Radu Vrasti Ghid Practic de Interventie in Criza 1 - Dr. Radu Vrasti
Radu Vrasti Ghid Practic de Interventie in Criza 1 - Dr. Radu Vrasti
Radu Vrasti Ghid Practic de Interventie in Criza 1 - Dr. Radu Vrasti
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
GHID PRACTIC DE INTERVENTIE IN CRIZA<br />
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong>, MD, PhD<br />
Huron Perth Healthcare Alliance<br />
Mental Health Programs<br />
Crisis Intervention Program<br />
Stratford, Ontario<br />
Canada<br />
2012<br />
2
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
CUVANT INAINTE<br />
Iata ca s-au scurs opt ani <strong>de</strong> cand sunt <strong>in</strong> Canada si sapte ani <strong>de</strong> cand lucrez <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza. Am <strong>in</strong>ceput sa scriu acesta carte cu i<strong>de</strong>ea <strong>de</strong> a ma al<strong>in</strong>ia<br />
la conceptul <strong>de</strong> “open source”, adica sa public pe <strong>in</strong>ternet “la liber” ceea ce altfel s-ar fi<br />
cuvenit sa fie pe hartie si aparat <strong>de</strong> drepturile <strong>de</strong> autor si sa <strong>in</strong>cerc sa scriu o carte <strong>de</strong><br />
antropologie aplicata sub pretextul <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza. Sunt doua i<strong>de</strong>i dragi mie, pentru<br />
ca t<strong>in</strong> la <strong>de</strong>mocratizarea accesului la sursele sti<strong>in</strong>tifice si pentru ca vreau sa marturisesc<br />
ceea ce am <strong>in</strong>teles d<strong>in</strong> ipostazele dificile pe care oamenii le au punctual <strong>in</strong> viata lor si la<br />
care am fost martor si partas <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza si la camera <strong>de</strong> garda a<br />
spitalelor la care am lucrat.<br />
Mi-a facut placere <strong>de</strong>osebita sa scriu aceasta carte si as fi fericit sa stiu ca ea este<br />
<strong>de</strong> ajutor altora.<br />
Pe tot parcursul scrierii acestei carti am simtit prietenia si sprij<strong>in</strong>ul colegilor mei<br />
<strong>de</strong> aici, C<strong>in</strong>dy si Shannon, Jim si Nancy, Christy si Steph, Gery si Rhonda si toti ceilalti<br />
care au mai fost <strong>in</strong> program si a lui Penny, directoarea programelor <strong>de</strong> sanatate mentala<br />
<strong>de</strong> la Huron-Perth Healthcare Alliance, Stratford General Hospital, Ontario; fara ei nu as<br />
fi putut niciodata sa fiu un bun lucrator <strong>in</strong> criza si nu m-as fi simtit astazi impl<strong>in</strong>it. Un<br />
gand duios pentru toti acesti oameni m<strong>in</strong>unati, fata <strong>de</strong> familia mea care m-a sust<strong>in</strong>ut <strong>in</strong><br />
acest <strong>de</strong>mers si pentru sotia mea, care mi-a ordonat gandurile si mi-a corectat unele<br />
capitole.<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong><br />
Kitchener, ON, Mai 2012<br />
3
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Cupr<strong>in</strong>s:<br />
Cuvant Ina<strong>in</strong>te ………………………………………………………………………3<br />
Partea I: Despre teoria crizei<br />
1. Ce este criza ……………………………………………………………..….6<br />
2. Istoricul conceptului <strong>de</strong> criza ……………………………………………....11<br />
3. Modul <strong>de</strong> aparitie si <strong>de</strong>zvoltare a crizei ………………………………..…..15<br />
Partea II: Comunicarea si evaluarea <strong>in</strong> criza<br />
1. Comunicarea <strong>in</strong> criza …………………………………………………..…..33<br />
2. Evaluarea <strong>in</strong> criza ………………………………………………………....55<br />
Partea III: Teoria generala a <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza<br />
Teoria generala a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza …………………………………....104<br />
Partea IV: Compendiu <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventii specifice <strong>in</strong> criza<br />
1. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza pentru un <strong>in</strong>divid suicidar – adult…..…..124<br />
2. Particularitatile crizei suicidare la copii si adolescenti ………………..…196<br />
3. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza subiectului cu<br />
comportament auto-vatamator ………………………………………..….242<br />
4. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> crizele date <strong>de</strong> violenta familiala ………….....283<br />
4.1. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza data <strong>de</strong> violenta impotriva femeii ….…287<br />
4.2. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza <strong>de</strong>term<strong>in</strong>ata <strong>de</strong> abuzul fata <strong>de</strong> batran.....334<br />
5. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza data <strong>de</strong> doliu…………………………….417<br />
4
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
PARTEA I: DESPRE TEORIA CRIZEI<br />
5
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. CE ESTE CRIZA<br />
“Life is one crisis after another”<br />
Richard M. Nixon<br />
Se poate spune ca noi traim astazi <strong>in</strong>tr-o societate globala, pl<strong>in</strong>a <strong>de</strong> evenimente<br />
generatoare <strong>de</strong> crize <strong>de</strong> tot felul atat la nivel social, cat si la nivel familial sau <strong>in</strong>dividual.<br />
Episoa<strong>de</strong>le <strong>de</strong> criza au <strong>de</strong>venit situatia prevalenta <strong>in</strong> lumea <strong>de</strong> astazi. D<strong>in</strong> punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re<br />
epistemologic evolutia fenomenolor <strong>de</strong> astazi, fie ele sociale, economice, poltice nu mai<br />
este l<strong>in</strong>iara ci se realizeaza pr<strong>in</strong>tr-o succesiune <strong>de</strong> crize. Insasi teoria evolutionista<br />
postuleaza ca trecerea <strong>de</strong> la un nivel la altul al evolutiei unui fenomen, <strong>de</strong> la un ciclu la<br />
altul, s-a facut si se face <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare pr<strong>in</strong>tr-un proces cataclismic, pr<strong>in</strong> crize care au rolul<br />
<strong>de</strong> a segrega si purifica o variabila adaptativa fata <strong>de</strong> balastul nefolositor.<br />
Milioane <strong>de</strong> oameni se confrunta zilnic cu evenimente care nu le pot face fata cu<br />
capacitatile proprii, fie ele <strong>de</strong>zastre naturale, foamete, seceta, probleme f<strong>in</strong>anciare, somaj,<br />
<strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>i politice, revolte sociale sau cel mai <strong>de</strong>s, crize personale. Despre acestea d<strong>in</strong><br />
urma va fi vorba <strong>in</strong> aceasta carte.<br />
Dictionarul Oxford da urmatoarea <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie a “crizei”: un moment <strong>de</strong> dificultate<br />
<strong>in</strong>tensa sau pericol; un moment cand o dificultate sau o <strong>de</strong>cizie importanta trebuie sa fie<br />
facuta; un punct <strong>de</strong> cotitura a evolutiei unei boli, cand se produce o schimbare importanta<br />
<strong>in</strong>dicand fie recuperarea, fie moartea.<br />
Dictionarul explicativ al limbii romane da urmatoarele <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii ale crizei:<br />
1. Manifestare a unor dificultati (economice, politice, sociale etc.); perioadă <strong>de</strong> tensiune, <strong>de</strong><br />
tulburare, <strong>de</strong> <strong>in</strong>cercari (a<strong>de</strong>sea <strong>de</strong>cisive) care se manifesta <strong>in</strong> societate; 2. Moment critic,<br />
culm<strong>in</strong>ant, <strong>in</strong> evolutia care preceda v<strong>in</strong><strong>de</strong>carea sau agravarea unei boli; <strong>de</strong>clansare brusca a<br />
unei boli sau aparitia unui acces brusc <strong>in</strong> cursul unei boli cornice; 3. Tensiune, moment <strong>de</strong><br />
mare <strong>de</strong>presiune sufleteasca, zbucium.<br />
Exista mai mult cuv<strong>in</strong>te care oamenii le folosesc pentru a <strong>de</strong>scrie evenimente<br />
negative <strong>de</strong> viata, precum stres, necaz, urgenta sau criza si uneori acestea se folosesc<br />
impropriu, lucru ce genereaza confusie sau o suprapunere <strong>de</strong> semnificatii. Stresul nu este<br />
criza, este un eveniment care <strong>de</strong>clanseaza o reactie nespecifica <strong>de</strong> aparare a organismului<br />
6
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
fata <strong>de</strong> o agent/situatie amen<strong>in</strong>tatoare, necazul este o situatie neplacuta, perceputa ca<br />
periculoasa sau jenanta, iar urgenta este o comb<strong>in</strong>atie <strong>de</strong> circumstante care solicita actiune<br />
imediata. Necazul sau urgenta conduc la stres si stresul <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e are potentialul <strong>de</strong> a <strong>de</strong>veni o<br />
“criza”. Daca necazurile sau stresurile <strong>de</strong>v<strong>in</strong> crize <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> abilitatea fiecaruia <strong>de</strong> a trata<br />
astfel <strong>de</strong> circumstante ale vietii (Hoff, 1978). “F<strong>in</strong>almente, criza nu este o tulburare<br />
mentala sau emotionala. <strong>Criza</strong> poate fi <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ite ca o situatie serioasa sau un punct <strong>de</strong><br />
cotitura generat <strong>de</strong> un pericol sau <strong>de</strong> o oportunitate” (Hoff, 1995).<br />
Ca si construct conceptual <strong>de</strong> criza nu are un <strong>in</strong>teles foarte b<strong>in</strong>e conturat sau o baza<br />
teoretica formala (Auerbach si Kilmann, 1977). Korch<strong>in</strong> (1976) spunea ca “<strong>in</strong> acest<br />
moment, conceptual <strong>de</strong> criza este mai mult o orientare si un mod <strong>de</strong> gandire <strong>de</strong>cat o teorie”.<br />
Cu toate acestea, <strong>de</strong>-a lungul anilor acest concept a <strong>de</strong>venit d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai popular si a<br />
condus la formularea, organizarea si <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> programe <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie la nivelul<br />
servicilor <strong>de</strong> sanatate mentala comunitara. Ulterior teoria crizei si a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza a<br />
capatat mai mult consistenta si astazi exista o literature <strong>in</strong>treaga care abor<strong>de</strong>aza aceasta<br />
problema si aproape ca nu exista comunitate d<strong>in</strong> tarile vestice care sa nu aiba organizata o<br />
structura <strong>de</strong> raspuns si preventie la situatiile <strong>de</strong> criza.<br />
Cuv<strong>in</strong>tul “criza” <strong>de</strong>rivat <strong>de</strong> la grecescul κρίσις (krisis) care <strong>in</strong>seamna <strong>de</strong>cizie sau<br />
“punct <strong>de</strong> cotitura”. El a fost <strong>in</strong>trodus <strong>in</strong> domeniul sanatatii mentale <strong>de</strong> Erik L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann<br />
(1944) <strong>de</strong>scri<strong>in</strong>d reactia <strong>de</strong> doliu la pier<strong>de</strong>rile suferite dupa un <strong>in</strong>cendiu petrecut <strong>in</strong>tr-o<br />
discoteca si ulterior <strong>de</strong> Gerald Caplan (1964) si echipa lui <strong>de</strong> la Universitatea Harvard care<br />
au studiat reactia familiilor <strong>de</strong> emigranti evrei <strong>in</strong> Israel imediat dupa cel <strong>de</strong> al II-lea razboi<br />
mondial. L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann <strong>de</strong>scrie reactia <strong>de</strong> doliu la familiile celor <strong>de</strong>cedati <strong>in</strong> <strong>in</strong>cediul <strong>de</strong> la<br />
Boston's Coconut Grove Club <strong>in</strong> 1942, reactie acuta si constanta la toti cei exam<strong>in</strong>ati <strong>de</strong> el si<br />
care se caracteriza pr<strong>in</strong> tulburari somatice, preocupare cu imag<strong>in</strong>ea celui <strong>de</strong>cedat, v<strong>in</strong>ovatie,<br />
reactii ostile si manifetari comportamentale disfunctionale. Readaptarea dupa reactia la doliu a<br />
condus la formarea <strong>de</strong> noi relatii cu cei d<strong>in</strong> jur si astfel el a pus bazele teoretice ale crizei si a<br />
rezolvarii ei.<br />
Caplan concepea criza ca un raspuns scurt la un stres sever, raspuns care nu are<br />
structura unei boli dar care tra<strong>de</strong>za <strong>de</strong>zechilibrul mecanismelor <strong>in</strong>dividuale “homeostatice”.<br />
Dupa el organismul se lupta sa ment<strong>in</strong>a o balanta homeostatica cu ambianta exterioara,<br />
balanta care este cont<strong>in</strong>uu amen<strong>in</strong>tata <strong>de</strong> stimuli fiziologici si psihologici. Cand aceasts<br />
7
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
balanta este <strong>de</strong>zechilibrata, <strong>in</strong>dividual se angajeaza <strong>in</strong> activitati <strong>de</strong>st<strong>in</strong>ate sa o restaureze si<br />
astfel criza este <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ite ca o <strong>de</strong>zechilibrare temporara a echilibrului psihologic si fiziologic<br />
<strong>in</strong>dividual. Caplan consi<strong>de</strong>ra ca criza apare cand o persoana se confrunta cu o problema<br />
pentru care nu are o solutie imediata si care pe moment pare <strong>de</strong> ne<strong>de</strong>pasit. El spunea: “O<br />
criza apare atunci cand o persoana se confrunta ca un obstacol important <strong>de</strong> viata si care<br />
pare pentru un timp <strong>in</strong>surmontabil pr<strong>in</strong> utilizarea meto<strong>de</strong>lor obisnuite <strong>de</strong> rezolvare a<br />
problemelor” (Caplan, 1964). Aceasta stare se releva ca o tulburare emotionala, tensiune<br />
psihica, anxietate si <strong>in</strong>abilitate <strong>de</strong> functionare normala ceea ce conduce <strong>in</strong>dividul sa se<br />
adreseze structurilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire psihiatrica/psihologica. Dupa Caplan starea <strong>de</strong> criza are<br />
trei caracteristici importante: i) <strong>de</strong>zechilibrul homeostaziei psihologice; ii) mecanismele<br />
uzuale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g sunt <strong>de</strong>pasite; iii) exista evi<strong>de</strong>nta unui reactii sau disfunctii emotionale<br />
negative. Dupa Talp<strong>in</strong> (1971) conceptia lui Caplan asupra crizie este limitata pentru ca el<br />
ve<strong>de</strong> <strong>in</strong>dividul doar ca un “reactor” si ignora faptul ca sunt si <strong>de</strong>zechilibre adaptative ale<br />
homeostaziei. I<strong>de</strong>ile lui <strong>de</strong>spre criza au fost <strong>in</strong>fluentate <strong>de</strong> teoriile timpului, precum<br />
psihanaliza si teoria generala a sistemelor, <strong>de</strong> la care a imprumutat cenceptele <strong>de</strong><br />
“homeostazie” si <strong>de</strong> “echilbru” al organismului. Astazi, teoria homestastaziei pare<br />
reductionista pentru ca nu permite <strong>in</strong>corporarea altor aspect comportamentale d<strong>in</strong> criza si<br />
post-criza precum cresterea, <strong>de</strong>zvoltarea, schimbarea si actualizarea. Halpern (1973) merge<br />
mai <strong>de</strong>parte si <strong>in</strong>troduce si o <strong>in</strong>terpretarea cognitivista afirmand ca criza este data <strong>de</strong> o<br />
<strong>in</strong>terpretarea eronata, amen<strong>in</strong>tatoare, a unui eveniment si <strong>de</strong> cred<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>capacitatii personale<br />
<strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi acest eveniment.<br />
Luarea <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare a reactivitatii <strong>in</strong>dividuale fata <strong>de</strong> evenimentele <strong>de</strong>clansatoare<br />
ale crizei a ramas pana astazi ca un pilon al <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei actuale a situatiei <strong>de</strong> criza. In felul<br />
acesta se recunoaste ca situatia ce genereaza criza este subiectiva si diferit <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ita si<br />
<strong>in</strong>terpretata <strong>de</strong> la <strong>in</strong>divid la <strong>in</strong>divid (Hoff, 1995).<br />
Parad (1966) si France (1982) cont<strong>in</strong>ua i<strong>de</strong>ile lui L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann si Caplan la care<br />
adauga rolul important pe care-l joaca perceptia <strong>in</strong>dividuala asupra factorilor stresanti.<br />
Astfel, pr<strong>in</strong>cipalele caracteristici ale crizei ar fi: 1. un eveniment <strong>de</strong>clansator specific si<br />
i<strong>de</strong>ntificabil; 2. perceptia ca situatia este stressanta si amen<strong>in</strong>tatoare; 3. cred<strong>in</strong>ta <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>capacitatea personala <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasire a evanimenului; 4. exper<strong>in</strong>ta unei stari emotionale <strong>de</strong><br />
8
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
discomfort caracterizata <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipal pr<strong>in</strong> frica, anxietate, tensiune si confuzie; 5.<br />
functionare <strong>de</strong>ficitara.<br />
Pentru a preveni unele confuzii, stresul nu trebuie asimilat cu criza pentru ca criza<br />
creiaza tot<strong>de</strong>auna stres, dar stresul nu creiaza tot<strong>de</strong>auna o situatie <strong>de</strong> criza. Fiecare persoana<br />
<strong>in</strong>terpreteaza evenimentele stresante si situatia <strong>de</strong> criza <strong>in</strong> felul sau propriu, <strong>in</strong> functie <strong>de</strong><br />
schemele cognitive, experienta anterioara, capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, resursele <strong>in</strong>dividuale si<br />
suportului proximal, etc. Exemple <strong>de</strong> situatii care conduc pe unii <strong>in</strong>divizi la <strong>de</strong>clansarea<br />
unei crize ar fi: pier<strong>de</strong>rea serviciului, separarea sau divortul, conflictele familiale sau<br />
munca, moartea unei personae apropiate, pier<strong>de</strong>ri f<strong>in</strong>anciare, probleme legale, etc. Prezenta<br />
unui eveniment stresant b<strong>in</strong>e <strong>de</strong>f<strong>in</strong>it este ceea ce diferentiaza criza <strong>de</strong> alte feluri <strong>de</strong> reactii<br />
stresante maladaptative (<strong>de</strong> exemplu reactii post-traumatice <strong>de</strong> stress, stari disociative,<br />
etc.). O alta dificultate exista <strong>in</strong> a discrim<strong>in</strong>a o criza <strong>de</strong> o trauma. O criza este diferita <strong>de</strong> o<br />
trauma pr<strong>in</strong> timpul scurt <strong>de</strong> aparitie si cat <strong>de</strong> repe<strong>de</strong> este rezolvata. Multe d<strong>in</strong> crize <strong>de</strong>v<strong>in</strong><br />
traume si <strong>in</strong>vers, multe trauma <strong>de</strong>v<strong>in</strong> crize. Totusi criza nu apare <strong>in</strong> izolare fata <strong>de</strong> stres,<br />
trauma sau boala ci <strong>in</strong>tr-o relatie d<strong>in</strong>amica cu acestea, relatie <strong>de</strong>term<strong>in</strong>ata <strong>de</strong> canavaua<br />
culturala pe care se sprij<strong>in</strong>a.<br />
Pentru Carkhuff si Berenson (1977) criza apare atunci cand raspunsul <strong>in</strong>dividual la<br />
o situatie este <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat, pentru Belk<strong>in</strong> (1984) criza este o dificultate sau situatie personala<br />
care imobilizeaza sau stopeaza <strong>in</strong>dividual <strong>in</strong> controlul constient al situatiei <strong>de</strong> viata, iar<br />
pentru Brammer (1985) criza este o stare <strong>de</strong> <strong>de</strong>zorganizare <strong>in</strong> care <strong>in</strong>divizii se confrunta cu<br />
o profunda disolutie a capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g <strong>in</strong> situatii care afecteaza realizarea unor<br />
importante scopuri personale.<br />
Roberts (2000) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este criza ca o perioada <strong>de</strong> <strong>de</strong>zechilibru psihologic ca rezultat a<br />
unui eveniment sau situatie perceptuta ca periculoasa si care nu poate fi remediata pr<strong>in</strong><br />
folosirea strategiilor familiare <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. Ulterior, Roberts <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este criza aftfel: “O<br />
disruptie acuta a homeostaziei psihologice fata <strong>de</strong> care mecanismele usuale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g nu<br />
pot face fata si care conduce la distress si afectare a functionarii. Reactia subiectiva la<br />
experienta <strong>de</strong> viata stressnata cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> atat stabilitatea cat si abilitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si <strong>de</strong><br />
functionare. Cauza majora a unei crize este impactul cu un eveniment stressant, traumatic<br />
sau hazardos care trebuie sa impl<strong>in</strong>easca doua conditii necesare: 1) <strong>in</strong>dividual trebuie sa<br />
pereceapa evenimentul ca si cauza a necazului si 2) <strong>in</strong>dividual nu este capabil sa resolve<br />
9
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
acest necaz pr<strong>in</strong> mecanismele uzuale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. <strong>Criza</strong> are <strong>in</strong> mod obisnuit c<strong>in</strong>ci faze:<br />
actiunea evenimentului hazardos, o stare vulnerabila sau <strong>de</strong> <strong>de</strong>zechilibru, un factor<br />
precipitant, o stare activ <strong>de</strong> criza bazata pe perceptia <strong>in</strong>vidiului fata <strong>de</strong> ce se petrece si o<br />
faza <strong>de</strong> rezolutie a criziei” (Roberts, 2005, p.778).<br />
O <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie care sa subsumeze toate cele <strong>de</strong> mai sus ar fi cea a lui James si Gilliland<br />
(2005): “<strong>Criza</strong> este o perceptie sau traire a unui eveniment sau situatie ca <strong>in</strong>tolerabil <strong>de</strong><br />
dificila si care <strong>de</strong>paseste resursele curente si mecanismele <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g”.<br />
Def<strong>in</strong>itiile succesive ale crizei si teoriile care au stat la baza lor nu fac altceva <strong>de</strong>cat<br />
sa reproduce evolutia teoriilor generale folosite <strong>in</strong> alte discipl<strong>in</strong>e precum <strong>in</strong> epi<strong>de</strong>miologie,<br />
etiopatogenie sau psihopatologie. Ele au condus la o asa-zisa teorie largita a crizei care isi<br />
are orig<strong>in</strong>ea <strong>in</strong> teoria psihanalitica, teoria sistemelor, teoriile ecologist-adaptationiste si<br />
teoria <strong>in</strong>terpersonala rogeriana. Astfel, conform teoriei psihanalitice, criza poate fi<br />
<strong>in</strong>teleasa pr<strong>in</strong> apelarea la <strong>in</strong>constientul <strong>in</strong>dividului si a experientelor lui emotionale trecute,<br />
la fixatiile d<strong>in</strong> copilarie si la modul pr<strong>in</strong> care <strong>in</strong>dividual isi construieste “<strong>in</strong>sight-ul” pe baza<br />
d<strong>in</strong>amicii acestei istorii personale. Conform teoriei sistemelor criza nu mai este o problema<br />
doar a <strong>in</strong>dividului ci si a ambiantei sociale si ambientale, toate subsistemele participante<br />
sunt <strong>in</strong>tercorelate si schimabrea <strong>in</strong>tr-unul se reflecta si la celelalte; acesta optica s-a<br />
reflectat ulterior <strong>in</strong> raspunsul conjugat d<strong>in</strong> <strong>in</strong>tervential <strong>in</strong> criza (James and Gilliland, 2005).<br />
Teoria adaptationista afirma ca persoana <strong>in</strong> criza isi va reveni cand comportamentele<br />
maladptative <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g vor fi <strong>in</strong>locuite <strong>de</strong> altele potrivite situatiei. Aceasta <strong>in</strong>seamna<br />
promovarea unor scheme cognitive si a unor comportamente pozitive care sa conduca la<br />
cresterea rezilientei si la o functionare a<strong>de</strong>cvata a <strong>in</strong>dividului. Teoria largita a crizei<br />
imprumuta <strong>de</strong> la teoria <strong>in</strong>terpersonala rogeriana i<strong>de</strong>ia ca stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea,<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea, impartasirea, siguranta, empatia si naturaletea sunt trasaturile care il fac pe un<br />
<strong>in</strong>divid sa <strong>de</strong>paseasca usor stuatii <strong>de</strong> criza pr<strong>in</strong> capacitatea lui <strong>de</strong> a se valida, auto-actualiza<br />
si auto-evalua (Rask<strong>in</strong> si Rogers, 1995).<br />
Dar exista si o <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie laica a crizei, dupa care oamenii se simt <strong>in</strong>dreptatiti sa<br />
apeleze sau nu la un program <strong>de</strong> criza <strong>in</strong> anume ipostaza a vietii lor sau a altora. Pentru<br />
oamenii <strong>de</strong> rand o “criza’ este orice situatie pe care nu o poate <strong>de</strong>pasi, atat d<strong>in</strong> cauza<br />
afectarii echilibrului biologic sau psihologic <strong>in</strong>dividual cat si/sau d<strong>in</strong> necunoasterea<br />
modului <strong>de</strong> raspuns la o situatie neasteptata si amen<strong>in</strong>tatoare. Astfel un <strong>in</strong>divid care nu<br />
10
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
poate sa resolve problema adapostului peste noapte, care nu are ce manca sau a unui<br />
adolescent care a fugit <strong>de</strong> acasa pot constitui tot atatea situatii <strong>de</strong> criza d<strong>in</strong> cauza ca acesti<br />
<strong>in</strong>divizi nu pot rezolva situatia punctuala <strong>in</strong> care se afla, cunosc un<strong>de</strong> sa se adreseze pentru<br />
<strong>in</strong>drumare, nu cunosc resursele comunitatii sau pentru ca sunt stra<strong>in</strong>i <strong>de</strong> locul <strong>in</strong> care se<br />
afla. Asta nu <strong>in</strong>seamna ca un <strong>in</strong>divid se simte <strong>in</strong>dreptatit sa apeleze la criza doar pentru ca<br />
nu cunoaste mersul trenurilor sau a autobuzelor, dar poate cere o <strong>in</strong>drumare <strong>de</strong>pre un<strong>de</strong> este<br />
localizat un adapost sau a cant<strong>in</strong>a <strong>de</strong> ajutor popular.<br />
Pentru m<strong>in</strong>e, elementele cele mai importante <strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>irea unei crize sunt perceptia<br />
<strong>in</strong>dividuala asupra evenimentului <strong>de</strong>clansator si pereceptia asupra capacitatii proprii <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pasire sau rezolvare a situatiei <strong>de</strong> criza. Alaturi <strong>de</strong> acestea trebuie discutat si faptul ca<br />
<strong>de</strong>clansarea unei crize nu este o situatie l<strong>in</strong>iara ci se poate produce pr<strong>in</strong> actiunea unor<br />
evenimente ce pot actiona secvential sau conjugat, actiune care subm<strong>in</strong>eaza progresiv<br />
competenta <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului si care <strong>in</strong>tra <strong>in</strong> criza doar la actiunea ultimului<br />
eveniment, chiar daca acesta, teoretic ar fi fost usor <strong>de</strong>pasit <strong>in</strong> alte circumstante. Nu este<br />
vorba <strong>de</strong> actiunea cumulative a unor factori stresanti ci mai mult <strong>de</strong> <strong>de</strong>teriorarea progresiva,<br />
cumulative a capacitatii <strong>in</strong>dividuale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, <strong>de</strong> reactivare a unor scheme maladaptative<br />
cognitive care il conduc pe <strong>in</strong>divid la fixatie <strong>in</strong>tr-o ipostaza <strong>de</strong> <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>e, negativista, si<br />
<strong>de</strong>fetista; factorii cognitivi precum atributiile, expectatiile, cred<strong>in</strong>tele, atitud<strong>in</strong>ile joaca un<br />
rol esential la fe ca si situarea locusului <strong>de</strong> control, <strong>in</strong>afara sau <strong>in</strong>auntru subiectului.<br />
Teoria largita a crizei a condus si la conturarea unui <strong>de</strong>znodamant pozitiv al crizei.<br />
Confruntarea cu un eveniment <strong>de</strong>clansator al unei crize si cu <strong>de</strong>rularea ei cu toate costurile<br />
pe care le <strong>in</strong>cumba nu rezulta numai <strong>in</strong>tr-un <strong>de</strong>zechilibru psihologic ci poate conduce si la<br />
cresterea capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, dobandirea unor abilitati noi si <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al la cresterea<br />
rezilientei <strong>in</strong>dividuale. In acest fel criza poate fi privita ca si o oportunitate <strong>de</strong> un<strong>de</strong> si<br />
sloganul lucratorilor <strong>de</strong> criza care spune ca “<strong>in</strong> fiecare criza exista un sambure al<br />
<strong>de</strong>zvoltarii personale”. Aici trebuie am<strong>in</strong>tit ca traducerea <strong>in</strong> ch<strong>in</strong>eza a cuvantului criza se<br />
face pr<strong>in</strong> doua cuv<strong>in</strong>te care <strong>in</strong> mod paradoxal <strong>in</strong>seamna <strong>in</strong> mod separat pericol si<br />
oportunitate (Green si altii, 2000).<br />
2. ISTORICUL CONCEPTULUI DE CRIZA<br />
<strong>Criza</strong>, ca si experienta <strong>de</strong> viata, exista <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceputurile istoriei umane<br />
recunoscandu-se astfel doza <strong>de</strong> hazard ce presupune o existenta normala. Ca si concept<br />
11
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
utilizat <strong>de</strong> profesionistii sanatatii mentale, criza a aparut <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> tarziu. Pana <strong>in</strong> 1969,<br />
cand a aparut prima o carte referitoare la criza si la corolarul ei, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza, se<br />
consi<strong>de</strong>ra ca criza este o problema a fiecarui <strong>in</strong>divid <strong>in</strong> parte si nu o discipl<strong>in</strong>a particulara<br />
care sa colecteze ceea ce este comun tuturor experientelor <strong>in</strong>dividuale. Larga audienta a<br />
teoriei psihod<strong>in</strong>amice freudiene, <strong>de</strong>scoperirea neurolepticelor <strong>in</strong> anii ’50 ai secolului trecut<br />
si pier<strong>de</strong>rile umane ale celui <strong>de</strong> al 2-lea razboli mondial au condus la acumularea unor<br />
cunost<strong>in</strong>te specifice care s-au constituit ulterior <strong>in</strong>tr-o discipl<strong>in</strong>a aparte. Interesant este ca la<br />
<strong>in</strong>ceput literatura <strong>de</strong>spre criza se gasea <strong>in</strong> revistele <strong>de</strong> psihologie, asistenta sociala sau<br />
nurs<strong>in</strong>g si se vorbea <strong>de</strong> criza ca <strong>de</strong>spre un <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt experimentat <strong>de</strong>-a lungul cursului unei<br />
vietii normale, <strong>in</strong> timp ce psihiatria <strong>de</strong> urgenta nu vorbea <strong>de</strong> loc <strong>de</strong> “criza”.<br />
Ulterior criza si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza au fost i<strong>de</strong>ntificate cu preventia suicidului.<br />
Suicidul era consi<strong>de</strong>rat s<strong>in</strong>onim cu criza si Farberow (1974) spunea ca “suicidul este un<br />
epitom al crizei, cel mai bun exemplu <strong>de</strong> urgenta psihiatrica supra<strong>in</strong>carcata <strong>de</strong> emotii si<br />
care arata <strong>de</strong> fapt ca viata este un risc”. Primele servicii <strong>de</strong> preventie a suicidului a aparut<br />
<strong>in</strong> 1968 pe langa spitalul <strong>de</strong> copii d<strong>in</strong> Los Angeles iar <strong>in</strong> 1972 erau déjà 185 <strong>de</strong> astfel <strong>de</strong><br />
centre pe teritoriul SUA. Majoritatea acestor centre erau <strong>in</strong>cadrate cu voluntari fara o<br />
pregatire specifica si cele mai multe d<strong>in</strong> aceste centre furnizau doar <strong>in</strong>formatii sau legatura<br />
cu <strong>in</strong>stitutii medicale specializate. Contactul cu clientul se facea mai mult la telefon si mult<br />
mai rar direct, fata <strong>in</strong> fata. Nu exista un mo<strong>de</strong>l uniform <strong>de</strong> activitate <strong>in</strong> aceste centre si<br />
astfel era <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> greu sa se faca consi<strong>de</strong>ratii teoretice pe baza datalelor culese <strong>de</strong> acestea.<br />
Totusi ele au contribuit <strong>in</strong>ca <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput la implicarea comunitatii <strong>in</strong> raspunsul la suicid si<br />
la situatiile <strong>de</strong> criza <strong>in</strong> general (Auerbach, 1977).<br />
In 1944 L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann publica rezultatele observatiilor si evaluarilor longitud<strong>in</strong>ale<br />
facute asupra a 101 <strong>in</strong>divizii care si-au piedut un membru <strong>de</strong> familie drag <strong>in</strong> <strong>in</strong>cendiul <strong>de</strong> la<br />
Coconut Grove Club d<strong>in</strong> Boston sau <strong>in</strong> razboiul mondial <strong>in</strong> curs la acea data si care au<br />
experiemntat reactii acute la doliu (L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann, 1944). L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann a putut sa constate rolul<br />
important jucat <strong>de</strong> personalul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a acestor persone <strong>in</strong> <strong>de</strong>pasirea durerii si doliului<br />
provocat <strong>de</strong> teribila pier<strong>de</strong>re. El spunea ca “un management a<strong>de</strong>cvat al reactiilor <strong>de</strong> doliu<br />
poate preveni perturbarile prelungite si severe ale adaptarii sociale, precum si tulburarile<br />
mental consecutive”. Ulterior, L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann a <strong>de</strong>zvoltat conceptual <strong>de</strong> criza emotionala<br />
exemplificat <strong>de</strong> reactiile <strong>de</strong> doliu sau <strong>de</strong> reactia <strong>in</strong>divizilor fata <strong>de</strong> situatii neasteptate si<br />
12
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
amen<strong>in</strong>tatoare. El consi<strong>de</strong>ra ca <strong>de</strong>si acest fel <strong>de</strong> situatii genereaza stres la toti cei expusi,<br />
numai unii d<strong>in</strong> acestia <strong>de</strong>zvolta crize emotionale si aceasta <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> particularitatile lor<br />
<strong>de</strong> personalitate, experientele anterioare sau alti factori care ii vulnerabilizeaza <strong>in</strong> fata<br />
noilor circumstante; se poate spune ca acesti <strong>in</strong>divizi au resurse adaptative limitate, asa<br />
cum se poate spune ca cei care nu <strong>de</strong>zvolta crize sunt persoane reziliente sau cu capacitate<br />
mare <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. El a conturat c<strong>in</strong>ci faze pr<strong>in</strong> care trec persoanele care experimenteaza<br />
doliul: tulburari somatice, retrairea imag<strong>in</strong>ii celui <strong>de</strong>cedat, v<strong>in</strong>ovatie, reactii ostile,<br />
pier<strong>de</strong>rea mo<strong>de</strong>lelor comportamentale. Bazat pe aceasta experienta, autorul a <strong>de</strong>zvoltat<br />
ulterior programe comunitare <strong>de</strong> sanatate mentala care sa raspunda la astfel <strong>de</strong> situatii <strong>de</strong><br />
criza.<br />
O alta contributie hotaratoare <strong>in</strong> <strong>de</strong>zvoltarea conceptului <strong>de</strong> criza o are Erik Erikson<br />
care alaturi <strong>de</strong> b<strong>in</strong>ecunoscuta lui teorie a <strong>de</strong>zvoltarii <strong>in</strong>dividuale <strong>in</strong>troduce si i<strong>de</strong>ia ca criza<br />
este un aspect normal al <strong>de</strong>zvoltarii umane si ca o rezolutie efectiva a acesteia contribuie la<br />
prevenirea unor tulburari <strong>de</strong> lung parcurs ale <strong>de</strong>zvoltarii <strong>in</strong>dividuale (Erikson, 1956; Pitcher<br />
si Poland, 1992).<br />
Un alt moment <strong>de</strong> cotitura <strong>in</strong> istoria teoriei si practicii <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza il<br />
reprez<strong>in</strong>ta lucrarile <strong>de</strong> psihiatrie preventiva ale lui Gerald Caplan <strong>de</strong> la Universitatea<br />
Harvard, Massachusetts. El a fost si un pionier al programelor <strong>de</strong> sanatate mentala <strong>in</strong><br />
comunitate. In tratatul lui <strong>de</strong> psihiatrie preventiva afirma: “termenul <strong>de</strong> psihiatrie<br />
preventiva se refera la cunost<strong>in</strong>tele profesionale, atat practice cat si teoretice, care pot fi<br />
utilizate pentru a planifica si <strong>de</strong>sfasura programe pentru reducerea: (1) <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntei<br />
tulburarilor mentale <strong>de</strong> toate tipurile d<strong>in</strong> comunitate; (2)a duratei acestor boli si (3) a<br />
afectarii care poate rezulta dupa aceste boli”. (Caplan, 1964). Aceste consi<strong>de</strong>ratii au<br />
fundamentat ulterior teoria si practica <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza si a <strong>de</strong>limitat aceasta activitate ca<br />
o discipl<strong>in</strong>a dist<strong>in</strong>cta <strong>in</strong> peisajul programelor si <strong>in</strong>terventiilor <strong>de</strong> sanatate mentala <strong>in</strong><br />
comunitate. Dupa Caplan, <strong>in</strong>dividul este vazut <strong>in</strong>tr-un cont<strong>in</strong>uu echilibru emotional si<br />
pr<strong>in</strong>cipalul scop al mecanismelor <strong>de</strong> adaptare este sa-l conserve ca atare. Cand propriile<br />
strategii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g sau <strong>de</strong> rezolvare a problemelor sunt <strong>de</strong>pasite <strong>de</strong> un eveniment, echilibrul<br />
se <strong>de</strong>terioreaza si apare o stare <strong>de</strong> criza manifestata pr<strong>in</strong>tr anxietate, <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>e, confuzie<br />
sau <strong>de</strong>zorganizare. Dupa el, ment<strong>in</strong>erea starii <strong>de</strong> echilibru sau <strong>de</strong> sanatate mentala <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> stadiul maturarii ego-ului, ce s-ar traduce pr<strong>in</strong> capacitatea persoanei <strong>de</strong> a face fata<br />
13
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
stresului sau anxietatii, gradul <strong>de</strong> recunoastere a realitatii si repertoriul macanismelor <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g. El <strong>de</strong>scrie patru stadii ale reactiei la criza: cresterea tensiunii emotionale,<br />
perturbarea rut<strong>in</strong>ei zilnice, aparitia <strong>de</strong>presiei si perturbarea homeostaziei mentale sau<br />
rezolvarea crizei pr<strong>in</strong> meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g.<br />
In anii ’60 ai seculului XX apar si primele centre <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>cluzand<br />
l<strong>in</strong>ii telefonice <strong>de</strong> criza, centre <strong>de</strong> raspuns la criza sau centre <strong>de</strong> preventie <strong>de</strong> criza <strong>in</strong> scoli<br />
(Slaikeu, 1990). Acum se implementeaza primele programe <strong>de</strong> sanatate mentala ca raspuns<br />
la <strong>in</strong>terventia presed<strong>in</strong>telui JF Kennedy d<strong>in</strong> “Message on Mental Illness and Mental<br />
Retardation” catre Congresul SUA si a directivelor d<strong>in</strong> “Community Mental Health Centers<br />
Act” d<strong>in</strong> 1963 care spunea pr<strong>in</strong>ter altele ca: “Congruent cu scopul serviciilor <strong>de</strong> sanatate<br />
mentala <strong>in</strong> comunitate este si accentual pe <strong>in</strong>terventia timpurie cu scopul <strong>de</strong> a face ca<br />
probleme m<strong>in</strong>ore sa nu se transforme <strong>in</strong>tr-o patologie severa” (citat dupa Annandale, 2006).<br />
Serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>cep sa fie consi<strong>de</strong>rate ca parte <strong>in</strong>tegranta a oricarui program<br />
<strong>de</strong> sanatate mentala (Slaikeu, 1990). Tot acum apar si primele publicatii <strong>de</strong>spre programul <strong>de</strong><br />
criza, precum cele ale lui Parad (1965), Aguilera si colab.(1970) sau Halpern (1973).<br />
Primele unitati care au gestionat crizele emotionale au fost spitalele <strong>de</strong> zi, apoi au<br />
aparut si structuri <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte ca parte a sistemului psihiatric comunitar. De fapt,<br />
programele <strong>de</strong> criza s-au <strong>de</strong>zvoltat <strong>in</strong> paralel cu <strong>de</strong>zvoltarea psihiatriei comunitare si cu<br />
procesul <strong>de</strong> <strong>de</strong>z<strong>in</strong>stitutionalizare. Programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza a fost conceput <strong>in</strong>ca d<strong>in</strong><br />
anii 60 ai secolului trecut ca o alternativa la spitalizare si ca un mod <strong>de</strong> a rezolva<br />
problemele legate <strong>de</strong> sca<strong>de</strong>rea numarului <strong>de</strong> paturi <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile psihiatrice. Interesant este<br />
ca <strong>in</strong> acel timp <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza a fost <strong>de</strong>dicate mai alespersoanelor cu un statut<br />
economic precar.<br />
Interdiscipl<strong>in</strong>aritatea a fost o trasatura constanta a echipei programului <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, asa-zisa l<strong>in</strong>ie fierb<strong>in</strong>te (hotl<strong>in</strong>e) cu functionare <strong>de</strong> 24 ore si 7 zile pe<br />
saptamana. Ulterior, furnizarea <strong>de</strong> suport la telefon a persoanelor <strong>in</strong> criza a <strong>de</strong>venit o parte<br />
importanta a oricarui program <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza. Astazi exista o gama diversa <strong>de</strong><br />
servicii <strong>in</strong> criza precum servicii <strong>de</strong> criza la telefon, servicii <strong>de</strong> criza “on-l<strong>in</strong>e”, care<br />
furnizeaza suport pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>ternet, servicii mobile <strong>de</strong> criza care se <strong>de</strong>plaseaza la locul<br />
“victimei” sau servicii specializate <strong>de</strong> criza, precum cele pentru persoane suicidare sau<br />
victime ale abuzurilor (violenta familiala, copilul abuzat. abuz sexual). Ca un numitor<br />
14
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
comun al tuturor acestor programe sau structuri organizatorice este faptul ca ele sunt<br />
receptacolele problemelor persoanelor care cauta un ajutor si cele care aduc resursele<br />
comunitare cat mai aproape <strong>de</strong> cei care au urgent nevoie <strong>de</strong> ele.<br />
Cu un oarecare <strong>de</strong>calaj <strong>in</strong> timp, programele <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza s-au raspandit<br />
apoi si <strong>in</strong> Europa, mai <strong>in</strong>tai <strong>in</strong> Anglia si tarile nordice ca mai apoi sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>a comune <strong>in</strong> tot<br />
vestul cont<strong>in</strong>entului. Fie ca functioneaza <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt sau ca sunt <strong>in</strong>tegrate <strong>in</strong>tr-o retea <strong>de</strong><br />
sanatate mentala comunitara, ele si-au dovedit pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> eficienta si valabilitatea pr<strong>in</strong><br />
raspunsul personalizat si rapid pe care-l ofera ori <strong>de</strong> cate ori este nevoie, <strong>de</strong> la crize<br />
<strong>in</strong>dividuale pana la suportul <strong>in</strong> <strong>de</strong>zastre naturale, conflicte armate, luare <strong>de</strong> ostateci sau acte<br />
<strong>de</strong> terorism.<br />
3. MODUL DE APARITIE SI DE DEZVOLTARE A CRIZEI<br />
In general se consi<strong>de</strong>ra ca criza este data <strong>de</strong> aparitia brusca, neasteptata a unui<br />
eveniment <strong>de</strong> viata care <strong>in</strong>tereseaza si afecteaza subiectul si care genereaza o situatie critica<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>ceretitud<strong>in</strong>e referitor la capacitatea proprie <strong>de</strong> a-l <strong>de</strong>pasi si astfel <strong>de</strong> a se re<strong>in</strong>toarce la<br />
situatia anterioara, cea <strong>de</strong> echilibru emotional si fizic si <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste sufleteasca. De cele mai<br />
multe ori acest eveniment <strong>de</strong>clansator este exterior subiectului, adica el este atribuit <strong>de</strong><br />
subiect unor circumstante, factori sau conditii care au fost <strong>in</strong> afara abilitatii lui <strong>de</strong> ai prezice<br />
sau anticipa <strong>in</strong> forma sau <strong>in</strong>tensitatea sub care au aparut <strong>in</strong> existanta subiectului respectiv.<br />
De aici v<strong>in</strong>e calitatea specifica a evenimentului <strong>de</strong>clansator al crizei, cea <strong>de</strong> eveniment <strong>de</strong><br />
viata cu aparitie abrupta si neanticipata. Exemple <strong>de</strong> astfel <strong>de</strong> evenimente generatoare <strong>de</strong><br />
criza sunt: pier<strong>de</strong>ri f<strong>in</strong>anciare neasteptate, <strong>de</strong>cesul brusc al unei personae apropriate,<br />
acci<strong>de</strong>nte variate, boli amen<strong>in</strong>tatoare, schimbari la locul <strong>de</strong> munca, separari bruste <strong>de</strong><br />
persoane dragi, divort, schimbare rapida <strong>de</strong> statut si rol social, etc.<br />
Desi conform <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei clasice a crizei <strong>in</strong> categoria factorilor <strong>de</strong>clansatori ai crizei<br />
nu <strong>in</strong>tra conditiile <strong>in</strong>terne ale subiectului, precum simptome sau tulburari psihice, <strong>in</strong>divizii<br />
care au astfel <strong>de</strong> probleme si care punctual nu pot sa le <strong>de</strong>paseasca cu resursele proprii,<br />
obisnuiesc sa se adreseze centrelor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza. Astfel, putem spune ca <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia ext<strong>in</strong>sa a crizei, alaturi <strong>de</strong> factorii exteriori subietului, pot participa la aparitia<br />
crizei si factori emotionali, psihologici sau psihopatologici, ca <strong>in</strong> cazul sentimentelor <strong>de</strong><br />
s<strong>in</strong>guratate, rejectie, <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie, frica, <strong>de</strong>zna<strong>de</strong>j<strong>de</strong>, panica, tristete, suspiciozitate, i<strong>de</strong>i<br />
15
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
paranoi<strong>de</strong>, etc. (vezi Tabelul Nr. 1). Astfel, criza se <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este ca o disruptie a homeostaziei<br />
psihologice a <strong>in</strong>dividului provocata <strong>de</strong> factori neasteptati, externi sau <strong>in</strong>terni, pe care<br />
<strong>in</strong>dividul nu-i poate <strong>in</strong>telege, accepta, sau <strong>de</strong>pasi pr<strong>in</strong> mecanismele si strategiile obisnuite<br />
lui.<br />
Exista o confuzie semnatica <strong>in</strong>tre criza, stress, tulburarea acuta <strong>de</strong> stress, trauma,<br />
tulburarea postraumatica <strong>de</strong> stress, situatie dificila si situatie <strong>de</strong> urgenta. In put<strong>in</strong>e cuv<strong>in</strong>te<br />
se poate spune ca stressul psihic se manifesta ca o tensiune, presiune sau <strong>in</strong>cordare aparuta<br />
<strong>in</strong> conditiile adaptarii la un agent stressanta <strong>in</strong>tern sau extern. Aceasts reactie adaptativa<br />
solicita d<strong>in</strong> pl<strong>in</strong> sistemul nervos vegetativ, sistemul endocr<strong>in</strong> si cel imunitar. In functie <strong>de</strong><br />
durata, <strong>in</strong>tensitatea si raspunsul la un stres, reactia <strong>de</strong> stres poate fi adaptativa sau<br />
<strong>de</strong>zadaptativa, positiva sau negativa pentru homeostazia organismului. Situatia dificila este<br />
o situatie neplacuta, periculoasa sau grea, iar urgenta este o comb<strong>in</strong>atie <strong>de</strong> circumstante<br />
care necesita o actiune imediata (Hoff, 1995).<br />
Tabelul Nr. 1: Lista cu fatori, evenimente sau circumstante <strong>de</strong>clansatoare <strong>de</strong> crize<br />
DOMENIUL<br />
Sanatate<br />
Factori emotionali/psihologici<br />
Suicid/automutilare/heteroagresiune<br />
Victimizare<br />
Aparitia neasteptata a unei boli sau dobandirea unui diagnostic<br />
<strong>de</strong> boala amen<strong>in</strong>tatoare <strong>de</strong> viata<br />
Lipsa <strong>de</strong> acces la <strong>in</strong>girijirea sanatatii proprii sau pentru un<br />
membru <strong>de</strong> familie<br />
Lipsa medicamentelor necesare pentru <strong>in</strong>grijirea sanatatii<br />
Ingrijirea unui membru <strong>de</strong> familie grav bolnav<br />
Spitalizare <strong>in</strong><strong>de</strong>lungata care afecteaza <strong>in</strong>dividul sau familia<br />
proximala<br />
Depresie, tristete, lipsa <strong>de</strong> speranta<br />
Anxietate, panica, fobii<br />
Iritabilitate, manie, agresivitate<br />
Instabilitate emotionala<br />
Incapacitate <strong>de</strong> control al impulsurilor<br />
Diferite simptome psihice greu <strong>de</strong> controlat <strong>in</strong>tr-un anume<br />
moment <strong>de</strong> viata<br />
Distress provocat <strong>de</strong> boli psihice existente<br />
Prezenta gandurilor si dor<strong>in</strong>te suicidare<br />
Planuri si <strong>in</strong>tentii suicidare<br />
Impulsuri <strong>de</strong> automutilare<br />
Impulsuri <strong>de</strong> a lovi/vatama pe altii<br />
Viol<br />
Violenta domestica<br />
Violenta la locul <strong>de</strong> munca<br />
Jaf, hotie<br />
Lovituri <strong>in</strong> urma unui conflict fizic<br />
Martor la scene <strong>de</strong> violenta extrema/acci<strong>de</strong>nte<br />
16
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Tulburari comportamentale<br />
Factori ce afecteaza copii/adolescenti<br />
Factori legali<br />
Dezastre naturale/sociale<br />
Factori familiali<br />
Factori legati <strong>de</strong> ciclurile vietii<br />
Factori personali<br />
Factori vocationali<br />
Automutilare/tentative <strong>de</strong> suicid<br />
Agresivitate/violenta fizica fata <strong>de</strong> ceilalti<br />
Acte antisociale<br />
Agresiuni sexuale<br />
Ofense la adresa bunelor moravuri sau pace sociala<br />
Bascalie la scoala<br />
Violenta la scoala<br />
Pier<strong>de</strong>rea prestigiului personal<br />
Suspendare/exmatriculare<br />
Despartire/separare <strong>de</strong> persoana iubita<br />
Divortul/separarea par<strong>in</strong>tilor<br />
Abuz fizic/emotional al par<strong>in</strong>tilor<br />
Abuz sexual<br />
Divort/separare<br />
Disputa asupra custodiei copiilor<br />
Raspuneri civile/penale severe<br />
Acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> circulatie si daune consecutive<br />
Dispute f<strong>in</strong>anciare<br />
Disputa asupra proprietatii, mosteniri, faliment<br />
Inundatii, furtuni, torna<strong>de</strong><br />
Cutremure<br />
Incendii<br />
Seceta<br />
Foamete<br />
Conflicte armate<br />
Luarea <strong>de</strong> ostateci<br />
Acte <strong>de</strong> terorism<br />
Divort/separare<br />
Infi<strong>de</strong>litate<br />
Plecarea copilului <strong>de</strong> acasa<br />
Boala/<strong>de</strong>cesul unei persoane dragi<br />
Violenta domestica<br />
Disputa au conflict, abuz emotional<br />
Modificarea brusca a statutului/rolului familial<br />
Adolescenta<br />
Climacteriu<br />
Batranete<br />
Mutarea <strong>in</strong>tr-o <strong>in</strong>stitutie <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijiri pentru batrani<br />
Abuz asupra imag<strong>in</strong>ii proprii/stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e<br />
Pier<strong>de</strong>rea unei persoane <strong>de</strong> atasament<br />
Trecerea d<strong>in</strong>tr-un ciclu <strong>de</strong> viata <strong>in</strong>tr-altul<br />
Conflicte <strong>in</strong>terpersonale<br />
Violente <strong>in</strong>terpersonale<br />
Pier<strong>de</strong>rea autonomiei<br />
Disfunctionalitati si dizabilitati si limitari <strong>in</strong> functionare<br />
Pier<strong>de</strong>rea locului <strong>de</strong> munca<br />
Conflicte la locul <strong>de</strong> munca<br />
Incapacitate <strong>de</strong> acomodare cu cer<strong>in</strong>tele noi ale locului <strong>de</strong> munca<br />
Incapacitate <strong>de</strong> a-si gasi un nou loc <strong>de</strong> munca<br />
Incapacitate <strong>de</strong> a achizitiona noi <strong>de</strong>pr<strong>in</strong><strong>de</strong>ri profesionale<br />
Incapacitatea <strong>de</strong> a cont<strong>in</strong>ua educatia profesionala<br />
17
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>Criza</strong> este <strong>de</strong>scrisa ca o schimbare rapida a starii functionale a <strong>in</strong>dividului, <strong>de</strong> cele<br />
mai multe ori survenita <strong>in</strong>tr-o situatie contextuala neobisnuita pentru persoana care o<br />
traieste si care se manifesta <strong>in</strong> plan emotional sau comportamental. Ea se traduce pr<strong>in</strong>tr-o<br />
reactie subiectiva, emotionala, la evenimentul <strong>de</strong>clansator care compromite stabilitatea si<br />
abilitatea <strong>in</strong>dividului <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si <strong>de</strong> functionare (Yeager si Roberts, 2003). Evenimentele<br />
psihosociale sunt cele mai <strong>in</strong>talnite cauze ce <strong>de</strong>clanseaza situatii <strong>de</strong> criza, precum pier<strong>de</strong>rea<br />
unei persone dragi, schimbarea brusca a rolului social, situatii amen<strong>in</strong>tatoare priv<strong>in</strong>d<br />
homeostazia psihosociala a <strong>in</strong>dividului (vezi Tabelul Nr. 1). In schimb, tulburarea acuta <strong>de</strong><br />
stress se caracterizeaza pr<strong>in</strong> simptome <strong>de</strong> anxietate, disociative si altele consecutive unei<br />
expuneri la un stresor extrem, simptome care pot sa apara pana <strong>in</strong>tr-o luna <strong>de</strong> la actiunea<br />
agentului traumatizant. Individual cu tulburare acuta <strong>de</strong> stress prez<strong>in</strong>ta o sca<strong>de</strong>re a modului<br />
<strong>de</strong> raspuns emotional facandu-l <strong>in</strong>capabil <strong>de</strong> a trai placerea <strong>in</strong> activitati altadata atractive si<br />
astfel <strong>de</strong>term<strong>in</strong>andu-l sa aibe sentimente <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie si esec.<br />
Trauma psihologica se refera la o reactie caracteristic umana data <strong>de</strong><br />
supraexpunerea la agent amen<strong>in</strong>tator care duce la blocarea modalitatilor <strong>de</strong> adaptare si<br />
aparitia unei stari <strong>de</strong> hipervigilenta, frica, v<strong>in</strong>ovatie, rus<strong>in</strong>e, izolare, anxietate generate <strong>de</strong><br />
retrairea evenimentului amen<strong>in</strong>tator, cosmaruri (Roberets, 2003). Persistenta<br />
hiperevigilitatii, ca expresie a blocarii mecanismelor <strong>de</strong> adaptare, conduce la o cont<strong>in</strong>ua<br />
rememorare a situatiei traumatice care se stocheaza difuz si se recheama haotic d<strong>in</strong> variate<br />
circuite ale memoriei subiectului. Un eveniment traumatic este un eveniment extrem, sever,<br />
puternic, daunator sau amen<strong>in</strong>tator care solicita un efort consi<strong>de</strong>rabil <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, el este trait<br />
ca real si nu imag<strong>in</strong>at (Meichenbaum, 1994). O amen<strong>in</strong>tare la <strong>in</strong>tegritatea corporala sau<br />
viata unui <strong>in</strong>divid, daune fizice severe, moartea violenta a cuiva drag sunt exemple <strong>de</strong> astfel<br />
<strong>de</strong> traume. Astfel <strong>de</strong> evenimente sunt perceptute <strong>de</strong> subiect ca extreme <strong>de</strong> amen<strong>in</strong>tatoare<br />
pentru ca el se simte <strong>in</strong> fata lor neput<strong>in</strong>cios, fara ajutor, <strong>in</strong>fricosat, socat, oripilat <strong>in</strong> functie<br />
<strong>de</strong> experientele lui anterioare, <strong>de</strong> schemele lui cognitive, <strong>de</strong> imag<strong>in</strong>arul colectiv, <strong>de</strong><br />
cred<strong>in</strong>tele culturale locale. Trauma rupe ancorele psihologice care fixeaza subiectul <strong>in</strong>tr-o<br />
zona <strong>de</strong> siguranta. Numitorul comun al evenimentelor traumatica este ca ele creiaza<br />
subiectului un sentiment <strong>de</strong> frica <strong>in</strong>tensa, lipsa <strong>de</strong> ajutor, lipsa <strong>de</strong> control si teama <strong>de</strong> fi<br />
anihilat.<br />
18
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Tulburarea post-traumatica <strong>de</strong> stress (TPTS) este constituita d<strong>in</strong>tr-un set <strong>de</strong><br />
simptome care se <strong>de</strong>zvolta dupa ce un <strong>in</strong>divid a fost implicat sau a fost martor a actiunii<br />
unui eveniment traumatic stresant extrem, precum o crima, viol, acci<strong>de</strong>nt, <strong>de</strong>zastru natural,<br />
razboi, etc. TPTS este o tulburare psihica complexa, cu evolutie cronic <strong>in</strong>term<strong>in</strong>enta,<br />
profund dizabilitanta, facand frecvent comorbiditate cu diverse alte tulburari psihiatrice<br />
precum <strong>de</strong>presia, anxietatea, panica, abuzul <strong>de</strong> alcool si alte substante, sau tulburarea<br />
bor<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>e a personalitatii. Pr<strong>in</strong>tre cele mai frecvente simptome sunt: sentimente <strong>de</strong> frica,<br />
<strong>de</strong>zna<strong>de</strong>jdie si oroare, tulburari <strong>de</strong> somn, hipervigilenta, persistenta ream<strong>in</strong>tire/retraire a<br />
evenimentului stressant, ganduri <strong>in</strong>truzive referitor la acest eveniment si consec<strong>in</strong>tele lui si<br />
frecvente <strong>in</strong>cercari nereusite <strong>de</strong> a evita si a se elibera <strong>de</strong> sub <strong>in</strong>fluenta acestor rememorari.<br />
Bazati pe teoria generala a reactiei <strong>de</strong> adaptare la stres, Burgess si Roberts (2005)<br />
<strong>de</strong>zvolta teoria unui cont<strong>in</strong>uum <strong>in</strong>tre stress, criza si trauma. Acest mo<strong>de</strong>l sugereaza un<br />
proces <strong>in</strong>teractiv cont<strong>in</strong>uu <strong>in</strong>tre ambiata stresanta si <strong>in</strong>divid, proces cu trei componente:<br />
evenimentul activator, reactia si consec<strong>in</strong>ta. In functie <strong>de</strong> calitatea si <strong>in</strong>tensitatea<br />
evenimentului activator, o situatie sau conditie poate <strong>de</strong>veni stresanta sau traumatica iar<br />
reactia, <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> modul <strong>de</strong> recrutare a axei hipotalamo-hipofizaro-suprarenaliene, a<br />
zonelor limbice, amgdaliene si a celor prefrontale, <strong>de</strong>ci <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> implicarea endocr<strong>in</strong>a,<br />
vegetativ, afectiva si cognitiva a subiectului, poate conduce la criza, reactie la stress, sau<br />
tulburare post-traumatica <strong>de</strong> stress; subiectul poate <strong>de</strong>zvolta diverse aspecte, variante sau<br />
severitati ale reactiei la stres, dar elementele crizei raman constante <strong>de</strong>-a lungul acestui<br />
cont<strong>in</strong>uu (vezi Tabelul Nr. 2).<br />
Dezvoltarea unei crize. Evolutia unei crize se poate stadializa <strong>in</strong> felul urmator:<br />
1. Aparitia evenimentului: Odata evenimentul stresant aparut cascada <strong>de</strong> reactii <strong>de</strong><br />
adaptare se <strong>de</strong>clanseaza rapid. In aceasta prima etapa caracteristicile evenimentului sunt<br />
foarte importante. Astfel, bruscheta aparitiei evenimentului, hazardul sau amen<strong>in</strong>tarea pe<br />
care o anunta evenimentul, neanticiparea lui <strong>in</strong> nici o ipostaza, timpul <strong>de</strong> contact cu<br />
subiectul, respectiv persistenta evenimentului, sunt factori importanti <strong>in</strong> <strong>de</strong>clansarea<br />
ulterioara a unei crize. La toate acestea se pot adauga aspectele cumulative rezultate d<strong>in</strong><br />
expunerea subiectului la diferiti alti factori care au actionat anterior si care au solicitat<br />
<strong>in</strong>tens capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a subiectului si care l-au vulnerabilizat pentru agresiunile<br />
ulterioare.<br />
19
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2. Rezilienta subiectului: In contact cu evenimentul stresant subiectul raspun<strong>de</strong> cat<br />
poate <strong>de</strong> prompt cu meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g aflate la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana, respectiv cele mai uzitate si<br />
slefuite <strong>in</strong> timp. Daca balanta homeostatica este <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare amen<strong>in</strong>tata, lucru care<br />
tra<strong>de</strong>aza <strong>in</strong>eficienta primei l<strong>in</strong>ii <strong>de</strong> aparare, subiectul mobilizeaza si resurse aflate <strong>in</strong><br />
rezerva, respectiv modalitati mai ample <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si mai put<strong>in</strong> solicitate <strong>in</strong> trecut. Daca<br />
subiectul este déjà <strong>in</strong>tr-un proces <strong>de</strong> adaptare cu evenimente aparute anterior iar<br />
evenimentul curent se subsumeaza celor anterioare, resursele lui sunt <strong>in</strong>t<strong>in</strong>se la maximum si<br />
se poate spune ca subiectul este pe cale <strong>de</strong> a fi <strong>de</strong>pasit iar el este <strong>in</strong>tr-o faza vulnerabila.<br />
NIVEL<br />
Nivelul 1 si 2<br />
Nivelul 3<br />
Nivelul 4<br />
Nivelul 5<br />
Nivelul 6<br />
Nivelul 7<br />
TIP INTERVENTIE<br />
Distress sau criza<br />
<strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> criza, <strong>in</strong>grijire medicala la nivelul<br />
tranzitorie situationala primar<br />
<strong>Criza</strong> traumatica la stress Terapie <strong>in</strong>dividuala sau <strong>de</strong> grup orientate pe<br />
trauma<br />
<strong>Criza</strong> familiala Terapie familiala sau <strong>de</strong> cuplu, management <strong>de</strong><br />
caz, <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza<br />
Persoana <strong>in</strong> criza cu <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> criza, evaluare si urmarire<br />
tulburari psihice<br />
ambulatorie psihiatrica, farmacoterapie,<br />
Urgenta psihiatrica <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> criza pentru stabilizare, tratament<br />
Crizele traumatice la<br />
catastrofe sau stressuri<br />
extreme si prelungite<br />
ambulator sau spitalizare psihiatrica<br />
Implicarea <strong>in</strong>tervedntiilor multiple ca raspuns la<br />
trauma (<strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza, spitalizare sau<br />
ambulatory psihiatric, farmacoterapie,<br />
psihoterapie)<br />
Tabelul Nr. 2: Cont<strong>in</strong>uum stress-criza-trauma (adaptat dupa Roberts si Yeager, 2009)<br />
Daca subiectul este antrenat <strong>in</strong> a face fata la situatii neasteptate, amen<strong>in</strong>tatoare, daca<br />
el are resurse construite <strong>in</strong> timp, ridicate pe o baza cognitive-emotionala solida si <strong>in</strong>tarita <strong>de</strong><br />
o retea sociala proximala <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, el va face fata cu succes si lovitura evenimentului<br />
stresant dim<strong>in</strong>ua treptat <strong>in</strong> <strong>in</strong>velisul <strong>de</strong> amortizare pe care subiectul il poseda déjà. Astfel,<br />
una este sa divortezi si ai multi prieteni si altceva este cand esti s<strong>in</strong>gur; <strong>in</strong>tr-un fel vei ve<strong>de</strong>a<br />
lucrurile cand esti religios si altfel cand nu esti si te apasa s<strong>in</strong>guratatea si sentimente <strong>de</strong><br />
neajutorare sau cand ti-a murit c<strong>in</strong>eva drag.<br />
3. Factorii precipitanti se pot <strong>in</strong>terpune si ei pe lantul <strong>de</strong>clansarii crizei. Ei se pot<br />
adauga evenimentului <strong>de</strong>clansant, loviturii pr<strong>in</strong>cipale, pentru a creia o stare <strong>de</strong> <strong>de</strong>zechilibru<br />
20
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
ce conduce tensiunea si anxietatea subiectului la apogeu. Factorii predispozanti pot<br />
co<strong>in</strong>ci<strong>de</strong> cu evenimentul perceput <strong>de</strong> subiect ca <strong>de</strong>clansator, or pot fi doar factori<br />
cumulativi, neglijabili luati <strong>in</strong>dividual, dar a caror aparitie <strong>in</strong>tr-un anume moment poate<br />
conduce la supra<strong>in</strong>carcare si <strong>de</strong>teriorare a echilibrului <strong>de</strong>licat al subiectului. Astfel, a avea<br />
rate la banca face mai amen<strong>in</strong>tatoare situatia <strong>de</strong> a pier<strong>de</strong> serviciul.<br />
4. Starea <strong>de</strong> criza activa este starea subiectiva pe care un subiect o <strong>de</strong>scrie cand<br />
mecanismele lui <strong>de</strong> ment<strong>in</strong>ere a homeostaziei emotionale sunt <strong>in</strong>eficiente, <strong>de</strong>pasite sau<br />
<strong>de</strong>teriorate sub actiunea factorilor <strong>de</strong>clansatori. Aceasta duce la eliberarea unei reactii<br />
emotionale cu caracter exploziv si subiectul este proiectat <strong>in</strong>tr-o situatie <strong>de</strong> soc, <strong>in</strong>capabil<br />
<strong>de</strong> reactie, autoevaluare si mobilizare. Este faza <strong>in</strong> care subiectul ses simte dator sa caute<br />
ajutor si se adreseaza <strong>in</strong>stantelor exterioare <strong>in</strong>tr-o ierarhie <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> disponibilitate,<br />
cunoastere a resurselor comunitare, pastrarii anonimatului, prezervatii stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e sau a<br />
ment<strong>in</strong>erii <strong>in</strong>tegritatii fizice si psihologice a persoanei. Astfel, un subiect <strong>in</strong> criza poate lua<br />
<strong>in</strong> calcul sa se adreseze pentru ajutor familiei, unui prieten apropiat, vec<strong>in</strong>ilor, medicului <strong>de</strong><br />
familie, camerei <strong>de</strong> garda a unui spital sau programului <strong>de</strong> criza. Stare <strong>de</strong> criza activa se<br />
<strong>in</strong>staleaza parcurgand ea <strong>in</strong>sasi unele stadii: i) cresterea rapida a tensiunii <strong>in</strong>terne, cand<br />
subiectul se simte bruscat sub presiunea stimului neasteptat, socat si <strong>de</strong>zorientat, stare care<br />
duce rapid la <strong>de</strong>zorganizare comportamentala, afectiva si cognitiva; ii) ment<strong>in</strong>erea <strong>in</strong> platou<br />
a acestei <strong>de</strong>zorganizari, <strong>in</strong> care subiectul se simte anxios, <strong>in</strong>efectiv, haotic, cu <strong>in</strong>cercari<br />
repetate <strong>de</strong> rezolvare a problemei si cresterea progresiva a nevoii <strong>de</strong> impartasire si ajutor<br />
exterior; iii) este faza <strong>in</strong> care subiectul <strong>in</strong>cearca sa recruteze toate capacitatile proprii,<br />
resurse <strong>in</strong>terne si externe, <strong>de</strong> rezolvare a crizei, pe baze cresterii vigilitatii, a suportului<br />
energetic si a capacitatilor cognitive-emotionale, etapa care poate duce la clarificare<br />
situatiei sau la confuzie si <strong>in</strong>cercari haotice <strong>de</strong> eliberare. Ment<strong>in</strong>erea <strong>de</strong>zorganizarii si<br />
epuizarea mentala generate <strong>de</strong> multiple <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> evadare d<strong>in</strong> criza poate conduce la<br />
aparitia <strong>de</strong> stari psihotice, tend<strong>in</strong>te suicidare sau homicidare.<br />
5. Rezolutia crizei sau rezolvarea crizei se poate face atunci cand, sub diferite forme,<br />
echilibrul emotional al subiectului se restabileste iar o recuperare a <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> abilitatea<br />
proprie <strong>de</strong> a face fata este dobandita partial sau total sau cand subiectul a gasit suficiente<br />
resurse externe sau <strong>in</strong>terne care sa contribuie la restabilirea competentei <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si a<br />
reusit sa reformuleze pozitiv cauzalitatea, atributiile, responsabilitatea si <strong>in</strong>cadrarea<br />
21
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
temporala a situatiei critice. St<strong>in</strong>gerea crizei se poate face tot atat <strong>de</strong> repe<strong>de</strong> pe cat a aparut<br />
sau treptat <strong>in</strong>tr-un proces <strong>de</strong> revigorare. O situatie <strong>de</strong> criza aparuta la un subiect aflat <strong>in</strong>tr-o<br />
aglomeratie si care <strong>de</strong>clanseaza un atac <strong>de</strong> panica trece <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> repe<strong>de</strong> daca el stie sau<br />
este ajutat sa utilizeze meto<strong>de</strong> eficiente <strong>de</strong> cupare a atacului, pe cand o criza legata <strong>de</strong><br />
plecarea unicului copil <strong>in</strong>tr-un alt oras trece treptat pe masura ce comunicarea afectiva cu el<br />
se restabileste iar subiectul <strong>in</strong>telege ca maturarea copilului <strong>in</strong>seamna si <strong>de</strong>spr<strong>in</strong><strong>de</strong>rea <strong>de</strong><br />
cuibul orig<strong>in</strong>ar. Daca <strong>in</strong> cele mai multe cazuri rezolutia crizei poate duce subiectul la<br />
stadiul pre-criza, exista si situatii <strong>in</strong> care st<strong>in</strong>gerea crizei se face pr<strong>in</strong> trecerea ei <strong>in</strong>tr-un<br />
mo<strong>de</strong>l cronic <strong>in</strong> care tulburarile emotionale si comportamentale au tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a aparea d<strong>in</strong><br />
ce <strong>in</strong> ce mai usor si mai frecvent, dupa mici frustrari sau conflicte, altadata usor <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasit<br />
sau se trece la alt nivel diferit calitativ, <strong>de</strong> tulburare psihiatrica cl<strong>in</strong>ic b<strong>in</strong>e conturata.<br />
6. Re<strong>in</strong>tegrarea <strong>de</strong> dupa criza presupune ca subiectul a recapatat statutul psiho-afectiv<br />
avut anterior. Aceasta se poate fece cu diferite “costuri” la care subiectul a fost supus <strong>de</strong>-a<br />
lungul <strong>de</strong>sfasurarii procesului <strong>de</strong> rezolutie. Dar exista si cealalta fateta, cand subiectul a<br />
dobandit noi abilitati si cunost<strong>in</strong>te si astfel, o situatie similara viitoare va fi tratata diferit,<br />
cu competenta si eficacitate. Aceasta presupune ca subiectul a dobandit o perceptie<br />
cognitiva corecta e situatiei <strong>de</strong> criza si a elementelor ei componente, a <strong>in</strong>vatat sa i<strong>de</strong>ntifice<br />
emotiile proprii, se le <strong>de</strong>numeasca, sa le accepte, sa le <strong>in</strong>corporeze <strong>in</strong> narativele proprii si sa<br />
le adm<strong>in</strong>streze a<strong>de</strong>cvat si nu <strong>in</strong> ultimul rand sa <strong>in</strong>vete abilitati constructive <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g pe<br />
baza resurselor <strong>in</strong>dividuale. Acesta este <strong>de</strong>znodamantul dorit al unei crize, privita ca<br />
oportunitate si parte <strong>in</strong>tegranta a unui proces cont<strong>in</strong>uu <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare. Exista si<br />
eventualitatea nedorita ca rezolutia crizei sa se term<strong>in</strong>e cu <strong>in</strong>vatarea sentimentului <strong>de</strong><br />
neajutorare, <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta si ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> propriile virtuti si capacitati. Subiectul<br />
<strong>de</strong>v<strong>in</strong>e mai vulnerabil la viitoare confruntari cu evenimente negative <strong>de</strong> viata si se<br />
constituie astfel premizele <strong>in</strong>stalarii unei situatii <strong>de</strong> criza existentiala cont<strong>in</strong>ua, <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie,<br />
senzitivitate la <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>e si cautarea externa a ajutorului pentru orisice.<br />
Cum se manifesta o criza?. In general nu exista un tablou tipic al unei persoane<br />
aflate <strong>in</strong> criza. Prezentare unui <strong>in</strong>divid <strong>in</strong> criza <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> factori multipli, <strong>de</strong> la varsta, sex,<br />
pana la factori educationali si culturali. In tabelul Nr. 3 se face un <strong>in</strong>ventar al reactiilor<br />
fizice si psihice obisnuite ale unui <strong>in</strong>dividu <strong>in</strong> criza cu mentiunea ca nici unul d<strong>in</strong> ele nu<br />
este mai caracteristic ca altul ci doar aparitia brutala a unui manunchi <strong>de</strong> reactii care<br />
22
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
exprima <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ea emotionala pe care o traieste un <strong>in</strong>divd expus la un eveniment pe care<br />
nu-l poate <strong>de</strong>pasi mental, fizic, social sau spiritual. Trebuie spus ca nu se poate vorbi <strong>de</strong><br />
simptome <strong>in</strong> criza, toate manifestarile unei crize sunt expresia unei hiperalerte a sistemului<br />
vegetative, al unui <strong>de</strong>zechilibru emotional si posibil exacebarea unor tulburari<br />
psihopatologice preexistente aparitiei crizei.<br />
Oboseala Izolare, restragere sociale<br />
Tulburari <strong>de</strong> somn Sentimente <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie, auto-blamare<br />
Cosmaruri Sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> ajutor si <strong>de</strong>zna<strong>de</strong>j<strong>de</strong><br />
Reactie <strong>de</strong> speriere Confuzie emotionala<br />
Dificultati <strong>de</strong> concentrare Senzitivitate extrema<br />
Dificultati <strong>de</strong> rezolvare a problemelor Tulburari <strong>de</strong> memorie<br />
Dificultati <strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor Anxietate, <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>e, panica<br />
Pier<strong>de</strong>rea apetitului Hipervigilenta si <strong>in</strong>somnie<br />
Probleme digestive, greata, crampe, diaree Sentiment <strong>de</strong> persecutie si suspiciozitate<br />
Tensiune musculara Tristete si i<strong>de</strong>i suicidare<br />
Cefalee Explozii <strong>de</strong> manie<br />
Ameteala, tulburari <strong>de</strong> echilibru Agresivitate, iritabilitate<br />
Instabilitate emotionala Tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> externalizare, blamare a altora<br />
Tabelul Nr. 3: Inventar cu reactii comune d<strong>in</strong> timpul crizelor (adaptat dupa Roberts si<br />
Yeager, 2009)<br />
Cat dureaza o criza? O criza nu poate dura <strong>in</strong><strong>de</strong>f<strong>in</strong>it, <strong>in</strong>sasi numele ei arata ca este<br />
vorba <strong>de</strong> o stare tranzitorie. Individul nu poate tolera prea mult timp nivelul ridicat al<br />
emotiilor negative, anxietatea extrema, <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>ea, tensiunea neurovegetativa sau<br />
<strong>de</strong>zorientarea comportamentala, <strong>in</strong>dividul realizeaza ca este pe o panta a epuizarii si <strong>de</strong><br />
aceea, <strong>in</strong>st<strong>in</strong>ctiv, cauta o rezolutie a crizi, ori care ar fi ea. Durata unei crize poate sa se<br />
<strong>in</strong>t<strong>in</strong>da <strong>de</strong> la cateva ore la cateva zile. Daca dureaza mai mult asistam la pasajul crizei <strong>in</strong>tr-o<br />
alta forma <strong>de</strong> pe cont<strong>in</strong>uumul criza-trauma-tulburare psihica.<br />
23
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Se <strong>in</strong>tampla uneori ca <strong>in</strong> perioada <strong>de</strong> efort <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g fata <strong>de</strong> situatia critica sa apara<br />
un alt eveniment negativ caruia <strong>in</strong>dividual trebuie sa-i faca fata. In aceasta situatie se poate<br />
ca subiectul sa <strong>in</strong>ceapa sa ignore <strong>in</strong>constient situatia anterioara si sa se focalizeze pe cea<br />
curenta, privita ca o prioritate. Nerezolvarea crizei anterioare se subsumeaza <strong>in</strong>constient la<br />
cea actuala si reactiile emotionale si comportamentale se transfera pe situatia curenta si<br />
<strong>de</strong>v<strong>in</strong> mai ample si <strong>de</strong> lunga durata; nu e vorba aici <strong>de</strong> o suma ci <strong>de</strong> aparitia unei crize<br />
calitativ diferita. De exemplu, durerea nerezolvata provocata <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntarea copilului <strong>in</strong>tr-<br />
un acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> circulatie se poate transfera <strong>in</strong> mania fata <strong>de</strong> alta situatie care are put<strong>in</strong>a<br />
legatura cu criza anterioara precum un conflict la locul <strong>de</strong> munca pe care <strong>in</strong>dividual il<br />
traieste ca excesiv. Aceasta situatie se numeste “stare <strong>de</strong> transcriza”, situatie <strong>in</strong> care<br />
elemente ale crizei nerezolvate anterior se adauga <strong>in</strong>constrient si <strong>in</strong> mod diferit crizei<br />
actuale generand aspecte particulare celei d<strong>in</strong> urma. Starea <strong>de</strong> transcriza se rezolva doar<br />
atunci cand subiectul ajunge sa constientizeze contributia lucrurilor aterioare ramase<br />
nerezolvate la situatia critica actuala.<br />
Nu trebuie uitat ca <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care reactiile emotionale si tulburarile<br />
comportamentale dureaza mai mult <strong>de</strong> o luna dupa actiunea agentului traumatic, atunci se<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este unul d<strong>in</strong> criteriile <strong>de</strong> diagnostic pentru tulburarea post-traumatica <strong>de</strong> stres.<br />
De ce fac doar unii oameni crize? Pr<strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie, oamenii <strong>in</strong> timpul crizei sunt<br />
foarte emotionali si <strong>in</strong>capabili sa-si resolve problemele <strong>in</strong> mod usual. Se poate spune ca<br />
majoritatea oamenilor au capacitatea <strong>de</strong> a-si controla emotiile, necazul si <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi<br />
situatiile dificile pe care le <strong>in</strong>talnesc. Dar la fel se poate accepta ca exista un prag mai jos<br />
au mai sus al situatiilor <strong>de</strong> viata negative d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> care orice om poate face o criza si ca<br />
<strong>in</strong> fata aceluiasi tip <strong>de</strong> eveniment oamenii vor face o criza mai scurta sau mai lunga, mai<br />
usoara sau mai severa <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> variabile <strong>in</strong>dividuale. Autorii sunt <strong>de</strong> acord <strong>in</strong> a<br />
consi<strong>de</strong>ra ca nu exista o relatie l<strong>in</strong>iara <strong>de</strong> cauzalitate <strong>in</strong>tre eveniment si criza datorita<br />
multitud<strong>in</strong>ii <strong>de</strong> variabile <strong>in</strong>dividuale si <strong>de</strong> moduri <strong>de</strong> <strong>in</strong>terconexiune a acestora. Pe <strong>de</strong> alta<br />
parte, functioneaza si i<strong>de</strong>ia ca exista puncte <strong>de</strong> vulnerabilitate <strong>de</strong>-a lungul vietii si o criza se<br />
produce atunci cand se <strong>in</strong>talnesc <strong>in</strong>tr-un anumit moment evenimentul psiho-social<br />
<strong>de</strong>clansator cu vulnerabilitatea circumstantiala. Pentru Shulberg si Sheldon (1968)<br />
probabilitatea <strong>de</strong> a face o criza este o functie a <strong>in</strong>teractiunii d<strong>in</strong>tre un eveniment hazardos,<br />
timul <strong>de</strong> expunere la acest eveniment si vulnerabilitatea <strong>in</strong>dividului <strong>in</strong> acel moment.<br />
24
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Hansell (1976) <strong>de</strong>scrie sapte caracteristici care fac un <strong>in</strong>divid resilient la necazurile<br />
vietii (Tabelul nr. 4), iar Roberts si Yeager (2009) fac o lista cu 12 caracteristici a<br />
persoanelor <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ate sa faca crize (Tabelul Nr. 5). Cel mai comun este sa se consi<strong>de</strong>re ca<br />
bunastarea <strong>in</strong>dividuala, existanta unei retele sociale suportive robuste (familie, prieteni,<br />
colegi), un eu puternic, <strong>in</strong>tarit <strong>de</strong> un bun sens al stime <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, reusita sociala si<br />
profesionala, sensul apartenentei la un grup sau comunitate, nivel ridicat <strong>de</strong><br />
religiozitate/spiritualitate si lipsa unei istorii personale <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>ri si abuzuri, fac ca un<br />
<strong>in</strong>divid sa fie resilient <strong>in</strong> fata adversitatilor vietii.<br />
1. Satisfacerea nevoilor bazale ale vietii (hidratare, nutritie, habitat)<br />
2. Puternic sens al i<strong>de</strong>ntitatii<br />
3. Relatie suportiva puternica cu cel put<strong>in</strong> o persoana<br />
4. Acceptat ca membru <strong>in</strong> cel put<strong>in</strong> un grup<br />
5. Unul sau mai multe roluri sociale care furnizeaza stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e<br />
6. Securitate f<strong>in</strong>anciara<br />
7. Un set <strong>de</strong> valori care furnizeaza un sens al scopului personal si<br />
<strong>in</strong>telegerea sensului vietii<br />
Tabelul Nr. 4: Factorii <strong>de</strong> protectie fata <strong>de</strong> criza (dupa Hansell, 1976)<br />
Felurile crizelor. Desi fiecare om, situatie si criza este diferita, exista totusi dor<strong>in</strong>ta<br />
<strong>de</strong> a clasifica crizele si mai multe clasificari sunt <strong>in</strong> uz. Cea mai utilizata clasificare a<br />
crizelor este cea a lui Erikson (1956) care le imparte <strong>in</strong> crize situationale, cand <strong>in</strong>dividual<br />
se confrunta cu situatii neasteptate, <strong>in</strong>afara controlului propriu si crize <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare <strong>in</strong> care<br />
<strong>in</strong>dividual se confrunta cu provocari generate <strong>de</strong> parcursul <strong>de</strong>zvoltarii <strong>in</strong>dividuale. Rapaport<br />
(1967, 1970) clasifica crizele <strong>in</strong> trei categorii diferite: crize <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare (<strong>de</strong> natura<br />
biopsihosociala), crize acci<strong>de</strong>ntale (sub actiunea unui agent hazardos) si crize ale tranzitiei<br />
<strong>de</strong> rol (trecerea la alt rol, <strong>de</strong> ex. pensionare). Halper si Peterson (1982) ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie<br />
doar doua tipuri <strong>de</strong> crize: crizele asteptate, ca parte a procesului normal <strong>de</strong> viata si crizele<br />
neasteptate, ca cele dupa <strong>de</strong>zastre, acci<strong>de</strong>nte, pier<strong>de</strong>ri si <strong>de</strong>cese nasteptate (citati <strong>de</strong> Poal,<br />
1990).<br />
25
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Baldw<strong>in</strong> (1978) clasifica crizele <strong>in</strong> sase tipuri: i) crizele dispozitionale care sunt<br />
date <strong>de</strong> o situatie problematica care poate fi remediata usor (<strong>in</strong>formatie, <strong>in</strong>drumare,<br />
adm<strong>in</strong>istrare); ii) crizele <strong>de</strong> tranzitie <strong>in</strong> viata care reflecta tranzitiile normale fata <strong>de</strong> care<br />
omul nu are suficient control; iii) crizele dupa evenimente traumatice, factori stresanti sau<br />
situatii neasteptate care impovareaza emotional subiectul; iv) crize <strong>de</strong> maturare care rezulta<br />
d<strong>in</strong> situatii <strong>in</strong>terpersonale care reflecta probleme <strong>in</strong>terne nerezolvate (crize <strong>de</strong> adolescenta,<br />
crize la menopauza/adropauza); v) crize reflectand tulburari psihopatologice preexistente<br />
(<strong>de</strong>presie, anxietate, etc.); vi) crize care reprez<strong>in</strong>ta urgente psihiatrice <strong>in</strong> care functionarea<br />
subiectului este profund perturbata.<br />
1. Incapacitate <strong>de</strong> a <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>e relatii sociale (<strong>de</strong> ex. s<strong>in</strong>guraticul, suspiciosul)<br />
2. O istorie <strong>de</strong> una sau mai multe tulburari psihice sau perioa<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>stabilitate cand<br />
persoana a trebuit sa ia medicatie<br />
3. Incl<strong>in</strong>atie <strong>de</strong> a se simti stresat sau impovarat<br />
4. Lipsa unuei retele <strong>de</strong> suport (familie, prieteni, grup)<br />
5. Istorie <strong>de</strong> episoa<strong>de</strong> acute <strong>de</strong> criza care nu au fost pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> rezolvate<br />
6. Incl<strong>in</strong>atie <strong>de</strong> a folosi aceleasi strategii esuate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
7. Stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta<br />
8. Impulsivitate, manie, probleme <strong>de</strong> control al impulsurilor<br />
9. Perioa<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie, <strong>de</strong>zna<strong>de</strong>jdie, iritabilitate, tulburari <strong>de</strong> somn, schimbari <strong>de</strong><br />
Apetit<br />
10. Istorie <strong>de</strong> probleme maritale si tulburari sexuale<br />
11. Utilizare abuziva <strong>de</strong> alcool si alte substante, tulburari addictive<br />
12. Istorie haotica <strong>de</strong> munca, perioa<strong>de</strong> <strong>de</strong> somaj<br />
Tabelul Nr. 5: Indicatori ai persoanelor <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ate sa <strong>de</strong>zvolte crize<br />
(dupa Roberts si Yeager, 2009)<br />
James si Gilliland (1995) clasifica crizele <strong>in</strong>: i) crize <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare ( situatii quasi-<br />
normale ale cursului vietii care se petrec cand factorii cauzali au o aparitie brusca si o<br />
<strong>in</strong>tensitate mare, <strong>de</strong> exemplu crizele care apar la schimbarile aparute la nasterea unui copil,<br />
la schimbarile responsabilitatilor vocationale sau datorate procesului <strong>de</strong> imbatranire); ii)<br />
crize situationale (care apar brusc consecutive unui eveniment extraord<strong>in</strong>ar pe care<br />
subiectul nu-l poate controla sau anticipa, ce <strong>de</strong> exemplu crize dupa atacuri teririste, rapiri<br />
26
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong> persoane, acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> circulatie, viol, jaf, etc.); iii) crize existentiale care <strong>in</strong>clud<br />
conflictele <strong>in</strong>terne si anxietatile ce acompaniaza motivele si scopurile existentei umane<br />
precum responsabilitate, autonomie, libertate sau angajament si iv) crizele ambientale care<br />
se petrec datorita cauzelor naturale precum furtuni, torna<strong>de</strong>, <strong>in</strong>undatii, cutremure, etc. sau<br />
umane si politice precum <strong>in</strong>cendii, foamete, revolutii, razboaie, epurari entice, etc.<br />
Roberts si Yeager (2009) fac o altfel <strong>de</strong> clasificare a crizelor <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> modul <strong>de</strong><br />
expunere a <strong>in</strong>dividului la agentul traumatizant. Astfel ei <strong>de</strong>osebesc crize aparute dupa o<br />
s<strong>in</strong>gura expunere la agentul <strong>de</strong>clansator, precum crizele dupa <strong>de</strong>zastre naturale, acci<strong>de</strong>nte,<br />
crime, <strong>de</strong>cese, pier<strong>de</strong>ri, criza <strong>in</strong> care agentul este usor i<strong>de</strong>ntificabil si care temporal<br />
actioneaza doar odata. Alt tip <strong>de</strong> criza ar fi cea cu expunere multipla si cumulative <strong>in</strong> care<br />
evenimente stresante se stocheaza, cumuleaza si ajung <strong>in</strong> anume punct cand reusesc sa<br />
<strong>de</strong>paseasca capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului, precum crizele familiale sau <strong>de</strong> cuplu,<br />
conflicte vocationale, etc. Al treilea tip <strong>de</strong> crize sunt cele <strong>de</strong>liberat cumulative si cu<br />
expunere repetata cand evenimentul se repeat cont<strong>in</strong>uu sau se acumuleaza pr<strong>in</strong> actiunea<br />
<strong>de</strong>liberate a altcuiva. Exemple <strong>de</strong> acest tip ar fi violenta domestica sau abuzul sexual sau<br />
abuzul copilului <strong>de</strong> orice tip ar fi.<br />
O alta clasificare facuta acesti autori pune accentul pe natura agentului traumatizant<br />
si astfel ei <strong>de</strong>osebesc mai multe feluri <strong>de</strong> crize, clasificare utilizata cel mai mult <strong>de</strong><br />
programele <strong>de</strong> criza pentru ca genereaza tipuri diferite <strong>de</strong> raspuns:<br />
- <strong>Criza</strong> se stres tranzitoriu si distres somatic, criza care rezulta d<strong>in</strong> tulburari<br />
medicale sau simptome psihiatrice m<strong>in</strong>ore; astfel <strong>de</strong> crize cupr<strong>in</strong>d pe cele<br />
<strong>de</strong>term<strong>in</strong>ate <strong>de</strong> diagnostice somatice severe precum cancer, acci<strong>de</strong>nt vascular<br />
cerebral, diabet, etc sau cele concurente cu simptome prihiatrice precum anxietatea,<br />
<strong>de</strong>presia, fobia, somatizarea. Aici etiologia crizei este bio-medicala.<br />
- <strong>Criza</strong> <strong>de</strong> stress traumatic este atunci cand o persoana traieste sau este martora unui<br />
eveniment necontrolabil, neasteptat si amen<strong>in</strong>tator <strong>de</strong> viata, precum crime, violente,<br />
abuzuri sexuale, luare <strong>de</strong> ostateci, <strong>de</strong>zastre naturale, acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> circulatie, <strong>de</strong>cesul<br />
neasteptat al unei persoane dragi.<br />
- <strong>Criza</strong> familiala se petrece <strong>in</strong> timpul certurilor familiale, dificultati f<strong>in</strong>anciare, somaj,<br />
probleme emotionale severe.<br />
27
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- <strong>Criza</strong> data <strong>de</strong> boli psihiatrice serioase cand tulburarea psihiatrica <strong>in</strong>terfera cu<br />
capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului; crize care se petrec mai ale la <strong>de</strong>butul sau<br />
reca<strong>de</strong>rea unei tulburari psihiatrice ce afecteaza functionarea <strong>in</strong>dividului, precum <strong>in</strong><br />
episoa<strong>de</strong> maniacale/hipomaniacale, episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong>presive severe, episoa<strong>de</strong> psihotice,<br />
atacuri <strong>de</strong> panica.<br />
- <strong>Criza</strong> date <strong>de</strong> urgente psihiatrice, cand functionarea <strong>in</strong>dividului este profund<br />
perturbata <strong>de</strong> o tulburare psihiatrica severe subjacenta si care creiaza periculozitate<br />
pentru <strong>in</strong>divid sau persoanele d<strong>in</strong> jur.<br />
Aceasta d<strong>in</strong> urma clasificare este mai aproape <strong>de</strong> realitatea cu care se confrunta<br />
profesionistul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> practica <strong>de</strong> toate zilele.<br />
Indiferent <strong>de</strong> tipologia adoptata, exista anumite caracteristici ale crizelor care sunt<br />
comune oricarui tip luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare. Aceste caracteristici comune stau la baza teoriei<br />
crizelor si la formularea <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza. Ele sunt prezentate <strong>in</strong> tabelul Nr. 6.<br />
<strong>Criza</strong> este un pericol dar si o oportunitate<br />
<strong>Criza</strong> are un aspect cl<strong>in</strong>ic complex<br />
<strong>Criza</strong> cont<strong>in</strong>e samburele <strong>de</strong>zvoltarii si a<br />
schimbarii<br />
<strong>Criza</strong> nu are panacee sau <strong>in</strong>terventii<br />
standardizate<br />
<strong>Criza</strong> reprez<strong>in</strong>ta o necessitate <strong>de</strong> schimbare<br />
<strong>Criza</strong> este universala<br />
<strong>Criza</strong> este un pericol pentru ca <strong>de</strong>paseste<br />
capacitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g ale <strong>in</strong>dividului dar este si<br />
o portunitate pentru ca il face pe <strong>in</strong>divid sa<br />
caute si sa solicite ajutor si il <strong>in</strong>vata noi meto<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g capabile sa-l oteleasca pentru<br />
viitoare crize<br />
<strong>Criza</strong> se prez<strong>in</strong>ta sunt forma unui tablou cl<strong>in</strong>ic<br />
polimorf si necaracteristic, dom<strong>in</strong>at <strong>de</strong><br />
elemente afective si comportamentale <strong>in</strong>stabile<br />
<strong>in</strong> timp, fara a evoca vreo entitate cl<strong>in</strong>ica<br />
anume<br />
Tabelul Nr. 6: Caracteristicile commune ale crizelor<br />
<strong>Criza</strong> conduce la <strong>de</strong>zvoltare personala pr<strong>in</strong><br />
mobilizarea resurselor existente si construirea<br />
altora noi pe parcursul rezolvarii ei si<br />
<strong>in</strong>dividual care a <strong>de</strong>pasit o criza nu va mai fi<br />
niciodata ca <strong>in</strong>a<strong>in</strong>tea ei<br />
<strong>Criza</strong> nu se rezolva dupa retete prestabilite, ea<br />
conduce la un raspuns unic, irepetabil pentru o<br />
situatie unica si irepetabila <strong>in</strong> <strong>de</strong>taliile ei<br />
<strong>Criza</strong> apare pe fundalul stagnarii, a imobilitatii<br />
proprii, <strong>in</strong>flexibilitatii <strong>in</strong> fata situatiilor <strong>de</strong> viata<br />
<strong>Criza</strong> este univeresala pentru ca este imanenta<br />
existentei umane si ea este prezenta <strong>in</strong> toate<br />
culturile<br />
28
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Aguilera DC, Messick JM, Farrell MS (1970): Crisis Intervention: Theory and<br />
Methodology, The C.V. Mosby Company, St. Louis.<br />
Annandale NO (2006): States school crisis plann<strong>in</strong>g materials: an analysis of cross-cultural<br />
consi<strong>de</strong>rations and sensitivity to stu<strong>de</strong>nt diversity, Dissertation PhD, Brigham Young<br />
University, Rexburg, Idaho<br />
Auerbach SM, Kilmann PR (1977): Crisis Intervention: A Review of Outcome Research,<br />
Psychological Bullet<strong>in</strong>, 84 (6): 1189-1217.<br />
Baldw<strong>in</strong> BA (1978): A paradigm for the classification of emotional crises: implications for<br />
crisis <strong>in</strong>tervention, American Journal of Orthopsychiatry 48 (3):538-551.<br />
Belk<strong>in</strong> GS (1984): Introduction to counsel<strong>in</strong>g (2 nd ed.). Dubuque, IA: William C. Brown.<br />
Brammer LM (1985): The help<strong>in</strong>g relationship: Process and skills (3rd ed.). Upper Saddle<br />
River, NJ: Prentice Hall.<br />
Burgess AW, Roberts AR (2005): Crisis <strong>in</strong>tervention for persons diagnosed with cl<strong>in</strong>ical<br />
disor<strong>de</strong>rs based on the stress-crisis cont<strong>in</strong>uum, <strong>in</strong> AR Roberts (Ed.) Crisis Intervention<br />
Handbook, New York: Oxford<br />
Caplan G (1964): Pr<strong>in</strong>ciples of preventive psychiatry. New York: Basic Books.<br />
Carkhuff RR, Berenson BG (1977): Beyond counsel<strong>in</strong>g and therapy (2nd ed.). New York:<br />
Holt, R<strong>in</strong>ehart & W<strong>in</strong>ston.<br />
Erikson ER (1956): Growth and crisis of the healthy personality, <strong>in</strong> C.Kluckhoh and NH.<br />
Farberow NL (1974): Suici<strong>de</strong>. Morristown, N.J.: General Learn<strong>in</strong>g Press, 1974.<br />
France K (1982): Crisis Intervention, Charles C. Thomas, Spr<strong>in</strong>gfield, Ill<strong>in</strong>ois<br />
Greene GJ, Lee M, Trask R, Rhe<strong>in</strong>scheld J (2000): How to work with clients’<br />
strengths <strong>in</strong> crisis <strong>in</strong>tervention. In AR Roberts (Ed.), Crisis <strong>in</strong>tervention handbook:<br />
Assessment, treatment and research, Oxford, UK: Oxford University Press.<br />
Halpern HA (1973): Crisis theory: a <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itional study, Community Mental Health Journal<br />
9 (4): 342-349.<br />
Hansell N (1976): The Person <strong>in</strong> Distress, New York: Human Services Press<br />
Hoff, LA (1978): People <strong>in</strong> crisis: un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g and help<strong>in</strong>g, Addison-Wesley Pub. Co.,<br />
Medical/Nurs<strong>in</strong>g Division, Menlo Park: CA<br />
29
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Hoff, LA (1995): People <strong>in</strong> crisis: un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g and help<strong>in</strong>g, 4 th Ed. Jossey-Bass Publ. San<br />
Francisco, CA<br />
James RK, Gilliland BE (2005): Crisis Intervention Strategies, 5 th Ed. Thomson/Cole:<br />
Belmont, CA<br />
Korch<strong>in</strong> S (1976): Mo<strong>de</strong>rn cl<strong>in</strong>ical psychology: Pr<strong>in</strong>ciples of <strong>in</strong>tervention <strong>in</strong> the cl<strong>in</strong>ic and<br />
community. New York: Basic Books.<br />
L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann E (1944): Symptomatology and management of acute grief, American Journal<br />
of Psychiatry, 101; 141 -148.<br />
Meichenbaum, D. (1994). A cl<strong>in</strong>ical handbook/practical therapist manual for assess<strong>in</strong>g and<br />
treat<strong>in</strong>g adults with post traumatic stress disor<strong>de</strong>r. Waterloo, Ontario: Institute Press.<br />
Murray (Eds), Personality <strong>in</strong> nature, society and culture, Alfred Knopf, New York<br />
Parad HJ (1965): Preventive casework: Problems and implications, <strong>in</strong> HJ Parad (ed.), Crisis<br />
Intervention: Selected read<strong>in</strong>gs, Family Service Association of America, New York.<br />
Poal P (1990): Introduction to the theory and practice of crisis <strong>in</strong>tervention, Qua<strong>de</strong>rns <strong>de</strong><br />
Psicologia, 10:121-140.<br />
Pitcher G, Poland S (1992): Crisis <strong>in</strong>tervention <strong>in</strong> the schools. New York: Guilford Press.<br />
Rapaport L(1970): Crisis Intervention as a mo<strong>de</strong> of brief treatment, <strong>in</strong> RW Roberts and<br />
RH Nee (Eds.): Theories of Social Casework, The University of Chicago Press, Chicago.<br />
Rask<strong>in</strong> NJ, Rogers CR (1995): Person-centered therapy. In RJ Cors<strong>in</strong>i & D Wedd<strong>in</strong>g<br />
(Eds.), Current psychotherapies (5th ed.). Itasca, IL: F. E. Peacock.<br />
Roberts AR (Ed.). (2000). Crisis <strong>in</strong>tervention handbook: Assessment, treatment and<br />
research. New York: Oxford University Press.<br />
Roberts AR (2003): Assessment, crisis <strong>in</strong>tervention and trauma treatment: The <strong>in</strong>tegrative<br />
ACT <strong>in</strong>tervention mo<strong>de</strong>l, Brief Treatment and Crisis Intervention, 2: 1-21.<br />
Roberts AR (2005): Bridg<strong>in</strong>g the past and the present to the future of crisis <strong>in</strong>tervention and<br />
crisis management, <strong>in</strong> AR Roberts (Ed.) Crisis <strong>in</strong>tervention handbook: Assessment,<br />
treatment, and research (3 rd ed.), New York: Oxford University Press.<br />
Roberts AR, Yeager KR (2009): Pocket gui<strong>de</strong> to crisis <strong>in</strong>tervention, Oxford University<br />
Press, New York.<br />
30
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Schulberg HC, Sheldon A (1968): The probability of crisis and strategies for preventive<br />
<strong>in</strong>tervention, Archives of General Psychiatry 18 (9): 553-558.<br />
Slaikeu KA (1990): Crisis <strong>in</strong>tervention: A handbook for research and practice (2 nd<br />
ed.).<br />
Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.<br />
Talp<strong>in</strong> JR (1971): Crisis Theory: critique and reformulation, Community, Mental Health<br />
Journal, 7 (l): 13-23.<br />
Yeager KR, Roberts AR (2003): Differentiat<strong>in</strong>g among stress, acute stress disor<strong>de</strong>r, crisis<br />
episo<strong>de</strong>s, trauma, and PTSD: Paradigm and treatment goals, Brief Treatment and Crisis<br />
Intervention, 3:3-25.<br />
31
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
PARTEA II: COMUNICAREA SI EVALUAREA IN CRIZA<br />
32
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. COMUNICAREA IN CRIZA<br />
A ajuta oamenii <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>seamna <strong>in</strong> primul rand o <strong>in</strong>talnire <strong>in</strong>terumana bazata pe<br />
<strong>in</strong>telegere, acceptare, pe autenticitate si lipsa <strong>de</strong> preju<strong>de</strong>cati, cre<strong>in</strong>d un context <strong>in</strong> care<br />
comunicarea <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e fluenta si autentica. Cele doua versante se sprij<strong>in</strong>a reciproc si astfel<br />
comunicarea genu<strong>in</strong>a si validanta <strong>in</strong>tareste sentimental persoanei <strong>in</strong> criza ca este acceptata,<br />
auzita, <strong>in</strong>teleasa si pe cale <strong>de</strong> a primi suportul <strong>de</strong> care are nevoie iar aceasta, la randul ei,<br />
face ca mesajele <strong>de</strong> ajutor genereate <strong>de</strong> persoana <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire sa fie d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai<br />
a<strong>de</strong>cvate, specifice, efective si personalizate. Aceasta comunicare este <strong>in</strong>tegrata atat <strong>in</strong><br />
evaluarea crizei cat si <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia propriu-zisa si urmarirea evolutiei crizei. Cand<br />
comunicarea esueaza, persoana se simte s<strong>in</strong>gura, abandonata, lipsita <strong>de</strong> valoare, rejetata si<br />
ne<strong>in</strong>teleasa ducand la tensiune si conflict si chiar la agresivitate <strong>in</strong>dreptata impotriva<br />
persoanei <strong>in</strong>sasi sau impotriva altora. In cazul <strong>in</strong>talnirii d<strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza lipsa <strong>de</strong><br />
comunicare sau comunicarea distorsionata conduce la esuarea oricerei <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> ajutor.<br />
In abilitatea <strong>de</strong> a comunica sta a<strong>de</strong>varata arta a lucratorului <strong>in</strong> criza.<br />
Exista diferente esentiale <strong>in</strong>tre comunicarea obisnuita, cea <strong>de</strong> toate zilele si<br />
comunicarea terapeutica, cea d<strong>in</strong> criza (vezi tabelul Nr. 1).<br />
Field<strong>in</strong>g si Liewelyn (1987) subl<strong>in</strong>iza ca comunicarea efectiva d<strong>in</strong>tre <strong>in</strong>divid si<br />
<strong>in</strong>grijitorul sanatatii lui este o problema centrala a <strong>in</strong>grijirii si ca “comunicarea este atat<br />
una d<strong>in</strong> cele mai solicitante aspecte ale muncii profesionistului <strong>in</strong>grijirii sanatatii cat si<br />
una care este frecvent evitata sau facuta <strong>de</strong>fectos <strong>in</strong> ciuda rolului important pe care il are<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>grijirea pacientului”. Mallett si Dougherty (2000) citeaza un studiu recent care<br />
constata ca oamenii t<strong>in</strong>d sa fie nesatisfacuti mai mult <strong>de</strong> calitatea comunicarii <strong>de</strong>cat <strong>de</strong><br />
celelalte aspecte ale <strong>in</strong>grijirii sanatatii.<br />
Valorile pe care se sust<strong>in</strong>e o buna comunicare terapeutica sunt:<br />
- empatia sau abilitatea <strong>de</strong> a simti si <strong>in</strong>telege punctual <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re a celuilalt;<br />
- exprimarea respectului fata <strong>de</strong> persoana suferida;<br />
- autenticitatea si s<strong>in</strong>ceritatea dialogului cu privire la expreisa sufer<strong>in</strong>tei si a<br />
ajutorului necesar care sa conduca la <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si speranta;<br />
33
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Comunicarea obisnuita<br />
Nu exista un scop sau o arie pre<strong>de</strong>term<strong>in</strong>ata<br />
Rivalitate/competitie pentru a castiga atentie<br />
Informare pe baza experientei <strong>de</strong> viata<br />
Comunicarea terapeutica<br />
Exista o problema si/sau un scop pre<strong>de</strong>term<strong>in</strong>at<br />
Atentie focalizate pe client – nu exista<br />
competitie pentru a castiga atentie<br />
Informare pe baza teoriei si practicii<br />
profesionale<br />
Apare datorita circumstantelor sau alegerilor Apare pentru ca c<strong>in</strong>eva este <strong>in</strong> nevoie si celalalt<br />
<strong>in</strong> rolul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
Localizarea/ambianta profesionala sau sociala<br />
Confi<strong>de</strong>ntialitatea nu este o problema<br />
Expresia spontana a emotiei si limbajului<br />
corporal<br />
Ambele parti doresc sa-si impl<strong>in</strong>easca nevoia<br />
<strong>de</strong> comunicare<br />
Reciprocitate <strong>in</strong> comunicare<br />
Egalitate <strong>de</strong> rol<br />
Potential <strong>in</strong> formarea prieteniei sau altor tipuri<br />
<strong>de</strong> relatii sociale<br />
Comunicare critica si non-critica<br />
Deschisa<br />
Localizare <strong>in</strong>tr-o <strong>in</strong>stitutie <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a<br />
sanatatii<br />
Confi<strong>de</strong>ntialitatea este o problema si exista un<br />
cod <strong>de</strong> conduita<br />
Emotiile si limbajul corporal este controlat<br />
Focusul comunicarii este centrat pe nevoia<br />
clientului<br />
Comunicare reflective<br />
Ingrijitorul sanatatii are rolul <strong>de</strong> expert<br />
Exista limite si granite <strong>in</strong> formarea relatiei<br />
Comunicare non-critica, toleranta<br />
Ret<strong>in</strong>ere <strong>de</strong> la enunturi/afirmatii nepotrivite<br />
Normal c<br />
Tabelul Nr. 1: Discrepantele d<strong>in</strong>tre comunicarea obisnuita si comunicarea<br />
terapeutica<br />
- atitud<strong>in</strong>e pozitiva cu privire la capacitatea subiectului si <strong>de</strong>znodamantul sufer<strong>in</strong>tei<br />
lui;<br />
- compasiune si toleranta, <strong>in</strong> absenta oricarei preju<strong>de</strong>cati sau evaluare critica;<br />
34
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- recunoasterea autoritatii subiectului <strong>de</strong> a hotara, a face schimbari si <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi<br />
situatia critica;<br />
- confi<strong>de</strong>ntialitatea <strong>in</strong>formatiilor vehiculate pe parcursul comunicarii terapeutice;<br />
- luarea <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare a aspectelor etice care dirijeaza relatia terapeutica; a nu<br />
produce daune, a fi <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, a respecta drepturile subiectului, a nu exagera<br />
competenta terapeutului, a recunoaste limitele relatiei terapeutice.<br />
Lucratorul <strong>de</strong> criza trebuie sa pose<strong>de</strong> aceste abilitati <strong>de</strong> comunicare cu oameni aflati<br />
<strong>in</strong> necaz cu scopul <strong>de</strong> a putea stabili un raport si o relatie terapeutica cu acestia, context <strong>in</strong><br />
care mesajele terapeutice sa poata fi transmise si receptate ca atare. In <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza<br />
relatia terapeutica are ca scop cresterea responsabilitatii si participarii <strong>in</strong>dividului <strong>in</strong><br />
procesul <strong>de</strong> recuperare pentru ca asa cum spunea From (1994) “nimeni nu se face b<strong>in</strong>e pana<br />
cand nu are un sentiment <strong>de</strong> responsabilitate, <strong>de</strong> participare si, <strong>in</strong> fond, un sens <strong>de</strong> mandrie<br />
<strong>in</strong> dobandirea bunastari <strong>in</strong>dividuale ”.<br />
Contactul <strong>in</strong>itial si angajarea <strong>in</strong> comunicare. Intalnirea cu subiectul <strong>in</strong> criza este<br />
un pas crucial pentru <strong>in</strong>terventia ulterioara si rezolutia crizei. De felul cum <strong>de</strong>curge aceasta<br />
faza <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> evaluarea corecta a crizei si a resurselor <strong>in</strong>dividului, cresterea motivatia<br />
subiectului pentru ramane <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie si eficienta raspunsului la criza.<br />
Pentru a at<strong>in</strong>ge aceste <strong>de</strong>zi<strong>de</strong>rate, contactul <strong>in</strong>itial trebuie sa exprime respect si compasiune<br />
fata <strong>de</strong> situatia subiectului, sa fie non-<strong>in</strong>trusiv, sa exprime capacitatea si dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a ajuta<br />
si sa ofere subiectului motive <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> program. Prioritatea imediata a lucratorului <strong>in</strong><br />
criza trebuie sa fie ment<strong>in</strong>erea contactul fizic si psihic cu subiectul si sa prez<strong>in</strong>te o<br />
conduita care sa <strong>in</strong>spire calm si siguranta. Pentru aceasta lucratorul <strong>de</strong> criza trebuie sa<br />
pastreze contact visual cu subiectul, sa-i <strong>in</strong>toarca o fizionomie exprimand <strong>in</strong>telegere,<br />
compasiune si validare. Pozitia corpului si distanta fata <strong>de</strong> subiect trebuie sa fie a<strong>de</strong>cvata<br />
receptarii dar sa respecte totusi “spatiul personal” al subiectului si cutumele culturale ale<br />
lui.<br />
Lucratorul <strong>de</strong> criza trebuie sa se recoman<strong>de</strong> el <strong>in</strong>susi cu numele, titlul si apartenenta<br />
lui la programul <strong>de</strong> criza (sa se <strong>de</strong>cl<strong>in</strong>e titulatura exacta a programului), sa explice<br />
mandatul si obiectivele programului <strong>de</strong> criza si sa explice rolul sau. Apoi sa <strong>in</strong>vite subiectul<br />
sa stea comfortabil, sa ocupe locul pe care si-l doreste <strong>in</strong> <strong>in</strong>capare, apoi sa-l asigure <strong>de</strong><br />
35
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
confi<strong>de</strong>ntialitatea discutiei si <strong>de</strong> faptul ca va primi atentia si consi<strong>de</strong>ratia ce mai mare.<br />
Lucratorul trebuie sa vorbeasca calm, bland si clar. Sa <strong>in</strong>trebe daca sunt lucruri care cer<br />
atentie si raspuns imediat, precum probleme medicale urgente. Apoi subiectul este <strong>in</strong>vitat<br />
cu gentilete sa furnizeze <strong>de</strong>scrierea problemei pe care o are.<br />
Lucratorul <strong>de</strong> criza nu trebuie sa se astepte imediat la reactii pozitive d<strong>in</strong> partea<br />
subiectului, va trece ceva timp pana cand subiectul va <strong>de</strong>zvolta comfort, <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si<br />
sentimentul ca se afla <strong>in</strong> siguranta. Daca subiectul <strong>de</strong>cl<strong>in</strong>a ajutorul lucratorului <strong>de</strong> criza<br />
acesta nu trebuie sa fie <strong>in</strong>sistent dar nici sa <strong>in</strong>chida comunicarea, ci d<strong>in</strong> contra sa caute sa<br />
cont<strong>in</strong>ue comunicarea, sa furnizeze sugetii conversationale, sa solicitarea alte amanunte<br />
asupra situatiei <strong>de</strong> criza, a raspunsului subiectului si a planului sau <strong>de</strong> viitor.<br />
Numele meu este George si sunt lucrator <strong>de</strong> criza la Programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong><br />
criza numit “Speranta”. (George <strong>in</strong>cearca sa <strong>de</strong>a mana cu subiectul sau se <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>a a<br />
salut). Acest program este <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at persoanelor cu nevoi urgente, aflate <strong>in</strong> criza,<br />
atunci cand capacitatea lor <strong>de</strong> a se auto-ajuta este <strong>de</strong>pasita. Acest program cauta sa<br />
furnizeze raspuns rapid si a<strong>de</strong>cvat astfel <strong>in</strong>cat sa limiteze necazul, reactiile<br />
emotionale si pier<strong>de</strong>rile <strong>de</strong> orice fel ale celui aflat <strong>in</strong> criza. (va rog sa stati jos pe<br />
scaunul pe care il doriti si sa va simtiti confortabil) Programul va asigura <strong>de</strong><br />
confi<strong>de</strong>ntialitatea datelor obt<strong>in</strong>ute <strong>de</strong>-a lungul relatiei d<strong>in</strong>tre noi. Programul va ofera<br />
ajutor direct sau legatura cu alte agentii <strong>in</strong> functiei <strong>de</strong> nevoile Dumneavoastra. (Pot<br />
sa va ofer un pahar cu apa?). Ina<strong>in</strong>te <strong>de</strong> toate vreau sa va <strong>in</strong>treb daca exista vreo<br />
problema urgenta, precum una medicala, care sa necesite atentie imediata? Eu pot<br />
sa va facilitez contactul cu un doctor, daca e cazul. (lucratorul <strong>de</strong> criza pastreaza<br />
contactul vizual direct si abor<strong>de</strong>aza o atitud<strong>in</strong>e empatica, calma si confi<strong>de</strong>nta).<br />
Sunt dornic sa va ascult…<br />
Relatia terapeutica este relatia pr<strong>in</strong> care se furnizeaza mesaje terapeutice.<br />
Capacitatea <strong>de</strong> a stabili astfel <strong>de</strong> relatie este mai importanta <strong>de</strong>cat oricare alte calitati<br />
profesionale ale unui lucrator <strong>de</strong> criza (Hoff, 1995). Relatia terapeutica se bazeaza pe c<strong>in</strong>ci<br />
componente ale comunicarii: abilitatea <strong>de</strong> a exprima empatie, abilitatea <strong>de</strong> a asculta,<br />
abilitatea <strong>de</strong> a exprima <strong>in</strong>telegere, <strong>de</strong> a exprima acceptare si cea <strong>de</strong> a exprima s<strong>in</strong>ceritate<br />
(Gilliland si James, 1996). Este <strong>in</strong>teresant <strong>de</strong> subl<strong>in</strong>iat ca aceste calitati sunt raspandite <strong>in</strong><br />
populatia generala dar <strong>in</strong> mod neuniform si unii oameni le au <strong>in</strong> masura mai mare <strong>de</strong>cat<br />
altii; uneori neprofesionistii sunt mai capabili sa le exprime <strong>de</strong>cat profesionistii, iar la<br />
acestia d<strong>in</strong> urma aceste trasaturi se pot toci odata cu vechimea <strong>in</strong> profesie.<br />
36
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pentru stabilirea unei relatii terapeutice cat mai rapid si efectiv posibil,<br />
profesionistul trebuie <strong>in</strong> primul rand se exprima <strong>in</strong>telegere pentru situatia <strong>in</strong> care se afla<br />
persoana. Aceasta se realizeaza pr<strong>in</strong> anumita reflectare a spuselor subiectului ceea ce-i<br />
arata ca a fost auzit, <strong>in</strong>teles, acceptat, neju<strong>de</strong>cat si validat. Ventilarea emotionala, oferirea<br />
spatiului si timpului pentru a vorbi si impartasii este ea <strong>in</strong>sasi terapeutica si valorizanta. Nu<br />
trebuie uitat ca <strong>de</strong>zvaluirea sentimentelor personale, a emotiilor <strong>in</strong>time, chiar <strong>in</strong> conditiile<br />
unei crize, este un act <strong>de</strong> curaj si lucratorul <strong>de</strong> criza trebuie sa fie bland si rabdator atunci<br />
cand <strong>in</strong>vita subiectul spre o astfel <strong>de</strong> <strong>de</strong>sata<strong>in</strong>uire. Astfel <strong>de</strong> reflectii pot fi: “pari foarte<br />
suparat si afectat <strong>de</strong> ceea ce s-a <strong>in</strong>tamplat” sau “ce spui arata cat <strong>de</strong> manios esti”. Astfel<br />
<strong>de</strong> replici <strong>in</strong>curajeaza subiectul sa se <strong>de</strong>schida si ii ofera oportunitatea <strong>de</strong> a furniza mai<br />
multe <strong>de</strong>talii si <strong>de</strong> a merge mai <strong>de</strong>parte <strong>in</strong> nararea situatiei <strong>de</strong> criza <strong>in</strong> care se afla; se trece<br />
astfel <strong>de</strong> la o comunicare non-directiva la una directionata <strong>de</strong> scopul evaluarii situatiei <strong>de</strong><br />
criza. A-i spune, “am <strong>in</strong>teles” <strong>in</strong>seamna a nu mai merge mai <strong>de</strong>parte sau ca tebuie sa se<br />
opreasca ori pentru ca a spus <strong>de</strong>stul, ori pentru ca s-a adresat cuiva care nu empatizeaza cu<br />
el. Mult mai b<strong>in</strong>e este sa se directioneze subiectul aa sa funizeze mai multe <strong>in</strong>formatii: “as<br />
vrea sa stiu mai multe ca sa <strong>in</strong>teleg mai b<strong>in</strong>e” sau “poti sa-mi dai mai multe amanunte” si<br />
astfel sa simta auzit si ca s-a adresat acolo un<strong>de</strong> problema lui este pe cale sa fie <strong>in</strong>teleasa.<br />
Comunicarea <strong>in</strong> criza este foarte sensibila iar pentru a fi efectiva ea trebuie sa<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>easca unele conditii: i) sa evite mesajele duble precum <strong>in</strong>teresul exprimat verbal pe<br />
<strong>de</strong>-o parte si <strong>de</strong>tasarea exprimata <strong>de</strong> postura sau comportamentul motor al profesionistului<br />
pe <strong>de</strong> alta parte, ii) evitarea etichetarii, a termenilor si jargonului profesional, iii) evitarea<br />
aparitiei <strong>de</strong> sunete sau <strong>in</strong>treruperi care pot <strong>in</strong>hiba subiectul sau care lasa impresia lipsei <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>teres sau s<strong>in</strong>ceritate, iv) emiterea <strong>de</strong> generalizari sau comentarii care conduc la pier<strong>de</strong>rea<br />
unicitatii sau specificitatii crizei subiectului precum “am mai auzit asta si la altii”, “am mai<br />
avut un astfel caz”, “mi s-a <strong>in</strong>tamplat si mie”, etc.<br />
Comunicarea empatiei este una d<strong>in</strong> cele mai importante elemente <strong>in</strong> formarea unei<br />
aliante terapeutice cu subiectul <strong>in</strong> criza. Subiectul se adreseaza programului <strong>de</strong> criza <strong>in</strong>tr-o<br />
situatie cand anxietatea, sentimental <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie, rus<strong>in</strong>e, <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> ajutor sau <strong>de</strong> <strong>de</strong>ziluzie<br />
sunt proem<strong>in</strong>ente. El le poate exprima ca atare sau d<strong>in</strong> contra, poate sa le mascheze <strong>in</strong>tr-o<br />
expresie <strong>de</strong> manie sau <strong>in</strong> spatele unei naratiuni <strong>in</strong>telectualizante. Atentia subiectulului este<br />
37
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>dreptata catre <strong>in</strong>terlocutor d<strong>in</strong> frica <strong>de</strong> a se fi adresat cui nu trebuie, <strong>de</strong> a <strong>in</strong>talni pe c<strong>in</strong>eva<br />
care-l va ju<strong>de</strong>ca pentru <strong>in</strong>capacitatea <strong>de</strong> a-si rezolva s<strong>in</strong>gur problemele sau d<strong>in</strong> contra, cu<br />
speranta ca are exact <strong>de</strong>-a face cu persoana potrivita pentru ajutor. Ambivalenta, <strong>in</strong>tre<br />
teama si speranta, este sentimentul dom<strong>in</strong>ant al subiectului <strong>in</strong> momentul contactului <strong>in</strong>itial<br />
cu lucratorul <strong>de</strong> la criza. Profesionistul crizei trebuie sa adopte o atitud<strong>in</strong>e <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere a<br />
acestui moment si sa creieze contextual <strong>de</strong> siguranta si confort <strong>in</strong> care subiectul sa se simta<br />
liber sa comunice. Astfel, contactul visual, pozitia capului si a corpului, tonul si modulatia<br />
vocii, fizionomia, expresia generala sunt elementele pe care lucratorul <strong>de</strong> la criza trebuie sa<br />
le ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare pentru a exprima <strong>in</strong>teres si consi<strong>de</strong>ratie, <strong>in</strong>telegere si compasiune<br />
pentru situatia clientului sau. Intreaga atitud<strong>in</strong>e a profesionistului trebuie sa exprime<br />
atentie, <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>re, naturalete si lipsa <strong>de</strong> totala <strong>de</strong> afectare, disimulare, aroganta sau<br />
servilism, formalism, falsitate sau manierism profesional. Toate acestea sunt atat daruri<br />
naturale ale lucratorului <strong>de</strong> criza cat si expresii emotionale slefuite <strong>in</strong> contextual formarii<br />
profesionale. Aceasta atitud<strong>in</strong>e empatica trebuie sa se pastreze nealterata pe <strong>in</strong>treaga<br />
perioada a contactului cu subiectul <strong>in</strong> criza si ea se consoli<strong>de</strong>aza atat pr<strong>in</strong> comunicatrea<br />
verbala si non-verbala cat si pr<strong>in</strong> momentele <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste petrecute impreuna. Exista totusi o<br />
distanta emotionala fata <strong>de</strong> subiect care trebuie respectata. Daca profesionistul <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e<br />
exagerat <strong>de</strong> empatic, moduleaza hipermetric cu reactiile subiectului, exprima aceiasi<br />
tonalitate afectiva fara echivoc, exista pericolul ca subiectul sa ramana anchilozat <strong>in</strong><br />
dificultatile pe care le <strong>in</strong>tamp<strong>in</strong>a, sa nu vada nici necesitatea schimbarii si nici resursele<br />
proprii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. De aceia, <strong>in</strong> spatele oricarei empatii trebuie sa existe si mesajul<br />
profesionist la luciditatii si realitatii.<br />
Comunicarea autenticitatii/s<strong>in</strong>ceritatii. In relatia terapeutica autenticitatea este<br />
<strong>de</strong>stul <strong>de</strong> greu <strong>de</strong> exprimat si pastrat <strong>de</strong>-a lungul <strong>in</strong>talnirii cu clientul. Lucratorul <strong>de</strong> la criza<br />
realizeaza aceasta pr<strong>in</strong> ment<strong>in</strong>erea unei balante <strong>in</strong>tre raspunsurile unui om obisnuit cu cele<br />
ale unui profesionist. Autenticitatea <strong>in</strong>seamna si sa-ti stii limitele si sa nu iti arogi ceea ce<br />
nu poti sau nu ai. Rogers (1969) spunea <strong>de</strong>spre autenticitate: “Atunci cand accepti faptul ca<br />
ai multe <strong>de</strong>ficiente, greseli, ca esti a<strong>de</strong>sea ignorant cand <strong>de</strong> fapt ar trebuie sa sti, ca a<strong>de</strong>sea<br />
ju<strong>de</strong>ci <strong>in</strong> loc sa fi <strong>de</strong>schis la m<strong>in</strong>te, ca ai uneori sentimente care nu sunt justificate <strong>de</strong><br />
circumstante, atunci poti fi mult mai real” (citat <strong>de</strong> Gilliland si James, 1996). Aici este<br />
38
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
vorba <strong>de</strong> onestitate cu t<strong>in</strong>e <strong>in</strong>suti, <strong>de</strong> a pune <strong>de</strong> acord ceea ce esti cu ceea ce ai <strong>in</strong>vatat si stii<br />
<strong>de</strong>spre munca ta, fara orice formalism sau emfaza. Aceasta <strong>in</strong>semana sa te simti liber sa<br />
exprimi si sa comunici neconditionat sentimente si ganduri si sa stii daca este potrivit cu<br />
situatia <strong>in</strong> care esti, constient pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> <strong>de</strong> cum acestea se reflecta <strong>in</strong> t<strong>in</strong>e <strong>in</strong>suti.<br />
Egan (1990) a <strong>in</strong>ventariat c<strong>in</strong>ci calitati esentiale ale autenticitatii pe care un lucrator<br />
la criza trebuie sa le pose<strong>de</strong> ca sa fie <strong>de</strong> ajutor pentru altii: i) sa se simt liber sa se exprime<br />
pe el <strong>in</strong>susi si rolul pe care-l are atunci cand comunica cu subiectul; ii) se fie spontan, adica<br />
sa fie fluent, cu tact si confi<strong>de</strong>nt, reprimandu-si iritabilitatea, impulsivitatea, atunci cand<br />
exprima reflectiile lui fata <strong>de</strong> situatia clientului; iii) sa fie lipsit <strong>de</strong> <strong>de</strong>fense pr<strong>in</strong> care<br />
<strong>in</strong>cearca sa-si apere selful si unele vulnerabilitati, sa ment<strong>in</strong>a un echilibru <strong>in</strong>tre slabiciuni si<br />
calitati; un astfel <strong>de</strong> profesionist nu este critic sau ostil fata <strong>de</strong> problematica subiectului si<br />
stie sa-si reprime sentimentele si comentariile negative; iv) sa fie consistent, adica sa nu<br />
prez<strong>in</strong>te discrepante <strong>in</strong>tre ceea ce simte, gan<strong>de</strong>ste si comportament si v) sa fie capabil sa<br />
vorbeasca <strong>de</strong>spre propriile experiente atunci cand este potrivit. Toate aceste calitati face ca<br />
lucratorul la criza sa fie autentic, sa fie impreuna cu subiectul, sa exprime empatie dar sa<br />
ramana si <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt, respectand granitele profesionale d<strong>in</strong>tre el si altul. De exmplu,<br />
atunci cand subiectul este ostil, manios, provocator, profesionistul sa nu fie ispitit sa<br />
raspunda cu aceiasi moneda ci sa exprima <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare sen<strong>in</strong>atate, <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>re si<br />
receptivitate autentica la spusele si expresiile subiectului.<br />
Comunicarea acceptarii. De multe ori <strong>in</strong>talnirea d<strong>in</strong>tre profesionist si clientul sau<br />
are tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a fi <strong>in</strong>fluentata <strong>in</strong>constient <strong>de</strong> valorile si cred<strong>in</strong>tele personale ale lucratorului<br />
<strong>de</strong> criza. Pe <strong>de</strong> alta parte, <strong>in</strong>cercand sa <strong>in</strong>fatiseze criza personala, <strong>in</strong>dividual poate transfera<br />
pe <strong>in</strong>terlocutor unele d<strong>in</strong> sentimentele sale <strong>de</strong> manie, <strong>de</strong>zgust, ostilitate. Indiferent <strong>de</strong><br />
d<strong>in</strong>amica acestei <strong>in</strong>talniri, lucratorul <strong>de</strong> criza trebuie sa arate capacitatea lui <strong>de</strong> a accepta<br />
subiectul asa cum este, <strong>de</strong> a-l <strong>in</strong>curaja sa se prez<strong>in</strong>te ne<strong>de</strong>format <strong>de</strong> reticente sau <strong>de</strong>fense,<br />
sa-i arate pretuire si grija <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> ceea ce subiectul pare a fi sau <strong>de</strong> situatia <strong>in</strong> care se<br />
afla. Profesionistul trebuie sa fie capabil sa pune <strong>de</strong>oparte valorile, cred<strong>in</strong>tele si i<strong>de</strong>alurile<br />
sale pentru a ramane un receptacol a<strong>de</strong>varat si neconditionat al subiectului pe care <strong>in</strong>cearca<br />
sa-l ajute.<br />
39
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Comunicarea <strong>in</strong>telegerii se face pr<strong>in</strong> emiterea <strong>de</strong> afirmatii care sa-l face pe client<br />
sa se simta <strong>in</strong>teles, sa se simta perceptut si auzit corect. Aceasta ii lasa subiectului<br />
sentimentul ca a ajuns un<strong>de</strong> trebuie, ca a fost clar si ca profesionismul este exact persoana<br />
<strong>de</strong> care are nevoie. Intelegrea nu <strong>in</strong>seamna neaparat aprobare neconditionata, ci doar<br />
perceperea si <strong>in</strong>telegerea contextului elementelor crizei, a elementelor <strong>de</strong>clansatoare, a<br />
reactia subiectului si a capacitati lui <strong>de</strong> a face fata situatiei. Exemple <strong>de</strong> astfel <strong>de</strong> afirmatii:<br />
“<strong>in</strong>teleg cat <strong>de</strong> frustrant este pentru t<strong>in</strong>e sa patesti asa ceva”, sau “<strong>in</strong>tr-a<strong>de</strong>var este foarte<br />
dureros sa ti se <strong>in</strong>tample asa ceva”, etc. Comunicarea <strong>in</strong>telegerii se poate realiza si pr<strong>in</strong><br />
ecoul pe care profesionistul il face la spusele subiectului, respectiv repetarea ultimelor<br />
cuv<strong>in</strong>te ale subiectului d<strong>in</strong> afirmatia prece<strong>de</strong>nta sau refrazarea afirmatiei pe care tocmai a<br />
facut-o, lasand astfel impresia ca a fost auzit si <strong>in</strong>teles. Se pot pune si <strong>in</strong>trebari scurte<br />
pentru clarificare sau care sa-l conduca pe subiect la reformularea narativele sale. Nu<br />
trebuie abuzat <strong>de</strong> aceasta d<strong>in</strong> urma tehnica pentru ca subiectul poate sa ga<strong>de</strong>asca ca<br />
<strong>in</strong>terlocutorul lui este lipsit <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere fata <strong>de</strong> situatia lui.<br />
Comunicarea receptarii si sensului <strong>de</strong> a fi fost ascultat. Aceasta este un a<strong>de</strong>varat<br />
imperativ al comunicarii <strong>in</strong> criza. A fi auzit, ascultat, a fi tratat cu atentie este una d<strong>in</strong><br />
asteptarile cele mai importante ale unui subiect <strong>in</strong> criza. Capacitatea <strong>de</strong> a asculta pe altul<br />
este o a<strong>de</strong>varata arta. Orbach (1994) leaga aceasta arta <strong>de</strong> conceptul <strong>de</strong> responsabilitate<br />
emotionala. Autoarea noteaza ca ascultarea permite <strong>in</strong>dividului ascultat sa aiba propriul<br />
spatiu emotional ceea ce reduce ne<strong>in</strong>telegerea si contam<strong>in</strong>area cu emotiile celuilalt. Dupa<br />
ea, ascultarea nu este o simpla abilitate <strong>in</strong>vatata peste noapte ci o calitate fiziologica si<br />
psihologica slefuita <strong>in</strong> ani <strong>de</strong> prectica. S-a <strong>de</strong>monstrat ca ascultarea are un efect terapeutic<br />
asupra unui pacient chiar daca nu se face nimic <strong>in</strong> plus.<br />
Ascultarea este un proces afectiv, cognitiv si comportamental care implica: i)<br />
furnizarea <strong>de</strong> timp persoanei care vorbeste, ii) oferta unui spatiu privat, l<strong>in</strong>istit, lipsit <strong>de</strong><br />
perturbari; iii) cu scopul <strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege mesajele transmise; iv) ce permite focalizarea pe<br />
ceea ce persoana comunica; v) pr<strong>in</strong> ignorarea altor semnale concomitente d<strong>in</strong> mediu <strong>in</strong>tern<br />
sau extern.<br />
Exista trei feluri <strong>de</strong> ascultare: ascultarea pasiva, <strong>in</strong> care ascultatorul nu raspun<strong>de</strong><br />
celui care vorbeste, ascultarea activa, <strong>in</strong> care cel care asculta furnizeaza un feed-back<br />
40
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
verbal si non-verebal pr<strong>in</strong> gesturi, <strong>in</strong>trebari si parafrazari cu scopul <strong>de</strong> a obt<strong>in</strong>e mai multe si<br />
accurate <strong>in</strong>formatii si ascultarea empatica <strong>in</strong> care cel care asculta se proiecteaze el <strong>in</strong>susi <strong>in</strong><br />
persoana celui care vorbeste cu scopul unei mai bune <strong>in</strong>telegeri a emotiilor si sentimentelor<br />
celui <strong>in</strong> cauza.<br />
Subiectului i se poate creia sentimentul ca este auzit atunci cand el sesizeaza ca<br />
focusul profesionistului este corect directionat spre lucrurile esentiale, pe ce el realmente<br />
vrea sa comunice, pe mesajele care vrea sa le trimita, pentru ca ascultarea nu este un lucru<br />
pasiv ci o relatie bidirectionala <strong>in</strong>tre cel care vorbeste si cel ce asculta. Subiectul observa ca<br />
profesionistul este capturat <strong>de</strong> povestea lui si raspun<strong>de</strong> verbal si non-verbal la mesajele lui,<br />
verbale si nonverbale si astfel consi<strong>de</strong>ra ca profesionistul este acordat la emotiile si reactiile<br />
lui. Este <strong>in</strong>dicat ca se se creieze o premiza a receptarii pr<strong>in</strong> afirmatii prelim<strong>in</strong>are pr<strong>in</strong> care<br />
subiectul este asigurat ca est b<strong>in</strong>e primit si ca va fi ascultat cu toata atentia si consi<strong>de</strong>ratia:<br />
“eu sunt aici ca sa va ascult cu toata atentia si sa va <strong>in</strong>teleg <strong>in</strong> toate aspectele pe care le<br />
veti spune” sau “vreau sa va asigur <strong>de</strong> toata atentia si consi<strong>de</strong>ratia pentru situatia <strong>in</strong> care<br />
sunteti”. Al doilea lucru important este se se <strong>in</strong>tareasca conv<strong>in</strong>gerea subiectului ca a fost<br />
auzit. Asta se face pr<strong>in</strong> repetarea ultimelor cuv<strong>in</strong>te ale subiectului, pr<strong>in</strong> darea d<strong>in</strong> cap la<br />
spusele lui, pr<strong>in</strong>tr-o fizionomie receptiva, pr<strong>in</strong> contact visual activ, pr<strong>in</strong> solicitarea <strong>de</strong><br />
repetare sau <strong>de</strong> refrazare a unor <strong>de</strong>talii sau pr<strong>in</strong> pur si simplu pr<strong>in</strong> a spune: “da”,”asa e”,”<br />
mhm”, “aha”… In tabelul Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta elementele verbale si non-verbale dupa care un<br />
<strong>in</strong>divid are impresia ca este ascultat.<br />
Ascultarea ajuta subiectul sa se simta acceptat si luat <strong>in</strong> serios, respectat, auzit,<br />
<strong>in</strong>teles si conectat cu <strong>in</strong>terlocutorul, sa aibe <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re. Astfel sentimental <strong>de</strong> izolare si<br />
stanjeneala <strong>in</strong>cepe <strong>de</strong> dispara si pe acesta baza subuiectul se simte confortabil sa solicite<br />
ajutorul, sa solicite o parere <strong>de</strong>spre ceea ce i s-a <strong>in</strong>tamplat, sa <strong>de</strong>zvaluie ganduri si emotii<br />
<strong>in</strong>time si <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al sa participle activ la planul <strong>de</strong> raspuns la criza.<br />
Egan (2006) i<strong>de</strong>ntifica cateva abilitati <strong>de</strong> comunicare non-verbala care sust<strong>in</strong><br />
sentimental <strong>de</strong> a fi ascultat. Aceste abilitati sunt sub acronimul SOLER: (S – <strong>de</strong> la Sitt<strong>in</strong>g)<br />
stai cu fata la client; (O - <strong>de</strong> la Open) adopta o postura <strong>de</strong>schisa, cu ma<strong>in</strong>ile si picioarele<br />
ne<strong>in</strong>crucisate; ( L – <strong>de</strong> la Lean<strong>in</strong>g) <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>a-te put<strong>in</strong> spre persoana ascultata; (E – <strong>de</strong> la Eye)<br />
ment<strong>in</strong>e un contact visual dar fara sa te uiti fix; (R – <strong>de</strong> la Relax) adopta a pozitie relaxata.<br />
41
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Toate aceste <strong>de</strong>zi<strong>de</strong>rate sust<strong>in</strong> o ascultare pasiva, <strong>in</strong> care subiectul este <strong>in</strong>curajat sa<br />
vorbeasca si profesionistul asculta atent.<br />
In cazul ascultarii active primul pas este focusarea atentiei pe <strong>in</strong>terlocutor pentru a<br />
fi sigur ca mesajele au fost <strong>in</strong>telese corect, urmeaza apoi o etapa a <strong>in</strong>terpretari lor si ulterior<br />
evaluarea si raspunsul la acestea, <strong>de</strong> fapt raspunsul la criza.<br />
Elemente verbale<br />
Limbaj non-critic si tolerant<br />
Invita la <strong>in</strong>teractiune pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise<br />
Nu te imp<strong>in</strong>ge rapid spre rezolvarea unei probleme<br />
Valorizat <strong>de</strong> celalalt pr<strong>in</strong> reflectii<br />
Onest<br />
Tonul vocii pozitiv<br />
Contact vizual<br />
Elemente non-verbale<br />
Pozitie corporala a<strong>de</strong>cvata<br />
Gestica <strong>de</strong>schisa<br />
Zambet<br />
Dat d<strong>in</strong> cap<br />
Apropiere fizica, at<strong>in</strong>gere<br />
Congruenta<br />
Lipsa grabei/nerabdarii<br />
Tabelul Nr. 2: Criteriile verbale si non-verbale ale experientei <strong>de</strong> a fi auzit<br />
Ascultarea activa este o metoda eficace care promoveaza schimbarile<br />
comportamentale <strong>de</strong> care are nevoie subiectul <strong>in</strong> <strong>de</strong>pasirea crizei. Ea conduce subiectul la o<br />
clarificare a sentimentelor si gandurilor ce sust<strong>in</strong> <strong>in</strong>capacitatea temprara <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si<br />
faciliteaza procesul <strong>de</strong> crestere motivationala si <strong>de</strong> luare a <strong>de</strong>ciziilor (Noesner si Webster,<br />
1997).<br />
Vecchia si colab (2005) construiesc o relatie ierarhica a schimbarii<br />
comportamentale ca si <strong>de</strong>znodamant pozitiv al crizei, relatie care <strong>in</strong>cepe cu furnizarea<br />
ascultarii active, cont<strong>in</strong>ua apoi cu oferirea empatiei, a unui raport terapeutic <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si<br />
term<strong>in</strong>and cu motivarea subiectului si schimbarea comportamentala (vezi Fig. Nr.1).<br />
42
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Ascultare<br />
activa<br />
Empatie<br />
Raport<br />
Timp<br />
Motivatie<br />
Schimbare<br />
comportamentala<br />
Fig. 1: Generarea schimbarii comportamentala <strong>in</strong> criza (Vecchia si colab. 2005)<br />
Mai jos prezentam o reteta a ascultarii active (modificat dupa New Jersey Self-Help<br />
Group Clear<strong>in</strong>ghouse si Vecchia si colab. 2005):<br />
A. Participa si fi atent (furnizeaza subiectului sentimentul ca este ascultat):<br />
1. Concentreaza-te: actioneaza ca un bun ascultator, partreaza focusul si atentia pe<br />
persoana pe care o asculti;<br />
2. Nu vorbi, doar asculta; nu modifica pozitia dupa fiecare secventa pentru ca il faci pe<br />
vorbitor sa creada ca nu este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles sau acceptat;<br />
3. Opreste orice ar putea distrage atentia, telefon celular, radio, <strong>in</strong>chi<strong>de</strong> usa, opreste<br />
orice sursa <strong>de</strong> zgomot, opreste alte activitati;<br />
4. fi atent la limbajul tau corporal, <strong>in</strong>toarce-te cu fata la vorbitor, ment<strong>in</strong>e un bun<br />
contact visual, pastreaza pozitia relaxata;<br />
5. Concentreaza-te pe cuv<strong>in</strong>tele vorbitorului, emotiile ce le exprima si limbajul<br />
corporal, asculta tonul vocii si ritmul si viteza vorbirii;<br />
6. Nu <strong>in</strong>trerupe;<br />
7. Respecta momentele <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste.<br />
B. Raspun<strong>de</strong> si reflecta (furnizeza subiectului sentimentul ca este <strong>in</strong>teles):<br />
1. Ofera niste raspunsuri si sugestii verbale precum: “Aha”, “Hmm”, “Mda” atunci<br />
cand este potrivit si adopta un ton s<strong>in</strong>cer, neformalist;<br />
2. Furnizeaza raspunsuri non-verbale care sa <strong>in</strong>curajeze subiectul: a da d<strong>in</strong> cap,<br />
fizionomie <strong>de</strong>schisa;<br />
3. Controleaza mesajele tale emotionale care ar putea distorsiona mesajele subiectului<br />
precum o fizionomie patetica sau anxioasa, oftaturi compasionale, limbaj corporal<br />
negativ, etc.<br />
4. Furnizeaza un ecou verbal celor spuse <strong>de</strong> subiect pr<strong>in</strong> repetarea unui cuv<strong>in</strong>t cheie<br />
d<strong>in</strong> cele spuse <strong>de</strong> subiect.<br />
43
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
C. Parafrazeaza (motiveaza subiectul spre <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>re):<br />
1. Refrazeaza ceva d<strong>in</strong> vorbele subiectului cu cuv<strong>in</strong>tele tale;<br />
2. Da un <strong>in</strong>teles cuv<strong>in</strong>telor d<strong>in</strong> parafraza<br />
3. Ofera subiectului posibilitatea sa te corecteze sau sa reformuleze cele spuse <strong>de</strong> el;<br />
D. Clarifica si i<strong>de</strong>ntifica<br />
1. Solicita subiectului acordul sa pui <strong>in</strong>trebari pentru a clarifica unele probleme;<br />
2. Da un nume emotiilor si problemelor lui si <strong>in</strong>treaba-l daca este <strong>de</strong> acord cu acesta.<br />
E. Rezumeaza<br />
1. Reformuleaza cont<strong>in</strong>utul naratiunii subiectului si a emotiilor ventilate <strong>in</strong><br />
comunicare;<br />
2. comb<strong>in</strong>a <strong>in</strong>formatiile obt<strong>in</strong>ute <strong>in</strong> parafrazare cu cele d<strong>in</strong> clasificare si i<strong>de</strong>ntificare;<br />
3. obt<strong>in</strong>e validarea d<strong>in</strong> partea subiectului.<br />
O alta modalitatea <strong>de</strong> ascultare active este <strong>de</strong> a facilita naratiunea subiectului si a o<br />
directiona spre aspectele esentiale pr<strong>in</strong> punerea <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari scurte, lamuritoare. Cand<br />
subiectul <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e prolix, circumstantial, pierzand aspectul temporal al <strong>de</strong>sfasurarii crizei,<br />
punerea <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari simple, <strong>de</strong>schise, ofera subiectului un cadru <strong>de</strong> a pastra focusul si <strong>de</strong> a<br />
fi conv<strong>in</strong>s ca este auzit si <strong>in</strong>teles. De exemplu: “tocmai ati spus ca ati fost lovit <strong>in</strong> acea<br />
dim<strong>in</strong>eata, ce ati facut mai apoi?”. Ulterior profesionistul trebuie sa canalizeze discutia<br />
asupra modului cum s-a reflectat situatia asupra subiectului si astfel persoana <strong>in</strong> criza are<br />
sentimental ca <strong>in</strong>tra-<strong>de</strong>var i-a fost auzita vocea. Subiectul <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e obiectiv, focusat pe<br />
elementele <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itorii ale crizei si <strong>in</strong>cepe sa constientizeze responsabilitatea proprie <strong>in</strong><br />
revolvarea crizei.<br />
subiectul: “dupa acci<strong>de</strong>nt am avut sentimentul ca toata lumea e impotriva mea, ca<br />
m-a parasit norocul, ca nu mai am nici o sansa sa-mi rev<strong>in</strong>…”<br />
lucratorul <strong>de</strong> criza: “va <strong>in</strong>teleg durerea si frustrarea si ce ati <strong>in</strong>cercat mai<br />
<strong>de</strong>parte?” sau “spuneti-mi cum ati <strong>in</strong>terpretat acci<strong>de</strong>ntal dupa ce ati<br />
ajuns acasa?”<br />
subiectul: “i-am povestit sotiei ce s-a <strong>in</strong>tamplat si m-am simtit si mai rau si mai<br />
v<strong>in</strong>ovat”<br />
lucratorul <strong>de</strong> criza: “cred ca sotia v-a <strong>in</strong>curajat?”<br />
subiectul: “da, dar asta nu reduce responsabilitatea mea materiala si juridica”<br />
lucratorul <strong>de</strong> criza: “spunti-mi ce <strong>in</strong>telegeti pr<strong>in</strong> aceasta, va rog”…<br />
44
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Facilitatori si bariere <strong>in</strong> calea comunicarii. Indiferent <strong>de</strong> scopul comunicarii, ea<br />
este un proces d<strong>in</strong>amic care se <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> sau <strong>in</strong>chi<strong>de</strong> pr<strong>in</strong> mesajele verbale sau non-verbale<br />
pe care cei doi <strong>in</strong>terlocutori si le dau unul altuia pe parcursul dialogului.Exista lucruri care<br />
<strong>in</strong>jectate <strong>in</strong> comunicare pot sa o fluidizeze sau d<strong>in</strong> contra, sa o bareze.Lucratorul <strong>de</strong> criza<br />
trebuie sa fie foarte atent pentru a facilita comunicarea cu subiectul <strong>in</strong> nevoie si sa ia <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare ca acesta este <strong>in</strong>tr-o situatie vulnerabila <strong>in</strong> care comunicarea poate fi benefica.<br />
De multe ori <strong>in</strong>sasi criza creiaza o <strong>in</strong>capacitate temporara <strong>de</strong> comunicare, <strong>de</strong> un<strong>de</strong> nevoia<br />
<strong>de</strong> rabdare, <strong>de</strong> clarificare a confuziei <strong>in</strong>erente crizei, valorizarea perioa<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste,<br />
importanta mesajelor non-verbale si sugestiilor conversationale pozitive. Poate cel mai<br />
important facilitator al comunicarii terapeutice este impartasirea. Astfel, impartasirea<br />
observatiilor culese pa parcursul conversatiei pr<strong>in</strong> facerea unor comentarii <strong>de</strong>spre cum<br />
persoana arata, vorbeste sau actioneaza, precum “aratati obosita”, “cuv<strong>in</strong>tele Dvs suna<br />
foarte trist” subl<strong>in</strong>iaza <strong>in</strong>teresul si atentia pe care profesionistul o da subiectului. Alt<br />
facilitator poate fi impartasirea sperantei pr<strong>in</strong> comunicarea <strong>de</strong>schisa a unui sens al<br />
posibilului, <strong>in</strong>curajari si feedback pozitiv: “Sunt conv<strong>in</strong>s ca veti face fata situatiei pentru ca<br />
ati aratat curajul si abilitatea necesara cu atatea alte ocazii”.<br />
Impartasirea sentimentelor pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>curajarea expresiei lor <strong>de</strong>-a lungul conversatiei<br />
este o alta tehnica <strong>de</strong> facilitare. Aceasta contribuie la construirea sentimentului <strong>de</strong> a fi<br />
impreuna, <strong>de</strong> apropiere si simpatie si la mo<strong>de</strong>larea maniei sau ostilitatii. Impartasirea<br />
acceptarii arata subiectului ca realitatea vietii lui a fost <strong>in</strong>teleasa si validate <strong>de</strong> <strong>in</strong>terlocutor:<br />
“este atat <strong>de</strong> uman sa traiesti astfel <strong>de</strong> emotii dupa pier<strong>de</strong>rea care l-ati avut-o”. La fel,<br />
profesionistul trebuie sa respecte perioa<strong>de</strong>le <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste ale subiectului, sa nu le tulbure cu<br />
<strong>in</strong>trebari si astfel impartasirea l<strong>in</strong>istii arata consi<strong>de</strong>ratia <strong>de</strong> care subiectul se bucura, lucru<br />
care sporeste <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea si <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>re. Acestea sunt doar tehnici simple <strong>de</strong> facilitare a<br />
comunicarii d<strong>in</strong> criza, alaturi <strong>de</strong> furnizarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii confi<strong>de</strong>nte, <strong>de</strong> rezumarea<br />
<strong>in</strong>formatiilor culese pana <strong>in</strong> anumit punct sau punerea <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari referitor la aspectele<br />
relevante ale crizei.<br />
Exista <strong>in</strong>sa factori care bareaza comunicarea si implicit evaluarea <strong>in</strong> criza. Acestia<br />
tra<strong>de</strong>aza un <strong>de</strong>ficit <strong>de</strong> formare profesionala a lucratorului <strong>de</strong> criza, o personalitate<br />
nepotrivita pentru rolul sau profesional sau o <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> a-si suprima propriile reactii<br />
45
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong> fata situatiei particulare a subiectului, situatie care ar pune <strong>in</strong> discutie valorile si<br />
cred<strong>in</strong>tele lucratorului <strong>de</strong> criza.<br />
Pr<strong>in</strong>tre cele mai frecvente greseli facute pe parcursul comunicarii <strong>in</strong> criza sunt<br />
(modificat dupa Millman si colab. 1998; Ackley si Ladwig, 2010):<br />
- punerea <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari cu caracter personal cu scopul <strong>de</strong> a satisface curiozitatea<br />
proprie: “atunci <strong>de</strong> ce v-ati casatorit cu aceasta persoana…”;<br />
- oferirea <strong>de</strong> op<strong>in</strong>ii care bareaza subiectul <strong>in</strong> construirea propriilor solutii: “eu asa as<br />
fi facut…” sau “ce a gandit par<strong>in</strong>tii Dvs cand au aflat…”;<br />
- schimbarea subiectului cand <strong>in</strong>dividual dorea <strong>de</strong> fapt sa cont<strong>in</strong>ue; arata lipsa <strong>de</strong><br />
empatie si <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>ratie fata <strong>de</strong> situatia <strong>in</strong> care se afla;<br />
- furnizarea <strong>de</strong> replica automate care arata un spirit critic si <strong>de</strong> generalizare: “batranii<br />
tot<strong>de</strong>auna fac asa ceva…” sau “par<strong>in</strong>tii nu prea le pasa <strong>de</strong> op<strong>in</strong>iile copiilor…”;<br />
- falsa consolare precum “nu va <strong>in</strong>grijorati, totul o sa fie b<strong>in</strong>e…” lasand subiectului<br />
impresia ca aceste mesaje nu au o baza reala si situatia lui <strong>in</strong> fapt este mult mai<br />
grava;<br />
- solicitarea <strong>de</strong> justificari sau explicatii care poate transforma comunicarea<br />
terapeutica <strong>in</strong>tr-un <strong>in</strong>terogatoriu. Intrebari care <strong>in</strong>cep cu “<strong>de</strong> ce” sunt cu totul<br />
nepotrivite <strong>in</strong> evaluarea situatiei <strong>de</strong> criza, <strong>de</strong> exemplu: “<strong>de</strong> ce sunteti asa <strong>de</strong> trist?,<br />
“<strong>de</strong> ce ati reactionat astfel?”, “<strong>de</strong> ce ati gandit asa?”, etc.<br />
- aprobarea sau <strong>de</strong>zaprobarea creiaza impresia <strong>de</strong> a fi <strong>in</strong>tr-un loc un<strong>de</strong> este ju<strong>de</strong>cat,<br />
un<strong>de</strong> exista tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a i se impune anumite atitud<strong>in</strong>i, valori sau standar<strong>de</strong> morale<br />
si ca exista o lipsa <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>ratie fata <strong>de</strong> unicitatea lui ca persoana si ca situatie <strong>de</strong><br />
criza; comentarii care <strong>in</strong>cep cu “ar fi trebuit” sau “ar fi trebuit sa fiti mai<br />
pru<strong>de</strong>nt”sunt nea<strong>de</strong>cvate. Aceste aprecieri lasa subiectului impresia ca este ju<strong>de</strong>cat,<br />
ca profesionistul isi aroga o pozitie superioara, <strong>in</strong>transigenta, dupa care subiectul<br />
<strong>de</strong>v<strong>in</strong>e mai precaut cu furnizarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii autentice <strong>de</strong>spre criza pe care o<br />
strabate;<br />
- confruntarea cu subiectul si <strong>in</strong>troducerea nerabdarii, ostilitatii si iritarii;<br />
- raspunsuri <strong>de</strong>vensive care <strong>in</strong>cearca sa difuzeze mania si supararea subiectului “nu<br />
ar trebuie sa fiti asa supart pentru ca <strong>de</strong> fapt asta se <strong>in</strong>tampla la toata lumea”,<br />
“astazi traim astfel <strong>de</strong> vremuri” arata <strong>de</strong> fapt ca subiectul nu este luat <strong>in</strong> serios,<br />
46
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
situatia lui este dizolvata <strong>in</strong> trivial si sentimentele lui <strong>de</strong> <strong>de</strong>ziluzie si lipsa <strong>de</strong> ajutor<br />
se accentueaza.<br />
In tabelul Nr. 3 se prez<strong>in</strong>ta un tablou s<strong>in</strong>tetic al barierelor comunicarii <strong>in</strong> criza si<br />
exemple <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari sau comentatii <strong>in</strong><strong>de</strong>zirabile <strong>in</strong> comunicarea d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza.<br />
Denumirea<br />
barierei<br />
Def<strong>in</strong>itia<br />
Exemple<br />
Ju<strong>de</strong>carea Emiterea <strong>de</strong> ju<strong>de</strong>cati asupra subiectului Ar fi trebuit…<br />
si a crizei pr<strong>in</strong> care trece<br />
Ar fi fost b<strong>in</strong>e…<br />
Rejectia Profesionistul nu ofera suport Este problema ta, nu a mea…<br />
Blamarea/critica Plasarea v<strong>in</strong>ovatiei pe persoana<br />
respective<br />
Etichetarea Folosirea <strong>de</strong> <strong>de</strong>numiri sau cuv<strong>in</strong>te cu<br />
conotatii negative<br />
Transferarea Confesarea nepotrivita <strong>in</strong> fata<br />
subiectului<br />
Darea <strong>de</strong> ord<strong>in</strong>e Oferirea unei solutii fara nici o alta<br />
alternativa<br />
Amen<strong>in</strong>tarea Folosire <strong>de</strong> amen<strong>in</strong>tari sau promisiuni<br />
nepotrivite pentru a face ceva anume<br />
Este gresala ta…<br />
Numai un prost ar face asa ceva…<br />
Sa-ti spun eu ce s-a <strong>in</strong>tamplat cu<br />
m<strong>in</strong>e…<br />
Trebuie sa faci asa…<br />
Daca nu faci ce-ti spun…<br />
Daca faci ceea ce spui o s-o<br />
patesti…<br />
Lipsa <strong>de</strong> claritate Discutie confuza si lipsa <strong>de</strong> consistenta O sa vezi…Poate…<br />
<strong>in</strong> stabilirea limitelor si rolurilor O sa ma gan<strong>de</strong>sc…<br />
Solicitarea Persistente cereri si ord<strong>in</strong>e Ti-am spus <strong>de</strong> o mie <strong>de</strong> ori…<br />
De cate ori trebuie sa-ti mai spun…<br />
Tabelul Nr. 3: Bariere ale comunicarii <strong>in</strong> criza<br />
Particularitatile comunicarii cu copii<br />
Aparitia unui copil <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza nu mai este un lucru rar dar ramane ca<br />
tot<strong>de</strong>auna un lucrur sensibil. Niciodata <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza, abilitatile, cunost<strong>in</strong>tele,<br />
responsabilitatea si etica unui profesionist nu sunt pus <strong>in</strong> discutie mai mult ca atunci cand<br />
lucreaza cu un copil. Cel mai important factor care <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a lucrul acesta este ca <strong>in</strong> cazul<br />
copiilor criza are mai mult aspect comportamental <strong>de</strong>cat verbal.<br />
Pentru a lucra cu copii, lucratorul <strong>de</strong> criza trebuie sa comb<strong>in</strong>e doua lucruri: i) sa<br />
i<strong>de</strong>ntifice <strong>in</strong>telesul comportamentului copilului <strong>in</strong> contextual familial si social si ii) sa<br />
<strong>de</strong>v<strong>in</strong>a avocatul lui <strong>in</strong> acest context. Abordare terapeutica a copilului trebuie sa se bazeze<br />
47
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
pe <strong>in</strong>telegerea lumii emotionale si sociale a copilului comb<strong>in</strong>ata cu reprezentarea lui <strong>in</strong> fata<br />
oricarei autoritati, <strong>in</strong>clusive cea paternala. Pr<strong>in</strong> comportamentul afisat copilul <strong>in</strong>cearca sa<br />
comunice cu familia sa si cu altii si este sarc<strong>in</strong>a oricarui profesionist si mai ales a<br />
lucratorului <strong>de</strong> criza sa i<strong>de</strong>ntifice comportamentul si sa <strong>de</strong>codifice <strong>in</strong>telesul acestuia pentru<br />
a furniza un raspuns efectiv la criza. Recunoasterea faptului ca comportamentul copilului<br />
are un <strong>in</strong>teles comunicativ face ca evaluarea copilului sa fie nu numai verbala dar si<br />
comportamentala (Schmidt-Neven, 2010).<br />
Pentru copil mesajul comportamental este strans legat <strong>de</strong> experienta lui dobandita<br />
pe parcusrul <strong>de</strong>zvoltarii. I<strong>de</strong>ia ca copilul este un participant ignorant la viata familiei este<br />
simplista si neproductiva. Copilul exprima pr<strong>in</strong> comportament dor<strong>in</strong>tele, nevoile si<br />
atasamentul fata <strong>de</strong> familia lui. Par<strong>in</strong>tii exista <strong>in</strong> copil si copilul exista <strong>in</strong> par<strong>in</strong>ti. Astfel<br />
comportamentul copilului este d<strong>in</strong>amic, expresiv, si modulat <strong>de</strong> relatia cu persoanele<br />
semnificative <strong>de</strong> atasament. In drumul spre maturare, comportamentul copilului tra<strong>de</strong>aza si<br />
relatia d<strong>in</strong>tre lumea imag<strong>in</strong>ara si cea reala a lui. Pr<strong>in</strong> experientele dobandite <strong>in</strong> joc si<br />
fantezie copilul creiaza premizele <strong>de</strong> a <strong>de</strong>veni un actor <strong>in</strong> lumea reala. Profesionistul <strong>de</strong><br />
criza trebuie sa ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare ca pr<strong>in</strong> joc copilul <strong>de</strong> fapt lucreaza, experimenteaza si<br />
<strong>de</strong>scopera granite d<strong>in</strong>tre fantezie si imag<strong>in</strong>atie si lumea reala. Capacitatea unui copil <strong>de</strong> a se<br />
juca il ajuta sa experiemnteze, sa <strong>in</strong>vete, sa negocieze si <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al sa rezolve dileme care sunt<br />
d<strong>in</strong> ce mai aproape <strong>de</strong> lumea reala, mai mult <strong>de</strong>cat cu ajutorul comunicarii verbale. Toate<br />
aceste consi<strong>de</strong>rente fac ca sa existe o anumita discrepanta <strong>in</strong>tre problemele prezentate <strong>de</strong><br />
copil si familia acestuia si problemele reale ale lui, <strong>in</strong>tre problemele evi<strong>de</strong>nte si cele<br />
acoperite. Rolul lucratorului <strong>de</strong> criza este sa asculte dar si sa culeaga comportamentul non-<br />
verbal al copilului, sa exploreze si sa vali<strong>de</strong>ze lumea lui imag<strong>in</strong>ara si <strong>de</strong> joc, sa recunoasca<br />
importanta negocierii d<strong>in</strong>tre contextual real, familial si social si lumea <strong>in</strong>terioara a<br />
copilului, <strong>in</strong> care el isi permite sa-si expuna visele, dor<strong>in</strong>tele si personajele pe care le<br />
iubeste si cu care vrea sa se confun<strong>de</strong>. In felul acesta se obt<strong>in</strong>e o coerenta si cont<strong>in</strong>uitate a<br />
comunicarii cu copilul (Schmidt-Neven, 2010).<br />
Mai jos sunt redati pasii esentiali <strong>in</strong> abordarea si comunicarea cu un copil aflat <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> criza (modificat dupa Gurian, 2002):<br />
1. fi sigur ca esti emotional competent sa lucrezi cu un copil <strong>in</strong> criza;<br />
48
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2. recunoste limitele competenti si responsabilitatii profesionale si anunta celelalte<br />
agentii locale <strong>de</strong> protectia a copilului si familia <strong>de</strong>spre faptul ca copilul a fost<br />
adus/prezentat <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza;<br />
3. furnizeaza copilului un mediu comfortabil si <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> care sa fie capabil sa se<br />
exprime;<br />
4. lasa-l sa <strong>in</strong>teleaga <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitatea programului, dar si <strong>de</strong>spre limitele ei si<br />
faptul ca esti <strong>in</strong>dreptatit sa impartasesti unele <strong>in</strong>formatii cu autoritati (par<strong>in</strong>ti,<br />
agentii <strong>de</strong> protectia copilului, politie);<br />
5. foloseste limbajul corporal ca sa exprimi empatia, <strong>in</strong>telegerea, calmul si <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea<br />
spre comunicare;<br />
6. lasa-i copilului controlul situatiei, ofera-i posibilitatea sa refuze sa vorbeasca sau sa<br />
plece, vorbeste-i <strong>de</strong> drepturile lui dar si <strong>de</strong> capacitatea si dor<strong>in</strong>ta ta <strong>de</strong> a fi avocatul<br />
lui;<br />
7. evalueaza statutul fizic al copilului, daca este hidratat, daca a mancat, daca nu a fost<br />
lovit sau maltratat; evalueaza daca exista vreun risc vital; fa legatura cu un medica<br />
daca e cazul;<br />
8. <strong>in</strong>vita-l si lasa-l sa se joace, sa <strong>de</strong>seneze sau sa scrie <strong>in</strong> timpul evaluarii;<br />
9. stai <strong>in</strong> fata lui, <strong>de</strong> prefer<strong>in</strong>ta la acelasi nivel cu el, utilizeaza contactul vizual dar nu<br />
fi iscoditor, zambeste si <strong>in</strong>curajeaza;<br />
10. ajuta-l sa aiba <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> t<strong>in</strong>e si <strong>in</strong> el <strong>in</strong>susi; pastreaza acelasi nivel emotional<br />
care-l <strong>in</strong>curajeaza sa fie stabil; ai grija la tonul vocii si expresia ta faciala;<br />
11. obt<strong>in</strong>e <strong>in</strong>formatiile <strong>de</strong> baza <strong>de</strong>spre copil, nume, adresa, telefon, numele par<strong>in</strong>tilor<br />
12. foloseste <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise si foloseste observatia pentru a evalua comportamentul;<br />
foloseste un limbaj pe care copilul sa-l <strong>in</strong>teleaga sau pe care copii <strong>in</strong> general il<br />
folosesc;<br />
13. nu-l forta sa raspunda la <strong>in</strong>trebari, dar refrazeaza <strong>in</strong>trebarile ca si cum nu au fost<br />
puse anterior;<br />
14. spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> adulti, copiilor le plac <strong>in</strong>trebari care <strong>in</strong>cep cu: “<strong>de</strong> ce?”, “cum?”,<br />
“c<strong>in</strong>e?”<br />
15. ajuta-l sa <strong>de</strong>numeasca corect emotii si ju<strong>de</strong>cati; sa <strong>de</strong>osebeasca <strong>in</strong>tre imag<strong>in</strong>ar si<br />
real;<br />
49
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
16. accepta schimbari rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> dispozitie ca si comportamente regressive (tipa,<br />
loveste, plange <strong>in</strong> hohote);<br />
17. <strong>in</strong>cearca sa-l ajuti sa fie concret, concis, accepta sa re<strong>in</strong>terpreteze si reformuleze;<br />
18. <strong>in</strong>curajeaza sa comunice evenimente neplacute, jenante sau sentimente confuse <strong>in</strong><br />
cuv<strong>in</strong>te proprii;<br />
19. vali<strong>de</strong>aza si normalizeaza reactii si dificultati emotionale (daca plange, daca striga,<br />
crize <strong>de</strong> nervi, manie, opozitie);<br />
20. ofera suport si accepta orice fel <strong>de</strong> emotii si expresii; <strong>in</strong>curajeaza discutia <strong>de</strong>spre ele<br />
si responsabilitatea proprie <strong>in</strong> exprimarea lor;<br />
21. nu eticheta si nu blama nici una d<strong>in</strong> reactiile si emotiile exprimate, d<strong>in</strong> contra ofera<br />
complimente pentru capacitatea <strong>de</strong> exprimare si <strong>in</strong>sight;<br />
22. asculta activ ce copilul <strong>in</strong>cearca sa spuna, tolereaza-i vorbaria ca si momentele <strong>de</strong><br />
l<strong>in</strong>iste; nu uita ca este un drept al copilului <strong>de</strong> a fi ascultat;<br />
23. nu fi critic, elibereaza-te <strong>de</strong> orice preju<strong>de</strong>cati, morale sau profesionale, fi atent, clipa<br />
<strong>de</strong> clipa, mai ales la limbajul corporal si comunicarea non-verbala;<br />
24. ment<strong>in</strong>e limitele profesionale si un sens al stabilitatii emotionale si al sigurantei<br />
personale.<br />
Particularitatile comunicarii cu batranii<br />
Spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> copii, un<strong>de</strong> comunicarea este mai mult comportamentala,<br />
comunicarea cu batranii este mai mult verbala. Batranii au tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a verbaliza si<br />
emotionaliza majoritatea aspectelor existentei cotidiene. In criza, ei se adreseaza usor<br />
programelor <strong>de</strong> criza, cum tot asa <strong>de</strong> usor se <strong>in</strong>dreapta spre o situatie <strong>de</strong> abandon personal<br />
si generarea unei i<strong>de</strong>atii suicidare.<br />
Comunicarea cu batranii este uneori <strong>in</strong>fluentata <strong>de</strong> <strong>de</strong>teriorarea cognitiva datorita<br />
varstei sau a unor cause medicale si astfel limbajul poate fi mai sarac, pot apare lapsusuri<br />
<strong>de</strong> memorie, probleme <strong>de</strong> auz sau dificultati <strong>de</strong> a ment<strong>in</strong>e focusul conversatiei. Alte bariere<br />
<strong>in</strong> comunicarea cu batranii sunt date <strong>de</strong> tend<strong>in</strong>ta lor <strong>de</strong> a exagera prejudiciul, suspiciozitate,<br />
rigiditate <strong>in</strong> a recepta alte puncte <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re, exagerarea distorsiunilor cognitive negative cu<br />
<strong>in</strong>cl<strong>in</strong>atie spre dispozitie <strong>de</strong>presiva.<br />
50
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Mai jos sunt cateva elemente <strong>de</strong> tehnica <strong>de</strong> comunicare cu persoanele <strong>in</strong> varsta:<br />
- asigura-te <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput <strong>de</strong> capcitatea cognitive si senzoriala a subiectului (daca este<br />
orientat <strong>in</strong> timp si la persoana, daca au<strong>de</strong>, daca <strong>in</strong>telege, etc.);<br />
- adopta o atitud<strong>in</strong>e prietenoasa, utilizeaza limbajul corporal si tehnicile <strong>de</strong> ascultare<br />
activa si empatica;<br />
- pastreaza un contact visual activ si o expresie faciala receptiva;<br />
- foloseste un ton si un ritm <strong>de</strong> vorbire adaptat la capacitatea <strong>de</strong> receptie a unui om<br />
batran;<br />
- daca exista probleme <strong>de</strong> comunicare sau <strong>in</strong>telegere foloseste diagrame sau creion si<br />
hartie;<br />
- <strong>in</strong>curajeaza persoana sa fie activa, sa <strong>de</strong>scrie, sa furnizeze <strong>in</strong>formatii si sa nu se<br />
limiteze doar la afirmatii sau negatii scurte;<br />
- foloseste un limbaj clar, simplu si concis;<br />
- ajuta subiectul sa ment<strong>in</strong>a focusul si sa nu divagheze;<br />
- schimba subiectul cu blan<strong>de</strong>te;<br />
- vali<strong>de</strong>aza emotiile si reactiile pozitive ale subiectului;<br />
- ajuta subiectul sa-si asume responsabilitatea luarii <strong>de</strong>ciziilor si a schimbarii;<br />
- combate sentimentul <strong>de</strong> neajutorare si lipsa <strong>de</strong> speranta.<br />
Particularitatile comunicarii la telefon<br />
Comunicarea, evaluarea si <strong>in</strong>terventia la telefon ocupa mare parte d<strong>in</strong> orice program<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza. Abilitatea <strong>de</strong> a comunica la telefon, <strong>de</strong> a pastra subiectul <strong>in</strong><br />
comunicare, <strong>de</strong> a extrage <strong>in</strong>formatiile necesare si <strong>de</strong> a face acele <strong>in</strong>terventii care sunt<br />
adaptate acestui gen mediat <strong>de</strong> <strong>in</strong>talnire <strong>in</strong>terumana, fac parte d<strong>in</strong> repertoriul obligatoriu al<br />
unui lucrator <strong>de</strong> criza.<br />
Multi <strong>in</strong>divizi aleg astfel <strong>de</strong> comunicare cu programele <strong>de</strong> criza pentru ca ele<br />
garanteaza anonimitarea, pentru ca <strong>in</strong>teruperea comunicarii este la <strong>in</strong><strong>de</strong>mna subiectului,<br />
pentru ca relatia terapeutica este mai put<strong>in</strong> emotionala si angajanta si nu <strong>in</strong> ultimul rand<br />
pentru ca este mai comoda.<br />
Exista niste calitati generale pe care trebuie sa le <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>easca lucratorul <strong>de</strong> criza<br />
<strong>de</strong> la capatul firului pentru a impl<strong>in</strong>i criteriile <strong>de</strong> performanta cerute <strong>de</strong> o l<strong>in</strong>ie <strong>de</strong> criza:<br />
51
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- sa se i<strong>de</strong>ntifice clar pe el <strong>in</strong>susi si programul caruia ii apart<strong>in</strong>e;<br />
- sa fie curtenitor si accesibil;<br />
- sa aibe un stil clar si acurat;<br />
- sa adopte o voce care confera l<strong>in</strong>iste, calm si siguranta;<br />
- sa <strong>de</strong>gaje confi<strong>de</strong>nta pr<strong>in</strong> raspunsuri a<strong>de</strong>cvate, precise, fara ezitari si amanari;<br />
- sa accepte sa fie <strong>in</strong>trerupt fara a-si pier<strong>de</strong> focusul;<br />
- sa stie sa ment<strong>in</strong>a raportul cu cel ce a telefonat, sa t<strong>in</strong>a <strong>de</strong>schisa comunicarea si sa<br />
exprime <strong>in</strong>teres si consi<strong>de</strong>ratie fata <strong>de</strong> subiect;<br />
- sa reziste la frustrare, sa nu raspunda la limbajul <strong>in</strong>jurios si sa fie echilibrat afectiv<br />
<strong>in</strong> orice imprejurare;<br />
- sa stie sa adm<strong>in</strong>istreze apeluri multiple sau <strong>in</strong>trerupte;<br />
- sa arate <strong>in</strong>teres egal pentru orice fel <strong>de</strong> apel sau solicitare, <strong>in</strong>different <strong>de</strong> seriozitatea<br />
sau severitatea problemei;<br />
- sa fie s<strong>in</strong>cer si sa respecte limitele unei relatii profesionale;<br />
- sa utilizeze umorul <strong>in</strong> limite rezonabile si sa nu fie <strong>in</strong> nici o ocazie sarcastic;<br />
- sa stie sa raspunda la provocari fara a aduce daune programului sau celui care<br />
telefoneaza, sa nu-si piarda cumpatul <strong>in</strong> situatii <strong>de</strong> stress sau ofensive;<br />
- sa fie comprehensiv <strong>in</strong> sensul <strong>de</strong> a putea sa se transpuna <strong>in</strong> locul celui care<br />
telefoneaza si astfel sa aiba rabdare, sa nu grabeasca subiectul, sa exprime simpatie,<br />
<strong>in</strong>teres, dor<strong>in</strong>ta si capacitatea <strong>de</strong> a ajuta, sa lase impresia ca a telefonat un<strong>de</strong> trebuie;<br />
- sa aiba capacitatea <strong>de</strong> a trata plangerile si criticile celor care au telefonat;<br />
- sa fie pozitiv cu orice imprejurare, sa elim<strong>in</strong>e orice nota amen<strong>in</strong>tatoare sau<br />
zeflemitoare, sa fie serios si amabil.<br />
Toate aceste calitati si multe altele nementionate aici pot fi si consi<strong>de</strong>rate daruri<br />
naturale ale oricarui <strong>in</strong>divid si daca c<strong>in</strong>eva nu le are cu greu le-ar putea dobandi. Experienta<br />
programelor <strong>de</strong> “hotl<strong>in</strong>e” care lucreaza cu voluntari a aratat ca toate acestea sunt <strong>de</strong>pr<strong>in</strong><strong>de</strong>ri<br />
care se pot slefui pe parcursul experientei pentru ca un lucratorul <strong>de</strong> criza este cu fiecare<br />
caz mai bun si mai pereformant, fiecare <strong>in</strong>talnire <strong>in</strong>terumana fi<strong>in</strong>d formativa.<br />
52
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Ackley BJ, Ladwig GB (2010): Nurs<strong>in</strong>g Diagnosis Handbook: An evi<strong>de</strong>nce-based gui<strong>de</strong> to<br />
plann<strong>in</strong>g care, 9th Ed. Mosby Elsevier, St. Louis, MI<br />
Egan G (1990): The skilled helper: Mo<strong>de</strong>ls, skills, and methods for effective help<strong>in</strong>g, 4th<br />
Ed. Pacific Grove: Books/Cole Publ.Co.<br />
Egan G (2006): Exercises <strong>in</strong> Help<strong>in</strong>g Skills for Egan's The Skilled Helper: A Problem-<br />
Management and Opportunity Development Approach to Help<strong>in</strong>g, 8th Ed, Pacific Grove:<br />
Books/Cole Publ.Co.<br />
Field<strong>in</strong>g RG, Llewelyn SP (1987): Communication tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g <strong>in</strong> nurs<strong>in</strong>g may damage your<br />
health and enthusiasm: some warn<strong>in</strong>gs. Journal of Advanced Nurs<strong>in</strong>g. 12 (3): 281-290.<br />
Fromm E (1994): The Art of Listen<strong>in</strong>g, Constable and Rob<strong>in</strong>son, London.<br />
Gilliland BE, James RK (1996): Crisis Intervention Strategies, 3rd Ed, Books/Cole Publ.Co.<br />
Boston, MA<br />
Gurian A (2002): Car<strong>in</strong>g for kids after trauma and <strong>de</strong>ath: A gui<strong>de</strong> for parents and<br />
professionals, The Institute for Trauma and Stress at The NYU Child Study Center, Bear<br />
Stearns Charitable Foundation, New York, NY.<br />
Hoff, LA (1995): People <strong>in</strong> crisis: un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g and help<strong>in</strong>g, 4th Ed. Jossey-Bass Publ. San<br />
Francisco, CA<br />
Mallett J, Dougherty L (2000): Manual of cl<strong>in</strong>ical Nurs<strong>in</strong>g Procedures. 5th Ed.<br />
Blackwell Science, London.<br />
Millman J, Strike MD, Van Soest M, Rosen N, Schmidt E (1998): Talk<strong>in</strong>g with the caller:<br />
Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for crisisl<strong>in</strong>e and other volunteer counselors, Sage Publ. Thousand Oaks, CA.<br />
New Jersey Self-help Group Clear<strong>in</strong>ghouse: Improv<strong>in</strong>g your listen<strong>in</strong>g skills<br />
http://www.me<strong>de</strong>dfund.org/NJgroups/Listen<strong>in</strong>g_Skills.pdf, accesat <strong>in</strong> 15 Nov. 2011<br />
Noesner GW, Webster M (1997): Crisis Intervention: Us<strong>in</strong>g active listen<strong>in</strong>g skills <strong>in</strong><br />
negotiations, Law Enforcement Bullet<strong>in</strong>, August,1997<br />
Orbach S (1994): What's Really Go<strong>in</strong>g On Here? Virago: London, UK<br />
53
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Schmidt-Neven R (2010): Core pr<strong>in</strong>ciple and assessment and therapeutic communication<br />
with children, parents, and families, Routledge, Hove, East Sussex, UK.<br />
Vecchia GM, Van Hasseltb VB, Romano SJ (2005): Crisis (hostage) negotiation: current<br />
strategies and issues <strong>in</strong> high-risk conflict resolution, Aggression and Violent Behavior,<br />
10:533–551.<br />
54
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2. Evaluarea <strong>in</strong> criza<br />
Evaluarea persoanelor <strong>in</strong> criza este un proces dificil care rezida d<strong>in</strong> <strong>in</strong>sasi<br />
dificultatea <strong>de</strong>f<strong>in</strong>irii crizei. Astfel ne-am putea <strong>in</strong>treba pe drept cuvant: “Cum sa recunosc o<br />
persoana <strong>in</strong> criza? Cum sa <strong>de</strong>osebesc o persoana <strong>in</strong> criza <strong>de</strong> una care este afectata psihic<br />
dar nu este <strong>in</strong> criza? Cum sa aflu ce se <strong>in</strong>tampla realmente cu o persoana <strong>in</strong> criza daca ea<br />
este atat <strong>de</strong> tulburata? Ce pot sa-i spun aui sa <strong>in</strong>treb o persoana aflata <strong>in</strong> criza?”.<br />
Interesant <strong>de</strong> subl<strong>in</strong>iat este ca limbajul crizei este unul obisnuit, comun, <strong>in</strong> aceasta<br />
comunicare nu exista limbaj tehnic pentru ca atat persoana <strong>in</strong> criza cat si cea care asculta<br />
sau evalueaza utilizeaza un vocabular uzual pentru ca numai asa se pot transmite si recepta<br />
mesajele <strong>de</strong> compasiune, comuniune si ajutor.<br />
Indiferent cat <strong>de</strong> emotional sau dramatic ar fi modul <strong>de</strong> prezentare a crizei,<br />
lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa raspunda la mai multe <strong>in</strong>trebari: Cat <strong>de</strong> severa este criza si<br />
care este nivelul <strong>de</strong> urgenta si nivelul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie? Este subiectul <strong>in</strong> pericol sa comita un<br />
suici<strong>de</strong>? Trebuie spitalizat? Ce resurse sunt diponibile si a<strong>de</strong>cvate situatiei subiectului? Dar<br />
<strong>in</strong>trebarile care au prioritate sunt cele legate <strong>de</strong> urgenta raspunsului <strong>in</strong> criza, respectiv care<br />
este nivelul sigurantei persoanei <strong>in</strong> cauza si a altora d<strong>in</strong> jur si daca functionarea persoanei<br />
nu pune <strong>in</strong> pericol <strong>in</strong>tegritatea subiectului sau a celor d<strong>in</strong> jur. Astfel, t<strong>in</strong>ta pr<strong>in</strong>cipala a<br />
evaluarii trebuie sa fie i<strong>de</strong>ntificaree rapida pericolul pe care subiectul il reprez<strong>in</strong>ta pentru el<br />
<strong>in</strong>susi sau pentru altii si cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>teriorata este functionarea subiectului fata <strong>de</strong> nivelul<br />
anterior (Hoff, 1995). Aceste doua raspunsuri vor dirija directia si magnitud<strong>in</strong>ea<br />
<strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza.<br />
De acuratetea si rapiditatea evaluarii <strong>in</strong> criza <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> eficacitatea <strong>in</strong>terventiei.<br />
Astfel procesul <strong>de</strong> evaluare nu se oprezete la primul contact cu subiectul, el trebuie sa fie<br />
generalizat, <strong>in</strong>tentional si cont<strong>in</strong>uu pe tot parcursul activitatii lucratorului <strong>in</strong> criza, cu alte<br />
cuv<strong>in</strong>te, procesul <strong>de</strong> evaluare nu se opreste nici atunci cand se furnizeaza <strong>in</strong>terventia activa<br />
<strong>in</strong> criza. Dupa Gilliland si James (1996) acest proces <strong>de</strong> evaluarea este cont<strong>in</strong>uu si<br />
generalizat pentru ca cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> toate aspectele vietii personale si sociale ale subiectului,<br />
ceea ce permite lucratorului <strong>in</strong> criza: i) sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e nivelul <strong>de</strong> letalitate (pericolul pentru<br />
subiect si/sau pentru altii); ii) sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e severitatea crizei; iii) sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e stabilitatea<br />
55
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
emotionala si toleranta la distress a subiectului si iv) sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a<br />
subiectului, reteaua <strong>de</strong> suport, functionalitatea si alternativele disponibile. In Tabelul Nr. 1<br />
se prez<strong>in</strong>ta succ<strong>in</strong>ct scopurile evaluarii <strong>in</strong> criza.<br />
________________________________________________________________<br />
Informatiile necesare evaluarii crizei.<br />
1. Se solicita <strong>in</strong>dividului sa <strong>de</strong>scrie evenimentul <strong>de</strong>clansator al crizei;<br />
2. Se <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a cand s-a produs (secventa temporala a crizei);<br />
3. Se evalueaza potentialul <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> si/sau homicid, existenta planului sau a<br />
<strong>in</strong>tentiei <strong>in</strong> acest sens;<br />
4. Se evalueaza starea mentala si fizica a subiectului, functionarea generala<br />
<strong>in</strong> ariile domestica, sociala si vocationala;<br />
5. Se evalueaza consumul <strong>de</strong> alcool/substante, actual si <strong>in</strong> trecut;<br />
6. Se evalueaza daca subiectul a experimentat acest stressor si cu alta ocazie si<br />
ce meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a utilizat;<br />
7. Se <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a ce capacitate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g are actualmente subiectul; daca a<br />
<strong>in</strong>cercat vreo metoda <strong>de</strong> a iesi d<strong>in</strong> criza si ce rezultat a avut;<br />
8. Se solicita <strong>in</strong>dividului sa precieze care este perceptia proprie <strong>de</strong>spre criza,<br />
severitatea ei, existenta resurselor proprii (calitati, abilitati, experienta, trasaturi<br />
<strong>de</strong> caracter/personalitate, etc.)<br />
9. Se <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a accesul la reteaua proximala <strong>de</strong> support (familie, prieteni,<br />
colegi, etc.);<br />
10. Se <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a nivelul <strong>de</strong> functionare <strong>in</strong> pre-criza;<br />
11. Se stabileste a<strong>de</strong>renta subiectului la mijloacele sau meto<strong>de</strong>le exterioare<br />
disponibile <strong>de</strong> ajutor.<br />
________________________________________________________________<br />
Tabelul Nr. 1: T<strong>in</strong>tele <strong>de</strong> urmarit <strong>in</strong> timpul evaluarii crizei<br />
De multe ori lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa faca evaluarea <strong>in</strong> cateva m<strong>in</strong>ute si apoi sa<br />
<strong>in</strong>itieze fara <strong>in</strong>tarziere <strong>in</strong>terventia specifica <strong>in</strong>sa acuratea si confi<strong>de</strong>nta nu trebuie sa sufere.<br />
Aceasta este una d<strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipalele diferente fata <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> abordare a unui subiect <strong>in</strong><br />
terapie. Prezentare secventia a evaluarii <strong>in</strong> criza si compararea acesteia cu mo<strong>de</strong>lul<br />
terapeutic obisnuit este <strong>in</strong>fatisata <strong>in</strong> Tabelul Nr. 2.<br />
Instrumentele evaluarii <strong>in</strong> criza:<br />
Succesul evaluarii <strong>in</strong> criza se bazeaza pe modul <strong>in</strong> care <strong>in</strong>formatiile sunt culese.<br />
Aceste date pot fi culese pr<strong>in</strong>:<br />
- <strong>in</strong>terviu structurat sau nestructurat;<br />
56
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- adm<strong>in</strong>istrarea unor <strong>in</strong>strumente standardizate specifice evaluarii crizei, precum<br />
fise saa scale <strong>de</strong> evaluare a crizei sau triajului;<br />
- <strong>in</strong>strumente standardizate non-specifice crizei dar specifice unor aspecte<br />
psihopatologice sau comportamentale <strong>in</strong>talnite la oamenii <strong>in</strong> criza.<br />
Fiecare d<strong>in</strong> aceste proceduri are calitatile si m<strong>in</strong>usurile ei <strong>in</strong>sa alegerea uneia sau<br />
alteia t<strong>in</strong>e <strong>de</strong> particularitatile subiectului si a crizei <strong>de</strong> evaluat, <strong>de</strong> timpul alocat evaluarii si<br />
<strong>de</strong> familiarizarea cl<strong>in</strong>icianului cu aceste <strong>in</strong>strumente.<br />
Interviul nestructurat are avantajul ca este flexibil adaptandu-se rapid naratiunii<br />
subiectului dar are <strong>in</strong>convenientul este lung si furnizeaza doar o istorie cronologica a<br />
situatiei si a functionarii subiectului si nu lasa prea mult loc i<strong>de</strong>ntificarii consec<strong>in</strong>telor<br />
crizei asupra cognitiei si afectivitatii subiectului <strong>in</strong> mod organizat asa cum o face<br />
<strong>in</strong>terviurile sau scalele structurate. Astfel, <strong>in</strong> cazul unui subiect suicidal este imperios<br />
necesar aplicarea unui <strong>in</strong>strument specific <strong>de</strong> evaluare care extrage toate elementele <strong>de</strong> risc<br />
si severitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare si face care evaluarea sa fie confi<strong>de</strong>nta. Desigur ca<br />
experienta profesionala a lucratorului <strong>in</strong> criza are un cuvant greu <strong>de</strong> spus <strong>in</strong> alegerea<br />
tehnicii <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong>sa nu trebuie neglijat faptul ca orice evaluare se stocheaza electronic<br />
sau pe hartie <strong>in</strong> dosarul clientului si repres<strong>in</strong>ta o piesa importanta <strong>in</strong> ju<strong>de</strong>carea ulterioara a<br />
succesului sau esecului <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza si <strong>in</strong> transferul responsabilitatii atunci cand un<br />
subiect vazut <strong>in</strong> criza este ulterior mutat spre <strong>in</strong>grijire <strong>in</strong>tr-un alt serviciu. La fel, factorul<br />
timp este un alt factor care <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a alegerea, <strong>in</strong>terviul nestructurat putand fi foarte scurt<br />
sau foarte lung. pe cand adm<strong>in</strong>istratea unor <strong>in</strong>strumente standardizate cere un anume timp<br />
pentru fiecare d<strong>in</strong> ele. Interviurile structurate implica adm<strong>in</strong>istrarea unui set <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari<br />
pre<strong>de</strong>term<strong>in</strong>ate, unele d<strong>in</strong> ele fi<strong>in</strong>d nepotrivite pentru situatia specifica sau apartenenta<br />
culturala <strong>in</strong> cazul particular al unui subiect. Avantajul <strong>in</strong>strumentelor stardardizate si<br />
structurate este ca nu se uita nici un aspect al evaluarii, <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>atia teoretica a<br />
profesionistului este m<strong>in</strong>imalizata, iar datele se pot <strong>in</strong>registra mai usor spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terviul obisnuit care lasa <strong>in</strong> urma doar o poveste la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana calitatilor narative/literare<br />
ale <strong>in</strong>tervievatorului.<br />
57
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
_____________________________________________________________________<br />
Evaluarea <strong>in</strong> criza Evaluarea <strong>in</strong> terapie<br />
_____________________________________________________________________<br />
Importanta evaluarii<br />
Fara evaluarea nu se poate i<strong>de</strong>ntifica Evaluarea se refera la i<strong>de</strong>ntificarea<br />
felul <strong>in</strong>terventiei; <strong>de</strong> acuratetea evaluarii simptomelor si a severitatii lor, lucru<br />
<strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> siguranta subiectului si celor d<strong>in</strong> important pentru formularea diagnos-<br />
jur si eficacitatea raspunsului la criza; ticului si alegerea terapiei;<br />
Culegerea datelor la prezentare<br />
Clientul poate sa fie <strong>in</strong>capabil sa furnizeze Clientul este stabil si furnizeaza date<br />
<strong>in</strong>formatii datorita starii disfunctionale <strong>in</strong> confi<strong>de</strong>nte, timpul nu este o<br />
care se afla, <strong>in</strong>stabilitatii emotionale sau constrangere;<br />
presiunii timpului;<br />
Timpul alocat:<br />
Exista presiune a timpului si uneori nu se pot Terapistul are tot timpul necesar sa<br />
adm<strong>in</strong>istra <strong>in</strong>strumente standardizate; adm<strong>in</strong>streze <strong>in</strong>terviuri sau <strong>in</strong>strumente<br />
evaluarea se poate baza pe contactul verbal standardizate conform algoritmului <strong>de</strong><br />
si pe observatia clientului; dureaza <strong>in</strong> medie evaluare si supozitiei diagnostice;<br />
5-15 m<strong>in</strong>ute dureaza <strong>in</strong> medie 30-60 m<strong>in</strong>ute;<br />
Scopul evaluarii<br />
I<strong>de</strong>ntificarea rapida a periculozitatii, a i<strong>de</strong>ntificarea perturbarilor homeostaziei<br />
gradului <strong>de</strong> functionare, a resurselor <strong>de</strong> psiho-fiziologice a subiectului si<br />
cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului si a persistentei legitimarea statutului <strong>de</strong> bolnav a<br />
agentului traumatizant subiectului;<br />
Evaluarea periculozitatii:<br />
Evaluarea suicidalitatii/homicidalitatii sau Evaluarea suicidalitatii sau a amen<strong>in</strong>tarii<br />
a altor pericole im<strong>in</strong>ente ale subiectului sau altora nu este prima prioritate <strong>in</strong> terapie;<br />
a altora este prima prioritate a evaluarii;<br />
Evaluarea functionarii cognitive, emotionale si comportamentele:<br />
Reprez<strong>in</strong>ta evaluarea contactului cu realitatea, Terapistul consi<strong>de</strong>ra ca clientul este <strong>in</strong><br />
abilitatea <strong>de</strong> a gandi clar si logic, abilitatea <strong>de</strong> contact cu realitatea si nu o evalueaza<br />
a i<strong>de</strong>ntifica emotiile si <strong>de</strong> a controla si tolera <strong>de</strong>cat daca existe <strong>in</strong>dici care sa justifice<br />
emotiile negative si distress; abilitatea <strong>de</strong> a aceasta (<strong>de</strong> ex. <strong>in</strong>dici <strong>de</strong> psihoza);<br />
controla impulsuruile si a functiona a<strong>de</strong>cvat;<br />
______________________________________________________________________<br />
Tabelul Nr. 2: Secventa si caracteristicile diferentiale ale evaluarii <strong>in</strong> criza si <strong>in</strong> terapie.<br />
58
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Exista si <strong>in</strong>strumente <strong>de</strong> evaluare specifice <strong>de</strong>st<strong>in</strong>ate anume pentru situatii<br />
particulare <strong>de</strong> criza. Aplicarea lor t<strong>in</strong>e <strong>de</strong> contextual tipic al unor crize, mai ales la copii si<br />
adolescenti si astfel evaluarea este t<strong>in</strong>tita si <strong>in</strong>dividualizata. Profesionistul trebuie sa fie<br />
suficient <strong>de</strong> experimentat si flexibil <strong>in</strong> a alege cea mai buna tehnica <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong> favoarea<br />
clientului si nu a simplificarii activitatii proprii. Indiferent <strong>de</strong> ce metoda se aplica, datele<br />
exentiale trebuie culese a<strong>de</strong>ctat: factorii <strong>de</strong>clansatori si favorizanti ai crizei, siguranta<br />
subiectului si a celor d<strong>in</strong> jur (letalitatea), felul cum traieste subiectul criza <strong>in</strong> registrul<br />
afectiv, cognitiv si comportamental, felul cum se repercuta ea asupra functionarii lui<br />
domestice, sociale si vocationale, nivelul competentei lui <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, planul lui <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasirea<br />
crizei, existenta resursele disponibile <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasire a crizie (suportul social proximal).<br />
Mai <strong>de</strong>parte <strong>in</strong> acest capitol se vor prezenta <strong>de</strong>taliat diferite meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lul teoretic <strong>de</strong> evaluare iar alte <strong>in</strong>sturmente <strong>de</strong> evaluare se vor prezenta <strong>in</strong><br />
capitolul <strong>de</strong>st<strong>in</strong>ate <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> situatii specifice <strong>de</strong> criza, precum meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> evaluare<br />
pentru copii si adolescenti sau evaluarea clientului suicidar.<br />
Mo<strong>de</strong>lele evaluarii <strong>in</strong> criza:<br />
Cum se repeata mereu, evaluarea este elemental cheie a oricarei <strong>in</strong>terventii <strong>in</strong> criza.<br />
In mod tipic, aceasta evaluare poate fi facuta rapid, <strong>in</strong> primele 5-15 m<strong>in</strong>ute ale contactului<br />
cu subiectul <strong>in</strong> criza si o buna comunicare si ascultare atenta pot fi suficiente. Exista si<br />
cazuri cand evaluarea este mai laborioasa atunci cand i<strong>de</strong>ntificarea elementelor relevante<br />
este esentiala atat pentru <strong>in</strong>terventie dar si pentru consec<strong>in</strong>tele ulterioare ale criziei, precum<br />
<strong>in</strong> cazul tentativelor <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>, violentei familiale, copilului abuzat, etc. In plus, acuratetea<br />
evaluarii este importanta si pentru responsabilitatea profesionala a lucratorului <strong>in</strong> criza,<br />
lucru <strong>de</strong>loc <strong>de</strong> neglijat, rapunsul la criza putand sa atraga rapun<strong>de</strong>ri pe l<strong>in</strong>ie profesionala<br />
si/sau legala.<br />
Pentru a raspun<strong>de</strong> la aceste cer<strong>in</strong>te, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa stapaneasca diferite<br />
mo<strong>de</strong>le <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong> culegerea datelor necesare formularii unui plan <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie si a<br />
<strong>de</strong>sfasurarii lui cu success. Oricare ar fi mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> evaluare, el trebuie sa <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>easca<br />
urmatoarele criterii (Myer, 2000):<br />
1. mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> evaluare trebuie sa fie parcimonios si prietenos <strong>in</strong> sensul ca el trebuie sa<br />
fie scurt, clar, usor <strong>de</strong> folosit, neofensiv pentru subiectul <strong>in</strong> criza;<br />
59
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2. mo<strong>de</strong>lul trebuie sa poate fi adaptabil pentru diferitele situatii <strong>de</strong> criza, sa permita<br />
culegerea <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> natura crizei;<br />
3. mo<strong>de</strong>lul trebuie sa fie holistic <strong>in</strong> sensul ca trebuie sa culeaza <strong>in</strong>formatii <strong>in</strong> diferite<br />
arii <strong>de</strong> funct<strong>in</strong>are a subiectului <strong>in</strong> care el experiemnteaza criza;<br />
4. mo<strong>de</strong>lul trebuie sa fie adaptat caracteristicii temporale a crizei si ghidat spre<br />
procesul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie, unaori totusi lucratorul <strong>in</strong> criza este preocupat prea mult <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie si poate ignora <strong>in</strong>formatii care ulterior se pot dovedi a fi esentiale;<br />
5. mo<strong>de</strong>lul trebuie sa ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare apartenenta cultrala diferita a subiectului,<br />
6. evaluarea trebuie sa fie fluida si cont<strong>in</strong>ua chiar si <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>terventie si sa permita<br />
culegerea datelor istorice.<br />
In cele ce urmeaza se vor prezenta diferite mo<strong>de</strong>le <strong>de</strong> evaluare cu partile pozitive si<br />
negative ale lor.<br />
Mo<strong>de</strong>lul Hoff (1995) este un mo<strong>de</strong>l simplu cu urmatoarele caracteristici:<br />
- se bazeaza pe conceptual vulnerabilitatii postuland existenta unui agent hazardos,<br />
neasteptat si brutal, care vulnerabilizeaza persoana si a unui eveniment <strong>de</strong>clansator<br />
care poate fi m<strong>in</strong>or ca <strong>in</strong>tensitate dar care reprez<strong>in</strong>ta “ultima picatura” care face ca<br />
abilitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g ale persoanei sa fie <strong>de</strong>pasite;<br />
- mo<strong>de</strong>lul presupune evaluarea a doua nivele: evaluarea letalitatii (periculozitatii fata<br />
<strong>de</strong> propria persoana si fata <strong>de</strong> altii) si evaluarea functionarii persoanei;<br />
- evaluarea conduce implicit la <strong>de</strong>scrierea reactiilor subiectului pe mai multe paliere:<br />
comportamentul suicidar/homicidar, modul <strong>de</strong> expresie a emotiilor si controlul lor,<br />
consumul <strong>de</strong> alcool si alte substante, problemele legale si modul <strong>de</strong> utilizare a<br />
resurselor disponibile <strong>de</strong> ajutor;<br />
- mo<strong>de</strong>lul cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> si evaluarea factorilor socio-economic si culturali care au impact<br />
<strong>in</strong> situatia <strong>de</strong> criza;<br />
- modul <strong>de</strong> evaluare este comprehensiv cupr<strong>in</strong>zand o secventa logica, usor <strong>de</strong> urmarit<br />
a culegerii <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii; Hoff furnizeaza cateva <strong>in</strong>strumente <strong>de</strong> evaluare precum<br />
fisa <strong>de</strong> contact <strong>in</strong>itial; fisa <strong>de</strong> evaluare comprehensive a starii mentale care culege<br />
<strong>de</strong> date <strong>de</strong> la subiect si <strong>de</strong> la alti <strong>in</strong>formanti si evaluarea lucratorului <strong>de</strong> criza pe<br />
urmatoarele domenii: starea fizica, evaluarea globala a persoanei, letalitatea,<br />
functionarea ocupationala, familia, consumul <strong>de</strong> substante, probleme legale si<br />
60
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
folosirea resurselor <strong>de</strong> ajutor; fisa <strong>de</strong> auto-evaluare a subiectului pe aceleasi<br />
domenii iar <strong>in</strong>trebarile si raspunsul lor este evaluat pe o scala <strong>de</strong> severitate cu c<strong>in</strong>ci<br />
nivele; <strong>in</strong> anexele Nr. 1 si 2 se prez<strong>in</strong>ta mo<strong>de</strong>lul formularului <strong>de</strong> contact <strong>in</strong>itial cu<br />
subiectul <strong>in</strong> criza si formularul <strong>de</strong> auto-evaluare a clientului;<br />
- calitatile mo<strong>de</strong>lului Hoff sunt: i) modul <strong>de</strong> evaluare este non-specific si poate fi<br />
valabil pentru un larg spectru <strong>de</strong> crize, ii) evaluarea este comprehensive si permite<br />
formularea <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari la latitud<strong>in</strong>ea lucratorului <strong>in</strong> criza, iii) mo<strong>de</strong>lul evalueaza si<br />
factorii culturali si impactul lor asupra crizei;<br />
- m<strong>in</strong>usurile mo<strong>de</strong>lului Hoff sunt: i) evaluarea este nestructurata si oarecum<br />
caracteristici:<br />
redundanta ceea ce face ca sa fie dificil sa se construiasca o secventa temporala a<br />
crizei, ii) mo<strong>de</strong>lul nu este orientat spre formularea unei <strong>in</strong>terventii specifice.<br />
Mo<strong>de</strong>lul Slaikeu (1990) este un alt mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> evaluare care are urmatoarele<br />
- evaluarea se face pe doua paliere: evaluarea necesitatii “primului ajutor psihologic”<br />
si evaluarea necesitatii terapiei crizei;<br />
- primul ajutor psihologic reprez<strong>in</strong>ta o <strong>in</strong>terventie rapida care are scopul <strong>de</strong> a restabili<br />
capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului, punerea lui <strong>in</strong> afara pericolului <strong>de</strong> suicid si<br />
conectarea lui cu suportul necesar;<br />
- terapia crizei reprez<strong>in</strong>ta un process mai elaborat care are ca scop sprij<strong>in</strong>irea<br />
subiectului <strong>in</strong> a trece pr<strong>in</strong> criza, <strong>de</strong> a face schimbarile necesare si <strong>de</strong> a-si reconstrui<br />
viata la nivelul functional anterior;<br />
- autorul propune o evaluare multidimensionala subsumata acronimului BASIC: (B)<br />
reprez<strong>in</strong>ta evaluarea comportamentala si a suicidalitatii subiectului; (A) reprez<strong>in</strong>ta<br />
evaluarea afectivitatii, a emotiilor care sust<strong>in</strong> <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ea comportamentala sau<br />
gandurile suicidare si legatura lor cu evenimentele ce au <strong>de</strong>clansat criza; (S) implica<br />
evaluarea somatica generala a functionarii corporale si <strong>de</strong>celarea simptomelor<br />
fizice; (I) presupune cerecetarea relatiilor <strong>in</strong>terumane ale subiectului precum stilul,<br />
natura, frecventa si calitatea lor; (C) se refera la aspectele cognitive ale subiectului<br />
precum nararea evenimentelor, formularea presupunerilor si cred<strong>in</strong>telor subiectului,<br />
concordanta lor cu realitatea;<br />
61
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- autorul propune un formular cu 12 pag<strong>in</strong>i care permite culegerea structurata a<br />
datelor evaluand situatia subiectului comparativ <strong>in</strong> pre-criza si <strong>in</strong> criza pr<strong>in</strong><br />
extragerea datelor <strong>de</strong> la subiect si <strong>de</strong> la diferiti alti <strong>in</strong>formanti: la care se adauga<br />
<strong>in</strong>formatii priv<strong>in</strong>d factorii <strong>de</strong>clansanti si precipitanti;<br />
- mo<strong>de</strong>lul este holistic, adaptabil la o varietate larga <strong>de</strong> crize si permite monitorizarea<br />
progreselor subiectului dar pe <strong>de</strong> alta parte evaluarea este laborioasa si se pier<strong>de</strong><br />
mult timp cu <strong>in</strong>registrarea datelor <strong>in</strong> <strong>de</strong>favoarea contactului empatic cu subiectul.<br />
Mo<strong>de</strong>lul lui Hendricks si McKean (1995) este un mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at lucratorilor d<strong>in</strong><br />
“l<strong>in</strong>ia <strong>in</strong>tai” <strong>de</strong> raspuns la criza, fi<strong>in</strong>d astfel un mod rapid si simplu <strong>de</strong> evaluare.<br />
Caracteristicile lui sunt:<br />
- evaluarea presupune doua fatete: evaluarea “scenariului” crizei si evaluarea<br />
persoanei <strong>in</strong> criza;<br />
- lucratorul <strong>in</strong> criza este <strong>in</strong>curajat sa stranga <strong>in</strong>formatii atunci cand ve<strong>de</strong> subiectul <strong>in</strong><br />
situatia <strong>de</strong> criza, precum pe strada, la locul <strong>de</strong> munca, la domiciliu, etc. formuland<br />
<strong>in</strong>trebari precum: “c<strong>in</strong>e, ce, cand, un<strong>de</strong> si <strong>de</strong> ce” constru<strong>in</strong>d astfel scena crizei;<br />
- prima grija trebuie sa fie legata <strong>de</strong> evaluarea sigurantei subiectului precum prezenta<br />
gandurilor suicidare/homicidare, a comportamentului violent si existenta armelor<br />
sau a altor obiecte periculoase si sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e <strong>in</strong>juriile déjà existente;<br />
- evaluarea persoanei este pasul urmator si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> exm<strong>in</strong>area statutului mental al<br />
subiectului: aparenta, orientarea, comportamentul, perceptia, emotiile si expresia<br />
lor, comunicarea, ju<strong>de</strong>cata, strategiile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>sight-ul si sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e nivelul<br />
general <strong>de</strong> functionare a subiectului <strong>in</strong> timp real;<br />
- al treilea pas este <strong>de</strong>term<strong>in</strong>area daca subiectul este sub <strong>in</strong>fluenta consumului <strong>de</strong><br />
alcool si/sau droguri;<br />
- partile lui positive sunt: mo<strong>de</strong>lul este holistic permitand evaluarea subiectului si a<br />
ambiantei criziei, punand accentul asupra circumstantelor crizei <strong>de</strong>cat asupra<br />
sigurantei subiectului, mo<strong>de</strong>lul este fluid, permitand culegerea cont<strong>in</strong>ua a datelor<br />
d<strong>in</strong> diverse surse, este simplu, permite un triaj rapid si este orientat spre <strong>in</strong>terventia<br />
imediata; partile lui negative sunt legate <strong>de</strong> faptul ca nu acopera toate felurile <strong>de</strong><br />
crize si ignora evaluarea apartenentei culturale a subiectului.<br />
62
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Mo<strong>de</strong>lul triajului, <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Myer si colab. (Triage Assessment Mo<strong>de</strong>l - TAM,<br />
Myer si colab. 1992) este mo<strong>de</strong>lul care se va <strong>de</strong>talia aici pentru ca acesta pare ce impl<strong>in</strong>este<br />
toate <strong>de</strong>zi<strong>de</strong>ratele unei evaluari <strong>de</strong> calitate.<br />
Mo<strong>de</strong>l lui Myer presupune evaluarea reactiilor subiectului d<strong>in</strong> criza <strong>in</strong> trei domenii:<br />
afective, cogntiv si comportamental. In acest fel lucratorul <strong>in</strong> criza i<strong>de</strong>ntifica toate<br />
vulnerabilitatile subiectului si afectarea functionarii lui pe aceste trei domenii (vezi Fig. Nr.<br />
1). Fiecare domeniu este divizat <strong>in</strong> trei dimensiuni. Astfel domeniul afectiv cupr<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
dimensiunile manie/ostilitate, anxietate/frica si tristete/melancolie, dimensiuni care sunt<br />
usor <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles si evaluat. Reactiile d<strong>in</strong> domeniul cognitiv sunt impartite si ele <strong>in</strong> trei<br />
dimensiuni: transgresiunea (subiectul percepe criza ca pe o violare a <strong>in</strong>timitatii si a<br />
drepturilor lui), amen<strong>in</strong>tarea si pier<strong>de</strong>rea, iar fiecare d<strong>in</strong> aceste dimensiuni se evalueaza pe<br />
patru fatete: fizic (sanatate, siguranta si adapost), psihologic ( self, i<strong>de</strong>ntitate si bunastare<br />
emotionala), relatii sociale (familie, prieteni, colegi) si moral/spiritual (<strong>in</strong>tegritate<br />
personala, valori si cred<strong>in</strong>te). Reactiile d<strong>in</strong> domeniul comportamental <strong>in</strong>clud dimensiunile:<br />
abordarea, evitarea si imobilitatea, ceea ce presupune ca subiectul <strong>in</strong> criza se va plasa pe<br />
una d<strong>in</strong> aceste modalitati <strong>de</strong> reactie <strong>in</strong> <strong>in</strong>cercarea lui <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi criza. In anexa Nr. 3 se<br />
prez<strong>in</strong>ta formularul <strong>de</strong> triaj a lui Myer si colab. (2002). Mai jos se vor prezenta pe larg<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile si treptele <strong>de</strong> severitate ale fiecarei dimensiuni d<strong>in</strong> cele mentionate anterior.<br />
Acest mo<strong>de</strong>l a fost testat <strong>in</strong> ceea ce priveste validitatea comparativa cu alte moduri<br />
<strong>de</strong> evaluare si confi<strong>de</strong>nta <strong>in</strong>tercotatori pe patru loturi separate <strong>de</strong> subiecti (Watter, 1997).<br />
Rezultatele au aratat ca TAM prez<strong>in</strong>ta proprietati corespunzatoare <strong>de</strong> validitate si<br />
confi<strong>de</strong>nta care-l recomanda pentru <strong>in</strong>troducerea <strong>in</strong> rut<strong>in</strong>a zilnica a activitate <strong>in</strong> criza.<br />
Conform autorilor, alte calitati care recomanda acest mo<strong>de</strong>l ar fi:<br />
- mo<strong>de</strong>lul este simplu si usor <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles si utilizat;<br />
- domeniile si dimensiunile lui sunt usor <strong>de</strong> t<strong>in</strong>ut m<strong>in</strong>te si astfel lucratorul <strong>in</strong> criza nu<br />
risca sa uite sau sa ignore vreo <strong>in</strong>formatie;<br />
- mo<strong>de</strong>lul este holistic <strong>in</strong> sensul ca acopera toate reactiile importante ale subiectului<br />
<strong>in</strong> criza;<br />
- mo<strong>de</strong>lul este comprehensiv si permite evaluatorului sa <strong>in</strong>teleaga subiectul si criza<br />
lui <strong>in</strong> mod <strong>in</strong>tuitiv;<br />
63
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- - mo<strong>de</strong>lul este orientat spre <strong>in</strong>terventie si scalele <strong>de</strong> severitate permit lucratorului <strong>in</strong><br />
criza sa dimensioneze a<strong>de</strong>cvat raspunsul la criza;<br />
- mo<strong>de</strong>lul TAM este fluid pentru ca se poate <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> si <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>terventiei si<br />
rezolutiei crizei.<br />
COMPORTAMENTAL<br />
C<br />
O<br />
G<br />
N<br />
I<br />
T<br />
I<br />
V<br />
Imobilitate<br />
Transgresiune<br />
Amen<strong>in</strong>tare<br />
Pier<strong>de</strong>re<br />
Evitare<br />
Abandon<br />
Ostilitate Anxietate Tristete<br />
AFECTIV<br />
Fig. Nr. 1: Mo<strong>de</strong>lul tridimensional ale evaluarii <strong>in</strong> criza (Myer si colab.1992)<br />
In mod practice, lucratorul <strong>in</strong> criza va evalua subiectul pe cele trei domenii<br />
enumerate mai sus. Se <strong>in</strong>cepe cu evaluarea starii afective pentru ca <strong>de</strong> cele mai multe ori<br />
prezentarea crizei este <strong>in</strong>cercata afectiv si subiectul vocalizeaza sentimentele lui, plange,<br />
susp<strong>in</strong>a, tipa, geme, etc. Lucratorul trebuie sa <strong>in</strong>registreze afectul subiectului si sa<br />
<strong>de</strong>term<strong>in</strong>e daca aceasta nu exprima un pericoul pentru subiect si pentru altii.Primul lucru<br />
64
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
care lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa-l faca este sa-i <strong>de</strong>a posibilitate subiectului sa-si exprime<br />
emotiile si sa-i ofere tot <strong>de</strong> timpul <strong>de</strong> care are nevoie pentru a le ventila, el trebuie sa fie<br />
atent atat la limbajul corporal cat si la cel verbal al subiectului. In acest moment, ascultarea<br />
activa si empatica isi are rolul esential <strong>de</strong> a impartasi sentimentele subiectului si <strong>de</strong> a culege<br />
datele necesare evaluarii crizei. Lucratorul trebuie sa fie atent si la reactiile emotionale<br />
proprii si trebuie sa le gra<strong>de</strong>ze astfel <strong>in</strong>cat sa exprime <strong>in</strong>telegere si <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re. Abilitatea si<br />
calitatea comunicarii cu subiectul <strong>in</strong> criza este esentiala <strong>in</strong> evaluarea strarii afective si<br />
culegeri datelelor care se afla <strong>in</strong> spatele acesteia. Myer (2000) recomanda cateva modalitati<br />
<strong>de</strong> a evalua afectivitatea subiectului <strong>in</strong> criza:<br />
- <strong>in</strong> cazul clientului manios, lucratorul trebuie sa validaze sentimentele lui si sa seteze<br />
limite ferme <strong>in</strong> contactul emotional, verbal si comportamental cu subiectul;<br />
- niciodata sa nu at<strong>in</strong>ga un subiect manios;<br />
- <strong>in</strong>trebarile autentice, clare sunt cele mai <strong>in</strong>dicate cu un subiect manios;<br />
- <strong>in</strong> cazul subiectului anxios, structura <strong>in</strong>terviului este cea care conduce la reducerea<br />
ei;<br />
- mesajele <strong>de</strong> l<strong>in</strong>istire si protectie sunt eficace <strong>in</strong> cazul subiectului anxios;<br />
- <strong>in</strong> cazul subiectului <strong>de</strong>presiv lucratorul trebuie sa fie rabdator si suportiv, sa-i ofere<br />
timp si empatie pentru a-si expune istoria.<br />
Datele culese pr<strong>in</strong> observarea si comunicarea cu subiectul vor conduce la evaluarea<br />
severitatii afectarii emotiilor a <strong>in</strong>dividului aflat <strong>in</strong> criza conform Tabelului Nr. 3 si scalei<br />
TAM d<strong>in</strong> Anexa Nr. 3.<br />
Scor Categoria Descrierea Catacteristici<br />
1<br />
2 & 3<br />
4 & 5<br />
Nici o<br />
afectare<br />
Afectare<br />
m<strong>in</strong>ima<br />
Afectare<br />
usoara<br />
Afectivitate stabila cu variatii<br />
normale <strong>in</strong> timpul functionarii<br />
zilnice<br />
Dispozitie afectiva conform cu<br />
situatia, scurte perioa<strong>de</strong><br />
cu emotii negative cand situatia o<br />
cere, emotiile sunt sub controlul<br />
subiectului<br />
Afectivitate conforma cu situatia<br />
dar emotiile negative sunt <strong>de</strong><br />
durata mai lunga, subiectul le<br />
percepe <strong>in</strong>ca ca fi<strong>in</strong>d sub controlul<br />
propriu<br />
Clientul i<strong>de</strong>ntifica si recunoaste emotiile<br />
asociate crizei proprii; rut<strong>in</strong>a zilnica nu<br />
este afectata <strong>de</strong> reactiile emotionale<br />
Reactiile afective ale subiectului nu<br />
<strong>in</strong>terfera cu activitatea zilnica a<br />
subiectului; subiectul poate prezenta<br />
usoara iritabilitate si fluctuatii emotionale<br />
dar este capabil sa-si moduleze reactiile<br />
emotionale <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> context<br />
Reactiile subiectului apar <strong>in</strong> relatie cu<br />
situatia; clientul <strong>in</strong>telege orig<strong>in</strong>ea<br />
emotiilor lui; <strong>in</strong>tensitate si oscilatii<br />
emotionale sub control; subiectul si le<br />
poate ream<strong>in</strong>tii sau retrai;<br />
65
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
6 & 7<br />
8 & 9<br />
10<br />
Afectare<br />
mo<strong>de</strong>rata<br />
Afectare<br />
marcata<br />
Afectare<br />
severe<br />
Afectivitatea nu este congruenta<br />
cu situatia; perioada lunga cu<br />
emotii negative <strong>in</strong>tense; emotiile<br />
sunt mai <strong>in</strong>tense <strong>de</strong>cat o cere<br />
situatia; subiectul face eforturi ca<br />
sa t<strong>in</strong>a emotiile sub control<br />
Afectivitate negativa marcata,<br />
emotii <strong>in</strong>tense <strong>in</strong>congruente cu<br />
situatia, dispozitie <strong>in</strong>stabila,<br />
emotiile sunt percepute ca nefi<strong>in</strong>d<br />
sub controlul subiectului<br />
Decompensare emotionala<br />
evi<strong>de</strong>nta, afectivitate<br />
disproportionata si <strong>in</strong>tensa <strong>in</strong> afara<br />
controlului <strong>in</strong>dividului<br />
Subiectul exprima faptul ca emotiile lui<br />
nu sunt <strong>in</strong> limite normale; emotiile<br />
predom<strong>in</strong>a modul <strong>in</strong> care traieste si<br />
exprima criza; emotiile <strong>in</strong>terfera<br />
functionarea zilnica si subiectul face<br />
eforturi sa le controleze <strong>in</strong> <strong>in</strong>tensitate,<br />
variabilitate sau ciclicitate; clientul nu<br />
poate exprima alte emotii <strong>de</strong>cat cele<br />
legate <strong>de</strong> criza;<br />
Clientul exprima direct emotiile fara sa fie<br />
capabil sa le controleze sau atenueze;<br />
reactii afective excesive la orice fel <strong>de</strong><br />
stimul, chiar <strong>in</strong> afara crizei; <strong>in</strong>capabil sa<br />
controleze emotiile, se simte dom<strong>in</strong>at <strong>de</strong><br />
ele si exprima frica <strong>de</strong> a pier<strong>de</strong> total<br />
propriul control;<br />
Clientul poate fi <strong>in</strong> soc, <strong>in</strong>capabil sa<br />
vorbeasca, <strong>in</strong> stupoare emotionala si<br />
comportamentala, <strong>in</strong>capabil sa exprime<br />
vreo emotie sau d<strong>in</strong> contra, apare <strong>in</strong>tr-o<br />
expresie emotionala patologica<br />
Tabelul Nr. 3: Scala <strong>de</strong> severitate a afectarii emotionale <strong>in</strong> criza (Myer, 2000)<br />
Evaluarea afectarii cognitive <strong>in</strong> criza este problema cea mai dificila <strong>in</strong> evaluarea<br />
crizei datorita faptului ca reactiile cognitive si <strong>in</strong>terpretarea crizei <strong>de</strong> catre <strong>in</strong>divid se afla <strong>in</strong><br />
spatele reactiilor lui afective fi<strong>in</strong>d mascata <strong>de</strong> emotiile care dom<strong>in</strong>a expresia exterioara a<br />
crizei. Ignorarea acestora poate conduce la ment<strong>in</strong>erea distrosiunilor cognitve pentru multi<br />
ani dupa rezolutia crizei care le-a <strong>de</strong>term<strong>in</strong>at (Meichenbaum si Fitzpatrick, 1993). Nu<br />
trebuie totusi ignorat faptul ca <strong>in</strong>terpretarea crizei <strong>de</strong> catre subiect poate fi <strong>in</strong>fluentata <strong>in</strong><br />
diferite gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> tulburarile cognitive preexistente crizei iar lucratorul <strong>in</strong> criza poate fi<br />
<strong>de</strong>rutat <strong>de</strong> naratiunea subiectului. Iata <strong>de</strong> ce aceasta se afla <strong>in</strong>tr-o dilema profesionala: sa<br />
vada criza pr<strong>in</strong> ochii subiectului sau sa v<strong>in</strong>a cu propria lui <strong>in</strong>terpretare. Dupa Myer (2000)<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza poate fi periclitat <strong>in</strong> diferite moduri datorita aceastei dileme:<br />
i) poate m<strong>in</strong>imaliza sau chiar rejecta felul cum <strong>de</strong>scrie clientul criza consi<strong>de</strong>rand<br />
ca reactiile subiectului sunt disproportionate fata <strong>de</strong> evenimentul traumatizant;<br />
ii) lucratorul isi impune propriile reactii cognitive pentru ca si el, la randul lui, a<br />
experimentat astfel <strong>de</strong> situatii consi<strong>de</strong>rand ca propriile experiente sunt mai<br />
confi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>cat cele ale subiectului aflat <strong>in</strong> evaluare;<br />
66
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
iii) aplica un sablon tipic pe care l-a construit cu alti subiecti <strong>in</strong> crize<br />
asemanatoare ignorand unicitatea fiecarui subiect <strong>in</strong> parte.<br />
Conform teoriei lui Myer si colab. (1992) reactiile cognitive ale unui subiect <strong>in</strong><br />
criza pot fi <strong>de</strong> trei feluri: amen<strong>in</strong>tare, pier<strong>de</strong>re si transgresiune. Ele trebuie evaluate separate<br />
luand <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile lor si gradul <strong>de</strong> severitate (vezi Tabelul Nr. 4 si Scalei TAM<br />
d<strong>in</strong> Anexa Nr. 3). Pier<strong>de</strong>rea si amen<strong>in</strong>tarea sunt cele doua d<strong>in</strong>tre cele mai frecvente<br />
perceptii sau <strong>in</strong>terpretarii pe care subiectul le da crizei pr<strong>in</strong> care trece. Amen<strong>in</strong>tarea este<br />
vazuta ca o situatie viitoare si se exprima pr<strong>in</strong> propozitii precum: nu stiu ce se va<br />
<strong>in</strong>tampla…, nu stiu daca voi putea <strong>in</strong>dura…, ce ar trebuie sa fac…, un<strong>de</strong> voi putea gasi<br />
ajutor, etc. pe cand pier<strong>de</strong>rea ca un eveniment care s-a petrecut déjà si se traduce pr<strong>in</strong>: daca<br />
ar fi fost altfel…n-ar fi trebuie sa mi se <strong>in</strong>tample…ma <strong>in</strong>treb un<strong>de</strong> am gresit, etc.<br />
Scor Categoria Descrierea Catacteristici<br />
1<br />
2 & 3<br />
4 & 5<br />
Nici o<br />
afectare<br />
Afectare<br />
m<strong>in</strong>ima<br />
Afectare<br />
usoara<br />
Capacitate <strong>de</strong> concentrare, rezolvare a<br />
problemelor si luarea <strong>de</strong>ciziilor <strong>in</strong>tacta;<br />
Perceptia si <strong>in</strong>terpretarea realista a<br />
situatiei <strong>de</strong> criza.<br />
Subiectul este preocupat <strong>de</strong> situatia <strong>de</strong><br />
criza dar <strong>in</strong>terpretarea ei este realista;<br />
procesul <strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor si rezolvarea<br />
problemelor este afectat m<strong>in</strong>imal.<br />
Tulburare tranzitorie a concentrarii;<br />
partiala lipsa <strong>de</strong> control asupra gandurilor<br />
proprii; dificultati recurente ale procesului<br />
<strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor si rezolvare a<br />
problemelor; perceptia si <strong>in</strong>terpretarea<br />
crizei poate <strong>de</strong>via put<strong>in</strong> <strong>de</strong> la realitate ei.<br />
Clientul este capabil sa-si<br />
ream<strong>in</strong>teasca lucrurile fara<br />
greutate; capabil sa urmeze<br />
directiile <strong>in</strong>dicate; <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este<br />
sarc<strong>in</strong>ile vietii <strong>de</strong> zi cu zi; nu<br />
solicita ajutor lucratorului <strong>de</strong><br />
criza;<br />
Clientul capabil sa re<strong>de</strong>a<br />
<strong>in</strong>formatii personale dar poate<br />
<strong>in</strong>tamp<strong>in</strong>a unele greutati <strong>in</strong> a-si<br />
ream<strong>in</strong>ti unele lucruri; capabil sasi<br />
ream<strong>in</strong>teasca <strong>in</strong>dicatii primate<br />
verbal; <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este sarc<strong>in</strong>ile <strong>de</strong> zi<br />
cu zi dar cu oarecare <strong>in</strong>tarziere;<br />
subiectul poate cere ajutor <strong>de</strong> la<br />
lucratorul <strong>de</strong> criza <strong>in</strong> functie <strong>de</strong><br />
context<br />
Clientul isi am<strong>in</strong>teste <strong>de</strong> lucruri<br />
atunci cand este <strong>in</strong>trebat; capabil<br />
sa urmeze <strong>in</strong>dicatii verbale dar are<br />
dificultati <strong>in</strong> a-si am<strong>in</strong>ti <strong>de</strong><br />
acestea; recunoaste nevoia <strong>de</strong> a<br />
face anumite activitati dar le<br />
amana d<strong>in</strong> cauza ca este preocupat<br />
<strong>de</strong> situatia <strong>de</strong> criza; accepta<br />
<strong>in</strong>dicatiile si ajutorul lucratorului<br />
<strong>de</strong> criza;<br />
67
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
6 & 7<br />
8 & 9<br />
10<br />
Afectare<br />
mo<strong>de</strong>rata<br />
Afectare<br />
marcata<br />
Afectare<br />
severe<br />
Tulburare frecventa a concentrarii;<br />
ganduri <strong>in</strong>trusive <strong>de</strong>spre criza si partiala<br />
lipsa <strong>de</strong> control asupra lor; dificultati ale<br />
procesului <strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor si rezolvare<br />
a problemelor datorita gandurilor<br />
obsesive, dubitatiilor si confuziei<br />
referitoare le situatia <strong>de</strong> criza; perceptia si<br />
<strong>in</strong>terpretarea crizei difera notabil <strong>de</strong><br />
realitate situatiei.<br />
Subiect afectat <strong>de</strong> ganduri <strong>in</strong>trusive<br />
<strong>de</strong>spre criza; dificultati marcate ale<br />
procesului <strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor si rezolvare<br />
a problemelor datorita gandurilor<br />
obsesive, dubitatiilor si confuziei<br />
referitoare le situatia <strong>de</strong> criza; dificultati<br />
marcate ale procesului <strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor<br />
si rezolvare a problemelor datorita<br />
gandurilor obsesive, dubitatiilor si<br />
confuziei referitoare le situatia <strong>de</strong> criza.<br />
Perceptia si <strong>in</strong>terpretarea crizei difera<br />
substantial <strong>de</strong> realitate situatiei.<br />
Incapacitate <strong>de</strong> a se concentra pe altceva,<br />
absorbit total <strong>de</strong> ganduri <strong>de</strong>spre criza.<br />
Perturbare totala a procesului <strong>de</strong> luarea<br />
<strong>de</strong>ciziilor si rezolare a problemelor<br />
datorita gandurilor obsesive, dubitatiilor<br />
si confuziei referitoare le situatia <strong>de</strong> criza.<br />
Perceptia si <strong>in</strong>terpretarea crizei difera<br />
aproape total <strong>de</strong> realitate situatiei si<br />
afecteaza perceperea realitatii.<br />
Client capabil sa-si am<strong>in</strong>teasca<br />
lucruri personale dar altele nu si le<br />
am<strong>in</strong>teste; capabil sa urmeze<br />
directiile <strong>in</strong>dicate imediat, cele<br />
ulterioare trebuie scrise;<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este activitatea zilnica cu<br />
efort; urmeaza <strong>in</strong>diciatiile<br />
lucratorului <strong>in</strong> criza pentru a iesi<br />
d<strong>in</strong> criza;<br />
Clientul este capabil sa-si<br />
ream<strong>in</strong>teasca date personale<br />
numai cand este ajutat; este<br />
capabil sa urmeze <strong>in</strong>dicatii numai<br />
daca sunt simple; clientul poate<br />
uita sau ignora sarc<strong>in</strong>i uzuale fi<strong>in</strong>d<br />
abrobit <strong>de</strong> criza actuala; clientul<br />
accepta cu bucurie directivele<br />
lucratorului <strong>in</strong> criza;<br />
Client <strong>in</strong>capabil sa-si<br />
ream<strong>in</strong>teasca date personale;<br />
<strong>in</strong>capabil <strong>de</strong> a urma <strong>in</strong>dicatii<br />
simple; <strong>in</strong>capabil <strong>de</strong> a performa<br />
sarc<strong>in</strong>i uzuale simple sau <strong>de</strong> a-si<br />
ment<strong>in</strong>e igiena; accepta <strong>in</strong>dicatiile<br />
lucratorului <strong>de</strong> criza fara<br />
comentarii.<br />
Tabelul Nr. 4: Scala <strong>de</strong> severitate a afectarii cognitive <strong>in</strong> criza (Myer, 2000)<br />
Perceperea crizei ca o amen<strong>in</strong>tare sau ca o pier<strong>de</strong>re se poate <strong>de</strong>sfasura <strong>in</strong> diferite<br />
ipostaze ale vietii si Myer le etaleaza <strong>in</strong> patru domenii ale vietii care sunt prezentate <strong>in</strong><br />
Tabelul Nr. 5. Astfel subiectul poate <strong>in</strong>terpreta criza ca o pier<strong>de</strong>re sau amen<strong>in</strong>tare atunci<br />
cand acestea se petrec <strong>in</strong> domeniul vietii fizice, psihologice, a relatiilor sociale si <strong>in</strong><br />
domeniul moral/spiritual. Aceste domenii sunt conceptualizate conform ierarhiei nevoilor<br />
lui Maslow (1970). Astfel pier<strong>de</strong>rea locu<strong>in</strong>tei duce la o criza pe care subiectul o evalueaza<br />
ca o pier<strong>de</strong>re sau amen<strong>in</strong>tare <strong>in</strong> domeniul vietii fizice. La fel, subiectul care a fost t<strong>in</strong>ta unei<br />
actiuni dolosive duce la o criza <strong>de</strong>scrisa ca o pier<strong>de</strong>re sau amen<strong>in</strong>tare a sistemului propriu<br />
<strong>de</strong> valori si a relatiilor sociale.<br />
68
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
________________________________________________________________<br />
Dimensiunea Def<strong>in</strong>itia<br />
________________________________________________________________<br />
Fizica Aspectele vietii personei implicand siguranta si comfortul<br />
(<strong>de</strong> ex. alimente, apa, locu<strong>in</strong>ta, securitatea f<strong>in</strong>anciara);<br />
Psihologica Aspectele vietii personei implicand elementele <strong>in</strong>terperso-<br />
nale (<strong>de</strong> ex. conceptual <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, bunastarea emotionala,<br />
i<strong>de</strong>ntitate persoanei, stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, auto-eficienta);<br />
Relatiile Aspecte ale vietii personei implicand relatiile sociale<br />
sociale precum cele familiale, cu prietenii sau colegii;<br />
Moral/spiritual Aspectele vietii persoanei care implica sistemul <strong>de</strong><br />
cred<strong>in</strong>te, valori, conv<strong>in</strong>geri morale si religioase, etc.<br />
________________________________________________________________<br />
Tabelul Nr. 5: Def<strong>in</strong>itiile dimensiunilor vietii (dupa Myer, 2000)<br />
Transgresiunea este o alta reactie cognitiva la criza si <strong>de</strong>semneaza perceptia violarii<br />
drepturilor <strong>in</strong>dividului, <strong>in</strong>calcarea standar<strong>de</strong>lor si atributelor <strong>in</strong>dividuale asa cum sunt ele<br />
socialmente postulate (Ellis si Harper, 1975). Astfel, transgresiunea se petrece cand un<br />
<strong>in</strong>divid este ofensat <strong>in</strong> ceea ce-l priveste si atributele care-l <strong>de</strong>tem<strong>in</strong>a. Cel mai a<strong>de</strong>s este<br />
vorba <strong>de</strong> stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, calitatile lui <strong>de</strong> par<strong>in</strong>te, sot, <strong>de</strong> bun cetatean sau bun vec<strong>in</strong>. In cazul<br />
transgresiunii, evenimentul se petrece chiar acum, <strong>in</strong> timp real si subiectul exprima<br />
<strong>in</strong>terpretarea sa pr<strong>in</strong> propozitii precum: nimanui nu ar trebui sa i se <strong>in</strong>tample asta…<strong>de</strong> ce<br />
mi s-a <strong>in</strong>tamplat mie…, nu trebuie sa las sa se petreaca astfel <strong>de</strong> lucruri, etc. Ca si <strong>in</strong> cazul<br />
amen<strong>in</strong>tarii sau pier<strong>de</strong>rii, transgresiunea, ca o violare a drepturilor si standar<strong>de</strong>lor<br />
<strong>in</strong>dividuale, se poate petrece <strong>in</strong> cele patru domenii ale vietii <strong>in</strong>dividului si ea trebuie<br />
evaluata ca atare.<br />
In ve<strong>de</strong>rea evaluarii severitatii afectarii cognitive d<strong>in</strong> timpul crizei, lucratorul <strong>in</strong><br />
criza trebuie sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e forma si cont<strong>in</strong>utul gandirii subiectului. Cel mai important este<br />
sa observe abilitatea clientului <strong>de</strong> a relata <strong>de</strong>sfasurarea crizei, claritatea, coerenta si logica<br />
<strong>in</strong>terna a naratiunii, <strong>de</strong>taliile, omisiunile, rememorarea si accentele puse pe unele situatii ca<br />
mai apoi sa i<strong>de</strong>ntifice cont<strong>in</strong>utul naratiunii, mai ales gandurile suicidare sau homicidare,<br />
69
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
calitatea i<strong>de</strong>atiei, conformitatea cu realitatea, <strong>in</strong>terepretarile aberante, i<strong>de</strong>ile <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie,<br />
<strong>de</strong>presive sau <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta si ajutor. In cazul evaluarii cognitive lucratorul <strong>in</strong> criza<br />
se bazeaza doar pe cont<strong>in</strong>utul verbal al comunicarii, observatia subiectului fi<strong>in</strong>du-i <strong>de</strong> mai<br />
put<strong>in</strong> folos acum. Obstacolele <strong>in</strong> calea unei bune evaluari a afectarii cognitive <strong>in</strong> criza sunt<br />
date <strong>de</strong> omisiunile d<strong>in</strong> relatarea subiectului, <strong>in</strong>abilitatea clientului <strong>de</strong> a discuta alte aspecte<br />
<strong>in</strong> afara emotiile lui si disponibilitatea lui redusa <strong>de</strong> a raspun<strong>de</strong> a<strong>de</strong>cvat la un <strong>in</strong>terviu<br />
structurat.<br />
Evaluarea comportamentului subiectului <strong>in</strong> criza este un alt punct crucial <strong>in</strong><br />
evaluare globala a crizei si <strong>de</strong>clansarea unei <strong>in</strong>terventii a<strong>de</strong>cvate. Comportamentul unui<br />
<strong>in</strong>divid <strong>in</strong> criza este variabil si <strong>in</strong> fata aceleaisi tip <strong>de</strong> criza <strong>in</strong>divizii pot avea reactii<br />
comportamentale diferite. Acestea pot merge <strong>de</strong> la a nu face absolute nimic pana la un<br />
comportament total periculos pentru <strong>in</strong>divid si pentru altii si d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> orice proportie. Se<br />
consi<strong>de</strong>ra ca reactia comportamentala <strong>in</strong> criza exprima emotionalitatea subiectului si<br />
magnitud<strong>in</strong>ea successului sau esecului eforturilor lui <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. De multe ori<br />
comportamentul subiectului <strong>in</strong> criza este atat <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nt <strong>in</strong>cat lucratorul poate face gresala<br />
<strong>de</strong> a consi<strong>de</strong>ra ca ceea ce ve<strong>de</strong> este suficient scurtand astfel mult d<strong>in</strong> <strong>in</strong>terviul cu subiectul<br />
si facand o <strong>in</strong>terpretare prematura a crizei. Aceasta gresala poate fi fatala <strong>de</strong>znodamantului<br />
crizei.<br />
In evaluarea si <strong>in</strong>terpretarea modificarilor comportamentale d<strong>in</strong> timpul crizie,<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa se ancoreze <strong>in</strong>tr-un anume mod <strong>de</strong> explicare si clasificare a<br />
acestora. Astfel exista clasificari care se bazeaza pe tipul reactiei comportamentale, precum<br />
cea <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> L<strong>in</strong><strong>de</strong>mans (1944) care dist<strong>in</strong>ge <strong>in</strong>tre reactiile fizice, <strong>de</strong> evitare sau<br />
imobilitate si cele comportamentale precum hiperactivitatea, ostilitatea sau <strong>in</strong>hibitia sau cea<br />
a lui Caplan (1964) care i<strong>de</strong>ntifica comportamente active (<strong>in</strong>cercari atipice <strong>de</strong> rezolvare a<br />
problemelor) si pasive (imobilitate) la <strong>in</strong>divizii <strong>in</strong> criza. Alta clasificare ia <strong>in</strong> cont doar<br />
mecanismele <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa precum evitarea, abordarea si imobilitatea ((Dixon, 1979). Mai<br />
<strong>de</strong>taliata este clasificare lui Hobbs (1984) care se bazeaza pe felul mecanismelor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
pe care le imparte <strong>in</strong> i) adaptiv si matur, ii) regresiv cu scopul <strong>de</strong> a scapa pr<strong>in</strong> apel la relatia<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta si iii) <strong>de</strong> negare cu scopul <strong>de</strong> a scapa pr<strong>in</strong> ignorare. Clasificarea lui Folkman<br />
si Lazarus (1988) dist<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong>tre cop<strong>in</strong>gul focalizat pe problema cu scopul <strong>de</strong> a rezolva criza<br />
pr<strong>in</strong> schimbarea relatiei obiective d<strong>in</strong>tre persoana si ambianta si cop<strong>in</strong>gul focalizat pe<br />
70
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
emotie cu scopul <strong>de</strong> a rezolva criza pr<strong>in</strong> reducerea tensiunii emotionale datorita schimbarii<br />
relatiei subiective d<strong>in</strong>tre persoana si ambianta.<br />
Mo<strong>de</strong>lul lui Myer (2000) recomanda clasificarea bazata pe abilitatea <strong>de</strong> a functiona<br />
<strong>in</strong> viata <strong>de</strong> zi cu zi. Aceasta abordare presupune ca tulburarile comportamentale tra<strong>de</strong>aza<br />
disruptia functionarii zilnice si eforturile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g consecutive acesteia. La baza acesteia<br />
sta asertiunea precum ca abilitatea <strong>de</strong> a functiona <strong>in</strong> viata curenta este un semn al<br />
<strong>in</strong>tensitatii reactiei la criza. In acest sens, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa evalueze pe baza<br />
observatiei si a <strong>in</strong>terviului urmatoarele elementre:<br />
- igiena corporala, imbracam<strong>in</strong>tea si t<strong>in</strong>uta subiectului;<br />
- capacitatea subiectului <strong>de</strong> ment<strong>in</strong>e relatiile sociale si profesionale, capacitatea <strong>de</strong> a<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ii rolurile si obligatiile uzuale;<br />
- severitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare/homicidare, <strong>in</strong>tentia si planul <strong>de</strong> suicid, capacitatea <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire a planului si setarea timpului <strong>de</strong> ducere la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire;<br />
- <strong>in</strong>cercarile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g care pot si active sau pasive, constructive sau distructive,<br />
organizate sau <strong>de</strong>zorganizate, aducand o povara <strong>in</strong> plus la criza déjà existenta;<br />
- schimbarile <strong>in</strong> apetit, alimentatie si somn, ca <strong>in</strong>dicatori ai <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ii<br />
comportamentale.<br />
In mare, reactiile comportamentale pot fi sistematizate ca:<br />
i) abordare a problemei cu scopul <strong>de</strong> a o rezolva si <strong>de</strong>pasi;<br />
ii) ii) evitare care se <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este ca <strong>in</strong>cercarea subiectului <strong>de</strong> a fugi <strong>de</strong><br />
problemele conexe crizei, <strong>de</strong> a m<strong>in</strong>imaliza sau nega existenta sau<br />
consec<strong>in</strong>tele lor;<br />
iii) iii) imobilitate <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ita ca lipsa totala <strong>de</strong> abordare sau evitare a<br />
problemelor asociate crizei si <strong>de</strong>zamorsarea mecanismelor <strong>de</strong> mitigare a<br />
crizei; <strong>in</strong> acest caz subiectul apare confuz sau cataton.<br />
In tabelul Nr. 6 se arata gra<strong>de</strong>le <strong>de</strong> severitate a reactiilor comportamentale si<br />
caracteristicile acestora iar <strong>in</strong> Anexa nr. 3 se prez<strong>in</strong>ta scala TAM <strong>de</strong> evaluare globala a<br />
crizei.<br />
71
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Scor Categoria Descrierea Catacteristici<br />
1<br />
2 & 3<br />
4 & 5<br />
6 & 7<br />
8 & 9<br />
10<br />
2000)<br />
Nici o<br />
afectare<br />
Afectare<br />
m<strong>in</strong>ima<br />
Afectare<br />
usoara<br />
Afectare<br />
mo<strong>de</strong>rata<br />
Afectare<br />
marcata<br />
Afectare<br />
severe<br />
Comportament <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
a<strong>de</strong>cvat situatiei; subiectul<br />
functioneaza normal <strong>in</strong> viata<br />
<strong>de</strong> zi cu zi<br />
Ocazional modalitati<br />
<strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g,;<br />
subiectul <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este<br />
sarc<strong>in</strong>ile vietii <strong>de</strong> zi cu zi dar<br />
cu oarecare efort<br />
Ocazional modalitati<br />
<strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g,<br />
subiectul ignora unele<br />
sarc<strong>in</strong>i ale vietii <strong>de</strong> zi cu zi,<br />
face efort sa functioneze<br />
a<strong>de</strong>cvat dar exista oarecare<br />
sca<strong>de</strong>re <strong>in</strong> eficacitate<br />
Modalitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat si <strong>in</strong>eficient,<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>irea sarc<strong>in</strong>ilor vietii<br />
<strong>de</strong> zi cu zi este compromisa<br />
<strong>in</strong> mod evi<strong>de</strong>nt<br />
Cop<strong>in</strong>g <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat care duce<br />
la exacerbarea crizei;<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>irea sarc<strong>in</strong>ilor vietii<br />
<strong>de</strong> zi cu zi este compromisa<br />
<strong>in</strong> mare masura.<br />
Comportamentul este<br />
<strong>de</strong>structurat total;<br />
comportamentul subiectului<br />
este periculos pentru s<strong>in</strong>e<br />
si/sau pentru altii.<br />
Clientul <strong>in</strong>cearca sa <strong>de</strong>paseasca criza <strong>in</strong> mod<br />
constructiv; nu prez<strong>in</strong>ta i<strong>de</strong>i<br />
suicidare/homicidare; <strong>in</strong>divid cu comportament<br />
si t<strong>in</strong>uta corecta <strong>in</strong> <strong>in</strong>terrelatie cu altii;<br />
Incerecari obisnuite sau pasive <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi<br />
criza; daca nu sunt eficace acestea nu produc<br />
probleme suplimentare; i<strong>de</strong>i suicidare sau<br />
homicidare improbabile sau sunt foarte reduse;<br />
uneori t<strong>in</strong>uta si comportament social cu<br />
dificultati; tulburari m<strong>in</strong>ore <strong>de</strong> apetit sau somn;<br />
Incercari neplanificate sau <strong>de</strong>zorganizate <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g; daca acestea sunt <strong>in</strong>eficace ele nu<br />
contribuie la aparitia <strong>de</strong> probleme aditionale;<br />
clientul poate <strong>in</strong>cerca activ sa <strong>de</strong>paseasca criza;<br />
poate avea i<strong>de</strong>atie suicidara sau homicidara dar<br />
nu are vreun plan sau <strong>in</strong>tentie b<strong>in</strong>e stabilita;<br />
clientul este neglijent si prez<strong>in</strong>ta un grad <strong>de</strong><br />
retragere sociala; poate prezenta tulburari <strong>de</strong><br />
apetit si somn;<br />
Incercarile subiectului <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi criza sunt<br />
<strong>in</strong>eficiente si pot conduce la greutati aditionale<br />
daca modalitati constructive <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g nu sunt<br />
folosite; daca clientul prez<strong>in</strong>ta i<strong>de</strong>i<br />
suicidare/homicidare ele sunt b<strong>in</strong>e conturate dar<br />
nu sunt <strong>in</strong>sotite <strong>de</strong> un plan; clientul apare<br />
neglijent si se retrage d<strong>in</strong> contactele sociale;<br />
tulburari evi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> apetit si somn;<br />
Clientul foloseste meto<strong>de</strong> neeficiente <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g, fie active fie pasive si ele conduc la<br />
sporirea crizei sau a problemelor psihologice;<br />
clientul poate prezenta i<strong>de</strong>i<br />
suicidare/homicidare b<strong>in</strong>e <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ite cu plan si<br />
mod <strong>de</strong> <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire, dar nu e gata sa-l duca la<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire; client <strong>in</strong>capabil <strong>de</strong> a se <strong>in</strong>griji si e<br />
retras social; tulburari importante <strong>de</strong> apetit si<br />
somn;<br />
Client se angajeaza <strong>in</strong> comportamente care nu<br />
pot rezolva criza; i<strong>de</strong>i suicidare/homicidare<br />
exprimate clar, cu un plan si program b<strong>in</strong>e<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>it; client <strong>in</strong>capabil <strong>de</strong> a se <strong>in</strong>giriji si <strong>de</strong> a<br />
functiona social, tulburari masive <strong>de</strong><br />
alimentatie si somn;<br />
Tabelul Nr. 6: Scala <strong>de</strong> severitate a afectarii comportamentului <strong>in</strong> criza (Myer,<br />
Mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> evaluare a lui Roberts (Roberts, 1991 si 2000; Roberts si Ottens,<br />
2005) este un mo<strong>de</strong>l cupr<strong>in</strong>zator <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> sapte pasi. Partea <strong>de</strong> evaluare<br />
cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> trei pasi <strong>de</strong> evaluare bazati pe ascultarea activa a subiectului si alti patru pasi <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie precum exam<strong>in</strong>area alternativelor <strong>de</strong> raspuns, elaborarea unui plan <strong>de</strong> actiune si<br />
72
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
obt<strong>in</strong>erea angajamentului subiectului. Cei trei pasi <strong>de</strong> evaluare sunt: <strong>de</strong>f<strong>in</strong>irea problemei,<br />
asigurarea sigurantei subiectului si evaluarea severitatii afectarii functionarii subiectului.<br />
Roberts spune ca “un mo<strong>de</strong>l este un prototip al unui proces cl<strong>in</strong>ic real pe care lucratorul <strong>in</strong><br />
criza vrea sa-l implementeze…similar cu o harta cu sosele si autostrazi si directii pe care<br />
trebuie sa le urmeze <strong>in</strong> drumul sau. Mo<strong>de</strong>lul cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> o serie <strong>de</strong> l<strong>in</strong>ii directoare care fac sa<br />
fie usor <strong>de</strong> ream<strong>in</strong>tit meto<strong>de</strong>le si tehnicile <strong>de</strong> urmat si care-l fac pe cl<strong>in</strong>ician sa <strong>in</strong>teleaga<br />
cum fiecare component al mo<strong>de</strong>lului este legat <strong>de</strong> altul pentru a facilita rezolutia crizei<br />
care apare consecutiv unui conflict <strong>in</strong>terpersonal, a unui eveniment traumatizant sau<br />
acutizarea unei tulburari psihice preexistente ” (Roberts si Ottens, 2005). Dupa acest<br />
autor, atunci cand lucratorul <strong>in</strong> criza se confruncta cu o persoana <strong>in</strong> criza, el se afla <strong>de</strong> fapt<br />
<strong>in</strong> fata unei persoane <strong>in</strong> necaz, cu afectarea functionarii si <strong>in</strong>abilitate <strong>de</strong> a opera conform<br />
unui process logic iar cl<strong>in</strong>icianul are nevoie <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>l care sa-l ajute sa t<strong>in</strong>a focusul<br />
evaluarii si <strong>in</strong>terventiei si sa evite o reactie umana, naturala, <strong>de</strong> a prelua <strong>in</strong>st<strong>in</strong>ctiv<br />
problemele <strong>de</strong> pe umerii clientului. Astfel, mo<strong>de</strong>lul lui Rogers sugereaza anumiti pasi care<br />
cupr<strong>in</strong>d evaluarea risului, mobilizarea resurselor clientului si <strong>de</strong>plasarea spre stabilizarea<br />
criziei cu re<strong>in</strong>toarcerea la o functionare normala. El i<strong>de</strong>ntifica sase momente critice pe<br />
drumul spre stabilizarea, rezolutia si stapanirea crizei, ca o secventa esentiala care <strong>de</strong> fapt<br />
se suprapune evolutiei naturale a unei crize si un pas suplimentar <strong>de</strong> urmarire a rezolutiei<br />
crizei (vezi Fig. Nr. 2):<br />
- pasul1 - <strong>de</strong> evaluare, consta <strong>in</strong> conducerea unei evaluari biopsihosociale amanuntite<br />
si <strong>de</strong> evaluare a letalitatii (suicidalitate si homicidalitate); aceasta evaluare trebuie<br />
sa cupr<strong>in</strong>da <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>taliate <strong>de</strong>spre stressori si trauma recente, i<strong>de</strong>atia suicidara<br />
si homicidara, reteaua <strong>de</strong> suport a subiectului precum familia si prieteni, nevoile<br />
medicale si medicatia, consumul <strong>de</strong> alcool si droguri, meto<strong>de</strong>le si resursele <strong>in</strong>terne<br />
si externe <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g care constituie rezilienta subiectului cat si factorii protectivi<br />
existenti; astfel cl<strong>in</strong>icianul va putea sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e nivelul <strong>de</strong> periculozitate a crizei,<br />
nivelul <strong>de</strong> urgenta a <strong>in</strong>terventiei si periculozitatea fata <strong>de</strong> altii;<br />
- pasul 2 -<strong>de</strong> stabilire rapida a contactului cu subiectul <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>zvoltarii unei<br />
soli<strong>de</strong> relatii terapeutice; Roberts spune: “aceasta faza este facilitata <strong>de</strong> prezenta<br />
unei atitud<strong>in</strong>i autentice, <strong>de</strong> respect si acceptare fata <strong>de</strong> client. Este stadiul <strong>in</strong> care<br />
caracteristicile, comportamentul si caracterul cl<strong>in</strong>icianului duce la construirea<br />
73
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
unui climat <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re”. Un bun contact visual, o atitud<strong>in</strong>e neutra, fara note<br />
critice, fur<strong>in</strong>zarea <strong>de</strong> respect si acceptare neconditionata, ascultare activa si<br />
empatica sunt caracteristicile care fac ca raportul cu clientul sa se faca rapid, lucru<br />
ce faciliteaza trecerea <strong>in</strong> stadiul 3 al mo<strong>de</strong>lului;<br />
- pasul 3 - <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare a factorilor precipitanti si a problemelor majore este <strong>de</strong> fapt<br />
nucleul evaluarii <strong>in</strong> criza; pe baza stabilirii unui raport terapeutic solid cu clientul,<br />
<strong>in</strong> acest stadiu se i<strong>de</strong>ntifica factorii precipitanti ai crizei, provocarile pe care<br />
subiectul a trebuit sa faca fata si problemele pe care le-a generat si felul cum<br />
subiectul le perecepe si <strong>de</strong>scrie ca parte a <strong>in</strong>sight-ului fata <strong>de</strong> criza pe care o<br />
strabate;<br />
- pasul 4 - <strong>de</strong> explorare si <strong>de</strong> management al emotiilor si sentimentelor subiectului<br />
consta <strong>in</strong> a ajuta subiectul sa-si exprime emotiile, sa le i<strong>de</strong>ntifice, sa le numeasca si<br />
sa le verbalizeze/<strong>de</strong>scrie ducand astfel la ventilarea tuturor emotiilor negative si la<br />
transpunerea lor <strong>in</strong>tr-o naratiune coerenta cu cresterea consecutive a <strong>in</strong>sight-ului<br />
subiectului; ascultarea activa, empatica este <strong>de</strong> cea mai mare importanta, ca si<br />
reflectarea si parafrazarea spuselor subiectului si comunicarea non-verbala; aici se<br />
realizeaza premisele unui dialog autentic cu subiectul ceea ce conduce natural la<br />
stadiile urmatoare al <strong>in</strong>terventiei; acest pas poate fi consi<strong>de</strong>rat ca apart<strong>in</strong>e <strong>in</strong> egala<br />
masura atat evaluarii crizei cat si <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza;<br />
- pasul 5 - consta <strong>in</strong> generarea <strong>de</strong> alternative <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasire a crizei;<br />
- pasul 6 - consta <strong>in</strong> formularea si implementarea unui plan <strong>de</strong> actiune <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasire a<br />
crizei;<br />
- pasul 7 - este reprezentat <strong>de</strong> urmarirea activa a rezolutiei crizei <strong>de</strong> catre cl<strong>in</strong>ician<br />
pr<strong>in</strong> planificarea <strong>de</strong> contacte directe sau <strong>in</strong>directe cu subiectul.<br />
Despre acest trei pasi d<strong>in</strong> urma se va vorbi <strong>in</strong> capitolul <strong>de</strong>spre <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza.<br />
74
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Mo<strong>de</strong>lul triajului este un alt mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> evaluare a <strong>in</strong>divizilor <strong>in</strong> criza. El are ca scop<br />
<strong>de</strong>term<strong>in</strong>area nivelului <strong>de</strong> urgenta a <strong>in</strong>grijirii si raspunsului la criza atunci cand sunt mai<br />
multi <strong>in</strong>divizi <strong>in</strong> asteptare si este <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at programelor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza care lucreaza<br />
<strong>in</strong> tan<strong>de</strong>m cu <strong>de</strong>partamentele <strong>de</strong> urgenta d<strong>in</strong> spitale generale. In acest mo<strong>de</strong>l acuitatea<br />
evaluarii este esentiala, abilitatile si cunost<strong>in</strong>tele profesionale ale cl<strong>in</strong>icianului sunt cele<br />
care fac diferenta. Orice ce mica eroare sau omisiune duce la <strong>in</strong>tarzierea raspunsului si la<br />
accentuarea crizei cu consec<strong>in</strong>te si costuri d<strong>in</strong> cele mai nefaste pentru <strong>in</strong>divid, familie,<br />
comunitate.<br />
7.<br />
6.planul <strong>de</strong> actiune<br />
5. generarea <strong>de</strong> alternative<br />
4. explorarea si managementul<br />
emotiilor si sentimentelor<br />
7. urmarirea<br />
rezolutiei crizei<br />
3. i<strong>de</strong>ntificarea factorilor precipitanti si a<br />
problemelor majore<br />
2. stabilirea rapida a contactului cu subiectul <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea<br />
<strong>de</strong>zvoltarii unei soli<strong>de</strong> relatii terapeutice<br />
1. conducerea unei evaluari biopsihosociale amanuntite si<br />
evaluarea letalitatii (suicidalitate si homicidalitate)<br />
Fig. Nr. 2: Mo<strong>de</strong>lul Roberts <strong>in</strong> 7 pasi (Roberts si Ottens, 2005)<br />
75
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In ultimele doua <strong>de</strong>cenii se constata o utilizare crescuta a servicilor <strong>de</strong> urgenta <strong>de</strong><br />
catre pacientii cu tulburari mentale sau <strong>in</strong> criza. Ei exercita o presiune mare asupra<br />
<strong>de</strong>partamentelor <strong>de</strong> urgenta si aceasta situatie cere un triaj atent a persoanelor care necesita<br />
raspunsuri imediate date <strong>de</strong> periculozitate si <strong>de</strong> conditiile amen<strong>in</strong>tatoare <strong>de</strong> viata fata <strong>de</strong><br />
celelalte persoane care nu impl<strong>in</strong>esc aceste conditii si care pot fi <strong>in</strong>drumate correct catre<br />
servicii medicale si sociale a<strong>de</strong>cvate situatiei lor. Corist<strong>in</strong>e si colab. (2007) au studiat<br />
aceasta situatie d<strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> urgenta d<strong>in</strong> Canada si recomanda <strong>in</strong>sistent ca triajul sa fie<br />
facut <strong>de</strong> echipe mixte <strong>de</strong> specialisti, echipe un<strong>de</strong> lucratorul <strong>in</strong> criza are un rol b<strong>in</strong>e <strong>de</strong>f<strong>in</strong>it.<br />
Scopul triajului este sa i<strong>de</strong>ntifice rapid subiectul cu conditii sau riscuri<br />
amen<strong>in</strong>tatoare <strong>de</strong> viata care il plaseaza la un nivel <strong>de</strong> urgenta care justifica prioritatea <strong>in</strong><br />
primirea raspunsului specific. Conditiile amen<strong>in</strong>tatoare <strong>de</strong> viata sunt date <strong>de</strong> tulburari fizice<br />
care afecteaza grav echilibrul homeostatic al organismului iar riscurile sunt date <strong>de</strong> acei<br />
factori <strong>in</strong>terni sau externi subiectului care cresc probabilitatea <strong>de</strong> daune majore pentru<br />
subiect sau cei d<strong>in</strong> jur. Riscurile cele mai importante <strong>in</strong>talnite la subiecti aftati <strong>in</strong> programul<br />
<strong>de</strong> criza sunt:<br />
specifice.<br />
i) riscul <strong>de</strong> agresiune,<br />
ii) riscul <strong>de</strong> suicid,<br />
iii) riscul <strong>de</strong> auto-vatamare corporala,<br />
iv) riscul <strong>de</strong> a pier<strong>de</strong> contactul cu realitatea,<br />
v) riscul <strong>de</strong> a fugi d<strong>in</strong> <strong>in</strong>situtia <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si<br />
vi) riscul unor afectari biologice.<br />
In Tabelul nr. 7 se prez<strong>in</strong>ta unele <strong>in</strong>dicii dupa care se ju<strong>de</strong>ca prezenta unor riscure<br />
Triajul <strong>de</strong> fapt este un screen<strong>in</strong>g al subiectilor <strong>in</strong> asteptarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si raspuns la<br />
problemele lor pentru care s-au adresat unui serviciu <strong>de</strong> urgenta/<strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza.<br />
Ieriarhizarea acestora cere o criteriologie solida care sa raspunda atat criteriilor medicale si<br />
psihologice cat si celor sociale si etice. Aceasta criteriologie trebuie sa fie simpla si<br />
operationala, <strong>de</strong> aceeia ceea ce se ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie <strong>in</strong> triajul fata <strong>in</strong> fata este felul cum se<br />
prez<strong>in</strong>ta subiectul, cum si <strong>de</strong> ce a ajuns <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta/criza si c<strong>in</strong>e-l escorteaza<br />
(Politia, servicul <strong>de</strong> ambulanta, etc.) si mai put<strong>in</strong> simptomele <strong>de</strong> prezentare.<br />
76
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In Tabelul nr. 8 se prez<strong>in</strong>ta unii <strong>in</strong>dicatori exteriori care dirijeaza prioritatea<br />
evaluarii <strong>in</strong> cadrul triajului.<br />
Indicatorii riscului<br />
<strong>de</strong> agresiune<br />
Indicatorii riscului<br />
<strong>de</strong> suici<strong>de</strong> sau autovatamare<br />
corporala<br />
Indicatorii riscului<br />
<strong>de</strong> fuga d<strong>in</strong> serviciu<br />
<strong>de</strong> urgenta/criza<br />
Indicatorii riscului<br />
<strong>de</strong> probleme fizice<br />
Acte <strong>de</strong> violenta Ganduri suicidare Istorie <strong>de</strong> fugi d<strong>in</strong> spital Problema medicala<br />
cunoscuta<br />
Amen<strong>in</strong>tari cu violenta Istorie <strong>de</strong> tentative <strong>de</strong> Intoxicatie cu<br />
Paloare, transpiratii,<br />
suicid<br />
alcool/droguri<br />
tremor<br />
Istorie <strong>de</strong> violenta Depresie severa Retras si nemiscat Trauma/rani fizice<br />
majore<br />
Agitatie Subiect retras si<br />
necooperant<br />
Agitat Incercare <strong>de</strong> otravire<br />
Manie/ostilitate Nu doreste sa comunice Neacompaniat <strong>de</strong> altii Dezorientare/confuzie<br />
I<strong>de</strong>atie persecutorie Subiect s<strong>in</strong>gur Impulsiv Haluc<strong>in</strong>atii vizuale<br />
Haluc<strong>in</strong>atii/<strong>de</strong>lir cu Intoxicatie cu<br />
I<strong>de</strong>atie persecutorie Fluctuatie a nivelului <strong>de</strong><br />
cont<strong>in</strong>ut violent alcool/droguri<br />
conti<strong>in</strong>ta<br />
Intoxicatie cu<br />
Recent externat d<strong>in</strong>tr-un Confuz/<strong>de</strong>zorientat<br />
alcool/droguri<br />
serviciu <strong>de</strong> psihiatrie<br />
Confuzie/<strong>de</strong>zorientare Agitatie Psihotic<br />
Nu doreste sa comunice Impulsivitate Distress major<br />
Individ adus <strong>de</strong> politie Are un plan <strong>de</strong> suicid<br />
Situatie familiala dificila Are acces la mijloace <strong>de</strong><br />
suicid<br />
Tabelul Nr. 7: Indicatorii riscurilor care <strong>in</strong>fluenteaza nivelul <strong>de</strong> urgenta <strong>in</strong> triaj (modificat<br />
dupa Mental Health for Emergency Departments – A Reference Gui<strong>de</strong>. NSW Department<br />
of Health, Sydney, Australia, 2009)<br />
Indicatori care sugereaza nevoia<br />
rapida <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong> triaj<br />
Rani fizice sau afectiuni somatice severe Subiect cooperant<br />
Indicatori care sugereaza nevoia<br />
mai tarzie <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong> triaj<br />
Intoxicatii Subiect acompaniat <strong>de</strong> apart<strong>in</strong>atori<br />
Subiect cu comorbiditate cu boli psihice sau Subiect alert, cu <strong>in</strong>sight prezent<br />
somatice (psihoza, anxietate, diabet, tulburari<br />
caradiace, etc.)<br />
Subiect neacompaniat Subiect capabil <strong>de</strong> buna comunicare<br />
Subiect adus <strong>de</strong> Politie, ambulanta sau <strong>de</strong> un Subiect cu frecvente aparitii <strong>in</strong> urgenta<br />
profesionist <strong>in</strong> sanatate mentala<br />
Subiect venit impreuna cu copii Subiect fara evi<strong>de</strong>nta unor afectiuni somatice<br />
sau rani fizice<br />
Subiect aflat prima oara <strong>in</strong> urgenta/criza<br />
Tabelul Nr. 8: Catacteristici care sugereaza nivelul <strong>de</strong> urgenta a evaluarii <strong>in</strong> triaj<br />
(Mental Health for Emergency Departments – A Reference Gui<strong>de</strong>. NSW Department of<br />
Health, Sydney, Australia, 2009).<br />
77
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Evaluarea <strong>in</strong> cazul triajului se face luand <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare aspectele subiective,<br />
precum <strong>de</strong>butul problemei, distresul, rapunsul emotional, simptomele, evoluatia, durata si<br />
aspectele obiective precum felul cum apare subiectul (fizionomie, culoarea pielii,<br />
imbracam<strong>in</strong>te, postura), comportamentul si semnele vitale. La toate acestea se adauga si<br />
<strong>in</strong>formatii aditionale culese <strong>de</strong> la <strong>in</strong>formantii disponibili.<br />
In exam<strong>in</strong>area subiectului observatia are un rol esential la care se adauga <strong>in</strong>terviul<br />
structurat cu scopul culegerii standardizate a problemelor/plangerilor si m<strong>in</strong>imalizarea<br />
omisiunilor posibile. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa priveasca subiectul cu empatie, sa performeze o<br />
evaluare vizuala atenta, sa adope un stil concis <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervievare, sa confere l<strong>in</strong>iste si<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re subiectului si sa <strong>in</strong>registreze cu acuratete plangerile si simptomele acestuia. El<br />
trebuie sa aibe cunostiuntele, abilitatea si experienta necesara sa faca rapid o evaluare<br />
strandardizata a statutului mental al subiectului. In Anexa Nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta un mo<strong>de</strong>l<br />
succ<strong>in</strong>ct <strong>de</strong> evaluare standardizata a statutului mental al unui subiect <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong><br />
urgenta.<br />
Se recomanda cu tarie ca trierea <strong>in</strong>divizilor <strong>in</strong> criza sa fie facuta standardizat. In<br />
acest process lucratorul <strong>in</strong> criza lucreaza colaborativ cu personalul d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
si el trebuie sa cunoasca d<strong>in</strong>amica si procesul <strong>de</strong> triaj al subectilor ce se adreseaza<br />
serviciului <strong>de</strong> urgenta.<br />
In SUA se aplica scala American Emergency Severity In<strong>de</strong>x – AESI iar <strong>in</strong> Canada<br />
se utilizeaza Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), scale care<br />
sunt asemenatoare una cu alta.<br />
AESI <strong>de</strong>limiteaza c<strong>in</strong>ci nivele <strong>de</strong> urgenta (vezi Fig. Nr. 3):<br />
1. - nivelul <strong>de</strong> maxima urgenta cand subiectul este <strong>in</strong> pericol sa moara (subiect<br />
<strong>in</strong>tubat, apneic, fara puls sau neresponsiv);<br />
2. – nivelul situatie <strong>de</strong> mare risc (subiect lethargic/confuz, <strong>de</strong>zorientat, <strong>in</strong> distress<br />
sever sau durere severa);<br />
3. - nivelul <strong>de</strong> urgenta dat <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatorii fiziologici vitali (frecventa cardiaca,<br />
frecventa respiratiei, temperature) si nevoia <strong>de</strong> mai mult <strong>de</strong> doua resurse; aici se plaseaza<br />
aproape 40% d<strong>in</strong> cazurile ce se prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta;<br />
4. – nivelul <strong>in</strong> care subiectul are nevoie doar <strong>de</strong> o resursa;<br />
5. – nivelul <strong>in</strong> care subiectul nu are nevoie <strong>de</strong> nici o resursa.<br />
78
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pr<strong>in</strong> resursa se <strong>in</strong>telege nevoia <strong>de</strong> examene pracl<strong>in</strong>ice, <strong>de</strong> laborator si imagistica,<br />
consultatii <strong>de</strong> specialitate, si <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventii specifice precum <strong>in</strong>tubatie, perfuzie, cateterism,<br />
sondaj, etc., restul, precum exam<strong>in</strong>are medicala, evaluare si <strong>in</strong>terventie la programul <strong>de</strong><br />
criza, recomandare <strong>de</strong> medicamente, etc. se subsumeaza la categoria <strong>de</strong> nici o nevoie <strong>de</strong><br />
resurse. Cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza trebuie sa fie antrenat <strong>in</strong> recunoasterea semnelor<br />
situatiilor <strong>de</strong> mare risc si sa colaboreze cu personalul <strong>de</strong> la camera <strong>de</strong> urgenta <strong>in</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificarea acestor persoane.<br />
Multi pacienti cu tulburari mentale se plaseaza la nivelul 2 <strong>de</strong> urgenta d<strong>in</strong> cauza<br />
riscului mare pentru ei <strong>in</strong>sasi, pentru alti si pentru ambianta. Pacientii care sunt suicidari,<br />
homicidari, psihotici sau violenti, cu risc <strong>de</strong> a fugi d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta sau pacienti<br />
<strong>in</strong>toxicati care prez<strong>in</strong>ta si trauma fizice/ranie se califica pentru nivelul 2 <strong>de</strong> urgenta, situatii<br />
<strong>de</strong> mare risc. Altii se pot plasa la nivelele 3, 4, 5 <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> cate nevoi <strong>de</strong> resurse cere<br />
situatia lor medicala. De exemplu, un <strong>in</strong>divid <strong>in</strong> criza situationala, fara i<strong>de</strong>atie <strong>de</strong> suicid se<br />
califica pentru nivelul 5 <strong>de</strong> urgenta neavand nici o nevoie <strong>de</strong> resurse medicale.<br />
Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) are si ea c<strong>in</strong>ci<br />
nivele <strong>de</strong> urgenta cu un cod <strong>de</strong> culoare: nivelul I (albastru) - resuscitare; nivelul II (rosu) –<br />
urgenta imediata; nivelul III (galben) – urgenta; nivelul IV (ver<strong>de</strong>) – urgenta usoara si<br />
nivelul V (alb) – non-urgent dar criteriile dupa care aceste c<strong>in</strong>ci nivele au fost construite<br />
sunt altele dupa cum se ve<strong>de</strong> d<strong>in</strong> pozitia pe care tulburarile mentale si factori psihosociali o<br />
au <strong>in</strong> acesta clasificare. Astfel, tulburarile mentale, comportamentale, suicidul si criza sunt<br />
prezentate <strong>in</strong> tabelul Nr. 9 cu gradul respectiv <strong>de</strong> urgenta confirm clasificarii CTAS<br />
(Bullard si colab. 2008).<br />
Un sistem comprehensive <strong>de</strong> triaj il reprez<strong>in</strong>ta si Australasian Triage Scale – ATS.<br />
Acest mo<strong>de</strong>l i<strong>de</strong>ntifica c<strong>in</strong>ci nivele <strong>de</strong> urgenta <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> timpul <strong>de</strong> asteptare pana la<br />
<strong>in</strong>terventie: (1) imediat, (2) urgent <strong>in</strong> 15 m<strong>in</strong>ute, (3) urgent <strong>in</strong> 30 m<strong>in</strong>ute, (4) semi-urgent <strong>in</strong><br />
60 m<strong>in</strong>ute, (5) non-urgent <strong>in</strong> 120 m<strong>in</strong>ute. Acest mo<strong>de</strong>l ia <strong>in</strong> calcul <strong>in</strong>dicatori subiectivi<br />
raportati <strong>de</strong> pacient si <strong>in</strong>dicatori observabili <strong>de</strong> catre evaluator si stabileste nivelul<br />
periculozitatii. Pentru fiecare nivel sunt prevazute modalitatile <strong>de</strong> supraveghere a<br />
subiectului si modalutatile <strong>de</strong> raspuns fata <strong>de</strong> situatia respectiva. Mo<strong>de</strong>lul ATS prezentat <strong>in</strong><br />
Tabelul nr. 10 ia <strong>in</strong> calcul numai situatii comportamentale si psihologice <strong>in</strong>talnite la<br />
<strong>in</strong>divizi <strong>in</strong> criza sau cu tulburari mentale subjacente.<br />
79
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Subiect <strong>in</strong>tubat/apneic/fara puls?<br />
sau<br />
neresponsiv<br />
Situatie <strong>de</strong> mare risc?<br />
sau<br />
Confuzie/letragie/<strong>de</strong>zorientare<br />
sau<br />
Distress/durere severa<br />
De cat <strong>de</strong> multe resurse are nevoie subiectul<br />
Niciuna una mai multe<br />
5 4<br />
Zona<br />
cu <strong>in</strong>dici<br />
vitali<br />
periculosi<br />
Fig. Nr. 3: Algoritmul <strong>de</strong> triaj conform Emergency Severity In<strong>de</strong>x – ESI<br />
(dupa Gilboy si colab. 2011)<br />
3<br />
DA<br />
A<br />
DA<br />
A<br />
1<br />
consi<strong>de</strong>r<br />
2<br />
80
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Problema <strong>de</strong> prezentare Descriptia Nivelul <strong>de</strong><br />
urgenta<br />
Depresie, amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong><br />
suici<strong>de</strong> sau auto-vatamare<br />
CTAS<br />
Tentativa <strong>de</strong> suicid sau plan clar <strong>de</strong> suicid II<br />
Intentie activa <strong>de</strong> suicid II<br />
Risc <strong>in</strong>cert pentru siguranta subiectului sau<br />
fuga d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
II<br />
I<strong>de</strong>natie suicidara fara plan III<br />
Depresie fara i<strong>de</strong>atie suicidara IV<br />
Anxietate sau criza Anxietate severa cu agitatie II<br />
situationala<br />
Risc <strong>in</strong>cert pentru siguranta subiectului sau<br />
fuga d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
II<br />
Anxietate mo<strong>de</strong>rata cu agitatie, or cu i<strong>de</strong>i<br />
paranoiace<br />
III<br />
Anxietate usoara, stabila IV<br />
Anxietate cu agitatie usoara, haluc<strong>in</strong>atii<br />
cornice<br />
V<br />
Insomnia<br />
Acuta IV<br />
Cronica V<br />
Violenta sau comporta- Im<strong>in</strong>enta vatamare pentru s<strong>in</strong>e sau altii sau<br />
I<br />
ment homicidar<br />
plan specific pentru aceasta<br />
Risc <strong>in</strong>cert pentru siguranta subiectului sau<br />
fuga d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
II<br />
I<strong>de</strong>atie <strong>de</strong> violenta sau homicidara dar fara<br />
plan<br />
III<br />
Probleme sociale Abuz fizic, mental, stress emotional puternic III<br />
Inabilitate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g IV<br />
Comportament bizar Conditie cronica, fara urgenta V<br />
Necontrolabil I<br />
Risc <strong>in</strong>cert pentru siguranta subiectului sau<br />
fuga d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
II<br />
Controlabil III<br />
Fara adopost IV<br />
Tabelul Nr. 9: Conditiile mentale si sociale si nivelele lor <strong>de</strong> urgenta conform scalei<br />
CTAS (dupa Bullard si colab. 2008)<br />
81
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Codul<br />
<strong>de</strong> triaj<br />
Urgenta<br />
1 Imediat<br />
2<br />
Urgent<br />
In 10’<br />
Descriptia Prezentarea tipica Pr<strong>in</strong>cipii generale <strong>de</strong> management<br />
Pericol b<strong>in</strong>e evi<strong>de</strong>ntiat<br />
pentru s<strong>in</strong>e si/sau altii<br />
Australasian Triage Scale<br />
(ATS):<br />
- tulburare comportamen-<br />
tala severa cu amen<strong>in</strong>tare<br />
imediata pentru violenta<br />
extrema<br />
Probabil risc <strong>de</strong> pericol<br />
Pentru s<strong>in</strong>e sau altii<br />
si/sau<br />
Clientul este contentionat<br />
<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
si/sau<br />
Tublurare comportamen-<br />
tala severa<br />
Australasian Triage<br />
Scale:<br />
Violenta si agresivitate:<br />
– Amen<strong>in</strong>tare imediata<br />
pentru s<strong>in</strong>e si/sau altii<br />
– Necesita sau a necesitat<br />
contentie fizica<br />
– Agitatie severa sau<br />
agresiune<br />
Observabil:<br />
– Comportament violent<br />
– Posesie <strong>de</strong> arme<br />
– Auto-vatamare <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong><br />
urgenta<br />
– Prez<strong>in</strong>ta agitatie sau nel<strong>in</strong>iste<br />
extrema<br />
– Dezorientare/comportament bizar<br />
Raportat:<br />
– Haluc<strong>in</strong>atii auditive care comanda<br />
acte <strong>de</strong> violenta <strong>in</strong>dreptate catre<br />
subiect sau catre altii pe care<br />
subiectul doreste sa le urmeze<br />
– Comportament violent recent<br />
Observabil:<br />
– Agitatie extrema/nel<strong>in</strong>iste<br />
– Agresivitate fizica/verbala<br />
– Confusie/<strong>in</strong>capabil sa coopereze<br />
– Haluc<strong>in</strong>atii/<strong>de</strong>liruri/paranoia<br />
– Necesita contentie<br />
– Risc mare <strong>de</strong> a fugi si <strong>de</strong> a nu<br />
astepta tratamentul<br />
Reportat:<br />
– Tentativa/amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong> autovatamare<br />
– Amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong> vatamare a altora<br />
– Incapabil <strong>de</strong> a astepta <strong>in</strong> siguranta<br />
Supraveghere:<br />
Observatie vizuala cont<strong>in</strong>ua 1:1<br />
Observatie speciala<br />
Actiune:<br />
– Alertarea personalului d<strong>in</strong> urgenta<br />
– Alertarea personalului d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> sanatate<br />
mentala<br />
– Furnizerea unei ambiante <strong>de</strong> siguranta pentru<br />
pacient si pentru altii<br />
– Asigurarea <strong>de</strong> personal calificat si suficient pentru<br />
a controla si contentiona pacientul<br />
De luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie:<br />
– Chemarea politiei daca siguranta personalului<br />
este <strong>in</strong> pericol.<br />
- Poate este necesar personal suplimentar pentru<br />
observatie si contentionare<br />
Supraveghere:<br />
Observatie vizuala cont<strong>in</strong>ua 1:1<br />
Observatie speciala<br />
Actiune:<br />
– Alertarea personalului d<strong>in</strong> urgenta<br />
– Alertarea personalului d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> sanatate<br />
mentala<br />
– Furnizarea unei ambiante <strong>de</strong> siguranta pentru<br />
pacient si pentru altii<br />
– Folosirea <strong>de</strong> technici <strong>de</strong> difuzie a agresivitatii<br />
(medicatie orala, plasare <strong>in</strong>tr-o atmosfera calma)<br />
– Asigurarea <strong>de</strong> personal calificat si suficient pentru<br />
a controla si contentiona pacientul<br />
De luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie:<br />
– Daca tehnicile <strong>de</strong> difuzie sunt <strong>in</strong>eficace consi<strong>de</strong>ra<br />
retriajul la categoria 1<br />
– Securitate/politie/personal echivalent pana cand<br />
pacientul este sedat<br />
82
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
3<br />
4<br />
Urgent<br />
In 30’<br />
Semiurgent<br />
In 60’<br />
Posibil pericol pentru<br />
s<strong>in</strong>e sau altii<br />
– Tulburare comportamen-<br />
tala mo<strong>de</strong>rata<br />
- Distress sever<br />
Australasian Triage<br />
Scale:<br />
– Distress sever, risc <strong>de</strong><br />
auto-vatamare<br />
– Psihoza acuta sau<br />
tulburare <strong>de</strong> gandire severa<br />
– <strong>Criza</strong> situationala cu autovatamare<br />
<strong>de</strong>liberata<br />
– Agitatie/izolare<br />
Mo<strong>de</strong>rat distress<br />
Australasian Triage<br />
Scale:<br />
– Problema <strong>de</strong> sanatate<br />
mentala semi-urgenta<br />
– Sub observatie si/sau fara<br />
risc imediat pentru s<strong>in</strong>e sau<br />
altii<br />
Observabil:<br />
– Agitatie/nel<strong>in</strong>iste<br />
– Comportament perturbator<br />
– Confuzie<br />
– Ambivalenta referitor la tratament<br />
– Nu este dispus sa astepte<br />
tratamentul<br />
Raportat:<br />
– I<strong>de</strong>atie suicidara<br />
– <strong>Criza</strong> situationala<br />
Prezenta simptomelor psihotice:<br />
– Haluc<strong>in</strong>atii<br />
– Deliruri<br />
– I<strong>de</strong>i paranoi<strong>de</strong><br />
– Tulburare <strong>de</strong> gandire<br />
– Comportament agitat/bizar<br />
Prezenta <strong>de</strong> tulburare afectiva:<br />
– Simptome severe <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie<br />
– Retragere sociala/lipsa <strong>de</strong><br />
comunicare<br />
– si/sau anxietate<br />
– Iritabilitate sau dispozitie expansiva<br />
Observabil:<br />
– Nici o agitatie/nel<strong>in</strong>iste<br />
- Fara agresiune<br />
– Cooperare<br />
– Furnizeaza istorie coerenta<br />
Reportat:<br />
– Tulburare mentala preexistenta<br />
– Simptome <strong>de</strong> anxietate sau<br />
<strong>de</strong>presie fara i<strong>de</strong>atie suicidara<br />
– Capabil sa astepte<br />
– Intoxicatia cu droguri/alcool poate cauza<br />
escaladarea tulburarii <strong>de</strong> comportament care<br />
necesita management corespunzator<br />
Supraveghere:<br />
Observatie atenta<br />
– A nu se lasa pacientul <strong>in</strong> sala <strong>de</strong> asteptare fara o<br />
persoana <strong>de</strong> suport<br />
Actiune:<br />
– Alertearea serviciul <strong>de</strong> sanatate mentala<br />
– Asigurarea unei ambiante calme si suportive<br />
pentru pacient si altii<br />
De luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie:<br />
– Re-triage daca exista evi<strong>de</strong>nta cresterii tulburarii<br />
<strong>de</strong> comportament:<br />
– Nel<strong>in</strong>iste<br />
– Turbulenta<br />
– Agitatie<br />
– Agresivitate<br />
– Cresterea distressului<br />
– Intoxicatie cu alcohol/droguri poate cauza<br />
escaladarea comportamentului ce necesita<br />
management corespunzator<br />
Supraveghere:<br />
Observatie <strong>in</strong>termitenta<br />
Actiune:<br />
- Consult cu serviciul <strong>de</strong> sanatate mentala<br />
De luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare:<br />
– Re-triage daca exista evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> crestere a<br />
tulburarii comportamentale:<br />
– Nel<strong>in</strong>iste<br />
– Comportament perturbator<br />
– Agitatie<br />
– Agresivitate<br />
83
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
5<br />
Nonurgent<br />
In 120’<br />
Nici un perico pentru s<strong>in</strong>e<br />
sau altii<br />
– Nici un distress acut<br />
- Nici o tulburare<br />
comportamentala<br />
Australasian Triage<br />
Scale:<br />
– Pacient cunoscut cu<br />
simptome cronice<br />
– <strong>Criza</strong> situationala la un<br />
subiect cl<strong>in</strong>ic sanatos<br />
Observabil:<br />
– Cooperant<br />
– Comunicativ si capabil sa se<br />
angajeze <strong>in</strong> formularea unui plan <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire<br />
– Capabil sa discute problemele lui<br />
– Compliant cu <strong>in</strong>structiunile care le<br />
primeste<br />
Reportat:<br />
– Pacient cunoscut cu simptome<br />
psihotice cronice<br />
– Tulburare mentala non-acuta<br />
preexistenta<br />
– Pacient cunoscut cu simptome<br />
somatice <strong>in</strong>explicabile<br />
– Solicitare <strong>de</strong> medicamente<br />
– Efecte secundare m<strong>in</strong>ore ale<br />
medicamentelor<br />
– Probleme f<strong>in</strong>anciare, sociale,<br />
locative sau <strong>de</strong> relatii<br />
– Cresterea distressului<br />
– Intoxicatie cu alcohol/droguri poate cauza<br />
escaladarea comportamentului ce necesita<br />
management corespunzator<br />
Supraveghere:<br />
Observatie <strong>de</strong> rut<strong>in</strong>a<br />
Actiune:<br />
– Consultare cu serviciul <strong>de</strong> sanatate mentala<br />
– Trimitere la serviciul <strong>de</strong> sanatate mentala<br />
comunitara daca pacientul este cunoscut<br />
– Trimitere la serviciul social pentru problemele<br />
sociale<br />
– Trimitere la medical <strong>de</strong> familie<br />
– Furnizare <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre resursele<br />
comunitare existente<br />
Tabelul nr. 10: Mo<strong>de</strong>lul Australasian Triage Scale (dupa Mental Health and <strong>Dr</strong>ug and Alcohol Office (2009): Mental Health for<br />
Emergency Departments – A Reference Gui<strong>de</strong>. NSW Department of Health, Sydney, Australia.<br />
84
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Evaluarea situatiilor speciale, precum evaluarea copiilor si adolescentilor aflati <strong>in</strong><br />
criza sau evaluarea subiectilor suicidari cu particularitatile lor specifice vor fi tratate<br />
separate <strong>in</strong> sectiunea II-a a acestei carti, sectiune care se va ocupa cu evaluarea si<br />
<strong>in</strong>terventia pentru fiecare situatie particulara <strong>in</strong> parte.<br />
La sfarsitul evaluarii lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa documenteze activitatea pe care<br />
a <strong>de</strong>sfasurat-o, <strong>in</strong>formatiile obt<strong>in</strong>ute si cum se reflecta acestea <strong>in</strong> alegerea <strong>in</strong>tervent<strong>in</strong>tiei<br />
si rezultatul <strong>de</strong>znodamantului. Documentatia se poate face pr<strong>in</strong> note cl<strong>in</strong>ice realizate pe<br />
suport <strong>de</strong> hartie sau electronic. Aceasta documentatie cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> si fisele <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong><br />
cazul aplicarii unei meto<strong>de</strong> standardizate <strong>de</strong> evaluare si diferite alte scale <strong>de</strong> evaluare<br />
cl<strong>in</strong>ica daca au fost adm<strong>in</strong>istrate, precum scale <strong>de</strong> evaluare a <strong>de</strong>presiei, anxietatii, trauma,<br />
etc. Despre utilitatea lor <strong>in</strong> evaluarea crizei se va discuta <strong>in</strong> partea speciala a acestei carti.<br />
Notele si fisele <strong>de</strong> evaluare reprez<strong>in</strong>ta o parte importanta a “dosarului” fiecarui<br />
caz <strong>in</strong> parte.Ele sunt folosite pentru:<br />
1) documentarea activitatii <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se <strong>de</strong> lucratorul <strong>in</strong> criza;<br />
2) transferul <strong>in</strong>formatiilor <strong>in</strong> cazul consultarii cu alti specialisti sau <strong>in</strong>tr-o echipa<br />
<strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>ara, caz <strong>in</strong> care <strong>in</strong>grijirea subiectului este impartasita cu alte servicii;<br />
3) transferul <strong>in</strong>formatiilor cand subiectul este preluat cu totul <strong>de</strong> un alt serviciu <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire, precum servicii medicale specializate (terapie <strong>in</strong>tensiva, chirurgie, neurologie,<br />
etc.) sau <strong>de</strong> servicii sociale.<br />
In felul acesta se transfera subiectul si <strong>in</strong>formatia legata <strong>de</strong> el <strong>de</strong>-a lungul<br />
drumului lui <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire asa cum si responsabilitatea <strong>in</strong>grijirii lui se transfera <strong>in</strong> mod<br />
organizat si responsabil. Transferului responsabilitatii trebuie tratata cu seriozitate si<br />
responsabilitate sis a face:<br />
- <strong>in</strong> cazul transferului <strong>in</strong>formatiilor si documentatiei <strong>de</strong> la un cl<strong>in</strong>ician la altul,<br />
- cand se schimba turele <strong>in</strong> cadrul serviciului <strong>de</strong> criza si se transfera<br />
rasponabilitatea <strong>de</strong> la un schimb la altul,<br />
- cand <strong>in</strong>grijirea unui subiect este impartita cu un al serviciu<br />
- cand el este transferat cu totul unui alt serviciu.<br />
85
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Individul aflat <strong>in</strong> criza trebui sa pose<strong>de</strong> <strong>in</strong> orice moment al <strong>in</strong>grijirii o persoana<br />
responsabila <strong>de</strong> supravegherea si <strong>in</strong>grijirea lui, persoana care va purta <strong>de</strong>numirea <strong>de</strong><br />
managerul <strong>de</strong> caz.<br />
Documentarea fiecarei activitati <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>sa <strong>de</strong> lucratorul <strong>in</strong> criza reprez<strong>in</strong>ta o<br />
parte esentiala a responsabilitatii profesionale si da masura profesionalismului si a<br />
angajamentului lui fata <strong>de</strong> activitatea pe care o <strong>de</strong>sfasoara.<br />
86
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa nr. 1: Formularul <strong>de</strong> contact <strong>in</strong>itial cu subiectul <strong>in</strong> criza<br />
________________________________________________________________________<br />
Data: ________ Ora: ________<br />
Cum a ajuns subiectul <strong>in</strong> contact cu lucratorul: __________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
Evaluarea solicitata <strong>de</strong>: _________________________________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Numele subiectului: ____________________________________ Data nasterii: _______<br />
Adresa: ____________________________________________ Telefon: _____________<br />
_______________________________________________________________________<br />
Prezentarea situatirei/problemei: ( Ce s-a <strong>in</strong>tamplat astazi <strong>de</strong> aveti nevoie <strong>de</strong> ajutor?)<br />
Ati vorbit cu c<strong>in</strong>eva <strong>de</strong>spre situatia Dvs? Da: _______ Cu c<strong>in</strong>e? ______________<br />
Ati luat vreun medicament? Da: __________ Ce fel? __________________________<br />
______________________________________________________________________<br />
Evaluarea crizei. Cat <strong>de</strong> urgenta este nevoia Dvs <strong>de</strong> ajutor?<br />
Imediata (<strong>in</strong> cateva m<strong>in</strong>ute):____________<br />
In cateva ore: _______________________<br />
In 24 ore: __________________________<br />
In cateva zile: _______________________<br />
Intr-o saptamana: ____________________<br />
_____________________________________________________________________<br />
Tipul <strong>de</strong> serviciu oferit:<br />
87
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>Criza</strong> _____________________________ Tipul: _____________________________<br />
Urgenta medicala ___________________<br />
Trimitere la alt serviciu/agentie: _______________<br />
Externare: _________________________ Recomandari: _______________________<br />
Alt tip <strong>de</strong> serviciu:<br />
_____________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________<br />
88
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 2: Formularul <strong>de</strong> auto-evaluare a clientului <strong>in</strong> criza<br />
______________________________________________________________________<br />
Data: ___________________ Numele subiectului ______________________________<br />
1. Sanatatea fizica: Care este starea Dvs <strong>de</strong> sanatate? Excelenta<br />
Buna<br />
____________________________________________ Multumitoare<br />
Proasta<br />
____________________________________________ Foarte proasta<br />
2. Auto-evaluarea/stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e: Cum va simtiti ca persoana? Excelent<br />
Bun<br />
____________________________________________ Multumitor<br />
Prost<br />
____________________________________________ Foarte prost<br />
3. Statutul occupational: Care este situatia Dvs la serviciu? Excelenta<br />
Buna<br />
____________________________________________ Multumitoare<br />
Proasta<br />
____________________________________________ Foarte proasta<br />
4. Familia: Care sunt relatiile Dvs cu familia? Excelente<br />
Bune<br />
____________________________________________ Multumitoare<br />
Proasta<br />
____________________________________________ Foarte proasta<br />
5. Relatiile <strong>in</strong>time: Exista persoane <strong>de</strong> care va simtiti apropiat? Excelenta<br />
Buna<br />
____________________________________________ Multumitoare<br />
Proasta<br />
____________________________________________ Foarte proasta<br />
6. Locu<strong>in</strong>ta: Cum apreciati situatia Dvs locativa? Excelenta<br />
Buna<br />
____________________________________________ Multumitoare<br />
Proasta<br />
____________________________________________ Foarte proasta<br />
89
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
7. Statutul f<strong>in</strong>anciar: Cum va <strong>de</strong>scrieti situatia Dvs f<strong>in</strong>anciara? Excelenta<br />
Buna<br />
_____________________________________________ Multumitoare<br />
Proasta<br />
_____________________________________________ Foarte proasta<br />
8. Abilitatea <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii: Foarte multumit<br />
Sunteti multumit <strong>de</strong> capacitatea Dvs <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie? Multumit<br />
Aproare multumit<br />
_____________________________________________ Nemultumit<br />
Foarte nemultumit<br />
_____________________________________________<br />
9. Scopul/filozofia <strong>de</strong> viata: Cat <strong>de</strong> multumit sunteti <strong>de</strong> Foarte multumit<br />
cum impl<strong>in</strong>iti scopurile/filozofia Dvs <strong>de</strong> viata? Multumit<br />
Aproare multumit<br />
_____________________________________________ Nemultumit<br />
Foarte nemultumit<br />
_____________________________________________<br />
10. Timpul liber: Foarte multumit<br />
Sunteti multumit <strong>de</strong> cum va petreceti timpul liber? Multumit<br />
Aproare multumit<br />
_____________________________________________ Nemultumit<br />
Foarte nemultumit<br />
_____________________________________________<br />
11. Controlul emotiilor: Cat <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nt va simtiti <strong>in</strong> a Foarte multumit<br />
va controlati emotiile? Multumit<br />
Aproape multumit<br />
__________________________________________ Nemultumit<br />
Foarte nemultumit<br />
__________________________________________<br />
12. Violenta: Sunteti o peresoana violenta/impulsiva? Niciodata<br />
Foarte rar<br />
__________________________________________ Rar<br />
Uneori (1-2 ori/luna)<br />
__________________________________________ Des (<strong>in</strong> fiecare zi)<br />
90
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
13. Siguranta persoanei: Aveti ganduri <strong>de</strong> suicid? Niciodata<br />
Foarte rar<br />
____________________________________________ Rar<br />
Uneori (1-2 ori/luna)<br />
____________________________________________ Des (<strong>in</strong> fiecare zi)<br />
14. Siguranta altora: Exista riscul sa loviti/omorati pe c<strong>in</strong>eva? Nici un risc<br />
Risc redus<br />
____________________________________________ Risc mo<strong>de</strong>rat<br />
Risc crescut<br />
____________________________________________ Risc foarte mare<br />
15. Folosirea alcoolului/droguri: Consumul Dvs <strong>de</strong> alcool/droguri Nicioada<br />
afecteaza sarc<strong>in</strong>ile/obligatiile pe care le-ati avut? Rareori<br />
Uneori<br />
____________________________________________ Deseori<br />
Constant<br />
____________________________________________<br />
16. Probleme legale: Aveti tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a avea probleme cu legea? Niciodata<br />
Rareori<br />
____________________________________________ Uneori<br />
Deseori<br />
____________________________________________ Constant<br />
17. Utilizarea resurselor <strong>de</strong> ajutor: Cat <strong>de</strong> usor va adresati sau Foarte usor<br />
altun<strong>de</strong>va pentru a obt<strong>in</strong>e ajutorul <strong>de</strong> care aveti nevoie? Usor<br />
Nici usor nici greu<br />
____________________________________________ Greu<br />
Foarte greu<br />
____________________________________________<br />
91
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 3:<br />
Mo<strong>de</strong>lul triajului (Triage Assessment Form, Myer et al. 1992 )<br />
EVALUAREA REACTIILOR SUBIECTULUI IN CRIZA:<br />
DOMENIUL AFECTIV<br />
Evenimentul <strong>de</strong>clansator: In<strong>de</strong>ntifica si <strong>de</strong>scrie contextual crizei ___________________________________________________________________________<br />
Starea afectiva: i<strong>de</strong>ntifica si <strong>de</strong>scrie emotiile subiectului si modul <strong>de</strong> traire si expresie a lor pe trei dimensiuni:<br />
Manie/ostilitate ________________________________________________________________________________________________________________<br />
Anxietate/Frica ________________________________________________________________________________________________________________<br />
Depresie/melancolie_____________________________________________________________________________________________________________<br />
Scala <strong>de</strong> evaluare a severitatii reactiilor afective:<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Nici o afectare<br />
Dispozitie afectiva<br />
stabila cu variatii<br />
normale ale afectului<br />
Afectare m<strong>in</strong>ima Afectare put<strong>in</strong>a Afectare mo<strong>de</strong>rata Afectare marcata Afectare severa<br />
Afectare conform<br />
situatiei, scurte perioa<strong>de</strong><br />
<strong>in</strong> care dispozitia este<br />
negativa, subiectul este<br />
capabil sa-si controleze<br />
emotiile<br />
Dispozitie afectiva<br />
conform situatiei dar cu<br />
perioa<strong>de</strong> negative mai<br />
lungi si mai <strong>in</strong>tense,<br />
subiectul percepe<br />
emotiile lui ca fi<strong>in</strong>d sub<br />
control<br />
Dispozitia afectiva<br />
poate fi nepotrivita fata<br />
<strong>de</strong> situatie, perioa<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
emotii negative <strong>in</strong>tense,<br />
poate prezenta labilitate<br />
afectiva, face eforturi <strong>de</strong><br />
a controla emotiile<br />
Emotii negative<br />
marcate, neconcordante<br />
cu situatia concreta,<br />
oscilatii ale dispozitiei<br />
afective, subiectul<br />
percepe emotiile ca<br />
fi<strong>in</strong>d <strong>in</strong>afara controlului<br />
propriu<br />
Decompensare afectiva,<br />
<strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> tolerare<br />
a emotiilor, lipsa totala<br />
<strong>de</strong> control emotional,<br />
oscilatii nejustificate ale<br />
dispozitiei cu <strong>in</strong>terferare<br />
marcata a functionarii<br />
subiectului, subiectul<br />
socilita ajutor pentru<br />
normalizarea emotiilor<br />
92
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
DOMENIUL COGNITIV<br />
In<strong>de</strong>tifica daca transgresiunea, amen<strong>in</strong>tarea si per<strong>de</strong>rea sunt prezente pe urmatoarele fatete:<br />
Domeniul fizic (alimentatie, hidratare, siguranta, adaport, etc.): transgresiunea ____; amen<strong>in</strong>tarea__________; pier<strong>de</strong>rea _____________;<br />
Domeniul psihologic (selful, i<strong>de</strong>ntitatea, bunastarea): transgresiunea ____; amen<strong>in</strong>tarea__________; pier<strong>de</strong>rea _____________;<br />
Relatiile sociale (familie, prieteni, colegi, etc.): transgresiunea ____; amen<strong>in</strong>tarea__________; pier<strong>de</strong>rea _____________;<br />
Domeniul spiritual/moral (<strong>in</strong>tegritate personala, valori, cred<strong>in</strong>te, etc.): transgresiunea ____; amen<strong>in</strong>tarea__________; pier<strong>de</strong>rea _____________;<br />
Scala <strong>de</strong> evaluare a cognitiei:<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Nici o afectare<br />
Capacitate <strong>de</strong><br />
concentrare,<br />
rezolvare a<br />
problemelor si<br />
luarea <strong>de</strong>ciziilor<br />
<strong>in</strong>tacta. Perceptia<br />
si <strong>in</strong>terpretarea<br />
realista a situatiei<br />
<strong>de</strong> criza.<br />
Afectare m<strong>in</strong>ima Afectare put<strong>in</strong>a Afectare mo<strong>de</strong>rata Afectare marcata Afecatre severa<br />
Subiectul este<br />
preocupat <strong>de</strong><br />
situatia <strong>de</strong> criza dar<br />
<strong>in</strong>terpretarea ei este<br />
realista. Procesul<br />
<strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor<br />
si rezolvarea<br />
problemelor este<br />
afectat m<strong>in</strong>imal.<br />
Tulburare tranzitorie<br />
a concentrarii.<br />
Partiala lipsa <strong>de</strong><br />
control asupra<br />
gandurilor proprii.<br />
Dificultati recurente<br />
ale procesului <strong>de</strong><br />
luarea <strong>de</strong>ciziilor si<br />
rezolvare a<br />
problemelor.<br />
Perceptia si<br />
<strong>in</strong>terpretarea crizei<br />
poate <strong>de</strong>via put<strong>in</strong> <strong>de</strong><br />
la realitate ei.<br />
Tulburare frecventa a<br />
concentrarii. Ganduri<br />
<strong>in</strong>trusive <strong>de</strong>spre criza si<br />
partiala lipsa <strong>de</strong> control<br />
asupra lor. Dificultati ale<br />
procesului <strong>de</strong> luarea<br />
<strong>de</strong>ciziilor si rezolvare a<br />
problemelor datorita<br />
gandurilor obsessive,<br />
dubitatiilor si confuziei<br />
referitoare le situatia <strong>de</strong><br />
criza. Perceptia si<br />
<strong>in</strong>terpretarea crizei difera<br />
notabil <strong>de</strong> realitate<br />
situatiei.<br />
Subiect afectat <strong>de</strong> ganduri<br />
<strong>in</strong>trusive <strong>de</strong>spre criza.<br />
Dificultati marcate ale<br />
procesului <strong>de</strong> luarea<br />
<strong>de</strong>ciziilor si rezolvare a<br />
problemelor datorita<br />
gandurilor obsessive,<br />
dubitatiilor si confuziei<br />
referitoare le situatia <strong>de</strong><br />
criza. Perceptia si<br />
<strong>in</strong>terpretarea crizei difera<br />
substantial <strong>de</strong> realitate<br />
situatiei.<br />
Incapacitate <strong>de</strong> a se concentra<br />
pe altceva, absorbit total <strong>de</strong><br />
ganduri <strong>de</strong>spre criza. Perturbare<br />
totala a procesului <strong>de</strong> luarea<br />
<strong>de</strong>ciziilor si rezolare a<br />
problemelor datorita gandurilor<br />
obsessive, dubitatiilor si<br />
confuziei referitoare le situatia<br />
<strong>de</strong> criza. Dificultati severe ale<br />
procesului <strong>de</strong> luarea <strong>de</strong>ciziilor<br />
si rezolvare a problemelor<br />
datorita gandurilor obsessive,<br />
dubitatiilor si confuziei<br />
referitoare le situatia <strong>de</strong> criza.<br />
Perceptia si <strong>in</strong>terpretarea crizei<br />
difera aproape total <strong>de</strong> realitate<br />
situatiei si afecteaza perceperea<br />
realitatii.<br />
93
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
DOMENIUL COMPORTAMENTAL<br />
In<strong>de</strong>tifica si <strong>de</strong>scrie comportamentului actual al subiectului _____________________________________________________________________________<br />
Contact cu situatia/evenimentul____________________________________________________________________________________________________<br />
Evitare ______ ________________________________________________________________________________________________________________<br />
Imobilitate ____________________________________________________________________________________________________________________<br />
Scala <strong>de</strong> evaluare a comportamentului:<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Nici o afectare<br />
Comportament <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g a<strong>de</strong>cvat situatiei.<br />
Subiectul functioneaza<br />
normal <strong>in</strong> viata <strong>de</strong> zi cu<br />
zi<br />
Scorul total:<br />
1. Afectiv ____<br />
2. Cognitiv ____<br />
3. Comportamental ____<br />
Afectare m<strong>in</strong>ima Afectare put<strong>in</strong>a Afectare mo<strong>de</strong>rata Afectare marcata Afecatre severa<br />
Ocazional modalitati<br />
<strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g,<br />
subiectul <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este<br />
sarc<strong>in</strong>ile vietii <strong>de</strong> zi cu<br />
zi dar cu oarecare efort<br />
Ocazional modalitati<br />
<strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g,<br />
subiectul ignora unele<br />
sarc<strong>in</strong>i ale vietii <strong>de</strong> zi cu<br />
zi, face efort sa<br />
functioneze a<strong>de</strong>cvat dar<br />
exista oarecare<br />
<strong>de</strong>screstere <strong>in</strong> eficacitate<br />
Modalitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat si <strong>in</strong>eficient,<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>irea sarc<strong>in</strong>ilor<br />
vietii <strong>de</strong> zi cu zi este<br />
compromisa <strong>in</strong> mod<br />
evi<strong>de</strong>nt<br />
Cop<strong>in</strong>g <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat care<br />
duce la exacerbarea<br />
crizei; <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>irea<br />
sarc<strong>in</strong>ilor vietii <strong>de</strong> zi cu<br />
zi este compromisa <strong>in</strong><br />
mare masura.<br />
Comportamentul este<br />
<strong>de</strong>structurat total;<br />
comportamentul<br />
subiectului este<br />
periculos pentru s<strong>in</strong>e<br />
si/sau pentru altii.<br />
94
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 4<br />
EXAMINAREA STATUTULUI MENTAL (ESM)<br />
(modificat dupa Rob<strong>in</strong>son, 2000)<br />
Ce este: Exam<strong>in</strong>area statutului mental consta <strong>in</strong> furnizarea unei imag<strong>in</strong>i rapi<strong>de</strong> a starii<br />
mentale a unui subiect pr<strong>in</strong> observatie si o serie simpla <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari.<br />
Scop: ESM are urmatoarele scopuri:<br />
- sa ofere o baza a evaluarii functionarii psihologice a subiectului<br />
- sa evalueze capacitatea <strong>de</strong> functionare globale a subiectului<br />
- sa i<strong>de</strong>ntifice rapid afectarile starii psihologice care merita atentie<br />
Cand se face: - <strong>in</strong> situatiile <strong>de</strong> criza;<br />
- atunci cand exista suspiciunea unei alterari ale functionarii psihologice<br />
- <strong>in</strong> cazul existentei unei conditii psihopatologice<br />
- cand subiectul este supus unei evaluari psihologic/psihiatric<br />
Domeniile - aparenta, expresie faciala, imbracam<strong>in</strong>te, postura<br />
<strong>de</strong> evaluare: - atitud<strong>in</strong>e si comportament motor<br />
- nivel <strong>de</strong> consti<strong>in</strong>ta<br />
- vorbire<br />
- afect si dispozitie afectiva<br />
- gandire (forma si cont<strong>in</strong>ut)<br />
- perceptie<br />
- memorie<br />
- ju<strong>de</strong>cata<br />
- <strong>in</strong>sight (consti<strong>in</strong>ta propriilor probleme)<br />
95
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
A. Evaluare rapida a starii mentale:<br />
(<strong>in</strong>cercuieste ce se potriveste)<br />
normal problema problema<br />
usoara severa<br />
1. Aparenta <strong>in</strong>grijit neglijent murdar<br />
2. Atitud<strong>in</strong>e cooperant necooperant manios/ostil<br />
3. Contact visual direct ezitanta absenta<br />
4. Postura confortabila tensionata amen<strong>in</strong>tatoare<br />
5. Expresie faciala calma emotionala nenaturala<br />
6. comportament motor alert <strong>in</strong>cet<strong>in</strong>it agitat<br />
7. Vorbire fluenta <strong>in</strong>cet<strong>in</strong>ita/ <strong>de</strong>structurata<br />
rapida<br />
8. Constienta orientat nesigur stuporos<br />
9. Afect potrivit cu <strong>in</strong>tens extrem<br />
contextual<br />
10. Dispozitia afectiva normal trist/expansiv <strong>de</strong>presiv/maniacal<br />
11. Cont<strong>in</strong>utul gandirii realistic distorsionat suicid/<strong>de</strong>lir<br />
12. Procesul gandirii logic <strong>de</strong>teriorat total ilogic/<br />
fuga <strong>de</strong> i<strong>de</strong>i<br />
13. Haluc<strong>in</strong>atii absent iluzii haluc<strong>in</strong>atii<br />
14. Memorie normala problematic puternic afectata<br />
15. Ju<strong>de</strong>cata (capacitate <strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege normala la limita retardata<br />
anticipa, rezolva probleme, etc. )<br />
16. Insight (consti<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e) bun redus absent<br />
96
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Aparenta<br />
B. Exam<strong>in</strong>area statutului mental (forma structurata)<br />
Comentarii asupra aaparentei subiectului:<br />
Comportament<br />
Pozitia corpului<br />
Postura<br />
Motilitate<br />
Contact vizual<br />
Atitud<strong>in</strong>e<br />
Expresie faciala<br />
ne<strong>in</strong>grijit<br />
<strong>de</strong>zmatat<br />
murdar<br />
imbracat bizar<br />
aplecat<br />
culcat<br />
<strong>in</strong>genunchiat<br />
tensionat<br />
bizar/atipic<br />
comfortabila<br />
rigida<br />
amen<strong>in</strong>tatoare<br />
vulgara<br />
accelerata<br />
scazuta<br />
bizara, atipica<br />
imobil<br />
present, direct<br />
<strong>in</strong>termittent<br />
absent<br />
cooperanta<br />
suspicioasa<br />
ostila/manioasa<br />
evaziva<br />
seductiva<br />
amen<strong>in</strong>tatoare<br />
tensionata<br />
plangareata<br />
anxioasa<br />
trista<br />
absenta<br />
stupida<br />
bizara<br />
Absent Usor Marcat<br />
97
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Motilitate<br />
crescuta, se misca tot timpul<br />
agitatie<br />
<strong>in</strong>cet<strong>in</strong>ita<br />
anormala (tremor, ticuri,<br />
grimase)<br />
Stuporoasa/catatona<br />
Comentarii asupra comportamentulului subiectului:<br />
Vorbirea<br />
Ritm<br />
Viteza<br />
Volumul<br />
Cantitatea<br />
Articulare<br />
Spontaneitate<br />
Comentarii asupra vorbirii subiectului:<br />
Constienta/ orientare<br />
Timp<br />
Loc<br />
Persoana<br />
Comentarii asupra constientei subiectului;<br />
normala<br />
monoton<br />
balbait<br />
normala<br />
<strong>in</strong>cet<strong>in</strong>ita<br />
rapida<br />
ezitanta<br />
tare<br />
<strong>in</strong>cet<br />
soptit<br />
monosilabic<br />
vorbeste mult, nu poate fi<br />
<strong>in</strong>trerupt<br />
mutism<br />
clara<br />
murmurata<br />
dificila<br />
<strong>in</strong><strong>in</strong>teligibila<br />
spontana<br />
vorbeste doar cand e<br />
<strong>in</strong>trebat<br />
refuza sa vorbeasca<br />
orientate <strong>in</strong> timp<br />
<strong>de</strong>zorientat <strong>in</strong> timp<br />
orientat fata <strong>de</strong> locul un<strong>de</strong><br />
este<br />
<strong>de</strong>zorientat fata <strong>de</strong> loc<br />
stie c<strong>in</strong>e sunt persoanele d<strong>in</strong><br />
jur<br />
<strong>de</strong>zorientat fata <strong>de</strong> persoana<br />
98
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Afect stabilitate stabil<br />
fix<br />
labil<br />
<strong>in</strong>tensitate plat<br />
sters<br />
exagerat<br />
amplitud<strong>in</strong>e <strong>in</strong>gustat<br />
amplu<br />
Dispozitie afectiva<br />
congruenta<br />
congruent cu situatia<br />
<strong>in</strong>congruent cu situatia<br />
<strong>de</strong>presiva<br />
expansiva<br />
anxioasa<br />
iritabila<br />
manioasa<br />
apatica<br />
eratica<br />
Comentarii asupra afectului si dispozitiei afective a subiectului:<br />
Gandire (proces) asociatii i<strong>de</strong>i relaxata<br />
bizara<br />
salata <strong>de</strong> cuv<strong>in</strong>te<br />
coerenta coerent<br />
<strong>in</strong>coerent<br />
logic<br />
logic<br />
ilogic<br />
perseverare perseverare prezenta<br />
neologisme neologisme prezente<br />
blocare blocare a fluxului gandirii<br />
Gandire (cont<strong>in</strong>ut)<br />
i<strong>de</strong>atie suicidara<br />
i<strong>de</strong>atie homicidara<br />
anduri <strong>de</strong>presive<br />
obsesii<br />
rum<strong>in</strong>atii<br />
<strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>e<br />
fobii<br />
i<strong>de</strong>i <strong>de</strong> refer<strong>in</strong>ta<br />
i<strong>de</strong>i paranoi<strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>i <strong>de</strong> grandoare<br />
<strong>de</strong>lir<br />
Comentarii <strong>de</strong>spre gandirea subiectului:<br />
99
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Perceptie<br />
haluc<strong>in</strong>atii<br />
auditive<br />
vizuale<br />
oflactive<br />
tactile<br />
gustative<br />
iluzii iluzii<br />
<strong>de</strong>personalizare <strong>de</strong>personalizare<br />
<strong>de</strong>realizare <strong>de</strong>realizare<br />
Comentarii <strong>de</strong>spre perceptiile subiectului:<br />
Memorie<br />
afectarea memoriei imediate<br />
afectarea memoriei recente<br />
afectarea memoriei <strong>de</strong> lunga durata<br />
Comentarii asupra memoriei subiectului:<br />
Ju<strong>de</strong>cata<br />
afecarea procesului <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie<br />
afectarea procesului <strong>de</strong> anticipare<br />
afectarea rezolvarii problemelor<br />
Afectarea procesului <strong>de</strong> cunoastere<br />
Comentarii asupra ju<strong>de</strong>catii subiectului:<br />
Insight<br />
prezent<br />
dificultatii <strong>in</strong> a recunoaste problemele<br />
Incapabil <strong>de</strong> a recunoaste problemele<br />
blameaza pe altii pentru problemele sale<br />
Comentarii asupra <strong>in</strong>sight-ului subiectului:<br />
100
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Bullard MJ, Unger B, Spence J, Grafste<strong>in</strong> E (2008): Revisions to the Canadian Emergency<br />
Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es, Canadian Journal of Emergency<br />
Medic<strong>in</strong>e, 10: 136-142.<br />
Caplan G (1964): Pr<strong>in</strong>ciples of preventive psychiatry. New York: Basic Books.<br />
Corist<strong>in</strong>e RW, Hartford K, V<strong>in</strong>gilis E, White D (2007): Mental health triage <strong>in</strong> the ER: a<br />
qualitative study, Journal of Evaluation <strong>in</strong> Cl<strong>in</strong>ical <strong>Practic</strong>e, 13:303-309.<br />
Dixon SL (1979): Work<strong>in</strong>g with people <strong>in</strong> crisis: Theory and practice, St. Louis: Mosby.<br />
Ellis A, Harper RA (1975): A gui<strong>de</strong> to rational liv<strong>in</strong>g, Beverly Hills, CA: Wilshire.<br />
Folkman S, Lazarus RS (1988): Cop<strong>in</strong>g as a mediator of emotion. Journal of Personality and<br />
Social Psychology, 54:466-475.<br />
Hoff, LA (1995): People <strong>in</strong> crisis: un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g and help<strong>in</strong>g, 4 th Ed. Jossey-Bass Publ. San<br />
Francisco, CA<br />
Gilboy N, Tanabe T, Travers D, Rosenau AM (2011): Emergency Severity In<strong>de</strong>x (ESI): A Triage<br />
Tool for Emergency Department Care, Version 4. Implementation Handbook 2012 Edition. AHRQ<br />
Publication No. 12-0014. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. November<br />
2011.<br />
Gilliland BE, James RK (1996): Crisis Intervention Strategies, 3 rd Ed, Books/Cole Publ.Co.<br />
Boston, MA<br />
Hersh JB (1985): Interview<strong>in</strong>g college stu<strong>de</strong>nt <strong>in</strong> crisis, Journal of Counsel<strong>in</strong>g and Development,<br />
63: 286-289.<br />
Hobbs M (1984): Crisis <strong>in</strong>tervention <strong>in</strong> theory and practice: A selective review. British<br />
Journal of Medical psychology, 54:23-34.<br />
L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann E (1944): Symptomatology and management of acute grief, American Journal of<br />
Psychiatry, 101; 141 -148.<br />
Maslow AH (1970): Motivation and personality, New York: Harper & Row.<br />
Mental Health and <strong>Dr</strong>ug and Alcohol Office (2009): Mental Health for Emergency<br />
Departments – A Reference Gui<strong>de</strong>. NSW Department of Health, Sydney, Australia.<br />
101
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Meichenbaum D, Fitzpatrick D (1993): A constructivist narrative perspective on stress and cop<strong>in</strong>g:<br />
Stress <strong>in</strong>oculation application, <strong>in</strong> L.Goldberger and S. Breznitz (Eds.): Handbook of Stress:<br />
Theoretical and Cl<strong>in</strong>ical Aspects (2 nd Ed.), New York: Free Press.<br />
Myer RA, Williams R, Ottens AJ, Schmidt AE (1992): A tree-dimensional mo<strong>de</strong>l for triage,<br />
Journal of Mental Health Counsel<strong>in</strong>g, 14:137-148.<br />
Myer RA (2000): Assessment for crisis <strong>in</strong>tervention: A triage assessment mo<strong>de</strong>l, Belmond:<br />
Brooks/Cole, CA.<br />
Roberts AR (1991): Conceptualiz<strong>in</strong>g crisis theory and the crisis <strong>in</strong>tervention mo<strong>de</strong>l, <strong>in</strong> AR Roberts<br />
(Ed.): Contemporary perspectives on crisis <strong>in</strong>tervention and prevention, Englewood Cliff, NJ:<br />
Prentice-Hall.<br />
Roberts AR (Ed.). (2000). Crisis <strong>in</strong>tervention handbook: Assessment, treatment and research. New<br />
York: Oxford University Press<br />
Roberts AR, Ottens AJ (2005): The Seven-stage Crisis Intervention Mo<strong>de</strong>l: A road map to goal<br />
atta<strong>in</strong>ment, problem solv<strong>in</strong>g, and crisis resolution, Brief Treatment and Crisis Intervention,<br />
5:3290339.<br />
Rob<strong>in</strong>son DJ (2000): The Mental Status Exam expla<strong>in</strong>ed, Port Huron, MI; Rapid Psychler Press.<br />
Slaikeu KA (1990): Crisis <strong>in</strong>tervention: A handbook for practice and research (2 nd Ed.), Boston:<br />
Allyn and Bacon<br />
Watters DS (1997): A study of the reliability and validity of the Triage Assessment Scale,<br />
Disertation Abstract, Duquesne University;<br />
102
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
PARTEA III: TEORIA GENERALA A INTERVENTIEI IN CRIZA<br />
103
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Teoria generala a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza<br />
Interventia <strong>in</strong> criza este miezul activitatii lucratorului <strong>in</strong> criza, ea este ceea ce <strong>in</strong> mod<br />
natural urmeaza dupa evaluarea subiectului <strong>in</strong> criza, este <strong>in</strong> fond corolarul <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei crizei, oricare<br />
ar fi ea.<br />
Interventia <strong>in</strong> criza reprez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>grijirea psihologica <strong>de</strong> urgenta a unui subiect aflat <strong>in</strong> criza<br />
cu scopul readucerii lui la nivelul <strong>de</strong> competenta si functionare adaptativa d<strong>in</strong> pre-criza si <strong>de</strong> a<br />
preveni sau reduce impactul negativ al evenimentului/evenimentelor <strong>de</strong>clansatoare la care a fost<br />
supus (Everly Jr. si Mitchell, 1999). Indiferent <strong>de</strong> doctr<strong>in</strong>a <strong>in</strong> care se ancoreaza, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza<br />
trebuie sa conduca la <strong>in</strong>treruperea lantului cauzal al crizei (James si Gilliland, 2005), la stabilizarea<br />
emotionala a subiectului, la mitigarea simptomelor, la restaurarea functionarii si la <strong>in</strong>drumarea<br />
ulterioara a subiectului (Everly Jr., 2000).<br />
Istoriceste, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza isi are radac<strong>in</strong>ile <strong>in</strong> timpul celui <strong>de</strong> la II-lea Razboi Mondial,<br />
cand au aparut o multime <strong>de</strong> soldati cu consec<strong>in</strong>te psihologice severe <strong>in</strong> urma traumei razboiului si<br />
care au creiat necesitatea <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventii specifice pentru a le restabili homeostazia psihologica. Tot<br />
<strong>in</strong> acei ani a aparut si miscarea <strong>de</strong> preventie a suicidului ca o atitud<strong>in</strong>e <strong>in</strong>ovativa <strong>de</strong> evaluare si<br />
raspuns fata <strong>de</strong> cresterea alarmanta a suicidalitatii <strong>in</strong> populatia generala (Butcher si colab., 1983).<br />
A urmat o lunga perioada <strong>de</strong> eforturi <strong>de</strong> teoretizare a crizei, a relatiei cu factorii<br />
<strong>de</strong>clansatori/predispozanti, a stadiilor crizei, <strong>in</strong>sa teoria <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza nu a primit <strong>in</strong> mod<br />
explicit aceiasi atentie. Aceasta d<strong>in</strong> urma a fost conceputa doar ca un manunchi <strong>de</strong> tehnici <strong>de</strong>rivate<br />
d<strong>in</strong> teoria crizei care se aplica <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> tipul crizei si <strong>de</strong> nevoile particulare ale subiectului, ca o<br />
forma <strong>de</strong> terapie (Ew<strong>in</strong>g, 1978). Pr<strong>in</strong>cipalele tehnici utilizate erau: 1) tehnica recompensarii,<br />
focalizata exclusiv pe problemele subiectului cu scopul prevenirii <strong>de</strong>compensarii psihologice; 2)<br />
mo<strong>de</strong>lul orientat pe stress, cu accentual pe factorii externi subiectului si 3) mo<strong>de</strong>lul sistemic care<br />
lua <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare relatia d<strong>in</strong>tre subiect/familie si contextual social. Mo<strong>de</strong>lele erau reciproc<br />
exclusive, o abordare <strong>in</strong>locuia automat pe alta si ele se limitau doar la o “manipulare generica” a<br />
unui sir <strong>de</strong> factori implicati <strong>in</strong> criza (Poal, 1990). Ulterior, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza a <strong>in</strong>ceput sa se<br />
<strong>de</strong>spr<strong>in</strong>da <strong>de</strong> terapie si astfel Rosenbluh (1981) si Hafen si Peterson (1982) concep <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong><br />
104
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
criza ca un fel <strong>de</strong> “prim ajutor” psihologic oferit subiectilor pentru a-i ajuta sa <strong>de</strong>paseasca perioada<br />
temporara <strong>de</strong> <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g data <strong>de</strong> o situatie stressanta. Aceast punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re plaseaza<br />
<strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> prima l<strong>in</strong>ie <strong>de</strong> raspuns si ii confera pr<strong>in</strong>cipala ei caracteristica, rapiditatea <strong>de</strong><br />
raspuns si <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong>rea pe un timp limitat.<br />
Au fost folosite diferite mo<strong>de</strong>le teoretice pentru explicarea crizei si a meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie dar nici unul nu a putut cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> toate aspectele pe care criza le poate avea. Fiecare<br />
<strong>in</strong>divid este unic <strong>in</strong> felul cum traieste si <strong>de</strong>scrie criza pe care o strabate si aceasta conduce la o<br />
multitud<strong>in</strong>e <strong>de</strong> aspecte si <strong>in</strong>terpretari ale crizei.<br />
Mo<strong>de</strong>lele teoretice ale <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza:<br />
Trei mari mo<strong>de</strong>le teoretice stau la baza meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiei folosite <strong>in</strong> mod curent <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza: mo<strong>de</strong>lul echilibrului, mo<strong>de</strong>lul cognitiv si mo<strong>de</strong>lul tranzitiei psihosociale.<br />
Mo<strong>de</strong>lul echilibrului este mo<strong>de</strong>lul explicativ orig<strong>in</strong>ar al crizei utilizat <strong>de</strong> L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann (1944) si el<br />
postuleaza ca exista o balanta a echilibrului homeostaziei psihologice a unui subiect, iar<br />
<strong>de</strong>zechilibrul acesteia d<strong>in</strong> criza traduce <strong>de</strong> fapt esecul mecanismelor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g utilizate <strong>de</strong> subiect<br />
pentru a <strong>de</strong>pasi impactul cu un agent traumatizant. Scopul <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza este <strong>de</strong> a ajuta<br />
subiectul <strong>in</strong> restabilirea echibrului <strong>in</strong>itial. Mo<strong>de</strong>lul cognitiv se bazeaza pe supozitia ca criza este<br />
data <strong>de</strong> o <strong>in</strong>terpretare cognitiva eronata a subiectului referitor la evenimentul precipitant ca<br />
expresie a distorsiunilor cognitive preexistente crizei. Mo<strong>de</strong>lul presupune ca pr<strong>in</strong> schimbarea<br />
<strong>in</strong>terpretarii cognitive subiectul isi poate redobandi controlul asupra emotiilor, comportamentului<br />
si functionarii, mo<strong>de</strong>l care are ca par<strong>in</strong>tii pe Beck (1976) si Meichenbaum (1977). Mo<strong>de</strong>lul<br />
tranzitiei psihosociale presupune ca <strong>in</strong>dividual este <strong>in</strong>tr-o cont<strong>in</strong>ua schimbare si <strong>de</strong>zvoltare sub<br />
<strong>in</strong>fluenta fortelor <strong>in</strong>terne guvernate genetic si cele exterioare psihosociale iar criza apare atunci<br />
cand schimbarea <strong>de</strong>paseste capacitatile adaptative ale <strong>in</strong>dividului. Pionierii acestui mo<strong>de</strong>l sunt<br />
Erikson (1963) si M<strong>in</strong>uch<strong>in</strong> (1974). Actualmente cel mai raspandit mo<strong>de</strong>l este unul eclectic care a<br />
adunat laolalta cate ceva <strong>de</strong> la mai multe mo<strong>de</strong>le teoretice. Acest mo<strong>de</strong>l eclectic este unul<br />
pragmatic care este orientat spre <strong>in</strong>terventie si care utilizeaza diferite elemente <strong>de</strong> la celalte mo<strong>de</strong>le<br />
dar nu se orig<strong>in</strong>eaza <strong>in</strong> nici unul d<strong>in</strong> ele, ramanand un mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong>schis fata <strong>de</strong> oricare alta formulare<br />
si strategie care se dove<strong>de</strong>ste efectiva. El clameaza ca toate crizele sunt unice si dist<strong>in</strong>ctive dar <strong>in</strong><br />
acelasi timp au si ceva similar. A fi un lucrator eclectic <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>seamna sa fi creativ, <strong>in</strong>tuitiv,<br />
<strong>de</strong>schis experientei, si sa gan<strong>de</strong>sti liber luand <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare ca nu exista un panaceu universal<br />
105
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
pentru criza, sa nu consi<strong>de</strong>ri ca valorile si experienta personala sunt mai presus <strong>de</strong>cat cea a<br />
subiectului, sa fi capabil sa i<strong>de</strong>ntifici si sa respecti diferite ipostaze cultural <strong>in</strong>radac<strong>in</strong>ate. Astfel,<br />
Shapiro & Koocher (1996) spune ca <strong>in</strong> acest mo<strong>de</strong>l criza nu apare ca un proces, ca <strong>in</strong> terapie, ci ca<br />
o actiune focalizata pe o situatie, ea este tot<strong>de</strong>auna scurta si implica stabilirea acelor t<strong>in</strong>te care pot<br />
fi at<strong>in</strong>se rapid, se face <strong>in</strong> prezent, “aici si acum” si urmareste mai mult un management <strong>de</strong>cat o<br />
rezolutie pentru ca lasa subiectului rolul <strong>de</strong> agent activ al schimbarii <strong>in</strong> criza, terapistul fi<strong>in</strong>d doar<br />
catalizatorul acesteia.<br />
Scopul si pr<strong>in</strong>cipiile <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza:<br />
In ciuda abordarilor diferite, s-a conturat un scop comun al tuturor <strong>in</strong>terventiilor <strong>in</strong> criza si<br />
anume, restaurarea si imbunatarirea capacitatii <strong>de</strong> adaptare si <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului <strong>in</strong> fata unei<br />
situatii neprevazute, stressante si generatoare <strong>de</strong> distres. In tabelul nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta scopurile<br />
<strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza asa cum au fost formulate <strong>de</strong> diferiti autori.<br />
Butcher si colab. (1983) Kanel (1999) Flannery si Everly (2000)<br />
i<strong>de</strong>ntificarea factorilor precipitanti ai<br />
crizei si <strong>in</strong>telegerea rolului lor<br />
schimbarea perceptiei<br />
<strong>in</strong>dividului asupra agentului<br />
precipitant<br />
usurarea simptomelor Reducerea distress-ului<br />
subiectului<br />
restaurarea nivelului optim <strong>de</strong> Restabilirea functionarii<br />
functionare preexistent crizei adaptative a subiectului<br />
i<strong>de</strong>ntificarea si utilizarea resurselor<br />
<strong>in</strong>dividuale, familiale si comunitare<br />
<strong>in</strong> <strong>de</strong>pasirea crizei<br />
Tabelul Nr. 1: Scopurile <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza<br />
stabilizarea cu <strong>in</strong>cercarea <strong>de</strong><br />
oprire a escaladarii<br />
distressului<br />
mitigarea semnelor si<br />
simptomelor distressului<br />
restaurarea functionarii si<br />
capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
furnizarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii si<br />
psihoeducatie<br />
Pe drumul realizarii acestor scopuri ale <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa<br />
<strong>de</strong>sfasoare diferite actiuni care se subsumeaza urmatoarelor c<strong>in</strong>ci pr<strong>in</strong>cipii (Everly Jr., 2000;<br />
Flannery Jr. si Everly Jr., 2000):<br />
1) Sa <strong>in</strong>terv<strong>in</strong>a imediat, criza fi<strong>in</strong>d o situatie emotionala extrema, <strong>in</strong>terventia imediata este<br />
imperios necesara cu scopul <strong>de</strong> a preveni si/sau limita daunele subiectului si a celor d<strong>in</strong> jur;<br />
106
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2) Sa stabilizeze homeostazia psihologica a subiectului aflat <strong>in</strong> criza si sa nu permita<br />
acentuarea distress-ului si progresia <strong>de</strong>teriorarii functionarii lui;<br />
3) Sa faciliteze <strong>in</strong>telegerea rolului agentilor precipitanti si a d<strong>in</strong>amicii crizei permitand<br />
subiectului sa formuleze afirmatii cognitive <strong>de</strong>spre acestea si astfel sa rationalizeze<br />
emotionalitatea negative si auto<strong>de</strong>structiva;<br />
4) Sa se focalizeze pe rezolvarea concreta a problemelor, pe i<strong>de</strong>ntificarea obiectiva a<br />
resurselor disponibile, pe formularea unui plan <strong>de</strong> actiune realist si pe i<strong>de</strong>ntificarea<br />
persoanelor <strong>de</strong> suport d<strong>in</strong> reteaua sociala proximala a subiectului;<br />
5) Sa restaureze confi<strong>de</strong>nta subiectului pr<strong>in</strong> oferirea <strong>de</strong> suport orientat spre recastigarea<br />
<strong>de</strong>pr<strong>in</strong><strong>de</strong>rilor adptative, i<strong>de</strong>ntificarea creativa a altora, pr<strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificarea capacitatilor<br />
restante <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si functionare a<strong>de</strong>cvata si pr<strong>in</strong> formularea unui atitud<strong>in</strong>i pozitive<br />
orientate pe un scop realist.<br />
In alta ord<strong>in</strong>e a i<strong>de</strong>ilor, Carich si Spilman (2004) formuleaza 12 pr<strong>in</strong>cipii ale <strong>in</strong>terventiei<br />
care sunt valabile pentru orice mo<strong>de</strong>l teoretic:<br />
1) Respectul; consi<strong>de</strong>ratia fata <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividul <strong>in</strong> criza care se manifesta pr<strong>in</strong> nivelul <strong>de</strong> atentie<br />
care i se acorda, <strong>in</strong>formarea, ascultarea activa si empatica, sugerarea si nu comandarea,<br />
recunoasterea subiectului ca unica prsoana, validarea experientelor subiectului;<br />
2) Raportul; contactul cu subiectul este o parte esentiala a formarii aliantei terapeutice si a<br />
schimbarii, acesta conduce la o legatura emotionala cu subiectul, la formarea unei relatii<br />
armonioase bazata pe <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, impartasire, <strong>in</strong>telegere si acceptare;<br />
3) A fi impreuna cu subiectul; reprez<strong>in</strong>ta modul <strong>in</strong> care lucratorul <strong>in</strong> criza se i<strong>de</strong>ntifica cu<br />
subiectul, respectiv felul cum el <strong>in</strong>cearca sa perceapa situatia pr<strong>in</strong> ochii subiectului, sa<br />
i<strong>de</strong>ntifice cred<strong>in</strong>tele, presupunerile, ju<strong>de</strong>catile si valorile subiectului si sa le acepte ca<br />
<strong>in</strong>dreptatite si valabile;<br />
4) Compasiunea; ea reprez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>telegerea empatica a subiectului si consta <strong>in</strong> raspunsul<br />
afectiv, cognitiv si comportamental pe care cl<strong>in</strong>icianul il ofera subiectului exprimand grija<br />
si atentie. In compasiune Carkhuff (1969) dist<strong>in</strong>ge c<strong>in</strong>ci nivele: i) nivelul verbal si non-<br />
verbal <strong>de</strong> expresie ce <strong>in</strong>semana ascultare atenta; ii) cl<strong>in</strong>icianul raspun<strong>de</strong> la afectul<br />
subiectului; iii) cl<strong>in</strong>icianul arata ca a recunoascut si <strong>in</strong>teles emotiile si distressul<br />
subiectului; iv) cl<strong>in</strong>icianul creiaza premizele pentru ca subiectul sa <strong>de</strong>sta<strong>in</strong>uie mai <strong>de</strong>parte<br />
sentimente si ganduri care-l preocupa; v) cl<strong>in</strong>icianul vali<strong>de</strong>aza sentimentele si emotiile<br />
107
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
subiectului exprimand <strong>in</strong>telegerea fata <strong>de</strong> situatia pr<strong>in</strong> care trece subiectul; compasiunea<br />
releva o <strong>in</strong>teractiune cu subiectivitatea <strong>in</strong>dividului <strong>in</strong> criza.<br />
5) Comunicarea pe mai multe nivele; comunicarea cu subiectul se face pe mai multe canale,<br />
nu numai afectiv, cu scopul <strong>de</strong> a culege toate <strong>in</strong>telesurile pe care subiectul le atribuie crizei<br />
proprii;<br />
6) Cooperarea; cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa castige cooperarea d<strong>in</strong> partea subiectului pr<strong>in</strong> exprimarea<br />
respectului, a dor<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> a participa si pr<strong>in</strong> formarea unei relatii contractuale mutual<br />
acceptate <strong>in</strong> care ambii termeni sunt egali ca valoare si importanta; cl<strong>in</strong>icianul nu este<br />
superior subiectului si nu formuleaza ord<strong>in</strong>e sau ju<strong>de</strong>cati, <strong>in</strong> felul acesta cooperarea <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e<br />
catalizatorul schimbarii;<br />
7) Flexibilitatea; ea se manifesta pr<strong>in</strong> <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea cl<strong>in</strong>icianului spre o plaja larga <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>teractiuni si raspunsuri care nu limiteza comunicarea cu subiectul si nici <strong>in</strong>terventia<br />
subsequenta;<br />
8) Utilizarea; este vorba <strong>de</strong> un process cont<strong>in</strong>uu pr<strong>in</strong> care cl<strong>in</strong>icianul foloseste datele obt<strong>in</strong>ute<br />
<strong>de</strong> la subiect pr<strong>in</strong> observatie si evaluarea simptomelor, comportamentelor, expresilor<br />
afective si cognitive; aceasta presupune acceptarea si folosirea perceptiilor, atitud<strong>in</strong>ilor si<br />
comportamentelor subiectului <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventie si nu pe cele ale cl<strong>in</strong>icianului; o <strong>in</strong>terventie<br />
este eficace <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care ea utilizeaza aspecte d<strong>in</strong> problemele, comportamentul,<br />
functionarea si viata subiectului.<br />
9) Siguranta; este pr<strong>in</strong>cipiul dupa care stabilitatea, prezervarea vietii si <strong>in</strong>ducerea schimbarilor<br />
sunt elementele esentiale ale <strong>in</strong>terventiei; protectia subiectului este prioritatea numarul unu<br />
<strong>in</strong> orice moment al <strong>in</strong>terventiei; siguranta trebuie abordata pe cele doua nivele, psihologic<br />
si fizic, nivele un<strong>de</strong> se poate exprima vulnerabilitatea subiectului; i<strong>de</strong>ntificarea<br />
vulnerabilitatilor, a riscurilor, <strong>in</strong>tentiilor si mijloacelor auto- sau hetero-distructive sunt<br />
parti constitutive ale evaluarii si <strong>in</strong>terventiei;<br />
10) Generarea schimbarii; se bazeaza pe faptul ca mici schimbari setate <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>terventiei<br />
vor stimula si genera rezolutia crizei si schimbari importante <strong>in</strong> viata subiectului pr<strong>in</strong><br />
efectul “<strong>de</strong> cascada sau a bulgarului <strong>de</strong> zapada” si pr<strong>in</strong> cresterea confi<strong>de</strong>ntei subiectului;<br />
11) Pr<strong>in</strong>cipiul metaforei; folosirea <strong>de</strong> metafore ca reprezentari simbolice ce <strong>de</strong>nota o i<strong>de</strong>ie sau o<br />
schimbare si care provoaca sistemul <strong>de</strong> valori a subiectului cu cresterea consecutiva a<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii si motivatiei subiectului spre schimbare;<br />
108
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
12) Orientarea catre scop; orice <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza trebuie sa fie orientata pe scop, realista si<br />
concreta ceea ce presupune specificitate sporita fata <strong>de</strong> clientul aflat <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventie.<br />
Conform autorului, mai trebuie adaugate cateva pr<strong>in</strong>cipii conform carora <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong><br />
criza trebuie sa fie:<br />
- rapida, <strong>in</strong>terventia <strong>de</strong>sfasurandu-se la cateva m<strong>in</strong>ute sau 1-2 ore <strong>de</strong> la <strong>de</strong>clansarea crizei;<br />
- simpla si scurta adresandu-se direct tulburarilor evi<strong>de</strong>ntiate <strong>in</strong> evaluarea crizei si nu celor<br />
cronice sau preexistente crizei;<br />
- imediata, subiectul avand posibilitatea sa se adreseze direct programului <strong>de</strong> criza,<br />
- cat mai aproape <strong>de</strong> rezi<strong>de</strong>nta subiectului,<br />
- concreta <strong>in</strong> sensul abordarii problemelor ridicate <strong>de</strong> subiect si nu a celor “<strong>de</strong>scoperite” <strong>de</strong><br />
cl<strong>in</strong>ician;<br />
- realista, bazata pe resursele psihologice si sociale ale subiectului;<br />
- sa nu creieze false asteptari precum cele legate <strong>de</strong> beneficiul secundar urmarit uneori <strong>de</strong> subiect.<br />
Tehnicile <strong>de</strong> baza ale <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza:<br />
Tehnicile esentiale folosite <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza izvorasc natural d<strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipiile si<br />
scopurile mentionate mai sus. Astfel, <strong>in</strong>ca d<strong>in</strong> anii <strong>de</strong> pionerat al <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza Aguilera si<br />
colab. (1970) consi<strong>de</strong>rau ca pr<strong>in</strong>cipala tehnica a <strong>in</strong>terventiei este <strong>de</strong> a ajuta subiectul sa<br />
“<strong>in</strong>telectualizeze” criza respective, sa <strong>in</strong>teleaga si sa <strong>in</strong>troduca <strong>in</strong> nararea evenimentelor d<strong>in</strong>amica<br />
d<strong>in</strong>tre agent, criza si efectele ei. Alte tehnici pe care aceasta autoare le propune ar fi cresterea<br />
abilitatii subiectului <strong>de</strong> a-si <strong>de</strong>sta<strong>in</strong>ui sentimentele si emotiile si explorarea cailor alternative <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g pentru situatia respectiva. In tabelul Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta si alte tehnici propuse a fi utilizate <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza.<br />
Se poate ve<strong>de</strong>a ca <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza este o actiune psihologic-orientata care este imediata,<br />
punctuala, <strong>in</strong>dividualizata, <strong>in</strong> care subiectul <strong>in</strong> criza este agentul schimbarii iar scopurile ei sunt<br />
concrete, legate <strong>de</strong> d<strong>in</strong>amica relatiei d<strong>in</strong>tre factorii <strong>de</strong>clansatori si impactul lor asupra <strong>in</strong>dividului.<br />
109
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Autorul: Kalafat (1983): Autorul: Butcher si colab. (1983)<br />
stabilirea relatiei terapeutice; furnizarea <strong>de</strong> suport emotional<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>irea problemei; facilitarea catarsisului<br />
explorarea emotiilor asociate crizei ascultarea activa a subiectului<br />
trecerea <strong>in</strong> revista a abilitatilor potrivite <strong>de</strong> exprimarea empatiei<br />
cop<strong>in</strong>g<br />
<strong>de</strong>celarea alternativelor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g corectarea <strong>in</strong>terpretarilor nerealiste ale<br />
subiectului<br />
formularea unui plan <strong>de</strong> actiune reformularea situatiei si problemelor<br />
discutarea consec<strong>in</strong>telor crizei<br />
trecerea <strong>in</strong> revista si evaluarea<br />
mecanismelor <strong>de</strong> adaptare<br />
conceperea unui contract cu clientul<br />
urmarirea evolutiei clientului<br />
Tabelul Nr. 2: Tehnici propuse a fi utilizate <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza<br />
Interventia <strong>in</strong> criza nu este o terapie, nu este orientata pe tratament medical specific, nu<br />
furnizeaza medicamente sau alte practici terapeutice, nu se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong> timp, nu furnizeaza sfaturi<br />
sau retete <strong>de</strong> viata si nu formuleaza mo<strong>de</strong>le psihopatologice sau explicative ale simptomelor sau<br />
comportamentului subiectului. Rolul lucratorului <strong>in</strong> criza este doar sa ajute subiectul <strong>in</strong> criza sa<br />
treaca peste situatie cu pier<strong>de</strong>ri m<strong>in</strong>ime si sa-l readuca la nivelul anterior <strong>de</strong> functionare furnizand<br />
<strong>in</strong>structiuni si <strong>in</strong>dicatii concrete, punctuale si adaptate <strong>in</strong>dividului respectiv. Filozofia lui este <strong>de</strong> a<br />
fi impreuna cu subiectului si nu <strong>de</strong> a transporta o doctr<strong>in</strong>a profesionala <strong>in</strong>tr-o situatia <strong>de</strong> criza (vezi<br />
tabelul Nr. 3). In felul acesta se poate ve<strong>de</strong>a care este diferenta d<strong>in</strong>tre <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza si<br />
terapiile <strong>de</strong> scurta durata. Asa cum Lee Ann Hoff (1995) spunea; “<strong>in</strong>dividul este esentialmente<br />
responsabil <strong>de</strong> viata lui, lui ii este dat sa ia <strong>de</strong>cizii, relatia cu cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza este <strong>de</strong><br />
parteneriat, ambele parti au drepturi si responsabilitati, relatia lor fi<strong>in</strong>d una <strong>de</strong> complimentaritate<br />
si nu una <strong>de</strong> subordonare”.<br />
110
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Ce este <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza Ce nu este <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza<br />
O actiune psihologic-orientata Nu este terapie<br />
Imediata Nu furnizeaza un diagnostic<br />
Punctuala, operand <strong>in</strong>tr-un anume moment<br />
al <strong>de</strong>sfasurarii crizei<br />
Nu recomanda tratamente specifice<br />
Limitata <strong>in</strong> timp Nu recomanda medicamente<br />
Personalizata Nu da sfaturi sau retete <strong>de</strong> viata<br />
Presupune sprij<strong>in</strong>irea subiectului <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>mersul lui <strong>de</strong> a iesi d<strong>in</strong> criza<br />
Incearca sa corecteze perturbarile temporare<br />
emotionale, cognitive si comportamentale<br />
Se adreseaza capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si<br />
functionarii generale psihosociale<br />
Deznodamantul <strong>in</strong>terventiei este reluarea<br />
functionarii si a efortului <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
Tabelul Nr. 3: Ce este si ce nu este <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza.<br />
Nu se adreseaza simptomelor<br />
psihopatologice<br />
Nu <strong>in</strong>cearca sa remedieze sau sa v<strong>in</strong><strong>de</strong>ce<br />
tulburari emotionale <strong>de</strong> lung parcurs<br />
Nu presupune sed<strong>in</strong>te <strong>de</strong> psihoterapie<br />
Nu opereaza cu conceptele <strong>de</strong> v<strong>in</strong><strong>de</strong>care sau<br />
ameliorare<br />
Unul d<strong>in</strong> lucrurile importante care s-au conturat <strong>de</strong>-alungul anilor <strong>de</strong> consolidare a<br />
<strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza a fost ca <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza este si un agent al schimbarii, ea ofer<strong>in</strong>du-i<br />
subiectului oportunitatea ventilarii emotiilor, dobandirea sensului <strong>de</strong> a fi impreuna cu altii <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>pasirea dificultatilor si reformularea si regandirea abilitatilor proprii <strong>de</strong> rezolvare a problemelor.<br />
Iata <strong>de</strong> ce se spune ca <strong>in</strong> cele d<strong>in</strong> urma criza este si o oportunitate datorita careia un <strong>in</strong>divid <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e<br />
mai rezilient, mai capabil sa <strong>in</strong>frunte viitoare dificultati sau cu alte cuv<strong>in</strong>te, <strong>in</strong> orice criza existaun<br />
sambure a <strong>de</strong>zvoltarii personale ulterioare.<br />
Mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong> 7 pasi a lui Roberts:<br />
Un mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza este acela care <strong>in</strong>corporeaza <strong>in</strong> mod natural scopul<br />
<strong>in</strong>terventiei, pr<strong>in</strong>cipiile ei si un set <strong>de</strong> tehnici care conduc la mitigarea distressului, reluarea<br />
efortului <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si regastigare functionarii normale a subiectului. Un mo<strong>de</strong>l comprehensiv <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie foarte raspandit astazi este mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong> sapte pasi a lui Roberts (Roberts, 2005; Roberts<br />
si Ottens, 2005). Mo<strong>de</strong>lul cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> urmatoarea secventa:<br />
111
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. I<strong>de</strong>ntificarea precoce a persoanei <strong>in</strong> criza:<br />
Aceasta se realizeaza pr<strong>in</strong> observare directa, culegere <strong>de</strong> date <strong>de</strong> la <strong>in</strong>formanti proximali si<br />
pr<strong>in</strong> conducerea unui <strong>in</strong>terviu rapid biopsihosocial, liber sau structurat, cu scopul <strong>de</strong> evaluare a<br />
letalitatii, a periculozitatii fata <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e si fata <strong>de</strong> altii si a evaluarii nevoilor psihologice imediate.<br />
Recunoasterea unei stari <strong>de</strong> criza impune o evaluare rapida, simpla si imediata astfel ca persoana<br />
sa poata sa primeasca raspunsul si protectia a<strong>de</strong>cvata <strong>in</strong> cel mai scurt timp posibil. In general o<br />
persoana <strong>in</strong> criza prez<strong>in</strong>ta o serie <strong>de</strong> caracteristici emotionale precum <strong>in</strong>stabilitate emotionala,<br />
iritabilitate, tensiune, manie, anxietate, lipsa <strong>de</strong> control al emotiilor, crize <strong>de</strong> plans, nel<strong>in</strong>iste<br />
psihomotorie, lipsa <strong>de</strong> rabdare, elemente cognitive precum tulburari <strong>de</strong> atentie, concentrare,<br />
memorie, ju<strong>de</strong>cata si elemente comportamentale precum impulsivitate, agitatie, agresivitate sau d<strong>in</strong><br />
contra tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> izolare, evitare, pana la lipsa totala <strong>de</strong> reactie. Individul <strong>in</strong> criza poate lua<br />
contact cu programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> mai mult ipostaze: sa se prez<strong>in</strong>te d<strong>in</strong> proprie<br />
<strong>in</strong>itiative, sa fie adus <strong>de</strong> familie, sa fie adus <strong>de</strong> politie sau alte organizatii comunitare, <strong>de</strong> vec<strong>in</strong>i sau<br />
trecatori, aceste ipostaze fi<strong>in</strong>d generate <strong>de</strong> modul cum el <strong>in</strong>telege sa solicite ajutor sau <strong>de</strong> felul cum<br />
altii l-au recunoscut a fi <strong>in</strong> situatia ce necesita ajutor. In cazul <strong>in</strong> care subiectul a fost adus <strong>de</strong> altii,<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa culeaga <strong>de</strong> la acestia toate elementele disponibile precum contextual<br />
<strong>in</strong> care subiectul a fost gasit, factorii <strong>de</strong>clansatori, felul cum s-a prezentat si modul <strong>de</strong> reactie, ce a<br />
solicitat, riscul vital si riscul pentru altii <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> violenta, ce persoane au mai fost implicate si<br />
orice alte <strong>in</strong>formatii care pot contribui la evaluarea crizei.<br />
Una d<strong>in</strong> cele mai grele probleme careia lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa le faca fata este <strong>de</strong> a<br />
face <strong>de</strong>osebirea d<strong>in</strong>tre o stare <strong>de</strong> criza si o tulburare mentala, aceasta <strong>de</strong>osebire facandu-se pe baza<br />
prezentei evenimentului <strong>de</strong>clansator, a expresiei afectiv-comportamentale a <strong>in</strong>dividului, a<br />
naratiunii <strong>in</strong>dividului <strong>in</strong> criza, a i<strong>de</strong>ntificarii simptomelor psihopatologice caracteristice unei<br />
afectiuni psihice si pe baza antece<strong>de</strong>ntelor subiectului.<br />
2. Stabilirea rapida a contactului cu persoana <strong>in</strong> criza:<br />
In aceasta a doua etapa a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza, profesionistul stabileste un contact cu<br />
persoana <strong>in</strong> criza aratand respect si <strong>in</strong>telegere fata <strong>de</strong> situatia acesteia. Cel mai <strong>de</strong>s profesionistul<br />
trebuie sa l<strong>in</strong>isteasca persoana si sa o asigure ca este <strong>in</strong>tr-un loc potrivit si <strong>in</strong> siguranta si sa arate o<br />
acceptare neconditionata a situatiei <strong>in</strong> care se afla. Gesturi simple precum contact vizual cald,<br />
atitud<strong>in</strong>ea autentica si lipsita <strong>de</strong> nuante critice, gesturile simple <strong>de</strong> simpatie, ascultare atenta,<br />
112
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>trebari simple si un dialog empatic confera subiectului l<strong>in</strong>istea si siguranta ca se gaseste <strong>in</strong> locul<br />
potrivit.<br />
Abilitatile <strong>de</strong> a stabili un raport autentic si <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re cu subiectul si capacitatea <strong>de</strong> a<br />
asculta si a simti subiectul sunt elementele esentiale <strong>in</strong> aceasta faza a <strong>in</strong>teventiei. Contactul trebuie<br />
sa fie respectuos, empatic si lipsit <strong>de</strong> note moralizatoare sau critice. Abilitatile <strong>de</strong> comunicare ale<br />
lucratorului <strong>in</strong> criza sunt aici valorizate la maximum cu scopul <strong>de</strong> a asigura subiectul ca este auzit,<br />
<strong>in</strong>teles, acceptat asa cum e, luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare si pe cale <strong>de</strong> a fi ajutat. Emotiile, gandurile si<br />
comportamentele lui trebuie recunoscute si validate daca ele tra<strong>de</strong>aza eforturile subiectului <strong>de</strong> a<br />
<strong>de</strong>pasi criza. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa evite presupuneri nefondate, i<strong>de</strong>i preconcepute, clisee stereotipe<br />
<strong>de</strong>spre situatii <strong>de</strong>s <strong>in</strong>talnite, <strong>in</strong>troducerea propriilor conceptii si valori <strong>in</strong> relatia cu subiectul.<br />
Deasemenea, el trebuie sa evi<strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari care <strong>in</strong>cap cu “<strong>de</strong> ce” care au o nota acuzatorie sau<br />
<strong>de</strong>preciativa la adresa subiectului; primul gand al lucratorului <strong>in</strong> criza trebuie sa fie reducerea<br />
distresului, <strong>de</strong>-escaladarea tulburarilor comportamentale precum agresivitatea si violenta.<br />
O lista cu <strong>in</strong>terventiile necesare <strong>in</strong> aceasta faza ar fi:<br />
- creiaza <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re pr<strong>in</strong> asigurarea subiectului asupra confi<strong>de</strong>ntialitatii si a onestitatii;<br />
- furnizeaza ascultare atenta, activa si empatica;<br />
- ofera oportunitatea subiectului <strong>de</strong> a comunica <strong>in</strong> felul <strong>in</strong> care poate si doreste;<br />
- se concentreaza pe cont<strong>in</strong>utul verbal si meta-verbal al subiectului;<br />
- ment<strong>in</strong>e unui contact vizual bun, o postura si distanta fata <strong>de</strong> subiect convenabila situatiei;<br />
- evalueaza emotiile subiectului si este atent fata <strong>de</strong> ce spune si cum spune sau ce evita sa<br />
spuna;<br />
- lucratorul ramane focalizat, <strong>de</strong>schis, onest si s<strong>in</strong>cer <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> situatie si provocari;<br />
- pune <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise care sa evite raspunsuri scurte;<br />
- parafrazeaza si reflecta raspunsurile pentru a oferii subiectului sentimentul ca a fost auzit;<br />
- cere permisiunea sa actioneze si nu actioneaza dupa presupozitii;<br />
- t<strong>in</strong>e cont <strong>de</strong> contextual cultural al subiectului;<br />
- t<strong>in</strong>e cont <strong>de</strong> particularitarile <strong>de</strong> gen ale subiectului;<br />
- t<strong>in</strong>e cont <strong>de</strong> daunele care le poate avea subiectul pr<strong>in</strong> criza care o strabate.<br />
3. I<strong>de</strong>ntificarea factorilor precipitanti si a problemelor majore:<br />
Acum se stabileste natura problemei, factorii precipitanti, “ultima picatura” care a dus la<br />
<strong>de</strong>clansarea crizei, existenta unor situatii asemanatoare <strong>in</strong> trecut, modalitatile anterioare <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong> situatii asemanatoare si gradul lor <strong>de</strong> succes, lista si prioritizarea problemelor actuale, se<br />
<strong>in</strong>telege legatura cauzala si d<strong>in</strong>amica criziei actuale, se evaluaza eficienta tentativelor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si<br />
a functionarii precum si existenta resurselor personale, familiale si comunitare la care subiectul are<br />
acces.<br />
113
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
crizei:<br />
Aguilera (1998) <strong>de</strong>scrie cateva d<strong>in</strong> tehnicile specifice utilizate <strong>in</strong> aceasta faza <strong>de</strong> evaluare a<br />
- roaga subiectul sa <strong>de</strong>scrie evenimentul care a precipitat criza;<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a cand s-a <strong>in</strong>tamplat;<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a starea fizica si psihica al subiectului;<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a daca <strong>in</strong>dividual a mai experiemtnat un astfel <strong>de</strong> agent traumatic <strong>in</strong> trecut si daca<br />
da, ce meto<strong>de</strong> a folosit sa <strong>de</strong>paseasca impactul cu acesta;<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a daca <strong>de</strong> data aceasta subiectul a <strong>in</strong>cercat sa utilizeze meto<strong>de</strong> pe care le-a folosit<br />
<strong>in</strong> trecut cu ocazii similare si care a fost rezultatul lor;<br />
- evalueaza riscul potential <strong>de</strong> suicid si homicid, seriozitatea <strong>in</strong>tentiei, existenta unui plan si a<br />
mijloacelor <strong>de</strong> suicid/himicid;<br />
- evalueaza sistemul <strong>de</strong> suport al subiectului si a<strong>de</strong>cvanta acestuia;<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a nivelul <strong>de</strong> functionare d<strong>in</strong> pre-criza;<br />
- evalueaza perceptia <strong>in</strong>dividului asupra abilitatii personale <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi criza si a limitarilor<br />
ei;<br />
- evalueaza folosirea <strong>de</strong> alcool si droguri;<br />
- evalueaza prezenta simptomelor psihopatologice (<strong>de</strong>presie, anxietate, fobii, obsesii, etc.);<br />
- evalueaza prezenta tulburarilor mentale preexistente.<br />
4. Managementul sentimentelor si emotiilor persoanei <strong>in</strong> criza:<br />
In aceasta etapa este foarte important sa se i<strong>de</strong>ntifice sentimentele si emotiile subiectului.<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa manifeste o ascultare activa si empatica a discursului persoanei, sa<br />
reflecte pozitiv spusele subiectului, sa nu emita ju<strong>de</strong>cati, ba d<strong>in</strong> contra, sa vali<strong>de</strong>ze <strong>in</strong>cercarile si<br />
chiar nereusitele acestuia, abilitatile lui <strong>de</strong> comunicare sunt aici esentiale. Trebuie sa i se ofere<br />
subiectului sansa sa-si ventileze sentimentele si emotiile <strong>in</strong>tru-un climat <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere si<br />
consi<strong>de</strong>ratie, <strong>in</strong>diferent cat <strong>de</strong> disfunctionale ar fi ele.<br />
O lista cu <strong>in</strong>terventiile posibil <strong>de</strong> efectuat ar fi urmatoarea:<br />
- ajuta subiectul sa se exprime si sa se <strong>in</strong>fatiseze necenzurat;<br />
- ofera subiectului timpul sa ventileze emotiile, sentimentele si gandurile lui;<br />
- confera-i subiectului senzatia ca este auzit, simtit, <strong>in</strong>teles;<br />
- furnizeaza empatie si consi<strong>de</strong>ratie fata <strong>de</strong> starea emotionala <strong>in</strong> care se afla, exprima<br />
abilitatea ta <strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege starea subiectului;<br />
- <strong>in</strong>cearca sa l<strong>in</strong>istesti subiectul pentru a fi capabil sa comunice clar;<br />
- ajuta subiectul sa i<strong>de</strong>ntice emotiile si sentimentele pe care le are;<br />
- ajuta subiectul sa-si accepte emotiile si sa nu se ju<strong>de</strong>ce pentru ele;<br />
- vali<strong>de</strong>aza emotionatitatea subiectului ca fi<strong>in</strong>d ceva uman <strong>in</strong> situatia data, “vulnerabilitatea<br />
ne face umani”;<br />
- ajuta subiectul sa <strong>de</strong>scrie emotiile <strong>in</strong> cuv<strong>in</strong>te si sa le <strong>de</strong>numeasca;<br />
114
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- apoi solicita subiectului sa reformuleze si sa <strong>de</strong>scriere emotiilor <strong>in</strong> alte cuv<strong>in</strong>te;<br />
- <strong>in</strong>cearca <strong>in</strong> mod subtil, cu tact si empatic sa normalizezi emotiile neportivite sau excesive<br />
pr<strong>in</strong> tehnici potrivite <strong>de</strong> l<strong>in</strong>istire si calmare; ofera timp pentru l<strong>in</strong>istire precum si perioa<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> tacere;<br />
- ramai cu subiectul pana se l<strong>in</strong>isteste;<br />
- ajuta subiectul sa <strong>in</strong>teleaga relatia d<strong>in</strong>tre emotii si gandurile subjacente (“mesajele pe care ti<br />
le dai s<strong>in</strong>gur <strong>in</strong>tret<strong>in</strong> emotiile proprii, nu factorii externi”);<br />
- ajuta subiectul sa-si corecteze distorsiunile cognitive cu privire la criza pentru a reduce<br />
emotionalitatea proprie (ex. gandirea totul sau nimic, catastrofizarea, manificarea, filtrarea,<br />
etc.);<br />
- ajuta subiectul sa-si modifice relatia cu factorii precipitanti si astfel sa reduca<br />
emotionalitatea;<br />
- ajuta subiectul sa “rationalizeze” situatia <strong>de</strong> criza si sa-si reduca astfel emotionalitatea;<br />
- evita sa fi excesiv <strong>de</strong> rezonant la emotiile subiectului pentru ca astfel le <strong>in</strong>tretii;<br />
- comunica clam, clar, scurt, nu da ord<strong>in</strong>e, nu furniza ju<strong>de</strong>cati, nu te arata precipitat, nu fi<br />
excesiv <strong>de</strong> directiv;<br />
- ajuta/<strong>in</strong>vata subiectul sa foloseasca tehnici <strong>de</strong> l<strong>in</strong>istire precum exercitii <strong>de</strong> respiratie,<br />
relaxare musculara, l<strong>in</strong>istire pr<strong>in</strong> distragerea atentiei sau pr<strong>in</strong> folosirea simturilor (se vor<br />
<strong>de</strong>scrie pe larg <strong>in</strong> partea speciala a cartii);<br />
- ajuta/<strong>in</strong>vata subiectul tehnici <strong>de</strong> “m<strong>in</strong>dfulness” (dirijare a atentiei) pentru tolerarea distressului<br />
si pr<strong>in</strong> meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> acceptarea radicala a realitatii ( a fi prezent moment cu moment <strong>in</strong><br />
realitatea imediata, a nu ju<strong>de</strong>ca, a dirija atentia catre respiratia proprie, a lua gandurile<br />
proprii impartial, a nu reactiona la ele, a accepta realitatea fara sa <strong>in</strong>cerci sa o schimbi, a te<br />
<strong>de</strong>zangaja <strong>de</strong> sufer<strong>in</strong>ta, etc. – meto<strong>de</strong> ce se vor prezenta <strong>in</strong> partea speciala a cartii);<br />
5. Generarea si explorarea alternativelor:<br />
Evaluarea colaborativa cu subiectul a capacitatii actuale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g , a repertoriului <strong>de</strong><br />
strategii si tehnici utilizate acum <strong>in</strong> trecut <strong>in</strong> situatii similare sau apropiate <strong>de</strong> cea prezenta va<br />
evi<strong>de</strong>ntia competenta <strong>in</strong>dividului <strong>in</strong> rezolvarea problemelor personale. De cele mai multe ori, sub<br />
imperiul emotionalitatii crescute, se asista la o blocare sau o <strong>de</strong>structurare a rut<strong>in</strong>elor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si<br />
<strong>in</strong>dividul nu gaseste modalitatea <strong>de</strong> a rezolva criza. Astfel, la oamenii <strong>in</strong> criza putem gasi diferite<br />
modalitati negative <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g precum cred<strong>in</strong>ta ca nu poate actiona, ca nu stie cum, ca nu este<br />
capabil, tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a scapa cu orice prêt, tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a <strong>de</strong>lega problema lui altora, tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a se<br />
izola, tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a blama pe altii sau a fi agresiv, etc. Important este ca profesionistul sa <strong>de</strong>zbata<br />
cu subiectrul modalitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g familiare lui si eventual sa genereze si sa exploreze alte<br />
alternative. Interventia bazata pe solutii concrete, realiste trebuie sa fie <strong>in</strong>tegrata <strong>in</strong> pachetul <strong>de</strong><br />
bune practici a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza, <strong>in</strong>dividul fi<strong>in</strong>d vazut ca o persoana cu resurse care temporar nu<br />
sunt operationale. Lucratorul <strong>de</strong> criza nu sa sfaturi si nu priveste situatia clientului pr<strong>in</strong> propriile<br />
valori si istorie, ci <strong>in</strong>cearca sa se puna <strong>in</strong> situatia subiectului si sa-l cupr<strong>in</strong>da <strong>in</strong>tuitiv. La fel,<br />
115
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
trebuie explorarte distorsiunile cognitive, atitud<strong>in</strong>ile disfunctionale si a expectantele <strong>in</strong>dividului,<br />
acestea putand conduce subiectul <strong>in</strong> <strong>in</strong>terpretarea eronata a factorilor precipitanti.<br />
O lista cu <strong>in</strong>terventii pentru generarea alternativelor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g ar fi urmatoarea:<br />
- stabileste cu subiectul o relatie <strong>de</strong> acceptanta neconditionata;<br />
- ajuta subiectul sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e ceea ce el cre<strong>de</strong> ca a <strong>de</strong>term<strong>in</strong>at criza;<br />
- clarifica problemele pe care subiectul trebuie sa le faca fata;<br />
- ajuta subiectul sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e sursa problemelor sale;<br />
- <strong>in</strong>curajeaza subiectul sa discute <strong>de</strong>spre schimbarile pe care le-ar dori sau ar fi necesar <strong>de</strong><br />
facut;<br />
- <strong>in</strong>curajeaza explorarea emotiilor si gandurilor care nu pot fi schimbate si exploreaza<br />
alternative <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a<strong>de</strong>cvate pentru acestea;<br />
- ghi<strong>de</strong>aza subiectul pr<strong>in</strong>tr-un process <strong>de</strong> rezolvare a problemelor pr<strong>in</strong> care viata lui sa se<br />
orienteze <strong>in</strong>tr-o directie pozitiva;<br />
- foloseste o abordare realista si focalizeaza-te pe probleme; asista subiectul <strong>in</strong> diviziunea<br />
problemei <strong>in</strong> bucati mai mici pe care sa le i<strong>de</strong>ntifice, sa le ordoneze, sa le prioritizeze si sa<br />
<strong>in</strong>cerce sa le resolve <strong>in</strong> secventa logica;<br />
- ajuta subiectul sa cantareasca consec<strong>in</strong>tele pozitive si negative ale fiecarei actiuni;<br />
- cultiva optimismul subiectului, ajuta-l sa vada problema ca externa, temprora si specifica si<br />
nu ca o expresie <strong>in</strong>evitabila a esecului lui ca persoana;<br />
- ajuta <strong>in</strong>dividul sa selecteze strategii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g alternative care sa usureze situatia <strong>de</strong> criza;<br />
- asista clientul <strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificarea <strong>de</strong> suport proven<strong>in</strong>d <strong>de</strong> la altii si <strong>de</strong> la comunitate;<br />
- <strong>in</strong>curajeaza clientul sa preia responsabilitatea propriilor greseli fara <strong>in</strong>sa sa conduca la<br />
cresterea sentimentului <strong>de</strong> neajutorare specific crizei;<br />
- ghi<strong>de</strong>aza subiectul spre comportamente <strong>de</strong> auto-<strong>in</strong>grijire precum igiena proprie, alimentatie<br />
rationala, hidratare, exercitii fizice, evitarea consumului <strong>de</strong> alcool si droguri, angajarea <strong>in</strong><br />
activitati care-i fac placere;<br />
- ajuta subiectul sa-si imbunatateasca imag<strong>in</strong>ea <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, sa aibe curajul schimbarii, sa face<br />
afirmatii pozitive la adresa propriei persoane;<br />
- asista subiectul sa i<strong>de</strong>ntifice strategiile lui <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, sa formuleze si sa promoveze altele<br />
noi, sa <strong>de</strong>zvolte afirmatii cognitive <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g pentru fiecare d<strong>in</strong> problemele care le are;<br />
- ajuta subiectul sa i<strong>de</strong>ntifice ceea ce e mai important si ce conteaza, sa nu astepte prea<br />
multe si sa reduca d<strong>in</strong> lista <strong>de</strong> probleme zilnice <strong>de</strong> rezolvat;<br />
- D<strong>in</strong>tre strategiile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g care trebuie discutate am<strong>in</strong>tim: cop<strong>in</strong>gul <strong>de</strong> rezolvare realista a<br />
problemelor (itemizare, prioritizare, organizare si planificare); cop<strong>in</strong>gul pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>formare<br />
(lectura, obersvare sau <strong>in</strong>trebare); cop<strong>in</strong>gul pr<strong>in</strong> auto-<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re (reglarea emotiilor si a<br />
comportamentului); cop<strong>in</strong>gul pr<strong>in</strong> cautarea ajutorului (contactul cu altii, cu organizatii,<br />
ajutorul spiritual); cop<strong>in</strong>gul pr<strong>in</strong> acomodare (m<strong>in</strong>imalizare, acceptare, restructurare<br />
cognitva, distractie); cop<strong>in</strong>gul pr<strong>in</strong> negociere si cop<strong>in</strong>gul pr<strong>in</strong> anticipare (dupa Sk<strong>in</strong>ner si<br />
colab. 2003);<br />
6. Implementarea unui plan <strong>de</strong> actiune:<br />
Aceasta faza reprez<strong>in</strong>ta a<strong>de</strong>varata trecere <strong>de</strong> la criza la rezolvarea ei. Ce s-a <strong>in</strong>tamplat cu<br />
subiectul <strong>in</strong> fazele anterioare ale <strong>in</strong>terventiei au creiat premizele ca subiectul sa se <strong>in</strong>toarca cu fata<br />
116
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
la rezolvarea crizei <strong>in</strong> mod constient si realist, sa se mute d<strong>in</strong> faza <strong>de</strong> contemplatie <strong>in</strong> cea <strong>de</strong><br />
actiune a schimbarii (Prochaska si colab. 1992). Planul <strong>de</strong> iesire d<strong>in</strong> criza are ca scop restaurarea<br />
echilibrului psihologic si a functionarii. Formularea planul <strong>de</strong> catre subiect da a<strong>de</strong>varata<br />
dimensiune a motivatiei subiectului <strong>de</strong> a iesi d<strong>in</strong> criza si nu <strong>de</strong> a o <strong>de</strong>lega lucratorului <strong>in</strong> criza.<br />
Planul trebuie sa fie realist, limitat <strong>in</strong> timp, concret si flexibil. El trebuie sa apart<strong>in</strong>a subiectului si<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza furnizeaza doar un ajutor nespecific. Planul trebuie sa cont<strong>in</strong>a actiuni specifice,<br />
i<strong>de</strong>ntificabile, realiste, la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana subiectului, care sa conduca la acele schimbari <strong>de</strong> viata care sa<br />
permita revenirea la nivelul pre-criza sau la stabilizarea pe un nivel <strong>de</strong> competenta <strong>de</strong> functionare<br />
adaptativ.<br />
Actiunile cupr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> plan sunt cele pe care subiectul trebuie sa le faca direct, actiuni pe<br />
care trebuie sa le provoace la altii sau actiuni care implica pe altii. Planul se bazeaza pe resursele<br />
<strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g ale subiectului, pe viziunea proprie asupra crizei, pe reteaua <strong>de</strong> suport accesibila si pe<br />
resursele comunitare existente.<br />
Interventiile pe care le face lucratorul <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> aceasta etapa sunt <strong>in</strong>spirate d<strong>in</strong> tehnica<br />
<strong>in</strong>terviului <strong>de</strong> cresterea motivationala a subiectului pentru schimbare (Miller si Rollnick, 2002),<br />
precum generarea schimbarii pr<strong>in</strong> abordarea discrepantelor <strong>in</strong>tre prezent si viitor si confruntarea<br />
rezistentelor subiectului, <strong>in</strong>tre a vrea si a nu vrea sa faca o schimbare, <strong>in</strong>tre a fi activ si pasiv,<br />
<strong>in</strong>terventii care provoaca subiectul si i-l <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a sa treaca la formularea unui plan <strong>de</strong> actiune. O<br />
lista cu <strong>in</strong>terventii <strong>in</strong> aceasta faza ar fi urmatoarea:<br />
- ajuta subiectul <strong>in</strong> a afirma ca poate sa faca o schimbare concreta <strong>in</strong> viata;<br />
- <strong>in</strong>curajeaza subiectul sa creada <strong>in</strong> capacitatea sa <strong>de</strong> a realize aceasta;<br />
- ajuta subiectul sa vada diferenta <strong>in</strong>tre problema si solutia problemei;<br />
- confrunta rezistenta subiectulului <strong>de</strong> a ramane doar la nivelul expunerii problemei sale si <strong>de</strong><br />
a nu trece la formularea solutiei ei;<br />
- solutia este evocata si formulata <strong>de</strong> subiect si lucratorul <strong>in</strong> criza doar il sust<strong>in</strong>e <strong>in</strong> acest<br />
<strong>de</strong>mers;<br />
- ajuta subiectul sa evoce si sa formuleze explicit dor<strong>in</strong>ta unui plan <strong>de</strong> schimbare/actiune;<br />
- asista clientul <strong>in</strong> a dist<strong>in</strong>ge discrepanta d<strong>in</strong>tre un<strong>de</strong> este acum si un<strong>de</strong> ar vrea sa fie si<br />
<strong>de</strong>schi<strong>de</strong> discutia schimbarilor posibile si fezabile care sa constituie nucleul planului <strong>de</strong><br />
actiune;<br />
- ajuta subiectul sa vada ca problema si solutia sunt parte <strong>in</strong>tegranta a crizei;<br />
- conditii pe care trebuie sa le <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>easca planul:<br />
Planul nu trebuie sa se focalizeze pe: Planul trebuie sa se focalizeze pe:<br />
- <strong>de</strong>ficit - competenta<br />
- slabiciuni - potentialitati<br />
117
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- limitari - posibilitati<br />
- probleme - <strong>in</strong>cercarea <strong>de</strong> solutii<br />
- trecut - viitor<br />
- stagnare - schimbare<br />
- cauze - posibile solutii<br />
- solutia este <strong>in</strong>afara subiectului - solutia este <strong>in</strong>auntru subiectului<br />
- planul poate fi privit ca o rezolutie a crizei si ca un contract <strong>in</strong>tre subiect si lucratorul <strong>in</strong><br />
criza;<br />
- raspun<strong>de</strong>rea realizarii lui apart<strong>in</strong>e <strong>in</strong> <strong>in</strong>tregime subiectului, lucrtorul <strong>in</strong> criza functioneaza<br />
ca un broker sau advocat;<br />
- o copie a planului ramane la dosarul subiectului la programul <strong>de</strong> criza.<br />
7. Cont<strong>in</strong>uitatea suportului:<br />
La sfarsitul <strong>in</strong>talnirii, lucratorul <strong>de</strong> criza asigura subiectul <strong>de</strong> cont<strong>in</strong>ua disponibilitate <strong>de</strong> a<br />
furniza ajutor si <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere pentru cont<strong>in</strong>ua sa stradanie <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi situatia <strong>de</strong> criza si <strong>de</strong> a<br />
preveni altele. Se stabiliste modul <strong>de</strong> contact ulterior cu clientul pentru evaluarea starii <strong>de</strong> post-<br />
criza, asigurarea cont<strong>in</strong>uarii <strong>in</strong>grijirii, <strong>in</strong>drumarea catre alte <strong>in</strong>stitutii pentru sprij<strong>in</strong> direct, transferul<br />
responsabilitatii <strong>in</strong>grijirii subiectului catre alti profesionisti.<br />
- Se discuta <strong>de</strong>spre oportunitatea contactului ulterior cu subiectul pentru monitorizarea<br />
progresului;<br />
- Se asigura subiectul <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitatea acestor contacte;<br />
- Se disculta modul <strong>de</strong> contactare ulterioara: telefon, vizita la programul <strong>de</strong> criza;<br />
- Se cauta un acord asupra cont<strong>in</strong>utului contactelor <strong>de</strong> urmarire;<br />
- Acestea pot cupr<strong>in</strong><strong>de</strong>: felul cum clientul <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este planul <strong>de</strong> actiune; <strong>de</strong>znodamantul<br />
actiunilor <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se; utilizarea <strong>de</strong> alternative; legaturi cu comunitatea; evaluarea globala a<br />
functionarii;<br />
- Se discuta oportunitatea <strong>de</strong> contacte suplimentare cu lucratorul <strong>in</strong> criza, precum nevoia <strong>de</strong><br />
sed<strong>in</strong>te <strong>de</strong> terapie scurta;<br />
- Se discuta <strong>de</strong>spre referirea la alte programe (consiliere, psihoterapie, sanatate mentala,<br />
asistenta sociale, etc.)<br />
D<strong>in</strong> <strong>in</strong>terventiile enumerate mai sus se ve<strong>de</strong> ca oricare ar fi ele, ligantul pr<strong>in</strong>cipal al lor <strong>de</strong>-a<br />
lungul celor 7 stagii ale <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza este comunicarea terapeutica , cea care amorseaza<br />
luarea <strong>de</strong>ciziilor si rezolvarea crizei. Fara aceasta tehnica <strong>de</strong> comunicare specifica crizei, orice<br />
<strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> rezolutie a crizei este sortita esecului. In fig. Nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta modul <strong>in</strong> care<br />
<strong>in</strong>terventiile <strong>in</strong> criza sunt t<strong>in</strong>ute laolalta <strong>de</strong> comunicarea terapeutica.<br />
118
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Fig. 1: Mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong>tegrativ al <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza (dupa Crisis <strong>in</strong>tervention: nurs<strong>in</strong>g best<br />
practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es, RNAO, 2002).<br />
• Dezvoltarea raportului<br />
• Ment<strong>in</strong>erea contactului<br />
• I<strong>de</strong>ntificarea problemei<br />
• Explorarea cop<strong>in</strong>gului<br />
• Evaluarea riscului vital<br />
• Negocierea unui plan <strong>de</strong><br />
actiune<br />
• Implementarea planului<br />
• Urmarirea realizarii<br />
planului<br />
In f<strong>in</strong>alul acestui capitol este b<strong>in</strong>e sa <strong>in</strong>ventariem <strong>in</strong>ca odata ceea ce lucratorul <strong>in</strong> criza este<br />
b<strong>in</strong>es a faca si ceea ce este b<strong>in</strong>e sa evite. In tabelul Nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta diferite gesturi si activitati care<br />
se recomanda si care nu se recomanda a fi utilizate <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventii, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> natura crizei si <strong>de</strong><br />
modul <strong>de</strong> <strong>in</strong>talnire cu subiectul, fata <strong>in</strong> fata sau la telefon.<br />
119
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
De facut: De evitat:<br />
Ramai calm si <strong>de</strong>schis Nu spune ca tu stii cum se simte el<br />
Arata respect si consi<strong>de</strong>ratie fata <strong>de</strong> subiect si<br />
asculta-l fara sa-l <strong>in</strong>trerupi<br />
Nu abate discutia pe alt subiect<br />
Focalizeaza-te pe emotiile si sentimentele<br />
subiectului<br />
Nu spune subiectului sa se relaxeze<br />
Asigura subiectul ca ceea ce traieste este <strong>de</strong> Nu-i spune ca e b<strong>in</strong>e ca e <strong>in</strong> viata sau ca a<br />
<strong>in</strong>teles si <strong>de</strong> acceptat<br />
supravietuit<br />
Furnizeaza <strong>in</strong>formatii care sa orienteze subiectul<br />
<strong>in</strong> ambianta <strong>in</strong> care se afla si <strong>de</strong>spre<br />
confi<strong>de</strong>ntialitate<br />
Nu spune ca putea fi si mai rau<br />
Lasa-l sa <strong>in</strong>teleaga ca va mai trai o perioada Nu afirma ca toate v<strong>in</strong>e <strong>de</strong> la Dumnezeu sau <strong>de</strong><br />
emotiile si sentimetele lui negative, ele nu dispar<br />
d<strong>in</strong>tr-o data<br />
la o putere supranaturala<br />
Ajuta-l sa <strong>in</strong><strong>de</strong>ntifice, sa <strong>in</strong>teleaga si sa accepte Nu spune ca nimanui nu i s-a dat cat poate sa<br />
emotiile si sentimentele lui<br />
<strong>in</strong>dure<br />
Intrepr<strong>in</strong><strong>de</strong> actiuni specifice care sa ajute Nu m<strong>in</strong>imaliza/ignora emotiile sau<br />
subiectul sa proceseze si sa normalizeze emotiile<br />
si sentimentele sale disfunctionale<br />
sentimentele subiectului<br />
Furnizeaza i<strong>de</strong>i creative <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu emotiile si<br />
sentimentele lui.<br />
Nu pune diagnostice sau etichete<br />
Ramai totusi neutru si <strong>in</strong>curajeaza subiectul sa<br />
resolve el <strong>in</strong>susi problemele<br />
Nu <strong>in</strong>treba subiectul <strong>de</strong> ce se simte asa<br />
Oferea subiectului oportunitatea <strong>de</strong> catharsis/<br />
impartasirea gandurilor si emotiilor ca si gest ce<br />
duce la l<strong>in</strong>istirea subiectului<br />
Nu spune ca tu stii déjà ceea ce spune subiectul<br />
Evalueaza tot<strong>de</strong>auna siguranta subiectului,<br />
gandurile si impulsurile lui suicidare<br />
Nu moraliza, nu t<strong>in</strong>e predici sau discursuri<br />
Ajuta subiectul sa faca i<strong>de</strong>ntifice alternative, sa Nu oferii solutii sau spune ca tu stii cum ar<br />
faca alegeri si sa ia <strong>de</strong>cizii<br />
trebuie facut<br />
Lasa-l sa <strong>in</strong>teleaga ca esti acolo cu el pentru a-l<br />
asculta si ajuta<br />
Nu pune <strong>in</strong>trebari care <strong>in</strong>cep cu “<strong>de</strong> ce”<br />
Ajuta si <strong>in</strong>druma subiectul sa contacteze si alte Nu impartasii teoriile tale subiectului, ci doar<br />
agentii care ii pot oferii un ajutor specifi atunci<br />
cand e cazul<br />
ceea ce-l <strong>in</strong>tereseaza cu a<strong>de</strong>vatat<br />
Asista subiectul sa formuleze un plan pr<strong>in</strong> care<br />
<strong>in</strong>telege sa iese d<strong>in</strong> criza<br />
Nu-i arata subiectului asteptarile tale,<br />
Ramai disponibil sa te contacteze cand doreste Nu furniza teorii asupra lucrurilor discutate<br />
Tabelul Nr. 4: Lucruri ce se recomanda a fi facute si altele care se recomanda a fi evitate <strong>in</strong><br />
timpul unei <strong>in</strong>terventii <strong>in</strong> criza (modificat dupa Roberts si Yeager, 2009 si Millman si colab. 1998).<br />
In partea speciala a acestei carti se va discuta <strong>in</strong>teventii croite anume pentru situatii specifice.<br />
120
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Aguilera DC, (1998). Crisis <strong>in</strong>tervention: Theory and methodology (8th ed.). St. Louis,<br />
MO: Mosby.<br />
Aguilera DC, Messick JM, Farrell MS (1970): Crisis Intervention: Theory and Methodology, The<br />
C.V. Mosby Company, St. Louis.<br />
Beck AT (1976): Cognitive therapy and the emotional disor<strong>de</strong>rs. New York: International<br />
Universities Press.<br />
Butcher JN, Stelmachers AT, Maudal GT (1983): Crisis Intervention and Emergency<br />
Psychotherapy <strong>in</strong> ID WEINER (ed.): Cl<strong>in</strong>ical Methods <strong>in</strong> Psychology, (2nd ed.), John Wiley &<br />
Sons, New York.<br />
Carich MS and Spilman K (2004): Basic Pr<strong>in</strong>ciples of Intervention, Family Journal: Counsel<strong>in</strong>g<br />
and therapy for couples and families, 12 (4): 405-410.<br />
Carkhuff RR (1969): Help<strong>in</strong>g and human relations. Vol. I: Selection and tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g. New York: Holt,<br />
R<strong>in</strong>ehart & W<strong>in</strong>ston.<br />
Everly Jr. GS & Mitchell JT (1999): Critical Inci<strong>de</strong>nt Stress Management (CISM): A new era and<br />
standard of care <strong>in</strong> crisis <strong>in</strong>tervention (2nd Ed.). Ellicott City, MD: Chevron.<br />
Everly Jr.GS: Five pr<strong>in</strong>ciples of crisis <strong>in</strong>tervention: reduc<strong>in</strong>g the risk of premature<br />
crisis <strong>in</strong>tervention, International Journal of Emergency Mental Health, 2000; 2:1-4;<br />
Erikson E (1963): Childhood and society (2nd ed.). New York: Norton.<br />
Ew<strong>in</strong>g CP (1978): Crisis Intervention as Psychotherapy, Oxford University Press, New York.<br />
Flannery Jr RB, Everly Jr GS (2000): Crisis Intervention: A Review, International Journal of<br />
Emergency Mental Health, 2(2): 119-125.<br />
Hafen BQ & Peterson B (1982): The Crisis Intervention Handbook, Englewood Cliffs, New<br />
Jersey.<br />
Hoff, LA (1995): People <strong>in</strong> crisis: un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g and help<strong>in</strong>g, 4 th Ed. Jossey-Bass Publ. San<br />
Francisco, CA<br />
James RK, Gilliland BE (2005): Crisis Intervention Strategies, 5 th Ed. Thomson/Cole: Belmont,<br />
CA<br />
Kalafat J (1983): Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g for Crisis Intervention, <strong>in</strong> L COHEN, W. CLAIBORN and G SPECTER<br />
(Eds.): Crisis Intervention, Human Sciencies Press, New York.<br />
121
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Kanel, K. (1999). Gui<strong>de</strong> to crisis <strong>in</strong>tervention. (1 st ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.<br />
L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann E (1944): Symptomatology and management of acute grief, American Journal of<br />
Psychiatry, 101; 141 -148.<br />
Meichenbaum DH (1977): Cognitive-behavior modification: An <strong>in</strong>tegrative approach. New York:<br />
Plenum.<br />
Miller WR, Rollnick S (2002): Motivational <strong>in</strong>terview<strong>in</strong>g: Prepar<strong>in</strong>g people for change<br />
(2nd ed.) New York: Guilford Press.<br />
Millman J, Strike DM, Van Soest N, Schmidt E (1998): Talk<strong>in</strong>g with a caller: Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for crisis<br />
and other volunteer counselors, Thousand Oaks, CA: Sage Publications.<br />
M<strong>in</strong>uch<strong>in</strong> S (1974): Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.<br />
Poal P (1990): Introduction to the theory and practice of crisis <strong>in</strong>tervention, Qua<strong>de</strong>rns <strong>de</strong><br />
Psicologia, 10:121-140.<br />
Prochaska J, DiClemente C, Norcross J (1992): In Search of How People Change. American<br />
Psychologist, 47: 1102-1114.<br />
Registered Nurses Association of Ontario (2002): Crisis <strong>in</strong>tervention: nurs<strong>in</strong>g best practice<br />
gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es, Toronto: Ontario; www.rnao.org<br />
Roberts AR (2005): Bridg<strong>in</strong>g the past and the present to the future of crisis <strong>in</strong>tervention and crisis<br />
management, <strong>in</strong> AR Roberts (Ed.) Crisis <strong>in</strong>tervention handbook: Assessment, treatment, and<br />
research (3 rd ed.), New York: Oxford University Press.<br />
Roberts AR, Ottens AJ (2005): The Seven-stage Crisis Intervention Mo<strong>de</strong>l: A road map to goal<br />
atta<strong>in</strong>ment, problem solv<strong>in</strong>g, and crisis resolution, Brief Treatment and Crisis Intervention,<br />
5:3290339.<br />
Roberts AR, Yeager KR (2009): Pocket gui<strong>de</strong> to crisis <strong>in</strong>tervention, Oxford University Press, New<br />
York.<br />
Rosenbluh ES (1981): Emotional first aid. Louisville, KY: American Aca<strong>de</strong>my of<br />
Crisis Interveners.<br />
Shapiro D and Koocher G (1996): Goals and practical consi<strong>de</strong>rations <strong>in</strong> outpatient<br />
medical crises. Professional Psychology: Research and <strong>Practic</strong>e, 122: 109–120.<br />
Sk<strong>in</strong>ner EA, Edge K, Altman J, and Sherwood H (2003): Search<strong>in</strong>g for the Structure of Cop<strong>in</strong>g: A<br />
Review and Critique of Category Systems for Classify<strong>in</strong>g Ways of Cop<strong>in</strong>g, Psychological Bullet<strong>in</strong><br />
129 (2): 216–269.<br />
122
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
PARTEA IV: COMPENDIU DE INTERVENTII SPECIFICE IN CRIZA<br />
123
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza pentru un <strong>in</strong>divid suicidar – adult<br />
Cupr<strong>in</strong>s:<br />
I. Introducere<br />
II. Ce este un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
III. Contactul <strong>in</strong>dividului suicidar cu programul <strong>de</strong> criza<br />
IV. Cum se prez<strong>in</strong>ta un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
V. Comunicarea cu un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
a. comunicarea fata <strong>in</strong> fata<br />
b. comunicarea la telefon<br />
VI. Evaluarea unui <strong>in</strong>divid suicidar<br />
1. Evaluarea <strong>in</strong> cazul unei tentative nereusite <strong>de</strong> suicid<br />
2. Evaluarea <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong>dividului cu i<strong>de</strong>atie suicidara<br />
a. <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care subiectul afirma <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong><br />
b. In cazul <strong>in</strong> care <strong>in</strong>dividul are si un plan <strong>de</strong> suicid<br />
c. Elemente <strong>de</strong> evaluat <strong>in</strong> ambele situatii<br />
3. Evaluarea factorilor <strong>de</strong> risc suicidar<br />
4. Evaluarea factorilor protectivi<br />
5. Interviul cu un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
a. Managementul contratransferului<br />
b. Cum gan<strong>de</strong>ste si ce spune <strong>in</strong>dividual suicidar<br />
c. Intelesul si motivatia <strong>in</strong>dividului pentru suicid<br />
6. Interviul cu un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
a. Frecventa, <strong>in</strong>tensitatea si durata i<strong>de</strong>atiei suicidare<br />
b. Planul <strong>de</strong> suicid<br />
c. Disponibilitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid<br />
d. Controlul gandurilor <strong>de</strong> suicid<br />
e. Factori <strong>de</strong> risc<br />
f. Motive pentru a trai sau muri<br />
g. Intentia <strong>de</strong> suicid<br />
7. Instrumentele standardizate <strong>de</strong> evaluare a suicidului<br />
a. Scala <strong>de</strong> masurare a i<strong>de</strong>atiei suicidare a lui Beck<br />
b. Scala lipsei <strong>de</strong> speranta a lui Beck<br />
c. Scala Columbia <strong>de</strong> evaluare a severitatii riscului suicidar<br />
d. Scala modificata <strong>de</strong> evaluare a i<strong>de</strong>atiei suicidare<br />
e. Scala ratiunii pentru a trai<br />
f. Chestionarul evaluarii comportamentului suicidar<br />
g. Scala <strong>in</strong>tentiei <strong>de</strong> suicid<br />
h. Checklist-ul <strong>de</strong> evaluare a suicidului a lui Rogers<br />
VII. Interventia <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>dividului suicidar<br />
1. PASUL 1: Evaluarea letalitatii imediate<br />
124
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1.1. In cazul unui subiect cu care nu se poate stabili o relatie terapeutica<br />
a. Strategia 1 - Asigurarea imediata a sigurantei subiectului suicidar<br />
b. Strategia 2 - Folosirea planului <strong>de</strong> urgenta pentru impiedicarea suicidului<br />
1.2. In cazul unui subiect cu care se poate stabili o relatie terapeutica<br />
a. Strategia 1 - Asigurarea imediata a sigurantei subiectului suicidar<br />
b. Strategia 2 - Folosirea planului <strong>de</strong> urgenta pentru impiedicarea suicidului<br />
2. PASUL 2: Stabilirea raportului<br />
a. Strategia 3 - Stai cu subiectul<br />
b. Strategia 4 - Managementul contratransferului<br />
c. Strategia 5 - Normalizarea subiectului conversatiei<br />
d. Strategia 6 - Ofera o atmosfera <strong>de</strong> calm<br />
e. Strategia 7 - Treci <strong>de</strong> la stilul autoritar la cel colaborativ<br />
f. Strategia 8 - Sprij<strong>in</strong>a subiectul sa se ajute s<strong>in</strong>gur<br />
3. PASUL 3: Ascultarea naratiunii subiectului<br />
a. Strategia 9 - Asculta, <strong>in</strong>telege, vali<strong>de</strong>aza<br />
b. Strategia 10 - Comunica calm si combate ambivalenta<br />
c. Strategia 11 - Creiaza o fereastra terapeutica<br />
d. Strategia 12 - Categorizeaza problemele<br />
e. Strategia 13 - I<strong>de</strong>ntifica mesajul<br />
4. PASUL 4: Managementul emotiilor<br />
a. Strategia 14 - Incurajeaza ventilarea emotiilor<br />
b. Strategia 15 - Vali<strong>de</strong>aza durerea sufleteasca a subiectului<br />
c. Strategia 16 - Ajuta sa tolereze emotiile negative<br />
5. PASUL 5: Explorarea alternativelor<br />
a. Strategia 17 - Reduce rezistenta i<strong>de</strong>ilor suicidare<br />
b. Strategia 18 - Stabileste un cadru pentru rezolvarea problemelor<br />
c. Strategia 19 - Angajeaza suportul social disponibil<br />
d. Strategia 20 - Restaureaza speranta subiectului<br />
e. Strategia 21 - Ajuta subiectul sa <strong>de</strong>scopere posibilitati si sa <strong>de</strong>zvolte rezilenta<br />
6. PASUL 6: Folosirea strategiilor comportamentale<br />
a. Strategia 22 - Ajuta sa formuleze schita unui plan <strong>de</strong> actiune pe termen scurt<br />
b. Strategia 23 - Formuleaza un plan <strong>de</strong> siguranta <strong>de</strong>cat un contract <strong>de</strong> siguranta<br />
7. PASUL 7: Urmarirea (Follow-up)<br />
a. Strategia 24 - Foloseste conceptual <strong>de</strong> manager <strong>de</strong> caz pentru urmarirea cl<strong>in</strong>ica<br />
b. Strategia 25 - Evalueaza eficacitatea <strong>in</strong>terventiilor si imbunatateste strategiile<br />
folosite<br />
VIII. Externarea si <strong>in</strong>drumarea catre alte servicii<br />
IX. Documentarea<br />
Anexa Nr. 1: Ariile <strong>de</strong> evaluare ale riscului suicidar (Bryan si Rudd, 2006)<br />
Anexa Nr. 2: Clasificarea riscului suicidar si nivelul <strong>in</strong>terventiei cerute (dupa<br />
Meichenbaum, 2007)<br />
Anexa Nr. 3: Foaia <strong>de</strong> evaluare a letalitatii (Maris, 2001)<br />
Anexa Nr. 4: Scala Columbia <strong>de</strong> severitate a riscului suicidar<br />
Anexa Nr. 5: Checklist <strong>de</strong> evaluare a suicidului - Rogers<br />
Anexa Nr. 6: Mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> plan <strong>de</strong> siguranta<br />
X. Bibliografie selectiva<br />
125
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
I. Introducere<br />
Trebuie spus <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput ca programul <strong>de</strong> criza este cel <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at sa raspunda cu<br />
promptitud<strong>in</strong>e si eficienta <strong>in</strong> situatiile <strong>de</strong> risc suicidar <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care acestea sunt facute public<br />
<strong>de</strong> catre <strong>in</strong>divizii <strong>in</strong> cauza, <strong>de</strong> cei d<strong>in</strong> jurul lor sau <strong>de</strong> organizatiile si agentiile comunitare care au <strong>in</strong><br />
grija bunastarea publica. Aici nu e vorba <strong>de</strong> a <strong>de</strong>tecta acei <strong>in</strong>divizi d<strong>in</strong> populatia generala care sunt<br />
pasibili <strong>de</strong> a comite un suicid <strong>in</strong> viitorul apropiat sau <strong>in</strong><strong>de</strong>partat.<br />
Nu exista o statistica confi<strong>de</strong>nta referitor la prevalenta amen<strong>in</strong>tarilor <strong>de</strong> suicid. Ce se stie cu<br />
precizie este ca suicidul este <strong>in</strong>tre a 8-11 cauza <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces <strong>in</strong> tarile vestice si ca la un suicid reusit ii<br />
coresepun<strong>de</strong> <strong>in</strong>tre 5 si 20 tentative <strong>de</strong> suicid. Conform experientei autorului, amen<strong>in</strong>tarile <strong>de</strong> suicid<br />
resprez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>tre 20-25% d<strong>in</strong> volumul total al persoanelor evaluate si a <strong>in</strong>terventiilor efectuate <strong>in</strong>tr-<br />
un program <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza. Rogers si colab. (2001) au facut un stidiu pe 241 consilieri<br />
psihologici si gasesc ca 71% d<strong>in</strong> ei lucreaza cu persoane care au avut tentative <strong>de</strong> suicid si 28% d<strong>in</strong><br />
ei au avut cel put<strong>in</strong> un client care s-a s<strong>in</strong>ucis. Pentru medici, se spune ca tot la 6 ani un psihiatru<br />
pier<strong>de</strong> un pacient pr<strong>in</strong> suici<strong>de</strong>.<br />
Contrar a ceea ce se cre<strong>de</strong>, <strong>in</strong>divizii cu i<strong>de</strong>atie suicidara sunt <strong>in</strong> marea majoritate dispusi sa<br />
impartaseasca aceste ganduri atunci cand sunt <strong>in</strong>trebati <strong>in</strong> mod corespunzator si <strong>in</strong>tr-un context<br />
a<strong>de</strong>cvat care sa respecte confi<strong>de</strong>ntialitatea si sensibilitatea subiectului. Aplicarea chestionarelor <strong>in</strong><br />
populatia generala <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea apreciarii prevalentei i<strong>de</strong>ilor suicidare nu <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>esc aceste conditii<br />
si <strong>de</strong> aceia rezultatele furnizate <strong>de</strong> acestea nu sunt neconfi<strong>de</strong>nte.<br />
II. Ce este un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
Mult timp a existat o confuzie <strong>in</strong>tre termenii folositi <strong>in</strong> domeniul suicidologiei. In dor<strong>in</strong>ta<br />
<strong>de</strong> a imbunatati comunicarea <strong>in</strong>tre specialistii d<strong>in</strong> acest domeniu O’Carroll si colab. (1996) au<br />
unificat term<strong>in</strong>ologie folosita pana <strong>in</strong> acel moment si au generat cateva <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii care sunt valabile<br />
si astazi. Astfel “suicidul” sau “suicidul complet” este <strong>de</strong>f<strong>in</strong>it ca moartea provocata <strong>de</strong> rani,<br />
otravuri sau sufocare care a fost evi<strong>de</strong>ntiata implicit sau explicit ca fi<strong>in</strong>d produsa <strong>de</strong> subiectul <strong>in</strong><br />
cauza. Pr<strong>in</strong> “tentativa <strong>de</strong> suicid” se <strong>in</strong>telege cu comportament auto-<strong>de</strong>structiv care nu a condus la<br />
moartea subiectului si pentru care exista evi<strong>de</strong>nta explicita si implicita ca subiectul respectiv a<br />
<strong>in</strong>tentionat <strong>in</strong>tr-o anumita masura sa se omoare. “I<strong>de</strong>atie suicidara” se <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este ca autoraportarea<br />
<strong>de</strong> ganduri suicidare si <strong>de</strong> angajare <strong>in</strong>tr-un comportament legat <strong>de</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> suicid.<br />
126
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In lucrarea <strong>de</strong> fata vom vorbi <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividul suicidar ca acea persoana care manifesta direct<br />
sau <strong>in</strong>direct gandurile, dor<strong>in</strong>tele si impulsurile <strong>de</strong> a-si curma viata. Spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividual cu<br />
tentativa <strong>de</strong> suicid, acesta nu a <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s <strong>in</strong>ca nici un gest pentru a-si curma viata.<br />
urmatoarle:<br />
III. Cum ia contact un <strong>in</strong>divid suicidar cu programul <strong>de</strong> criza<br />
Circumstantele <strong>in</strong> care un <strong>in</strong>divid suicidar ar putea ajunge la programul <strong>de</strong> criza ar fi<br />
- se prez<strong>in</strong>ta el <strong>in</strong>susi;<br />
- este adus <strong>de</strong> familie/prieteni;<br />
- este adus <strong>de</strong> personal medical/asistenta sociala;<br />
- este adus <strong>de</strong> ambulanta;<br />
- este adus <strong>de</strong> politie;<br />
- este referit <strong>de</strong> alte <strong>in</strong>stitutii/facilitati medicale sau ne-medicale;<br />
IV. Cum se prez<strong>in</strong>ta un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
Nu exista un mo<strong>de</strong>l tipic al prezentarii unui <strong>in</strong>divid suicidar, fiecare <strong>in</strong>divid exprimand <strong>in</strong><br />
acest fel personalitatea subjacenta, mo<strong>de</strong>lul emotional sau felul cum traieste criza pe care o<br />
strabate. Infatisarile pe care un subiect suicidar le-ar putea lua ar fi:<br />
- este trist, abatut, anxios, nel<strong>in</strong>istit;<br />
- este emotional, plange, susp<strong>in</strong>a, striga, este agitat motor;<br />
- este apatic, opozitional, nemiscat, refuza sa vorbeasca;<br />
- este manios, iritabil, artagos, ostil, amen<strong>in</strong>tator;<br />
- este bizar, excentric, psihotic;<br />
- este sub <strong>in</strong>fluenta alcoolului/drogurilor si prez<strong>in</strong>ta semen <strong>de</strong> <strong>in</strong>toxicatie cu acestea;<br />
- prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>dici <strong>de</strong> comportament auto-mutilant (prezenta <strong>de</strong> taieturi sau altfel <strong>de</strong> rani<br />
recente sau mai vechi pe antebrate sau alte parti ale corpului);<br />
- se prez<strong>in</strong>ta conform starii psiho-fiziologice <strong>de</strong> dupa o tentativa esuata <strong>de</strong> suicid (palid,<br />
obnubilat, transpirat, cu respiratie rapida, slabit, cu fizionomie anxioasa, etc.)<br />
V. Comunicarea cu un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
a. comunicarea fata <strong>in</strong> fata:<br />
Comunicarea cu un subiect suicidar este o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> prima marime pentru lucratorul <strong>in</strong><br />
criza ca si pentru oricare alta persoana. Se consi<strong>de</strong>ra ca suicidul este “una d<strong>in</strong> cele mai groaznice<br />
127
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
tragedii cu care se confrunta lucratorii d<strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile <strong>de</strong> sanatate mentala” (Bonner, 1990). Este o<br />
situatie speciala care solicita d<strong>in</strong> pl<strong>in</strong> emotiile cl<strong>in</strong>icianului care se confruncta cu un <strong>in</strong>divid aflat<br />
<strong>in</strong>tr-o situatie limita, cand viata ii este <strong>in</strong> joc, <strong>in</strong>divid care este foarte senzitiv, ne<strong>in</strong>crezator,<br />
suspicios si gata sa creada ca nu este <strong>in</strong>teles sau ca s-a adresat la c<strong>in</strong>e nu trebuie. De performarea <strong>in</strong><br />
bune conditiuni a acestui prim contact si <strong>de</strong> o comunicare autentica t<strong>in</strong>e succesul actiunilor<br />
ulterioare, precum evaluarea si <strong>in</strong>terventia; daca se esueaza acum se esueaza si mai <strong>de</strong>parte (Jo<strong>in</strong>er<br />
si colab. 2009). Tot Bonner (1990) caracteriza reactia <strong>in</strong> fata suicidului ca “cea mai mare frica,<br />
a<strong>de</strong>sea paralizanta pentru emotionalitatea cl<strong>in</strong>icianului si care a<strong>de</strong>sea <strong>in</strong>terfera cu ju<strong>de</strong>cata<br />
cl<strong>in</strong>ica si rezolutia crizei”.<br />
Comunicarea cu un subiect suicidar are ca scop formarea unei aliante terapeutice care sa<br />
permite explorarea <strong>in</strong> profunzime a gandurilor suicidare, a factorilor favorizanti, a capacitatii<br />
subiectului <strong>de</strong> a formula un plan <strong>de</strong> siguranta si <strong>de</strong> a-l urmarii <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea recastigarii dor<strong>in</strong>tei si<br />
sperantei <strong>de</strong> a trai. Aceasta etapa a comunicarii se numeste si etapa <strong>de</strong> angajare pentru ca scopul<br />
este <strong>de</strong> a-l capacita pe subiect <strong>in</strong> angajarea responsabilitatii proprii pentru ceea ce gan<strong>de</strong>ste si<br />
pentru ceea ce vrea sa schimbe.<br />
Se poate ca <strong>in</strong> primele momente ale contactului, subiectul sa nu doreasca sa vorbeasca sau<br />
are o perioada lunga <strong>de</strong> latenta. Astfel, d<strong>in</strong> primele momente comunicarea non-verbala este<br />
importanta. Individual suicidar trebuie sa <strong>in</strong>talneasca un profesionist calm, stabil, care-l priveste cu<br />
simpatie, <strong>in</strong>telegere si profesionalism exprimat pr<strong>in</strong> fizionomie, pozitia corpului, asezarea <strong>in</strong> spatiu<br />
si miscarile <strong>de</strong> ansambu ale copului. Miscarea capului sau a muschilor fetei nu trebuie sa fie<br />
exagerate d<strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a face subiectul sa <strong>in</strong>teleaga ca este perceptut, ascultat si acceptat; orice<br />
exagerare conduce la sentimentul <strong>de</strong> <strong>in</strong>autenticitate si la ruperea contactului.<br />
Comunicarea verbala se stabileste pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>itierea unui dialog care sa <strong>in</strong>curajeze subiectul sa<br />
impartaseasca sentimentele si preocuparile sale. Sunt patru comandamente ale comunicarii cu un<br />
<strong>in</strong>divid suicidar: i) asculta-l cu atentie, calm si caldura, ii) trateaza-l cu respect si seriozitate, iii)<br />
empatizeaza cu emotiile lui, accepta-le si nu-l ju<strong>de</strong>ca si iv) exprima grija, <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea si capacitatea<br />
<strong>de</strong> a-l ajuta. In spatele oricarei naratiuni a unui subiect suicidar se ascund cele c<strong>in</strong>ci sentimente<br />
care sust<strong>in</strong> i<strong>de</strong>atia suicidara carora le corespund ganduri automate specifice (vezi tabelul Nr. 1)<br />
128
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Sentimente Ganduri automate<br />
Tristete As dori sa fiu mort<br />
S<strong>in</strong>guratate Nu-i pasa nimanui<br />
Lipsa <strong>de</strong> speranta Sunt un <strong>in</strong>v<strong>in</strong>s<br />
Lipsa <strong>de</strong> ajutor Nu pot face nimic<br />
Lipsa <strong>de</strong> valoare Ceilalti vor fi mai fericiti fara<br />
m<strong>in</strong>e<br />
Tabelul Nr. 1: Sentimentele si gandurile automate ale unui suicidar<br />
Este important ca comunicarea cu subiectul suicidar sa fie facuta <strong>in</strong>tr-o <strong>in</strong>capare l<strong>in</strong>istita,<br />
separata, fara zgomote, <strong>in</strong>truziuni, apeluri telefonice, care sa ofere izolarea, siguranta, comfortul si<br />
confi<strong>de</strong>ntialitatea <strong>de</strong> care are atata nevoie subiectul. Protejeaza subiectul al altii, precum membrii<br />
<strong>de</strong> familie, prieteni, politie si <strong>de</strong> ziaristi atunci cand este cazul. Ofera un pahar cu apa si <strong>in</strong>treaba<br />
daca doreste si altceva <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a comunica (sa se spele, sa manance, sa foloseasca un WC, etc.).<br />
Apoi lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie se se recoman<strong>de</strong> cu numele, calitatea si educati profesionala si sa-l<br />
asigure ca exista tot timpul necesar comunicarii si <strong>de</strong>sta<strong>in</strong>urii problemelor lui iar lucratorul este<br />
dornic sa asculte cu atentie si consi<strong>de</strong>ratie ceea ce vrea subiectul sa prez<strong>in</strong>te. Pr<strong>in</strong> acest tip <strong>de</strong><br />
angajare se construiesc premizele necesare evalurii si <strong>in</strong>terventiei, cei doi pasi care urmeaza logic<br />
stabilirii contactului si a comunicarii cu <strong>in</strong>dividual suicidar.<br />
Exista cateva gesturi si atitud<strong>in</strong>i care reprez<strong>in</strong>ta miezul comunicarii si altele care trebuiesc<br />
imperios evitate. In tabelul Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta fata <strong>in</strong> fata ceea ce se <strong>in</strong>dica sa se faca si ce nu <strong>in</strong><br />
comunicarea cu un ndivid suicidar.<br />
b. Comunicarea la telefon:<br />
Contactul cu un subiect suicidar este un lucru foarte sensibil atunci cand se realizeaza la<br />
telefon. Primele momente ale comunicarii sunt momentele critice pentru ca <strong>de</strong> ele va <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> daca<br />
subiectul va sta la telefon sau va <strong>in</strong>chi<strong>de</strong> telefonul. Subiectul care apeleaza se poate prezenta <strong>in</strong> mai<br />
multe feluri: sa fie direct si clar <strong>in</strong> ceea ce comunica, sa fie evaziv si confuz, sa fie ezitant sau sa<br />
taca. In orce situatie lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa i<strong>de</strong>ntifice programul si sa se i<strong>de</strong>ntifice ca mai<br />
apoi sa afirme dor<strong>in</strong>ta lui <strong>de</strong> a asculta si <strong>de</strong> a ajuta. Trebuie apoi sa asigure subiectul ca a sunat<br />
acolo un<strong>de</strong> trebuie. La fel, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa stie sa trateze ezitarile si perioa<strong>de</strong>le <strong>de</strong><br />
tacere lund <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare <strong>in</strong>hibitia, rus<strong>in</strong>ea si alte <strong>de</strong>fense ale subiectului. In acest caz, cl<strong>in</strong>icianul<br />
trebuie sa prez<strong>in</strong>te mai pe larg programul <strong>de</strong> criza si faptul ca subiectul poate ramane anonim la fel<br />
129
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
ca si toate datele pe care le impartaseste, iar problemele pe care le spune sunt luate <strong>in</strong> serios si<br />
tratate <strong>in</strong> mod profesionist; el poate sa se <strong>in</strong>creada <strong>in</strong> aceasta l<strong>in</strong>ie telefonica si <strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza.<br />
Cum sa comunici: Cum sa nu comunici:<br />
• Asculta cu atentie si fi calm • Nu <strong>in</strong>trerupe prea <strong>de</strong>s<br />
• Exprima <strong>in</strong>telegerea sentimentelor<br />
persoanei (empatie)<br />
• Furnizeaza mesaje non-verebale <strong>de</strong><br />
acceptanta si respect<br />
• Exprima respect pentru op<strong>in</strong>iile si<br />
valorile subiectului<br />
• Nu te arata socat sau emotional<br />
• Nu lasa sa se <strong>in</strong>teleaga ca esti ocupat<br />
si sub presiunea timpului<br />
• Nu te arata con<strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt si superior<br />
• Vorbeste onest si genu<strong>in</strong>e • Nu fa remarci ofensive, <strong>in</strong>chizitoriale<br />
sau lipsite <strong>de</strong> claritate<br />
• Arata preocupare, grija si caldura<br />
• Stai centrat pe sentimentele<br />
subiectului<br />
• Nu pune <strong>in</strong>trebari stanjenitoare sau<br />
provocatoare<br />
Tabelul Nr. 2: Ce se <strong>in</strong>dica sa se face si ce nu <strong>in</strong> comunicarea cu un suicidar<br />
Daca nu poate comunica la telefon, subiectul este <strong>in</strong>vitat la locatia programului pentru a se<br />
<strong>in</strong>talni fata <strong>in</strong> fata cu cl<strong>in</strong>icianul. Oricum, daca este vorba <strong>de</strong> o urgenta, <strong>de</strong> o situatie <strong>de</strong> criza, este<br />
b<strong>in</strong>e ca subiectul sa o <strong>de</strong>clare acum, la telefon. Dupa acest prim contact, lucratorul <strong>in</strong> criza se<br />
focalizeaza pe angajare subiectului <strong>in</strong> comunicare. O secventa a acestei comunicari <strong>in</strong>itiale este<br />
prezentata <strong>in</strong> tabelul Nr. 3.<br />
130
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
• I<strong>de</strong>ntifica programul si lucratorul <strong>de</strong> la telefon;<br />
• Asigura subiectul <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ntialitate si <strong>de</strong> professionalism;<br />
• Trateaza chematorul cu respect si afirma ca esti dispus sa-l asculti cu atentie;<br />
• Fa-l sa simta ca a telefonat un<strong>de</strong> trebuie si la momentul care trebuie;<br />
• Evalueaza daca este vreo urgenta, daca chematorul este <strong>in</strong> siguranta, <strong>in</strong> pericol<br />
imediat si ca esti disponibil si <strong>in</strong> pozitia <strong>de</strong> a-l ajuta;<br />
• Reflecta si parafrazeaza cele spuse <strong>de</strong> subiect cu scopul <strong>de</strong> a-l face sa ofere<br />
mai multe <strong>de</strong>talii <strong>de</strong>spre emotiile si i<strong>de</strong>ile <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>;<br />
• Concentreaza-te asupra emotiilor si sentimentelor subiectului si mai put<strong>in</strong><br />
asupra cauzelor;<br />
• Fi empatic si lasa-l sa <strong>in</strong>teleaga ca este auzit si <strong>in</strong>teles;<br />
• Ofera-i timpul necesar sa-si ventileze sentimentele si gandurile;<br />
• Recunoaste si vali<strong>de</strong>aza sentimentele si gandurile lui, fi calm, confi<strong>de</strong>nt,<br />
<strong>in</strong>teresat, grijuliu;<br />
• Asigura subiectul <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>ratia si <strong>in</strong>telegerea situatiei <strong>in</strong> care se afla;<br />
• Subl<strong>in</strong>iaza ca a facut b<strong>in</strong>e ca a sunat acum;<br />
• Afirma ca reprez<strong>in</strong>ti programul care-l poate ajuta si esti persoana calificata sa<br />
faca acest lucru;<br />
Tabelul Nr. 3: Secventa comunicarii <strong>in</strong>itiale la telefon cu un suicidar<br />
In acelasi timp, lucratorul <strong>in</strong> cauza trebuie sa evite sa fie critic, con<strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt,<br />
<strong>in</strong>chizitorial, sa fie moralizator, sa puna diagnostice sau etichete, sa spuna ca a mai <strong>in</strong>talnit astfel<br />
<strong>de</strong> cazuri, sa <strong>de</strong>a exemple d<strong>in</strong> viata proprie, sa expuna puncte <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re teoretice sau sa para<br />
ocupat, plictisit, sub presiunea timpului sau d<strong>in</strong> contra, sa fie dramatic, impresionabil, reactiv, prea<br />
curios si sa puna <strong>in</strong>trebari care <strong>in</strong>cep cu “<strong>de</strong> ce”. Dupa angajarea subiectului <strong>in</strong>tr-un flux autentic<br />
<strong>de</strong> comunicare lucratorul <strong>in</strong> criza poate trece la evaluarea suicidalitatii si apoi la furnizarea<br />
<strong>in</strong>terventiei.<br />
VI. Evaluarea unui <strong>in</strong>divid suicidar<br />
Evaluarea unui <strong>in</strong>divid suicidar reprez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> fapt o evaluare a riscului lui <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>.<br />
Aceasta evaluare este o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong>osebita pentru lucratorul <strong>in</strong> criza care cere multa f<strong>in</strong>ete si<br />
experienta si nu exista <strong>in</strong> tot portofoliul <strong>de</strong> protocoale si <strong>in</strong>terventii ale lucratorului <strong>in</strong> criza una<br />
131
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
care sa fie atat <strong>de</strong> complexa si care sa antreneze atata responsabilitate si consi<strong>de</strong>rente morale si<br />
sociale ca evaluarea unui subiect suicidar. Shea ( 2004) vorbeste <strong>de</strong> “arta <strong>de</strong>licata a revelarii<br />
i<strong>de</strong>atiei suicidare”.<br />
Conform <strong>Ghid</strong>ului <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie practica a Asociatiei Psihiatrilor Americani (APA),<br />
evaluarea riscului suicidar este un proces multi-axial care coroboreaza date culese referitor la<br />
i<strong>de</strong>atia si comportamentul subiectului precum si factorii psihosociali si istoria lui. Scopul evaluarii<br />
riscului <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> este <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica factorii care pot creste sau sca<strong>de</strong>a nivelul riscului <strong>de</strong> suicid si<br />
sa permita formularea rapida a unui plan <strong>de</strong> siguranta care se adreseaza acelor factori favorizanti.<br />
Scopul evaluarii este sa conduca rapid la <strong>in</strong>cadrarea subiectului <strong>in</strong>tr-un grad anume <strong>de</strong> risc ca mai<br />
apoi sa permita <strong>de</strong>rularea imediata a unei <strong>in</strong>terventii <strong>in</strong>dividualizate care sa securizeze subiectul si<br />
sa atace t<strong>in</strong>tele programului <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire (Jacobs si Brewer, 2004).<br />
Granello (2010) i<strong>de</strong>ntifica 12 pr<strong>in</strong>cipii care stau la baza procesului <strong>de</strong> evaluare a riscului<br />
suicidar. El porneste <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ia ca <strong>in</strong>cercand sa evalueze un <strong>in</strong>divid suicidar, cl<strong>in</strong>icianul este tentat<br />
sa adopte o atitud<strong>in</strong>e m<strong>in</strong>utioasa, focusata pe <strong>de</strong>talii si astfel prez<strong>in</strong>ta o viziune <strong>in</strong> tunel care ignora<br />
tabloul mai larg, <strong>de</strong> ansamblu, a vietii, <strong>in</strong>tereselor si situatiei subiectului. In tabelul Nr. 4 se<br />
prez<strong>in</strong>ta lista celor 12 pr<strong>in</strong>cipii <strong>de</strong> evaluare ale lui Grenello <strong>de</strong> care trebuie sa t<strong>in</strong>a seaman<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza pentru a face o evaluare <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nta.<br />
Pr<strong>in</strong>cipiile esentiale ale evaluarii riscului suicidar:<br />
1. Fiecare persoana este unica, diferita;<br />
2. Evaluarea este complexa si provocatoare atat pentru subiect cat si pentru cl<strong>in</strong>ician;<br />
3. Evaluarea este un proces cont<strong>in</strong>uu care se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> pe toata durata <strong>in</strong>grijirii subiectului;<br />
4. Conduce la posibile erori generate <strong>de</strong> o precautie exagerata (ex. falsii pozitivi);<br />
5. Evaluarea este o activitate care se bazeaza pe colaborare, coroborare si consultare;<br />
6. Evaluarea se bazeaza pe ju<strong>de</strong>cta cl<strong>in</strong>ica;<br />
7. Ia <strong>in</strong> serios toate amen<strong>in</strong>tarile, semnele <strong>de</strong> alarma si factorii <strong>de</strong> risc <strong>de</strong>celati;<br />
8. Pune <strong>in</strong>trebari grele, <strong>in</strong>commo<strong>de</strong>, jenante;<br />
9. Evaluarea riscului suicidar este parte componenta a <strong>in</strong>terventiei terapeutice;<br />
10. Evaluarea cauta sa <strong>de</strong>coperteze mesajele ascunse ale subiectului;<br />
11. Evaluarea este facuta <strong>in</strong>tr-un context cultural <strong>de</strong> care trebuie sa se t<strong>in</strong>a seama;<br />
12. Toate actiunile componente ale evaluarii trebuie documentate <strong>in</strong> dosarul subiectului.<br />
Tabelul Nr. 4: Pr<strong>in</strong>cipiile evaluarii riscului suicidar (Granello, 2010)<br />
132
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Protocolul tipic <strong>de</strong> evaluare a suicidalitatii recomandat <strong>de</strong> APA se numeste “Evaluarea <strong>de</strong><br />
baza <strong>in</strong> c<strong>in</strong>ci pasi” si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong>:<br />
1. I<strong>de</strong>ntificarea prezentei i<strong>de</strong>atiei/gandurilor suicidare si a istorie <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>;<br />
2. I<strong>de</strong>ntificarea factorilor <strong>de</strong> risc pentru suicid;<br />
3. I<strong>de</strong>ntificarea factorilor protective pentru suicid;<br />
4. Determ<strong>in</strong>area nivelului <strong>de</strong> risc pentru suicid;<br />
5. Documentarea evaluarii si a planului <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie.<br />
Pentru Shea (2009) protocolul <strong>de</strong> evaluare a suicidului cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> trei etape:<br />
- strangerea <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii priv<strong>in</strong>d factorii <strong>de</strong> risc, factorii protectivi si semnele <strong>de</strong> alarma ale<br />
suicidului;<br />
- colectarea <strong>in</strong>formatiilor legate <strong>de</strong> i<strong>de</strong>atia suicidara, planul si <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid a subiectului;<br />
- formularea cl<strong>in</strong>ica a riscului <strong>de</strong> suicid bazata pe cele doua feluri <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong> mai sus.<br />
In general, lucratorul <strong>in</strong> criza poate sa se <strong>in</strong>talneasca cu doua situatii, fiecare d<strong>in</strong> ele<br />
prezentand caracteristici specifice, dar si aspecte commune. Mai jos se prez<strong>in</strong>ta un ghid pentru<br />
fiecare d<strong>in</strong> ele:<br />
1. Evaluarea <strong>in</strong> cazul unei tentative nereusite <strong>de</strong> suicid:<br />
- evalueaza care este stare fiziologica a subiectului (frecventa respiratiei, a batailor cardiace,<br />
paloarea, transpiratiile, starea constientei, etc)<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a exact ce a <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s subiectul: ce substante a luat si <strong>in</strong> ce cantitate, ce rani si-a<br />
produs, timpul scurs <strong>de</strong> la tentativa pana la prezentare la programul <strong>de</strong> criza;<br />
- este necesar sa fie vazut <strong>de</strong> un medic sau sa fie transportat la serviciul <strong>de</strong> urgenta sau <strong>de</strong><br />
terapie <strong>in</strong>tensiva?<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a exact cu ce sa fie transportat <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire medicala;<br />
- ia legatura cu personalul d<strong>in</strong> acel <strong>de</strong>partment pentru transferul <strong>in</strong>grijirii si responsabilitatii<br />
fata <strong>de</strong> subiectul <strong>in</strong> cauza;<br />
133
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- <strong>in</strong> cazul unei tentative usoare <strong>de</strong> suicid <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a daca subiectul ramane <strong>in</strong> custodia<br />
programului <strong>de</strong> criza si asta numai dupa ce acesta a fost exam<strong>in</strong>at <strong>de</strong> medic si au fost<br />
excluse riscurile vitate ale acestei tentative; <strong>in</strong> acest caz evaluarea se <strong>de</strong>sfasoara ca mai jos;<br />
2. Evaluarea <strong>in</strong>dividului cu i<strong>de</strong>atie suicidara:<br />
a. <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care subiectul afirma <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>:<br />
- i<strong>de</strong>ntifica gandurile suicidare, cont<strong>in</strong>utul si forma lor, seriozitatea lor; <strong>in</strong>cepe cu <strong>in</strong>trebari<br />
mai generale (<strong>de</strong> ex. “vi se pare ca viata nu mai marita traita?”) si se cont<strong>in</strong>ua cu <strong>in</strong>trebari<br />
directe ( <strong>de</strong> ex. “aveti ganduri sa va curmati viata?”, “ va preocupa ganduri ca ar fi mai<br />
b<strong>in</strong>es a fiti mort?”)<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a daca gandurile suicidare sunt active, daca subiectul a setat un timp pentru a trece<br />
la actiune (sunt legate <strong>de</strong> timpul prezent sau sunt expuse ca o optiune pentru viitor);<br />
- subiectul se prez<strong>in</strong>ta cu o <strong>in</strong>tentie serioasa <strong>de</strong> suicid sau este doar o alternativa?<br />
- evalueaza frecventa i<strong>de</strong>ilor <strong>de</strong> suicid: ocazional, frecvent sau cont<strong>in</strong>uu;<br />
- cat <strong>de</strong> <strong>in</strong>tense sunt acestea si care este gradul <strong>de</strong> control ale gandurilor sale: subiectul poate<br />
sa se gan<strong>de</strong>asca si la altceva sau este dom<strong>in</strong>at <strong>de</strong> acestea;<br />
- care este <strong>in</strong>telesul pe care subiectul il da suicidului sau (sa moara, sa scape, sa pe<strong>de</strong>pseasca<br />
astfel pe altii, sa se pe<strong>de</strong>pseasca pe s<strong>in</strong>e, sa comunice ceva anume, sau nu stie <strong>de</strong> ce);<br />
- cum ve<strong>de</strong> subiectul situatia <strong>de</strong> dupa suicidul sau?<br />
b. In cazul <strong>in</strong> care <strong>in</strong>dividul are si un plan <strong>de</strong> suicid:<br />
- i<strong>de</strong>ntifica care este planul <strong>de</strong> suicid; este acest plan unul letal? are mijloace sa-l duca la<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire? Cat <strong>de</strong> letale sunt mijloacele <strong>de</strong> suicid care le are la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana? In ce stadiu<br />
sunt preparativele lui? Este acest plan <strong>de</strong> suicid realist sau nu? Exista probabilitatea <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie sau <strong>de</strong> salvare? Este vorba <strong>de</strong> planificare sau <strong>de</strong> impulsivitate? Este subiectul<br />
<strong>de</strong>term<strong>in</strong>at sa-l duca la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire sau este ambivalent?<br />
- i<strong>de</strong>ntifica <strong>in</strong> ce stadiu sunt preparativele <strong>de</strong> suicid (a lasat o scrisoare, si-a facut un<br />
testament, a vorbit cu un prieten, a postat pe <strong>in</strong>ternet/facebook o nota <strong>de</strong> ramas bun, si-a<br />
platit datoriile, etc.);<br />
134
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
c. Elemente <strong>de</strong> evaluat <strong>in</strong> ambele situatii:<br />
- <strong>de</strong>celeaza care sunt problemele curente ale vietii subiectului; este aceasta dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> suicid<br />
o solutie a problemelor lui <strong>de</strong> viata, cat <strong>de</strong> severe sunt acesta sau vrea sa comunice ceva<br />
pr<strong>in</strong> acest gest si cui; a luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare subiectul si alte optiuni pentru rezovarea acestor<br />
probleme <strong>de</strong> viata sau acestei comunicari?<br />
- discuta <strong>de</strong>spre alternative <strong>de</strong> solutionare a problemelor dar lasa alegerile <strong>in</strong> mana<br />
subiectului;<br />
- subiectul doreste “sa ia pe c<strong>in</strong>eva cu el” (sa <strong>in</strong>cerce sa antreneze si pe altii <strong>in</strong> actul lui<br />
suicidar);<br />
- <strong>in</strong>treaba <strong>de</strong> istoria lui <strong>de</strong> sucid, frecventa gandurilor suicidare <strong>in</strong> trecut, <strong>in</strong>cercari anterioare<br />
<strong>de</strong> suicid, istorie <strong>de</strong> auto-vatamare corporala; nu trebuie uitat ca tentativele anterioare <strong>de</strong><br />
suicid, fie ele si cele “abortate” (contemplarea si manipularea mijloacelor <strong>de</strong> suicid fara a<br />
trece la actiune), este unul d<strong>in</strong> <strong>in</strong>dicatorii cei mai confi<strong>de</strong>nti ai riscului <strong>de</strong> suicid;<br />
- <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a starea mentala curenta (<strong>de</strong>presie, anxietatea, psihoza, impulsivitate, lipsa <strong>de</strong><br />
speranta, etc.) consi<strong>de</strong>rand ca existenta unor conditii psihopatologice sau tulburari psihice<br />
pot creste riscul <strong>de</strong> suicid;<br />
- <strong>de</strong>tecteaza daca subiectul a consumat recent alcool sau droguri si daca gandurile lui<br />
sucidare sunt legate <strong>de</strong> acest consum;<br />
- chestioneaza subiectul asupra prezentei tulburarilor, bolilor sau dizabilitatilor fizice si<br />
rasunetul lor supra vietii si functionarii lui;<br />
- i<strong>de</strong>ntifica prezenta factorilor <strong>de</strong> risc (vezi mai jos);<br />
- i<strong>de</strong>ntifica si prezenta factorilor protectivi ai suicidului; (vezi mai jos); discuta <strong>de</strong>spre<br />
existenta unor factori care l-ar putea face sa amane sau sa renunte la <strong>in</strong>tentia/planul <strong>de</strong><br />
suicid.<br />
In tabelul Nr. 5 se prez<strong>in</strong>ta algoritmul <strong>de</strong> baza al evaluarii suicidalitatii.<br />
135
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
• Ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare factorii <strong>de</strong> risc a <strong>in</strong>dividului;<br />
• Determ<strong>in</strong>a sentimentele <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta si <strong>de</strong> ajutor;<br />
• I<strong>de</strong>ntifica prezenta si <strong>de</strong>taliile planului <strong>de</strong> suicid;<br />
• Evalueaza contextul si semnificatia suicidului pentru subiect;<br />
• Determ<strong>in</strong>a <strong>in</strong>tentia subiectului <strong>de</strong> suicid si letalitatea acestei <strong>in</strong>tentii;<br />
• Intreaba <strong>de</strong> accesul la mijloace <strong>de</strong> suicid (arme, otravuri, medicamente, etc.);<br />
• Clarifica care sunt problemele pe care le vrea rezolvate pr<strong>in</strong> suicid;<br />
• I<strong>de</strong>ntifica problemele mentale subjacente;<br />
• I<strong>de</strong>ntifica problemele fizice subjacente;<br />
• Evalueaza istoria comportamentului <strong>de</strong> suicid;<br />
• Evalueaza prezenta si magnitud<strong>in</strong>ea suportului subiectului.<br />
Tabelul Nr. 5. Tabel s<strong>in</strong>optic al evaluarii suicidalitatii (Davies, 2003)<br />
3. Evaluarea factorilor <strong>de</strong> risc suicidar este un alt palier <strong>de</strong> luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare <strong>in</strong> evaluarea<br />
generala a unui subiect cu ganduri suicidare. Kessler si colab (1999) <strong>de</strong>celeaza urmatorii factori <strong>de</strong><br />
risc suicidar:<br />
- factori <strong>de</strong>mografici:<br />
i) varsta: <strong>in</strong> general <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nta suicidului creste cu varsta dar cu toate acestea exista un<br />
varf la barbatii si la t<strong>in</strong>erii <strong>in</strong>tre 14-24 ani; femeile <strong>in</strong> varsta prez<strong>in</strong>ta o rata mai mica a<br />
suicidului <strong>de</strong>cat barbatii;<br />
ii) sexul: barbatii prez<strong>in</strong>ta o rata mai mare <strong>de</strong> suicid <strong>de</strong>cat femeile la aceiasi varsta, <strong>in</strong><br />
schimb femeile au o rata mai mare la comportamentul <strong>de</strong> auto-vatamare;<br />
iii) statutul marital: <strong>in</strong>divizii separati, divortati, vaduvi, necasatoriti sau s<strong>in</strong>guri au un risc<br />
mai mare; prezenta unui copil <strong>in</strong> <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>ere reprez<strong>in</strong>ta un factor protectiv;<br />
- statutul social si vocational: somajul, pensionarea sau pier<strong>de</strong>rea statutului social avut<br />
anterior sunt factori <strong>de</strong> risc;<br />
- prezenta unei istorii <strong>de</strong> tentative <strong>de</strong> suicid creste probabilitatea realizarii unui suicid; riscul<br />
este cu atat mai mare cu cat letalitatea tentativelor anterioare a fost mai severa; la fel, riscul<br />
este mai mare daca tentativele anterioare au fost facute <strong>in</strong> lipsa factorilor precipitanti; o<br />
istorie <strong>de</strong> auto-vatamare nu <strong>in</strong>dica un suicid <strong>in</strong> viitor;<br />
136
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- prezenta bolilor fizice cronice sau severe, a celor dizabilitante sau a celor term<strong>in</strong>ale creste<br />
riscul <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie si <strong>de</strong> suicid consecutiv;<br />
- prezenta unei tulburari psihiatrice, mai ales <strong>de</strong>presia majora, tulburarea bipolara,<br />
schizofrenia, tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate, tulburarea antisociala <strong>de</strong> personalitate<br />
si abuzul <strong>de</strong> alcool/droguri creste riscul <strong>de</strong> suicid;<br />
- o istorie <strong>de</strong> comportament impulsive coreleaza cu o rata crescuta <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>;<br />
- prezenta unor simptome psihopatologice precum lipsa <strong>de</strong> speranta (cred<strong>in</strong>ta ca lucrurile nu<br />
se pot schimba, viitorul este sumbru), anxietate severa, <strong>in</strong>somnie severa, simptome<br />
psihotice sunt predictori ai suicidului;<br />
- posesia mijloacelor <strong>de</strong> suicid precum arme <strong>de</strong> foc sau substante otravitoare;<br />
- recenta externare d<strong>in</strong>tr-o sectie <strong>de</strong> spital reprez<strong>in</strong>ta o fereastra <strong>de</strong> oportunitate pentru multi<br />
suicidari;<br />
In mod practic, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa evalueze factorii favorizanti ai suicidului <strong>in</strong>tr-o<br />
secventa logica, conform algoritmului <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare a factorilor care cresc probabilitatea ca<br />
subiectul cu ganduri suicidare sa actioneze (vezi tabelul Nr. 6). In plus, se <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a cati factori<br />
favorizanti prez<strong>in</strong>ta subiectul <strong>in</strong> tipul evaluarii, stiut fi<strong>in</strong>d ca cu cat sunt mai multi cu atat<br />
probabilitatea <strong>de</strong> suicid este mai mare.<br />
Rudd si colaboratorii (2006) fac <strong>de</strong>osebirea d<strong>in</strong>tre factorii <strong>de</strong> risc si semnele <strong>de</strong> alarma ale<br />
suicidului, acestea d<strong>in</strong> urma fi<strong>in</strong>d sentimente si comportamente care coreleaza <strong>in</strong>alt cu prezenta<br />
i<strong>de</strong>ilor <strong>de</strong> suicid. Dupa acesti autori, riscul <strong>de</strong> suicid este cu atat mai mare cu cat se acumuleaza<br />
mai multe semne <strong>de</strong> alarma si factori <strong>de</strong> risc <strong>in</strong>tr-un anume timp. In Fig. Nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta o<br />
diagrama <strong>in</strong> care se pot ve<strong>de</strong>a diferentele d<strong>in</strong>tre cele doua categorii <strong>de</strong> factori. In Anexa Nr. 1 se<br />
prez<strong>in</strong>ta o lista exhaustiva a ariilor <strong>de</strong> evaluare pentru <strong>de</strong>celarea factorilor <strong>de</strong> risc asa cum au fost<br />
recomandat <strong>de</strong> Bryan si Rudd (2006).<br />
137
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
• <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a <strong>de</strong> cat timp subiectul are ganduri suicidare, cont<strong>in</strong>ue sau <strong>in</strong>termitente;<br />
• se simte subiectul fara speranta, viitorul i se pare sumbru;<br />
• este subiectul un impulsiv;<br />
• este subiectul <strong>in</strong>stabil emotional;<br />
• cat <strong>de</strong> mare este necazul subiectului (nivelul <strong>de</strong> distress);<br />
• a mai <strong>in</strong>cercat subiectul sa se s<strong>in</strong>ucida;<br />
• are simptome <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie, psihoza, tulburare marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate;<br />
• este subiectul <strong>in</strong>toxicat cu alcool/droguri;<br />
• i<strong>de</strong>ntifica istoria recenta <strong>de</strong> tulburari psihice ale subiectului;<br />
• a fost subiectul externat <strong>de</strong> curand d<strong>in</strong>tr-o sectie <strong>de</strong> psihiatrie;<br />
• subiectul traieste s<strong>in</strong>gur sau are familie si care este suportul social proximal;<br />
• are subiectul copii care ii <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>e sau <strong>de</strong> care are grija;<br />
• are subiectul vreun plan <strong>de</strong> viitor;<br />
• ce alti factori <strong>de</strong> risc sunt prezenti precum pier<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> status sau f<strong>in</strong>anciare/ <strong>de</strong>ces sau<br />
separare <strong>de</strong> o persoana semnificativa;<br />
• obt<strong>in</strong>e <strong>in</strong>formatii d<strong>in</strong> alte surse;<br />
Tabelul Nr. 6: Secventa <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare a factorilor favorizanti ai suicidului<br />
Urmatorul pas important dupa evaluarea i<strong>de</strong>atiei suicidare, a <strong>in</strong>tentiei <strong>de</strong> suicid si a planului<br />
<strong>de</strong> suicid pe <strong>de</strong> o parte si a factorilor <strong>de</strong> risc suicidar si a semnelor <strong>de</strong> alarm ape <strong>de</strong> alta parte, este<br />
<strong>in</strong>cadrarea subiectul <strong>in</strong>tr-o grupa <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> suicid. Teoria acumularii factorilor ce predispun la<br />
suicid a condus <strong>in</strong> mod natural la conturarea gra<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> suicid, gra<strong>de</strong> care tra<strong>de</strong>aza<br />
greutatea si numarul factorilor <strong>de</strong> risc d<strong>in</strong>tr-o categorie. De fapt aceasta clasificare ierarhizeaza<br />
letalitatea. Este foarte raspandita clasificarea riscului suicidar facuta <strong>de</strong> Schwartz si Rogers (2004)<br />
dupa care avem:<br />
a. risc mic <strong>de</strong> suicid sau letalitate scazuta un<strong>de</strong> exista i<strong>de</strong>atie suicidara prezenta dar subiectul<br />
neaga <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong> si nici nu are un plan <strong>de</strong> suicid conturat; istoria <strong>de</strong> suicid<br />
lipseste;<br />
b. risc mediu <strong>de</strong> suicid sau letalitate mo<strong>de</strong>rata este atunci cand sunt prezenti cel put<strong>in</strong> doi<br />
factori majori <strong>de</strong> suicid si subiectul prez<strong>in</strong>ta i<strong>de</strong>atie suicidara, <strong>in</strong>tentioneaza sa se s<strong>in</strong>ucida,<br />
138
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
dar nu are un plan concret si este motivat sa-si imbunatateasca starea psihologica cu un<br />
ajutor a<strong>de</strong>cvat;<br />
c. risc <strong>in</strong>alt <strong>de</strong> suicid sau letalitate mare atunci cand mai multi factori <strong>de</strong> risc sunt prezenti,<br />
subiectul verbalizeaza i<strong>de</strong>atie si <strong>in</strong>tentie suicidara, are un plan coerent si raporteaza acces la<br />
resurse pentru a-si duce la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire planul sau;<br />
d. risc foarte <strong>in</strong>alt <strong>de</strong> suicid, letatilate foarte mare este atunci cand subiectul prez<strong>in</strong>ta i<strong>de</strong>atie si<br />
<strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> suicid, are un plan realistic si m<strong>in</strong>utios pus la punct cu acces imediat la<br />
mijloacele <strong>de</strong> suicid, <strong>de</strong>monstreaza rigiditate cognitive si lipsa <strong>de</strong> speranta, rejeteaza orice<br />
<strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> ajutor, nu prez<strong>in</strong>ta suport social disponibil si are istorie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> suicid.<br />
In Anexa Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta clasificarea riscului suicidar si nivelul <strong>in</strong>terventiei cerute pentru<br />
fiecare clasa <strong>de</strong> risc (Meichenbaum, 2007).<br />
6. Evaluarea factorilor protectivi ai suicidului este un alt aspect al evaluarii globale a<br />
riscului suicidar. Factorii protectivi sunt acei factori care reduc probabilitatea ca o amen<strong>in</strong>tare<br />
suicidara sa se petreaca. I<strong>de</strong>ntificarea lor se face pr<strong>in</strong> evaluarea rezilientei subiectului si a<br />
capacitatii subiectului <strong>de</strong> a face fata gandurilor si impulsurilor suicidare care pot aparea <strong>in</strong>tr-un<br />
moment <strong>de</strong> criza existentiala. Acesti factori sunt <strong>de</strong> natura sa calauzeasca subiectul <strong>in</strong> formularea<br />
unei sperante, a unei viziuni prospective pozitive. Factorii protectivi pot actiona temporar sau pe<br />
durata mai lunga si prezenta lor nu trebuie sa conduca la m<strong>in</strong>imalizarea riscului <strong>de</strong> suicid al<br />
subiectului respectiv. In tabelul Nr. 7 sunt <strong>in</strong>ventariati cativa d<strong>in</strong> factorii protectivi fata <strong>de</strong> suicid.<br />
Factori protectivi <strong>in</strong>terni Factori protective externi<br />
Istorie <strong>de</strong> raspuns <strong>de</strong> succes la stress Are copii acasa<br />
Abilitati positive <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g Prohibitie religioasa<br />
Spiritualitate/religiozitate Legatura terapeutica suportiva cu un program<br />
<strong>de</strong> sanatate<br />
Capacitate <strong>de</strong> a testa realitatea Responsabilitate fata <strong>de</strong> familie si comunitate<br />
Toleranta la fruxtrare Retea sociala bogata<br />
Optimism Program recreational bogat<br />
Prezenta sesntimentului <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate si<br />
apartenenta<br />
Nivel A<strong>de</strong>cvat <strong>de</strong> stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e<br />
Consum redus <strong>de</strong> alcool si substante<br />
Tabelul Nr. 7: Factorii protectivi fata <strong>de</strong> suicid<br />
Acces redus la mijloace letale <strong>de</strong> suicid<br />
139
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Semne <strong>de</strong> alarma:<br />
- amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong> suicid facuta public;<br />
- cautarea accesului la mijloace letale <strong>de</strong> suicid;<br />
- evi<strong>de</strong>nta sau exprimarea unui plan <strong>de</strong> suicid;<br />
- exprimarea scrisa sau verbala a dor<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> a fi<br />
mort sau <strong>de</strong> suicid;<br />
- sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta;<br />
- manie, ostilitate, cautarea revansei;<br />
- impulsivitate, comportament <strong>de</strong> asumare <strong>de</strong><br />
risc;<br />
- exprimarea faptului ca nu ve<strong>de</strong> nici o iesire;<br />
- cresterea consumului <strong>de</strong> alcool/droguri;<br />
- izolarea fata <strong>de</strong> familie, prieteni, cunoscuti;<br />
- anxietate, agitatie, <strong>in</strong>somnie;<br />
- schimbarea dramatica <strong>in</strong> dispozitia psihica;<br />
- lipsa <strong>de</strong> motive <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata si<br />
pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>telesului <strong>de</strong> a trai.<br />
Factori <strong>de</strong> crestere a riscului <strong>de</strong> suicid:<br />
- pier<strong>de</strong>rea serviciului sau dificultati f<strong>in</strong>anciare;<br />
- divort, separare, <strong>de</strong>ces persoana <strong>de</strong> atasament;<br />
- izolare sociala;<br />
- evenimente <strong>de</strong> viata traumatice;<br />
- istorie <strong>de</strong> comportament suicidar;<br />
- boli psihice cronice;<br />
- boli fizice cornice sau dizabilitante<br />
Fig Nr. 1: Acumularea semnelor <strong>de</strong> alarma si a factorilor <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> suicid si gra<strong>de</strong>le <strong>de</strong><br />
risc <strong>de</strong> suicid (Rudd si colab. 2006)<br />
Numarul <strong>de</strong> semne <strong>de</strong> alarma<br />
Risc foarte mare:<br />
Se <strong>in</strong>dica furnizarea<br />
sau cautarea<br />
imediata <strong>de</strong> ajutor la<br />
serviciul <strong>de</strong> urgenta<br />
sau programul <strong>de</strong><br />
criza<br />
Risc mare:<br />
Se <strong>in</strong>dica suport<br />
pr<strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza<br />
Risc scazut:<br />
Recomandare <strong>de</strong><br />
consiliere si<br />
monitorizare a<br />
semnelor <strong>de</strong><br />
alarma<br />
140
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In f<strong>in</strong>al lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa formulaze o ju<strong>de</strong>cata cl<strong>in</strong>ica referitor la riscul <strong>de</strong><br />
suicid al subiectului aflat <strong>in</strong> grija lui. Aceasts ju<strong>de</strong>cata cl<strong>in</strong>ica trebuie sa se bazeze pe evaluarea<br />
i<strong>de</strong>atiei suicidare, a seriozitatii <strong>in</strong>tentiei si a existentie planului pe <strong>de</strong> o parte si pe prezenta<br />
factorilot favorizanti si protectivi ai suicidului. Dupa Shea (2009) <strong>in</strong>tentia a<strong>de</strong>varata <strong>de</strong> suicid este<br />
rezultatul unei ecuatii cu trei factori: <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong>clarata a subiectului, <strong>in</strong>tentia reflectata si <strong>in</strong>tentia<br />
<strong>de</strong> a se abt<strong>in</strong>e. Intentia reflectata <strong>de</strong> suicid este data <strong>de</strong> cantitatea si calitatea gandurilor suicidare a<br />
pacientului, dor<strong>in</strong>te si planuri si actiunile <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se pentru a duce la bun sfarsit planul lui, lucruri<br />
care reflecta cu a<strong>de</strong>varat dor<strong>in</strong>ta lui <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>. Timpul consumat pentru planificare poate fi<br />
consi<strong>de</strong>rat un <strong>in</strong>dicator fi<strong>de</strong>l al seriozitatii cu care subiectul reflecteaza asupra suicidului.<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa fie constient ca <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong>clarata <strong>de</strong> suicid nu este tot<strong>de</strong>auna un<br />
<strong>in</strong>dicator fi<strong>de</strong>l. Shea spunea ca subiectii cu <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong>clarata vehement pot fi si cei care se vor<br />
abt<strong>in</strong>e cel mai mult. A<strong>de</strong>varata <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> suicid este o comb<strong>in</strong>atie <strong>in</strong>tre magnitud<strong>in</strong>ea i<strong>de</strong>ilor <strong>de</strong><br />
suicid, amploarea planului si actiunile <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se conform planificarii si care reflecta aceasta<br />
<strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> suicid. Aceasta comb<strong>in</strong>atie este un <strong>in</strong>dicator mai confi<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>cat ceea ce <strong>de</strong>clara<br />
subiectul.<br />
O alta problema care o ridica Shea (2009) este cea a credibilitatii subiectului si pentru<br />
rezolvarea ei el propune o analiza a discrepantelor care pot exista <strong>in</strong>tre ceea ce subiectul <strong>de</strong>clara<br />
acum si care a fost i<strong>de</strong>atia sa suicidara <strong>in</strong> trecut si care este documentata pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>formatii directe sau<br />
colaterale. Pentru asta el propune un <strong>in</strong>strument <strong>de</strong> evaluare cronologica a evenimentelor suicidare<br />
care evalueaza i<strong>de</strong>atia suicidara <strong>in</strong> patru cadre <strong>de</strong> timp: i<strong>de</strong>atia/comportamentul suicidar prezent;<br />
i<strong>de</strong>atia/comportamentul suicidar recent; i<strong>de</strong>atia/comportamentul suicidar trecut; i<strong>de</strong>atia suicidara<br />
imediata (Shea 1998).<br />
Toata activitatea lucratorului <strong>in</strong> criza <strong>de</strong> evaluare a suicidalitatii trebuie b<strong>in</strong>e<br />
documentata si <strong>in</strong>registrata, ea constitu<strong>in</strong>d o piesa importanta d<strong>in</strong> dosarul subiectului. Ea are atat<br />
valoare profesionala cat si juridica. In Anexa Nr. 3 se prez<strong>in</strong>ta pe larg o fisa <strong>de</strong> documentare a<br />
evaluarii riscului suicidar, fisa complexa care se completeaza dupa prima sed<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> evaluare si<br />
<strong>in</strong>terventie cu cl<strong>in</strong>icianul.<br />
141
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
7. Interviul cu un <strong>in</strong>divid suicidar<br />
a. Managementul contratransferului<br />
Indivizii cu ganduri suicidare ca si cei cu acte suicidare prez<strong>in</strong>ta reactii contra-<br />
transferentiale puternice care pot <strong>de</strong>teriora relatia terapeutica cu lucratorul <strong>in</strong> criza si pune sub<br />
semnul <strong>in</strong>trebarii succesul comunicarii si a <strong>in</strong>terventiei. Aceste reactii contratransferentiale pot<br />
<strong>in</strong>clu<strong>de</strong> mania, ostilitatea, negarea sau cresterea nivelului <strong>de</strong> impulsivitate. Ca si grup, <strong>in</strong>divizii<br />
suicidari sunt cei mai greu <strong>de</strong> tratat <strong>in</strong>divizi <strong>in</strong>talniti <strong>in</strong> programele <strong>de</strong> criza sau la serviciile <strong>de</strong><br />
urgenta. Ei prez<strong>in</strong>ta raspunsuri contratransferentiale care obstructioneaza comunicarea si<br />
tentativele <strong>de</strong> a pune <strong>in</strong> miscare un raspuns terapeutic. D<strong>in</strong> aceasta cauza sa recomanda urmatoarea<br />
conduita a lucratorului <strong>de</strong> criza:<br />
a. focalizarea pe acum si aici si neglijarea aspectelor istorice pe care subiectul suicidar are<br />
tend<strong>in</strong>ta sa le aduca <strong>in</strong> fata; i<strong>de</strong>ntificarea problemei si a factorilor precipitanti ai crizei<br />
actuale si concentrarea pe un program concret <strong>de</strong> rezolvare structurata a problemei ca o<br />
alternative la suicid;<br />
b. dobandirea unui acord <strong>in</strong> ceea ce priveste planul <strong>de</strong> siguranta pentru a t<strong>in</strong>e subiectul <strong>de</strong>parte<br />
<strong>de</strong> orice tentativa <strong>de</strong> suicid;<br />
c. stabileste limite clare <strong>in</strong> ceea ce priveste responsabilitatea fiecarei parti; <strong>in</strong> ultima <strong>in</strong>stanta<br />
subiectul este responsabil <strong>de</strong> a ramane sau nu <strong>in</strong> viata;<br />
d. d<strong>in</strong> aceasta cauza lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa ramana calm si sa nu-si ia angajamente care<br />
sa-l conduca la <strong>in</strong>cercari emotionale si disperate <strong>de</strong> a furniza ajutor;<br />
e. flexibilitate <strong>in</strong> receptarea criticii si impulsivitatii subiectului si evitarea raspunsului la<br />
acestea;<br />
f. colaborarea cu alte parti implicate <strong>in</strong> raspunsul la suicidalitate, evitarea <strong>de</strong> a se lasa<br />
<strong>in</strong>fluentat <strong>de</strong> perceptia subiectului asupra altora.<br />
b. Cum gan<strong>de</strong>ste si ce spune <strong>in</strong>dividual suicidar<br />
Felul cum gan<strong>de</strong>ste un subiect suicidar este <strong>in</strong> marea majoritate a cazurilor rezultatul<br />
anumitor distorsiuni cognitive subjacente. Aceste distorsiuni apar la lum<strong>in</strong>a <strong>in</strong> narativele<br />
subiectului suicidar precum: “Nu pot sa mai suport durerea <strong>de</strong>cat punandu-mi capat vietii”,<br />
“Suicidul este s<strong>in</strong>gura optiune care mi-a mai ramas”, “Familia mea o s-a duca mai b<strong>in</strong>e fara<br />
m<strong>in</strong>e”, “Stiu ca fiecare o sa fie mai b<strong>in</strong>e fara m<strong>in</strong>e”, “Sunt nefolositor si nedorit”, “Nimanui nu-i<br />
pasa daca sunt viu sau mort”, “Nu sunt bun <strong>de</strong> nimic asa ca daca mor e mai b<strong>in</strong>e”, “Vreau sa<br />
142
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
scap <strong>de</strong> toate”, “Nu mai am nici o sansa, nu ma asteapta nimic”, “Ma urasc si numai asa pot sa<br />
scap”, “Mai b<strong>in</strong>e mort <strong>de</strong>cat asa”, “Asa mi-a fost dat”, etc. D<strong>in</strong>tre aceste distorsiuni cognitive<br />
Michelbaum (2007) am<strong>in</strong>teste pe urmatoarele: gandirea dihotomica, <strong>in</strong> alb si negru, <strong>in</strong>tre da si nu;<br />
rigiditatea cognitiva cu neacceptarea alternativelor; perfectionismul emotional (sau “constipatia<br />
emotionala”) precum ca subiectul este <strong>in</strong>drituit sa-i mearga numai b<strong>in</strong>e au sa fie numai fericit;<br />
suprageneralizarea pr<strong>in</strong> folosirea unui s<strong>in</strong>gur eveniment ca justificare pentru o concluzie generala;<br />
pesimism; afectare a strategiei <strong>de</strong> rezolvare a problemelor; rum<strong>in</strong>atie si grija excesiva; dificultati <strong>in</strong><br />
generarea motivelor si <strong>in</strong>telesurilor <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata; nihilism si c<strong>in</strong>ism. Aceste cognitii pot<br />
reprezenta mai mult t<strong>in</strong>ta unei terapii <strong>de</strong> scurta durata pentru ca ele sunt prea complexe pentru a fi<br />
abordabile <strong>in</strong>tr-o s<strong>in</strong>gura sed<strong>in</strong>ta, precum <strong>in</strong>terventia rapida <strong>in</strong> suicid, <strong>in</strong>terventie care este mai mult<br />
focalizata pe emotiile subiectului si furnizarea <strong>de</strong> ajutor <strong>in</strong> <strong>de</strong>pasirea lor si <strong>in</strong> formularea unei<br />
solutii si a unui plan pentru situatia <strong>de</strong> moment.<br />
c. Intelesul si motivatia <strong>in</strong>dividului pentru suicid<br />
D<strong>in</strong>amica si semnificatia gandurilor si dor<strong>in</strong>telor <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> este foarte greu <strong>de</strong> adus la<br />
lum<strong>in</strong>a. Este important <strong>de</strong> a <strong>de</strong>cela ce <strong>in</strong>teles are suicidul pentru subiect, ce vrea el sa comunice<br />
pr<strong>in</strong> acest gest lui <strong>in</strong>susi si celorlalti. Astfel se poate ca un s<strong>in</strong>ucigas sa doreasca sa raneasca pe<br />
c<strong>in</strong>eva pr<strong>in</strong> suicidul sau sau sa se pe<strong>de</strong>pseasca pe s<strong>in</strong>e. El poate dori sa se reuneasca cu c<strong>in</strong>eva care<br />
déjà e mort sau sa se i<strong>de</strong>ntifice cu acea persoana sau poate dori sa se “purifice” pr<strong>in</strong> acest gest, sa-<br />
si ceara iertare, sa scape <strong>de</strong> un <strong>de</strong>st<strong>in</strong> <strong>in</strong>placabil sau <strong>de</strong> un lucru <strong>in</strong>suportabil, real sau imag<strong>in</strong>ar.<br />
Astfel, <strong>in</strong>telesul suicidului pentru subiect poate fi pozitiv si poate fi legat <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitatea pe care<br />
vrea sa o salveze. Decelarea ratiunilor <strong>de</strong> a muri ca si a conditiile <strong>in</strong> care subiectul ar renunta la<br />
suicid sunt tot atat <strong>de</strong> important <strong>de</strong> <strong>de</strong>copertat ca si a motivelor lui <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata. Toate<br />
aceste <strong>in</strong>telesuri ale suicidului sunt tot atatea provocari pentru subiectivitatea cl<strong>in</strong>icianului si <strong>de</strong><br />
aceia se recomanda ca oamenii care lucreaza cu pacienti suicidari sa aiba regulat sansa sed<strong>in</strong>telor<br />
<strong>de</strong> supervizare profesionala care sa mitigheze impactul negativ care l-ar putea avea asupra lor,<br />
impact asupra profesionalismului lor, precum <strong>de</strong>zvoltarea unui c<strong>in</strong>ism profesional, a unei raceli<br />
umane sau d<strong>in</strong> contra, a unei sensibilitati exagerate <strong>in</strong> a comunica cu un subiect suicidar.<br />
8. Interviul cu un <strong>in</strong>divid suicidar:<br />
Interviul cu un subiect suicidar este o problema foarte sensibila. Nu este usor sa comunici<br />
cu un <strong>in</strong>divid care gan<strong>de</strong>ste ca viata sa nu mai are nici un rost, cu un <strong>in</strong>divid care doreste sa moara.<br />
Uneori lucratorul <strong>in</strong> criza are sentimentul <strong>de</strong> jena, <strong>de</strong> <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvanta si sentimentul ca evaluarea<br />
143
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
aceastei probleme este ca si cum ai comite o imixtiune <strong>in</strong>tr-o zona foarte personala. Cand<br />
cl<strong>in</strong>icianul are astfel <strong>de</strong> ret<strong>in</strong>eri el trebuie sa fie constient ca a ajuta o astfel <strong>de</strong> persoana <strong>in</strong>cepe pr<strong>in</strong><br />
a sti ce gan<strong>de</strong>ste si ce <strong>in</strong>tentioneaza sa faca. Iata mai jos cateva reguli simple <strong>de</strong>spre cum se<br />
<strong>in</strong>tervieveaza un suicidar:<br />
Cum sa <strong>in</strong>treb? Se recomanda ca subiectul suicidului sa se abor<strong>de</strong>ze gradual:<br />
- Va simtiti trist?<br />
- Ganditi ca nimanui nu-i pasa <strong>de</strong> Dvs?<br />
- Cre<strong>de</strong>ti ca viata nu merita traita?<br />
- Aveti ganduri precum ca ar trebui sa va curmati viata?<br />
Cand sa <strong>in</strong>treb?<br />
- Cand subiectul are sentimentul ca este <strong>in</strong>teleas si auzit;<br />
- Cand subiectul se simte confortabil sa vorbeasca <strong>de</strong> sentimentele si gandurile sale;<br />
- Cand o persoana vorbeste <strong>de</strong>spre sentimente negative precum lipsa <strong>de</strong> speranta, <strong>de</strong>ziluzie,<br />
nefericire, neajutorare, s<strong>in</strong>guratate;<br />
Ce sa <strong>in</strong>treb?<br />
Daca subiectul are <strong>in</strong> plan sa comita un suicid:<br />
- Aveti vre-un plan sa puneti punct vietii Dvs?<br />
- Aveti vreo i<strong>de</strong>ie <strong>de</strong> cum sa faceti aceasta?<br />
Daca subiectul are mijloace/meto<strong>de</strong> ca sa se s<strong>in</strong>ucida:<br />
- Cautati sa procurati medicamente, arme, <strong>in</strong>sectici<strong>de</strong> sau alte astfel <strong>de</strong> mijloace?<br />
- Aceste mijloace va stau la dispozitie, le aveti déjà?<br />
Daca subiectul are fixata déjà o data pentru suicidul sau:<br />
- V-ati <strong>de</strong>cis cand sa vreti sa o faceti?<br />
- Cand ati planificat acest lucru?<br />
Evaluarea subiectului suicidar se poate face cu ajutorul unui <strong>in</strong>terviu nestructurat cu<br />
<strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise care sa permita subiectului sa <strong>de</strong>scrie liber trairile si dor<strong>in</strong>tele sale sau se poate<br />
aplica <strong>in</strong>sturmente structurate, preformate, care culeg i<strong>de</strong>atia suicidara <strong>in</strong> mod standardizat.<br />
Mai jos prezentam <strong>in</strong>terviul pentru evaluarea i<strong>de</strong>atiei suicidare si a motivelor pentru a<br />
ramane <strong>in</strong> viata sau a muri <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Rudd (1998). Aceste <strong>in</strong>trebari nu trebuie neaparat puse sub<br />
aceasta forma, ele pot si refrazate dar <strong>in</strong>telesul lor trebuie sa ramana acelasi.<br />
a. Frecventa, <strong>in</strong>tensitatea si durata i<strong>de</strong>atiei suicidare<br />
Ati avut vreodata ganduri sa va puneti capat zilelor, respective ganduri <strong>de</strong> suicid?<br />
Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s v-ati gandit la suicid? Zilnic, saptamanal sau lunar?<br />
S-a <strong>in</strong>tamplat sa va doriti sa fi fost mort?<br />
144
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Cat <strong>de</strong> mult dureaza astfel <strong>de</strong> ganduri, secun<strong>de</strong>, m<strong>in</strong>ute? Cat <strong>de</strong> coplesitoare sunt<br />
aceste ganduri? Puteti sa evaluati pe o scara <strong>de</strong> la 1 la 10 severitatea lor?<br />
V-ati gandit vreodata sa va taiati cu cutitul sau cu alt obiect ascutit?<br />
Ati <strong>in</strong>tentionat sa va raniti?<br />
Ati <strong>in</strong>cercat vreodata sa va s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>ti?<br />
b. Planul <strong>de</strong> suicid:<br />
Acum aveti vre-un plan <strong>de</strong> suicid?<br />
Specificati planul…<br />
Cum, un<strong>de</strong> si cand?<br />
Ati stabilit vreun timp sau data cand ati vrea sa va s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>ti?<br />
c. Disponibilitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid:<br />
Aveti la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana vreo metoda <strong>de</strong> suicid?<br />
Aveti acces la aceasta metoda sau la mijloacele acestei meto<strong>de</strong>?<br />
d. Controlul gandurilor <strong>de</strong> suicid:<br />
Exista momente cand puteti controla aceste ganduri <strong>de</strong> suicid?<br />
In acest moment simtiti ca le puteti controla?<br />
Puteti sa evaluati acest control pe o scala <strong>de</strong> la 1 la 10?<br />
e. Factori <strong>de</strong> risc:<br />
Consumati mai mult <strong>de</strong>cat <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te alcool sau droguri?<br />
f. Motive pentru a trai sau muri<br />
Ati actionat vreodata conform acestor ganduri?<br />
Ce va t<strong>in</strong>e acum <strong>in</strong> viata?<br />
Ati avut vreodata ganduri ca viata nu merita traita?<br />
Ce va face sa cont<strong>in</strong>uati?<br />
Ce v-a facut sa cont<strong>in</strong>uati cand ati avut acele ganduri ca viata nu merita traita?<br />
g. Intentia <strong>de</strong> suicid:<br />
Aveti vreo <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona conform gandurilor <strong>de</strong> suicid?<br />
Puteti evalua aceasta <strong>in</strong>tentie pe o scala <strong>de</strong> la 1 la 10?<br />
Alte <strong>in</strong>trebari recomandate <strong>de</strong> Meichenbaum (2005), Rudd si Jo<strong>in</strong>er (1998) si Jo<strong>in</strong>er si<br />
colab.(1999) pentru a fi <strong>in</strong>corporate <strong>in</strong> <strong>in</strong>terviul cu un <strong>in</strong>divid potential suicidar:<br />
• In momentul <strong>de</strong> fata va ganditi sa puneti capat vietii Dvs?<br />
• De cand aveti astfel <strong>de</strong> ganduri? Cand le-ati avut prima oara?<br />
• V-ati gandit la suicid <strong>in</strong> ultimele 24 (48) ore?<br />
• In ultima saptamana v-ati gandit ca viata nu merita traita si ca mai b<strong>in</strong>e ati fi fost<br />
mort?<br />
• Aceste simptome sau sentimente <strong>de</strong> care noi tocmai am vorbit sunt cele care v-au facut<br />
sa ganditi ca mai b<strong>in</strong>e ati fi fost mort?<br />
• Este dificil sa vorbiti <strong>de</strong> ce s-a <strong>in</strong>tamplat? Ati putea sa-mi spuneti cum ati ajuns <strong>in</strong><br />
situatia sa ganditi la suicid?<br />
• Vreti sa-mi spuneti <strong>in</strong> cuv<strong>in</strong>tele Dvs ce v-a facut sa ganditi asa sau sa <strong>in</strong>cercati sa va<br />
s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>ti?<br />
• Inca aveti aceste ganduri?<br />
• Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s aveti aceste ganduri <strong>de</strong> suicid, zilnic, saptamanal, lunar?<br />
145
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
• De obicei cat <strong>de</strong> mult timp dureaza gandurile <strong>de</strong> suicid, cateva secun<strong>de</strong>, m<strong>in</strong>ute, ore<br />
sau mai mult?<br />
• Cat <strong>de</strong> severe, <strong>in</strong>tense si coplesitoare sunt aceste ganduri?<br />
• Puteti sa evaluati <strong>in</strong>tensitatea si severitatea gandurilor Dvs <strong>de</strong> suicid pe o scala <strong>de</strong> la 1<br />
la 10? In acest moment care este scorul pentru gandurile Dvs?<br />
• Cand oamenii se gan<strong>de</strong>sc la suicid nu este neobisnuit ca ei sa se gan<strong>de</strong>asca si la modul<br />
cum ar face-o sau la momentul cand ar face-o. Aveti astfel <strong>de</strong> ganduri? Spuneti-mi mai<br />
mult <strong>de</strong>spre aceste ganduri.<br />
• Va ganditi si la alte meto<strong>de</strong> sau moduri <strong>de</strong> a va curma viata?<br />
• Aveti acces la aceste posibile meto<strong>de</strong>, aveti o arma sau <strong>de</strong>stule medicamente ca sa va<br />
s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>ti?<br />
• Ati actiona conform acestor ganduri <strong>in</strong> vre-un fel?<br />
• Ati facut ceve progrese <strong>in</strong> planul Dvs <strong>de</strong> suicid? De ex. sa procurati o arma, otravuri,<br />
medicamente…Ati scris vreo scrisoare <strong>de</strong> adio? V-ati facut un testament?<br />
• Aveti <strong>in</strong>tentia sa actionati conform gandurilor Dvs suicidare? Puteti sa evaluate<br />
<strong>in</strong>tentia Dvs <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> pe o scala <strong>de</strong> la 1 la 10, 1 nici o <strong>in</strong>tentie si 10 <strong>in</strong>tentie foarte<br />
mare.<br />
• Dor<strong>in</strong>ta Dvs <strong>de</strong> suicid este asa <strong>de</strong> mare <strong>in</strong>cat veti actiona conform ei?<br />
• Aveti un plan? Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>parte sunteti <strong>in</strong> realizarea acestui plan?<br />
• V-ati gandit la un moment anume cand vreti sa puneti capat vietii?<br />
• Ati <strong>in</strong>cercat vreodata sa faceti asa ceva si v-ati oprit d<strong>in</strong> drum?<br />
• Ce v-a condus la aceste ganduri <strong>de</strong> suicid? De ex. probleme <strong>in</strong>terpersonale, moartea<br />
cuiva drag, separare sau divort, pier<strong>de</strong>ri f<strong>in</strong>anciare, loc <strong>de</strong> munca, probleme cu copii,<br />
boli fizice, etc.<br />
• V-ati angajat <strong>in</strong> actiuni sau comportamente riscante ca sa va provocati un acci<strong>de</strong>nt?<br />
• Ati avut vre-un diagnostic psihiatric <strong>in</strong> ultimele luni?<br />
• Aveti vre-o boala fizica, corporala? Are aceasta vreo <strong>in</strong>fluenta asupra gandurilor Dvs<br />
<strong>de</strong> suicid?<br />
• Exista si alte ratiuni care va fac sa va ganditi la s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>re?<br />
• Ce reprez<strong>in</strong>ta viitorul pentru Dvs? Ce lucruri v-ar face sa priviti viitorul mai optimist?<br />
De ex. tratament, reconcilierea relatiilor dificile, reducerea stressului, etc.<br />
• Exista lucruri care v-ar face sa abandonati astfel <strong>de</strong> ganduri?<br />
• Care ar fi ratiunile pentru care ati vrea sa traiti <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare?<br />
• Este ceva dupa care v-ar parea rau daca ati muri?<br />
• Va simtiti responsabil pentru c<strong>in</strong>eva sau ceva?<br />
• Exista oameni care ar vrea sa moara odata cu Dvs?<br />
• Exista oameni pe care Dvs ati vrea sa moara odata cu Dvs?<br />
• Exista oameni care v-ar dori mort? C<strong>in</strong>e sunt acestia si cum ati ajuns la aceasta<br />
concluzie?<br />
9. Instrumentele standardizate <strong>de</strong> evaluare a suicidului<br />
Evaluarea suicidului a fost <strong>in</strong> mare parte lasata la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana artei si profesionalismului<br />
cl<strong>in</strong>icianului. Consi<strong>de</strong>rente etice au facut ca suicidul sa nu fie tratat ca si alte entitati cl<strong>in</strong>ice si<br />
146
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
astfel a existat o <strong>in</strong>tarziere <strong>in</strong> efectuarea <strong>de</strong> studii cl<strong>in</strong>ice controlate cu subiecti suicidari, lucru care<br />
s-a reflectat <strong>in</strong> greutatea construiri <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumente standardizate <strong>de</strong> evaluare a suicidului (Brown,<br />
2003). Cu toate acestea exista un numar <strong>de</strong> scale si chestionare standardizate <strong>de</strong> evaluare a<br />
suicidului, fiecare cu valoarea si raspandirea ei. Astfel exista scale care evalueaza riscul <strong>de</strong> suicid,<br />
scale pentru evaluarea letalitatii <strong>in</strong>cercarii <strong>de</strong> suicid, pentru sereen<strong>in</strong>g, pentru evaluarea motivatiei<br />
<strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata si scale care masoara atitud<strong>in</strong>ea fata <strong>de</strong> sucid. In lucrarea <strong>de</strong> fata vom prezenta<br />
pe scurt doar cateva scale pentru masurarea riscului <strong>de</strong> suicid si vom recomanda doar doua care sa<br />
fie <strong>in</strong>troduce <strong>in</strong> practica zilnica. Avantajul aplicarii scalelor consta <strong>in</strong> rapiditatea adm<strong>in</strong>istrarii lor si<br />
<strong>in</strong> documentarea atitud<strong>in</strong>ii cl<strong>in</strong>ice si a serviciului oferit persoanei aflate <strong>in</strong> grija serviciului <strong>de</strong> criza.<br />
Cu toate ca scalele prezentate evalueaza riscul suicidar cu confi<strong>de</strong>nta ele <strong>in</strong>sa nu <strong>in</strong>locuiesc<br />
ju<strong>de</strong>cata cl<strong>in</strong>ica a riscului pe care trebuie sa o faca cl<strong>in</strong>icianul <strong>in</strong> fiecare caz <strong>in</strong> parte.<br />
a. Scala <strong>de</strong> masurare a i<strong>de</strong>atiei suicidare a lui Beck (The Scale for Suici<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ation -<br />
SSI; Beck et al., 1979) este o scala cu 19 <strong>in</strong>trebari care se adm<strong>in</strong>istreaza <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervievator si<br />
evalueaza <strong>in</strong>tensitatea atitud<strong>in</strong>i, comportamentului si planului <strong>de</strong> a comite un suicid <strong>in</strong> ziua<br />
aplicarii scalei. Fiecare <strong>in</strong>trebare este cotata pe o scala <strong>de</strong> severitate <strong>de</strong> la 0 la 3 si scorul total se<br />
poate <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la 0 la 38. Sunt si doua <strong>in</strong>trebari aditionale care se evalueaza <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nta si frecventa<br />
tentativelor anterioare <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>. Cele 19 <strong>in</strong>trebari privesc urmatoarele aspecte: dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trai,<br />
dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri, motivul <strong>de</strong> a muti/trai, dor<strong>in</strong>ta activa <strong>de</strong> suicid, dor<strong>in</strong>ta pasiva <strong>de</strong> suicid, durata<br />
i<strong>de</strong>atiei suicidare, frecventa i<strong>de</strong>atiei suicidare, atitud<strong>in</strong>ea fata <strong>de</strong> i<strong>de</strong>atia suicidara, controlul asupra<br />
gandurilor suicidare, capacitatea <strong>de</strong> a amana planul suicidar, ratiunea <strong>de</strong> a face un suicid, metoda<br />
<strong>de</strong> suicid luata <strong>in</strong> calcul, disponibilitatea meto<strong>de</strong>i, sentimentul <strong>de</strong> culpabilitate, asteptarile legate <strong>de</strong><br />
suicid, starea preparativelor <strong>de</strong> suicid, scrisoarea <strong>de</strong> suicid, ultimele aranjamente <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> suicid,<br />
acoperirea si ascundarea dor<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> suicid. Daca la primele c<strong>in</strong>ci <strong>in</strong>trebari care sunt <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong><br />
screen<strong>in</strong>g (evalueaza dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trai sau a muri si dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a face un suicid) subiectul raspun<strong>de</strong><br />
pozitiv atunci se aplica si restul <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari si se face scorul total.<br />
Durata aplicarii scalei nu este mai mare <strong>de</strong> 10 m<strong>in</strong>ute si nu cere o abilitate speciala. Scala<br />
prez<strong>in</strong>ta note <strong>in</strong>alte <strong>de</strong> validitate, confi<strong>de</strong>nta (<strong>in</strong>tre 0,83 si 0,91) si senzitivitatea la schimbare<br />
(capacitatea ei <strong>de</strong> a <strong>de</strong>cela schimbarile <strong>in</strong> comportamentul subiectului <strong>in</strong> timpul unei <strong>in</strong>terventii sau<br />
terapii). Pentru aceste motive scala are o foarte mare raspandire <strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> criza sau <strong>de</strong><br />
urgenta. Scala este aparata <strong>de</strong> drepturile <strong>de</strong> autor si nu poate fi prezentata <strong>in</strong> cartea <strong>de</strong> fata.<br />
147
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
b. Scala lipsei <strong>de</strong> speranta a lui Beck (The Beck Hopelessness Scale - BHS; Beck si<br />
Steer, 1988) este o scala <strong>de</strong> autoraportare care consta <strong>in</strong> 20 <strong>de</strong> afirmatii pe care subiectul trebuie sa<br />
le evalueze ca a<strong>de</strong>varate sau false <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensitatea sentimentului <strong>de</strong> pesimism si lipsa <strong>de</strong><br />
speranta pe care-l traieste. Scorul total se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la 0 la 20 si completarea scalei nu dureaza mai<br />
mult <strong>de</strong> 5 m<strong>in</strong>ute. Factorii pr<strong>in</strong>cipali ai scalei sunt: sentimentele asupra viitorului, lipsa motivatiei<br />
si expectatiile fata <strong>de</strong> viitor. Scorul prag publicat <strong>de</strong> Beck este <strong>de</strong> 9 d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> care se condsi<strong>de</strong>ra<br />
ca lipsa <strong>de</strong> speranta este semnificativa. Studii controlate au evi<strong>de</strong>ntiat o validitate mo<strong>de</strong>rata si o<br />
confi<strong>de</strong>nta ridicata. Scala este frecvent folosita pentru a i<strong>de</strong>ntifica rapid subiectii aflati la risc dar<br />
nu are valoare <strong>in</strong> cazul situatiilor <strong>de</strong> criza sau <strong>de</strong> urgenta.<br />
c. Scala Columbia <strong>de</strong> evaluare a severitatii riscului suicidar (The Columbia-<br />
Suici<strong>de</strong> Severity Rat<strong>in</strong>g Scale – C-SSRS; Posner et al.2008) este un <strong>in</strong>strument complex,<br />
multidimensional, <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at sa evalueze: i) severitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare pe o subscala Likert <strong>in</strong> c<strong>in</strong>ci<br />
ancore, ii) <strong>in</strong>tensitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare cu c<strong>in</strong>ci trepte <strong>de</strong> severitate, iii) comportamentul suicidar<br />
si iv) letalitatea gandurilor si planului <strong>de</strong> suicid pe o scala cu trei trepte. Autorii au <strong>de</strong>zvoltat<br />
aceasta scala <strong>de</strong> evaluare porn<strong>in</strong>d <strong>de</strong> la constatarea ca exista o folosire <strong>in</strong>consistenta a termenilor<br />
d<strong>in</strong> acest domeniu ceea ce conduce la o lipsa <strong>de</strong> acuratete <strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificarea i<strong>de</strong>atiei si pentru ca<br />
comportamentului suicidar iar i<strong>de</strong>atia suicidara este conceputa ca un construct unidimensional care<br />
se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> pe un cont<strong>in</strong>uu <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>atia pasiva la <strong>in</strong>tentia activa. Astfel scala C-SSRS furnizeaza 1)<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii pentru i<strong>de</strong>atia, comportamentul suicidar si comportamentul auto-<strong>de</strong>structiv nesuicidar, 2)<br />
cuantifica <strong>in</strong>tregul spectru al i<strong>de</strong>atiei si comportamentului suicidar, 3) dist<strong>in</strong>ge comportamentul<br />
suicidar <strong>de</strong> comportamentul auto-vatamator nesuicidar si 4) foloseste un format atragator care<br />
permite <strong>in</strong>tegrarea <strong>in</strong>formatiilor d<strong>in</strong> mai multe surse. Intr-un studiu pe un esantion <strong>de</strong> adolescenti si<br />
<strong>de</strong> adulti scala C-SSRS a evi<strong>de</strong>ntiat performante psihometrice foarte bune atat la validitate cat si la<br />
confi<strong>de</strong>nta si sensibilitate la schimbare, ceea ce o recomanda <strong>in</strong> utilizarea cl<strong>in</strong>ica (Posner, 2011).<br />
Exista mai multe versiuni ale scalei C-SSRS precum versiuni pentru adulti si pentru adolescenti,<br />
versiuni <strong>de</strong> baza si versiuni pentru screen<strong>in</strong>g, versiuni <strong>de</strong> follow-up. In Anexa Nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta<br />
versiunea <strong>de</strong> baza pentru evaluare a riscului suicidar. Autorul recomanda scala C-SSRS pentru a fi<br />
adoptata ca un standard <strong>de</strong> calitate pentru orice program <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza.<br />
d. Scala modificata <strong>de</strong> evaluare a i<strong>de</strong>atiei suicidare (The Modified Scale for Suici<strong>de</strong><br />
I<strong>de</strong>ation - MSSI; Miller, Norman, Bishop si Dow, 1986) este o versiune revizuita a Scalei <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>atie suicidara a lui Beck (SSI; Beck si colabl., 1979). Scala cont<strong>in</strong>e 13 itemi <strong>de</strong> la scala lui Beck<br />
148
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
si 5 itemi noi, <strong>in</strong> total 18 itemi. Fiecare item se coteaza pe o scala Likert cu patru puncte, <strong>de</strong> la 0 la<br />
3 cu un scor total posibil <strong>de</strong> 54. Scala evalueaza <strong>in</strong>tensitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare, <strong>in</strong>tensitatea, durata<br />
si frecventa i<strong>de</strong>atiei suicidare, curajul si abilitatea <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>, motivele <strong>de</strong> a trai sau a muri,<br />
planificarea suicidului, disponibilitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid si felul cum a facut public dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong><br />
suici<strong>de</strong>. Scala a fost construita astfel ca sa poate fi adm<strong>in</strong>istrata <strong>de</strong> oricare persoana, chiar fara<br />
experienta cl<strong>in</strong>ica iar durata medie <strong>de</strong> adm<strong>in</strong>istrare este <strong>de</strong> 10 m<strong>in</strong>ute. Calitatile psihometrice ale<br />
scale sunt bune. Valoarea acestei scale consta <strong>in</strong> abilitatea ei <strong>de</strong> a dist<strong>in</strong>ge d<strong>in</strong>tre persoanele doar<br />
cu i<strong>de</strong>atie suicidara si cele cu tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong> un suicid.<br />
e. Scala ratiunii pentru a trai (The Reason for Liv<strong>in</strong>g Inventory – RFL; L<strong>in</strong>ehan si<br />
colab. 1983) este un chestionar <strong>de</strong> auto-raportare cu 48 <strong>in</strong>trebari, fiecare d<strong>in</strong> ele evaluate pe o scala<br />
cu 6 puncte. Scala evalueaza 6 domenii: cred<strong>in</strong>tele si cop<strong>in</strong>gul <strong>de</strong> a supravietui, responsabilitatea<br />
fata <strong>de</strong> familie, preocuparea fata <strong>de</strong> copii, frica <strong>de</strong> suicid, frica <strong>de</strong> <strong>de</strong>zaprobare sociala si<br />
consi<strong>de</strong>rentele morale. Pe scheletul acestei scale s-a contruit si o forma scurta cu doar 32 <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>trebari special pentru adolescenti (BRFL-A; Osman si colab. 1996). Scala L<strong>in</strong>ehan dureaza 10<br />
m<strong>in</strong>ute pentru a fi completata. Ea prez<strong>in</strong>ta valoare <strong>in</strong>directa pentru evaluarea riscului suicidar<br />
pentru ca pune <strong>in</strong> evi<strong>de</strong>nta factorii care se pot constitui un tampon <strong>in</strong>tre i<strong>de</strong>atia suicidara si <strong>in</strong>tentia<br />
si planul <strong>de</strong> suicid.<br />
f. Chestionarul evaluarii comportamentului suicidar (The Suici<strong>de</strong> Behaviors<br />
Questionnaire – SBQ; L<strong>in</strong>ehan, 1981) si forma revizuita (SBQ-14 R; L<strong>in</strong>ehan 1996) sunt scale<br />
foarte vali<strong>de</strong> si confi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>zvoltate <strong>de</strong> Marsha L<strong>in</strong>ehan, cea care a <strong>de</strong>zvoltat terapia dialectic-<br />
comportamentala pentru tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate si <strong>de</strong> un<strong>de</strong> a <strong>de</strong>rivat o serie <strong>de</strong> alte<br />
terapii dialectic-comportamentale pentru alte entitati cl<strong>in</strong>ice pr<strong>in</strong>te care si cea pentru suicid. Scala<br />
SBQ este o scala <strong>de</strong> auto-raportare cu 4 itemi si masoara frecventa i<strong>de</strong>atiei suicidare, comunicarea<br />
cu altii si atitud<strong>in</strong>ile si expectatiile referitor la suicid. Fiecare item se coteaza diferit si scorul scalei<br />
se poate <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la 5 la 19. Scala SBQ-R are 14 itemi care se coteaza dupa prezenta sau absenta<br />
comportamentului suicidar curent, trecut si asteptarile lui. Scala masoara c<strong>in</strong>ci domenii<br />
comportamentale: i<strong>de</strong>atia suicidare trecuta, i<strong>de</strong>atia suicidara viitoare, amen<strong>in</strong>tarile trecute <strong>de</strong><br />
suicid, viitoarele <strong>in</strong>cercari suicidare si probabilitatea <strong>de</strong> a muri <strong>in</strong> <strong>in</strong>cercarile viitoare. Fiecare d<strong>in</strong><br />
acesti itemi este cotat <strong>in</strong> f<strong>in</strong>ctie <strong>de</strong> perioada <strong>de</strong> timp: astazi sau <strong>in</strong> ultimele cateva zile, <strong>in</strong> ultima<br />
luna, <strong>in</strong> ultimele 4 luni si ultimul an si <strong>de</strong>-a lungul vietii. Scorul se face facand suma scorurilor<br />
d<strong>in</strong>tr-o anume perioada <strong>de</strong> timp. Noua itemi aditionali evolueaza severitatea comportamentului<br />
149
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
suicidar pe timpul vietii, planul curent <strong>de</strong> suicid, disponibilitatea meto<strong>de</strong>i si factorii care ar putea<br />
amana sau opri suicidul. Ambele scale au o buna validitate si confi<strong>de</strong>nta si se folosesc ca evaluari<br />
pre-tratament sau <strong>in</strong> cazurile cand subiectul are probleme sa verbalizeze comportamentul sau<br />
suicidar, caz <strong>in</strong> care o scala <strong>de</strong> auto-evaluare este un <strong>in</strong>strument potrivit.<br />
g. Scala <strong>in</strong>tentiei <strong>de</strong> suicid (The Suici<strong>de</strong> Intent Scale – SIS; Beck, Schuyler si<br />
Herman, 1974) consta d<strong>in</strong> 15 itemi care evalueaza comportamentul verebal si non-verebal <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te<br />
<strong>de</strong> si <strong>in</strong> timpul celei mai recente tentative <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>. Fiecarae item este cotat <strong>de</strong> la 0 la 2 si scorul<br />
maxim poate fi <strong>de</strong> 30. Scala este <strong>de</strong> fapt un <strong>in</strong>terviu adm<strong>in</strong>istrat <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>ician si vrea sa masoare<br />
seriozitatea <strong>in</strong>tentiei <strong>de</strong> a comite un suicid la subiectii care au facut o tentativa <strong>de</strong> s<strong>in</strong>ucid.<br />
h. Checklist-ul <strong>de</strong> evaluare a suicidului a lui Rogers (The Suici<strong>de</strong> Assessment Checklist<br />
– SAC; Rogers si colab. 1994 si 2002) este un <strong>in</strong>strument <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at special serviciilor <strong>de</strong> criza.<br />
Consi<strong>de</strong>ratiile care au stat la baza <strong>de</strong>zvoltarii acestui <strong>in</strong>strument au fost: i) sa se adreseze unei<br />
populatii cat mai diverse; ii) sa nu ceara o experienta cl<strong>in</strong>ica <strong>de</strong>osebita; iii) sa raspunda nevoii <strong>de</strong> a<br />
avea un <strong>in</strong>strument comprehensive si scurt; iv) sa aiba calitati psihometrice a<strong>de</strong>cvate. Acest<br />
<strong>in</strong>strument a fost testat pe 1969 clienti ai centrului <strong>de</strong> criza d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta Akron, Ohio,<br />
SUA. Instrumentul furnizeaza un mod standardizat <strong>de</strong> evaluare a riscului suicidar, este legate logic<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>terviul d<strong>in</strong> criza si permite o clara documentare a activitatii <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se <strong>de</strong> lucratorul <strong>in</strong> criza.<br />
Cecklist-ul este format d<strong>in</strong> doua parti: partea I-a este o lista care evalueaza <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid,<br />
pregatirile pentru suicid, metoda aleasa, existenta planului si modul <strong>de</strong> cotare <strong>in</strong> functie <strong>de</strong><br />
contributia lor la riscul global <strong>de</strong> suicid, iar <strong>in</strong> partea II-a sunt trecuti factorii <strong>de</strong> risc pentru suicid<br />
si cotarea lor <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> severitate. Astfel vom avea doua scoruri, unul pentru riscul <strong>de</strong> suicid si<br />
altul pentru factorii <strong>de</strong> risc. In anexa Nr. 5 se prez<strong>in</strong>ta acest <strong>in</strong>strument. Conform autorilor scorul<br />
total (suma scorurilor <strong>de</strong> la parte I-a si a II-a) <strong>de</strong> peste 28 este o <strong>in</strong>dicatie pentru un risc <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>;<br />
<strong>in</strong>divizii cu tentative <strong>de</strong> suicid d<strong>in</strong> lotul studiat <strong>de</strong> ei au dat scoruri cupr<strong>in</strong>se <strong>in</strong>tre 28-69. Autorii nu<br />
au <strong>in</strong>dicat un scor prag pentru partea I-a si partea II-a a checklist-ului.<br />
VII. Interventia <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>dividului suicidar.<br />
Interventia <strong>in</strong> criza a subiectului suicidar are doua scopuri pr<strong>in</strong>cipale: t<strong>in</strong>erea <strong>in</strong> viata a<br />
subiectului pr<strong>in</strong> prevenirea <strong>de</strong>cesului sau <strong>in</strong>juriei si sca<strong>de</strong>rea vulnerabilitatii psihologice <strong>de</strong> fundal<br />
datorita a factorilor <strong>de</strong> risc si a tulburarilor mentale asociate. Aceste <strong>in</strong>terventii sunt bazate pe<br />
faptul b<strong>in</strong>e dovedit ca criza suicidara este <strong>in</strong> fapt o stare reversibila, temporara si ambivalenta si nu<br />
are un <strong>de</strong>znodamant fatal <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> cazul unui management <strong>de</strong>fectos (Stillion si McDowell, 1996).<br />
150
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pe <strong>de</strong> alta parte trtebuie spus ca nivelul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie si <strong>in</strong>grijire a unui subiect suicidar variaza <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> seriozitatea riscului suicidar si <strong>de</strong> alti factori favorizanti. In tabelul Nr. 8 se prez<strong>in</strong>ta<br />
criteriile <strong>de</strong> stabilire a nivelul <strong>de</strong> atentie si raspuns fata <strong>de</strong> subiectul suicidar.<br />
Nivel <strong>in</strong>tensiv <strong>de</strong> atentie si rapuns:<br />
- un caz nou cu prezentare acuta<br />
- lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatii ca aceasta prezentare face parte d<strong>in</strong>tr-un mo<strong>de</strong>l ciclic <strong>de</strong> prezentare<br />
- prezenta <strong>de</strong> factori <strong>de</strong> risc multipli<br />
- prezenta unui plan <strong>de</strong> suicid<br />
- evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> abuz <strong>de</strong> alcool/droguri<br />
- prezenta simptomelor <strong>de</strong> psihoza<br />
- absenta relativa <strong>de</strong> date istorice<br />
- acces limitat la date medicale<br />
- subiect cu capacitate redusa <strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege natura problemei si lipsa <strong>de</strong> colaborare cu cl<strong>in</strong>icianul<br />
- colaborare redusa <strong>in</strong> evaluarea problemelor si <strong>in</strong> formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta<br />
Nivel redus <strong>de</strong> atentie si raspuns:<br />
- subiectul prez<strong>in</strong>ta un mo<strong>de</strong>l cronic, repetitiv <strong>de</strong> prezentare cu i<strong>de</strong>atie suicidara, mai ales daca el este<br />
constient <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lul lui cronic<br />
- confirmarea d<strong>in</strong> surse <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte a acestui mo<strong>de</strong>l repetitiv <strong>de</strong> prezentare<br />
- confirmare <strong>de</strong> istorie <strong>de</strong> i<strong>de</strong>atie suicidara dar fara vre-un plan sau <strong>in</strong>tentie<br />
- preexistenta unei relatii terapeutice cu subiectul <strong>in</strong> cauza<br />
- subiectul <strong>de</strong>monstreaza abilitate <strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege riscurile si beneficiile diferitelor abordari<br />
- subiectul participa la formularea planului <strong>de</strong> siguranta<br />
- subiectul <strong>in</strong>telege ce trebuie sa faca daca i<strong>de</strong>atia suicidare <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e severa<br />
- prezenta unui suport familial/social responsabil<br />
Tabelul Nr. 8: Stabilirea nivelului <strong>de</strong> atentie si raspuns fata <strong>de</strong> subiectul suicidar (dupa Risk<br />
Management Foundation of the Harvard Medical Institutions (1996):<br />
Intr-o alta acceptiune suicidul este o dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a scapa <strong>de</strong> o problema careia subiectul nu-i<br />
ve<strong>de</strong> alta solutie. In tabelul Nr. 9 se prez<strong>in</strong>ta 10 caracteristici ale suicidului si <strong>in</strong>terventia<br />
corespunzatoare conform terapiei bazate pe solutie (Shneidman, 1993).<br />
151
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Scopul obisnuit ale suicidului este <strong>de</strong> a gasi o solutie.<br />
Intelege viziunea clientul asupra suicidului ca o solutie personala.<br />
Gaseste ce altceva poate reprezenta o solutie pentru subiect.<br />
Scopul obisnuit al suicidului este <strong>de</strong> a <strong>in</strong>ceta sa mai existe/vrea sa nu mai gan<strong>de</strong>asca.<br />
Ajuta clientul sa <strong>in</strong>teleaga consec<strong>in</strong>tele suicidului.<br />
Ajuta clientul sa ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie alternative la comportamentul sau suicidar cu care sa doban<strong>de</strong>asca aceleasi<br />
rezultate.<br />
Stresul obisnuit <strong>in</strong> suici<strong>de</strong> este frustrarea d<strong>in</strong> neimpl<strong>in</strong>irea nevoilor psihologice.<br />
Intelege ce <strong>in</strong>seaman pentru client neimpl<strong>in</strong>irea nevoilor lui.<br />
Schimba focusul subiectului <strong>de</strong> la problema la scop pentru a-l ajuta sa gaseasca si alte solutii.<br />
Stimulul obisnuit <strong>in</strong> suicid este durerea sufleteaza <strong>in</strong>tolerabila.<br />
Acepta realitatea durerii subiectului.<br />
Ajuta clientul sa i<strong>de</strong>ntifice orice altceva care poate usura durerea.<br />
Ajuta clientul sa constientizeze ca mici schimbari poate duce la ameliorari consi<strong>de</strong>rabile.<br />
Sentimentele obisnuite <strong>in</strong> suici<strong>de</strong> sunt lipsa <strong>de</strong> speranta si neajutorarea.<br />
Cauta exceptii la sentimentele <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta si neajutoare.<br />
Exploreaza gradul <strong>in</strong> care subiectul poate cre<strong>de</strong> <strong>in</strong> evitarea suicidului.<br />
Foloseste un limbaj care sa afirme actiune, eficacitate si scop (<strong>de</strong> ex. gandurile <strong>de</strong> suicid nu t<strong>in</strong> o vesnicie, subiectul<br />
are abilitatea sa modifice aceste ganduri, etc.).<br />
Stare cognitive obisnuita <strong>in</strong> suicid este ambivalenta.<br />
Recunoaste si ajuta subiectul <strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trai fara sa m<strong>in</strong>imalizezi durere sufletesca si necazul, <strong>de</strong>scopera<br />
motivele <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata.<br />
Ajuta subiectul sa i<strong>de</strong>ntifice aspectele positive ale existentei lui si subl<strong>in</strong>iaza lucrurile care l-ar face sa evite<br />
suicidul.<br />
Perceptia obisnuita <strong>in</strong> suicid este negativa<br />
Cauta oportunitati <strong>de</strong> a <strong>in</strong>trerupe focusarea pe negativ si <strong>in</strong>terpretarea negativa, abate atentia <strong>de</strong> la negativ.<br />
Subl<strong>in</strong>iaza realizarile subiectului, calitatile si resursele lui.<br />
In mod obisnuit subiectul doreste sa comunice <strong>in</strong>tentia lui <strong>de</strong> suicid<br />
Comunicarea <strong>in</strong>tentiei nu este regula.<br />
Comunicarea nu este tot<strong>de</strong>auna explicita si uneori este facuta metaforic sau codificat.<br />
Intreaba subiectul <strong>de</strong>spre <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> <strong>in</strong> contextual evaluarii sanatatii generale, a simptomelor <strong>de</strong> sanatate<br />
mentala.<br />
Evalueaza planul <strong>de</strong> suicid.<br />
Actiunea obisnuite <strong>in</strong> suici<strong>de</strong> este scaparea.<br />
Recunoaste dor<strong>in</strong>ta subiectului <strong>de</strong> a scapa <strong>de</strong> situatia dureroasa si cauta alternative si scopuri mult mai adaptabile si<br />
functionale <strong>de</strong>cat suicidul.<br />
Def<strong>in</strong>este scopurile pentru <strong>in</strong>terventia colaborativa cu subiectul.<br />
Scopul obisnuit <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> suicid este <strong>de</strong> a <strong>de</strong>scoperi abilitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g ale subiectului.<br />
Cauta evi<strong>de</strong>nte ale prezentei abilitatilor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g.<br />
Consi<strong>de</strong>ra ca subiectul poate discuta si baza pe realizarile, succesele si capacitatile sale chiar si <strong>in</strong> mijlocul crizei,<br />
durerii si anxietatii.<br />
Tabelul Nr. 9: caracteristicile suicidului si modalitatile <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie conform terapiei<br />
bazate pe solutie (dupa Shneidman, 1992; Fiske, 1998)<br />
Granello (2007) recomanda ca <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza suicidara sa se faca dupa mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong> 7<br />
pasi a lui Roberts (2000), mo<strong>de</strong>l care a fost prezentat <strong>in</strong> partea generala a acestei carti. Acest mo<strong>de</strong>l<br />
cont<strong>in</strong>e 25 <strong>de</strong> strategii specifice utilizabile <strong>in</strong>tr-o secventa conform severitatii/letalitatii situatiei<br />
suicidare si dupa o cronologie care urmareste <strong>de</strong>zvoltarea relatiei subiect-cl<strong>in</strong>ician. Acest mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong><br />
152
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>terventie se <strong>de</strong>clanseaza <strong>de</strong> la primele secun<strong>de</strong> ale <strong>in</strong>talnirii cu subiectul suicidar si asa cum am<br />
mai spus pe parcursul acestei carti, <strong>in</strong>terventia cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong> mod logic si evaluarea subiectului. D<strong>in</strong><br />
mai multe mo<strong>de</strong>le operationale <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> suicid recomand si prez<strong>in</strong>t acest mo<strong>de</strong>l ca fi<strong>in</strong>d<br />
unul practic, pragmatic, logic, eficient si b<strong>in</strong>e documentat. In Tabelul Nr. 10 se prez<strong>in</strong>ta cei 7 pasi<br />
ai <strong>in</strong>terventiei cu cele 25 strategii practice. Acest mo<strong>de</strong>l este flexibil si se preteaza la modificari pe<br />
care lucratorul <strong>in</strong> criza le poate aduce conform specificului cultural <strong>in</strong> care este plasat sau<br />
experientei personale. Recomand ca acest mo<strong>de</strong>l sa fie <strong>in</strong>trodus ca standard <strong>de</strong> calitate <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> criza.<br />
PASUL 1: Evaluarea letalitatii imediate, este pasul prim si cel mai important al oricarui<br />
mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie. Pr<strong>in</strong> letalitate se <strong>in</strong>telege planul si <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid pr<strong>in</strong>tr-o metoda violenta,<br />
cu probabilitate mare <strong>de</strong> a uci<strong>de</strong> si ganduri active <strong>de</strong> suicid, respectiv dor<strong>in</strong>ta imediata <strong>de</strong> a trece la<br />
actiune.<br />
a. In cazul unui subiect cu care nu se poate stabili o relatie terapeutica. A i<strong>de</strong>ntifica<br />
riscul imediat al unei persoane care a facut o amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong> suicid este o problema foarte dificil <strong>de</strong><br />
rezolvat si aceasta d<strong>in</strong> cauza ca se confunda sau se face o confuzie <strong>in</strong>tre doi term<strong>in</strong>i care creiaza<br />
confuzie: criza si urgenta. Ream<strong>in</strong>tesc ca pr<strong>in</strong> criza se <strong>in</strong>telege acea stare tranzitorie cand sub<br />
actiunea unui agent precipitant mecanismele <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si functionarea unui <strong>in</strong>divid sunt perturbate<br />
<strong>in</strong>tr-o masura variata; aceasta nu implica neaparat un nivel <strong>de</strong> urgenta dar o situatie <strong>de</strong> criza poate<br />
evolua spre o situatie <strong>de</strong> urgenta. Urgenta este o situatie cand starea mentala a unui <strong>in</strong>divid se<br />
<strong>de</strong>terioreaza pana <strong>in</strong> punctual <strong>in</strong>care el <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e periculos pentru el si/sau pentru altii, stare care<br />
necesita <strong>in</strong>terventie imediata fara <strong>de</strong> care o cascada <strong>de</strong> comportamente profund disfunctionale si<br />
periculoase se poate <strong>de</strong>clansa. Callahan (1994) subl<strong>in</strong>ia confuzia frecventa si utilizarea eronata<br />
acestor termeni care poate conduce cl<strong>in</strong>icianul la <strong>in</strong>terpretare, luare <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizii si <strong>in</strong>terventii<br />
nepotrivite. Aceasta se poate <strong>in</strong>tampla si d<strong>in</strong> cauza ca <strong>de</strong> multe ori subiectul suicidar este <strong>in</strong>talnit <strong>in</strong><br />
servicii <strong>de</strong> urgenta, un<strong>de</strong> déjà exista o tentatie <strong>de</strong> a lua orice caz ca o urgenta. De aceea este b<strong>in</strong>e ca<br />
cl<strong>in</strong>icianul sa priveasca toate situatiile <strong>de</strong> suicid ca o urgenta pana cand sunt <strong>de</strong>stule consi<strong>de</strong>rente<br />
<strong>de</strong> a le trece <strong>in</strong> categoria <strong>de</strong> crize suicidare.<br />
153
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pasul 1: Evaluarea letalitatii:<br />
1. Asigurarea imediata a sigurantei subiectului suicidar;<br />
2. Folosirea planului <strong>de</strong> urgenta pentru impiedicarea suicidului;<br />
Pasul 2: Stabilirea raportului cu subiectul:<br />
3. Stai cu subiectul;<br />
4. Managementul contratransferului;<br />
5. Normalizarea subiectului conversatiei;<br />
6. Ofera o atmosfera <strong>de</strong> calm;<br />
7. Treci <strong>de</strong> la stilul autoritar la cel colaborativ;<br />
8. Sprij<strong>in</strong>a subiectul sa se ajute s<strong>in</strong>gur;<br />
Pasul 3: Ascultarea naratiunii subiectului:<br />
9. Asculta, <strong>in</strong>telege, vali<strong>de</strong>aza;<br />
10. Comunica calm si combate ambivalenta;<br />
11. Creiaza o fereastra terapeutica;<br />
12. Categorizeaza problemele;<br />
13. I<strong>de</strong>ntifica mesajul;<br />
Pasul 4: Managementul emotiilor:<br />
14. Incurajeaza ventilarea emotiilor;<br />
15. Vali<strong>de</strong>aza durerea sufleteasca a subiectului;<br />
16. Ajuta-l sa tolereze emotiile negative;<br />
Pasul 5: Explorarea alternativelor:<br />
17. Reduce rezistenta i<strong>de</strong>ilor suicidare;<br />
18. Stabileste un cadru pentru rezolvarea problemelor;<br />
19. Angajeaza suportul social disponibil;<br />
20. Restaureaza speranta subiectului;<br />
21. Ajuta subiectul sa <strong>de</strong>scopere posibilitati si sa <strong>de</strong>zvolte rezilienta;<br />
Pasul 6: Folosirea strategiilor comportamentale:<br />
22. Ajuta sa formuleze schita unui plan <strong>de</strong> actiune pe termen scurt;<br />
23. Formuleaza un plan <strong>de</strong> siguranta <strong>de</strong>cat un contract <strong>de</strong> siguranta;<br />
Pasul 7: Urmarirea:<br />
24. Foloseste conceptual <strong>de</strong> manager <strong>de</strong> caz pentru urmarirea cl<strong>in</strong>ica;<br />
25. Evalueaza eficacitatea <strong>in</strong>terventiilor si imbunatateste strategiile folosite;<br />
Tabelul nr. 10: Mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong> 7 pasi <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> suicid cu cele 25 startegii practice <strong>de</strong><br />
operat (Granello, 2007)<br />
Subiectul suicidar poate fi vazut <strong>de</strong> lucratorul <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> locul un<strong>de</strong> se prez<strong>in</strong>ta<br />
aceasta sau este adus <strong>de</strong> familie, prieteni, ambulanta, personal medical <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire, politie, alte<br />
<strong>in</strong>stitutii comunitare, precum <strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> urgenta d<strong>in</strong> spitalele generale, <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, <strong>in</strong> cab<strong>in</strong>ete medicale <strong>de</strong> medic<strong>in</strong>a general sau alte specialitati, <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii<br />
diferite (frecvent <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii rezi<strong>de</strong>ntiale precum cam<strong>in</strong>e <strong>de</strong> batrani, cam<strong>in</strong>e pentru oameni fara<br />
adapost, cam<strong>in</strong>e pentru adolescenti, <strong>in</strong>stitutii corectionale, <strong>in</strong>chisori), politie sau <strong>in</strong> alte locuri<br />
publice.<br />
154
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Strategia 1 - Asigurarea imediata a sigurantei subiectului suicidar: Se poate <strong>in</strong>tampla<br />
ca situatia sa fie haotica si subiectul sa fie <strong>in</strong>fricosat, agitat, amen<strong>in</strong>tator, manios, <strong>in</strong>stabil<br />
emotional, lipsit <strong>de</strong> orice control si sa constituie un pericol pentru el <strong>in</strong>susi si pentru altii si atunci<br />
datoria profesionala, etica si juridica a lucratorului <strong>in</strong> criza este <strong>de</strong> a asigura un “prima jutor<br />
<strong>in</strong>terimar” care consta <strong>in</strong> <strong>in</strong>cercarea <strong>de</strong> reducere si normalizare a <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ii comportamentale si<br />
emotionale si luarea tuturor masurilor rezonabile care sa impiedice orice <strong>in</strong>jurie.<br />
Strategia 2 - Folosirea planului <strong>de</strong> urgenta pentru impiedicarea suicidului: Cl<strong>in</strong>icianul<br />
trebuie sa aibe <strong>in</strong> prealabil un plan <strong>de</strong> raspuns pentru orice situatie <strong>de</strong> acest fel precum cooperarea<br />
cu un alt coleg, mutarea pacientului <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta, chemarea politiei, solicitarea medicului<br />
<strong>de</strong> garda <strong>de</strong> a pune subiectul sub <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nta Legii <strong>de</strong> sanatate mentala care autorizeaza folosirea<br />
fortei si contentionarea subiectului. Insa primul nivel <strong>de</strong> raspuns, chiar <strong>in</strong> situatii d<strong>in</strong> cele <strong>de</strong> mai<br />
sus, presupune stabilirea unei relatii terapeutice cu subiectul bazata pe comunicarea empatica si<br />
autentica, pe exprimarea <strong>in</strong>telegerii fata <strong>de</strong> situatia acestuia si pe validarea emotiilor conforme cu<br />
situatia. In tabelul Nr. 11 se prez<strong>in</strong>ta recomandarile priv<strong>in</strong>d normalizarea <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ii emotionale.<br />
De cele mai multe ori <strong>in</strong>sasi <strong>de</strong>clansarea procesului <strong>de</strong> evaluare are un rol <strong>de</strong> l<strong>in</strong>istire a subiectului<br />
care <strong>in</strong>cepe sa verbalizeze emotiile si sa normalizeze comportamentul. Daca nivelul <strong>de</strong> raspuns al<br />
pacientului nu este satisfacator si agitatia si <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ea comportamentala cont<strong>in</strong>ua sa creasca<br />
atunci este nevoie <strong>de</strong> a conduce pacientul <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> garda pentru examen medical si raspuns<br />
<strong>in</strong> consec<strong>in</strong>ta.<br />
1. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa stabileasca un algoritm sau plan <strong>de</strong> raspuns pentru<br />
pacientul suicidar care prez<strong>in</strong>ta o escaladare a <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ii emotionale;<br />
2. Primul nivel <strong>de</strong> raspuns al procesului <strong>de</strong> normalizare este <strong>in</strong>cercarea <strong>de</strong> a<br />
forma o relatie terapeutica;<br />
3. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa fie constient si <strong>in</strong>format <strong>de</strong>spre sentimentele proprii pe<br />
care ar putea sa le aibe <strong>in</strong> aceste situatii;<br />
4. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa t<strong>in</strong>a cont <strong>de</strong> contextual cultural, etnic, rasial,<br />
socioeconomic al subiectului;<br />
5. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa fie atent la siguranta proprie si a subiectului;<br />
6. Subiectul cu tulburarii psihiatrice poate cere o abordare specifica;<br />
7. Daca stabilirea relatiei terapeutice nu este posibila atunci este nevoie <strong>de</strong> o<br />
ambianta structurata precum prezenta si a altui cl<strong>in</strong>ician, a personalului <strong>de</strong><br />
securitate, a politiei sau este nevoie <strong>de</strong> contentionarea subiectului.<br />
Tabelul Nr. 11: Recomandari <strong>in</strong> cazul subiectului suicidar cu <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>e emotionala<br />
(Kleespies si colab. 1999)<br />
155
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Una d<strong>in</strong> cele mai dificile situatii <strong>in</strong>talnite <strong>in</strong> practica este atunci cand lucratorul <strong>in</strong> criza<br />
<strong>in</strong>talneste <strong>in</strong> situatie <strong>de</strong> urgenta un subiect suicidar emotional <strong>in</strong>stabil, cu explozii <strong>de</strong> manie<br />
amestecata cu anxietate, <strong>de</strong>spre care nu are nici o <strong>in</strong>formatie prealabila si cu care nu reuseste sa<br />
faca o relatie terapeutica. In asemenea situatie cl<strong>in</strong>icianul trebuie totusi sa <strong>in</strong>cerce sa faca o<br />
evaluare a letalitatii si riscului. Daca nu se reuseste, atunci trebuie avut <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>re formularea unui<br />
diagnostic psihiatric care sa ghi<strong>de</strong>ze evaluarea riscului. Studiile bazate pe autopsii psihologice<br />
facute la persoane care au <strong>de</strong>cedat pr<strong>in</strong> suicid au aratat ca 90-93% d<strong>in</strong> suici<strong>de</strong>le reusite sunt facute<br />
<strong>de</strong> persoane care sufereau <strong>de</strong> tulburari psihiatrice si emotionale cl<strong>in</strong>ic documentate (Rich si colab.<br />
1988), iar 30-40% aveau un diagnostic <strong>de</strong> tulburare <strong>de</strong> personalitate (Duberste<strong>in</strong> si Conwell, 1997).<br />
Pentru aceste cazuri, Kleespies si colab. (1999) face urmatoarele recomandari: i) utilizeaza un<br />
diagnostic psihiatric <strong>in</strong> cazul unui subiect profund disfunctional cu amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong> suicid care sa<br />
ghi<strong>de</strong>ze riscul; ii) da o mare atentie urmatoarelor entitati cl<strong>in</strong>ice si factorilor asociati: <strong>de</strong>presie,<br />
schizofrenie, tulburare bipolara, consum <strong>de</strong> substante, tulburarea posttraumatica <strong>de</strong> stress,<br />
tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate; iii) prezenta unui astfel <strong>de</strong> diagnostic nu trebuie sa faca sa se<br />
ignore prezenta altor semen <strong>de</strong> risc.<br />
Prezenta unei amen<strong>in</strong>tari serioase <strong>de</strong> suicid, a <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ii comportamentale si emotionale si<br />
a unui diagnostic psihiatric ridica problema <strong>in</strong>ternarii acelei persoane ca modalitate <strong>de</strong> a asigura<br />
siguranta ei imediata si <strong>de</strong> a mitiga riscul pentru urmatoarele zile.<br />
Toate diagnosticele psihiatrice cu exceptia retardarii mentale conduc la cresterea riscului<br />
suicidar. In cazul <strong>de</strong>presiei riscul pentru toata viata este <strong>de</strong> 20 ori mai mare <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> populatia<br />
generala, iar pentru tulburarea bipolara riscul este doar un pic mai mic. Prezenta sentimentului <strong>de</strong><br />
lipsa <strong>de</strong> speranta este cel mai <strong>in</strong>alt <strong>in</strong>dicator <strong>de</strong> risc <strong>in</strong> cazul tulburarilor afective. Riscul <strong>de</strong> suicid<br />
<strong>in</strong> cazul schizofreniei este <strong>de</strong> 8,5 ori mai mare <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> populatia generala. Contrar parerii <strong>de</strong>stul <strong>de</strong><br />
raspandite, schizofrenul este mai probabil sa comita suicid <strong>in</strong> perioa<strong>de</strong>le <strong>de</strong> ameliorare <strong>de</strong>cat <strong>in</strong><br />
perioa<strong>de</strong>le <strong>de</strong> reca<strong>de</strong>re. D<strong>in</strong>tre tulburarile <strong>de</strong> personalitate cea mai frecventa pr<strong>in</strong>tre suicidari este<br />
tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate. In cazul alcoolismului, <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nta suicidului este <strong>de</strong> 6 ori mai<br />
are <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> populatia generala (Frierson, 2007).<br />
<strong>Ghid</strong>ul Asociatiei Psihiatrilor Americani <strong>de</strong> evaluare si tratare a pacientilor cu<br />
comportament suicidar recomanda cateva criterii dupa care sa se ju<strong>de</strong>ce oportunitatea <strong>in</strong>ternerii<br />
acestora <strong>in</strong> spital (APA, <strong>Practic</strong>e Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es, 2003). In tabelul Nr. 12 se prez<strong>in</strong>ta aceste criterii.<br />
156
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
b. In cazul unui subiect cu care se poate stabili o relatie terapeutica. Aceasta este cazul<br />
unui subiect colaborativ <strong>in</strong> diferite gra<strong>de</strong>. Comportamentul si capacitatea lui <strong>de</strong> a comunica nu este<br />
afectata <strong>in</strong> mod semnificativ <strong>de</strong> perturbarile emotionale care <strong>in</strong>sotesc i<strong>de</strong>atia sa suicidara.<br />
Strategia 1 - Asigurarea imediata a sigurantei subiectului suicidar. Ca regula generala<br />
subiectul suicidar nu trebuie niciodata lasat s<strong>in</strong>gur, nu trebuie transportat <strong>in</strong> mas<strong>in</strong>a lucratorului <strong>in</strong><br />
criza (poate sari d<strong>in</strong> mas<strong>in</strong>a si lucratorul raspun<strong>de</strong>) si este necesar sa fie <strong>de</strong>posedat <strong>de</strong> orice obiecte<br />
sau mijloace care ar putea duce la ranirea sau <strong>in</strong>juria lui sau a altora.<br />
Internarea este <strong>in</strong> general necesara cand:<br />
1. Dupa o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid sau dupa o <strong>in</strong>cercare abortata <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> daca:<br />
• Pacientul este psihotic;<br />
• Tentativa a fost violenta, aproape letala sau premeditate;<br />
• Au fost luate precautii pentru a evita ca suicidul sa fie <strong>de</strong>scoperit sau sa fie salvat;<br />
• Plan persistent si/sau <strong>in</strong>tentie prezenta;<br />
• Distres crescut sau pacientul regreta ca este <strong>in</strong>ca <strong>in</strong> viata;<br />
• Pacientul este barbat, peste 45 ani, cu un nou diagnostic psihiatrica sau cu ganduri suicidare;<br />
• Pacientul are familie/suport social limitat <strong>in</strong>cluzand lipsa domiciliului stabil;<br />
• Comportament impulsiv, agitatie severa, ju<strong>de</strong>cata alterata, refuza cu tarie ajutorul;<br />
• Pacientul prez<strong>in</strong>ta modificari ale statutului mental datorita unor alterari metabolice, toxice,<br />
<strong>in</strong>fectioase sau <strong>de</strong> alta etiologie care necesita exam<strong>in</strong>ari suplimentare;<br />
2. In prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare cu:<br />
• Plan specific cu grad <strong>in</strong>alt <strong>de</strong> letalitate;<br />
• Intentie suicidara active si severa;<br />
Internarea poate fi necesara:<br />
Dupa o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid sau dupa o <strong>in</strong>cercare abortata <strong>de</strong> suicid exceptand circumstantele <strong>in</strong> care<br />
<strong>in</strong>ternarea este <strong>in</strong> general <strong>in</strong>dicata<br />
1. In prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare cu:<br />
• Psihoza;<br />
• Tulburare psihiatrica majora;<br />
• Incercari anterioare, <strong>in</strong> special daca au fost serioase;<br />
• Posibila contributie a afectiunilor medicale (<strong>de</strong> ex. tulburari neurologice, cancer, <strong>in</strong>fectii);<br />
• Lipsa <strong>de</strong> raspuns sau lipsa <strong>de</strong> cooperare <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong>grijirii ambulatorii;<br />
• Nevoie <strong>de</strong> supraveghere cl<strong>in</strong>ica <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> medicatie sau electrosoc;<br />
• Nevoia <strong>de</strong> observatie calificata, teste cl<strong>in</strong>ice sau evaluare diagnostica;<br />
• Supor familial si/sau social limitat <strong>in</strong>cluzand lipsa domiciliului stabil;<br />
• Lipsa <strong>de</strong> relatie terapeutica cl<strong>in</strong>ician-pacient sau lipsa <strong>de</strong> acces la terapie ambulatorie;<br />
2. In absenta <strong>in</strong>cerecarilor <strong>de</strong> suicid sau a raportarii i<strong>de</strong>atiei/planului/<strong>in</strong>tentiei suicidare dar prezenta<br />
evi<strong>de</strong>nta pentru tulburari psihiatrice si/sau istorie care sugereaza un risc <strong>in</strong>alt <strong>de</strong> suicid sau o crestere<br />
acuta recenta a acestui risc<br />
Tabelul Nr. 12: Indicatiile <strong>de</strong> <strong>in</strong>ternare pentru un subiect suicidar (APA <strong>Practic</strong>e<br />
Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es, 2003).<br />
157
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Strategia 2 - Folosirea planului <strong>de</strong> urgenta pentru impiedicarea suicidului: Lucratorul<br />
<strong>in</strong> criza trebuie sa aiba pregatit un plan <strong>de</strong> actiune pentru orice situatie <strong>de</strong> urgenta, precum atunci<br />
cand subiectul manifesta comportamente suicidare chiar <strong>in</strong> fata cl<strong>in</strong>icianului. Primul pas <strong>in</strong> aceasta<br />
situatie este contentia subiectului si transportarea lui <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta pentru o evaluare<br />
medicala a riscului. O alta situatie dificila este atunci cand subiectul doreste <strong>in</strong> mod imperios sa<br />
rupa contactul cu lucratorul <strong>in</strong> criza si sa plece sau atunci cand subiectul fuge neasteptat d<strong>in</strong><br />
serviciul <strong>de</strong> criza. In acest ultim caz anuntarea politiei si a familiei este imperios necesara. Mai<br />
exista si situatia cand subiectul refuza sa vorbeasca, cand este total opozant si rejectiv. In toate<br />
cazurile lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa <strong>in</strong>cerce cu orice prêt sa stabilieasca un contact cu subiectul<br />
suficient pentru a <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a nivelul <strong>de</strong> letalitate a i<strong>de</strong>atiei suicidare/planului/<strong>in</strong>tentiei <strong>de</strong> suicid.<br />
PASUL 2: Stabilirea raportului este unul d<strong>in</strong> factorii cei mai importanti <strong>de</strong> care <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>znodamantul <strong>in</strong>terventiei. O atitud<strong>in</strong>e care transmite calm, autenticitate, grija si lipsa oricarei<br />
priviri sau comentarii acuzatoare ajuta subiectul sa <strong>in</strong>teleaga ca are <strong>in</strong> fata sa pe c<strong>in</strong>e trebuie si <strong>in</strong><br />
c<strong>in</strong>e se poate <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>. Cl<strong>in</strong>icianul promoveaza o comunicare <strong>de</strong>schisa pe baza ascultatii active a<br />
subiectului si a expresiei verbale si nonverbale ca subiectul este auzit si <strong>in</strong>teles. Nu <strong>de</strong> multe ori<br />
subiectul suicidar ve<strong>de</strong> <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ican mai mult un adversar <strong>de</strong>cat un aliat si d<strong>in</strong> aceasta cauza este<br />
suspicios, opozant, vag, anxios.<br />
Strategia 3 - Stai cu subiectul: cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa stea cu subiectul <strong>in</strong> tot timpul fazei<br />
<strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie, <strong>in</strong>diferent daca pe parcursul acestor faze vor <strong>in</strong>tervenii si alti specialisti<br />
astfel <strong>in</strong>cat prezenta lui va <strong>de</strong>veni un factor <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste si <strong>de</strong> siguranta pentru suicidarul anxios. El<br />
trebuie sa se manifesta ca un manager <strong>de</strong> caz si prezenta sa fizica este importanta pentru formarea<br />
aliantei terapeutice.<br />
Strategia 4 - Managementul contratransferului: Frecvent subiectul suicidar provoaca<br />
cl<strong>in</strong>icianului diferite sentimente si reactii iar acestea sunt <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> atitud<strong>in</strong>ile si cred<strong>in</strong>tele lui<br />
fata <strong>de</strong> suicid, <strong>de</strong> auto-reprezentarea cu o persoana suicidara sau <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarea cu subiectul<br />
(Comstock, 1991). In fata subiectului suicidar terapistul poate avea sentimente <strong>de</strong> frica, anxietate,<br />
panica, manie, neajutorare, supraprotectivitate sau resemnare. Aceste sentimente joaca un rol<br />
important <strong>in</strong> d<strong>in</strong>amica relatiei cu pacientul. Astfel, daca lucratorul <strong>in</strong> criza supraestimeaza<br />
capacitatea subiectului <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi criza, subiectul se simte dator sa exagereze situatia pentru a fi<br />
luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare <strong>in</strong> mod judicious, iar daca cl<strong>in</strong>icianul este supraimplicat si supra-activ atunci<br />
subiectul nu va avea ocazia sa resolve situatia <strong>de</strong>ven<strong>in</strong>d o parte pasiva a relatiei. Terapistul trebuie<br />
158
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
sa raspunda echilibrat si cum spunea Jung: “ia-l <strong>in</strong> serios dar nu neaparat literalmente”. De multe<br />
ori supraimplicarea terapistului v<strong>in</strong>e d<strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta lui <strong>in</strong>constienta <strong>de</strong> a evita panica si anxietatea<br />
proprie. Uneori contratransferul conduce pe terapist sa aibe sentimente <strong>de</strong> ura si aversiune fata <strong>de</strong><br />
subiectul suicidar ceea ce <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e un obstacol important <strong>in</strong> <strong>de</strong>sfasurarea ulterioara a <strong>in</strong>terventiei si<br />
poate duce la cresterea i<strong>de</strong>atiei suicidare a subiectului (Maltsberger si Buie, 1974). Alteori<br />
cl<strong>in</strong>icianul se simte tentat sa gan<strong>de</strong>asca ca suicidarul este doar manipulativ si <strong>in</strong> cautarea <strong>de</strong> atentie<br />
d<strong>in</strong> partea altora. Indiferent cu ar fi, majoritatea cl<strong>in</strong>icienilor simt o povara mare cand lucreaza cu<br />
un suicidar (Richards, 2000). Supervizarea, discutarea cazurilor <strong>in</strong> grup, auto-analiza sunt meto<strong>de</strong><br />
care-l pot face pe cl<strong>in</strong>ician sa recunoasca d<strong>in</strong> timp reactiile contratransferentiale si sa le anhileze<br />
judicious si sa ramana un profesionist eficient.<br />
Strategia 5 - Normalizarea subiectului conversatiei: Prezentarea unui suicidar este <strong>de</strong><br />
cele mai multe ori dramatica, <strong>in</strong>carcata <strong>de</strong> anxietate si panica sau <strong>de</strong> resemnare dureroasa si<br />
disperare. Pentru a <strong>in</strong>cepe o comunicare activ si a transmite mesaje terapeutice cl<strong>in</strong>icianul trebuie<br />
sa <strong>in</strong>cerce sa reduca tensiunea <strong>de</strong> <strong>in</strong>ceput si sa normalizeze subiectul conversatiei pr<strong>in</strong> afirmarea ca<br />
emotiile si gandurile legate <strong>de</strong> suicid sunt <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles ca raspuns la durerea psihologice, iar i<strong>de</strong>atia<br />
suicidara este o situatie relativ comuna pr<strong>in</strong>tre oameni, diferenta este data doar <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensitatea si<br />
durata ei si ca este acceptabil <strong>de</strong> a vorbi <strong>de</strong>schis si onest <strong>de</strong>spre suicid, nu e nimic rus<strong>in</strong>os, nu t<strong>in</strong>e<br />
<strong>de</strong> puterea si bravura unui <strong>in</strong>divid, <strong>de</strong> virtutile si caracterul lui. Ea este o stare temporara, specifica,<br />
care poate fi <strong>de</strong>pasita daca este <strong>in</strong>teleasa <strong>in</strong> mod a<strong>de</strong>cvat. Ezitarile subiectului trebuie validate si<br />
trebuie <strong>in</strong>curajat sa vorbeasca <strong>in</strong> felul lui, cu cuv<strong>in</strong>tele lui, fara rus<strong>in</strong>e si v<strong>in</strong>ovatie. Cl<strong>in</strong>icianul<br />
trebuie sa ia gandurile si sentimentele subiectului ca atare, prozaic, literal, strict si sa se abt<strong>in</strong>a <strong>de</strong> a<br />
avea vreo reactie la ele, mesaj care va fi <strong>in</strong>terpretat <strong>de</strong> subiect ca ceea ce simte si gan<strong>de</strong>ste el nu<br />
este anormal.<br />
Strategia 6 - Ofera o atmosfera <strong>de</strong> calm: Calmul trebuie sa se <strong>in</strong>staureze <strong>in</strong> atmosfera <strong>in</strong><br />
care se <strong>de</strong>sfasoara <strong>in</strong>terventia. El se aduce <strong>de</strong> catre cl<strong>in</strong>ician pr<strong>in</strong> expresia corporala, fizionomie si<br />
mai ales pr<strong>in</strong> glasul sau. Cuv<strong>in</strong>tele trebuie articulate clar, rar, cu calm si propozitiile sa aiba o nota<br />
<strong>de</strong>clarativa. E <strong>in</strong>dicat ca accentul si tonalitatea <strong>in</strong> frazare sa fie la <strong>in</strong>ceputul propozitiei sau frazei<br />
ceea ce tra<strong>de</strong>aza l<strong>in</strong>iste si afirmatie spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> propozitiile <strong>in</strong>terogative <strong>in</strong> care accentual<br />
este la sfarsitul lor. Comunicarea trebuie sa lase impresia <strong>de</strong> control si siguranta, fara ezitari,<br />
ju<strong>de</strong>cati voalate si lucruri nevorbite.<br />
159
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Strategia 7 - Treci <strong>de</strong> la stilul autoritar la cel colaborativ: In cazul <strong>in</strong>talnirii cu un<br />
subiect suicidar, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa renunte la rolul <strong>de</strong> expert si sa abor<strong>de</strong>ze o pozitie diferita<br />
pentru ca acum subiectul este “expert” <strong>in</strong> ceea ce simte si gan<strong>de</strong>ste. Tonul cl<strong>in</strong>cianului nu trebuie<br />
sa fie directiv ci unul care sa <strong>in</strong>curajeze colaborarea pentru ca atat evaluarea cat si <strong>in</strong>terventia se<br />
face impreuna cu subiectul si pentru subiect. Mai mult, se <strong>in</strong>curajeaza subiectul sa conduca<br />
discutia iar cl<strong>in</strong>icianul sa ramana doar un companion avizat. In felul acesta subiectul va avea<br />
confortul sa <strong>de</strong>coperteze lucruri <strong>in</strong>time si dureroase.<br />
Strategia 8 - Sprij<strong>in</strong>a subiectul sa se ajute s<strong>in</strong>gur: Lucratorul <strong>in</strong> criza asigura subiectul<br />
ca a facut b<strong>in</strong>e ca a venit <strong>in</strong> program si prez<strong>in</strong>ta conceptia <strong>de</strong> baza a programului care se bazeaza<br />
pe ajutorul subiectului <strong>de</strong> a-si regasi si recapata puterea si abilitatile <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi situatii <strong>de</strong> criza,<br />
evenimente negative neasteptate, dor<strong>in</strong>te auto<strong>de</strong>structive si lipsa <strong>de</strong> speranta. Niciodata nu se va<br />
face altceva <strong>de</strong>cat ceea ce i se potriveste subiectului, el este si va fi cel care <strong>de</strong>t<strong>in</strong>e proprietatea<br />
tuturor <strong>in</strong>itiativelor care-l privesc.<br />
PASUL 3: Ascultarea naratiunii subiectului: Contrar parerii generale ca oamenii t<strong>in</strong><br />
secret sau sunt reticenti sa vorbeasca, mai mult <strong>de</strong> 70% d<strong>in</strong> subiectii suicidari vorbesc liber <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>tentiile lor. Ca <strong>in</strong> orice alta criza si <strong>in</strong> criza suicidara oferirea comfortului <strong>de</strong> a vorbi reprez<strong>in</strong>ta<br />
primul pas spre rezolutia ei. Transformarea emotiilor <strong>in</strong> cuv<strong>in</strong>te, formularea unei naratiuni coerente<br />
ajuta subiectul sa-si reformuleze situatia si <strong>in</strong> mod automat sa vada si solutii.<br />
Strategia 9 - Asculta, <strong>in</strong>telege, vali<strong>de</strong>aza reprez<strong>in</strong>ta momentul crucial al <strong>in</strong>terventiei,<br />
Terapistul nu trebuie sa fie <strong>de</strong> acord ca suicidul este s<strong>in</strong>gura optiune dar trebuie sa vali<strong>de</strong>ze durerea<br />
psihologica, sentimentul <strong>de</strong> coplesire, frustrare, manie care l-a condus la i<strong>de</strong>aia <strong>de</strong> suicid. Se<br />
<strong>in</strong>cearca <strong>de</strong>stigmatizarea suicidului: “Este obisnuit ca oamenii sa se gan<strong>de</strong>asca la suicid cand au o<br />
durere sufleteasa <strong>de</strong> nesuportat” Cl<strong>in</strong>icianul <strong>de</strong>monstreaza o empatica <strong>in</strong>telegere a situatiei care l-a<br />
condus la i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> suicid si poate spune: “Intelg cat ti-e <strong>de</strong> greu, cat <strong>de</strong> tare te-a durut, cat <strong>de</strong><br />
s<strong>in</strong>gur si <strong>de</strong>znadajduit ai fost, etc..”, si niciodata nu <strong>in</strong>treaba “<strong>de</strong> ce” care <strong>in</strong>troduce o tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong><br />
ju<strong>de</strong>care. Deschi<strong>de</strong>rea subiectului si punerea lui <strong>in</strong> pozitia <strong>de</strong> a gasi alternative <strong>in</strong>cepe acum cand<br />
<strong>in</strong>talneste pe c<strong>in</strong>eva care-l, au<strong>de</strong>, simte, <strong>in</strong>telege cu a<strong>de</strong>varat.<br />
Strategia 10 - Comunica calm si combate ambivalenta: Starea cognitiva cel mai <strong>de</strong>s<br />
<strong>in</strong>talnita la suicidari este ambivalenta. D<strong>in</strong> primul moment cand i<strong>de</strong>atia suicidara si-a facut loc<br />
pr<strong>in</strong>tre gandurile subiectului, el <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e ambivalent avand atat dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri cat si cea <strong>de</strong> a fi<br />
salvat. El este s<strong>in</strong>cer <strong>in</strong> ambele ipostaze. Aceasta ambivalenta fluctueaza si subiectul apare labil si<br />
160
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
anxios <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care nu ve<strong>de</strong> nici o iesire d<strong>in</strong> aceasta dilema, <strong>de</strong> aceea <strong>in</strong>dividual apare calm si<br />
l<strong>in</strong>istiti atunci cand a luat hotararea ferma <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>. Altfel, el este suprareactiv chiar la<br />
evenimente mici care pot creste i<strong>de</strong>atia suicidara si reprezenta factorii <strong>de</strong>clansatori ai secventei<br />
suicidare (<strong>in</strong>tentie – plan – procurarea <strong>de</strong> mijloace – preparative – setarea unei date – tentative <strong>de</strong><br />
suicid). Abordarea ambivalentei este o unealta terapeutica importanta pentru ca este o oportunitate<br />
pentru cl<strong>in</strong>ician <strong>de</strong> a <strong>in</strong>terveni, <strong>de</strong> a aborda si <strong>in</strong>fluenta i<strong>de</strong>atia suicidara. Simpla acceptare si<br />
validare a gandurilor subiectului poate <strong>in</strong>toarce balanta spre dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trai. Lucratorul <strong>in</strong> criza<br />
trebuie sa aduca calm, sa asigure subiectul <strong>de</strong> existenta timpului necesar pentru ascultare si<br />
<strong>in</strong>telegere, sa-l <strong>in</strong>curajeze sa vorbeasca rar si sa furnizeze mai multe amanunte: “Avem suficient<br />
timp, nu trebuie sa va grabiti, respirati adanc si rar, stati relaxat, eu doresc sa va ascult si sunt<br />
aici pentru a va <strong>in</strong>telege si ajuta, aici sunteti <strong>in</strong> siguranta”. Cum spunea Qu<strong>in</strong>nett (2000):<br />
“Compasiunea, <strong>in</strong>stilarea sperantei si caldura umana autentica cont<strong>in</strong>ua sa fie <strong>in</strong>terventia noastra<br />
cea mai eficace atunci cand lucram cu un pacient activ suicidar”.<br />
Strategia 11 - Creiaza o fereastra terapeutica: S-a <strong>de</strong>monstrate ca i<strong>de</strong>atia suicidara<br />
activa este o problema limitata <strong>in</strong> timp, rar poate dura peste 48 are fara ca subiectul sa nu se simt<br />
epuizat total. Pentru acest consi<strong>de</strong>rent, daca terapistul “cumpara timp” si il <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a pe subiect<br />
sa-si am<strong>in</strong>e planul, se poate conta pe faptul ca i<strong>de</strong>atia suicidara va sca<strong>de</strong>a <strong>in</strong> <strong>in</strong>tensitate pr<strong>in</strong>tr-un<br />
proces natural. Cl<strong>in</strong>icianul poate evi<strong>de</strong>ntia ca subiectul nu are nimic <strong>de</strong> pierdut pr<strong>in</strong> amanarea<br />
planului dar are <strong>in</strong> schimb o multime <strong>de</strong> castigat; aparitia unor alternative, solutii noi, recastigarea<br />
sperantei, etc. In abordarea cestei probleme, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa fie <strong>de</strong>licat, simpla sugesti <strong>de</strong><br />
amanare a planului nu impresioneaza subiectul ci doar atunci cand este facuta voalat <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong><br />
care se asculta povestea subiectului si se vali<strong>de</strong>aza sentimentele pr<strong>in</strong> care trece. In concluzie exista<br />
pentru orice situatie cat <strong>de</strong> disperata ar fi o fereastra <strong>de</strong> oportunitati si ele trebuie folosite pentru a<br />
imp<strong>in</strong>ge <strong>de</strong>znodamantul <strong>in</strong>tr-o perioada <strong>de</strong> timp i<strong>de</strong>partata suficient pentru a nu mai antrena vo<strong>in</strong>ta<br />
subiectului.<br />
Strategia 12 - Categorizeaza problemele: Se consi<strong>de</strong>ra ca comportamentul suicidar este<br />
<strong>de</strong> fapt o <strong>in</strong>cercare a subiectului <strong>de</strong> a rezolva unele probleme cu care se confruncta. El are trei<br />
modalitati <strong>de</strong> a ve<strong>de</strong>a aceste probleme: i) nu poate <strong>in</strong> nici un fel sa scape <strong>de</strong> problema; ii) problema<br />
este <strong>in</strong>term<strong>in</strong>abila <strong>in</strong> sensul duratei si iii) problema este <strong>in</strong>tolerabila <strong>in</strong> sensul severitatii si<br />
<strong>in</strong>tensitatii. Comportamentul suicidar releva <strong>in</strong>capacitatea subiectului <strong>de</strong> a rezolva problemele si<br />
atunci cauta o solutie permanenta a acestora care este suicidul. In i<strong>de</strong>ntificarea problemelor<br />
161
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
subiectul suicidar este <strong>de</strong> multe ori vag, nespecific si poate spune: “Nu am pe nimeni sa ma ajute,<br />
sunt s<strong>in</strong>gur, nimanui nu-i pasa <strong>de</strong> m<strong>in</strong>e daca traiesc sau mor…”. Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
ajute subiectul ca <strong>in</strong> povestea lui sa i<strong>de</strong>ntifice problemele cu care se confrunta, sa fie specific, sa le<br />
<strong>de</strong>numeasca, sa alcatuiasca o lista cu ele, sa le ierarhizeze, sa le prioritizeze si sa discute <strong>de</strong> felul<br />
cum ele se rasfrang asupra situatiei lui actuale. El trebuie sa ajute subiectul sa i<strong>de</strong>ntifice daca<br />
aceste probleme sunt noi sau vechi, care este responsabilitatea lui <strong>in</strong> aparitia acestora si daca le-a<br />
rezolvat pozitiv cu alta ocazie. Si <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa ajute subiectul sa vada ca <strong>de</strong> fapt<br />
suicidul nu este <strong>de</strong>cat cautarea unei rezolvari permanenta a unor probleme care sunt doar<br />
temporare, lucru care este nepotrivit si <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat. La fel, trebuie comentat <strong>de</strong>spre faptul ca<br />
suicidul este o <strong>in</strong>cercare lipsita <strong>de</strong> efect <strong>de</strong> a rezolva o problema si creiaza altele noi. Dezvolta<br />
i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> a privi comportamentul suicidar <strong>in</strong> contextual modalitatilor <strong>de</strong> rezolvare a problemelor si<br />
daca subiectul i<strong>de</strong>ntifica <strong>in</strong> mod spontan o strategie pozitiva <strong>de</strong> rezolvare vali<strong>de</strong>aza si pastreaz-o<br />
pentru planul <strong>de</strong> viitor.<br />
Strategia 13 - I<strong>de</strong>ntifica mesajul: Este usor <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles ca <strong>in</strong> spatele unui suicid este o<br />
dor<strong>in</strong>ta distorsionata <strong>de</strong> comunicare cu persoane anume sau cu ceilalti <strong>in</strong> general. Descoperirea<br />
mesajelor ascunse ale suicidului este o <strong>in</strong>cercare sensibila <strong>in</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie si trebuie<br />
facuta cu mare <strong>de</strong>licatete, ea reprez<strong>in</strong>ta unul d<strong>in</strong> fundamentele <strong>in</strong>terventiei. Shneidman (1993),<br />
par<strong>in</strong>tele suicidologiei mo<strong>de</strong>rne, estima ca aproximativ 80% d<strong>in</strong> cei care au comis un suicid au<br />
furnizat <strong>in</strong>formatii verbale sau comportamentale <strong>de</strong>spre <strong>in</strong>tentia lor letala. O proportie mai mica<br />
<strong>in</strong>cearca sa scrie scrisori <strong>de</strong> ramas bun, posteza note <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> pe Facebook sau trimite texte<br />
electronice pe telefonul celular. Exista mai multe feluri <strong>de</strong> mesaje pe care suicidarul doreste sa le<br />
comunice: i) durerea sufleteasca este <strong>de</strong> nesuportat; ii) <strong>in</strong>cearca sa-si controleze astfel propriul<br />
sfarsit (<strong>de</strong> ex. sufera <strong>de</strong> o boala <strong>in</strong>curabila); iii) <strong>in</strong>cearca sa controleze actiunile altora impotriva<br />
lui; iv) <strong>in</strong>cearca sa aibe un control asupra lumii lui care a <strong>de</strong>venit haotica si nesigura; v) doreste sa<br />
scape sau sa evite un <strong>de</strong>znodamant nedorit (<strong>de</strong> ex. o pe<strong>de</strong>apsa, un divort/separare, <strong>de</strong>zastru<br />
f<strong>in</strong>anciar, etc.). Subiectul suicidar cauta o rezolvare a unei probleme dureroase, <strong>in</strong>jurioare, care<br />
antreneaza stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e sau statutul si ii amen<strong>in</strong>ta viitorul <strong>in</strong>tr-un mod <strong>in</strong>suportabil. In mod cert el<br />
vrea sa scape <strong>in</strong> acest mod, el cre<strong>de</strong> ca este s<strong>in</strong>gura solutie care-l salveaza fara daune fata <strong>de</strong><br />
renumele, imag<strong>in</strong>ea sau propria stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e.<br />
PASUL 4: Managementul emotiilor: Comportamentul suicidar acopera o varietate mare<br />
<strong>de</strong> emotii negative subjacente. Subiectul se simte coplesit <strong>de</strong> emotii, uneori contradictorii, alteori<br />
162
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificabile dar <strong>de</strong>suportat pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>tensitatea si durata lor. El nu ve<strong>de</strong> nici o iesire pentru ca nu le<br />
poate tolera si nu poate sa se <strong>de</strong>spr<strong>in</strong>da <strong>de</strong> ele. Emotiile negative sunt <strong>in</strong>dreptate spre le <strong>in</strong>susi si<br />
moartea este privita ca o izbavire. Aceste emotii negativa impreuna cu evenimentele precipitante<br />
contribuie hotarator la generarea disperarii si durerii sufletesti a suicidarului. Subiectul este<br />
dom<strong>in</strong>at <strong>de</strong> rus<strong>in</strong>e, v<strong>in</strong>ovatie, auta-blamare, sentiment <strong>de</strong> esuare si ratare, pier<strong>de</strong>rea sperantei si<br />
manie <strong>in</strong>dreptata impotriva lui, dar <strong>in</strong> acelasi timp ar vrea sa traiasca dar nu stie cum atata timp cat<br />
are astfel <strong>de</strong> sentimente. Stare emotionala este <strong>in</strong>stabila <strong>in</strong> felul cum este <strong>de</strong>scrisa si traita si se<br />
poate traduce pr<strong>in</strong>tr-o hiperactivitate vegetativa si <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>e comportamentala. Ea obtureaza<br />
capacitatea subiectului <strong>de</strong> a percepe corect realitatea, <strong>de</strong> a gandi clar si <strong>de</strong> a se angaja <strong>in</strong> rezolvarea<br />
problemelor <strong>in</strong> mod judicios. Pe scurt, emotionalitatea contribuie <strong>in</strong> cea mai mare masura la<br />
aspectul starii mentale a subiectului suicidar si la ment<strong>in</strong>erea i<strong>de</strong>atiei suicidare.<br />
Strategia 14 - Incurajeaza ventilarea emotiilor: Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa faca orice este<br />
necasar pentru a pune subiectul <strong>in</strong> pozitie sa vorbeasca <strong>de</strong>spre emotiile sale. Cel mai eficient este<br />
sa arate ca asculta si <strong>in</strong>telege emotiile subiectului, ca nu le judaca, ca nu i se par un lucru care nu<br />
este normal si ca va pastra confi<strong>de</strong>ntialitatea. Subiectul trebuie sa fie lasat se le <strong>de</strong>scrie asa cum<br />
doreste, sa nu fie <strong>in</strong>terupt, sa fie <strong>in</strong>curajat sa cont<strong>in</strong>ue si sa se exprima. Subiectul poate fi reticent<br />
sa impartaseasca emotiile sale <strong>de</strong> frica <strong>de</strong> a fi prost <strong>in</strong>teles sau <strong>de</strong> frica <strong>de</strong> a fi luate ca cea anormal.<br />
Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa utilizeze meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> ascultare empatica si activa si sa-l faca pe subiect sa se<br />
simta auzit, simtit si <strong>in</strong>teles. S-a constatat ca <strong>in</strong>sasi impartisirea emotiilor si validarea lor <strong>de</strong> catre<br />
cl<strong>in</strong>ician conduce la reducerea i<strong>de</strong>atiei suicidare si aceasta constituie o premiza necesara pentru<br />
<strong>de</strong>sfasurarea <strong>in</strong>terventiilor ulterioare (Westefeld si colab. 2000).<br />
Strategia 15 - Vali<strong>de</strong>aza durerea sufleteasca a subiectului: Validarea <strong>in</strong>seamna sa<br />
creiezi subiectului impresia ca ceea ce simte face parte d<strong>in</strong>tr-un registru <strong>de</strong> trairi umane care sunt<br />
autentice si vali<strong>de</strong>, <strong>in</strong>seamna sa i<strong>de</strong>ntifici, sa <strong>in</strong>telegi si sa exprimi acceptarea emotiilor subiectului.<br />
Daca nu se vali<strong>de</strong>aza aceste emotii, subiectul va spune ca “eu nu mai vreau sa spun nimic ca<br />
oricum nu ma <strong>in</strong>telegeti”, “nu are rost sa cont<strong>in</strong>ui, pr<strong>in</strong> ceea ce trec eu nu <strong>in</strong>telege nimeni”, etc.<br />
Validarea creiaza contextual pentru impartasire si colaborare ulterioara <strong>in</strong> formularea unui plan <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire si iesirea d<strong>in</strong> criza. Validarea <strong>in</strong>cepe cu recunoasterea emotiilor subiectului si i<strong>de</strong>ntificarea<br />
fiecareia <strong>in</strong> parte, apoi cont<strong>in</strong>ua ca i<strong>de</strong>ntificarea situatiei sau evenimentul care le-a generat, si <strong>in</strong><br />
f<strong>in</strong>al reflectarea aceastora subiectului. Lucratorul face aceasta <strong>in</strong>tr-un mod autentic, lipsit <strong>de</strong><br />
ju<strong>de</strong>cati si superioritate si fara emfaza unui expert.<br />
163
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Strategia 16 - Ajuta sa tolereze emotiile negative: Incurajarea exprimarii emotiilor si<br />
validarea lor conduce pe subiect sa se simta mai usurat, sa <strong>in</strong>ceapa sa “faca pace” cu emotiile sale,<br />
sa nu mai <strong>in</strong>cerce la nesfarsit sa le alunge. El este b<strong>in</strong>e sa <strong>in</strong>teleaga ca emotiile nu se vor schimba<br />
pana cand o schimbare nu se va petrece. Astfel, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa ajute subiectul sa<br />
<strong>in</strong>ceapa sa tolereze emotiile ofer<strong>in</strong>d unele <strong>in</strong>dicatii precum: nu este posibil sa eviti emotiile<br />
negative, nimeni nu poate cre<strong>de</strong> ca va fi feritcit tot timpul, nu te lupta cu emotiile negative ca ele se<br />
vor accentua, odata ce te accepti ca o persoana cu <strong>de</strong>fectele si esecurile ei emotiile t<strong>in</strong>d sa<br />
dim<strong>in</strong>ueze, suicidul este o situatie care prov<strong>in</strong>e tocmai d<strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a evita emotiile negative,<br />
<strong>in</strong>vata subiectul sa tolereze emotiile pr<strong>in</strong> tehnicile <strong>de</strong> tolerare a distresului si pr<strong>in</strong> acceptarea<br />
radicala a realitatii, tehnici imprumutate d<strong>in</strong> terapia “m<strong>in</strong>dfulness” (vezi Tabelul Nr. 13).<br />
1. Tolerarea distresului:<br />
- distrage-ti atentia pr<strong>in</strong> activitati, senzatii, ganduri, emotii pozitive<br />
- l<strong>in</strong>isteste-te folos<strong>in</strong>du-te simturile (observa si <strong>de</strong>scrie ce vezi, auzi, mirosi, at<strong>in</strong>gi fata sa <strong>in</strong>terpretezi)<br />
- imbunatateste fiecare moment pr<strong>in</strong> imag<strong>in</strong>i, rugaciune, meditatie, relaxare (doar un gand <strong>in</strong> fiecare<br />
moment)<br />
- <strong>in</strong>dreapta-ti atentia catre propria respiratie, concentreaza-te cum respiri si pe drumul aerului cand<br />
<strong>in</strong>spiri si expri rar;<br />
- pune o jumatate <strong>de</strong> zambet pe fata ta <strong>de</strong> dim<strong>in</strong>eata si lasa-l acolo orice s-ar <strong>in</strong>tampla.<br />
2. Acceptarea radicala a realitatii:<br />
Se bazeaza pe tehnica Zen: “totul este asa cum ar trebui sa fie”. Acceptarea emotiilor si<br />
situatiei te face sa <strong>in</strong>telegi contextual…<br />
- Participa la realitate, lasa experienta sa v<strong>in</strong>a spre t<strong>in</strong>e, nu cauta sa o eviti;<br />
- Observa, <strong>de</strong>scrie-ti si participa la realitate, moment dupa moment si nu <strong>in</strong>terepreta;<br />
- Opreste-te d<strong>in</strong> lupta cu emotiile negative, ele vor dim<strong>in</strong>ua odata ce le accepti;<br />
- Accepta necazul ca un <strong>de</strong>znodamant logic si nu ca o problema care trebuie rezolvata;<br />
- Ceea ce se petrece este rezultatul unui lant <strong>de</strong> evenimente si nu ai control asupra lor ci doar asupra<br />
evenimentului care urmeaz.<br />
Tabelul Nr. 13: Tabel s<strong>in</strong>optic cu tehnici <strong>de</strong> tolerare a distresului di acceptarea radicala a<br />
realitatii (dupa L<strong>in</strong>ehan, 1993).<br />
PASUL 5: Explorarea alternativelor: Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa aiba mereu <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>re ca<br />
suicidul este pentru subiect o solutie la durerea sufleteasca si ca capacitatea lui <strong>de</strong> a gasi alte<br />
164
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
alternative este obturata temporare <strong>de</strong> emotionalitatea necontrolata si <strong>de</strong> <strong>in</strong>terpretarea eronata a<br />
factorilor externi. Subiectul prez<strong>in</strong>ta o viziune <strong>in</strong> tunel, priv<strong>in</strong>d suicidul ca s<strong>in</strong>gura solutie posibila<br />
dar are si dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a fi salvat. Desi doreste sa fie salvat subiectul nu reuseste sa spuna spontan<br />
care ar fi totusi ratiunile pentru a trai ca si alternative posibile pentru situatia curenta. A ajuta<br />
subiectul sa <strong>de</strong>scopere alternative la suicidalitatea sa este un lucru dificil pentru ca daca cl<strong>in</strong>icianul<br />
le prez<strong>in</strong>ta ca atare asta ar suna ca o critica pentru subiect mar<strong>in</strong>d sentimentul ca este ne<strong>in</strong>teles si<br />
obturand comunicarea. Descoperirea alternativelor la suicid se face cel mai b<strong>in</strong>e pr<strong>in</strong> reducerea<br />
rezistentie i<strong>de</strong>ilor suicidare, analiza motivelor <strong>de</strong> a trai si a muri ceea ce conduce la formularea<br />
unui cadru nou <strong>de</strong> rezolvarea problemelor si pr<strong>in</strong> marirea suportului social disponibil.<br />
Strategia 17 - Reduce rezistenta i<strong>de</strong>ilor suicidare: De foarte multe ori subiectul suicidar<br />
prez<strong>in</strong>ta o mare capacitate <strong>de</strong> a produce contra-argumente cand c<strong>in</strong>eva <strong>in</strong>cearca sa-l conv<strong>in</strong>ga <strong>de</strong><br />
contrariu. Mai mult, cu cat <strong>in</strong>terlocutorul este mai <strong>in</strong>sistent cu atat suicidarul este mai <strong>in</strong>capatanat<br />
evi<strong>de</strong>nti<strong>in</strong>d astfel distorsiunile cognitive care sust<strong>in</strong> i<strong>de</strong>atia sa suicidara. Astfel, daca terapistul ar<br />
spune: “mi-as dori sa nu faceti acest gest”, subiectul ar putea saspune: “am toate motivele sa-l fac”<br />
sau terapistul: “hai<strong>de</strong>ti sa ve<strong>de</strong>m daca exista si alte alternative”, subiectul: “am <strong>in</strong>cercat totul, nu e<br />
alta solutie pentru m<strong>in</strong>e”… Este o d<strong>in</strong>amica generata <strong>de</strong> ambivalenta subiectului care <strong>in</strong> mod<br />
spontan se simte obligat sa ridice obiectii la ceea ce afirma terapistul. D<strong>in</strong> fericire un dialog<br />
Socratic, cu replici care <strong>de</strong>schid conversatia poate rezolva problema <strong>in</strong> mod convenabil. De ex.<br />
terapistul: “Inteleg ca suicidul este o opotiune pentru Dvs dar cred ca nu e cea care are un bun<br />
<strong>de</strong>znodamant. Inteleg ca sunt si alte optiuni <strong>de</strong>schise. Puneti optiunea cu suicidul pe masa, ca plan<br />
A si hai<strong>de</strong>ti sa ve<strong>de</strong>m si alte opt<strong>in</strong>ui care ar putea fi, precum planul B, C, etc.” (Granelo, 2010). In<br />
felul acesta s-ar <strong>in</strong>curaja subiectul sa renunte la rezistenta <strong>de</strong> a rejeta alte alternative. O schimbare<br />
a tonului conversatiei si schimbarea pozitiei terapistului <strong>de</strong> la explorarea suicidului <strong>de</strong> pe banca<br />
specialistului la gasirea unei alternative <strong>de</strong> pe banca subiectului. Gasirea unei alternative se face<br />
avand amandoi o atitud<strong>in</strong>e colaborativa.<br />
Strategia 18 - Stabileste un cadru pentru rezolvarea problemelor: Este evi<strong>de</strong>nt ca<br />
suicidul este o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> rezolvare a problemelor subiectului, o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> a scapa <strong>de</strong><br />
problemele cu care se confrunta si pe care nu le poate <strong>de</strong>pasi. A exprima ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea precum ca<br />
subiectul nu a <strong>in</strong>cercat tot ce se poate pentru a rezolva problemele lui sau a-i da unele sfaturi este o<br />
lucru care terapistul trebuie sa-l evite cu orice prêt. Se recoamnda sa se adopte tehnici d<strong>in</strong> <strong>in</strong>terviul<br />
motivational (Miller si Rollnick, 2002) care genereaza o schimbare a modului cum priveste<br />
165
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
subiectul situatia, evi<strong>de</strong>ntiaza discrepante d<strong>in</strong>tre a face si nu face si abilitate <strong>de</strong> a trece <strong>de</strong> la solutia<br />
veche (suicidul) la optiunile viitoare. In Tabelul Nr. 14 sunt prezentate cateva d<strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipiile<br />
<strong>in</strong>terviului motivational aplicate <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza.<br />
Pr<strong>in</strong>cipiile Interviului Motivational<br />
1. Exprima empatie<br />
- abilitatea <strong>de</strong> a percepte lumea subiectului ( priveste, au<strong>de</strong>, simte)<br />
- clientul tratat cu empatie si consi<strong>de</strong>ratie<br />
- genereaza <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea subiectului<br />
- exploreaza a<strong>de</strong>varatele nevoi ale subiectului<br />
- ajuta subiectul sa <strong>de</strong>scrie sentimentele, gandurile si situatia<br />
- permite schimbari l<strong>in</strong>e<br />
2. Sprij<strong>in</strong>a sentimentul eficacitatii subiectului<br />
- exprima cred<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> puterea subiectului <strong>de</strong> a schimba ceva<br />
- cultiva i<strong>de</strong>ia ca trecutul nu este gresit si ca doar directia actuala e gresita<br />
- cultiva i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> a <strong>in</strong>cerca d<strong>in</strong> nou, mereu<br />
- subl<strong>in</strong>iaze succesele subiectului cu alte ocazii<br />
- evi<strong>de</strong>ntiaza abilitatile si calitatile subiectului<br />
- imbunatateste stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e a subiectului<br />
- discuta <strong>de</strong>spre motivatia <strong>de</strong> a veni <strong>in</strong> program si motivatia <strong>de</strong> schimbare<br />
3. Lucreaza cu rezistentele subiectului<br />
- terapistul nu se lupta cu rezistentele subiectului<br />
- face un pas <strong>in</strong>apoi si se real<strong>in</strong>iaza daca subiectul este rezistent<br />
- afirmatiile terapistului nu sunt provocatoare<br />
- terapistul nu are puterea sa schime<br />
- clientul este cel care genereaza solutia si schimbarea<br />
- schimbarea este realista si capabila sa fie at<strong>in</strong>sa<br />
4. Dezvolta discrepantele<br />
- un<strong>de</strong> este si un<strong>de</strong> ar dori sa fie<br />
- comportamentul curent si scopurile viitoare<br />
- ajuta subiectul sa vada discrepantele<br />
- discrepantele d<strong>in</strong>tre beneficiu si schimbare<br />
- discrepantele d<strong>in</strong>tre solutie si problema<br />
- faciliteaza abilitatea <strong>de</strong> a ve<strong>de</strong>a alternative, noi posibilitati, genereaza optimism<br />
- evita sa dai solutii si sfaturi, creiaza rezistenta<br />
- faciliteaza procesul <strong>de</strong> gasire a solutiilor si a luarii <strong>de</strong>ciziilor<br />
Tabelul Nr. 14: Interviul motivational – synopsis (dupa Miller si Rollnick, 2002)<br />
Ulterior discuta cu subiectul <strong>de</strong>spre strategia <strong>de</strong> rezolvare a problemelor <strong>in</strong>spirata d<strong>in</strong> terapia<br />
bazata pe problema si comentaza beneficial <strong>in</strong>ventarului problemelor, divizarea lor <strong>in</strong> bucati mai<br />
mici, itemizarea lor, ierarhizarea, preioritizarea, strategia pentru fiecare, persoanele <strong>de</strong> ajutor,<br />
cardul <strong>de</strong> timp, etc.<br />
166
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Strategia 19 - Angajeaza suportul social disponibil: Presupunerea <strong>de</strong> baza este ca subiectul<br />
suicidar este s<strong>in</strong>gur sau se simte s<strong>in</strong>gur; realitatea este <strong>de</strong> cele mai multe ori asa. Terapistul trebuie<br />
sa se <strong>in</strong>formaze <strong>de</strong>spre suportul social al subiectului, <strong>de</strong>spre situatia familiala, prieteni si colegi,<br />
<strong>de</strong>spre diponibilitatea lor <strong>de</strong> a-l ajuta, daca subiectul este <strong>de</strong> acord ca unii d<strong>in</strong>tre acesti sa fie<br />
contactati, <strong>in</strong> c<strong>in</strong>e are cea mai mare <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitatea <strong>in</strong>formatiilor fata <strong>de</strong> acestia<br />
si sa fie <strong>in</strong>format <strong>de</strong>spre existenta altor resurse disponibile <strong>in</strong> comuntate pentru cazul sau (<strong>de</strong> ex.<br />
grupurile AA, grupuri <strong>de</strong> auto-ajutor, agentii <strong>de</strong> asistenta sociala, ONG, etc.). Terapistul trebuie sa<br />
discute avantajele suportului social, rolul <strong>de</strong> tampon <strong>in</strong>tre evenimentele <strong>de</strong> viata stressante si<br />
vulnerabilitea <strong>in</strong>dividuala si sa cultuive sentimentul subiectului ca apart<strong>in</strong>e unei familii, grup,<br />
colectivitate, comunitate. In plus, serviciul <strong>de</strong> criza reprez<strong>in</strong>ta un prieten neconditionat pentru 24<br />
ore pe zi/7 zile pe saptamana.<br />
Strategia 20 - Restaureaza speranta subiectului. Problema sperantei <strong>in</strong> viitor este<br />
problema centrala a suicidului. Se poate consi<strong>de</strong>ra ca toate persoanele cu i<strong>de</strong>atie suicidara si-au<br />
pirdut speranta <strong>in</strong> viitor <strong>in</strong>tr-o proportie mai mare sau mai mica. T<strong>in</strong>ta lucratorul <strong>in</strong> criza<br />
trebuie sa fie recunoasterea acestei probleme si cultivarea sperantei ca schimbare esentiala <strong>in</strong><br />
salvarea <strong>in</strong>dividului. Speranta este o stare mentala la care se poate ajunge pr<strong>in</strong> cultivarea unei<br />
anume stari <strong>de</strong> spirit care <strong>in</strong>seamna sa vezi o problema ca externa, temporara si specifica si nu ca o<br />
<strong>in</strong>evitabila expresie a esecului personal. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa actioneze ca un “promotor <strong>de</strong><br />
speranta” si ca un “purtator <strong>de</strong> speranta”. Subiectul este tot<strong>de</strong>auna reticent cand i se prez<strong>in</strong>ta<br />
diferite variante <strong>de</strong> speranta, <strong>de</strong> scopuri viitoare, subiectul poate sa le consi<strong>de</strong>re <strong>in</strong>autentice, lipsite<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere pentru situatia si capacitatea lui si exprimate <strong>de</strong> la <strong>in</strong>altimea si <strong>de</strong>tasarea expertului.<br />
El are nevoie <strong>de</strong> o persoana care sa fie cu el impreuna <strong>in</strong> aceiasi pozitiei mentala si context cu care<br />
sa formuleze o noua speranta. De aceia lucratorul trebuie sa spune ca <strong>in</strong>telege neajutorarea<br />
subiectului, pier<strong>de</strong>rea sperantei, dar ca aceasta este temporara si sa exprime <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> puterea<br />
subiectului <strong>de</strong> a o regasi (promotorul sperantei) sau sa afirme ca este <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles ca subiectul nu are<br />
speranta, este normala si uman, ca amandoi vor avea speranta cat <strong>de</strong> curand, ca terapistul ii va<br />
aduce speranta <strong>in</strong>apoi pentru ca ii ofera siguranta, <strong>in</strong>telegere, ajutor neconditionat <strong>in</strong> recastigarea<br />
puterii <strong>de</strong> a spera: “sunt gata sa va aduc speranta <strong>in</strong>apoi” (purtatorul sperantei).<br />
Strategia 21 - Ajuta subiectul sa <strong>de</strong>scopere posibilitati si sa <strong>de</strong>zvolte rezilienta:<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa stie ca exista o proportie <strong>in</strong> care subiectul vrea sa fie salvat si sa<br />
supravietuiasca si daca stie cum sa-i <strong>de</strong>a mana, subiectul i-o va pr<strong>in</strong><strong>de</strong> si se va trage <strong>in</strong> sus. Asta<br />
167
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>semana <strong>de</strong> fapt sa <strong>de</strong>scoperi noi posibilitati, sa <strong>de</strong>scoperi cum sa pui problema astfel <strong>in</strong>ca<br />
subiectul sa vad noi motive <strong>de</strong> a trai. Chiles si Stroshal (2005) spunea: “Jobul meu sa sa gasesc o<br />
scanteie <strong>de</strong> viata si sa i-o aduc clientului si sa-l ridic cu ea odata”. In tabelul Nr. 15 se gasesc<br />
cateva i<strong>de</strong>i pr<strong>in</strong> care se poate schimba focusul converesatiei cu subiectul si produce schimbarea <strong>in</strong><br />
idatia subiectului.<br />
In loc <strong>de</strong> focalizare pe:<br />
- Deficit<br />
- Slabiliune<br />
- Problema<br />
- Trecut<br />
- Stabilitate<br />
- Cauza<br />
- Solutie <strong>in</strong> afara subiectului<br />
Schimba focusul pe:<br />
- Competenta si abilitati<br />
- Putere<br />
- Solutie<br />
- Viitor<br />
- Schimbare<br />
- Posibila solutie<br />
Tabelul Nr. 15: Modalitati <strong>de</strong> generare a schimbarii<br />
- Solutie <strong>in</strong>auntru subiectului<br />
PASUL 6: Folosirea strategiilor comportamentale: Interventia <strong>in</strong> suicid este un process<br />
colaborativ <strong>in</strong> care subiectul este actorul pr<strong>in</strong>cipal. El trebuie motivat, ajutat si <strong>in</strong>vatat cum sa<br />
actioneze <strong>in</strong> a recastiga dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trai, puterea <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi greutatile si abilitatea <strong>de</strong> a rezolva<br />
problemele. Interventia trebuie sa fie rapida, eficienta, personalizata si dimensionata <strong>in</strong> functie <strong>de</strong><br />
abilitatile si capacitatile subiectului. Focalizarea pe <strong>in</strong>terventii comportamentale este prioritara <strong>in</strong><br />
fata altor <strong>in</strong>terventii adresate cognitiei sau emotionalitatii subiectului; <strong>in</strong>terventia rapida <strong>in</strong> suicid<br />
este izvorata d<strong>in</strong>tr-o abordare behaviorista. Interventia comportamentala se materializeaza <strong>in</strong><br />
formularea colaborativa a unui plan <strong>de</strong> siguranta si a unuia <strong>de</strong> actiune pe termen scurt. Plan<br />
cupr<strong>in</strong>d actiunii pe care subiectul este capabil sa le <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>da, vrea sa le <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>da si este<br />
constient <strong>de</strong> <strong>in</strong>telesul si valoarea lor. Aceste actiuni au ca scop siguranta imediata a subiectului,<br />
modalitatile disponibile <strong>de</strong> ajutor, recastigarea suportului social proximal si t<strong>in</strong>tele tentativelor <strong>de</strong><br />
rezolvare a problemelor imediate.<br />
Strategia 22 - Ajuta sa formuleze schita unui plan <strong>de</strong> actiune pe termen scurt: Planul<br />
<strong>de</strong> actiune pe termen scurt se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> pe cateza zile, este un plan concret, <strong>de</strong>taliat si <strong>in</strong> puterea<br />
subiectului sa-l realizeze. El cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> pasi mici care sa conduca la mai mult la imbunatatirea<br />
168
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
calitatii vietii subiectului <strong>de</strong>cat sa genereze o mare schimbare <strong>in</strong> viata subiectului si sa-l t<strong>in</strong>a astfel<br />
pe subiect <strong>de</strong>parte <strong>de</strong> suicid (Chiles si Strosahl, 2005). Se recomanda ca acest plan sa fie la<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>mana subiectului si formulat <strong>in</strong> contextual vietii reale a subiectului si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> actiuni care sa<br />
duca la <strong>de</strong>scresterea izolarii lui sociale, la implicarea <strong>in</strong> activitati cu probabilitate mare <strong>de</strong> success,<br />
generatoare <strong>de</strong> evenimente positive si crestere a stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, activitati recreationale relaxante si<br />
dorite <strong>de</strong> subiect, sporirea activitatilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire personala (alimentatie, igiena personala, odihna,<br />
evitarea alcoolului, complianta cu medicatia daca e cazul) si a locu<strong>in</strong>tei, angajarea <strong>in</strong> strategii <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g care au dat rezultate <strong>in</strong> trecut si sunt actualmente la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana subiectului (Granello, 2010).<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza si subiectul revizuiesc si actualizeaza acest plan <strong>in</strong> contctele/<strong>in</strong>talnirile<br />
ulterioare (“follow-up”) daca ele au fost prevazute <strong>in</strong>ca <strong>de</strong> la prima <strong>in</strong>talnire. Se recomanda ca<br />
primul contact sau <strong>in</strong>talnire sa fie facuta dupa 2-3 zile, pentru evaluarea programului si ajustari<br />
care se pot face imediat. Astfel subiectul nu pier<strong>de</strong> sensul colaborarii cu cl<strong>in</strong>icianul, se evi<strong>de</strong>ntiaza<br />
acele t<strong>in</strong>te care nu sunt <strong>in</strong>ca <strong>in</strong> puterea subiectului, se are grija ca subiectul sa nu gan<strong>de</strong>asca ca<br />
esueaza mereu, lucru care <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>e sentimentul <strong>de</strong> neajutorare si lipsa <strong>de</strong> speranta, se furnizeaza<br />
subiectului un feedback pozitiv si premiere pentru realizarile obt<strong>in</strong>ute, se <strong>in</strong>tareste motivatia si se<br />
subl<strong>in</strong>iaza <strong>in</strong>ca odata ca subiectul este titularul actiunilor si beneficilor programului. Desi subiectul<br />
este pr<strong>in</strong>cipalul actor, acest plan solicita cooperarea familiei si a celor apropriati lui, imbunatatirea<br />
comunicarii cu toti acestia si implicarea altor persoane semnificative atunci cand este cazul<br />
(medical <strong>de</strong> familie, medicaul specialist, asistenta sociala, etc.). Pe masura ca progresele sunt<br />
facute, planul este tot mai focalizat spre rezolvarea problemelor si pe schimbarea acelor<br />
comportamente, roluri sociale, relatii <strong>in</strong>terpersonale, situatii si alte t<strong>in</strong>te care conduc la recadrarea<br />
subiectului <strong>in</strong>tr-un context <strong>de</strong> viata valorizant si productiv. Daca contactele/vizitele prevazute <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> follow-up s-au term<strong>in</strong>at, atunci cand este cazul, lucratorul <strong>in</strong> criza poate sa refere<br />
subiectul unui alt cl<strong>in</strong>ician pentru a cont<strong>in</strong>ua monitorizarea si progresul, aceasta facandu-se<br />
b<strong>in</strong>e<strong>in</strong>teles cu consimtamantul subiectului.<br />
Strategia 23 - Formuleaza un plan <strong>de</strong> siguranta <strong>de</strong>cat un contract <strong>de</strong> siguranta:<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta si contractul <strong>de</strong> siguranta sunt activitatile cu care <strong>de</strong>obicei se <strong>in</strong>cheie<br />
<strong>in</strong>terventia cu subiectul suicidar.Ele sunt documente care creiaza un context sigur <strong>in</strong> care subiectul<br />
sa fie externat d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza.<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta este un set <strong>de</strong> masuri si actiuni formulate pr<strong>in</strong> colaborarea d<strong>in</strong>tre<br />
cl<strong>in</strong>ician si subiect care au ca scop ment<strong>in</strong>erea <strong>in</strong> viata a subiectului, angajarea <strong>in</strong> actiuni care sa<br />
169
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
prev<strong>in</strong>a si sa stopeze orice <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid. Contractul <strong>de</strong> siguranta este un angajament, o<br />
promisiune pe care o face subiectul <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata bazat pe dor<strong>in</strong>ta lui exprimata <strong>de</strong>schis <strong>de</strong> a<br />
nu <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong> nimic care sa produca vatamarea sau <strong>de</strong>cesul lui. Nu exista o evi<strong>de</strong>nta clara ca acest<br />
contract <strong>de</strong> siguranta ar t<strong>in</strong>e <strong>de</strong>parte subiectul suicidar <strong>de</strong> planul sau si poate creia un fals sentiment<br />
<strong>de</strong> siguranta cl<strong>in</strong>cianului. In schimb, planul <strong>de</strong> siguranta este un <strong>in</strong>strument a<strong>de</strong>cvat si eficient care<br />
<strong>in</strong>ventariaza ceea ce trebuie sa faca subiectul pentru a se ment<strong>in</strong>e <strong>in</strong> siguranta. El preve<strong>de</strong> atat<br />
actiuni specifice si <strong>in</strong>dividualizate <strong>de</strong> preventie cat si actiuni <strong>de</strong> <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s atunci cand nu mai este<br />
capabil sa-si controleze i<strong>de</strong>atia si <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid. Acest plan <strong>de</strong> siguranta dupa ce este formulat<br />
colaborativ <strong>in</strong>tre subiect si cl<strong>in</strong>ician trebuie scris si <strong>in</strong>manat subiectului si o copie se ataseaza la<br />
dosarul subiectului. Rapun<strong>de</strong>rea cl<strong>in</strong>icianului este ju<strong>de</strong>cata tot<strong>de</strong>auna dupa modul si eficienta cu<br />
carae a fost <strong>in</strong>tocmit planul <strong>de</strong> siguranta al subiectului cu care a lucrat.<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta trebuie sa cupr<strong>in</strong>da actiuni concrete, specifice, scrise le persoana <strong>in</strong>taia,<br />
iar mai jos se prez<strong>in</strong>ta cateva sugestii:<br />
• sa se re<strong>in</strong>cadreze/reconecteze <strong>in</strong> reteaua proximala <strong>de</strong> suport, familie, prieteni, si sa nu<br />
ramana s<strong>in</strong>gur (specifica)…<br />
a. sa <strong>in</strong><strong>de</strong>parteze toate mijloacele vatamatoare care erau <strong>in</strong>cluse <strong>in</strong> planul lui <strong>de</strong> suicid<br />
(specifica care…<strong>de</strong> ex. susbtante, medicamente, arme, etc.);<br />
b. sa faca urmatoarele activitati care sa-i aduca calm si confort (specifica)…<br />
c. sa-si ream<strong>in</strong>teasca urmatoarele motive <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> viata (specifica)….<br />
d. pe c<strong>in</strong>e sa cheme la telefon, cu c<strong>in</strong>e sa vorbeasca ca sa nu ramana s<strong>in</strong>gur (specifica<br />
numele si telefonul)…<br />
e. c<strong>in</strong>e este persoana la care ar putea apela <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care ar vrea sa vorbeasca <strong>de</strong>spre<br />
i<strong>de</strong>ile <strong>de</strong> suicid (specifica numele si telefonul)…<br />
f. c<strong>in</strong>e sunt persoanele care furnizeaza ajutor medical (specifia numele, pozitia, <strong>in</strong>stitutia<br />
si telefonul, <strong>de</strong> ex. medica <strong>de</strong> familie, consilier, sora, etc.)…<br />
g. specifica numarul <strong>de</strong> telefon al l<strong>in</strong>iei <strong>de</strong> criza si a persoanei <strong>de</strong> contact…<br />
h. specifica locul un<strong>de</strong> ar trebuie sa se duca daca nu poate sa se ajute cu cele <strong>de</strong> mai sus<br />
(Camera <strong>de</strong> garda <strong>de</strong> la Spitalul…specifica care spital, adresa si numarul <strong>de</strong> telefon)…<br />
i. Specifica un<strong>de</strong> ar trebui sa se adreseze <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> urgenta maxima, <strong>in</strong> im<strong>in</strong>enta <strong>de</strong> suicid<br />
(l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> urgenta 211 sau Politia (speficia numarul <strong>de</strong> telefon)…<br />
170
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In Anexa Nr. 6 se prez<strong>in</strong>ta mo<strong>de</strong>lul unui asemenea plan <strong>de</strong> siguranta, usor <strong>de</strong> completat si<br />
<strong>in</strong>trodus <strong>in</strong> practica. Planul <strong>de</strong> siguranta trebuie purtat <strong>de</strong> subiect la el ca sa-l poate reve<strong>de</strong>a <strong>de</strong> cate<br />
ori are nevoie, <strong>de</strong> cate ori se simte amen<strong>in</strong>tat <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ile lui suicidare.<br />
PASUL 7: Urmarirea (Follow-up): Mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza, generat <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia<br />
orig<strong>in</strong>ara a crizei presupune doar un contact cu subiectul, contact <strong>de</strong>dicate atat evaluarii cat si<br />
<strong>in</strong>trerventiei. Conform <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei largite a crizei si practicii <strong>de</strong> zi cu zi, sunt mai multe situatii cand<br />
nu este suficient un s<strong>in</strong>gur contact cu lucratorul <strong>in</strong> criza pentru a asigura o rezolutie convenabila<br />
situatiei <strong>de</strong> criza. Aceasta este si cazul subiectului suicidar. In cele mai multe situatii sunt necesare<br />
contacte suplimentare ceea ce se asigura pr<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> urmarire. Aceste contacte se fac<br />
<strong>de</strong>obicei la telefon iar contactul este <strong>in</strong>itiat <strong>de</strong> lucrator sau <strong>de</strong> client <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> cum ele au fost<br />
prevazute <strong>in</strong> planul <strong>de</strong> siguranta. Aceste contacte <strong>de</strong> urmarire au ca scop evaluarea riscului,<br />
re<strong>in</strong>tarirea motivatiei subiectului <strong>de</strong> a nu <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong> nimic pentru a se vatama sirevizuirea, trecerea<br />
<strong>in</strong> revista a abilitatilor <strong>de</strong> rezolvare a problemelor utilizate <strong>de</strong> client si actualizarea planului <strong>de</strong><br />
siguranta. Numarul <strong>de</strong> contacte si frecventa lor se stabiliesc <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput si au <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>re gradul <strong>de</strong><br />
monitorizare si severitate a problemelor urmarite pr<strong>in</strong> acest program. Primul contact <strong>de</strong> face nu<br />
mai tarziu <strong>de</strong> 1-3 zile.<br />
Strategia 24 - Foloseste conceptual <strong>de</strong> manager <strong>de</strong> caz pentru urmarirea cl<strong>in</strong>ica: Se<br />
<strong>in</strong>dica ca aceste contacte <strong>de</strong> urmarire sa fie facute <strong>de</strong> acelasi terapist pe care subiectul l-a <strong>in</strong>talnit <strong>in</strong><br />
sed<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie. In acest fel cl<strong>in</strong>icianul respectiv <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este rolul <strong>de</strong> manager <strong>de</strong> caz,<br />
cont<strong>in</strong>ua activitatea déjà <strong>in</strong>ceputa, cunoaste b<strong>in</strong>e subiectul, t<strong>in</strong>e evi<strong>de</strong>nta progreselor, se focalizeaza<br />
mai b<strong>in</strong>e pe vulnerabilitatile subiectului si relatia terapeutica si stilul colaborativ se consoli<strong>de</strong>aza<br />
<strong>de</strong> la contact la contact. Contectele se fac la telefon dar se pot stabili si <strong>in</strong>talniri directe la<br />
programul <strong>de</strong> criza, ceea ce se numesc contacte <strong>de</strong> terapie scurta. C<strong>in</strong>e le <strong>in</strong>itiaza, frecventa lor si<br />
orarul se stabilesc <strong>de</strong> comun acord si aceasta <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> severitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare, <strong>de</strong><br />
vulnerabilitatea subiectului, <strong>de</strong> calitatea suportului social. Contactele <strong>de</strong> urmarire trebuie sa aiba o<br />
structura clara: re<strong>in</strong>tarirea motivatiei subiectului <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> siguranta, revizuirea motivelor <strong>de</strong><br />
a ramane <strong>in</strong> viata si a factorilor <strong>de</strong> risc, trecerea <strong>in</strong> revista a strategiilor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g pentru a <strong>de</strong>pasi<br />
emotiile negative, modul <strong>de</strong> rezolvare a problemelor, a<strong>de</strong>renta subiectului la suportul social<br />
proximal si planul recreational. Cl<strong>in</strong>icianul nu joaca rolul expertului, nu pune subiectul <strong>in</strong> situatia<br />
<strong>de</strong> a face “dari <strong>de</strong> seama” ci ment<strong>in</strong>e stilul colaborativ, validant si maniera <strong>de</strong> a-l pune pe subiect <strong>in</strong><br />
pozitie <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>ciziile si <strong>de</strong> a actiona <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt. Se <strong>in</strong>dica ca aceste contacte <strong>de</strong> urmarire sa<br />
171
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
ramana la tematica discutata <strong>in</strong> prima sed<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> ciuda tentatiei subiectului <strong>de</strong> a largi<br />
sfera <strong>de</strong> discutie si la alte aspecte ale vietii lui curente si <strong>de</strong> a-l atrage pe cl<strong>in</strong>ician <strong>in</strong> viata lui <strong>de</strong><br />
toate zilele. In felul acesta se <strong>in</strong>curajeaza subiectul sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>a agentul propriei sale sanatati si<br />
prosperitati.<br />
Strategia 25 - Evalueaza eficacitatea <strong>in</strong>terventiilor si imbunatateste strategiile folosite:<br />
Cu fiecare contact <strong>de</strong> urmarire se evalueaza eficacitatea <strong>in</strong>terventiei, se fac corectiile necesare, se<br />
re<strong>in</strong>tareste capacitatea subiectului <strong>de</strong> a-si controla emotiile, <strong>de</strong> a rezolva problemele, <strong>de</strong> a<br />
imbunatatii calitatea vietii si <strong>de</strong> a recapata o dimensiune prospective asupra existentei <strong>in</strong>dividuale.<br />
La fel, pr<strong>in</strong> contactele <strong>de</strong> urmarire se evalueaza si a<strong>de</strong>renta subiectului la celelalte programe <strong>de</strong><br />
terapie <strong>in</strong> care este angajat precum contactele cu medical <strong>de</strong> familie, contactele cu<br />
specialistul/medical psihiatru daca este cazul, complianta la medicatia pe care trebuie sa o urmeze.<br />
Pr<strong>in</strong>cipalul punct care trebuie revizuit cu fiecare contact <strong>de</strong> urmarire este daca planul <strong>de</strong> siguranta<br />
este realist, la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana subiectului, eficient si suficient. Se presupune ca cu fiecare contact<br />
comunicarea <strong>de</strong>v<strong>in</strong> d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai t<strong>in</strong>tita pe a<strong>de</strong>varatele probleme ale subiectului. Daca subiectul<br />
necesita o terapie psihologica atunci el poate fi referit la un astfel <strong>de</strong> program sau poate ramane <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> criza pentru o terpie scurta. In cazul subiectului suicidar, cele mai <strong>de</strong>s folosite si<br />
eficiente terapii scurte sunt: terapia cognitive-comportamental, terapie <strong>in</strong>terpersonala si terapia<br />
bazata pe atentie (m<strong>in</strong>dfulness).<br />
VIII. Externarea si <strong>in</strong>drumarea catre alte servicii:<br />
Intocmirea planului <strong>de</strong> siguranta si obt<strong>in</strong>erea contractului <strong>de</strong> siguranta a subiectul sunt<br />
ultimele activitati <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te ca subiectul sa poate parasi serviciul <strong>de</strong> criza. Criteriile externarii<br />
subiectului suicidar d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza sunt urmatoarele (modificat dupa APA, 2003):<br />
j. suicidalitatea a fost doar o reactie la un eveniment precipitant;<br />
k. subiectul nu mai este suicidar si conditia lui este stabila medical si psihologic;<br />
l. subiectul nu mai este <strong>in</strong>toxicat, psihotic sau <strong>in</strong> <strong>de</strong>lirium;<br />
m. s-a <strong>in</strong>tocmit un plan <strong>de</strong> siguranta cu care subiectul este <strong>in</strong> totalitate <strong>de</strong> acord si s-a obt<strong>in</strong>ut<br />
un contract <strong>de</strong> siguranta <strong>de</strong> la acesta;<br />
n. s-au <strong>in</strong><strong>de</strong>partat mijloacele <strong>de</strong> suicid <strong>de</strong> la <strong>in</strong><strong>de</strong>mena subiectului;<br />
o. subiectul are o situatie domiciliara si familiala stabila;<br />
p. s-a facut contactul cu persoanele <strong>de</strong> suport si s-au dar <strong>in</strong>structiuni priv<strong>in</strong>d siguranta<br />
subiectului;<br />
172
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
q. pacientul este capabil si cooperant cu recomandarile facute si cu contactele <strong>de</strong> urmarire;<br />
r. s-au facut aranjamentele pentru tratarea conditiilor mentale subjacente;<br />
s. pacientul a fost <strong>in</strong>ternat <strong>in</strong>tr-un serviciu spitalicesc sau a fost referit unui alt program <strong>de</strong><br />
terapie <strong>de</strong> scuta/lunga durata;<br />
t. <strong>in</strong> cazul subiectului cronic suicidar, tratamentul ambulator este mai benefic <strong>de</strong>cat cel<br />
spitalicesc.<br />
O problema <strong>de</strong>osebita care antreneaza responsabilitatea lucratorului <strong>in</strong> criza este<br />
“transferul responsabilitatii”. Atunci cand subiectul suicidar ramane <strong>in</strong> custodia programului <strong>de</strong><br />
criza si astfel el ramane <strong>in</strong> grija mai multor cl<strong>in</strong>iciani <strong>de</strong> la o tura la alta, cl<strong>in</strong>icianul care a lucrat pe<br />
subiectul trebuie sa transfere <strong>in</strong>formatiile si activitatile <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se cu subiectul urmatorului<br />
therapist conform orarului <strong>de</strong> munca astfel <strong>in</strong>cat sa nu existe nici un hiatus pe parcursul <strong>in</strong>grijirii si<br />
supravegherii. La fel, daca subiectul este transferat <strong>in</strong>tr-un alt serviciu, acest transfer trebuie facut<br />
impreuna cu o nota cl<strong>in</strong>ica care sa cupr<strong>in</strong>da rezultatele evaluarii, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>sa, rezultatele<br />
obt<strong>in</strong>ute, colaborarea cu alti cl<strong>in</strong>iciani si apreciea generala asupra riscului suicidar. Astfel,<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza lucreaza colaborativ cu alti cl<strong>in</strong>ic<strong>in</strong>i d<strong>in</strong> alte servicii si exprima responsabilitatea<br />
fata <strong>de</strong> <strong>de</strong>znodamantul cazului si fata <strong>de</strong> codul <strong>de</strong> bune practici care este “gold standard-ul”<br />
oricarei activitati cl<strong>in</strong>ice. In cazul lucratorului <strong>in</strong> criza, reponsabilitatea este o problema atat<br />
profesionala cat si etica si legala. Toate acesta activitati trebuiesc b<strong>in</strong>e evi<strong>de</strong>ntiate <strong>in</strong> documentele<br />
pe care le face lucratorul <strong>in</strong> criza.<br />
IX. Documentarea<br />
De la <strong>in</strong>ceput trebuie spus ca nici o alta <strong>in</strong>terventie d<strong>in</strong> domeniul <strong>in</strong>grijirii sanatatii mentale<br />
nu are mai multe sanse sa reduca mortalitatea ca <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> cazul subiectului suicidar. Pe <strong>de</strong> alta<br />
parte si malpractice-ului <strong>in</strong> acest cazatarna foarte serios. Iata <strong>de</strong> ce este atat <strong>de</strong> importanta<br />
documentarea tuturor actiunilor lucratorului <strong>in</strong> criza, a raspunsului si participarii subiectului, a<br />
<strong>in</strong>formatiilor culese pe parcursul relatiei cu subiectul si formularea planurilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grire si<br />
siguranta, a legaturii cu altii cl<strong>in</strong>icieni sau servicii si a follow-up-ului. Aceasta documentare se face<br />
pe formularele tip ale programului si pe note cl<strong>in</strong>ice datate si semnate <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>ician. Se spune ca:<br />
“ceea ce nu este scris nu este facut”. Aceste <strong>in</strong>formatii trebuiesc t<strong>in</strong>ute confi<strong>de</strong>ntial si cl<strong>in</strong>icianul<br />
trebuie sa ceara consimtamantul subiectului atunci cand e nevoie sa fie impartasite si altora,<br />
<strong>in</strong>diferent c<strong>in</strong>e ar fi acestia.<br />
173
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
La fel <strong>de</strong> importanta este si transferul <strong>de</strong> responsabilitate <strong>de</strong> la un cl<strong>in</strong>ician la altul si <strong>de</strong> la<br />
un serviciu la altul, care <strong>in</strong>seamna transferul <strong>in</strong>formatiilor si protocalelor <strong>de</strong>-a lungul drumului <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire a unui pacient, <strong>in</strong>diferent cat <strong>de</strong> lung sau acci<strong>de</strong>nt este acesta.<br />
Activitatii cl<strong>in</strong>icianului se face <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> protocoalele implementate <strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza respectiv si <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> standardul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire la care a a<strong>de</strong>rat acel program. Dupa Chiles si<br />
Strosahl (2005) standardul <strong>de</strong> calitate a <strong>in</strong>grijirii solicita:<br />
i) i<strong>de</strong>ntificare si evaluarea a<strong>de</strong>cvata a <strong>in</strong>dicatorilor <strong>de</strong> risc suicidar si a factorilor protectivi;<br />
ii) <strong>de</strong>zvoltarea unui plan rezonabil <strong>de</strong> siguranta pe baze nevoilor subiectului;<br />
iii) implementarea planului <strong>de</strong> siguranta <strong>in</strong> mod a<strong>de</strong>cvat si modificarea lui pe baza contactelor<br />
<strong>de</strong> urmarire;<br />
iv) evi<strong>de</strong>ntierea cunost<strong>in</strong>telor cl<strong>in</strong>ice necesare pentru evaluarea si managementul unei persoane<br />
suicidare; v) documentare a<strong>de</strong>cvata.<br />
Neglijentele si omisiunile <strong>in</strong> toate aceste ipostaze vor avea consec<strong>in</strong>te nefericite pentru ambele<br />
parti. Determ<strong>in</strong>area riscului conduce la nivelul <strong>de</strong> atentie si raspuns, la adaptarea <strong>in</strong>terventiei la<br />
situati subiectului <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea obt<strong>in</strong>erii <strong>de</strong>znodamantului asteptat: ment<strong>in</strong>erea <strong>in</strong> viata a subiectului<br />
si re<strong>in</strong>toarecerea lui la nivelul functionarii d<strong>in</strong> precriza.<br />
Conform experientei <strong>in</strong>ternationale lucratorul <strong>de</strong> la criza a fost reclamat <strong>de</strong> familia<br />
pacientului suicidar si a ajus <strong>in</strong> justitie pentru urmatoarele situatii care au reprezentat malpractice:<br />
u. neevaluarea riscului suicidar <strong>in</strong> timpul ultimei <strong>in</strong>talniri cu subiectul;<br />
v. neefectuarea unei evaluari a<strong>de</strong>cvate a subiectului;<br />
w. management nea<strong>de</strong>cvat a crizei suicidare;<br />
x. ignorarea nivelului <strong>de</strong> risc si ne<strong>in</strong>ternarea subiectului <strong>in</strong> serviciu spitalicesc;<br />
y. <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> a proteja subiectul si a-l ment<strong>in</strong>e <strong>in</strong> siguranta;<br />
z. esecul <strong>in</strong> formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta a<strong>de</strong>cvat subiectului;<br />
aa. prezentarea unui grad <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvat <strong>de</strong> cunost<strong>in</strong>te si <strong>de</strong>pr<strong>in</strong><strong>de</strong>ri profesionale necesare pentru<br />
managementul unei crize suicidare.<br />
In f<strong>in</strong>al trebuie sa mentionez ca pier<strong>de</strong>rea unui subiect suicidar este o grea lovitura pentru<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza care a <strong>in</strong>vestit profesionalism si multa daruire umana, doar c<strong>in</strong>e a lucrat <strong>in</strong> acest<br />
domeniu poate sa <strong>in</strong>teleaga cat <strong>de</strong> greu este sa se treaca peste un asemenea nefericit <strong>de</strong>znodamant.<br />
174
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 1:<br />
Ariile <strong>de</strong> evaluare ale riscului suicidar (Bryan si Rudd, 2006)<br />
I: Predispozitia la comportament suicidar:<br />
• Istorie <strong>de</strong> tulburari psihiatrice (risc crescut <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> tulburari recurente, comorbiditate si<br />
cronicitate);<br />
• Istorie <strong>de</strong> comportament suicidar (risc crescut <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> numarul <strong>in</strong>cercarilor <strong>de</strong> suicid,<br />
letalitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid <strong>in</strong>cercate);<br />
• Externare recenta d<strong>in</strong>tr-o sectie <strong>de</strong> psihiatrie (riscul este mai crescut pentru primele<br />
externari);<br />
• Orientare homosexuala (risc crescut pentru barbatii homosexuali);<br />
• Sexul mascul<strong>in</strong>e;<br />
• Istorie <strong>de</strong> abuz;<br />
II: Precipitanti sau stressori i<strong>de</strong>ntificabili:<br />
• Pier<strong>de</strong>re semnificativa (f<strong>in</strong>anciara, relatii <strong>in</strong>terpersonale, i<strong>de</strong>ntitate, <strong>de</strong>ces persoana<br />
semnificativa);<br />
• Probleme <strong>de</strong> sanatate acute sau cornice;<br />
• Relatie <strong>in</strong>stabila si conflictuala;<br />
III: Prezenta <strong>de</strong> simptome:<br />
• Simptome <strong>de</strong>presive (pier<strong>de</strong>rea placerii, stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta, tristete, tulburari <strong>de</strong> somn);<br />
• Tulburare bipolara (risc crescut <strong>in</strong> perioada <strong>de</strong> <strong>in</strong>ceput a tulburarii);<br />
• Anxietate;<br />
• Schizofrenia; (risc crescut <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> haluc<strong>in</strong>atii auditive imperative);<br />
• Trasaturi d<strong>in</strong> tulburarea antisociala sau marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate;<br />
IV: Presenta sentimentului <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta:<br />
• Severitatea lipsei <strong>de</strong> speranta;<br />
• Durata lipsei <strong>de</strong> speranta;<br />
V: Natura gandurilor suicidare:<br />
• I<strong>de</strong>atie suicidara curenta: frecventa, <strong>in</strong>tensitatea si durata;<br />
• Prezenta planului <strong>de</strong> suicid (creste riscul <strong>de</strong> suicid);<br />
• Disponibilitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid;<br />
• Letalitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid;<br />
• Comportament suicidar activ;<br />
• Intentie explicita <strong>de</strong> suicid;<br />
VI: Comportament suicidar anterior:<br />
• Frecventa si contextual comportamentului suicidar anterior;<br />
• Perceperea letalitatii si a <strong>de</strong>znodamantului;<br />
• Oportunitati <strong>de</strong> salvare si <strong>de</strong> ajutor;<br />
• Prezenta preparativelor <strong>de</strong> suicid;<br />
175
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
VII: Impulsivitate si auto-control:<br />
• Auto-control subiectiv;<br />
• Control obiectiv (abuz <strong>de</strong> substante, comportament impulsiv, agresiv);<br />
VIII: Factori protectivi:<br />
• Prezenta suportului social;<br />
• Abilitati <strong>de</strong> rezolvare a problemelor si <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g;<br />
• Participare activa la tratament;<br />
• Prezenta sentimentului <strong>de</strong> speranta;<br />
• Prezenta copiilor acasa;<br />
• Sarc<strong>in</strong>a;<br />
• Religiozitate;<br />
• Viata satisfacatoare;<br />
• Testarea realitatii <strong>in</strong>tacta;<br />
• Frica <strong>de</strong> <strong>de</strong>zabrobare sociala;<br />
• Frica <strong>de</strong> suicid sau <strong>de</strong> moarte.<br />
176
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 2<br />
Clasificarea riscului suicidar si nivelul <strong>in</strong>terventiei cerute (dupa Meichenbaum,<br />
2007)<br />
Nivelul <strong>de</strong> risc Factorii <strong>de</strong> risc Factorii protectivi si <strong>in</strong>terventia<br />
necesara<br />
Risc mic<br />
Risc mo<strong>de</strong>rat<br />
Risc crescut<br />
Nici un gand suicidar,<br />
Nici un factor <strong>de</strong> risc prezent<br />
Ganduri suicidare prezente<br />
Nu exista plan <strong>de</strong> suicid<br />
Factori <strong>de</strong> risc prezenti<br />
Ganduri suicidare prezente<br />
Intentie <strong>de</strong> suicid prezenta<br />
Plan <strong>de</strong> suicid prezent<br />
Indici <strong>de</strong> consum <strong>de</strong> substante<br />
Comorbiditate cu tulburari psihice<br />
Istorie <strong>de</strong> tentative <strong>de</strong> suicid<br />
Prezenta <strong>de</strong> factori precipitanti<br />
Factori protectivi prezenti<br />
Nu este necesara nici o <strong>in</strong>terventie<br />
Factori protectivi prezenti (<strong>de</strong> ex.<br />
suport social, familial)<br />
Subiectul doreste sa se angajeze <strong>in</strong><br />
terapie<br />
Formularea un plan <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong><br />
criza<br />
Formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta<br />
Furnizeaza contacte <strong>de</strong> urmarire<br />
Internare <strong>de</strong> urgenta<br />
Obt<strong>in</strong>erea unui contract <strong>de</strong> a ramane<br />
<strong>in</strong> viata<br />
Formularea unui plan <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
Formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta<br />
Asigurarea sigurantei subiectului<br />
dupa externare cu mobilizarea<br />
resurselor disponibile<br />
177
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 3<br />
Foaia <strong>de</strong> evaluare a letalitatii (Maris, 2001)<br />
LETALITATE SCAZUTA LETALITATE MARE<br />
PLAN<br />
METODA<br />
POSESIE DE<br />
MIJLOACE<br />
PLANIFICARE IN<br />
TIMP<br />
INCERECARI<br />
ANTERIOARE<br />
DEPRESIE<br />
PIERDERI<br />
RECENTE<br />
STARE<br />
SANATATE<br />
IZOLARE<br />
CO-<br />
MORBIDITATE<br />
vag, ne<strong>de</strong>term<strong>in</strong>at meditare plan formulat Scrisori, note sau<br />
testament<br />
Metoda ne<strong>de</strong>term<strong>in</strong>ata Medicamente, sectionarea<br />
venelor<br />
Gaz metan, acci<strong>de</strong>nt Spanzurare, aruncare<br />
<strong>de</strong> la <strong>in</strong>altime<br />
Scrisori, note, testament,<br />
planificare <strong>in</strong> timp, metoda<br />
stabilita<br />
Arme <strong>de</strong> foc<br />
Nu dispune <strong>de</strong> Le poate dobandi usor Este pe cale sa le<br />
Mijloacele sunt la Mijloacele sunt <strong>in</strong> mana<br />
mijloace <strong>de</strong> suicid<br />
doban<strong>de</strong>asca<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>mana subiectului subiectului<br />
Nu are nici o<br />
Planificare vaga <strong>in</strong> cateva Data este aleasa, <strong>in</strong>tr-o Planificare pentru ziua Plan <strong>in</strong> <strong>de</strong>sfasurare<br />
planificare <strong>in</strong> timp saptamani<br />
saptamana<br />
<strong>de</strong> azi<br />
Nici o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> 1 sau 2 tentative Istorie <strong>de</strong> mai multe Istorie <strong>de</strong> amen<strong>in</strong>tari Mai multe <strong>de</strong> 3 tentative<br />
suicid<br />
amen<strong>in</strong>tari sau tentative <strong>de</strong> sau tentative letale <strong>de</strong> serioase <strong>de</strong> suicid<br />
suicid<br />
suicid<br />
Usoara tristete sau Depresie usoara Depresie cronica Depresie majora Depresie majora, lipsa <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scurajare<br />
speranta<br />
Nu exista un stress Un conflict sau pier<strong>de</strong>re Mai multi stressori Conflict sau pier<strong>de</strong>re Mai multe pier<strong>de</strong>ri sau<br />
specific sau pier<strong>de</strong>re m<strong>in</strong>ora<br />
majora<br />
schimbari semnificative<br />
Sanatate fizica Tulburari tranzitorii Dizabilitate sau probleme Boli sau dizabilitati Boli term<strong>in</strong>ale; diagnostic<br />
fizice cronice<br />
severe; diagnostic<br />
recent<br />
recent<br />
Exista relatii suportive Nu locuieste s<strong>in</strong>gur Put<strong>in</strong>e relatii Este s<strong>in</strong>gur acasa, nu Este s<strong>in</strong>gur si izolat<br />
multiple<br />
are ajutor la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana<br />
Nu exista <strong>in</strong>dicatori <strong>de</strong> Un predictor Mai mult <strong>de</strong> un predictor; Existenta <strong>de</strong> predictori Vocatie suicidara<br />
predictie a suicidului<br />
comorbiditate prezenta pentru o lunga perioada<br />
<strong>de</strong> timp<br />
178
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Predictori ai suicidului:<br />
1 Tulburare <strong>de</strong>presiva, tulburari mentale<br />
2 Alcoolism, abuz <strong>de</strong> droguri<br />
3 I<strong>de</strong>atie suicidara, notificari suicidare<br />
4 Tentative anterioare <strong>de</strong> suicid<br />
5 Posesie <strong>de</strong> mijloace letale<br />
6 Izolare, existenta s<strong>in</strong>gulara, lipsa <strong>de</strong> suport<br />
7 Lipsa <strong>de</strong> speranta, rigiditate cognitiva<br />
8 Barbati <strong>in</strong>varsta<br />
9 Suicid sau mo<strong>de</strong>l suicidar <strong>in</strong> familie, genetica<br />
10 Probleme la locul <strong>de</strong> munca, probleme economice<br />
11 Probleme familiale, familie patologica<br />
12 Stress, evenimente <strong>de</strong> viata<br />
13 Manie, agresiune, iritabilitate<br />
14 Boli fizice<br />
15 Comorbiditate sau aparitia concomitenta cu factori mentionati mai sus (1-14)<br />
179
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Foaie <strong>de</strong> evaluare a suicidului:<br />
Pacient: ________________________________data <strong>de</strong> nastere___________varsta_____<br />
Da/Nu Solicitare pentru evaluare <strong>de</strong> suicid?<br />
Da/Nu Pacientul recunoaste prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare?<br />
I<strong>de</strong>atie suicidara curenta__________________________________________________<br />
- frecventa gandurilor suicidare: _____________________________________________<br />
- <strong>in</strong>tensitatea gandurilor suicidare: ____________________________________________<br />
- durata gandurilor suicidare: ________________________________________________<br />
Da/Nu Plan <strong>de</strong> suicid? Arma <strong>de</strong> foc/spanzurare/cutit/otravire/altele_________________<br />
Da/Nu Acces la mijoace <strong>de</strong> suicid? __________________________________________<br />
Da/Nu Comportament preparatoriu?________________________________________<br />
Da/Nu Amen<strong>in</strong>tare recenta <strong>de</strong> suicid?________________________________________<br />
Da/Nu Comportament <strong>de</strong> suicid recent? ______________________________________<br />
Da/Nu Incercare recenta <strong>de</strong> suicid? Cu ranire? Fara ranire? _______________________<br />
Da/Nu Comportament <strong>de</strong> risc mare <strong>de</strong> suicid?_________________________________<br />
EVALUAREA FACTORILOR DE RISC<br />
Da/Nu Istorie familiala <strong>de</strong> suicid/prieten cu suicid?_____________________________<br />
Da/Nu Istorie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> suicid?_________________________________________<br />
Da/Nu Abuz <strong>de</strong> alcool/substante?____________________________________________<br />
Da/Nu Stressori multipli? __________________________________________________<br />
Da/Nu Impulsivitate? _____________________________________________________<br />
Da/Nu Probleme <strong>de</strong> sanatate?_______________________________________________<br />
Da/Nu Psihopatologie? (Tulburari <strong>de</strong> dispozitie/tulburari <strong>de</strong> gandire/tulburari <strong>de</strong><br />
personalitate) _____________________________________________________________<br />
Data______________________ Numele cl<strong>in</strong>icianului: __________________________<br />
180
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
EVALUAREA SEVERITATII TENDINTEI SUICIDARE<br />
Evaluarea se face <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> cum se simte/gan<strong>de</strong>ste subiectul <strong>in</strong> acest moment.<br />
1. Evalueaza durerea PSIHOLOGICA (sentimentul <strong>de</strong> a fi ranit, sufer<strong>in</strong>ta, necazul si<br />
nu durerea fizica sau stresul)<br />
Grad mic 1 2 3 4 5 Grad mare<br />
2. Evalueaza STRESSUL (sentimente generale <strong>de</strong> a fi tensionat, coplesit)<br />
Grad mic 1 2 3 4 5 Grad mare<br />
3. Evalueaza AGITATIA (senzatie <strong>de</strong> a actiona urgent)<br />
Grad mic 1 2 3 4 5 Grad mare<br />
4. Evalueaza sentimentul <strong>de</strong> LIPSA DE SPERANTA (cred<strong>in</strong>ta ca lucrurile nu vor<br />
merge b<strong>in</strong>e <strong>in</strong>diferent ce ai face)<br />
Grad mic 1 2 3 4 5 Grad mare<br />
5. Evalueaza AUTO-BLAMAREA (sentiment <strong>de</strong> critica fata <strong>de</strong> propria persoana,<br />
stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta si lipsa <strong>de</strong> auto-respect)<br />
Grad mic 1 2 3 4 5 Grad mare<br />
6. Evalueaza gradul general <strong>de</strong> RISC DE SUICID<br />
Grad mic 1 2 3 4 5 Grad mare<br />
Clientul este <strong>de</strong> acord cu planul <strong>de</strong> siguranta formulat Da/Nu<br />
Abilitatea <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> siguranta <strong>in</strong> comunitate Da/Nu<br />
Pericol clar si im<strong>in</strong>ent <strong>de</strong> suicid Da/Nu<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta: _________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
Data:____________________Clientul:_________________Cl<strong>in</strong>icianul:_________________<br />
181
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 4<br />
SCALA COLUMBIA DE SEVERITATE A RISCULUI SUICIDAR<br />
- evaluarea riscului suicidar -<br />
Instructiuni: Bifeaza toti factorii <strong>de</strong> risc si protectivi. Se recomanda sa fie completata dupa<br />
<strong>in</strong>terviul cu pacientul, dupa evaluarea statusului mental al pacientului si dupa culegerea altor<br />
data <strong>de</strong> la familie si alti <strong>in</strong>formanti<br />
Comportament suicidar sau auto-<br />
Statut cl<strong>in</strong>ic (recent)<br />
vatamator (ultima saptamana)<br />
Tentativa actuala <strong>de</strong> suicid Lipsa <strong>de</strong> speranta<br />
Tentativa <strong>in</strong>trerupta <strong>de</strong> suicid Episod <strong>de</strong>presiv major<br />
Tentativa <strong>in</strong>trerupta sau abortata Episod afectiv mixt<br />
Alte acte preparatorii pentru suicid Haluc<strong>in</strong>atii care comanda vatamarea corporala<br />
Comportament auto-vatamator fara suicid Comportament impulsiv sever<br />
I<strong>de</strong>atie suicidara Abuz sau <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> substante<br />
Dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a fi mort Agitatie sau anxietate severa<br />
Ganduri suicidare <br />
<br />
Perceptie <strong>de</strong> povara pentru familie sau altii<br />
Ganduri suicidare cu metoda dar fara plan sau<br />
<strong>in</strong>tentie<br />
Durere fizica cronica sau alte probleme<br />
medicale acute <strong>in</strong>clusiv cancer<br />
Intentie <strong>de</strong> suicid (fara un plan specific) I<strong>de</strong>atie homicidara<br />
Intentie <strong>de</strong> suicid cu un plan specific Comportament agresiv fata <strong>de</strong> altii<br />
Evenimente precipitante Metoda <strong>de</strong> suicid disponibila<br />
Pier<strong>de</strong>re recenta sau evenimente negative majore Refuza sau nu agreiaza planul <strong>de</strong> siguranta<br />
Descrie: Istorie <strong>de</strong> abuz sexual<br />
<br />
Istorie familiala <strong>de</strong> suicid<br />
Nu are adapost sau asteapta sa fie <strong>in</strong>chis Factori protectivi (recenti)<br />
Izolare sociala sau sentiment <strong>de</strong> s<strong>in</strong>guratate I<strong>de</strong>ntifica ratiuni pentru a trai<br />
Istorie medicala Are responsabilitate pentru familie sau altii<br />
Diagnostice si tratamente anterioare psihiatrice Familie sau retea suportiva sociala<br />
Lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> tratament Frica <strong>de</strong> moarte, <strong>de</strong> durere sau sufer<strong>in</strong>ta<br />
Refuza tratamentul Cred<strong>in</strong>ta ca suicidul este imoral, spiritualitate<br />
Nu primeste tratament Angajament <strong>in</strong> munca sau scoala<br />
Alti factori <strong>de</strong> risc Alti factori protectivi<br />
<br />
Descrie orice comportament suicidar, auto-vatamator sau agresiv:<br />
182
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
SCALA COLUMBIA DE SEVERITATE A RISCULUI SUICIDAR<br />
DEFINITIILE IDEATIEI SUICIDARE<br />
Dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri:<br />
Subiectul prez<strong>in</strong>ta dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a fi mort sau <strong>de</strong> a nu mai fi sau dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a adormi si a nu<br />
se mai trezi.<br />
Have Ati dori sa nu mai traiti sau ati dori sa nu va mai treziti?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Ganduri suicidare:<br />
Ganduri generale, nespecifice <strong>de</strong> a-si curma viata/ <strong>de</strong> a comite un suicid,<br />
(“Ma gan<strong>de</strong>sc sa ma omor”) fara a avea ganduri specifice referitor la metoda, <strong>in</strong>tentie<br />
sau plan.<br />
Intra<strong>de</strong>var aveti ganduri <strong>de</strong> a va curma viata?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Ganduri suicidare cu metoda (fara plan spefic sau <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona):<br />
Subiectul prez<strong>in</strong>ta ganduri <strong>de</strong> suicid si are <strong>in</strong> gand cel put<strong>in</strong> o metoda <strong>de</strong> suicid. Aceasta<br />
este diferit <strong>de</strong> cazul cand subiectul are un plan specific, un timp anumit si o metoda<br />
<strong>de</strong>taliata. (“Ma gan<strong>de</strong>sc sa iau pastile dar nu stiu <strong>in</strong>ca <strong>de</strong> care si ate, cand si un<strong>de</strong> o voi<br />
face…daca o voi face, nu sunt <strong>de</strong>cis…” )<br />
Have V-ati gandit cum ati putea sa va curmati viata?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Intentie suicidara (fara plan specific):<br />
Ganduri suicidare active si subiectul raporteaza ca are ceva <strong>in</strong>tentie sa actioneze<br />
conform acestora dar <strong>in</strong>ca poate sa le controleze, (“Am ganduri dar <strong>in</strong> mod cert nu voi<br />
face nimic conform lor.”)<br />
Ati avut ganduri <strong>de</strong> suicid si ceva <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona conform lor?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Intentie suicidara cu plan specific:<br />
Ganduri <strong>de</strong> suicid cu plan <strong>de</strong>taliat, persoana are ceva <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a-l duce la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire.<br />
Ati <strong>in</strong>ceput sa va ganditi serios la <strong>de</strong>taliile pr<strong>in</strong> care ati vrea sa va omarati? Aveti<br />
<strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a duce la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire acest plan?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Daca i<strong>de</strong>atia suicidara este prezenta <strong>in</strong> vreun grad atunci evaluati <strong>in</strong>tensitatea la<br />
nivelul cel mai serios al i<strong>de</strong>atiei:<br />
Frecventa:<br />
Aveti astfel <strong>de</strong> ganduri <strong>in</strong> mod uzual?De cate ori ati avut astfel <strong>de</strong> ganduri <strong>in</strong> ultima<br />
saptamana?<br />
(1) Mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> odata; (2) Odata pe saptamana; (3) 2-5 ori pe saptamana;<br />
(4) Zilnic sau aproape zilnic; (5) <strong>de</strong> mai multe ori pe zi.<br />
Ultima<br />
saptamana<br />
Ultima<br />
saptamana<br />
In timpul<br />
vietii<br />
In timpul<br />
vietii<br />
183
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Durata:<br />
Cand aveti aceste ganduri cat <strong>de</strong> mult dureaza?<br />
(1) Put<strong>in</strong>e secun<strong>de</strong> sau m<strong>in</strong>ute; (4) 4-8 ore/aproape toata ziua<br />
(2) mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> o ora; (5) Mai mult<strong>de</strong> 8 ore/persistente sau cont<strong>in</strong>e<br />
(3) 1-4 ore/mult;<br />
Controlabilitatea:<br />
Daca doriti ati putea sau puteti sa stopati gandurile <strong>de</strong> a va omara sau dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a<br />
muri?<br />
(1) Usor controlabil; (4) Control cu mare dificultate;<br />
(2) Control cu put<strong>in</strong>a dificultate; (5) Totala lipsa <strong>de</strong> control al gandurilor suicidare;<br />
(3) Control cu ceva dificultate; (0) Nu a <strong>in</strong>cercat sa-si controleze gandurile.<br />
Exista lucruri – c<strong>in</strong>eva sau ceva (<strong>de</strong> ex., famila, religia, durerea mortii) – care va<br />
opresc sa va ganditi sa va curmati viata sau sa actionati conform acestor ganduri?<br />
(1) Exista factori b<strong>in</strong>e <strong>de</strong>f<strong>in</strong>iti care stopeaza <strong>in</strong>cercarea <strong>de</strong> suicid;<br />
(2) Exista factori probabili care ar stopa/amana suicidul;<br />
(3) Incerta prezenta a astfel <strong>de</strong> factori;<br />
(4) Existanta put<strong>in</strong> probabila a factorilor <strong>de</strong> amanare/stopare;<br />
(5) In mod ceret acest factori nu <strong>in</strong>tarzie sau opresc suicidul;<br />
(0) Nu se aplica.<br />
Ratiuni pentru i<strong>de</strong>atia <strong>de</strong> suicid:<br />
Ce motive aveti sa va ganditi la faptul ca ati putea sa va curmati viata?<br />
(1) Un mod <strong>de</strong> a atrage atentia, revansa sau reactie fata <strong>de</strong> altii;<br />
(2) In mod cert <strong>de</strong> a atrage atentia, obt<strong>in</strong>e o revansa sau ca o reactie fata <strong>de</strong> altii;<br />
(3) In mod egal <strong>de</strong> a atrage atentia, revansa si reactie fata <strong>de</strong> altii;<br />
(4) In pr<strong>in</strong>cipal pentru a opri durerea (nu poti <strong>in</strong>dura durerea sau sentimentele pe care le<br />
<strong>in</strong>cerci);<br />
(5) Cu totul pentru a opri durerea (nu poti <strong>in</strong>dura durerea sau sentimentele pe care le<br />
<strong>in</strong>cerci);<br />
(0) Nu se aplica<br />
DEFINITIILE COMPORTAMENTULUI SUICIDAR<br />
Tentativa reala <strong>de</strong> suicid:<br />
Un act potential auto-vatamator comis cu dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri ca rezultar al acestui act.<br />
Comportamentul a fost <strong>in</strong> parte gandit ca o metoda <strong>de</strong> a muri. Intentia nu a fost 100%.<br />
Daca exista vreo <strong>in</strong>tentie/dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri asociata cu acest act atunci el poate fi<br />
consi<strong>de</strong>rat ca o <strong>in</strong>cercare reala <strong>de</strong> suicid. Nu trebuie sa existe vreo <strong>in</strong>jurie sau vatamare<br />
ci potentialul pentru <strong>in</strong>jurie si vatamare. Daca subiectul apasa pe tragaci cand t<strong>in</strong>e<br />
pistolul <strong>in</strong> gura dar pistolul nu ia foc si nici o <strong>in</strong>jurie nu se produce, aceasta este<br />
consi<strong>de</strong>rata o <strong>in</strong>cercare reala <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>.<br />
Deducarea <strong>in</strong>tentiei: Chiar daca un <strong>in</strong>divid neaga <strong>in</strong>tentia/dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri ea poate fi<br />
<strong>de</strong>dusa cl<strong>in</strong>ic d<strong>in</strong> comportament si circumstante. De ex. un act letal care <strong>in</strong> mod clar nu<br />
este un acci<strong>de</strong>nt astfel <strong>in</strong>cat nici o alta <strong>in</strong>tentie nu poate fi <strong>de</strong>dusa <strong>de</strong>cat cea <strong>de</strong> suicid (<strong>de</strong><br />
ex. ca<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> la <strong>in</strong>altime, impuscarea <strong>in</strong> cap). La fel, daca c<strong>in</strong>eva neaga <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a<br />
muri, <strong>in</strong>tentia poate fi <strong>de</strong>dusa dupa cat <strong>de</strong> letal este ceea ce a facut subiectul.<br />
Ati facut o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid?<br />
Ati facut ceva care sa va raneasca?<br />
Ultima<br />
saptamana<br />
In timpul<br />
vietii<br />
184
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Ati facut ceva periculos <strong>in</strong>cat ati fi putut muri?<br />
Ce ati facut?<br />
Ati facut-o ca un mod <strong>de</strong> a va pune capat vietii?<br />
Ati dorit sa muriti cand ati facut aceasta?<br />
A fost o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> a muri cand ati facut aceasta?<br />
Or Ati gandit ca este posibil sa muriti cand ati facut aceasta?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Tentativa <strong>in</strong>trerupta:<br />
Atunci cand subiectul este <strong>in</strong>terupt (<strong>de</strong> circumstante externe) <strong>de</strong> la <strong>in</strong>itierea unui act<br />
potential auto-<strong>in</strong>jurios (daca nu, tentative ar fi avut loc).<br />
Supradoza <strong>in</strong>trerupta: Subiectul are medicamentele <strong>in</strong> mana dar este oprit sa le <strong>in</strong>ghita.<br />
Odata ce a <strong>in</strong>ghitit doar o pastila si a fost <strong>in</strong>terupt aceasta este o tentative chiar daca a<br />
fost <strong>in</strong>trerupta. Impuscarea <strong>in</strong>trerupta: Subiectul si-a <strong>in</strong>dreptat arma <strong>in</strong>spre el dar arma a<br />
fost luate <strong>de</strong> altc<strong>in</strong>eva si nu a mai putut apasa pe tragaci. Odata ca a apasat pe tragaci,<br />
chiar daca a eseuat sa traga, aceasta este o tentariva reala. Spanzurare: Subiectul si-a pus<br />
<strong>in</strong> jurul gatului o funie dar nu a strans-o d<strong>in</strong> diferite motive care l-au oprit.<br />
A fost un moment cand ati <strong>in</strong>ceput sa faceti ceva care sa va ia viata dar c<strong>in</strong>eva sau<br />
ceva v-a optit sa o faceti?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Tentativa auto-<strong>in</strong>trerupta sau abortata:<br />
Cand subiectul a <strong>in</strong>ceput preparativele pentru a face o tentative <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> dar s-a stopat<br />
<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a se angaja <strong>in</strong> orice fel <strong>de</strong> comportament auto-<strong>de</strong>structiv. Examplele sunt<br />
similare cu cele d<strong>in</strong> tentativele <strong>in</strong>trerupte cu exceptia ca <strong>in</strong>dividual se stopeaza s<strong>in</strong>gur <strong>in</strong><br />
loc <strong>de</strong> a fi stopat <strong>de</strong> altii.<br />
A exista un moment cand ati <strong>in</strong>ceput sa faceti ceva ca sa va luati viata dar v-ati oprit<br />
<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a face ceva efectiv?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Alte acte sau comportamente preparatorii:<br />
Acte sau preparative pentru o tentative im<strong>in</strong>enta <strong>de</strong> suicid. Aceasta poate <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> orice<br />
<strong>in</strong> afara <strong>de</strong> verbalizare sau ganduri, precum procurarea <strong>de</strong> meto<strong>de</strong> specifice (<strong>de</strong> ex.<br />
cumpararea <strong>de</strong> medicamente, procurarea unei arme) sau pregatirea lui <strong>in</strong>susi pentru<br />
siicid (<strong>de</strong> ex. scrierea unei scrisori, punerea lucrurilor <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e).<br />
Ati <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s ceva pasi spre a face o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid sau sa ve pregatiti pentru a<br />
va s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong> (precum sa cumparati pastile, sa obt<strong>in</strong>eti o arma, sa faceti cadou lucrurile<br />
Dvs, sa scrieti o scrisoare <strong>de</strong> adio)?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Comportament auto-<strong>de</strong>sctuctiv fara <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> suicid:<br />
Acte <strong>de</strong> auto-vatamare dar nu exista nici o evi<strong>de</strong>nta ca persoana a <strong>in</strong>tentionat sa se<br />
s<strong>in</strong>ucida si persoana a <strong>in</strong>tentionat doar sa-si produca o vatamare pentru alte motive.<br />
Ati facut (numiti comportamentul) doar pentru alte motive <strong>in</strong> afara oircaror <strong>in</strong>tentii<br />
<strong>de</strong> a va pune capat zilelor (precum a va elibera <strong>de</strong> stress, sa va simtiti mai b<strong>in</strong>e, sa<br />
obt<strong>in</strong>eti simpatie, etc.)?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
185
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
L Evaluarea letalitatii numai pentru <strong>in</strong>cercarile <strong>de</strong> suicid<br />
Ac Vatamare fizica reala:<br />
0 = 0 = Nici una sau m<strong>in</strong>ora (precum zgarieturi superficiale);<br />
1 = 1 = M<strong>in</strong>ora (precum sangerare usoara, arsura <strong>de</strong> gradul 1);<br />
2 = 2 = Mo<strong>de</strong>rata, solicita atentie medicala (arsura <strong>de</strong> gradul 2, sangerarea unui vas <strong>de</strong> sange<br />
important):<br />
3 = 3 = Mo<strong>de</strong>rat severa, solicita spitalizare (precum stare comatoasa cu reflexele pastrate,<br />
arsura <strong>de</strong> gradul trei pe mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> 20% suprafata, hemoragie extensive dar cu semen<br />
vitale stabile, fracturi importante);<br />
4 = 4 = Severa, necesita <strong>in</strong>grijire medicala <strong>in</strong>tensiva (precu, stare comatoasa fara reflexe,<br />
arsura gradul 3 peste 20% suprafata, hemoragie importanta cu semne vitale <strong>in</strong>stabile,<br />
daune majore ale organelor <strong>in</strong>terne);<br />
5 = Deces probabil <strong>in</strong> ciuda <strong>in</strong>grijirii medicale.<br />
Daca vatamarea fizica = 0, evalueaza potentialul pentru vatamarea fizica:<br />
0 = Comportament improbabil sa conduca la <strong>in</strong>jurii;<br />
1 = Comportament probabil sa conduca la <strong>in</strong>jurii dar improbabil sa cauzeze <strong>de</strong>ces;<br />
2 = 2 = Comportament probabil sa conduca la <strong>de</strong>ces <strong>in</strong> ciuda <strong>in</strong>grijirii medicale.<br />
Exemple: Punerea tevii unei arme <strong>in</strong> gura, apasarea pe tragaci dar arma nu se <strong>de</strong>scarca.<br />
Ultima<br />
saptamana<br />
In timpul<br />
vietii<br />
186
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 5<br />
CHECKLIST DE EVALUARE A SUICIDULUI ROGERS<br />
Acest checklist trebuie utilizat <strong>in</strong> conjunctie cu <strong>in</strong>terviul cl<strong>in</strong>ic liber si cu datele istorice obt<strong>in</strong>ute <strong>de</strong> la subiect si<br />
<strong>de</strong> la alti <strong>in</strong>formanti. El nu <strong>in</strong>tentioneaza sa faca o predictie dar scorul mare coreleaza semnificativ cu riscul<br />
crescut <strong>de</strong> suicid.<br />
Numele subiectului _________________________Vrasta_______ Sexul M/F<br />
PARTEA I-A: EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR: Incercuieste itemii care se<br />
potrivesc cu situatia subiectului aflat <strong>in</strong> evaluare si fa scorul total pr<strong>in</strong> adunarea scorului<br />
fiecarui item <strong>in</strong> parte aflat <strong>in</strong>tre paranteze.<br />
CLIENTUL ARE UN PLAN DEFINIT: DA (6)<br />
ISTORIE PSIHIATRICA: DA (4)<br />
CLIENTUL ARE UN PLAN DEFINIT ARMA DE FOC (10)<br />
SUFOCARE CU OXID DE CARBON DE LA<br />
MASINA (7)<br />
SPANZURARE (9)<br />
INECARE (6)<br />
SUFOCARE (6)<br />
ARUNCARE DE LA INALTIME (5)<br />
MEDICAMENTE/OTRAVURI (6)<br />
TAIERE CU CUTITUL (3)<br />
ALTELE (3) _______________<br />
METODA ESTE DISPONIBILA DA (5)<br />
SUPRAVIETUITOR AL UNUI SUICID DA (6)<br />
EFECTUAREA DE PREPARATIVE FINALE DA (6)<br />
TENTATIVE ANTERIOARE DA (5)<br />
NOTA/SCRISOARE DESPRE SUICID DA (6)<br />
CONSUM DE ALCOOL/DROGURI DA (5)<br />
BARBAT 15-35 SAU MAI BATRAN DE 65 DA (5)<br />
PREZENTA DE COPII CARE DEPIND<br />
DE SUBIECT DA (-4)<br />
STATUT MARITAL SINGUR DA (3)<br />
CASATORIT DA (2)<br />
DIVORTAT DA (5)<br />
SEPARAT DA (5)<br />
VADUV DA (5)<br />
187
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
SCOR TOTAL PARTEA I-A: ___________<br />
PARTEA II-A: FACTORI FAVORIZANTI AI SUICIDULUI Conform <strong>in</strong>terviului<br />
efectuat evalueaza impresia <strong>de</strong>spre statutul clientului pentru fiecare d<strong>in</strong> itemii urmatori.<br />
Incercuieste scorul<br />
fiecarui item si fa la urma scorul total<br />
Itemul<br />
Sentiment <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> valoare<br />
Sentiment <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta<br />
Izolare sociala<br />
Depresie<br />
Impulsivitate<br />
Ostilitate<br />
Intentie <strong>de</strong> a muri<br />
Prezenta factorilor stressanti<br />
Prezenta perspectivei <strong>de</strong> viitor<br />
DE LOC<br />
EXTREM<br />
SCORUL TOTAL PARTEA II-A: _______ SCORUL TOTAL (I + II):<br />
_______________<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
1 2 3 4 5<br />
5 4 3 2 1<br />
SUBIECTUL SE ANGAJEAZA IN FORMULAREA<br />
UNUI PLAN DE SIGURANTA (NON-SUICID) DA NU NU<br />
E CAZUL<br />
LUAND IN CONSIDERARE TOATE INFORMATIILE DISPONIBILE INDICA RISCUL SUBIECTULUI<br />
PE SCARA:<br />
Risc scazut 1 2 3 4 5 Risc crescut<br />
188
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 6<br />
MODEL DE PLAN DE SIGURANTA:<br />
PLANUL MEU DE SIGURANTA<br />
Daca ai i<strong>de</strong>i <strong>de</strong> suicid <strong>in</strong>cepe cu primul pas. Treci pr<strong>in</strong> toti pasi pana ce te simti <strong>in</strong> siguranta.<br />
AMINTESTE-TI: Gandurile suicidare pot fi foarte puternice dar ele nu t<strong>in</strong> mult. Cu un ajutor a<strong>de</strong>cvat<br />
si cu rabdare acestea trec. Cand au trecut foloseste energia sa pui <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e problemele, sa <strong>in</strong>cereci sa<br />
le rezolvi ceea ce va contribui sa te simti mai b<strong>in</strong>e. Pier<strong>de</strong>rea sperantei nu este pentru tot<strong>de</strong>auna.<br />
Important este sa sti ca ai un<strong>de</strong> sa ceri ajutor. T<strong>in</strong>e acest plan cu t<strong>in</strong>e ca sa poti sa te uiti la el atunci<br />
cand ti-e greu, sa-ti ream<strong>in</strong>testa ca nu esti s<strong>in</strong>gur si sa urmezi sugestiile d<strong>in</strong> plan.<br />
1. Fa urmatoarele activitati care sa te calmeze si sa te relaxeze:<br />
2. Am<strong>in</strong>este-ti urmatoarele motive sa ramai <strong>in</strong> viata:<br />
3. Telefoneaza unei ru<strong>de</strong> sau unui prieten ca sa nu te simti s<strong>in</strong>gur:<br />
Nume telefon Nume telefon<br />
Nume telefon Nume telefon<br />
4. Telefoneaza cand ai nevoie <strong>de</strong> ajutor:<br />
Nume telefon Nume telefon<br />
Nume telefon Nume telefon<br />
5. Solicita ajutorul persoanelor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pe care le cunosti sau au competenta:<br />
- Medic <strong>de</strong> familie telefon<br />
- Sora <strong>de</strong> teren telefon<br />
- Asistent social telefon<br />
- Terapist/consilier telefon<br />
6. Telefoneaza la l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> criza sa te ajute sa <strong>de</strong>pasesti gandurile <strong>de</strong> suicid: telefon<br />
7. Cand te simti amen<strong>in</strong>tat <strong>de</strong> gandurile <strong>de</strong> suicid apeleaza la:<br />
- Camera <strong>de</strong> Garda a Spitalului…. Adresa telefon<br />
8. In im<strong>in</strong>enta <strong>de</strong> suicid telefoneaza la:<br />
- serviciul <strong>de</strong> urgenta 211<br />
- Politie telefon<br />
189
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie selectiva:<br />
Ashworth, J (2001): <strong>Practic</strong>e pr<strong>in</strong>ciples: a gui<strong>de</strong> for mental health cl<strong>in</strong>icians work<strong>in</strong>g with<br />
suicidal children and youth, British Columbia, M<strong>in</strong>istry of Children and Family<br />
Development.<br />
American Psychiatric Association (2003): <strong>Practic</strong>e Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the Assessment and<br />
Treatment of Patients with Suicidal Behaviors:<br />
http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/suicidalbehavior_05-15-06.pdf<br />
Beck AT, Kovacs M, Weissman A (1979): Assessment of Suicidal Intention:<br />
The Scale for Suici<strong>de</strong> I<strong>de</strong>ation, Journal of Consult<strong>in</strong>g and Cl<strong>in</strong>ical Psychology,<br />
47(2):343-352<br />
Beck AT, Schuyler D, Herman I (1974): Development of suicidal <strong>in</strong>tent scales. In AT Beck,<br />
HLP Resnik and DJ Lettieri (Eds.): The prediction of suici<strong>de</strong>. Bowie, MD: Charles Press.<br />
Beck AT, Steer RA (1988): Manual for the Beck Hopelessness Scale. San Antonio, Tex:<br />
Psychological Corporation.<br />
Bonner RL (1990): A “m.a.p.” to the cl<strong>in</strong>ical assessment of suici<strong>de</strong> risk, Journal of Mental<br />
Health Counsel<strong>in</strong>g, 12: 232-236.<br />
Brown GK (2003): A Review of Suici<strong>de</strong> Assessment Measures for Intervention Research<br />
with Adults and Ol<strong>de</strong>r Adults, Phila<strong>de</strong>lphia, Pennsylvania, unpublished manuscript.<br />
Bryan CJ, Rudd MD (2006): Advances <strong>in</strong> the Assessment of Suici<strong>de</strong> Risk, Journal of Cl<strong>in</strong>ical<br />
Psychology: <strong>in</strong> session 62(2): 185–200.<br />
Callahan J (1994): Def<strong>in</strong><strong>in</strong>g crisis and emergency, Crisis, 15:164-171.<br />
Chiles JA, Strosahl KD (2005): Cl<strong>in</strong>ical Manual for Assessment and Treatment of Suicidal<br />
Patients, American Psychiatric Publish<strong>in</strong>g, Inc. London, England.<br />
Comstock CM (1991): Countertransference and the suicidal MPD patient, Disociation, 4(1):<br />
25-35<br />
Davies J (2003): A Manual of Mental Health Care <strong>in</strong> General <strong>Practic</strong>e, Commonwealth<br />
Department of Health and Aged Care, Mental Health and Special Programs Branch,<br />
Canberra, Australia.<br />
190
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Duberste<strong>in</strong> P, Conwell Y (1997): Personality disor<strong>de</strong>rs and completed suici<strong>de</strong>: A<br />
methodological and conceptual review, Cl<strong>in</strong>ical Psychology: Science and <strong>Practic</strong>e, 4:359-<br />
376.<br />
Fiske H (1998): Applications of solution focused therapy <strong>in</strong> suici<strong>de</strong> prevention. In D Deleo,<br />
A Schmidtke and R Diekstra (Eds.), Suici<strong>de</strong> prevention: A holistic approach. Dordrecht,<br />
Netherlands: Kluwer.<br />
Frierson RL (2007): The suicidal patient: Risk assessment, management and documentation,<br />
Psychiatric Times, 24: 29-34.<br />
Granello DH (2007): A suici<strong>de</strong> crisis <strong>in</strong>tervention mo<strong>de</strong>l with 25 practica strategies for<br />
implementation, JourAL OF MENTAL Health Counsel<strong>in</strong>g, 32(3):218-235.<br />
Granello DH (2010): The process of suici<strong>de</strong> risk assessment: Twelve core pr<strong>in</strong>ciples, Journal<br />
of Counsel<strong>in</strong>g and Development, 88: 363-371.<br />
Hoff, LA (1995): People <strong>in</strong> crisis: un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g and help<strong>in</strong>g, 4th Ed. Jossey-Bass Publ. San<br />
Francisco, CA<br />
Jacobs D (2007): Patient safety goals on suici<strong>de</strong>, Jo<strong>in</strong>t Commission on Accreditation of<br />
Healthcare Organizations (JCAHO), Wellesley Hills, MA.<br />
Jacobs DG, Bal<strong>de</strong>ssar<strong>in</strong>i RJ, Conwell Y et al (2003): Prfactice Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the Assessment<br />
and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors, APA <strong>Practic</strong>e Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es, Wash<strong>in</strong>gton,<br />
DC.<br />
Jacobs D, Brewer M (2004): APA practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e provi<strong>de</strong>s recommendations for assess<strong>in</strong>g<br />
and treat<strong>in</strong>g patients with suicidal behaviors, Psychiatric Annals, 345:373-380.<br />
Jo<strong>in</strong>er TE, Walker RL, Rudd MD, Jobes DA (1999): Scientiz<strong>in</strong>g and rout<strong>in</strong>iz<strong>in</strong>g the<br />
assessment of suicidality <strong>in</strong> out-patient practice. Professional Psychology: Research and<br />
<strong>Practic</strong>e, 30:447-453.<br />
Jo<strong>in</strong>er TE Jr, Van Or<strong>de</strong>n KA, Witte TK, Rudd MD (2009): The Interpersonal Theory of<br />
Suici<strong>de</strong>: Guidance for Work<strong>in</strong>g With Suicidal Clients. Wash<strong>in</strong>gton, DC: American<br />
Psychological Association.<br />
Kessler RC, Borges G, Walters EE (1999): Prevalence of and risk factors for lifetime suici<strong>de</strong><br />
attempts <strong>in</strong> the National Co-morbidity Survey. Archives of General Psychiatry 56:617-626.<br />
Kleespies PM, Deleppo JD, Gallagher PL, Niles BL (1999): Manag<strong>in</strong>g suicidal emergencies:<br />
recommendation for the practitioner, Professional Psychology; Research and <strong>Practic</strong>e, 30(5):<br />
454-463.<br />
191
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
L<strong>in</strong>ehan MM (1981): Suicidal behaviors questionnaire. Unpublished <strong>in</strong>ventory. University of<br />
Wash<strong>in</strong>gton, Seattle, Wash<strong>in</strong>gton.<br />
L<strong>in</strong>ehan MM (1996): Suicidal Behaviors Questionnaire (SBQ). Unpublished manuscript.<br />
Department of Psychology, University of Wash<strong>in</strong>gton, Seattle, WA.<br />
L<strong>in</strong>ehan MM, Goodste<strong>in</strong> JL, Nielsen SL, Chiles JA (1983): Reasons for stay<strong>in</strong>g alive when<br />
you are th<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g of kill<strong>in</strong>g yourself: The Reasons for Liv<strong>in</strong>g Inventory. Journal of Consult<strong>in</strong>g<br />
and Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 51(2): 276-286.<br />
L<strong>in</strong>ehan M (1993): Skills Manual for Treat<strong>in</strong>g Bor<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>e Personality Disor<strong>de</strong>r. New York:<br />
Guilford.<br />
Maltsberger JT, Buie DH (1974): Countertransference Hate <strong>in</strong> the Treatment of Suicidal<br />
Patients, Archive of General Psychiatry, 30(5):625-633.<br />
Maris RW (2001): Intrudction, Suici<strong>de</strong> and Life Threaten<strong>in</strong>g Behavior, 21(1): 1-17..<br />
Meichenbaum D (2005): 35 Years of work<strong>in</strong>g with suicidal patients: Lessons learned.<br />
Canadian Psychologist, 46: 64-72.<br />
Meichenbaum D (2007): 35 years of work<strong>in</strong>g with suicidal patients: lessons learned,<br />
www.melissa<strong>in</strong>stitute.org/documents/35_Years_Suicidal_Patients.pdf<br />
Mental Health and <strong>Dr</strong>ug and Alcohol Office (2009): Mental Health for Emergency<br />
Departments – A Reference Gui<strong>de</strong>. NSW Department of Health, Sydney, Australia.<br />
Miller LW, Norman WH, Bishop SB, Dow MG (1986): The Modified Scale for Suici<strong>de</strong><br />
I<strong>de</strong>ation: Reliability and validity. Journal of Consult<strong>in</strong>g and Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 54(5): 724-<br />
725.<br />
Miller WR, Rollnick S (2002): Motivational <strong>in</strong>terview<strong>in</strong>g: Prepar<strong>in</strong>g people to change, New<br />
York: Guilford.<br />
Millman J, Strike DM, Van Soest N, Schmidt E (1998): Talk<strong>in</strong>g with a caller: Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for<br />
crisis and other volunteer counselors, Thousand Oaks, CA: Sage Publications.<br />
New Zealand Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es Group (NZGG) and M<strong>in</strong>istry of Health (2003): The assessment and<br />
management of people at risc of suici<strong>de</strong> For Emergency Departments and Mental Health<br />
Service Acute Assessment Sett<strong>in</strong>gs, Well<strong>in</strong>gton, New Zealand.<br />
O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM (1996):<br />
Beyond the Tower of Babel: A nomenclature for suicidology. Suici<strong>de</strong> and Life-Threaten<strong>in</strong>g<br />
Behavior, 26:237-252.<br />
192
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Osman A, Kopper BA, Barrios FX, Osman JR et al (1996): The Brief Reasons for Liv<strong>in</strong>g<br />
Inventory for Adolescents (BRFL-A), Journal of Abnormal Child Psychology, 24(4): 433-<br />
444.<br />
Perlman CM, Neufeld E, Mart<strong>in</strong> L, Goy M, Hir<strong>de</strong>s JP (2011); Suici<strong>de</strong> risk assessment<br />
<strong>in</strong>ventory: A resource gui<strong>de</strong> for Canadian health care organizations, Toronto, ON: Ontario<br />
Hospital Association and Canadian Patient Safety Institute.<br />
Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA et al. (2011): The Columbia–Suici<strong>de</strong> Severity<br />
Rat<strong>in</strong>g Scale: Initial validity and <strong>in</strong>ternal consistency f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs from three multisite studies<br />
with adolescents and adults, American Journal of Psychiatry, 168:266 –1277.<br />
Posner K, Brent D, Lucas C, Gould M et al (2008): Columbia-Suici<strong>de</strong> Severity Rat<strong>in</strong>g Scale<br />
(C-SSRS), New York, NY: The Research Foundation for Mental Hygiene, Inc.<br />
Qu<strong>in</strong>nett PG (2000): Counsel<strong>in</strong>g suicidal people: A therapy of hope. Spokane WA: The QPR<br />
Institute, Inc.<br />
Rich C, Fowler R, Fogarty L, Young D (1988): San Diego suici<strong>de</strong> study: III. Relationship<br />
between diagnoses and stressors, Archive of general Psychiatry, 45: 589-592.<br />
Richard B (2000): Impact upon therapy and the therapist when work<strong>in</strong>g with suicidal<br />
patients: Some transference and countertransference aspects, British Journal of Guidance and<br />
counsel<strong>in</strong>g, 28:325-337.<br />
Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions (1996): Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for<br />
I<strong>de</strong>ntification, Assessment, and Treatment Plann<strong>in</strong>g for Suicidality, Cambridge,<br />
Massachusetts.<br />
Roberts AR (Ed.). (2000). Crisis <strong>in</strong>tervention handbook: Assessment, treatment and research.<br />
New York: Oxford University Press<br />
Roberts AR, Yeager KR (2009): Pocket gui<strong>de</strong> to crisis <strong>in</strong>tervention, Oxford University Press,<br />
New York.<br />
Rogers JR, Alexan<strong>de</strong>r RA, Subich LM (1994): Development and psychometric analysis of<br />
the Suici<strong>de</strong> Assessment Checklist, Journal of mental health Counsell<strong>in</strong>g, 16: 352-368.<br />
Rogers JR, Gueulette CM, Abbey-H<strong>in</strong>es J, et al (2001): Rational suici<strong>de</strong>: An empirical<br />
<strong>in</strong>vestigation of counselor attitu<strong>de</strong>s, Journal of Counsel<strong>in</strong>g and Development, 79:365-372.<br />
Rogers JR, Lewis MM, Subich LM (2002): Validity of the Suici<strong>de</strong> Assessment Checklist <strong>in</strong><br />
an emergency crisis center, Journal of Counsel<strong>in</strong>g and Development, 80: 493-502.<br />
Rudd, MD (1998): An <strong>in</strong>tegrative conceptual and organizational framework for treat<strong>in</strong>g<br />
suicidal behavior. Psychotherapy, 35:346-360.<br />
193
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Rudd MD, Jo<strong>in</strong>er TE (1998): The assessment management and treatment of suicidality:<br />
Towards cl<strong>in</strong>ically <strong>in</strong>formed and balanced standards of care. Cl<strong>in</strong>ical Psychology: Science<br />
and <strong>Practic</strong>e, 5:135-150.<br />
Rudd MD, Berman AL, Jo<strong>in</strong>er TE et al (2006): Warn<strong>in</strong>g signs for suici<strong>de</strong>: Theory, research,<br />
and cl<strong>in</strong>ical application, Suici<strong>de</strong> and Life Threaten<strong>in</strong>g Behaviour, 36:255-262.<br />
Rudd, M. D. & Jo<strong>in</strong>er, T. E. (1998a). The assessment management and treatment of<br />
suicidality: Towards cl<strong>in</strong>ically <strong>in</strong>formed and balanced standards of care. Cl<strong>in</strong>ical Psychology:<br />
Science and <strong>Practic</strong>e, 5, 135-150.<br />
Sanchez H (2001): Risk factor mo<strong>de</strong>l for suici<strong>de</strong> assessment and <strong>in</strong>tervention. Professional<br />
Psychology and <strong>Practic</strong>e, 32: 352-358.<br />
Shneidman E (1992): A conspectus for conceptualiz<strong>in</strong>g the suicidal scenario. In R Maris, A<br />
Berman, J Maltsberger and R Yufit (Eds.), Assessment and prediction of suici<strong>de</strong>. New York:<br />
Guilford Press,<br />
Shneidman E (1993): Suici<strong>de</strong> as psychache: A cl<strong>in</strong>ical approach to self-<strong>de</strong>structive<br />
behaviour.<br />
Northvale, NJ: Jason Aronson.<br />
Schwartz RC, Rogers JR (2004): Suici<strong>de</strong> assessment and evaluation strategies: a primer for<br />
counsel<strong>in</strong>g psychologists, Counsell<strong>in</strong>g Psychology Quarterly, 17(1): 89–97.<br />
Shea SC (1998): The chronological assessment of suici<strong>de</strong> events: a practical <strong>in</strong>terview<strong>in</strong>g<br />
strategy for<br />
elicit<strong>in</strong>g suicidal i<strong>de</strong>ation. Journal of Cl<strong>in</strong>ical Psychiatry, 59(suppl 20):58-72.<br />
Shea SC (2002): The <strong>Practic</strong>al Art of Suici<strong>de</strong> Assessment: A Gui<strong>de</strong> for Mental Health<br />
Professionals and<br />
Substance Abuse Counselors. New York: John Wiley & Sons, Inc.<br />
Shea SC (2004): The <strong>de</strong>licate art of elicit<strong>in</strong>g suicidal i<strong>de</strong>ation. Psychiatric Annals, 34:385-<br />
400.<br />
Shea SC (2009): Suici<strong>de</strong> Assessment, Part 1: Uncover<strong>in</strong>g Suicidal IntentA Sophisticated Art,<br />
psychiatric Times, 26(12): 1-6.<br />
Stillion JM, McDowell EE (1996): Suci<strong>de</strong> across the lifespan: Premature exits (2 nd ed.)<br />
Washu<strong>in</strong>gton, DC; Taylor & Francis.<br />
Suici<strong>de</strong> Information and Education Centre (SIEC):<br />
Available at http://www.suici<strong>de</strong><strong>in</strong>fo.ca/csp/assets/feature3.pdf<br />
194
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Westefeld JS, Range LM, Maples MR et al (2000): Suici<strong>de</strong>: An overview, The Counsel<strong>in</strong>g<br />
Psychologist, 28: 445-510.<br />
World Health Organization, Department of Mental Health (2000): Prevent<strong>in</strong>g suici<strong>de</strong>: A<br />
resource for primary health care workers, Geneva.<br />
Rudd MD, Nock MK<br />
Chapter 3<br />
195
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2. Particularitatile crizei suicidare la copii si adolescenti<br />
Prevalenta suicidului la copii si adolescenti este mai mica <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> alte grupe <strong>de</strong> varsta<br />
dar aceasta se pare ca este doar un artifact datorita conceptiei gresite <strong>de</strong>spre <strong>in</strong>capacitatea<br />
copilului <strong>de</strong> a face un plan <strong>de</strong> suicid si a-l duce pana la capat si a distorsiunilor <strong>in</strong> expresia<br />
suicidalitatii la copii. Suicidiul este a 6-a cauza <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces la grupa <strong>de</strong> varsta 5-14 ani si a treia<br />
cauza <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces la grupa <strong>de</strong> varsta 15-24 ani <strong>in</strong> SUA (US Center of Disease Control, 2008).<br />
Intre 1960 si 1990 rata suicidului la t<strong>in</strong>erii cupr<strong>in</strong>si <strong>in</strong>tre 15-19 ani a crescut <strong>de</strong> trei ori ca apoi<br />
sa mai scada <strong>in</strong> urmatorul <strong>de</strong>ceniu ca apoi sa creasca d<strong>in</strong> nou dupa anul 2000. Copii si<br />
adolescentii scriu mai rar scrisori <strong>de</strong> adio au alte notificari asupra im<strong>in</strong>entei <strong>de</strong> suicid, iar<br />
letalitatea meto<strong>de</strong>lor alese este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> mare. Se consi<strong>de</strong>ra ca accesul crescut la mediile <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>formare, la <strong>in</strong>ternet si retelele <strong>de</strong> socializare au contribuit la aceasta crestere (Bridge si<br />
colab. 2008). Baietii <strong>de</strong> sex mascul<strong>in</strong>, cupr<strong>in</strong>si <strong>in</strong>tre 10 si 24 ani au o rata <strong>de</strong> suicid<br />
semnificativ mai mare <strong>de</strong>cat fetele <strong>de</strong> aceiasi varsta, <strong>in</strong> schimb fetele raporteaza mai <strong>de</strong>s<br />
i<strong>de</strong>atiei suicidara si fac tentative <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> mai frecvent (National Adolescent Health<br />
Information Center, 2006). Tulburarile afective asociate, consumul <strong>de</strong> alcool si droguri,<br />
problemele <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate sexuala, problemele <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a personalitatii, factorii familiali<br />
si cei socio-economici sunt pr<strong>in</strong>tre cei mai importanti factori <strong>de</strong> risc pentru suicid la copii si<br />
adolescenti (Weller si colab. 2001).<br />
Viziunea asupra suicidului la copii si adolescenti este fragmentata <strong>in</strong> diverse<br />
discipl<strong>in</strong>e si <strong>in</strong>terpretari ceea ce faca ca cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> prima l<strong>in</strong>ie, cel pus sa evalueze si sa<br />
raspunda rapid la criza suicidara a tanarului sa nu pose<strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>l teoretic coerent pe baza<br />
caruia sa-si fundamenteze <strong>in</strong>terventiile. Totusi, <strong>de</strong>-a lungul anilor, s-au coagulat o serie <strong>de</strong><br />
date priv<strong>in</strong>d factorii <strong>de</strong> risc, fctorii protectivi si factorii <strong>de</strong> alarma ai suicidului la t<strong>in</strong>eri.<br />
Astfel, s-a constatat ca extrem <strong>de</strong> rar copii sau adolescentii comit un suicid fara sa emita<br />
anumite semnale <strong>de</strong> alarma, ca un fel <strong>de</strong> bec rosu care anunta ceea ce o sa urmeze.<br />
Comportamentul suicidar la t<strong>in</strong>eri este urmare a <strong>de</strong>zechilibrului d<strong>in</strong>tre factorii protectivi si cei<br />
<strong>de</strong> risc si urmarirea pon<strong>de</strong>rii acestor factori poate reprezenta un <strong>in</strong>dicator <strong>de</strong> care sa t<strong>in</strong>a<br />
seama cei ce se <strong>in</strong>grijesc <strong>de</strong> siguranta lui. Factori <strong>de</strong> risc sunt acei factori care conduc sau<br />
sunt asociati cu comportamentul suicidar iar factori protectivi sunt aceia care reduc<br />
196
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
probabilitatea suicidului si cresc rezilienta <strong>in</strong>dividuala. Semnele <strong>de</strong> alarma sunt modalitatile<br />
directe sau <strong>in</strong>directe pr<strong>in</strong> care un subiect comunica altora <strong>in</strong>tentia sa <strong>de</strong> suicid.<br />
Unii autori au conceput diverse mo<strong>de</strong>le <strong>de</strong> explicare a suicidului la copii si<br />
adolescenti precum mo<strong>de</strong>lul care pun acceptul pe tulburarile psihopatologice preexistente<br />
(Brent si Perper, 1995) sau cel care se bazeaza pe raspunsul cultural la amen<strong>in</strong>tari si conditii<br />
sociale neprielnice (Chandler si Lalon<strong>de</strong>, 1998). Rudd si Jo<strong>in</strong>er (1998) <strong>in</strong>tegreaza multiplele<br />
fatete ale suicidului si concep un mo<strong>de</strong>l explicativ complex care ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare factorii<br />
socioculturali, psihopatologici, biologici si psihologici si sugereaza ca suicidul este expresia<br />
felului cum un tanar traieste necazul si a capacitata lui <strong>de</strong> a-l tolera.<br />
Stallion si McDowell (1996) propun mo<strong>de</strong>lul “traectoriei suicidului”, un mo<strong>de</strong>l care<br />
priveste factorii <strong>de</strong> risc si factori precipitanti ai suicidului ca expresie a i<strong>de</strong>atiei suicidare <strong>de</strong>-a<br />
lungul stadiilor <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a copilului si adolescentului. Ei impart factorii <strong>de</strong> risc pentru<br />
suicid <strong>in</strong> patru categorii si discuta separat pon<strong>de</strong>rea lor <strong>de</strong>-alungul <strong>de</strong>zvoltarii:<br />
- Factori <strong>de</strong> risc biologici: impulsivitate crescuta la copii pr<strong>in</strong> lipsa mecanismelor <strong>de</strong><br />
supresie ceea ce conduce la acte suicidare fara prea multa planificare, <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nta<br />
suicidului crescand cu varsta ca sa junga la un varf <strong>in</strong> jurul varstei <strong>de</strong> 14 ani;<br />
- Factori <strong>de</strong> risc psihologici: autorii remarca frecventa crescuta a sentimentelor <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>ferioritate, a stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta, neajutorare, <strong>de</strong>ziluzie, frica <strong>de</strong> rejectie si<br />
abandon la copii si adolescenti; acestia au put<strong>in</strong>e abilitati <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi greutatile si <strong>in</strong><br />
mod obisnuit <strong>in</strong>ternalizeaza factorii stresanti. Dupa Poland si Lieberman (2005) peste<br />
90% d<strong>in</strong> <strong>in</strong>divizii care se angajeaza <strong>in</strong> comportamente suicidare au o tulburare<br />
psihiatrica sau o istorie <strong>de</strong> tulburari psihiatrice. Pr<strong>in</strong>tre acestea <strong>de</strong>presia, anxietate,<br />
tulburarea bipolara si schizophrenia sunt cele mai importante. La acestea trebuie<br />
adaugata vulnerabilitatea mare pe care o creiaza consumul <strong>de</strong> droguri si alcool.<br />
- Factori <strong>de</strong> risc cognitivi: pr<strong>in</strong>te factorii cognitivi cei mai importanti sunt mentionati<br />
viziunea distorsionata sau lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere a naturii mortii si vietii, o gandire<br />
simplista asupra consec<strong>in</strong>telor actelor proprii si o <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> gandire rationala;<br />
- Factorii <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> mediu cupr<strong>in</strong>d pier<strong>de</strong>rea unei persoane <strong>de</strong> atasament <strong>de</strong>vreme <strong>in</strong><br />
viata, nivel scazut <strong>de</strong> suport parental, conflict parental, structura familiala haotica sau<br />
<strong>in</strong>flexibila, prezenta <strong>de</strong> abuz fizic, emotional si/sau sexual si comportament suicidar<br />
la par<strong>in</strong>ti.<br />
197
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Kalafat si Lazarus (2002) <strong>in</strong>tocmesc o lista cu factorii <strong>de</strong> risc pentru suicid la copii si<br />
adolescenti, factori care-i impart <strong>in</strong> cei care apart<strong>in</strong> subiectului si cei care apart<strong>in</strong> familiei<br />
(Tabelul Nr. 1).<br />
Factori <strong>de</strong> risc apart<strong>in</strong>and copilului/adolescentului:<br />
- <strong>in</strong>cercari anterioare <strong>de</strong> suicid<br />
- i<strong>de</strong>atie suicidara curenta (ganduri <strong>de</strong> suicid), <strong>in</strong>tentie si plan <strong>de</strong> suicid<br />
- tulburare mentala, <strong>in</strong> special tulburari ale dispozitiei (<strong>de</strong>presie, distimie, tulburare<br />
bipolara) si tulburari care duc la sca<strong>de</strong>rea contorului impulsurilor si tulburari <strong>de</strong><br />
comportament<br />
- tulburare <strong>de</strong> comportament, <strong>in</strong> special tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate<br />
- concomitenta consumului <strong>de</strong> alcool/droguri<br />
- sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta si <strong>de</strong> ajutor<br />
- impulsivitate si/sau tend<strong>in</strong>te agresive<br />
- tulburari <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate sexuala sau homosexualitate<br />
- izolare, sentimente <strong>de</strong> rejectie<br />
- lipsa <strong>de</strong> abilitate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si <strong>de</strong> rezolvare a problemelor<br />
- cred<strong>in</strong>te culturale sau religioase – <strong>de</strong> ex. suicidul este o rezolvare nobila a<br />
problemelor<br />
Factori <strong>de</strong> risc apart<strong>in</strong>and familiei sau ambiantei:<br />
- acces usor la arme si alte mijloace letale<br />
- expunere la suicid <strong>in</strong> familie sau istorie <strong>de</strong> suicid <strong>in</strong> familie<br />
- <strong>in</strong>fluenta persoanelor semnificative – membrii <strong>de</strong> familie, prieteni, celebritati care<br />
s-au s<strong>in</strong>ucis<br />
- “epi<strong>de</strong>mie’ locala <strong>de</strong> suicid, contagiozitate a i<strong>de</strong>ilor <strong>de</strong> suicid<br />
- <strong>in</strong>fluenta nefasta a mediilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie<br />
- bariere <strong>in</strong> accesul la tratamentul pentru probleme psihologice/psihiatrice<br />
Tabelul Nr. 1: Factorii <strong>de</strong> risc pentru suicid la copii si/sau adolescenti (dupa Kalafat si<br />
Lazarus, 2002, McConaughy, 2005)<br />
La toti acestia se mai pot adauga factorii situationali precipitanti pentru t<strong>in</strong>eri <strong>in</strong><br />
general si pentru copilul mic <strong>in</strong> special (Cunn<strong>in</strong>gham, 2010). Pentru t<strong>in</strong>eri <strong>in</strong> general, factorii<br />
situationali se pot imparti <strong>in</strong> mai multe categorii: i) pier<strong>de</strong>re (moartea cuiva drag, pier<strong>de</strong>rea<br />
familiaritatii ambientale pr<strong>in</strong> mutarea cu familia <strong>in</strong> alt loc, pier<strong>de</strong>rea prietenilor si izolare<br />
sociala, rejectie, <strong>de</strong>spartire <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva drag); ii) evenimente <strong>de</strong> viata stresante ( lipsuri<br />
materiale, separare/<strong>de</strong>spartire, probleme cu orientarea sexuala, esecuri scolare); iii) probleme<br />
familiale (violenta familiala, certuri cu par<strong>in</strong>tii, abuz, lipsa <strong>de</strong> suport familial); iv) suicidul<br />
altora (expunerea la suicidul unui prieten, discutii <strong>de</strong>spre suicid pe retelele <strong>de</strong> socializare,<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>mnul <strong>de</strong> suicid). Pe lange factorii mentionati mai sus, pentru copilul scolar este important<br />
198
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
si prezenta <strong>de</strong>presiei, impulsivitatii, abuzului, schimbarea rolului <strong>in</strong> familie, probleme cronice<br />
<strong>de</strong> sanatate, rejectia, abandonul si lipsa mo<strong>de</strong>lului parental (Green<strong>in</strong>g si colab. 2008).<br />
La fel ca <strong>in</strong> cazul adultului, copilul si adolescentul prez<strong>in</strong>ta si factori protectivi fata <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>atia suicidara, acestia fi<strong>in</strong>d factori opusi factorilor <strong>de</strong> risc si conduc la micsorarea<br />
probabilitatii suicidului si la cresterea rezilientei <strong>in</strong>dividuale. Conform Departamentului<br />
Sanatatii al SUA (US-DHHD, 2001) cea mai buna protectie impotriva suicidului pentru copii<br />
este o <strong>in</strong>grijire a<strong>de</strong>cvata a problemelor lor <strong>de</strong> sanatate fizica si psihica, o protectie impotriva<br />
consumului <strong>de</strong> alcool si droguri, un acces facil <strong>in</strong> sectorul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si <strong>in</strong>curajarea<br />
comportamentului <strong>de</strong> cautare a ajutorului atunci cand exista nevoia acestuia. In Tabelul Nr. 2<br />
se prez<strong>in</strong>ta o lista succ<strong>in</strong>ta cu factorii protectivi ai suicidului pentru copii si adolescenti.<br />
Factori <strong>in</strong>terpersonali: Factori <strong>in</strong>dividuali:<br />
- legatura puternica cu familia - abilitati <strong>de</strong> rezolvare a problemelor<br />
- comunicare verbala <strong>de</strong>schisa - abilitati <strong>de</strong> rezolutie a conflictelor<br />
- implicarea parentala - stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e a<strong>de</strong>cvata<br />
- retea sociala a<strong>de</strong>cvata (colegi, prieteni, adulti) - abilitati generale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
- religiozitate/spiritualitate Factori specifici copiilor:<br />
Lipsa <strong>de</strong> acces la arme <strong>de</strong> foc:<br />
- control parental<br />
- absenta <strong>de</strong> arme <strong>de</strong> foc <strong>in</strong> familie - atmosfera familiala protectiva si suportiva<br />
- coeziune familiala<br />
Tabelul Nr. 2: Factorii protectivi pentru suicid la copii si adolescenti (modificat dupa<br />
Cunn<strong>in</strong>gham, 2010)<br />
I<strong>de</strong>ntificarea timpurie a semnelor <strong>de</strong> alarma a suicidului trebuie sa stea atat <strong>in</strong> focusul<br />
lucratorului <strong>in</strong> criza cat si a familiei copilului si adolescentului. Majoritatea acestor semne<br />
premonitorii apart<strong>in</strong> modului <strong>in</strong> care tanarul exprima necazul si frustrarea. Dupa Stoelb si<br />
Chiriboga (1998) suicidul copilului si adolescentului este un fenomen complex <strong>de</strong>term<strong>in</strong>at <strong>de</strong><br />
factori multipli care se <strong>in</strong>tersecteaza <strong>in</strong>tr-un anume moment <strong>in</strong> viata tanarului si astfel <strong>de</strong><br />
poate <strong>in</strong>telege <strong>de</strong> ce nu exista nu s<strong>in</strong>gur predictor al suicidului ci o comb<strong>in</strong>atie <strong>de</strong> factori.In<br />
tabelul Nr. 3 se <strong>in</strong>ventariaza semnele <strong>de</strong> alarma ale tend<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> suicid la copii si adolescenti<br />
(American Association of Suicidology, 2012) iar <strong>in</strong> Anexa Nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta o lista exhaustiva<br />
199
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
a acestor semne <strong>de</strong> alarma conform Suici<strong>de</strong> Information and Education Center -SIEC,<br />
Canada (2005).<br />
• Prezenta i<strong>de</strong>atiei sucidare<br />
• Cautarea unui mijloc letal (arma <strong>de</strong> foc, otrava, medicamente)<br />
• Voarbeste <strong>de</strong>spre suicid, se <strong>in</strong>tereseaza <strong>de</strong>spre moduri <strong>de</strong><br />
suicid<br />
• Consum <strong>de</strong> alcool si/sau droguri<br />
• Anxietate<br />
• Lipsa <strong>de</strong> speranta, <strong>de</strong>ziluzie<br />
• Retragere sociala<br />
• Manie<br />
• Comportament disfunctional<br />
• Afectivitate <strong>in</strong>stabila<br />
Tabelul Nr. 3: Factori <strong>de</strong> alarma ai suicidului la copii si adolescenti (American<br />
Association of Suicidology, 2012)<br />
In <strong>in</strong>terpretarea comportamentului <strong>de</strong> suicid la t<strong>in</strong>eri, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa t<strong>in</strong>a seama<br />
<strong>de</strong> diferentele d<strong>in</strong>tre copii si adolescenti. Cea mai importanta diferenta este <strong>de</strong> ord<strong>in</strong> cognitiv,<br />
respectiv <strong>in</strong> <strong>in</strong>telegerea <strong>de</strong>osebita a conceptului <strong>de</strong> moarte. Se <strong>de</strong>scriu patru dimensiuni care<br />
<strong>de</strong>osebesc conceptul <strong>de</strong> moarte la copii fata <strong>de</strong> adolescenti si adulti: i) ireveribilitatea,<br />
ii) f<strong>in</strong>alitatea, iii) univeresalitatea si iv) <strong>in</strong>evitabilitatea (Mishara, 1999 si Hunter si Smith,<br />
2008). Pentru copii moartea este asemanatoare cu somnul, ei nu se gan<strong>de</strong>sc la<br />
ireversibilitatea mortii si conceptual <strong>de</strong>spre moarte este mai mult tributar povestilor si<br />
<strong>de</strong>senelor animate. Copii nu vad moartea ca un f<strong>in</strong>al al vietii si nici caracterul ei universal, <strong>in</strong><br />
sensul ca nu toti trebuie sa moara <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al si mai mult, ei consi<strong>de</strong>ra ca moartea poate fi<br />
evitata. Conceptia lor <strong>de</strong>spre moarte este magic-animista dupa care orice se poate anima si<br />
oric<strong>in</strong>e poate <strong>in</strong>via. Ei captureaza <strong>in</strong>telesul suicidului foarte tarziu, atat d<strong>in</strong> cauza ca par<strong>in</strong>tii si<br />
scoala refuza sa comenteze <strong>de</strong>spre aceasta, cat si pentru ca copii cred cu putere <strong>in</strong> viata, <strong>in</strong><br />
speranta, <strong>in</strong> recuperare si <strong>in</strong> b<strong>in</strong>e.<br />
200
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Evaluarea suicidului la copii si adolescenti presupune i<strong>de</strong>ntificarea factorilor<br />
precipitanti, a factorilor <strong>de</strong> risc, a celor protectivi, a i<strong>de</strong>atiei suicidare, a planului si <strong>in</strong>tentiei<br />
<strong>de</strong> suicid. Simultan, se angajeaza si <strong>in</strong>terventia care <strong>in</strong>seamna mobilizarea resurselor<br />
diponibile (familie, scoala, comunitate), abordarea problemelor si nevoilor copilului,<br />
formualrea planului <strong>de</strong> siguranta, a contractului <strong>de</strong> siguranta si implicarea altor agentii<br />
specifice <strong>de</strong> protectie pentru copii si familiile lor, atunci cand e cazul.<br />
Domeniile cheie ale evaluarii crizei suicidare la copii si adolescenti sunt:<br />
- prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare si a comportamenului suicidar,<br />
- istoria comportamentului suicidar;<br />
- prezenta tulburarilor psihiatrice;<br />
- existenta factorilor familiari stresanti sau protective;<br />
- disponibilitatea mijloacelor letale.<br />
Ina<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a evalua suicidalitatea la un copil, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa se ancoreze <strong>in</strong>tr-un<br />
mo<strong>de</strong>l specific care sa <strong>in</strong>cluda recunoasterea dificultatile acestui <strong>de</strong>mers, particularitatile<br />
specifice, posibilitatea <strong>de</strong> a ignora anumite aspecte care fac diferenta d<strong>in</strong>tre evaluarea<br />
suicidului la adulti si copii precum limbajul si comunicarea diferite, formarea aliantei<br />
terapeutice, contratransferul, etc. Stoelb si Chiriboga (1998) propun un mo<strong>de</strong>l al riscului <strong>de</strong><br />
suicid la copii si adolescenti, mo<strong>de</strong>l care poate ghida <strong>de</strong>ciziile cl<strong>in</strong>ice ale lucratorului <strong>in</strong> criza.<br />
Mo<strong>de</strong>lul conduce la evaluarea a trei categorii <strong>de</strong> risc: i) factorii primari <strong>de</strong> risc care <strong>in</strong>clud<br />
tulburarile afective, istoria <strong>de</strong> <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> suicid si sentimentele <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta; ii)<br />
factorii secundari <strong>de</strong> risc care <strong>in</strong>clud uzul <strong>de</strong> alcool si/sau droguri si tulburarile <strong>de</strong><br />
personalitate; iii) factorii situationali <strong>de</strong> risc care <strong>in</strong>clud functionarea familiei, relatiile<br />
sociale, expunerea la suicidul altora, probleme <strong>de</strong> orientare sexuali la care se adauga; iv)<br />
factori protectivi care <strong>in</strong>clud factori <strong>in</strong>dividuali, familiali, sociali si comunitari. Luarea <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare a acestor factori, <strong>in</strong> aceasta ierarhie, poate conduce la o evaluare corecta a<br />
riscului <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> si la formularea unei <strong>in</strong>terventii a<strong>de</strong>cvate.<br />
Barrio (2007), Jobes si colab. (2000) si S<strong>in</strong>ger (2005) recomanda adoptarea la copii si<br />
adolescenti a mo<strong>de</strong>lul lui Roberts <strong>in</strong> 7 pasi (Roberts, 2000). Cei sapte pasi <strong>de</strong> evaluare si<br />
<strong>in</strong>terventie sunt: 1) evaluarea situatiei <strong>de</strong> criza; 2) stabilirea raportului si a relatiei cu copilul;<br />
3) i<strong>de</strong>ntificarea problemelor majore si a factorilor precipitanti; 4) managementul emotiilor<br />
copilului; 5) explorarea si generarea alternativelor; 6) <strong>de</strong>zvoltarea si formularea unui plan <strong>de</strong><br />
201
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
siguranta si <strong>de</strong> protectie a copilului; 7) stabilirea planului <strong>de</strong> monitorizare si a contactelor <strong>de</strong><br />
urmarire. Mai jos se prez<strong>in</strong>ta secventa <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie asa cum o ve<strong>de</strong> Barrio<br />
(2007):<br />
1. Evaluarea situatiei <strong>de</strong> criza se face d<strong>in</strong> primele momente ale contactului cu subiectul<br />
pr<strong>in</strong> aprecierea contextului pr<strong>in</strong> care copilul a fost adus <strong>in</strong> contact cu serviciul <strong>de</strong><br />
criza. Wise si Spengler (1997) spunea ca “evaluarea suicidului la copil este unul d<strong>in</strong><br />
cele mai grele sarc<strong>in</strong>i diagnostice”. Problema care se pune <strong>in</strong> acest moment este c<strong>in</strong>e<br />
a <strong>in</strong>terpretat situatia respectiva ca o situatie <strong>de</strong> criza si c<strong>in</strong>e a <strong>in</strong>itiat prezentarea si<br />
apelarea programului <strong>de</strong> criza. De obicei, aceasta este facuta <strong>de</strong> par<strong>in</strong>ti si/sau<br />
profesori sau alti adulti care au <strong>in</strong> grija copilul. Extrem <strong>de</strong> rar copilul solicita ajutor<br />
pentru i<strong>de</strong>atia suicidara, <strong>in</strong> schimb adolescentul o face mai frecvent.In aceasta faza se<br />
culeg <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre situatia care a generat apelarea la serviciul <strong>de</strong> criza, c<strong>in</strong>e a<br />
<strong>in</strong>itiat acest contact si pentru ce si se stabileste primul contact cu tanarul pr<strong>in</strong>tr-o<br />
comunicare empatica care sa arate <strong>in</strong>teresul si consi<strong>de</strong>ratia pentru persoana lui.<br />
Trebuie sa se partreze o balanta <strong>in</strong>tre grija fata <strong>de</strong> siguranta lui si <strong>in</strong>tegritatea relatiei<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re care se construieste cu lucratorul <strong>in</strong> criza, respectiv impartasirea<br />
<strong>in</strong>formatiilor cu alte persoane responsabile (<strong>de</strong> ex..pr<strong>in</strong>ti). Se poate <strong>in</strong>cepe cu: “sti <strong>de</strong><br />
ce esti aici?”, “ce s-a <strong>in</strong>tamplat <strong>de</strong> te-a adus mama/profesorul/tutorele aici, <strong>de</strong> ce<br />
sunt <strong>in</strong>grijorati?”. De cele mai multe ori copilul raspun<strong>de</strong>: “Nu stiu”. Lucratorul<br />
poate cont<strong>in</strong>ua: “Mi-a spus mama ta ca <strong>de</strong> o bucata <strong>de</strong> timp esti trist si abatut iar eu<br />
sunt aici sa te ajut”… “are mama ta dreptate sa fie <strong>in</strong>grijorata?”… “se <strong>in</strong>tampla ca<br />
uneoricopii sa fie tristi si retrasi iar familia vrea sa stie daca ei sunt <strong>in</strong> siguranta,<br />
daca nu au ganduri negre si nu vori sa se ranesca sau sa-si faca vreun rau”…”daca<br />
nu vrei sa vorbesti <strong>de</strong>pre lucrul acesta este b<strong>in</strong>e sa-mi spui acum <strong>de</strong>cat sa-mi spui<br />
m<strong>in</strong>ciuni”… In acest moment cl<strong>in</strong>icianul poate sa <strong>in</strong>trerupa <strong>in</strong>terviul si sa furnizeze<br />
<strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre programul <strong>de</strong> criza, <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitate si <strong>de</strong>spre drepturile<br />
subiectului. Se poate <strong>in</strong>tampla ca copilul sa nu vrea sa vorbeasca <strong>in</strong> fata<br />
apart<strong>in</strong>atorilor sau altor persoane <strong>de</strong> autoritate si atunci cl<strong>in</strong>icianul poate cere ca sa<br />
vorbeasca separat cu copilul. In cazul adolescentului, consi<strong>de</strong>rentele <strong>de</strong><br />
confi<strong>de</strong>ntialitate si <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re mutuala sunt foarte importante.<br />
202
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. Exprima <strong>in</strong>teres si ofera suport emotional:<br />
- Observ ca esti foarte nefericit…<br />
- Te supara ceva?<br />
- Nu pari <strong>in</strong> apale tale astazi…<br />
- Se pare ca lucrurile nu sunt prea bune pentru t<strong>in</strong>e…<br />
- Te-a ajuta daca ai vorbi cu c<strong>in</strong>eva <strong>de</strong>spre astea…<br />
- Eu sunt aici ca sa te ascult si sa te ajut..<br />
2. I<strong>de</strong>ntifica situatiile <strong>in</strong>ductoare <strong>de</strong> criza:<br />
- Hai sa vorbim <strong>de</strong>spre ce se petrece cu t<strong>in</strong>e…<br />
- As vrea sa stiu ce te-a tulburat…<br />
- Ai vrea sa vorbesti <strong>de</strong>spre ce s-a <strong>in</strong>tamplat rau cu t<strong>in</strong>e?<br />
- As vrea sa te ascult…<br />
3. Reformuleaza problema pentru a o clarifica<br />
- Asa cum am <strong>in</strong>teles, ce te-a suparat este…<br />
- Situatia dificila pe care vrei sa o eviti este…<br />
- Aceasta este ceea ce te-a suparat foarte tare…<br />
- Inteleg cat <strong>de</strong> dureros a fost aceasta pentru t<strong>in</strong>e…<br />
2. Evaluarea suicidalitatii la copii este o evaluare care este caracterizata <strong>de</strong> folosirea mai<br />
multor surse, a mai multor meto<strong>de</strong> si a mai multor nivele (Golston, 2003). Wise si<br />
Spengler (1997) consi<strong>de</strong>ra ca <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> situatie este b<strong>in</strong>e sa se foloseasca o<br />
<strong>in</strong>trebare <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g: “te-ai simtit vreodata atat <strong>de</strong> rau <strong>in</strong>cat sa te gan<strong>de</strong>sti sa te<br />
ranesti”. Raspunsul la aceasta <strong>in</strong>trebare poate ghida directia ulterioara a <strong>in</strong>terviului.<br />
Tot ei recomanda sa se culeaga <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre neglijarea recenta a <strong>in</strong>grijirii<br />
personale, a functionarii si a aparitiei unei <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>i <strong>in</strong> comportamentul copilului sau<br />
adolescentului. Informatiile <strong>de</strong> la familie sau <strong>de</strong> la scoala sunt, la fel, foarte<br />
importante. O alta metoda si un alt strat al evaluarii este cel al observatiei d<strong>in</strong> timpul<br />
contactului cu copilul, precum limbajul corporal, comportamentul motor, modul <strong>de</strong><br />
comunicare, limbajul, naratiunile si fanteziile lui. Exista mai multe <strong>in</strong>strumente<br />
standardizate <strong>de</strong> evaluare a suicidalitatii la copii si adolescenti, scale, chestionare,<br />
<strong>in</strong>terviuri, care pot fi utilizate <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care subiectul colaboreaza sau contextual<br />
este favorabil. Uneori se pot asocia doua sau trei d<strong>in</strong> astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumente, precum un<br />
chestionar si o scala sau un <strong>in</strong>terviu si a scala sau un <strong>in</strong>terviu cu par<strong>in</strong>tii si o scala<br />
pentru copil, comb<strong>in</strong>atii dictate <strong>de</strong> situatia particulara a fiecarui caz <strong>in</strong> parte.<br />
3. I<strong>de</strong>ntificarea problemelor majore si a factorilor precipitanti este o etapa cruciala<br />
pentru ca cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa ajute copilul <strong>in</strong> <strong>de</strong>scrierea <strong>in</strong>tamplarii, a povestii sau a<br />
203
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4.<br />
naratiunii care prez<strong>in</strong>ta contextul <strong>in</strong> care a aparut criza suicidara, care au fost actorii<br />
pr<strong>in</strong>cipali, cum <strong>de</strong> a ajuns <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> criza si pentru ce (care a fost ratiunea acestei<br />
hotarari), c<strong>in</strong>e a <strong>in</strong>itiat aceasta, care a fost si este pozitia lui, etc. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa<br />
t<strong>in</strong>a cont <strong>de</strong> capacitatea copilului <strong>de</strong> a verbaliza si <strong>de</strong>scrie astfel <strong>de</strong> situatii, <strong>de</strong><br />
vocabularul si gramatica asociata starilor emotionale si <strong>de</strong> disponibilitatea lui <strong>de</strong> a<br />
vorbi <strong>in</strong> fata altora, mai ales <strong>in</strong> fata par<strong>in</strong>tilor sau profesorilor sau a altor persoanelor<br />
cu autoritate. In unele cazuri se recomanda <strong>in</strong>vitarea copilului <strong>de</strong> a povesti liber iar <strong>in</strong><br />
altele este necesar sa se ajute copilul pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>trebari ajutatoare.<br />
Formuleaza problema si evalueaza severitatea ei<br />
1. Fa cu glas tare o trecere <strong>in</strong> revista scurta a problemei copilului care sa<br />
cupr<strong>in</strong>da structura, ord<strong>in</strong>ea si elementele crizei (Dupa cum am <strong>in</strong>teles pana<br />
acum problema este urmatoarea…)<br />
2. Evalueaza severitate problemei<br />
- Te-ai simtit vreodata asa <strong>de</strong> rau? Cand? Cu ce ocazie?<br />
- Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s te simti asa <strong>de</strong> rau? Ai emotii/ganduri asa negative?<br />
- Cand <strong>de</strong> mult timp dureaza acestea?<br />
- Cand ai avut ultima oara astfel <strong>de</strong> ganduri?<br />
3. Daca consi<strong>de</strong>ri ca copilul cu are capacitate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si este <strong>in</strong> pericol,<br />
<strong>in</strong>treaba <strong>in</strong> mod direct:<br />
- Te-ai gandit vreodata ca nu ai nici o speranta <strong>in</strong> viata asta?<br />
- Ai dorit vreodata sa mori?<br />
- Ai vreun plan pentru asta?<br />
- Cum ai vrea sa o faci?<br />
- Ai mijloacele necesare?<br />
- Ai <strong>in</strong>cercat asta vreodata?<br />
- Cand ai dori sa faci aceasta?<br />
- Un<strong>de</strong>?<br />
- Pari ca nu esti <strong>de</strong>cis asupra acestui plan. Exista motive care te-ar face<br />
sa nu pui <strong>in</strong> aplicare acest plan?<br />
- Exista c<strong>in</strong>eva <strong>in</strong> familie care a vorbit, a <strong>in</strong>cercat sau chiar s-a s<strong>in</strong>ucis?<br />
- Ai pr<strong>in</strong>tre prietenii tai vreunul care a vorbit, a <strong>in</strong>cercat sau chiar s-a s<strong>in</strong>ucis?<br />
Shea (2002) recomanda sa se ajuta copilul sa se focalizeze pe concret, pe <strong>de</strong>scrierea<br />
<strong>in</strong>tamplarii si a comportamentelor si sa se ignore <strong>in</strong>terpretari sau consi<strong>de</strong>ratii asupra<br />
gandurilor si emotiilor. Acum se <strong>in</strong>cearca sa se i<strong>de</strong>ntifice i<strong>de</strong>atia suicidara, existenta<br />
planului si a <strong>in</strong>tentiei <strong>de</strong> suicid si prezenta factorilor protectivi sau <strong>de</strong> risc d<strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>scrierea dor<strong>in</strong>telor lui si a atitud<strong>in</strong>ii par<strong>in</strong>tilor si a d<strong>in</strong>amicii familiei <strong>in</strong> general, a<br />
204
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
scolii si a prietenilor copilului. Indiferent <strong>de</strong> sursele <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie disponibile, copilul<br />
ramane sursa pr<strong>in</strong>cipala <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie asupra prezentei sau absentei i<strong>de</strong>atiei suicidare.<br />
Culegerea tuturoa acest <strong>in</strong>formatii pr<strong>in</strong> mijloacele specifice evaluarii<br />
copilului/adolescentului suicidar conduce <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al la posibilitatea aprecierii riscului <strong>de</strong><br />
suicid si <strong>in</strong>cadrarea acestuia <strong>in</strong>tr-o categorie care dirijeaza magnitud<strong>in</strong>ea <strong>in</strong>terventiei<br />
ulterioare. In anexa Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta matrica <strong>de</strong> evaluare a riscului <strong>de</strong> suicid la copii<br />
si adolescenti (Ashworth, 2001).<br />
5. Managementul emotiilor: D<strong>in</strong> cauza ca copii mici nu au <strong>in</strong>ca format un limbaj al<br />
<strong>de</strong>scrieirii emotiilor si a selfului, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa fie atent la felul cum copilul<br />
exprima emotiile si sa <strong>in</strong>cerce sa le <strong>de</strong>celeze dupa limbajul corporal, al expresiei fetii,<br />
a rismului vorbirii,. Copilul trebuie sa i se ofere confort si siguranta, sa i se cultive<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea si consi<strong>de</strong>ratia care sa-i se dizolve <strong>in</strong>hibitia, timiditatea, frica sau<br />
ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea. Copilul care are greutati <strong>in</strong> a vorbi i se poate acorda o pauza, sa fie lasat<br />
sa se joace, sau <strong>de</strong>seneze, sa se uite la reviste cu poze si apoi sa se <strong>in</strong>cerce d<strong>in</strong> nou<br />
<strong>in</strong>chegarea unei comunicari simple si <strong>in</strong>ofensive. Emotiile si sentimentele lui trebuie<br />
validate pr<strong>in</strong> exprimarea <strong>in</strong>telegerii a ceea traieste si simte ca fi<strong>in</strong>d normal, <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles<br />
si justificat.<br />
6. Explorarea si generarea alternativelor. D<strong>in</strong> cauza ca copii nu au competenta sa<br />
formuleze si sa agreeze un plan <strong>de</strong> siguranta, <strong>in</strong> aceasta etapa a <strong>in</strong>terventiei par<strong>in</strong>tii,<br />
tutorii sau alte autoritati <strong>de</strong> protectie a copilului sunt <strong>in</strong>drituite sa ia parte la alcatuirea<br />
acestui plan <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire. Cu toate acestea, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa se faca advocatul<br />
copilului si aparatorul <strong>in</strong>tereselor lui si sa formuleze acest plan <strong>in</strong> <strong>in</strong>teresul protectiei<br />
copilului. Maturitatea copilului si relatia par<strong>in</strong>te – copil sunt factori cruciali care<br />
mo<strong>de</strong>leaza recomandarile d<strong>in</strong> planul <strong>de</strong> siguranta. Trebuie i<strong>de</strong>ntificate alternativele<br />
care pot conduce la <strong>de</strong>pasirea situatiei <strong>de</strong> criza, la <strong>de</strong>celarea rapida a<br />
disfunctionalitatilor si a masurilor <strong>de</strong> redresare a lor si la generarea unui climat <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, toleranta si respect. Interesul copilului, <strong>de</strong>zvoltarea lui armonioasa trebuie<br />
sa primeze oricaror altor alegeri.<br />
205
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Evalueaza capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, resursele, suportul disponibil<br />
si discuta alternativele<br />
1. Exploreaza sistemul <strong>de</strong> suport al copilului si mijloacele lui <strong>de</strong><br />
a rezolva problemele<br />
2. Dezbate solutii alternative:<br />
- Ce ai facut ca sa treci peste emotiile tale negative cu alta ocazie?<br />
- Ce alte lucruri ai <strong>in</strong>cercat ca sa <strong>de</strong>pasesti astfel <strong>de</strong> situatie?<br />
- Ai facut si altceva pentru asta?<br />
- Ai pe c<strong>in</strong>eva <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re care sa te ajute?<br />
- La c<strong>in</strong>e poti sa apelezi pentru ajutor?<br />
- Ai impartasit sentimentele tale cu c<strong>in</strong>eva?<br />
- A fost aceasta <strong>de</strong> ajutor?<br />
- Crezi ca c<strong>in</strong>eva te poate ajuta?<br />
- Te-ai vazut cu vreun asistent social sau consilier?<br />
- Ce fel <strong>de</strong> ajutor te-ar ajuta si te-ar face sa <strong>de</strong>pasesti problemele tale?<br />
7. Planul <strong>de</strong> siguranta trebuie sa fie concret si cu responsabilitati precise ale<br />
par<strong>in</strong>tilor/<strong>in</strong>grijitorilor copilului, pentru a <strong>de</strong>cupla candoare cu care unii par<strong>in</strong>ti <strong>in</strong>sista<br />
ca copilul sa fie lasat acasa ca au ei grija <strong>de</strong> el. Planul se sprij<strong>in</strong>a pe abilitati si<br />
competente précis i<strong>de</strong>ntificate ale par<strong>in</strong>tilor si altor <strong>in</strong>grijitori si nu cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> pareri<br />
sau activitati vagi, el trebuie sa fie adaptat atat copilului cat si<br />
par<strong>in</strong>tilor/supraveghetorilor si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> activitati si masuri <strong>de</strong> luat <strong>in</strong> situatii<br />
ierarhizate pe o scala <strong>de</strong> severitate a i<strong>de</strong>atiei suicidare si <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> acumularea<br />
factorilor <strong>de</strong> risc si precipitanti.<br />
Formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta<br />
Angajarea copilului <strong>in</strong> formularea planului <strong>de</strong> actiune<br />
Stai cu copilul pana la rezolutia crizei<br />
Formuleaza cereri concrete copilului:<br />
- <strong>in</strong><strong>de</strong>parteaza toate mijloacele <strong>de</strong> suicid (atunci cand sunt disponibile)<br />
- solicita un “contract/angajament <strong>de</strong> siguranta)<br />
Consulta-te cu profesorii/consilierii scolari care au <strong>in</strong> grija copilul<br />
Implica par<strong>in</strong>tii/tutorele copilului <strong>in</strong> planul <strong>de</strong> siguranta<br />
Furnizeaza <strong>de</strong>taliile <strong>de</strong> contact cu serviciile <strong>de</strong> urgenta (criza, camera <strong>de</strong> garda, etc.)<br />
Furnizeaza <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre recursele comunitare disponibile Dupa Stoelb si Chiriboga<br />
(1998) suicidul copilului si adolescentului este un fenomen complex <strong>de</strong>term<strong>in</strong>at <strong>de</strong> factori<br />
multipli care se <strong>in</strong>tersecteaza <strong>in</strong>tr-un anume moment <strong>in</strong> viata tanarului si astfel <strong>de</strong> poate<br />
<strong>in</strong>telege <strong>de</strong> ce nu exista nu s<strong>in</strong>gur predictor al suicidului ci o comb<strong>in</strong>atie <strong>de</strong> factori.<br />
Arangeaza trimiterea la specialisti atunci cand e cazul (psihiatru, pediatru, etc.)<br />
206
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
8. Monitorizarea si contactele <strong>de</strong> urmarire sunt foarte importante <strong>in</strong> cazul copilului<br />
suicidar. Ele vor sa t<strong>in</strong>a masurile <strong>de</strong> siguranta cat mai active si efective <strong>de</strong>-a lungul<br />
unei perioa<strong>de</strong> suficient <strong>de</strong> lungi pentru restabilirea echilibrului emotional si functional<br />
al copilului si familiei acestuia. Contactele trebuie sa evi<strong>de</strong>ntieze perioa<strong>de</strong> <strong>de</strong> timp si<br />
persoana <strong>de</strong> contact si trebuie sa permita si contactul cu copilul daca el este suficient<br />
<strong>de</strong> matur pentru a furniza <strong>in</strong>formatii confi<strong>de</strong>nte.<br />
Stabilirea contactelor <strong>de</strong> urmarire:<br />
- Am <strong>in</strong>teles cum te simti acum dar tu necesiti ajutor;<br />
- Acest ajutor iti este disponibil;<br />
- Esti <strong>de</strong> accord sa te chem la telefon si sa te <strong>in</strong>treb cum te simti?<br />
- Imi promiti ca nu iti faci niciun rau si ma chemi daca ai nevoie <strong>de</strong> ajutor?<br />
- Suicidul este ultimul lucru la care sa te gan<strong>de</strong>sti, ce pierzi daca <strong>in</strong>cerci si alte<br />
alternative.<br />
In cazul evoluarii suicidalitatii, <strong>in</strong>terviul cu un copil si chiar cu un adolescent prez<strong>in</strong>ta<br />
o dificultate <strong>de</strong>osebita si solicita abilitati speciale d<strong>in</strong> partea cl<strong>in</strong>icianului. Interviul cu<br />
copilul/adolescentul este s<strong>in</strong>gurul si cel mai important compornent al unei evaluari a<strong>de</strong>cvate a<br />
riscului <strong>de</strong> suicid. Acest <strong>in</strong>terviu are ca scop atat obt<strong>in</strong>erea <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii dar si formarea<br />
raportului si a aliantei necesare pentru <strong>de</strong>sfasurarea ulterioara a <strong>in</strong>terventiei. Copilul sau<br />
adolescentul nu este s<strong>in</strong>gura t<strong>in</strong>ta a <strong>in</strong>terviului, par<strong>in</strong>tii, <strong>in</strong>grijitorii si/sau profesorii lui sunt<br />
<strong>de</strong>opotriva subiect al <strong>in</strong>terviului <strong>de</strong> evaluare a suicidalitatii tanarului. D<strong>in</strong> cauza senzitivitatii<br />
subiectului, cl<strong>in</strong>icianul poate sa se simta <strong>in</strong>timidat, reticent, anxios si chiar sub stress atunci<br />
cand trebuie sa <strong>in</strong>tervieveze un tanar cu risc <strong>de</strong> suicid. Existenta unui protocol standard <strong>de</strong><br />
evaluare a riscului <strong>de</strong> suicid la copil si adolescent micsoreaza asemenea reactii. Astfel este<br />
vorba <strong>de</strong> aplicarea meto<strong>de</strong>i evaluarii comportamentale care este o schema larga care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
atat <strong>in</strong>tervievarea cat si observarea subiectului atunci cand este plasat i<strong>de</strong>atic <strong>in</strong> diferite<br />
contexte ale vietii lui curente precum <strong>in</strong> activitati scolare sau recreative, <strong>in</strong> familie sau <strong>in</strong><br />
grupuri <strong>de</strong> egali. Aceasta strategie cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> si <strong>in</strong>tervievarea persoanelor capabile <strong>de</strong> a furniza<br />
<strong>in</strong>formatii confi<strong>de</strong>nte. In Tabelul nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta cont<strong>in</strong>utul si strategia <strong>in</strong>trebarilor adresate<br />
copilului, par<strong>in</strong>tilor si profesorilor <strong>in</strong> cazul evaluarii comportamentale (McConaughy, 2005).<br />
207
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Cont<strong>in</strong>utul <strong>in</strong>trebarii <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> <strong>in</strong>formant<br />
Strategia <strong>in</strong>trebarii<br />
Interviul cu copilul Interviul cu par<strong>in</strong>tii Interviul cu<br />
profesorii<br />
Intrebari<br />
- Activitati si <strong>in</strong>terese - Functionarea sociala - Performanta<br />
semistructurate - Scoala si lectii - Functionarea scolara scolara<br />
- Relatii cu prietenii si - Istoria <strong>de</strong>zvoltarii - Interesele si<br />
colegii<br />
<strong>in</strong>dividuale<br />
calitatile copilului<br />
- Situatia <strong>de</strong> acasa si - Relatiile familiale<br />
relatiile cu par<strong>in</strong>tii - Interesele si calitatile<br />
- Sentimente si emotii<br />
- Probleme cu<br />
i<strong>de</strong>ntitatea<br />
- Consumul <strong>de</strong><br />
alcool/droguri<br />
- Tulburari <strong>de</strong><br />
comportament si<br />
<strong>in</strong>calcari ale<br />
regulilor si legilor<br />
- Relatiile cu sexul<br />
opus<br />
copilului<br />
Intrebari structurate - Simptome si <strong>in</strong>formatii<br />
referitor la tulburari<br />
psihice specifice<br />
Intrebari specific - Cum ve<strong>de</strong> copilul - Problemele<br />
- Probleme<br />
comportamentale probleme actuala comportamentale si comportamentala la<br />
emotionale<br />
scoala<br />
- Ingrijorarile priv<strong>in</strong>d - Ingrijorarile priv<strong>in</strong>d<br />
copilul<br />
copilul<br />
Intrebari referitoare - A<strong>de</strong>renta la - A<strong>de</strong>renta la <strong>in</strong>terventia - A<strong>de</strong>renta la<br />
la rezolvarea<br />
<strong>in</strong>terventia<br />
formulata<br />
<strong>in</strong>terventia<br />
problemelor<br />
formulata<br />
- Scopul si planul <strong>in</strong>itial formulata<br />
- Scopul si planul<br />
<strong>in</strong>itial<br />
- Fromularea<br />
<strong>in</strong>terventiei bazate<br />
pe scoala<br />
Tabelul Nr. 4: Strategia si formularea <strong>in</strong>trebarilor <strong>in</strong> <strong>in</strong>terviul comportamental cu<br />
copilul si/sau adolescentul (McConaughy, 2005)<br />
Pr<strong>in</strong> aceste <strong>in</strong>trebari profesionistul trebuie sa gaseasca raspuns la urmatoarele<br />
probleme (Lieberman si Davis, 2002; Poland, 1989):<br />
- Ce semne <strong>de</strong> alarma <strong>de</strong> suicid au generat prezentarea/apelarea serviciului <strong>de</strong> criza?<br />
- Prez<strong>in</strong>ta copilul/adolescentul ganduri/i<strong>de</strong>atie <strong>de</strong> suicid?<br />
- A <strong>in</strong>cercat el sa se s<strong>in</strong>ucida?<br />
208
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Are el un plan <strong>de</strong> cum are vrea sa se s<strong>in</strong>ucida si care este probabilitatea <strong>de</strong> a fi salvat?<br />
- Si-a imag<strong>in</strong>at reactia altora la moartea lui?<br />
- Intelege el f<strong>in</strong>alitatea gandurilor lui <strong>de</strong> suicid, respectiv moartea lui?<br />
- Si-a facut ultimele aranjamente <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te sa moara?<br />
- Ce metoda si-a ales pentru a se s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>?<br />
- Are el o retea <strong>de</strong> suport (par<strong>in</strong>ti, alti adulti, scoala, prieteni, etc.)?<br />
- Exista ceva care l-ar face sa amane planul lui <strong>de</strong> suicid?<br />
La acestea s-ar mai adauga explorarea <strong>in</strong>telesurilor pe care copilul/adolescentul le-ar da<br />
gestului lui <strong>de</strong> suicid (vezi Tabelul Nr. 5).<br />
Lipsa controlului ducand la sentimente <strong>de</strong> neajutorare si lipsa <strong>de</strong><br />
speranta:<br />
- prez<strong>in</strong>ta o comb<strong>in</strong>atie d<strong>in</strong>tre <strong>de</strong>presie si manie<br />
- percepe pier<strong>de</strong>rea ca o probelma ireparabila<br />
- doreste sa scape <strong>de</strong> o durere sufleteasca <strong>de</strong> nesuportat<br />
- ca raspuns la abuzul altora<br />
- auto-acuzare<br />
Obt<strong>in</strong>erea unei revanse <strong>in</strong> fata altora<br />
- cred<strong>in</strong>ta ca suicidul va cauza altora sentimente <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie<br />
Comunicarea unei tulburari emotionale<br />
Re<strong>in</strong>talnirea cu o persoana draga<br />
- <strong>in</strong>capacitatea <strong>de</strong> a suporta s<strong>in</strong>guratatea si pier<strong>de</strong>rea<br />
- dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a se reuni cu c<strong>in</strong>eva drag care a disparut<br />
Contextul familial<br />
- cred<strong>in</strong>ta ca este la orig<strong>in</strong>ea conflictelor familiale<br />
- distragerea familiei <strong>de</strong> la alte probleme (<strong>de</strong> ex. divort)<br />
- perceperea ca este un copil nedorit <strong>de</strong> familie<br />
Anticiparea pier<strong>de</strong>rii<br />
- anticiparea <strong>de</strong>spartirii <strong>de</strong> o persoana iubita<br />
Tabelul Nr. 5: Intelesuri posibile ale suicidului la copii/adolescenti (Ashworth, 2001)<br />
Exista mai multe <strong>in</strong>terviuri structurate sau semistructurate pentru evaluarea<br />
suicidalitatii la copil si adolescent <strong>in</strong>sa unele d<strong>in</strong> ele nu pot fi prezentate aici d<strong>in</strong> cauza <strong>de</strong><br />
copyright iar altele sunt lipsite <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nta si validitate. De aceia se recomanda ca<br />
profesionistul sa utilizeze un <strong>in</strong>terviu conform experientei sale cl<strong>in</strong>ice <strong>in</strong> care sa utilizeze<br />
209
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
cateva d<strong>in</strong> <strong>in</strong>trebarile cheie care nu pot lipsi d<strong>in</strong> orice tip <strong>de</strong> evaluare. Majoritatea<br />
copiilor/adolescentilor raspund <strong>de</strong>schis si onest daca <strong>in</strong>trebarile sunt puse cu grija, <strong>in</strong> mod<br />
respectos si empatic. Poland (1989) furnizeaza urmatoarele recomandari pentru procesul <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>tervievare pentru suicid:<br />
- culege cu calm <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre letalitate si i<strong>de</strong>ntifica cursul actiunii suicidare;<br />
- foloseste abilitatile <strong>de</strong> ascultare activa pr<strong>in</strong> reflectarea sentimentelor, atitud<strong>in</strong>e<br />
necritica si luarea <strong>in</strong> serios a problemelor;<br />
- exprima grija, suport, <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si <strong>in</strong>curajeaza efortul <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g al tanarului;<br />
- empatizeaza cu eforturile anterioare <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi problemele;<br />
- culege <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre familie si istoria ei;<br />
- cauta alternative la suicid;<br />
- nu face nici o conventie cu tanarul priv<strong>in</strong>d t<strong>in</strong>erea secreta a dor<strong>in</strong>tei lui <strong>de</strong> suicid,<br />
exprima limitele confi<strong>de</strong>ntialitatii si necesitatea <strong>de</strong> a <strong>in</strong>forma par<strong>in</strong>tii, tutorele sau<br />
autoritatile;<br />
- documenteaza <strong>in</strong> scris <strong>in</strong>teractiunea cu clientul.<br />
Jacobsen si colab. (1994) furnizeaza un set <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari care sunt a<strong>de</strong>cvate evaluarii<br />
copilului cu comportament suicidar. Aceste <strong>in</strong>trebari pot fi luate ca sugestii si pot si refrazate<br />
conform experientei cl<strong>in</strong>ice si contextului <strong>in</strong>terviului <strong>de</strong> catre lucratorul <strong>in</strong> criza. Mai jos sunt<br />
prezentate cateva d<strong>in</strong> aceste <strong>in</strong>trebari:<br />
A. Stabilirea prezentei sau a istoriei <strong>de</strong> i<strong>de</strong>atie sau comportament suicidar:<br />
1. Te-ai simtit atat <strong>de</strong> suparat ca ai dorit sa nu fi trait sau sa vrei sa mori?<br />
2. Ai facut vreodata ceva care sa fie asa <strong>de</strong> periculos ca ai fi putut sa te ranesti grav<br />
sau sa mori?<br />
3. Ai <strong>in</strong>cercat vreodata sa te ranesti sau te-ai ranit vreodata?<br />
4. Ai <strong>in</strong>cercat vreodata sa te omori?<br />
5. Ai <strong>in</strong>cercat vreodata sa faci ceva ca sa mori?<br />
B. Evaluarea <strong>in</strong>tentiei suicidare:<br />
1. Ai spus cuiva ca vrei sa mori sau ca te-ai gandi sa te omori?<br />
2. Ai facut ceva ca sa fi gata sa te omori?<br />
3. Ar fi c<strong>in</strong>eva langa t<strong>in</strong>e sau cu t<strong>in</strong>e cand ai <strong>in</strong>cerca sa te omori?<br />
4. Te-ai gandit la ce ai face ca sa te omori?<br />
210
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
5. Dupa ce ai <strong>in</strong>cerca sa te omori si nu ai murit, ai mai vrea sa te omori ori ai vrea sa<br />
traiesti?<br />
C. Pentru cazul copilului cu conceptii imature <strong>de</strong>spre moarte si cauzalitatea ei:<br />
1. Te gan<strong>de</strong>sti sa te omori mai mult <strong>de</strong> o data sau doua ori pe zi?<br />
2. Ai <strong>in</strong>cercat sa te omori <strong>de</strong> cand a <strong>in</strong>ceput scoala?<br />
3. Ce crezi ca s-ar <strong>in</strong>tampla daca ai <strong>in</strong>cerca sa sari pe fereastra?<br />
4. Ce s-ar <strong>in</strong>tampla daca ai fi mort, cum ar fi?<br />
D. Evaluarea impactului starii emotionale asupra i<strong>de</strong>atiei si comportamentului suicidar:<br />
1. Iti am<strong>in</strong>testi emotiile/sentimentele pe care le-ai avut cand te-ai gandit sau ai <strong>in</strong>cercat<br />
sa te omori?<br />
2. Cat <strong>de</strong> diferite au fost acelea <strong>de</strong> felul cum simti acum?<br />
E. Intervievarea par<strong>in</strong>tilor <strong>de</strong>spre i<strong>de</strong>atia suicidara a copilului:<br />
1. Ce s-a <strong>in</strong>tamplat exact, pas cu pas, <strong>in</strong> ziua cand copilul Dvs a spus ca vrea sau a<br />
<strong>in</strong>cercat sa se omoare?<br />
2. Cum ati aflat ca copilul Dvs vrea sau a <strong>in</strong>cercat sa se omoare?<br />
3. Ca ati facut cand ati aflat ca copilul Dvs ga<strong>de</strong>ste sau vrea sa se omoare?<br />
4. Ce s-a <strong>in</strong>tamplat dupa ce copilul Dvs a <strong>in</strong>cercat sa se omoare?<br />
F. Determ<strong>in</strong>area prezentei factorilor <strong>de</strong> risc pentru suicid:<br />
1. Te-ai mai gandit vreodata sa te omori sau ai <strong>in</strong>cercat vreodata sa te omori?<br />
2. Cum te <strong>in</strong>telegi cu familia sau cu prietenii?<br />
3. S-a <strong>in</strong>tamplat recent ceva rau pentru t<strong>in</strong>e sau pentru familia ta?<br />
4. Te-ai simtit recent trist, cu probleme cu somnul, fara pofta <strong>de</strong> mancare, nervos,<br />
obosit?<br />
5. Ai consumat recent alcool sau droguri?<br />
In cazul adolescentului, ca si <strong>in</strong> cazul adultului, Rudd (1998) furnizeaza un pachet <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>trebari generale pentru evaluarea i<strong>de</strong>atiei suicidare, planului <strong>de</strong> suicid si a motivelor <strong>de</strong> a<br />
trai sau a muri. Si acestea au un rol orientativ pentru cl<strong>in</strong>ician care trebuie sa se simta liber sa<br />
le refrazeze si utilizeze <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>ea si felul <strong>in</strong> care consi<strong>de</strong>ra ca este a<strong>de</strong>cvat subiectului si<br />
contextului evaluarii.<br />
211
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
A. Frecventa, <strong>in</strong>tensitatea si durata i<strong>de</strong>atiei suicidare<br />
Ati avut vreodata ganduri sa va puneti capat zilelor, respectiv ganduri <strong>de</strong> suicid?<br />
Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s v-ati gandit la suicid? Zilnic, saptamanal sau lunar?<br />
S-a <strong>in</strong>tamplat sa va doriti sa fi fost mort?<br />
Cat <strong>de</strong> mult dureaza astfel <strong>de</strong> ganduri, secun<strong>de</strong>, m<strong>in</strong>ute?<br />
Cat <strong>de</strong> coplesitoare sunt aceste ganduri?<br />
Puteti sa evaluati pe o scara <strong>de</strong> la 1 la 10 severitatea lor?<br />
V-ati gandit vreodata sa va taiati cu cutitul sau cu alt obiect ascutit?<br />
Ati <strong>in</strong>tentionat sa va raniti?<br />
Ati <strong>in</strong>cercat vreodata sa va s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>ti?<br />
B. Planul <strong>de</strong> suicid:<br />
Acum aveti vre-un plan <strong>de</strong> suicid?<br />
Specificati planul…<br />
Cum, un<strong>de</strong> si cand?<br />
Ati stabilit vreun timp sau data cand ati vrea sa va s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>ti?<br />
C. Disponibilitatea mijloacelor <strong>de</strong> suicid:<br />
Aveti la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana vreo metoda <strong>de</strong> suicid?<br />
Aveti acces la aceasta metoda sau la mijloacele acestei meto<strong>de</strong>?<br />
D. Controlul gandurilor <strong>de</strong> suicid:<br />
Exista momente cand puteti controla aceste ganduri <strong>de</strong> suicid?<br />
In acest moment simtiti ca le puteti controla?<br />
Puteti sa evaluati acest control pe o scala <strong>de</strong> la 1 la 10?<br />
E. Factori <strong>de</strong> risc:<br />
Consumati mai mult <strong>de</strong>cat <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te alcool sau droguri?<br />
F. Motive pentru a trai sau muri<br />
Ati actionat vreodata conform acestor ganduri?<br />
Ce va t<strong>in</strong>e acum <strong>in</strong> viata?<br />
Ati avut vreodata ganduri ca viata nu merita traita?<br />
Ce va face sa cont<strong>in</strong>uati?<br />
Ce v-a facut sa cont<strong>in</strong>uati cand ati avut acele ganduri ca viata nu merita traita?<br />
G. Intentia <strong>de</strong> suicid:<br />
212
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Aveti vreo <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona conform gandurilor <strong>de</strong> suicid?<br />
Puteti evalua aceasta <strong>in</strong>tentie pe o scala <strong>de</strong> la 1 la 10?<br />
De regula evaluarea copilului si adolescentului se <strong>in</strong>cheie cu <strong>in</strong>terviul cu par<strong>in</strong>tii<br />
si/sau alti adulti implicati <strong>in</strong> <strong>de</strong>zvoltarea/educatia/protectia tanarului (tutor, profesor, asistent<br />
social, etc.). In cazul copilului mic, <strong>de</strong> cele mai multe ori evaluarea <strong>in</strong>cepe cu <strong>in</strong>terviul cu<br />
par<strong>in</strong>tii sau cu cei care au <strong>in</strong>itiat aducerea copilului <strong>in</strong> serivicul <strong>de</strong> criza, cu cei care au<br />
perceput criza suicidara a copilului si se <strong>in</strong>cheie tot cu acestia. Interviul cu familia are ca t<strong>in</strong>ta<br />
urmatoarele probleme (Weller si colab. 2001):<br />
- motivul prezentarii si/sau c<strong>in</strong>e a <strong>in</strong>itiat prezentarea la serviciul <strong>de</strong> criza/urgenta;<br />
- pr<strong>in</strong>cipalele probleme d<strong>in</strong> prima copilului si a par<strong>in</strong>tilor;<br />
- comportamentul suicidar, istoria suicidalitatii copilului;<br />
- relatiile d<strong>in</strong>tre copil si par<strong>in</strong>ti si/sau ceilalti copii d<strong>in</strong> familie;<br />
- afectivitatea copilului;<br />
- istoria psihiatrica (diagnostice, tratamente, spitalizari, etc.)<br />
- istoria <strong>de</strong>zvoltarii psiho-afective si fizice a copilului;<br />
- istoria sociala (comportamentul scolar, activitati extrascolare, relatiile cu ceilalti);<br />
- istoria familiala medicala si psihiatrica.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra ca <strong>in</strong> cazul copilului si adolescentului cea mai buna metoda <strong>de</strong> evaluare<br />
a suicidalitatii este <strong>in</strong>terviul direct cu subiectul. Cu toate acestea s-au <strong>de</strong>zvoltat mai multe<br />
<strong>in</strong>strumente standardizate <strong>de</strong> evaluare care se aplica <strong>in</strong> diferite imprejurari ale procesului <strong>de</strong><br />
evaluare dar a caror confi<strong>de</strong>nta variaza <strong>de</strong> la <strong>in</strong>strument la <strong>in</strong>strument. Pentru o documentare<br />
mai larga se poate consulta lucrarea lui DB Gloston (2000): “Assessment of Suicidal<br />
Behaviors and Risk among Children and Adolescents” care prez<strong>in</strong>ta o documentare quasi-<br />
exhaustiv asupra <strong>in</strong>strumentelor disponibile pentru evaluarea suicidalitatii la t<strong>in</strong>eri dar care<br />
nu prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>sa nici un <strong>in</strong>strument pe larg. In cartea <strong>de</strong> fata prez<strong>in</strong>t doar cateva <strong>in</strong>strumente<br />
<strong>de</strong> evaluare care pot fi <strong>in</strong>troduce <strong>in</strong> practica zilnica a serviciului <strong>de</strong> criza si care au avantajul<br />
ca se pot constitui <strong>in</strong> documente confi<strong>de</strong>nte ale dosarului clientului <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care se ridica<br />
probleme <strong>de</strong> malpractice or alte probleme legale.<br />
Scala Columbia <strong>de</strong> evaluare a severitatii i<strong>de</strong>atiei si comportamentului suicidar<br />
(The Columbia–Suici<strong>de</strong> Severity Rat<strong>in</strong>g Scale – C-SSRS) a fost <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> Posner si<br />
213
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
colab. (2011) cu scopul <strong>de</strong> a cuantifica <strong>in</strong> mod standardizat i<strong>de</strong>atia si comportamentul<br />
suicidar si <strong>de</strong> a putea astfel urmari modificarea lor sub diferite <strong>in</strong>terventii. Scala foloseste o<br />
nomenclatura stricta si <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii operationale ale conceptelor folosite <strong>in</strong> evaluarea<br />
suicidalitatii si prez<strong>in</strong>ta versiuni pentru adulti si pentru adolescenti iar pentru fiecare d<strong>in</strong><br />
acesti, versiuni pentru screen<strong>in</strong>g si versiuni <strong>de</strong> evaluare <strong>de</strong> baza. Scala C-SSRS evalueaza <strong>in</strong><br />
mod specific i<strong>de</strong>atia suicidara, <strong>in</strong>tentitatea ei, <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> si planul <strong>de</strong> suicid. Calitatile<br />
psihometrice ale acestor versiuni au fost verificate <strong>in</strong> studii cl<strong>in</strong>ice controlate si au aratat<br />
scoruri <strong>in</strong>alte la validitate, confi<strong>de</strong>nta <strong>in</strong>terna si sensibilitate la schimbare (Posner si colab.<br />
2011). In anexa Nr. 3 se prez<strong>in</strong>ta scala Columbia pentru adolescenti, versiunea <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g,<br />
focalizata mai ales pentru <strong>de</strong>tectia riscului <strong>de</strong> suicid.<br />
Inventarul scurt <strong>de</strong> evaluare a motivelor <strong>de</strong> a trai versiunea pentru adolescenti<br />
(The Brief Reasons for Liv<strong>in</strong>g Inventory for Adolescents – BRFL-A) a fost <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong><br />
Osman si colab. (1996) modificand versiunea pentru adulti a Inventarului pentru motive <strong>de</strong> a<br />
trai (Reasons for Liv<strong>in</strong>g Inventory, L<strong>in</strong>ehan si colab. 1983). Orig<strong>in</strong>alul cont<strong>in</strong>ea 48 <strong>in</strong>trebari<br />
ce explorau sase tipuri <strong>de</strong> ratiuni pentru a ramane <strong>in</strong> viata si fiecare <strong>in</strong>trebarea era cotata pe o<br />
scala cu 6 trepte (<strong>de</strong> la 1= total neimportant la 6= extreme <strong>de</strong> important). Un scor mic <strong>in</strong>dica<br />
pericolul <strong>de</strong> suicid pr<strong>in</strong> lipsa factorilor protectivi. Versiunea pentru adolescenti cont<strong>in</strong>e numai<br />
14 itemi ce reprez<strong>in</strong>ta 5 factori: <strong>de</strong>zaprobari sociala, obiectie morala, supravietuire,<br />
responsabilitate fata <strong>de</strong> familie si frica <strong>de</strong> suicid. Studiile <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se pe doua loturi <strong>de</strong><br />
adolescenti arata o buna validitate si consistenta <strong>in</strong>terna a scalei iar analiza discrim<strong>in</strong>ativa<br />
regresiva evi<strong>de</strong>ntiaza capacitatea scalei <strong>de</strong> a diferentia d<strong>in</strong>tre adolescentii cu i<strong>de</strong>atie suicidara<br />
<strong>de</strong> cei fara i<strong>de</strong>atie suicidara. Scala are si o buna senzitivitate i<strong>de</strong>ntificand corect suicidarii <strong>in</strong><br />
proportie <strong>de</strong> 84,2% si specificitate, i<strong>de</strong>ntificand corect 88,9% d<strong>in</strong> adolescentii nonsuicidari<br />
d<strong>in</strong> lotul <strong>de</strong> studiu al acestor autori. Inventarul este recomandat sa fie utilizat pentru<br />
i<strong>de</strong>ntificarea si documentarea i<strong>de</strong>atiei si comportamentului suicidar atat <strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> criza,<br />
servicii <strong>de</strong> urgenta cat si <strong>in</strong> alte situatii, precum consiliere scolara (<strong>in</strong> anexa Nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta<br />
acest <strong>in</strong>ventar).<br />
Scala “SAD PERSON” este un <strong>in</strong>strument simplu <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> Patterson si colab.<br />
(1983) care evalueaza un numar limitat <strong>de</strong> elemente esentiale pentru aprecierea riscului<br />
suicidar, elemente care ii dau pr<strong>in</strong> abreviere numele: S = sex (barbatesc) – 1 punct; A = age<br />
(varsta) 25-34 si peste 65 – 1 punct; D = <strong>de</strong>presie 1 punct; P = previous attempt (<strong>in</strong>cerari<br />
214
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
anterioare) – 1 punct; E = ethanol abuse (abuse <strong>de</strong> alcool) – 1 punct; R = Rational th<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
loss – psychosis (pier<strong>de</strong>rea ju<strong>de</strong>catii – psihoza) – 1 punct; S = social support lack<strong>in</strong>g (lipsa<br />
suportului social) – 1 punct; O = organized suici<strong>de</strong> plan (plan <strong>de</strong> suicid stabilit) – 1 punct;<br />
N = no spouse – for male (fara partener <strong>in</strong> cazul barbabilir) 1 punct; S = sickness<br />
chronic/severe (boala cronica/severa) 1 punct. Pe baza acestei scale, Juhnke (1996)<br />
construieste o versiune pentru copii <strong>in</strong> care unii itemi au fost modificati ca sa corespun<strong>de</strong><br />
varstei lor <strong>in</strong>sa abrevierea ramane aceiasi “SAD PERSON – children”. Si acesti itemi se<br />
coteaza doar cu “prezent” sau “absent” prim<strong>in</strong>d 1 punct pentru “prezent”. Acesti itemi sunt<br />
urmatorii:<br />
- sex – mascul<strong>in</strong><br />
- varsta – 15 ani sau peste<br />
- <strong>de</strong>presie sau tulburare afectiva<br />
- <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> anterioare sau <strong>in</strong>ternare <strong>in</strong> serviciu <strong>de</strong> psihiatrie<br />
- consum <strong>de</strong> alcool/druguri<br />
- pier<strong>de</strong>rea ju<strong>de</strong>catii – psihoza<br />
- lipsa <strong>de</strong> suport social<br />
- plan <strong>de</strong> suicid stabilit<br />
- par<strong>in</strong>ti <strong>de</strong>lasatori, stress <strong>in</strong> familie, suici<strong>de</strong> <strong>in</strong> familie<br />
- probleme scolare, tulburari <strong>de</strong> comportament la scoala, experiente umilirii (este t<strong>in</strong>ta<br />
bascaliei).<br />
Aceasta scala este prevazuta cu urmatoarele scoruri prag care <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a un anume<br />
nivel <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie:<br />
- 1-2 risc m<strong>in</strong>im; <strong>in</strong>terventia necesara este comunicarea cu par<strong>in</strong>tii si <strong>in</strong>grijitorii, scoala,<br />
observatie <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare, copilul poate fi trimis acasa;<br />
- 3-6 risc mo<strong>de</strong>rat; <strong>in</strong>terventii necesare: comunicare, formularea planului <strong>de</strong> siguranta,<br />
obt<strong>in</strong>erea contractului <strong>de</strong> siguranta, observatie stransa, comunicarea cu<br />
par<strong>in</strong>tii/<strong>in</strong>grijitorii/scoala, educarea lor <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea ment<strong>in</strong>erii sigurantei, consult psihiatric,<br />
discutarea eventualitatii <strong>in</strong>ternerii, contacte <strong>de</strong> urmarire, documentare;<br />
- 7-10 risc mare: <strong>in</strong>terventie necesara: <strong>in</strong>ternare voluntara sau <strong>in</strong>voluntara,<br />
documentare.<br />
215
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Scala <strong>de</strong> evaluare a riscului <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> la copii (Child Suici<strong>de</strong> Risk Assessment –<br />
CSRA) este un <strong>in</strong>strument recent <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Larzelere si An<strong>de</strong>rsen (2004) cu scopul <strong>de</strong> a<br />
i<strong>de</strong>ntifica rapid copii/adolescentii (screen<strong>in</strong>g), <strong>in</strong> special cei peste 12 ani, care au nevoie <strong>de</strong><br />
observare atenta si <strong>in</strong>terventie precoce pentru a preveni un eventual suicid. Instrumentul are<br />
trei mari sectiuni: sentimente (<strong>de</strong> ex. griji, tristete, v<strong>in</strong>ovatie, lipsa <strong>de</strong> speranta, etc.), familie<br />
si prieteni (relatiile cu par<strong>in</strong>tii, relatiile cu prietenii, pier<strong>de</strong>ri persoane dragi, suicidul <strong>in</strong><br />
familie) si conceptia copilului asupra mortii (<strong>de</strong> ex. ce se <strong>in</strong>tampla cand c<strong>in</strong>eva moare, daca<br />
oamenii sunt fericiti cand mor, daca oamenii se mai <strong>in</strong>torc dup ace mor, ganduri <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> si<br />
auto-vatamare). Scala cont<strong>in</strong>e 18 <strong>in</strong>trebari si este prezentata <strong>in</strong> Anexa Nr. 5. Intrebarile se<br />
formuleaza <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> o perioada <strong>de</strong> timp aleasa <strong>de</strong> <strong>in</strong>tervievator: o saptamana, o luna,<br />
ultimele 6 luni (<strong>de</strong> ex. ai fost <strong>in</strong> ultima luna…(<strong>in</strong>trebarea)?). Raspunsurile sunt DA sau Nu si<br />
se coteaza cu 1 punct raspusul afirmativ. Autorii consi<strong>de</strong>ra ca d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> un scor <strong>de</strong> 8, copilul<br />
necesita evaluare atenta, observare si <strong>in</strong>terventie, avand un risc semnificativ <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>.<br />
In<strong>de</strong>xul pentru evaluarea potentialului <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> la copii si adolescenti (Child-<br />
Adolescent Suicidal Potential In<strong>de</strong>x – CASPI) este <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Pfeffer si colab (2000). Ei<br />
pornesc <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ia ca majoritatea suicidului la copii si adolescenti este facut <strong>in</strong> contextual<br />
tulburarilor psihice preexistente, a familiei disfunctionale si a experientelor stresante, precum<br />
pier<strong>de</strong>rea unei persoane dragi, abandon, rejectie si abuz. Autori au dorit sa construiasca un<br />
<strong>in</strong>strument <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectie a riscului <strong>de</strong> suicid bazat pe auto-raportarile copilului. Scala cont<strong>in</strong>e<br />
30 <strong>in</strong>trebari si subiectul poate alege rapunsul d<strong>in</strong>tre DA si NU. Intrebarile raspund la trei<br />
factori: <strong>de</strong>presie impulsiv-anxioasa (oamenii vorbesc <strong>de</strong>spre m<strong>in</strong>e, oamenii nu ma plac, am<br />
probleme cu concentrarea, sunt trist, nu am nici un merit, sunt nel<strong>in</strong>istiti, imi place sa fiu<br />
s<strong>in</strong>gur, hotarasc greu, sunt nervos, ma simt v<strong>in</strong>ovat, am facut probleme familiei, ma enervez<br />
repe<strong>de</strong>), i<strong>de</strong>atie suicidara (am ganduri sa ma omor, am <strong>in</strong>cercat sa ma omor, am <strong>in</strong>cercat sa<br />
ma ranesc, doresc sa fiu mort, imi place sa-mi risc viata) si distress familial (par<strong>in</strong>tii ma bat,<br />
tata o bate pe mama, par<strong>in</strong>tii striga la m<strong>in</strong>e, par<strong>in</strong>tii nu-mi vorbesc, par<strong>in</strong>tii ma pe<strong>de</strong>psesc,<br />
par<strong>in</strong>tii se cearta <strong>in</strong>tre ei, par<strong>in</strong>tii beau alcool). Scala prez<strong>in</strong>ta note bune <strong>de</strong> validitate si<br />
confi<strong>de</strong>nta dar ea nu poate fi prezentata <strong>in</strong> lucrarea <strong>de</strong> fata fara acordul autorilor.<br />
Un alt <strong>in</strong>strument recomandat este cel <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Brock si Sandoval (1997). Ei au<br />
construit un <strong>in</strong>terviu pentru copii scolari pentru a <strong>de</strong>cela i<strong>de</strong>atia sucidara si riscul <strong>de</strong> suicid.<br />
216
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Acest <strong>in</strong>terviu este prezentat la Anexa nr. 6 cu scopul <strong>de</strong> a da cl<strong>in</strong>icianului care foloseste<br />
aceasta carte sugestii si un mo<strong>de</strong>l care poate fi <strong>in</strong>corporat <strong>in</strong> activitatea lui curenta.<br />
Interventia <strong>in</strong> criza suicidara a copilului si adolescentului este un process d<strong>in</strong>amic<br />
care <strong>in</strong>cepe <strong>de</strong> la primul contact cu copilul si care nu se term<strong>in</strong>a odata cu plecarea lui d<strong>in</strong><br />
serviciul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza. Ea se <strong>in</strong>tretese cu toate fazele evaluarii si <strong>in</strong>sasi exprimarea<br />
<strong>in</strong>teresului, consi<strong>de</strong>ratiei, empatiei, ascultarea activa reprez<strong>in</strong>ta o parte importanta a<br />
<strong>in</strong>terventiei. Coleman si O’Halloran (2004) recomanda urmatoarea atitud<strong>in</strong>e ca rapuns<br />
imediat <strong>in</strong> fata crizei suicidare a copilului:<br />
- fi pregatit emotional sa asisti un copil cu suicid, stai calm, priveste direct si vorbeste<br />
calm si clar;<br />
- nu lasa copilul s<strong>in</strong>gur, chiar daca doreste sa mearga la WC, asigura-l ca tu il vei<br />
<strong>in</strong>soti oriun<strong>de</strong> pentru ca iti pasa <strong>de</strong> el, vrei sa fi cu el si vrei sa-l ajuti;<br />
- “cumpara timp”: <strong>in</strong>curajeaza copilul/adolescentul sa vorbeasca, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong>spre ce,<br />
pentru ca cu cat vorbeste mai mult cu atat are mai put<strong>in</strong>a energie pentru a <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
un suicid;<br />
- lasa-l sa <strong>in</strong>teleaga ca il asculti si il iei <strong>in</strong> serios, reflecta verbal si corporal ceea ce<br />
spune;<br />
- afirma ca <strong>in</strong>telegi ca optiunea lui este suicidul dar ca impreuna s-ar pot <strong>de</strong>scoperi si<br />
alte optiuni valabile pentru rezolvarea problemelor lui;<br />
- solicita sa-ti <strong>de</strong>a pastilele sau orice alt mijloc <strong>de</strong> suicid care-l are asupra sa;<br />
Exista un consens larg <strong>in</strong> ceea ce priveste <strong>in</strong>terventia fata <strong>de</strong> suicidul la copii si<br />
adolescenti si anume: i<strong>de</strong>ntificarea factorilor <strong>de</strong> risc si furnizarea <strong>de</strong> recomandari <strong>in</strong> cazul<br />
unei situatii acute. Brent (1997) recomanda urmatoarele actiuni: i) evaluarea riscului im<strong>in</strong>ent<br />
<strong>de</strong> suici<strong>de</strong>; ii) negocierea unu contract <strong>de</strong> siguranta; iii) limitarea disponibilitatii mijloacelor<br />
<strong>de</strong> suicid; iv) furnizarea suportului si contactului 24/24h; v) spitalizare cand este necesar.<br />
Se <strong>in</strong>tampla foarte rar ca copilul sau adolescentul sa se prez<strong>in</strong>te s<strong>in</strong>gur la servicul <strong>de</strong><br />
urgenta sau serivicul <strong>de</strong> criza. De cele mai multe ori el este adus <strong>de</strong> catre familie, profesori,<br />
alti <strong>in</strong>grijitori sau <strong>de</strong> catre colegi sau politie. Dupa furnizarea unei ambiante confortabile,<br />
<strong>in</strong>troducerea programului si a cl<strong>in</strong>icianului si evaluarea rapida a statutului fizic al copilului,<br />
217
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa <strong>in</strong>formeze tanarul <strong>de</strong>spre datoria lui <strong>de</strong> a raporta ori ce situatie<br />
suicidara conform procedurilor legale si aceasta nu <strong>in</strong>seamna ca lucratorul isi tra<strong>de</strong>aza<br />
clientul. De multe ori tanarul este <strong>de</strong> acord sa vorbeasca <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ile si planul lui <strong>de</strong> suicid cu<br />
conditia ca aceste <strong>in</strong>formatii sa ramana “secrete”. Nicidata nu trebuie sa se accepte acest targ,<br />
ci d<strong>in</strong> contra, trebuie sa i se explice cu rabdare ca aceasta raportare v<strong>in</strong>e d<strong>in</strong> responsabilitatea<br />
profesionistului, ca si a tuturor lucratorilor <strong>in</strong> <strong>in</strong>grijirea sanatatii, fata <strong>de</strong> orice <strong>in</strong>divid <strong>de</strong> care<br />
are cunost<strong>in</strong>ta ca se afla la risc pentru a-si pier<strong>de</strong> viata. Aceasta nu reprez<strong>in</strong>ta o spargere a<br />
confi<strong>de</strong>ntialitatii <strong>in</strong>formatiilor obt<strong>in</strong>ute <strong>in</strong> cursul <strong>in</strong>terviului <strong>de</strong> evaluare. Astfel, lucratorul<br />
trebuie sa ceara cooperarea tanarului pentru <strong>in</strong>formarea par<strong>in</strong>tilor/tutorelui furnizand date<br />
<strong>de</strong>spre numele lor, adresa, numarul <strong>de</strong> telefon si alte <strong>de</strong>talii pentru a fi contactati. Aceasta nu<br />
<strong>in</strong>seamna <strong>in</strong> mod automat ca ei vor asista la <strong>in</strong>terviul <strong>de</strong> evaluare sau ca alte <strong>in</strong>formatii vor fi<br />
facute public. Informatiile obt<strong>in</strong>ute nu pot impartasite altor organizatii sau agentii <strong>de</strong><br />
protectia a copilului fara acordul par<strong>in</strong>tilor tanarului. Confi<strong>de</strong>ntialitatea si situatiile <strong>in</strong> care ea<br />
poate fi <strong>in</strong>calcata este o chestiune foarte senzitiva <strong>in</strong> cazul copilului si adolescentului pentru<br />
ca ea <strong>in</strong>sasi se poate adauga distresului preexistent. Astfel, al doilea gest al lucratoruluk <strong>in</strong><br />
criza este <strong>de</strong> a <strong>in</strong>forma par<strong>in</strong>tii/tutorele <strong>de</strong>spre situatia copilului si a solicita colaborarea lor <strong>in</strong><br />
timp util. Daca par<strong>in</strong>tii sunt necooperanti sau neaga riscul <strong>de</strong> suicid al copilului lor, dar<br />
copilul este <strong>in</strong> im<strong>in</strong>enta <strong>de</strong> suicid, atunci lucratorul <strong>in</strong> criza poate notifica autoritatile <strong>de</strong><br />
protectie a copilului iar copilul poate fi escortat la serviciul <strong>de</strong> urgenta a spitalului cautandu-<br />
se <strong>in</strong>ternarea lui ca modalitate <strong>de</strong> a asigura siguranta lui pentru urmatoarele 24 h.<br />
Atunci cand tanarul este adus <strong>de</strong> altii la serviciul <strong>de</strong> criza sau <strong>de</strong> urgenta, se poate<br />
presupune ca riscul <strong>de</strong> suicid a fost apreciate <strong>de</strong> acestia sau <strong>de</strong> cei care au <strong>in</strong>itiat trimiterea<br />
copilului la acest program. Informatiile <strong>de</strong> la cei ce l-au adus trebuie culese si <strong>in</strong>terpretate cu<br />
grija si fac parte d<strong>in</strong> documentarea cazului. Nu e neaparat necesar ca acestea sa fie<br />
confirmate <strong>de</strong> tanarul <strong>in</strong> cauza. In acest moment urmatorul pas la <strong>in</strong>terventiei este<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>partarea mijloacelor <strong>de</strong> suicid care s-ar putea afla <strong>in</strong>ca asupra tanarului, precum<br />
medicamente, arme <strong>de</strong> foc, otravuri, cutit, etc. In tot acest timp este b<strong>in</strong>e ca lucratorul <strong>in</strong> criza<br />
sa lase tanarul sa controleze oarecum situatia, sa nu-l forteze sa raspunada atunci cand evita,<br />
sa puna <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise si sa accepte versiunea lui asupra a ceea ce s-a <strong>in</strong>tamplat, sa<br />
respecte cand vrea sa taca sau sa abata subiectul. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa <strong>in</strong>cearce sa<br />
normalizezi reactiile emotionale ale subiectului si sa <strong>in</strong>chege un dialog fluent si onest. Cand<br />
218
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
aceast flux <strong>de</strong> comunicare se constituie, lucratorul <strong>in</strong> criza trece la al 4-lea pas al <strong>in</strong>terventiei<br />
care este obt<strong>in</strong>erea unui contract <strong>de</strong> siguranta.<br />
Contractul <strong>de</strong> siguranta este o promisiune facuta <strong>de</strong> tanar <strong>de</strong> nu <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong> nimic<br />
care sa-l raneasca sau sa-l omoare. El se formuleaza doar dupa constituirea unei soli<strong>de</strong> relatii<br />
terapeutice cu tanarul. El preve<strong>de</strong> un<strong>de</strong> si cum tanarul trebuie sa ceara ajutor <strong>in</strong>loc sa comita<br />
o tentative <strong>de</strong> suicid, asta dupa ce i s-a explicat <strong>in</strong> <strong>de</strong>taliu cum ajutorul oferit poate sa-i ofere<br />
protectie si ajutor. El cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> numele persoanei <strong>de</strong> contact (<strong>de</strong> obicei centrul <strong>de</strong> criza) si<br />
numarul <strong>de</strong> telefon sau locul un<strong>de</strong> trebuie sa se adreseze <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care prez<strong>in</strong>ta i<strong>de</strong>atie<br />
sucidara <strong>in</strong>tensa pe care nu o poate controla. Contractul poate fi facut verbal sau <strong>in</strong> scris.<br />
Pentru t<strong>in</strong>eri, contractul <strong>de</strong> siguranta este o <strong>in</strong>terventie mult mai efecienta <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> cazul<br />
adultilor pentru ca probabilitatea ca un tanar sa-si calce cuvantul <strong>in</strong> acest caz este mai mica<br />
<strong>de</strong>cat la adulti.<br />
Paralel cu obt<strong>in</strong>erea unui contract <strong>de</strong> siguranta, lucratorul <strong>de</strong> criza <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong> tot ce<br />
este necesat pentru formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta/<strong>in</strong>grijire a copilului <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care<br />
acesta se <strong>in</strong>toarce acasa. Acest document se <strong>in</strong>tocmeste impreuna cu par<strong>in</strong>tii sau cei <strong>in</strong><br />
sarc<strong>in</strong>a carora este copilul. Partea centrala a planului este modul cum se organizeaza si se<br />
asigura supravegherea cont<strong>in</strong>ua a copilului. Ina<strong>in</strong>te <strong>de</strong> formularea acestui plan, lucratorul <strong>in</strong><br />
criza trebuie sa aibe toate datele diponibile <strong>de</strong>spre suicidalitatea copilului, factorii<br />
precipitanti, factorii protectivi, <strong>in</strong>tentia, planul si letalitatea mijloacelor, i<strong>de</strong>ntificarea<br />
conditiilor preexistente si disponibilitatea alternativelor <strong>de</strong> terapie (diagnostice, terapii<br />
medicamentoase si nemedicamentoase), structura si d<strong>in</strong>amica familiei. Planul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> t<strong>in</strong>tele supravegherii precum i<strong>de</strong>ntificarea comportamentului suicidar, impiedicarea<br />
accesului si procurarii <strong>de</strong> mijloace <strong>de</strong> suicid, managementul reactiilor emotionale si<br />
comportamentale, stoparea consumului <strong>de</strong> alcool/droguri, formarea unui ambiante protective<br />
si suportive <strong>in</strong> familie, libertatile si <strong>in</strong>gradirile copilului la diferite activitati scolare sau<br />
recreationale, <strong>in</strong><strong>de</strong>partarea sau neutralizarea conditiilor care pot contribui la aparitia unor<br />
situatii <strong>de</strong> criza, contactele cu serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii si respectarea medicatiei <strong>in</strong><br />
cazul existentei tulburarilor psihopatologice, locurile si persoanele care pot fi contactate <strong>in</strong><br />
cazul <strong>in</strong> care familia se simte <strong>de</strong>pasita <strong>de</strong> complexitatea problemelot curente. Planul <strong>de</strong><br />
siguranta/<strong>in</strong>grijire este un document <strong>in</strong>dividualizat ce se formuleaza <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensitatea<br />
si severitatea comportamentului suicidar al tanarului, <strong>de</strong> structura si conditiile familiale sau<br />
219
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire <strong>de</strong> la domiciliu si <strong>de</strong> existenta factorilor psihopatologici (<strong>de</strong>presie, impulsivitate,<br />
consum <strong>de</strong> substante, etc.). El cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> si contactele ulterioare cu serviciul <strong>de</strong> criza (contacte<br />
follow-up) cu ocazia carora planul se trece <strong>in</strong> revista si se fac modificarile si ajustarile<br />
necesare <strong>in</strong> functie evolutia cazului. Planul <strong>de</strong> siguranta se aduce la cunost<strong>in</strong>ta tanarului si<br />
trebuie sa aiba autoritatea formularii <strong>de</strong> catre profesionist, par<strong>in</strong>tii sau <strong>in</strong>grijitorii au doar<br />
rolul <strong>de</strong> colaboratori, supraveghetori si executanti, altfel el va fi vazut <strong>de</strong> catre tanar ca un alt<br />
mod <strong>de</strong> <strong>in</strong>gradire a libertatilor lui, <strong>de</strong> pe<strong>de</strong>psire si <strong>de</strong> expreie a autoritatii adultilor auspra<br />
copiilor.<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta trebuie sa fie unul scris <strong>in</strong> doua exemplare, unul pentru<br />
par<strong>in</strong>ti/<strong>in</strong>grijitor si altul pentru dosarul tanarului care ramane <strong>in</strong> servicul <strong>de</strong> criza.<br />
Atata pentru contractul <strong>de</strong> siguranta cat si pentru planul <strong>de</strong> siguranta exista anumite<br />
limitari generate <strong>de</strong> particularitatile varstei copilului, a d<strong>in</strong>amicii familiei si a conditiilor<br />
psihopatologice preexistente precum distorsiunile cognitive ale copilului, severitatea<br />
<strong>de</strong>presiei sau lipsa <strong>de</strong> control a impulsurilor, consumul <strong>de</strong> alcool/drog, familie disfunctionala<br />
si conflictuala, <strong>in</strong>capacitatea familiei <strong>de</strong> a asigura supraveghere d<strong>in</strong> cauza programului <strong>de</strong><br />
lucru, a<strong>de</strong>renta scazuta fata <strong>de</strong> specificatiile d<strong>in</strong> aceste documente (Ashworth, 2001).<br />
Atunci cand situatia copilului cere <strong>in</strong>ternare <strong>in</strong>tr-un serviciu medical, planul se<br />
siguranta va fi formulat la externare <strong>de</strong> catre personalul acelui serviciu. El poate si trebuie sa<br />
cupr<strong>in</strong>da contactele <strong>de</strong> urmarire care vor facute <strong>de</strong> serviciul <strong>de</strong> criza.<br />
Sunt cazuri severe cand este nevoie <strong>de</strong> o supraveghere unu-la-unul, adica o<br />
supraveghere m<strong>in</strong>ut <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ut. In conditii speciale, supravegherea unu-la-unu se poate asigura<br />
la spital si acasa atunci cand exista membrii <strong>de</strong> familie dispusi sa o faca si au<br />
responsabilitatea si educatia necesara. In tabelul Nr. 6 se prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>dicatorii dupa care se<br />
ju<strong>de</strong>ca necesitatea supravegherii <strong>in</strong>tensive unu-la-unu sau <strong>in</strong>ternarea <strong>in</strong>tr-un serviciu<br />
spitalicesc <strong>de</strong> psihiatrie <strong>in</strong>fantila (Ashworth, 2001).<br />
In alte cazuri spitalizarea este <strong>in</strong>dicata pentru tratament <strong>de</strong> specialitate, precum <strong>in</strong><br />
cazuri <strong>de</strong> psihoza, tulburari afective, tulburari <strong>de</strong> comportament, agresivitate si impulsivitate<br />
extrema, nevoia <strong>de</strong> urmarire a tratamentului medicamentos, lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire d<strong>in</strong> partea altora<br />
sau a lui proprie.<br />
220
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. CARACTERISTICILE SUICIDALITATII CURENTE/TENTATIVEI<br />
ANTERIOARE DE SUICID:<br />
- I<strong>de</strong>atie suicidara activa cu plan si <strong>in</strong>tentie<br />
- Intentie <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ita si <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suici<strong>de</strong> cu letalitate mare<br />
- Motivatie <strong>de</strong> a muri sau a scapa <strong>de</strong> o situatie sau <strong>de</strong> emotii dureroase<br />
- Inabilitatea <strong>de</strong> a ment<strong>in</strong>e un contract <strong>de</strong> siguranta<br />
2. PSIHOPATOLOGIE:<br />
- Depresie – severa sau comorbiditate<br />
- Tulburare bipolara<br />
- Abuz <strong>de</strong> alcool si/sau droguri<br />
- Psihoza<br />
- Diagnostice multiple<br />
3. ISTORIE DE SUICIDALITATE:<br />
- Lipsa <strong>de</strong> a<strong>de</strong>renta la tratamentul ambulator<br />
- Incercari anterioare <strong>de</strong> suicid<br />
4. CARACTERISTICI PSIHOLOGICE:<br />
- Lipsa <strong>de</strong> speranta<br />
- Agresiune/ostilitate<br />
5. PROBLEME FAMILIALE:<br />
- Abuz<br />
- Par<strong>in</strong>ti cu tulburari mentale severe<br />
- Par<strong>in</strong>ti <strong>in</strong>capabili sau nedoritori <strong>de</strong> a oferi protectie sau monitorizare copilului lor<br />
Tabelul Nr. 6: Indicatorii necesitatii supravegherii <strong>in</strong>tensive unu-la-unu a copilului<br />
suicidar (Ashwood, 2001).<br />
Dupa prima faza <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, cand <strong>in</strong>terventia s-a adresat direct<br />
suicidalitatii subiectului, urmeaza pasul urmator, al 5-lea <strong>in</strong> conventia <strong>de</strong> fata, care are ca<br />
scop remedierea sentimentului <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta, a dificultatilor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, imbunatatirii<br />
imag<strong>in</strong>ii proprii, a functionarii <strong>in</strong>terpersonale si a abilitatii <strong>de</strong> rezolvare a problemelor,<br />
diagnosticarea si tratamentul tulburarilor psihice si <strong>de</strong> personalitate, psihoeducatia familiei,<br />
imbunatatirea parent<strong>in</strong>gului si se term<strong>in</strong>a pr<strong>in</strong> recadrarea copilului/adolescentului <strong>in</strong> familie<br />
si scoala (Fristad si Shaver, 2001). Aceste probleme sunt abordate pr<strong>in</strong>tr-un modul<br />
<strong>in</strong>terventie care isi are orig<strong>in</strong>ea <strong>in</strong> terapie scurta cognitiv-comportamentala, <strong>in</strong> terapia scurta<br />
bazata <strong>de</strong> solutie si <strong>in</strong> terapia dialectic-comportamentala. Abordarea acestui modul <strong>de</strong> terapia<br />
scurta presupune contactul cu tanarul pentru 6-8 sed<strong>in</strong>te <strong>de</strong> terapie cu cl<strong>in</strong>icianul <strong>de</strong> la<br />
programul <strong>de</strong> criza.<br />
Au fost <strong>de</strong>zvoltate mai multe tehnici <strong>de</strong> terapie cognitive comportamentala scurta<br />
pentru t<strong>in</strong>eri cu suicid. Trautman (1995) concepe un program pentru adolescenti si familiile<br />
221
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
lor care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong>vatarea <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica si <strong>de</strong>numi emotiile, gandurile automate si <strong>de</strong> a<br />
rezolva problemele iar familia este implicata pentru a <strong>in</strong>vata sa comunice mai b<strong>in</strong>e si sa<br />
i<strong>de</strong>ntifice si sa resolve problemele <strong>in</strong> comun. Rotheram-Borus si colab. (1994) manualizeaza<br />
o terapie scurta cognitive-comportamentala pentru adolescenti si familiile lor cu scopul <strong>de</strong> a<br />
<strong>in</strong>curaja <strong>in</strong>teractiunea, reformularea problemelor ce conduc la riscul adolescentului pentru<br />
suicid si imbunatatirea stilului <strong>de</strong> rezolutie a conflictelor.<br />
Terapia scurta focusata pe problema are ca scop cresterea competentei <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica<br />
problemele si a <strong>de</strong>scoperi si construi solutii realiste. Aici subiectul este vazut ca expert si ca<br />
actor, ca parte a problemei si a solutiei ceea ce conduce la responsabilizarea tanarului <strong>in</strong> a<br />
face o schimbare semnificativa si pozitiva atunci cand prez<strong>in</strong>ta i<strong>de</strong>atie suicidara (Fiske,<br />
1998).<br />
Terapia dialectic comportamentala <strong>de</strong>zvoltate <strong>de</strong> L<strong>in</strong>ehan (1993) este o terapie<br />
efectiva <strong>in</strong> cazul suicidalitatii la adulti. Ea a fost folosita si la adolescenti <strong>de</strong> Miller (1999) si<br />
<strong>de</strong> Katz si colab. (2000). Ea se bazeaza pe <strong>in</strong>vatarea unor abilitati speciale <strong>de</strong> stabilizare a<br />
<strong>de</strong>zord<strong>in</strong>ii emotionale, a tolerarii distressului si a acceptarii realitatii asa cum este. Problema<br />
care se ridica aici este ca <strong>in</strong>vatarea acestor tehnici solicita mai multe sed<strong>in</strong>te <strong>de</strong> terapie, <strong>in</strong>sa<br />
multe d<strong>in</strong> i<strong>de</strong>ile acestei terapii pot fi utilizate cu success chiar <strong>in</strong>tr-o s<strong>in</strong>gura send<strong>in</strong>ta sau<br />
cand <strong>in</strong>terventia se face la telefon. Astfel cl<strong>in</strong>icianul vali<strong>de</strong>aza emotiile subiectului, nu le<br />
priveste critic, nu face comentarii directive si furnizeaza <strong>in</strong> mod simplu si amical sugestii<br />
pentru distragerea atentiei <strong>de</strong> la distress sau acceptarea lui ca atare, pentru dirijarea atentiei<br />
pe propria respiratie, calmarea emotiilor pr<strong>in</strong> utilizarea fiecarui simt <strong>in</strong> parte, folosirea<br />
tehnicilor <strong>de</strong> imagerie creativa, acceptarea realitatii pr<strong>in</strong> analiza lantului evenimential,<br />
<strong>de</strong>zangajarea <strong>de</strong> sufer<strong>in</strong>ta, etc. Toate aceste tehnici sunt simple si tanarul le poate <strong>in</strong>vata si<br />
repeta odata cu cl<strong>in</strong>icianul <strong>in</strong> timpul unei s<strong>in</strong>gure sed<strong>in</strong>te sau a unei convorbiri telefonice.<br />
Cl<strong>in</strong>icianul trebuie educat si antrenat corespundzator pentru asemenea tehnici.<br />
Pe parcursul evaluarii si <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza este esential sa se ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare<br />
colaborarea cu medicul psihiatru <strong>in</strong>fantil. De calitatea acestei colaborari <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> cele mai<br />
multe ori <strong>de</strong>znodamantul pozitiv al <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza. Astfel, lucratorului <strong>in</strong> criza i se cere<br />
sa aiba o cunoastere a<strong>de</strong>cvata a diagnosticului psihiatric al tanarului pentru ca exista o<br />
evi<strong>de</strong>nta robusta ca t<strong>in</strong>erii care comit suicid prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> marea majoritate tulburari<br />
psihopatologice subjacente precum <strong>de</strong>presia, tulburare bipolara, tulburare <strong>de</strong> control a<br />
222
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
impulsurilor si emotiilor, schizofrenie, tulburare <strong>de</strong> uz <strong>de</strong> substante, tulburari <strong>de</strong><br />
comportament, etc. Aceasta justifica ca tanarul cu astfel <strong>de</strong> suspiciune trebuie sa fie referit<br />
pentru evaluare psihiatrica si tratament <strong>de</strong> specialitate. Recomandarile psihiatrului trebuie sa<br />
se regaseasca <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> siguranta/<strong>in</strong>grijire si sa fie monitorizate pr<strong>in</strong> contactele <strong>de</strong><br />
follow-up.<br />
Colaborarea cu familia este capitala <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventie si planul <strong>de</strong> siguranta. Se cunoaste<br />
ca copii si adolescentii cu probleme suicidare se recruteaza <strong>in</strong> marea lor majoritate d<strong>in</strong> familii<br />
cu probleme, cu comunicare distorsionata, cu conflicte si abuzuri. Aceasta colaborare se face<br />
<strong>de</strong>-a lungul <strong>in</strong>tregului periplu al evaluarii si <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza, chiar si pr<strong>in</strong> participarea ei<br />
la sed<strong>in</strong>tele <strong>de</strong> terapie specifica. Interventia nu este niciodata completa daca nu se adreseaza<br />
si familiei tanarului. Desi <strong>de</strong> cele mai multe ori <strong>in</strong>formatia ca copilul lor este suicidar face ca<br />
familia sa fie <strong>in</strong> soc sau distress, <strong>in</strong>formarea par<strong>in</strong>tilor <strong>de</strong>spre situatia copilului este cea mai<br />
valoroasa si disponibila resursa pentru prevenirea suicidului copilului (EPSS, 2011). . Cele<br />
mai <strong>in</strong>talnite reactii ale par<strong>in</strong>tilor atunci cand afla ca copilul lor este suicidar sunt: reactia<br />
acuta <strong>de</strong> soc, anxietate severa cu senzatie <strong>de</strong> paralizie, confuzie, negare, sentiment <strong>de</strong><br />
v<strong>in</strong>ovatie, manie sau beligeranta. Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa i<strong>de</strong>ntifice aceste reactii si sa<br />
consi<strong>de</strong>re ca criza este a <strong>in</strong>tregii familii, sa ajute par<strong>in</strong>tii sa <strong>de</strong>paseasca starea emotionala, sa<br />
accepte situatia si sa recunoasca rolul important pe care il au <strong>in</strong> ajutorul copilului lor si sa<br />
participle colaborativ la activitatea lucratorului <strong>in</strong> criza si a altor specialisti implicati. Apoi<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa furnizeze o serie <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii si directii care sa ajute par<strong>in</strong>tii sa<br />
fie eficienti <strong>in</strong> asigurarea securitatii si protectiei copilului si <strong>in</strong> construirea unei homeostazii<br />
familiale <strong>in</strong> care copilul sa se simt dorit, iubit, protejat si auzit. Discuta cu par<strong>in</strong>tii <strong>de</strong>spre<br />
factorii <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> suicid ai copilului lor, <strong>de</strong>spre factorii precipitanti si <strong>de</strong>spre factorii<br />
protectivi, <strong>in</strong>vata-i sa recunoasca comportamentul <strong>de</strong> risc si cum se face monitorizarea sau<br />
supravegherea unu-la-unu <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> risc sever <strong>de</strong> suicid, supravegheaza medicatia<br />
recomandata copilului. Invita par<strong>in</strong>tii sa participle la sed<strong>in</strong>te <strong>de</strong> terapie daca copilul agreeaza<br />
aceasta si <strong>in</strong>vita par<strong>in</strong>tii sa participle la formularea planului <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire/siguranta si sa<br />
raspunda la contactele <strong>de</strong> follow-up. In tabelul Nr. 7 se prez<strong>in</strong>ta unele sugestii psihoeducative<br />
pentru par<strong>in</strong>tii unui copil suicidar sau cu <strong>in</strong>stabilitate emotionala severa asa cum au formulate<br />
<strong>de</strong> Departamentul <strong>de</strong> Educatie <strong>in</strong> Hong Kong (EPSS, 2011).<br />
223
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. Asculta copilul:<br />
- Asculta copilul cu empatie<br />
- Lasa-l sa exprime sentimentele lui<br />
- Nu cre<strong>de</strong> ca a-l bate pe spate este un raspuns la problemele lui<br />
- Petrece cat mai mul timp cu copilul si ia-l cu t<strong>in</strong>e la cumparaturi, la sport, du-l la o<br />
cofetarie, la c<strong>in</strong>ematograf, etc.<br />
2. Vorbeste-i:<br />
- Fi onest si c<strong>in</strong>stit<br />
- Nu da lectii si nu critica copilul<br />
- Daca se <strong>in</strong>tampla ceva dificil <strong>in</strong> familie, precum conflicte, dispute, etc. explica-i<br />
copilului <strong>de</strong>spre ce este vorba <strong>in</strong> mod onest<br />
- Vorbeste-i <strong>de</strong>spre copilaria ta<br />
- Incurajeaza-l, premiaza-l si ajuta-l sa-si construiasca stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e si <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re<br />
- Ajuta copilul cum sa resolve problemele <strong>in</strong> mod realist si eficient<br />
3. Cauta ajutor specializat:<br />
- Cauta consiliere specializata<br />
- Nu <strong>in</strong>cereca sa rezolvi problema s<strong>in</strong>gur<br />
4. Raspun<strong>de</strong>:<br />
- “Vreau foarte mult sa stiu ce te supara…”<br />
- “Hai<strong>de</strong> sa vorbim <strong>de</strong>spre asta…”<br />
- “Lucrurile pot fi dificil <strong>de</strong> rezolvat dar eu sunt tot<strong>de</strong>auna aici sa te ajut…”<br />
- “Imi pare teribil <strong>de</strong> rau daca te-am suparat sau ranit…”<br />
- “Hai sa ne ajutam impreuna…”<br />
5. Fi atent<br />
- Nu <strong>in</strong>cerca sa rezolvi problema s<strong>in</strong>gur<br />
- Nu promite sa ti secret o problema a copilului<br />
- Nu evita sa abor<strong>de</strong>zi problema suicidului<br />
- Nu lasa copilul s<strong>in</strong>gur acasa daca e <strong>in</strong> distress sever<br />
- Monitorizeaza sau supravegheaza m<strong>in</strong>ut cu m<strong>in</strong>ut <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> risc sever <strong>de</strong> suicid<br />
Tabelul Nr. 7: Sugestii psihoeducative pentru par<strong>in</strong>tii unui copil cu risc suicidar<br />
(ESPP, 2011)<br />
Monitorizarea suicidalitatii copilului este o obligatie profesionala si <strong>de</strong>ontologica a<br />
lucratorului <strong>in</strong> criza. Ea se face pr<strong>in</strong> stabilirea si organizarea contactelor <strong>de</strong> urmarire, cat <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s (zilnic, tot la doua zile, etc.), c<strong>in</strong>e le face (lucratorul <strong>in</strong> criza, par<strong>in</strong>tii/<strong>in</strong>grijitorii copilului<br />
sau tanarul <strong>in</strong>susi), la ce ora se executa, <strong>in</strong>formatiile care se comunica (<strong>in</strong>formatie <strong>de</strong>spre<br />
situatia actuala, <strong>in</strong>dicatorii riscului <strong>de</strong> suicid, trecerea <strong>in</strong> revista a planului <strong>de</strong> siguranta,<br />
facerea ajustatilor necesare), ce se <strong>in</strong>tampla daca nu se primeste contactul programat.(<strong>in</strong> mod<br />
imperativ, lucratorul <strong>in</strong> criza contacteaza copilul si par<strong>in</strong>tii lui daca nu primeste telefonul<br />
prevazut).<br />
224
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Transferul responsabilitatii <strong>in</strong>girijirii copilului se face <strong>de</strong> la un lucrator la altul<br />
conform graficului <strong>de</strong> lucru sau <strong>de</strong> la un serviciu la altul, <strong>de</strong> la un cl<strong>in</strong>ician la altul si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
transferul <strong>in</strong>formatiile esentiale referitor la caz, nivelul <strong>de</strong> urgenta, nivelul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
necesar, planul <strong>de</strong> siguranta si criteriile si modul <strong>de</strong> monitorizare. Modul cum s-a facut<br />
transferul responsabilitatii <strong>in</strong>grijirii este parte importanta d<strong>in</strong> documentarea cazului. Un caz<br />
particulat il resprez<strong>in</strong>ta transferul responsabilitatii atunci cand copilul se re<strong>in</strong>tegreaza <strong>in</strong><br />
scoala. Aici exista o dilema <strong>in</strong>tre a transfera <strong>in</strong>formatii pentru monitorizarea copilului si a<br />
pastra confi<strong>de</strong>ntialitatea <strong>in</strong>formatiilor. Par<strong>in</strong>tii copilului sunt cei care sunt autorizati sa ofere<br />
acordul ca anumite <strong>in</strong>formatii sa fie transferate profesorului, consilierului scolar, psihologului<br />
scolar. In acest caz lucratorul <strong>in</strong> criza poate face transferul <strong>in</strong>formatiilor catre persoane<br />
special <strong>de</strong>semnate.<br />
Documentarea reprez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>registrarea tuturor actiunilor si activitatilor <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>ea<br />
logica a procesului <strong>de</strong> evaluarea a riscului <strong>de</strong> suicid (<strong>in</strong>tensitatea i<strong>de</strong>atiei suicidare, <strong>in</strong>tentia si<br />
planul, factori <strong>de</strong> risc, factori protectivi) si <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie, nivelul <strong>de</strong> urgenta si <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire,<br />
planul <strong>de</strong> siguranta, contractul <strong>de</strong> siguranta, implicarea familiei, masurile psihoeducative cu<br />
par<strong>in</strong>tii, monitorizarea (contactele follow-up), transferul responsabilitatii si <strong>de</strong>znodamantul<br />
cazului, respectiv cand cazul a fost <strong>in</strong>chis.<br />
D<strong>in</strong> toate ce s-au discutat aici se ve<strong>de</strong> cum criza suicidara a copilului si adolescentului<br />
este o problema cu mult mai complexa <strong>de</strong>cat cea al adultului d<strong>in</strong> mai multe motive: formarea<br />
cu dificultate a aliantei terapeutice cu copilul, procesul <strong>de</strong> evaluarea solicita precautii<br />
specifice, <strong>in</strong>terventia se adreseaza atat copilului cat si par<strong>in</strong>tilor, contractul <strong>de</strong> siguranta<br />
<strong>de</strong>t<strong>in</strong>e un rol important, par<strong>in</strong>tii sunt parte a planului <strong>de</strong> siguranta, iar monitorizarea este<br />
<strong>in</strong>directa (se face pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>termediar, <strong>de</strong> ex.par<strong>in</strong>ti/<strong>in</strong>grijitori).<br />
225
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa nr. 1<br />
Lista cu semnele <strong>de</strong> alarma ale suicidului la copii si adolescenti<br />
(Urmatoarele semne <strong>de</strong> alarma pot <strong>in</strong>dica un tanar aflat la risc pentru suicid.<br />
Lista este alcatuita <strong>de</strong> Suici<strong>de</strong> Information and Education Center (SIEC), Canada, 2005)<br />
Semne fizice:<br />
Neglijarea <strong>in</strong>grijirii personale;<br />
Schimbari bruste <strong>in</strong> modul <strong>de</strong> imbracare,<br />
neconforme cu personalitatea subiectului;<br />
Boli si dureri cronice, boli neasteptate;<br />
Slabire sau luare <strong>in</strong> greutate neasteptata;<br />
Schimbare brusca <strong>de</strong> apetit;<br />
Semne emotionale:<br />
Sentiment <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta, <strong>de</strong><br />
neajutorare si <strong>de</strong> <strong>in</strong>utilitate;<br />
Inabilitatea <strong>de</strong> a se bucura sau aprecia<br />
prietenia;<br />
Schimbari bruste <strong>de</strong> dispozitie si explozii<br />
emotionale neasteptate;<br />
Anxietate, tensiune extrema sau agitatie;<br />
Letargie sau oboseala;<br />
Semne comportamentale:<br />
Redactarea unuui testament, scrierea <strong>de</strong><br />
poezii sau povestiri <strong>de</strong>spre suicid sau moarte;<br />
Punerea <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e a lucrurilor, afacerilor, a<br />
situatiei f<strong>in</strong>anciare, locative, etc.;<br />
Amen<strong>in</strong>tari <strong>de</strong> suicid;<br />
Colectarea <strong>de</strong> pastille, ascun<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> arme,<br />
<strong>de</strong>scrierea <strong>de</strong> mijloace <strong>de</strong> suicid;<br />
Incercari anterioare <strong>de</strong> suicid;<br />
Descresterea activitatii, izolare, sca<strong>de</strong>rea<br />
<strong>in</strong>teresului fata <strong>de</strong> munca/scoala;<br />
Pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>teresului fata <strong>de</strong> hobby, sport,<br />
munca, etc.<br />
Folosirea <strong>in</strong>explicabila <strong>de</strong> alcool si droguri;<br />
Izolare fata <strong>de</strong> familie si prieteni; uneori<br />
actioneaza ca sa se <strong>in</strong><strong>de</strong>parteze <strong>de</strong> altii;<br />
Schimbari <strong>in</strong> modul <strong>de</strong> alimentare sau <strong>de</strong><br />
dormit;<br />
Schimbari <strong>in</strong> relatiile <strong>de</strong> prietenie;<br />
226
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Schimbari <strong>in</strong> personalitate: <strong>de</strong> la <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>re<br />
la izolare, <strong>de</strong> la politicos la nepoliticos, <strong>de</strong> la<br />
l<strong>in</strong>istit la manios;<br />
Pier<strong>de</strong>rea abilitatii <strong>de</strong> concentrare, visitor;<br />
Depresie, tristete;<br />
Pier<strong>de</strong>rea capacitate <strong>de</strong> ju<strong>de</strong>cata;<br />
Sentimente <strong>de</strong> v<strong>in</strong>a sau esec;<br />
Ganduri auto-<strong>de</strong>structive;<br />
Frica exagerata <strong>de</strong> cancer, SIDA sau<br />
afectiuni fizice;<br />
Sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> valoare sau <strong>de</strong> a fi<br />
impovarat;<br />
Pier<strong>de</strong>rea bucuriei <strong>in</strong> activitati altadata<br />
placute.<br />
Fuga <strong>de</strong> acasa sau chiul <strong>de</strong> la scoala;<br />
Comportament <strong>de</strong> asumare <strong>de</strong> riscuri, lipsa<br />
<strong>de</strong> grija fata <strong>de</strong> siguranta propriei persoane;<br />
Promiscuitate sexuala;<br />
Da cadou lucruri personale valoroase;<br />
Schimbari bruste <strong>de</strong> personalitate;<br />
Preocupat <strong>de</strong> ganduri <strong>de</strong> moarte.<br />
227
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 2:<br />
MATRICEA DE EVALUARE A RISCULUI DE SUICID LA COPII/ADOLESCENTI (Ashworth, 2001)<br />
IDEATIE Prez<strong>in</strong>ta periodic ganduri <strong>de</strong><br />
moarte sau <strong>de</strong> a nu vrea sa<br />
traiasca care t<strong>in</strong> <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> put<strong>in</strong>.<br />
PLAN Nici un plan imediat <strong>de</strong> suicid<br />
Nici o amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong> suicid<br />
Nu vrea sa moara<br />
METODA Nu dispune <strong>de</strong> mijloace <strong>de</strong> suicid<br />
Sunt nerealiste sau neprecizate<br />
STAREA EMOTIONALA Trist, plange a<strong>de</strong>sea<br />
Iritabil<br />
USOR MODERAT IMINENT/INALT<br />
Ganduri <strong>de</strong> a muri sau dor<strong>in</strong>ta<br />
<strong>de</strong> moarte frecvente si <strong>in</strong>tense<br />
care sunt uneori greu <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>partat<br />
Nu e sigur cand dar curand<br />
Amen<strong>in</strong>tari <strong>in</strong>directe <strong>de</strong> suicid<br />
Ambivalent<br />
Letalitatea meto<strong>de</strong>i este<br />
variabila cu o anumita<br />
probabilitate <strong>de</strong> salvare si<br />
<strong>in</strong>terventie<br />
Mo<strong>de</strong>l <strong>in</strong>stabil al dispozitiei<br />
psihice<br />
Rar exprima vreun sentiment<br />
Ganduri <strong>in</strong>tense <strong>de</strong> a muri sau<br />
dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri imposibil <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>partat<br />
Are o data im<strong>in</strong>enta<br />
Amen<strong>in</strong>tari clare <strong>de</strong> suicid<br />
Nu vrea sa traiasca<br />
Vrea sa moara<br />
Metoda letala, disponibila fara<br />
sansa <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie<br />
Confuz emotional<br />
Tulburare emotionala (anxios,<br />
agitat si manios)<br />
NIVELUL DISTRESULUI Usor, afectat emotional Mo<strong>de</strong>rat – <strong>in</strong>tens Distres emotional <strong>de</strong> nesuportat<br />
sau disperare<br />
Se simte rejectat, abandonat, fara<br />
FACTORI PROTECTIVI Se simte legat <strong>de</strong><br />
– familie<br />
– colegi<br />
– alti adulti<br />
Suport m<strong>in</strong>imal sau fragil<br />
Conflict mo<strong>de</strong>rat cu<br />
– par<strong>in</strong>tii<br />
– egalii/colegii<br />
INCERCARI ANTERIOARE Niciunul O <strong>in</strong>cercare anterioara<br />
Unele comportamente suicidare<br />
MOTIVE DE A TRAI Vrea ca unele lucruri sa se Pesimism<br />
schimbe si are ceva speranta<br />
Are unele planuri <strong>de</strong> viiitor<br />
Planuri <strong>de</strong> viitor vagi/negative<br />
suport<br />
Intens conflict cu<br />
– par<strong>in</strong>tii si/sau<br />
– egalii/colegii<br />
Izolat social<br />
Incercari anterioare <strong>de</strong> suici<strong>de</strong><br />
Auto-mutilare severa<br />
Sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta,<br />
fara ajutor, lipsit <strong>de</strong> putere<br />
Ve<strong>de</strong> viitorul fara sens<br />
228
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
SIMPTOME DE DEPRESIE Trist si abatut; iritabil; fara <strong>in</strong>terese si placere; fara energie; nicio motivatie; lent sau agitat;<br />
mananca prea mult sau prea put<strong>in</strong>; doarme prea mult sau prea put<strong>in</strong>; lipsa <strong>de</strong> concentrare; se simte v<strong>in</strong>ovat<br />
si fara valoare<br />
ALTI FACTORI DE RISC Istorie familiala <strong>de</strong> suicid; prieteni cu suicid; pier<strong>de</strong>rea cuiva drag; pier<strong>de</strong>ri anterioare; consum <strong>de</strong><br />
alcool/droguri;<br />
Probleme scolare actuale; probleme legale recente; a fost diagnosticat cu tulburari mentale; este foarte<br />
impulsiv; nu vrea sa solicite ajutor; par<strong>in</strong>tii/tutore/prieteni nu vor sa ia <strong>in</strong> serios gandurile lui suicidare.<br />
229
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 3:<br />
SCALA COLUMBIA DE EVALUARE A SEVERITATII SUICIDALITATII (versiunea<br />
<strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g pentru adolescenti)<br />
IDEATIA SUICIDARA<br />
Pune <strong>in</strong>trebarile 1 si 2.Daca ambele sunt negative treci la sectiunea “Comportamentul suicidar”. Daca<br />
raspunsul la <strong>in</strong>trebarea 2 este DA pune <strong>in</strong>trebarile 3, 4 si 5. Daca raspunsul la <strong>in</strong>trebarea 1 si/sau 2 este<br />
DA completeaza sectiunea “Intensitatea i<strong>de</strong>atiei”.<br />
1. Dor<strong>in</strong>a <strong>de</strong> a fi mort<br />
Subiectul afirma dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a fi mort sau <strong>de</strong> a nu mai trai sau dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a adormi si a nu se mai trezi.<br />
Ai avut ganduri <strong>de</strong> a fi mort sau ce ar fi daca ai fi mort?<br />
Ai dorit sa fi mort sau ai dorit sa adormi si sa nu te mai trezesti?<br />
Ai dorit vreodata ca ar fi fost mai b<strong>in</strong>e sa nu fi?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
2. Ganduri suicidare active non-specifice<br />
In general ganduri non-specifice <strong>de</strong> a dori sa sfarseasca cu viata/sa se omore (<strong>de</strong> ex. “M-am gandit sa ma omor”)<br />
fara ganduri referitor la modul <strong>de</strong> suicid/meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> suicid, <strong>in</strong>tentie sau plan <strong>in</strong> cadrul <strong>de</strong> timp al evaluarii.<br />
Ai avut ganduri <strong>de</strong> a face ceva sa nu mai traiesti?<br />
Ai avut vreodata ganduri <strong>de</strong> a te omora?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
3. I<strong>de</strong>atie suicidara activa cu metoda (fara plan) si fara <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a actiona<br />
Subiectul prez<strong>in</strong>ta ganduri <strong>de</strong> suicid si are <strong>in</strong> gand cel put<strong>in</strong> o metoda <strong>de</strong> suicid. Aceasta este diferit <strong>de</strong> cazul cand<br />
subiectul are un plan specific, un timp anumit si o metoda <strong>de</strong>taliata. (“Ma gan<strong>de</strong>sc sa iau niste pastile dar nu am un<br />
plan specific un<strong>de</strong> si cum o s-o fac…si nu as face-o niciodata)<br />
Ai avut ganduri <strong>de</strong>spre cum si ce ai face ca sa nu mai traiesti? Ce ai gandit?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
4. I<strong>de</strong>atie suicidara cu <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona dar fara plan specific<br />
Ganduri sucidare active si subiectul afirma ca are oarecare <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona conform gandurilor lui la care se<br />
poate opune “Am ganduri dar <strong>in</strong> mod sigur nu voi face nimic conform acestor ganduri”.<br />
Cand gan<strong>de</strong>sti ca sa te omori crezi ca vei face aceasta cu a<strong>de</strong>varat?<br />
Aceasta este diferenta <strong>in</strong>tre a avea ganduri si a sti ca nu vei face nimic conform lor. .<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
5. I<strong>de</strong>atie suicidara cu plan specific si <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a actiona<br />
Ganduri <strong>de</strong> a se omora cu plan <strong>de</strong>taliat pe care subiectul are <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a-l <strong>in</strong>faptui.<br />
Ai <strong>de</strong>cis vreodata cum si cand vrei sa te omori? Ai planificat ceea ce tu vrei sa faci?<br />
Care a fost planul tau?<br />
Cand ai facut acest plan (sau <strong>de</strong>taliile acestuia), ai gandit cu a<strong>de</strong>varat sa-l duci la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
INTENSITATEA IDEATIEI<br />
Urmatoarele caracteristici trebuie evaluate cu privire la i<strong>de</strong>atia cea mai severa (<strong>de</strong> ex. 1-5, 1 fi<strong>in</strong>d<br />
scorul celei mai put<strong>in</strong> sever si 5 pentru cel mai sever)<br />
___________ _________________________________________________<br />
Cea mai severa i<strong>de</strong>atie:<br />
Tipul # (1-5) Descrierea i<strong>de</strong>atiei<br />
Frecventa<br />
Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s ai avut astfel <strong>de</strong> ganduri?<br />
Scrie raspunsul________________________________<br />
(1) Numai o data (2) De put<strong>in</strong>e ore (3) De multe ori (4) Tot timpul (0) Nu stiu/neaplicabil<br />
Toata<br />
viata<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Cea<br />
mai<br />
severa<br />
____<br />
Ultimele<br />
6 luni<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Da<br />
Nu<br />
Cea mai<br />
severa<br />
_____<br />
230
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
COMPORTAMENT SUICIDAR<br />
(Bifeaza tot ce se aplica atat timp cat acestea sunt evenimente separat;trebuie <strong>in</strong>trebat <strong>de</strong>spre toate tipurile)<br />
Incercarea actuala:<br />
Un act potential auto-vatamator comis cu ceva dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> moarte ca rezultat al acestui act. Comportamentul a fost gandit<br />
ca o metoda <strong>de</strong> a se omora. Intentia nu trebuie sa fie 100%. Daca exista ceva <strong>in</strong>tentie/dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri asociata cu acest<br />
act atunci poate fi consi<strong>de</strong>rat ca o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid. Nu trebuie sa fie ceva <strong>in</strong>jurie sau vatamare, ci potentialul pentru<br />
<strong>in</strong>jurie sau vatamare. Daca persoana apasa pe tragaci cand pistolul este <strong>in</strong> gura dar glontul nu porneste si nu exista nici o<br />
<strong>in</strong>jurie, aceasta este totusi consi<strong>de</strong>rata <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> suicid.<br />
Intentia <strong>de</strong>dusa: Chiar daca <strong>in</strong>dividual neaga <strong>in</strong>tentia/dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a muri, ea poate fi <strong>de</strong>dusa cl<strong>in</strong>ic d<strong>in</strong> comportament sau<br />
circumstante. De ex. un act letal care nu este <strong>in</strong> mod clar un acci<strong>de</strong>nt astfel ca nimic altceva nu poate fi <strong>de</strong>dus <strong>de</strong>cat un<br />
suicid (<strong>de</strong> ex. impuscare <strong>in</strong> cap, sarit <strong>de</strong> pe o constructie <strong>in</strong>alta). Intentia poate fi <strong>de</strong>dusa chiar daca o persoana neaga<br />
<strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a muri dar ceea ce vrea sa face este totusi letal.<br />
Ai facut vreodata ceva care sa te omoare? Ce anume ai facut?<br />
Te-ai ranit vreodata <strong>in</strong> mod special? Ce anume ai facut?<br />
Ai facut aceasta (______) ca sa-ti iei zilele?<br />
Ai vrut sa mori (chiar nu 100%) cand ai facut_____?<br />
Ai <strong>in</strong>cercat sa-ti iei viata oricum cand ai _____?<br />
Or ai gandit ca oricum ar fi posibil sa mori cand ai facut_____?<br />
Or ceea ce ai facut a fost pentru alte motive si nu pentru a te omora (precum sa te simti mai b<strong>in</strong>e<br />
sau sa se <strong>in</strong>tample altceva)? (Comportament auto-vatamator fara <strong>in</strong>tentie suicidara)<br />
If yes, daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
S-a angajat subiectul <strong>in</strong>tr-un comportament auto-<strong>in</strong>jurios nesuicidal?<br />
S-a angajat subiectul <strong>in</strong>tr-un comportament auto-<strong>in</strong>jurios cu <strong>in</strong>tentie necunoscuta?<br />
Incercare <strong>in</strong>trerupta:<br />
Cand o persoana este <strong>in</strong>trerupta (<strong>de</strong> circumstante externe) <strong>de</strong> la pornirea unui act potential auto-<strong>in</strong>jurios (altfel <strong>in</strong>cercarea<br />
ar putea avea loc).<br />
Supradoza: Persoana are pastilele <strong>in</strong> mana dar este oprita <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ghitirea lor. Odata ce a <strong>in</strong>ghitit vreo pastila, atunci este<br />
vorba <strong>de</strong> o <strong>in</strong>cercare. Impuscare: Persoana si-a <strong>in</strong>dreptat arma catre ea dar este oprita <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva sa traga, daca arma ia foc,<br />
atunci este o <strong>in</strong>cercare <strong>in</strong>diferent daca s-a produs vreo ranire sau nu. Daca a apasat pe tragaci si arma nu ia foc, este o<br />
<strong>in</strong>cercare. Sarit <strong>de</strong> la <strong>in</strong>altime: Persoana este gata sa sara dar <strong>in</strong> ultimul moment este impiedicata sa-o faca. Spanzurare:<br />
Persoana are funia <strong>in</strong> jurul gatului dar nu este lasata sa se stranguleze.<br />
Ai pornit vreodata sa faci ceva care sa te omoare dar c<strong>in</strong>eva te-a oprit <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a <strong>in</strong>itia ceea ce ai<br />
vrut sa faci? Ce ai vrut sa faci?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Incercarea abortata:<br />
Cand persoana <strong>in</strong>cepe sa faca ceva <strong>in</strong>spre o trentativa <strong>de</strong> suicid dar se opreste <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a se angaja <strong>in</strong>tr-un comportament<br />
auto-<strong>de</strong>structiv. Examplele sunt similare cu cele <strong>de</strong> la <strong>in</strong>cercarea <strong>in</strong>trerupta cu <strong>de</strong>osebirea ca subiectul <strong>in</strong>susi se opreste fara<br />
ajutorul altcuiva.<br />
A exista vre-un moment cand ai pornit sa faci ceva care sa-ti ia viata dar te-ai razgandit/oprit <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te<br />
sa-ti faci vreun rau?Ce ai vrut sa faci?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Comportament sau acte preparatorii:<br />
Acte sau preparative pentru o im<strong>in</strong>enta tentativa <strong>de</strong> suicid. Acestea pot <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> orice d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> verbalizare sau gandire,<br />
precum <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> meto<strong>de</strong> specifice (<strong>de</strong> ex. cumparare <strong>de</strong> medicamente, otravuri, procurare <strong>de</strong> arme <strong>de</strong> foc).<br />
Ai facut ceva ca sa fi gata sa te omori precum sa dai lucrurile tale altora, sa scri scrisori <strong>de</strong> ramas<br />
bun, sa faci rost <strong>de</strong> meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> suicid?<br />
Daca da, <strong>de</strong>scrie:<br />
Comportament suicidar:<br />
Comportamentul suicidar a fost prezent <strong>in</strong> timpul perioa<strong>de</strong> <strong>de</strong> evaluare?<br />
Toata<br />
viata<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
Nr. total<br />
<strong>in</strong>cercari<br />
______<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
Nr. total <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>cercari<br />
<strong>in</strong>trerupte<br />
______<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
Nr. total <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>cerecari<br />
abortate<br />
______<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
Da Nu<br />
□ □<br />
231
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Raspun<strong>de</strong> numai pentru <strong>in</strong>cercarea actuala<br />
Letalitatea actuala/problema/afectare medicala:<br />
0 = nicio problema medicala sau foarte m<strong>in</strong>ora <strong>de</strong>teriorare medicala (<strong>de</strong> ex. zgarieturi)<br />
1= <strong>de</strong>teriorare fizica mo<strong>de</strong>rata (<strong>de</strong> ex. vorbire greoaie, arsuri <strong>de</strong> gr. I, sangerare m<strong>in</strong>ora,<br />
leziuni m<strong>in</strong>ore ale muschilor sau articulatiilor)<br />
2= afectare fizica mo<strong>de</strong>rata, necesita atentie medicala (<strong>de</strong> ex. obnubilare, arsuri <strong>de</strong> gr. II,<br />
sangerare a unui vas major)<br />
3= afectare fizica mo<strong>de</strong>rat-severa, necesita spitalizare, poate si terapie <strong>in</strong>tensive (<strong>de</strong> ex.<br />
coma cu reflexele pastrate, arsura gr. III 20% suprafata, pier<strong>de</strong>re <strong>de</strong> sange care poate<br />
fi supl<strong>in</strong>ita, fracturi)<br />
4= afectare fizica severa, necesita spitalizare cu terapie <strong>in</strong>tensiva (<strong>de</strong> ex. coma fara<br />
reflexe, arsura gr. III peste 20%, pier<strong>de</strong>re masiva <strong>de</strong> sange cu semen vitale <strong>in</strong>stabile,<br />
afectari ale organelor <strong>in</strong>terne)<br />
5= moarte<br />
Letalitate potentiala: Numai daca letalitatea actuala = 0<br />
Letalitatea aparenta a <strong>in</strong>cercarii actuale fara afectare medicala (<strong>de</strong> ex. nu are consec<strong>in</strong>te<br />
medicale dar letalitatea potentiala foarte mare: pune pistolul <strong>in</strong> gura dar arma nu ia foc)<br />
0 = Comportament improbabil sa conduca la <strong>in</strong>jurie<br />
1 = Comportament probabil sa duca la <strong>in</strong>jurie dar nu cauzeaza moartea<br />
2 = Comportament probabil sa duca la moarte <strong>in</strong> ciuda <strong>in</strong>grijirii medicale disponibile<br />
Cea mai<br />
recenta<br />
<strong>in</strong>cerecare<br />
Data:<br />
Pune codul<br />
______<br />
Pune codul<br />
______<br />
Cea mai<br />
letala<br />
<strong>in</strong>cercare<br />
Data:<br />
Pune codul<br />
______<br />
Pune codul<br />
______<br />
Prima<br />
<strong>in</strong>cercare<br />
Data:<br />
Pune codul<br />
______<br />
Pune codul<br />
______<br />
232
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 4:<br />
Inventarul scurt al ratiunilor pentru a trai (versiunea adolescenti)<br />
Acest chestionar trece <strong>in</strong> revista unele d<strong>in</strong> motivele pe care oamenii le au pentru a nu comite un<br />
suicid atunci cand au ganduri sa-si curme viata. Te rog citeste cu atentie fiecare afirmatie <strong>de</strong> mai<br />
jos si <strong>in</strong>cercuieste numarul care corespun<strong>de</strong> modului cum te-ai raportat la acea afirmatie. Evita sa<br />
alegi numai extremele, respective 1 sau 6.<br />
Cat <strong>de</strong> important este pentru t<strong>in</strong>e acest motive <strong>de</strong> a nu comite un suicid.<br />
Nr.<br />
item<br />
1<br />
Intrebarea<br />
Eu t<strong>in</strong> cont <strong>de</strong> ce alti ar gandi <strong>de</strong>spre m<strong>in</strong>e<br />
Total neimportant<br />
Destul <strong>de</strong><br />
neimportant<br />
Put<strong>in</strong> neimportant<br />
Put<strong>in</strong> important<br />
Destul <strong>de</strong> important<br />
Extrem <strong>de</strong><br />
important<br />
1 2 3 4 5 6<br />
2 Cred ca numai Dumnezeu are dreptul sa ne ia viata 1 2 3 4 5 6<br />
3<br />
Mi-e frica <strong>de</strong> moarte<br />
1 2 3 4 5 6<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
Familia mea are <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> m<strong>in</strong>e si are nevoie <strong>de</strong><br />
m<strong>in</strong>e<br />
Cred ca pot gasi si alte rezolvari problemelor mele<br />
Altii ar gandi <strong>de</strong>spre m<strong>in</strong>e ca sunt slab si egoist<br />
Imi iubesc familia si ma bucur <strong>de</strong> ea prea mult ca sa<br />
o parasesc<br />
Cred<strong>in</strong>tele mele religioare nu imi permit aceasta<br />
Mi-e frica <strong>de</strong> necunoscut<br />
Cred ca oric<strong>in</strong>e are o cale mai buna <strong>de</strong> rezolvare<br />
<strong>de</strong>cat aceasta<br />
As rani familia mea prea mult si nu vreau sa o fac sa<br />
sufere<br />
Consi<strong>de</strong>r ca aceasta este gresit d<strong>in</strong> punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re<br />
moral<br />
Eu am curajul <strong>de</strong> a <strong>in</strong>frunta viata<br />
Nu as vrea ca altii sa gan<strong>de</strong>asca ca eu nu am avut<br />
control asupra vietii mele<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
1 2 3 4 5 6<br />
233
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Foaia <strong>de</strong> scor:<br />
1. Frica <strong>de</strong> <strong>de</strong>zaprobare sociala: itemii 1, 6, 14<br />
2. Obiectii morale: itemii 2, 8, 12<br />
3. Supravietuire si cop<strong>in</strong>g: itemii 5, 10, 13<br />
4. Responsabilitate fata <strong>de</strong> familie: itemii 4, 7, 11<br />
5. Frica <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>: itemii 3, 9<br />
234
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 5:<br />
Scala <strong>de</strong> evaluare a riscului <strong>de</strong> suicid la copii<br />
In ultima (specifica perioada <strong>de</strong> timp) ai simtit/ai avut DA NU<br />
1. ca esti <strong>in</strong>grijorat sau temator? 1 0<br />
2. ca esti <strong>in</strong>grijorat mai mult <strong>de</strong>cat cu o luna <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te? 1 0<br />
3. ca esti foarte trist? 1 0<br />
4. ca esti trist mai mult <strong>de</strong>cat cu o luna <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te? 1 0<br />
5. ca plangi foarte mult? 1 0<br />
6. ca plangi mai mult <strong>de</strong>cat cu o luna <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te? 1 0<br />
7. ca ai facut greseli? 1 0<br />
8. vise <strong>de</strong>spre moartea ta? 1 0<br />
9. ca ai facut lucruri bune? 0 1<br />
10. ganduri ca lucrurile vor merge mai b<strong>in</strong>e pentru t<strong>in</strong>e? 0 1<br />
11. ca oamenii te plac? 0 1<br />
12. pe c<strong>in</strong>eva cu care sa vorbesti cand te simti rau? 0 1<br />
13. ca familia ta te iubeste? 0 1<br />
14. probleme cu somnul? 1 0<br />
15. pe c<strong>in</strong>eva important pentru t<strong>in</strong>e care murit recent? 1 0<br />
16. pe c<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> familie care a <strong>in</strong>cercat recent sa se omoare? 1 0<br />
17. ca oamenii sunt mai fericiti cand mor? 1 0<br />
18. ca oamenii se <strong>in</strong>torc pe pamant dupa ce mor? 1 0<br />
Scorul total (suma scorului <strong>in</strong>dividual al itemilor cotati cu Da si NU)<br />
Factorii scalei:<br />
- <strong>de</strong>presie: itemii nr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8<br />
- lipsa <strong>de</strong> suport: itemii nr. 9, 10, 11, 12,13<br />
- moartea ca o scapare: itemii nr. 14, 15, 16, 17, 18<br />
235
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 6<br />
Interviul elevului pentru screen<strong>in</strong>gul riscului <strong>de</strong> suicid<br />
(Stu<strong>de</strong>nt Interview for Suici<strong>de</strong> Risk Screen<strong>in</strong>g - SISRS)<br />
Numele __________________________ Data nasteri _____________________<br />
Data <strong>in</strong>terviului ___________________________<br />
Angajarea <strong>in</strong> <strong>in</strong>terviu<br />
Se pare ca lucrurile nu merg asa <strong>de</strong> b<strong>in</strong>e pentru t<strong>in</strong>e <strong>in</strong> ultimul timp.<br />
Par<strong>in</strong>tii/profesorii tai au spus ca ___________________________<br />
Multi copii gasesc acesta ca fi<strong>in</strong>d suparatore.<br />
Esti suparat, esti nervos cand trebuie sa vorbesti <strong>de</strong>spre asta?<br />
Pot eu sa te ajut sa vorbesti <strong>de</strong>spre sentimentele si gandurile tale?<br />
Crezi ca lucrurile se pot <strong>in</strong>drepta sau d<strong>in</strong> contra crezi ca lucrurile o sa ramana asa sau chiar mai<br />
rau?<br />
Esti nefericit mai tot timpul?<br />
I<strong>de</strong>ntificarea<br />
Unii copii/adolescenti cu care am vorbit mi-au spus ca atunci cand sunt tristi, suparati, nevrosi ei<br />
se gan<strong>de</strong>sc pentru o perioada ca mai b<strong>in</strong>e ar fi daca ar fi morti. Ai avut vreodata astfel <strong>de</strong><br />
ganduri?<br />
Este acest sentiment asa <strong>de</strong> puternic <strong>in</strong>cat tu ai dori sa fi mort?<br />
Uneori gan<strong>de</strong>sti ca vrei sa-ti iei viata?<br />
Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s ai avut astfel <strong>de</strong> ganduri?<br />
Investigarea<br />
Ce te-a facut <strong>de</strong> te simti asa rau?<br />
Ce probleme/situatii te-au facut sa te gan<strong>de</strong>sti <strong>in</strong> felul acesta?<br />
236
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Spune-mi mai mult <strong>de</strong>spre ceea ce te-a facut sa te gan<strong>de</strong>sti sa te omori ca un fel <strong>de</strong> solutie a<br />
problemelor tale.<br />
Ce gan<strong>de</strong>sti <strong>de</strong>spre cum ar fi sa fi mort?<br />
Cum s-ar simti mama si tatal tau? Ce crezi ca s-ar <strong>in</strong>tampla cu ei daca tu ai fi mort?<br />
Evaluarea<br />
A. Planul current <strong>de</strong> suicid<br />
Te-ai gandit la felul cum ti-ai lua viata?<br />
Ai vreun plan?<br />
Pe o scala <strong>de</strong> la 1 la 10 cat <strong>de</strong> probabil este ca te vei omora? Cand planifici asta sau cand te<br />
gan<strong>de</strong>sti ca vei face asta?<br />
Ai mijloace sa o faci, la scoala, acasa?<br />
Cand ai planificat sa te omori?<br />
Ai scris vreo notita, scrisoare, SMS?<br />
Ti-ai pus lucrurile <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>e?<br />
B. Comportamentul anterior<br />
Ai amen<strong>in</strong>tat vreodata ca te omori? Cand? C<strong>in</strong>e te-a oprit?<br />
Ai <strong>in</strong>cercat vreodata sa te omori? Ce ai facut pentru asta?<br />
C. Resurse<br />
Exista ceva sau c<strong>in</strong>eva care te-ar putea opri?<br />
Exista c<strong>in</strong>eva cu care poti vorbi toate acestea?<br />
Ai putea sau ai vorbit cu familia ta sau prietenii tai <strong>de</strong>spre gandurile tale <strong>de</strong> a te omora?<br />
Concluzii:<br />
237
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
American Association of Suicidology, Know the warn<strong>in</strong>g signs. Retrieved June 2012, from<br />
http:// www.suicidology.org.<br />
Ashworth J (2001): <strong>Practic</strong>e pr<strong>in</strong>ciples: A gui<strong>de</strong> for mental health cl<strong>in</strong>icians work<strong>in</strong>g with<br />
suicidal children and youth, British Columbia: M<strong>in</strong>istry of Children and Family Development.<br />
Barrio CA (2007): Assess<strong>in</strong>g suici<strong>de</strong> risk <strong>in</strong> children: Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for <strong>de</strong>velopmentally<br />
appropriate <strong>in</strong>terview, Journal of Mental Health Counsel<strong>in</strong>g, 29:50-66.<br />
Brent DA (1997): The aftercare of adolescents with <strong>de</strong>liberate selfharm, Journal of Child<br />
Psychology and Psychiatry 38:277–286.<br />
Brent DA, Perper J (1995): Research <strong>in</strong> adolescent suici<strong>de</strong>: Implications for tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g, service<br />
<strong>de</strong>livery, and public policy. Suici<strong>de</strong> and Life-Threaten<strong>in</strong>g Behavior 25(2):222-230.<br />
Bridge JA, Greenhouse JB, Weldon AH (2008): Suici<strong>de</strong> trends among youths aged<br />
10 to 19 years <strong>in</strong> the United States- 1996-2005. Journal of the American Medical<br />
Association, 300: 1025-1026.<br />
Brock SE, Sandoval J (1997): Suicidal i<strong>de</strong>ation and behaviors, <strong>in</strong> GC. Bear, KM M<strong>in</strong>ke,<br />
A Thomas (Eds.): Children’s needs II: Development, problems and alternatives, Bethesda,<br />
MD: National Association of School Psychologists.<br />
Center for Disease Control (2008): Deaths: Prelim<strong>in</strong>ary data for 2006. National Vital<br />
Statistics Report, 56:1-52.<br />
Chandler M, Lalon<strong>de</strong> C (1998): Cultural cont<strong>in</strong>uity as a hedge aga<strong>in</strong>st suici<strong>de</strong> <strong>in</strong> Canada’s<br />
First Nations.Transcultural Psychiatry 35(2):191-219.<br />
Coleman L, O’Halloran S (2004): Prevent<strong>in</strong>g Youth Suici<strong>de</strong> through Gatekeeper Tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g: A<br />
Resource Book for Gatekeepers. Augusta: Medical Care Development, Inc.<br />
Cunn<strong>in</strong>gham JM (2010): School psychologists <strong>in</strong>volvement and perceived preparedness <strong>in</strong> the<br />
provision of suici<strong>de</strong>-related services: A comparison of practitioners serv<strong>in</strong>g different school<br />
levels, Graduate School Theses and Dissertations, Paper 1605, University of South Florida.<br />
Educational Psychology Service Section (EPSS) (2011): An eBook on Stu<strong>de</strong>nt Suici<strong>de</strong> for<br />
Schools: Early Detection, Intervention & Postvention (EDIP), Educational Psychology Service,<br />
Section School Adm<strong>in</strong>istration and Support, Division Education Bureau, Hong Kong.<br />
Fiske H (1998): Applications of solution focused therapy <strong>in</strong> suici<strong>de</strong> prevention, <strong>in</strong><br />
238
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
D Deleo, A Schmidtke, R Diekstra (Eds.): Suici<strong>de</strong> prevention: A holistic approach. Dordrecht,<br />
Netherlands: Kluwer.<br />
Fristad MA, Shaver AE (2001): Psychosocial <strong>in</strong>terventions for suicidal children and adolescents,<br />
Depression and Anxiety, 14: 192-197.<br />
Golston DB (2003): Measur<strong>in</strong>g suicidal behavior and risk <strong>in</strong> children and adolescents,<br />
Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Psychological Association.<br />
Gould MS, Shaffer D, Greenberg T (2003): The epi<strong>de</strong>miology of youth suici<strong>de</strong>, <strong>in</strong> RA K<strong>in</strong>g and<br />
A Apter (Eds.): Suici<strong>de</strong> <strong>in</strong> Children and Adolescents, New York: Cambridge University Press.<br />
Green<strong>in</strong>g L, Stoppelbe<strong>in</strong> L, Fite P, Dhossche D, Erath S, et al (2008): Pathways to suicidal<br />
behaviors <strong>in</strong> childhood, Suici<strong>de</strong> and Life-Threaten<strong>in</strong>g Behavior. 38: 35 – 45.<br />
Hunter S, Smith D (2008): Predictors of children’s un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>gs of <strong>de</strong>ath: Age, cognitive<br />
ability, <strong>de</strong>ath experience, and maternal communicative competence. Omega, Journal of Death<br />
and Dy<strong>in</strong>g, 57: 142-162.<br />
Jacobsen L, Rab<strong>in</strong>owitz I, Popper M, Solomon R, Sokol M, Pfeffer C (1994): Interview<strong>in</strong>g<br />
prepubertal children about suicidal i<strong>de</strong>ation and behaviour, Journal of the American Aca<strong>de</strong>my of<br />
Child and Adolescent Psychiatry 33(4): 439-451.<br />
Jobes DA, Berman AL, Mart<strong>in</strong> CE (2000): Adolescent suicidality and crisis <strong>in</strong>tervention, <strong>in</strong> AR<br />
Roberts (Ed.): Crisis Intervention Handbook: Assessment, Treatment, and Research (2 nd ed.),<br />
Oxford: Oxford University Press.<br />
Juhnke GE (1996): The adapted SAD PERSONS: As assessment scale <strong>de</strong>signed for use with<br />
children, Elementary School Guidance & Counsel<strong>in</strong>g, 119:252-258.<br />
Kalafat J, Lazarus PJ (2002): Suici<strong>de</strong> prevention <strong>in</strong> schools. In SE Brock, PJ Lazarus, SR<br />
Jimerson (Eds.): Best practices <strong>in</strong> school crisis prevention and <strong>in</strong>tervention, Bethesda, MD:<br />
National Association of School Psychologists.<br />
Katz LY, Gunasekara SD, Cox BJ, Miller AL (2000): Dialectical behavior therapy for suicidal<br />
adolescent <strong>in</strong>patients. Poster Presented at the 47th Annual Meet<strong>in</strong>g of the American Aca<strong>de</strong>my of<br />
Child and Adolescent Psychiatry, New York, NY.<br />
Larzelere RE, An<strong>de</strong>rsen JJ (2004): The Child Suici<strong>de</strong> Risk Assessment: A screen<strong>in</strong>g measure of<br />
suici<strong>de</strong> risk <strong>in</strong> pre-adolescents, Death Studies, 28:809-827.<br />
Lieberman R, Davis J (2002): Suici<strong>de</strong> <strong>in</strong>tervention. <strong>in</strong> SE Brock, PJ Lazarus, SR Jimerson<br />
(Eds.): Best practices <strong>in</strong> school crisis prevention and <strong>in</strong>tervention, Bethesda, MD: National<br />
Association of School Psychologists.<br />
239
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
L<strong>in</strong>ehan M (1993): Skills Manual for Treat<strong>in</strong>g Bor<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>e Personality Disor<strong>de</strong>r. New York:<br />
Guilford.<br />
L<strong>in</strong>ehan MM, Goodste<strong>in</strong> JL, Nielsen SL, Chiles JA (1983): Reasons for stay<strong>in</strong>g alive when you<br />
are th<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g of kill<strong>in</strong>g yourself: The Reasons for Liv<strong>in</strong>g Inventory. Journal of Consult<strong>in</strong>g and<br />
Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 51(2): 276-286.<br />
McConaughy SH (2005): Cl<strong>in</strong>ical Interviews for Children and Adolescents Assessment to<br />
Intervention, New York: The Guilford Press.<br />
Miller AL (1999): Dialectical behavior therapy: a new treatment approach for suicidal<br />
adolescents, American Journal of Psychotherapy 53:413–417.<br />
Mishara BL (1999): Conceptions of <strong>de</strong>ath and suici<strong>de</strong> <strong>in</strong> children ages 6–12 and their<br />
implications for suici<strong>de</strong> prevention. Suici<strong>de</strong> and Life-Threaten<strong>in</strong>g Behavior, 29: 105–118.<br />
National Adolescent Health Information Center (2006): Fact sheet on suici<strong>de</strong>: Adolescents and<br />
young adults. San Francisco, CA: Author, University of California,<br />
San Francisco.<br />
Osman A, Kopper BA, Barrios FX, Osman JR, Besett T, L<strong>in</strong>ehan MM (1996): The Brief<br />
Reasons for Liv<strong>in</strong>g Inventory for Adolescents (BRFL-A), Journal of Abnormal Child Psychiatry,<br />
24(4): 433-443.<br />
Patterson WM, Dohn HH, Bird J, Petterson GA (1983) Evaluation of suicidal patients: the SAD<br />
PERSONS scale. Psychosomatics 24:343-9.<br />
Pfeffer CR, Jiang H, Kakuma T (2000): Child-Adolescent Suicidal Potential In<strong>de</strong>x (CASPI): A<br />
screen for risc for early onset suicidal behavior, psychologic Assessment, 12 (3):304-318.<br />
Poland S (1989): Suici<strong>de</strong> <strong>in</strong>tervention <strong>in</strong> the schools. New York: Guilford Press.<br />
Poland S, Lieberman R (2002): Best practices <strong>in</strong> suici<strong>de</strong> <strong>in</strong>tervention. In A. Thomas<br />
& J. Grimes (Eds.), Best <strong>Practic</strong>es <strong>in</strong> School Psychology IV. Bethesda, MD: National<br />
Association of School Psychologists.<br />
Roberts AR (2000): An overview of crisis theory and crisis <strong>in</strong>tervention, <strong>in</strong> AR Roberts (Ed.):<br />
Crisis Intervention Handbook: Assessment, Treatment, and Research (2 nd ed.), Oxford: Oxford<br />
University Press.<br />
Rotheram-Borus MJ, Piacent<strong>in</strong>i J, Miller S, Graae F, Castro-Blanco D (1994): Brief cognitivebehavioral<br />
treatment for adolescent suici<strong>de</strong> attempters and their families. Journal of American<br />
Aca<strong>de</strong>my of Children and Adolescents Psychiatry 33:508–517.<br />
Rudd, MD (1998): An <strong>in</strong>tegrative conceptual and organizational framework for treat<strong>in</strong>g suicidal<br />
behavior. Psychotherapy, 35:346-360.<br />
240
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Rudd MD, Jo<strong>in</strong>er TE (1998): An <strong>in</strong>tegrative conceptual framework for assess<strong>in</strong>g and treat<strong>in</strong>g<br />
suicidal behavior <strong>in</strong> adolescents. Journal of Adolescence 21(4):489-98.<br />
Shea SC (2002): The <strong>Practic</strong>al Art of Suici<strong>de</strong> Assessment: A Gui<strong>de</strong> for Mental Health<br />
Professionals and Substance Abuse Counselors. New York: John Wiley & Sons, Inc<br />
S<strong>in</strong>ger J (2005): Child and adolescent psychiatric emergencies: Mobile crisis response, <strong>in</strong> AR<br />
Roberts (Ed.): Crisis Intervention Handbook: Assessment, Treatment, and Research (3 nd ed.),<br />
Oxford: Oxford University Press.<br />
Stallion JM, McDowell EE (1996): Suici<strong>de</strong> across the life span: Premature exit (2dn ed.),<br />
Wash<strong>in</strong>gton, DC: Taylor & Francis.<br />
Stoelb M, Chiriboga J (1998): A process mo<strong>de</strong>l for assess<strong>in</strong>g adolescent risk for suici<strong>de</strong>.<br />
Journal of Adolescence 21(4):359-70.<br />
Suici<strong>de</strong> Information and Education Centre (SIEC) (2005): Available at<br />
http://www.suici<strong>de</strong><strong>in</strong>fo.ca/csp/assets/feature3.pdf<br />
Trautman PD (1995): Cognitive behavior therapy of adolescent suici<strong>de</strong> attempters. In: Treatment<br />
approaches with suicidal adolescents. Zimmerman JK and Asnis GM (Eds.), New York: John<br />
Wiley and Sons.<br />
US Department of Health and Human Services (US-DHHS) (2001): National strategy for suici<strong>de</strong><br />
prevention: Goals and objectives for action. Rockville, MD: Office of the Surgeon General, US<br />
Dept, of Health and Human Services, Public Health Service.<br />
Weller EB, Young KM, Rohrbaugh AH, Weller RA (2001): Overview and assessment of the<br />
suici<strong>de</strong> child, Depression and Anxiety, 14:157-163<br />
Wise AJ, Spengler PM (1997): Suici<strong>de</strong> <strong>in</strong> children younger than age fourteen: Cl<strong>in</strong>ical judgment<br />
and assessment issues, Journal of Mental Health Counsel<strong>in</strong>g, 19:318-335.<br />
241
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
3. EVALUAREA SI INTERVENTIA IN CRIZA A SUBIECTULUI CU<br />
COMPORTAMENT AUTO-VATAMATOR<br />
Omul ca si celelalte fi<strong>in</strong>tele poseda un <strong>in</strong>st<strong>in</strong>ct <strong>de</strong> auto-conservare care ii permite sa<br />
supravietuiasca si sa se adapteze <strong>de</strong>-a lungul vietii. Cu toate acestea, uneori oamenii se comporta<br />
<strong>in</strong>tr-un mod care contrazice acest <strong>in</strong>st<strong>in</strong>ct. Unul d<strong>in</strong> aceste comportamente este comportamentul<br />
auto-vatamator sau auto-<strong>in</strong>jurios nesuicidar, comportament care se refera la afectarea <strong>de</strong>liberata<br />
si directa a propriului corp <strong>in</strong> absenta unei <strong>in</strong>tentii letale (Nock, 2010). Desi acest fel <strong>de</strong><br />
comportament este <strong>de</strong>scries d<strong>in</strong> cele mai vechi timpuri, fi<strong>in</strong>d mentionat chiar si <strong>in</strong> Biblie,<br />
<strong>in</strong>teresul fata <strong>de</strong> acesta a crescut <strong>in</strong> ultimii 15 ani, timp <strong>in</strong> care a crescut si numarul publicatiilor<br />
asupra acestui subiect, <strong>de</strong> la 117 <strong>in</strong> 1996 la 386 <strong>in</strong> 2008 (Nock, 2010). S-a propus chiar ca<br />
s<strong>in</strong>dromul auto-vatamarii corporale sa fie <strong>in</strong>trodus <strong>in</strong> viitorul DSM-V ca o entitate cl<strong>in</strong>ica aparte<br />
(Plener si Fegert, 2012), <strong>in</strong> DSM-IV el fi<strong>in</strong>d am<strong>in</strong>tit doar ca si criteriu <strong>de</strong> diagnostic pentru<br />
personalitatea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate. Toata lumea este <strong>de</strong> accord ca <strong>in</strong>divizii cu<br />
comportament auto-vatamator sunt unii d<strong>in</strong> cei mai dificili pacienti atat pentru diagnostic cat si<br />
pentru tratament.<br />
PREVALENTA, VARSTA DE DEBUT SI EVOLUTIA<br />
Studiile pe esantioane comunitare arata o prevalenta pe durata vietii <strong>de</strong> 13-45% la<br />
adolescenti (Ross & Heath 2002) si 4% la adulti (Klonsky et al. 2003). Prevalenta pe<br />
esantioanele cl<strong>in</strong>ice este semnificativa mai mare: 40%–60% la adolescenti (Di- Clemente si<br />
colab. 1991) si 19%–25% la adulti (Briere si Gil, 1998). Aceasta variabilitate a prevalentei este<br />
data <strong>de</strong> faptul ca comportamentul auto-vatamator nu a fost <strong>in</strong>clus <strong>in</strong> nici un studiu epi<strong>de</strong>miologic<br />
pe scara larga. Un studiu Canadian (Nixon si colab. 2008) arata ca 2 t<strong>in</strong>eri d<strong>in</strong> 10, d<strong>in</strong> grupa <strong>de</strong><br />
varsta 14-21 ani, au experimentat cel put<strong>in</strong> odata <strong>in</strong> viata lor un comportament auto-vatamator. In<br />
mod obisnuit, acest comportament <strong>de</strong>buteaza <strong>in</strong>tre 12 si 14 ani si se petrece mult mai frecvent la<br />
t<strong>in</strong>eri <strong>de</strong>cat la adulti. El este <strong>de</strong> doua ori mai frecvent la fete <strong>de</strong>cat la baieti. Pe un esantion <strong>de</strong><br />
2289 t<strong>in</strong>eri <strong>in</strong> varsta <strong>de</strong> 15-16 ani d<strong>in</strong> Romania, Kokkevi si colab ( 2012) gasesc prezenta <strong>de</strong><br />
ganduri <strong>de</strong> auto-vatamare la un procent <strong>de</strong> 27,8%, mult mai mic <strong>de</strong>cat la copii <strong>de</strong> aceiasi varsta<br />
d<strong>in</strong> Lituania (43,8%), Anglia (36,8%) sau Slovacia (36,2%).<br />
242
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Indiferent cum ar fi, aceasta prevalenta a comportamentului auto-<strong>in</strong>jurios este mai mare<br />
<strong>de</strong>cat a altor tulburari psihice (prevalenta pe durata vietii) precum anorexia and bulimia nervosa<br />
(sub 2%), tulburarea <strong>de</strong> panica (sub 2%), tulburarea obsesiv-comportamentala (sub 3%) si BPD<br />
(<strong>in</strong> jur <strong>de</strong> 2%).<br />
Varsta <strong>de</strong> <strong>de</strong>but a comportamentului auto-vatamator este <strong>in</strong> jurul varstei <strong>de</strong> 12-14 ani,<br />
asemanatoare cu cea <strong>in</strong> cazul i<strong>de</strong>atiei si comportamentului suicidar (Nock, 2009b, Nock,2010).<br />
Contactul cu <strong>in</strong>divizii cu comportament auto-vatamator<br />
Majoritatea <strong>in</strong>divizilor cu comportament auto-vatamator at<strong>in</strong>ci cand se adreseaza pentru<br />
ajutor se adreseaza serviciilor <strong>de</strong> urgenta d<strong>in</strong> spitalele generale sau serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong><br />
criza. In acest d<strong>in</strong> urma caz, contactul se poate face si <strong>in</strong>direct, solicitant ajutorul la telefon. Mai<br />
rar acestia pot fi <strong>in</strong>talniti <strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a tulburarilor mentala ambulatorii sau<br />
spitaliceasca sau <strong>in</strong> cab<strong>in</strong>etele medicilor <strong>de</strong> medic<strong>in</strong>a generala. In general, <strong>in</strong>divizii cu<br />
comportament auto-vatamator evita <strong>in</strong>ternarea <strong>in</strong> servicii psihiatrice doar daca <strong>in</strong>ternarea se face<br />
pentru tulburari <strong>de</strong> comorbiditate precum <strong>de</strong>presie, anxietate, tulburari alimentare, consum <strong>de</strong><br />
alcool/droguri, <strong>de</strong>compensari cl<strong>in</strong>ice ale tulburarii marg<strong>in</strong>ale <strong>de</strong> personalitate.<br />
Cl<strong>in</strong>icienii d<strong>in</strong> sanatate mentala si profesorii d<strong>in</strong> scoli raporteaza o crestere <strong>in</strong>grijoratoare<br />
a comportamentului auto-vatamator <strong>in</strong> ultimii ani. Acest lucru este evi<strong>de</strong>ntiat empiric si <strong>de</strong><br />
cresterea prezentarilor la serviciul <strong>de</strong> garda a t<strong>in</strong>erilor cu astfel <strong>de</strong> problema. Astfel, <strong>in</strong> SUA se<br />
raporteaza mai multe <strong>de</strong> 400.000 prezentari pe an la camera <strong>de</strong> garda a spitalelor pentru<br />
comportament auto-vatamator iar <strong>in</strong> Anglia <strong>in</strong> jur <strong>de</strong> 100.000 pe an d<strong>in</strong> care o treime sunt<br />
<strong>in</strong>ternate d<strong>in</strong> cauza ca necesita atentie medicala (Cooper si colab. 2006). Pacientii care se<br />
prez<strong>in</strong>ta pentru auto-vatamare au risc crescut sa repete acest comportament <strong>in</strong> viitor, mai mult <strong>de</strong><br />
75% d<strong>in</strong> acestia repeta episoa<strong>de</strong>le <strong>de</strong> auto-vatamare <strong>in</strong> urmatoarele 6 luni. Tot ei au si un mare<br />
risc <strong>de</strong> a face un suicid, o patrime d<strong>in</strong> cei care s<strong>in</strong>ucid au apelat <strong>in</strong> ultimele 12 luni la un spital<br />
general pentru comportament auto-vatamator (Hawton si colab. 1997).<br />
Contactul acestor subiecti cu programele <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, mai ales telefonic, sunt<br />
foarte frecvente si ele se fac atat <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> <strong>in</strong>itierea auto-vatamarii cat si dupa ce vatamarea a<br />
fost comisa. Ei apeleaza la serviciul <strong>de</strong> criza mai mult pentru a a semnaliza acest comportament<br />
<strong>de</strong>cat pentru a primi au ajutor. Spun aceasta pentru ca d<strong>in</strong> experienta mea <strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, acesti subiecti sunt <strong>in</strong> general refractari atunci cand li se fac sugestii cum sa<br />
<strong>de</strong>paseasca starea emotionala care <strong>de</strong>clanseaza auto-vatamarea, ei dor<strong>in</strong>d cu tot d<strong>in</strong>ad<strong>in</strong>sul sa<br />
243
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
duca pana la capat acest imuls, ceea ce este <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles daca se accepta i<strong>de</strong>ia ca acest<br />
comportament este pentru multi d<strong>in</strong> ei doar o modalitate <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. Acesti subiecti apeleaza la<br />
l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> criza pentru diferite situatii sau doar numai pentru conversatie, iar atunci cand apeleaza<br />
pentru auto-vatamare o fac <strong>in</strong>tr-un mod manipulativ, ei vor mai mult sa anunte <strong>de</strong> ce vor face<br />
<strong>de</strong>cat sa ceara ajutor specific, uneori vor sa “pe<strong>de</strong>pseasca” cl<strong>in</strong>icianul cu ceea ce vor sa faca cu<br />
corpul lor. Ajutorul pe care si-l doresc este unul general sau <strong>in</strong> alt domeniu si nu pentru auto-<br />
vatamare. Oricum, ei se <strong>in</strong>talnesc mai <strong>de</strong>s la telefonul <strong>de</strong> criza <strong>de</strong>cat la serviciul <strong>de</strong> urgenta,<br />
aceasta f<strong>in</strong>d valabil mai ales pentru adolescenti.<br />
Clasificare si <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii<br />
Unul d<strong>in</strong> obstacolele <strong>in</strong> studiul comportamentului auto-vatamator este <strong>in</strong>existanta<br />
termenilor si <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiilor b<strong>in</strong>e stabilite. O <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie larga cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> sub termenul <strong>de</strong> comportament<br />
auto-vatamator toate comportamentele <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> mod <strong>in</strong>tentionat si constient care conduc la<br />
un anume grad <strong>de</strong> <strong>in</strong>jurie fizica si psihica. Se face o dist<strong>in</strong>ctie <strong>in</strong>tre comportamentele auto-<br />
vatamatoare directe care sunt facute <strong>in</strong> mod <strong>in</strong>tentionat si cele <strong>in</strong>directe care sunt facute <strong>in</strong> mod<br />
ne<strong>in</strong>tentionat precum comportamentele <strong>de</strong> asumarea riscurilor/comportamente riscante. O alta<br />
sursa <strong>de</strong> confuzie este folosirea <strong>in</strong>tersanjabila a mai multor term<strong>in</strong>i precum: comportamentul<br />
auto-vatamator, comportamentul suicidar sau tentative <strong>de</strong> suicid si comportamentul auto-<br />
mutilant.<br />
Favazza (1998) aduce oarecare lum<strong>in</strong>a <strong>in</strong> aceasta confuzie <strong>de</strong>num<strong>in</strong>d auto-mutilarea ca<br />
distructie sau alterare <strong>de</strong>liberate a tesuturilor corpului fara dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> moarte si care poate fi<br />
majora, stereotipa sau superficial-mo<strong>de</strong>rata. Cea superficial-mo<strong>de</strong>rata mai poarta numele <strong>de</strong><br />
auto-vatamare <strong>de</strong>liberata si este <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ita <strong>de</strong> Favazza (1998) ca o forma directa, repetitiva si<br />
episodica <strong>de</strong> auto-mutilare superficiala, fara <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a produce moartea si care este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong><br />
serioasa ca sa produca alterarea <strong>in</strong>velisului corpului mai ales. Gratz (2001) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este<br />
comportamentul auto-vatamator ca “comportament direct, repetitiv <strong>de</strong> vatamare a tesuturilor<br />
corpului propriu, cu letalitate scazuta, care se petrec <strong>in</strong>tr-un timp scurt, se acompaniaza <strong>de</strong><br />
consti<strong>in</strong>ta propriei actiuni si implica <strong>in</strong>tentia expresa <strong>de</strong> a se auto-vatama”. In aceasta d<strong>in</strong> urma<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie ma ancorez cand vorbesc <strong>de</strong> comportamentul auto-vatamator <strong>in</strong> acest capitol.<br />
Allen (2007) trece <strong>in</strong> revista <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile si limbajul folosit pentru <strong>de</strong>scrierea acestui<br />
comportament si subl<strong>in</strong>iaza ca unii term<strong>in</strong>i ca “mutilare”, “vatamare”, “taiere” “supradoza” au<br />
conotatii negative si pejorative ceea ca face ca sa persiste o reticenta <strong>in</strong> luarea acestor <strong>in</strong>divizi <strong>in</strong><br />
244
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>grijire cu toata seriozitatea, iar termenul <strong>de</strong> “<strong>de</strong>liberat” <strong>in</strong>dica un nivel <strong>de</strong> control si o abilitate<br />
<strong>de</strong> a se abt<strong>in</strong>e <strong>de</strong> la auto-vatamare care conduce la i<strong>de</strong>ia ca exista o dor<strong>in</strong>ta asunsa <strong>de</strong> manipulare<br />
a altora pr<strong>in</strong> acest comportament.<br />
Acest comportament este consi<strong>de</strong>rat <strong>de</strong> cei mai multi cercetatori ca fi<strong>in</strong>d un mecanism<br />
sau o strategie neadaptativa <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g <strong>in</strong> care auto-vatamarea este folosita ca usurare a emotiilor<br />
coplesitoare si sca<strong>de</strong>rea tensiunii <strong>in</strong>terne; fi<strong>in</strong>d un mechanism <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g se <strong>in</strong>telege <strong>de</strong> ce se<br />
exclu<strong>de</strong> <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid (Gratz, 2001).<br />
Comportamentul auto-vatamator direct<br />
De la <strong>in</strong>ceput trebuie facuta dist<strong>in</strong>ctia d<strong>in</strong>tre comportamentul vatamator nesuicidar si cel<br />
care este facut cu <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a muri. (vezi Fig. Nr. 1).<br />
Comportamentul auto-vatamator nesuicidar este <strong>de</strong> trei tipuri: i) gest sau amen<strong>in</strong>tare <strong>de</strong><br />
suicid pr<strong>in</strong> care subiectul vrea sa-i lase pe alti sa creada ca exista o <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> a muri cand <strong>de</strong><br />
fapt nu exista nici o <strong>in</strong>tentie; scopul este <strong>de</strong> a comunica distresul si <strong>de</strong> a cauta ajutorul altora<br />
(Nock & Kessler 2006). ii) comportamentul auto-vatamator direct care se refera la distructia<br />
<strong>de</strong>liberata si directa a tesuturilor corpului <strong>in</strong> absenta oricarei <strong>in</strong>tentii observabile <strong>de</strong> a muri; iii)<br />
gandurile <strong>de</strong> auto-vatamare, respectiv posesia <strong>de</strong> ganduri <strong>de</strong> auto-vatamare fara a <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong><br />
ceva conform lor.<br />
Comportamentul auto-vatamator <strong>in</strong>direct<br />
Acest comportament este mult mai frecvent, noi cu toti fi<strong>in</strong>d angajati <strong>in</strong> comportamente<br />
care <strong>in</strong> mod <strong>in</strong>direct pot cauza diferite daune fizice ale corpului sau psihologice, precum atunci<br />
cand consumam alcool, cand mancam prea mult, cand fumam, etc. Aceste comportamente sunt<br />
<strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se fara <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a cauza daune corporale, ci d<strong>in</strong> contra <strong>de</strong> a cauza placere, iar daunele<br />
sunt <strong>in</strong>directe. Ele sunt <strong>de</strong>numite comportamente nesanatoase, sau auto-daunatoare.<br />
FENOMENOLOGIE<br />
Intelegerea comportamentului ascuns<br />
Comportamentul auto-<strong>in</strong>jurios direct, ca si comportamentele auto-vatamatoare <strong>in</strong>directe<br />
(consumul <strong>de</strong> alcool, fumatul, tulburari alimentare, piromania, gambl<strong>in</strong>g, tulburarile <strong>de</strong> control al<br />
impulsurilor) sunt episodice, greu <strong>de</strong> anticipat si se <strong>de</strong>sfasoara <strong>in</strong> ambianta privata si nu <strong>in</strong> cea<br />
cl<strong>in</strong>ica, ca <strong>in</strong> cazul altor tulburari psihopatologice. Asta face ca acest tip <strong>de</strong> comportamente sa fie<br />
<strong>in</strong>terpretate doar pe baza naratiunuilor retrospective, ele rar pot fi observate empiric <strong>in</strong> timp real<br />
<strong>in</strong> scop <strong>de</strong> cercetare. Pentru publicul larg, comportamentul auto-vatamator este <strong>in</strong>acceptabil si<br />
245
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
repulsiv iar daca meto<strong>de</strong>le folosite sunt sever <strong>de</strong>structive acest comportament este consi<strong>de</strong>rat<br />
patologic ceea ce impune atentie medicala imediata si chiar <strong>in</strong>ternare non-voluntara. Pentru<br />
societatea <strong>in</strong> ansamblu, restaurarea comportamentului auto-<strong>de</strong>structiv semnifica restaurarea<br />
armoniei sociale si a bunastarii (Rayner si Warner, 2003).<br />
I<strong>de</strong>atie suicidara<br />
Ganduri si comportamente<br />
auto-vatamatoare<br />
Suicidar Non-suicidar<br />
Tentativa <strong>de</strong> suicid<br />
Fig Nr. 1: Clasificarea gandurilor si comportamentelor auto-vatamatoare (dupa Nock, 2009a)<br />
De la <strong>in</strong>ceput trebuie afirmat ca comportamentul auto-vatamator nu este acelasi lucru cu<br />
o tentativa <strong>de</strong> suicid. Cel mai <strong>de</strong>s astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>divizi isi produc leziuni superficiale ale pielii si<br />
evita sa-si provoace leziuni care ar putea fi cauzatoare <strong>de</strong> moarte, vatamarea produsa <strong>de</strong> ei nu<br />
<strong>in</strong>tereseaza niciodata zone sau organe vitale (Simeon si Hollan<strong>de</strong>r, 2001). De exemplu, acestia<br />
niciodata nu-si fac taieturi pe pielea gatului. In mod cert, comportamentul auto-vatamator este o<br />
forma cl<strong>in</strong>ica diferita <strong>de</strong> comportamentul suicidar.<br />
Gest/amen<strong>in</strong>tare<br />
<strong>de</strong> suicid<br />
Plan <strong>de</strong> suicid Ganduri <strong>de</strong><br />
auto-vatamare<br />
Caracteristicile comportamentului auto-vatamator<br />
Auto-vatamare<br />
usor sever<br />
mo<strong>de</strong>rat<br />
Cea mai <strong>de</strong>s <strong>in</strong>talnita metoda <strong>de</strong> auto-vatamare este supradoza cu medicamente sau<br />
luarea <strong>de</strong> substante toxice fara <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> suicid si apoi taierea sau crestarea pielii <strong>de</strong> pe brate,<br />
picioare sau burta cu un obiect ascutit precum un cutit sau o lama <strong>de</strong> ras (Klonsky &<br />
246
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Muehlenkamp 2007). Alte meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> auto-vatamare sunt: zgarierea si scrijelarea pielii pana<br />
sangereaza, provocarea <strong>de</strong> arsuri, <strong>in</strong>serarea <strong>in</strong> piele <strong>de</strong> obiecte precum ace, <strong>in</strong>teparea pielii cu<br />
obiecte ascutite si <strong>in</strong><strong>de</strong>partarea lor ulterioara. Mai exista si cazuri <strong>de</strong> auto-vatamare cu meto<strong>de</strong><br />
multiple. Meto<strong>de</strong> mai rar folosite sunt: lovirea corpului cu un obiect conton<strong>de</strong>nt, muscarea,<br />
piscarea pana la sange, tragerea <strong>de</strong> par. Dupa Hawton si colab.(2007), luand <strong>in</strong> calcul toate<br />
grupele <strong>de</strong> varsta si prezentarea la serviciul <strong>de</strong> urgenta, cel mai frecvet se <strong>in</strong>talneste supradoza <strong>de</strong><br />
medicamente sau substante nocive (80,8%), urmata <strong>de</strong> auto-vatamarea tesutulor corpului<br />
(15,1%) si pe locul trei, metoda comb<strong>in</strong>ata a celor doua <strong>de</strong> mai sus. Pe esantioane comunitare, la<br />
grupa <strong>de</strong> varsta tanara, cea mai frecventa metoda <strong>de</strong> auto-vatamare este taierea cu un obiect<br />
ascutit (lama, cutit, ciod <strong>de</strong> sticla, etc.) (Hawton si Rodham, 2006). In capitolul <strong>de</strong> fata ne<br />
concentram asupra auto-vatamarii fizice corporale pentru ca este forma cea mai frecvent <strong>in</strong>talnita<br />
<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza.<br />
Frecventa episoa<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> auto-vatamare si severitatea lor <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> populatia <strong>in</strong> care<br />
au fost studiate. Astfel, adolescentii si adultii d<strong>in</strong> populatia generala care au raportat existenta<br />
unui comportament auto-vatamator au mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> 10 episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong> auto-vatamare pe toata viata,<br />
pe cand pacientii cu tulburasri psihice cu istorie <strong>de</strong> auto-vatamare raporteaza mai mult <strong>de</strong> 50<br />
episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong> auto-vatamare pe durata vietii. Atunci cand acest comportament este prezent,<br />
subiectii raporteaza existenta gandurilor <strong>de</strong> auto-vatamare <strong>in</strong> medie <strong>in</strong> 85% d<strong>in</strong> timp (Nock,<br />
2010).<br />
Conditii <strong>de</strong>clansatoare: In mod tipic, subiectii se angajeaza <strong>in</strong> comportamentul <strong>de</strong> auto-<br />
vatamare atunci cand sunt s<strong>in</strong>guri si experimenteaza sentimente sau ganduri negative (am<strong>in</strong>tiri<br />
neplacute, manie si ostilitate <strong>in</strong>dreptate spre s<strong>in</strong>e, confuzie emotionala, v<strong>in</strong>ovatie, rus<strong>in</strong>e, tristete,<br />
anxietate) sau ca raspuns la situatii stressante, iar acest comportament este <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s cu scopul<br />
auto-l<strong>in</strong>istirii, a reglarii emotionale si/sau a cautarii ajutorului <strong>de</strong> la altii (Klonsky 2009). Unii<br />
t<strong>in</strong>eri raporteaza sentimente <strong>de</strong> a fi coplesiti <strong>de</strong> emotii negative sau <strong>de</strong> a nu sti cum sa <strong>de</strong>paseasca<br />
evenimentul negativ pe care-l traiesc d<strong>in</strong> cauza unei <strong>in</strong>abilitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. Cautarea atentiei altora<br />
este o motivatie a<strong>de</strong>varata a comportamentului auto-vatamator dar este si un mod <strong>de</strong> trivializare<br />
si supra-simplificare a problemelor acestor <strong>in</strong>divizi. Cercetarile au aratat ca acesti <strong>in</strong>divizi<br />
prez<strong>in</strong>ta dificultati <strong>in</strong> rezolvarea problemelor <strong>de</strong> zi cu zi, ei nu-si pot creia o rut<strong>in</strong>a functionala<br />
pentru diferitele situatii <strong>de</strong> viata, t<strong>in</strong>d sa ignore experientele castigate <strong>in</strong> situatii similare si au<br />
mari dificultati <strong>in</strong> a i<strong>de</strong>ntifica locurile si persoanele pentru ajutor satunci cand au nevoie. Toate<br />
247
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
acestea ii conduc la experienta <strong>de</strong> sentimente cont<strong>in</strong>ue <strong>de</strong> frustrare si lipsa <strong>de</strong> control. Nu put<strong>in</strong>i<br />
<strong>in</strong>divizii t<strong>in</strong> secret comportamentul lot vatamator, ei se feresc sa impartaseasca acest lucru cu alti<br />
colegii, profesorii, membrii <strong>de</strong> familie, poarta maneci lungi ca sa nu se vada cicatricile <strong>de</strong> pe<br />
brate, pentru ca traiesc un sentiment <strong>de</strong> rus<strong>in</strong>e. Walsh ( 2006) arata ca auto-vatamarea este uneori<br />
si o expresie a contagiunii <strong>de</strong> la <strong>in</strong>divizii ce prez<strong>in</strong>ta astfel <strong>de</strong> comportamament, <strong>in</strong> spatele ei<br />
aflandu-se dor<strong>in</strong>ta t<strong>in</strong>erilor <strong>de</strong> a comunica, <strong>de</strong> a rezolva conflicte, <strong>de</strong> a genera <strong>in</strong>timidate sau <strong>de</strong> a<br />
fi impreuna.<br />
Consec<strong>in</strong>te: Interesant este ca atunci cand adolescentii raporteaza astfel <strong>de</strong><br />
comportamente, ei recunosc existenta si a altor compulsii precum cea <strong>de</strong> a consuma alcool sau<br />
droguri, <strong>de</strong> a manca excesiv, ceea ce sugereaza ca si aceste comportamente au aceiasi functie <strong>de</strong><br />
auto-calmare (Nock, 2010). In mod paradoxal, acesti <strong>in</strong>divizii nu raporteaza durere sau doar<br />
put<strong>in</strong>a durere <strong>in</strong> timpul vatamarii.si prez<strong>in</strong>ta o sca<strong>de</strong>re generala a sensibilitatii dureroase (<strong>de</strong> ex.<br />
la agenti termici sau la presiune). Tot ei raporteaza si mai multe consec<strong>in</strong>te negative ale<br />
comportamentului auto-vatamator precum sentimente <strong>de</strong> manie, v<strong>in</strong>ovatie si rus<strong>in</strong>e (Klonsky<br />
2009).<br />
Ment<strong>in</strong>ere: Comportamentul auto-vatamator este ment<strong>in</strong>ut cand balanta d<strong>in</strong>tre beneficiile<br />
(auto-l<strong>in</strong>istirea) si consec<strong>in</strong>tele negative este <strong>in</strong> favoarea celor pozitive. Daca nu se <strong>in</strong>terv<strong>in</strong>e,<br />
comportamentul auto-vatamator se <strong>de</strong>clanseaza la factori d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai mici, precum frustrari<br />
obisnuite sau <strong>in</strong>sasi gandul <strong>de</strong> a se angaja <strong>in</strong> acest comportament sau dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a manipula<br />
ambianta (par<strong>in</strong>ti, prieteni, etc) pentru a obt<strong>in</strong>e un beneficiu secundar si astfel comportamentul<br />
este re<strong>in</strong>tarit.<br />
Comportamentul auto-vatamator si varsta<br />
Este b<strong>in</strong>e stabilit astazi ca prevalenta comportamentului auto-vatamator la grupa <strong>de</strong> varsta<br />
15-24 este mai ridicata la alte grupe <strong>de</strong> varsta. Acesta se explica pr<strong>in</strong> faptul ca la aceasta varsta<br />
exista mai multe <strong>in</strong>trebari existentiale nerezolvate, o imaturitate cognitiva, <strong>de</strong>ficiente <strong>in</strong> gandirea<br />
abstracta si <strong>in</strong> rezolvarea problemelor; t<strong>in</strong>erii sunt mai <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ati sa consi<strong>de</strong>re diferite situatii<br />
negative <strong>de</strong> viata ca esec personal, <strong>in</strong> schimb adultii <strong>in</strong>itiaza auto-vatamarea <strong>in</strong> legatura cu<br />
dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a scapa <strong>de</strong> situatii si probleme <strong>de</strong> nesuportat si d<strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a atrage atentia sau a<br />
cauta ajutorul (Hjelmeland si Grøholt, 2005). Prevalenta si caracteristicile comportamentului<br />
auto-vatamator la copii sub 15 ani a fost studiate mult mai put<strong>in</strong> si Hawton si Harriss (2008)<br />
gasesc pe un lot <strong>de</strong> 710 copii <strong>de</strong> aceasta varsta ca ei <strong>in</strong>itiaza acest comportament mai ales <strong>in</strong><br />
248
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
legatura cu dificultatile curente <strong>de</strong> viata (familie, scoala) si ca acesta nu anticipeaza dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong><br />
suicid. Pentru Hall-Patch (2011) adolescentii care se auto-vatama prez<strong>in</strong>ta dificultati <strong>in</strong><br />
diferentierea si <strong>in</strong>dividualizarea <strong>de</strong> obiectul dragostei si <strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntitatea si <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta proprie. Ei<br />
mai prez<strong>in</strong>ta probleme <strong>de</strong> imag<strong>in</strong>e corporala, conflicte cu autoritatea, tulburari <strong>de</strong> formare a<br />
relatiilor romantice si <strong>in</strong> exprimarea diferitelor roluri sociale.<br />
Dupa Dennis si Owens (2012) batrani prez<strong>in</strong>ta rate <strong>de</strong> suicid si <strong>de</strong> comportament auto-<br />
vatamator mai mici <strong>de</strong>cat alte varste iar meto<strong>de</strong>le alese <strong>de</strong> ei sunt mai put<strong>in</strong> <strong>in</strong>jurioase dacat la<br />
adulti. Vulnerabilitatea lor este data <strong>de</strong> schimbarile si conflictele <strong>de</strong> tranzitie <strong>de</strong> rol, sentimentul<br />
<strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta, anxietate, <strong>de</strong>presie, cresterea ostilitatii si impulsivitatii pr<strong>in</strong> <strong>de</strong>teriorare<br />
cognitva si <strong>de</strong> probleme <strong>de</strong> adaptare la s<strong>in</strong>guratate si abandon.<br />
Studii longitud<strong>in</strong>ale au <strong>de</strong>celat anumite grupe <strong>de</strong> <strong>in</strong>divizi cu vulnerabilitate la auto-<br />
vatamare pr<strong>in</strong>tre care <strong>de</strong>t<strong>in</strong>utii d<strong>in</strong> sistemul peneteciar si prizonierii d<strong>in</strong> diferite tipuri <strong>de</strong><br />
recluziune, azilantii d<strong>in</strong> tari sarace sositi <strong>in</strong> tari <strong>de</strong>zvoltate, veteranii d<strong>in</strong> razboaiele curente (Irac,<br />
Afganistan, etc.) sau <strong>in</strong>divizi homosexuali sau bisexuali (Royal College of Psychiatrists, 2010).<br />
MODELUL TEORETIC INTEGRATIV AL AUTO-VATAMARII<br />
Ceea ce se stie astazi <strong>de</strong>spre comportamentul auto-daunator este ceea ce profesionisti au<br />
<strong>in</strong>teles d<strong>in</strong> narativele <strong>in</strong>divizilor cu acest comportament. Insa trebuie stiut ca acesti nu exceleaza<br />
<strong>in</strong> comunicare, <strong>in</strong>itiaza acest comportament <strong>in</strong> <strong>in</strong>timitate, multi il t<strong>in</strong> ascuns si cl<strong>in</strong>icianul ia<br />
contact cu aceasta problematica <strong>in</strong> mod retrospectiv. Dupa cum spunea Favazza (1998) ceea ce<br />
se stie este <strong>de</strong> fapt un “contratransfer”, adica ceea ce a <strong>in</strong>tuit, trait sau imag<strong>in</strong>at cl<strong>in</strong>icianul avand<br />
<strong>in</strong> fata un astfel <strong>de</strong> subiect.<br />
Diferite mo<strong>de</strong>le teoretice au fost avansate <strong>in</strong> ultimii ani dupa care comportamentul auto-<br />
vatamator are rolul <strong>de</strong> a <strong>de</strong>monstra controlul asupra dor<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> sex sau <strong>de</strong> moarte, <strong>de</strong> a <strong>de</strong>f<strong>in</strong>i<br />
granitele d<strong>in</strong>tre self si altii, <strong>de</strong> a <strong>in</strong>cheia episoa<strong>de</strong>le dissociative sau <strong>de</strong> a se proteja <strong>de</strong> mania<br />
celorlalti. El este si expresia stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazute si a dor<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> a manipula pe altii. Suyemoto<br />
(1998) <strong>de</strong>st<strong>in</strong>ge sase mo<strong>de</strong>le functionale ale comportamentului auto-vatamator care sunt<br />
prezentate <strong>in</strong> tabelul Nr. 1.<br />
249
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Mo<strong>de</strong>lul functional Caracteristici<br />
Mo<strong>de</strong>lul social Auto-vatamarea creiaza raspunsuri care sunt re<strong>in</strong>tarite <strong>de</strong> mediul social pentru a<br />
permite exprimarea lucrurilor <strong>in</strong>exprimabile si sublimarea conflictelor<br />
amen<strong>in</strong>tatoare;<br />
Mo<strong>de</strong>lul antisuicidar Auto-vatamarea are functia <strong>de</strong> a <strong>in</strong>locui suicidul, <strong>de</strong> a creia un compromis <strong>in</strong>tre<br />
dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trai si <strong>de</strong> a muri;<br />
Mo<strong>de</strong>lul sexual Auto-vatamarea izvoraste d<strong>in</strong> conflictele <strong>de</strong>schise ale sexualitatii;<br />
Mo<strong>de</strong>lul reglarii<br />
afectului<br />
Auto-vatamarea are rolul <strong>de</strong> a exprima si controla mania, anxietatea sau durerea<br />
psihologica care nu pot fi exprimate verbal sau pr<strong>in</strong> alte mijloace;<br />
Mo<strong>de</strong>lul disociatiei Auto-vatamarea este un mod <strong>de</strong> a opri sau <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi efectele disociatiei care<br />
rezulta d<strong>in</strong> <strong>in</strong>tensitatea emotionalitatii;<br />
Mo<strong>de</strong>lul limitelor<br />
<strong>in</strong>terpresonale<br />
Auto-vatamarea este o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> a creia dist<strong>in</strong>ctia d<strong>in</strong>tre self si altii, un mod <strong>de</strong> a<br />
se proteja impotriva tend<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> a-si pier<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitatea.<br />
Tabelul Nr. 1: Mo<strong>de</strong>lele explicative ale comportametului auto-vatamator (Suyemoto, 1998).<br />
Factorii <strong>de</strong> risc ai acestui comportament sunt: istorie <strong>de</strong> abuz <strong>in</strong> copilarie, comorbiditatea<br />
cu boli mentale, abilitate verbala scazuta, i<strong>de</strong>ntificarea cu subculture Goth (Nock si colab. 2006).<br />
Auto-vatamarea este <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>sa ca o metoda <strong>de</strong> a regulariza experienta cognitive/afectiva<br />
si a <strong>in</strong>fluenta/regla ambianta sociala <strong>in</strong> directia dorita. Acest comportament este <strong>in</strong>tarit <strong>de</strong> factori<br />
precum tulburari <strong>de</strong> autoreglare emotionala, hiperactivitate vegetativa ca raspuns la stress,<br />
<strong>in</strong>abilitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, greutati <strong>in</strong> expresia verbala sau persoana alege acest comportament <strong>in</strong><br />
competitie cu alte comportamente (consum alcool/drog, sex, excese alimentare). In Fig. Nr. 2<br />
este prezentata schema mo<strong>de</strong>lului teoretic <strong>in</strong>tegrativ al comportamentului auto-vatamator propus<br />
<strong>de</strong> Nock (2009a). Tofthagen si Fagerstrom (2009) <strong>in</strong>terpreteaza comportamentul auto-vatamator<br />
<strong>in</strong>tr-o paradigma evolutionista si spun ca auto-vatamarea este expresia mentala a unei dureri<br />
<strong>in</strong>terne si generarea unei dureri fizice are ca scop tocmai al<strong>in</strong>area diferitelor forme <strong>de</strong> durere<br />
<strong>in</strong>terna. Lewis si colab (2011) consi<strong>de</strong>ra ca auto-vatamarea raspun<strong>de</strong> la un mo<strong>de</strong>l cognitiv-social<br />
care explica comportamentul vatamator <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> atitud<strong>in</strong>ile <strong>in</strong>dividului si a altora fata <strong>de</strong><br />
astfel <strong>de</strong> comportament si fata <strong>de</strong> perceperea nivelului <strong>de</strong> control a acestuia; daca atitud<strong>in</strong>ile<br />
personale sau normele sociale sunt positive atunci <strong>in</strong>dividual se angajeaza mai <strong>de</strong>s <strong>in</strong> astfel <strong>de</strong><br />
comportament si astfel s-ar putea explica variatiile culturale ale <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntei acestuia.<br />
250
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Factori <strong>de</strong><br />
risc:<br />
Predispozitie<br />
genetica<br />
pentru<br />
reactivitate<br />
emotionala<br />
crescuta<br />
Abuz <strong>in</strong><br />
copilarie<br />
Ostilitate si<br />
critica <strong>in</strong><br />
familie<br />
Factori <strong>de</strong><br />
vulnerabilitate<br />
<strong>in</strong>trapersonala:<br />
- Emotii <strong>de</strong><br />
aversiune<br />
- Cognitii <strong>de</strong><br />
aversione<br />
- Toleranta<br />
proasta la<br />
distress<br />
Factori <strong>de</strong><br />
vulnerabilitate<br />
<strong>in</strong>terpersonali:<br />
- Proasta<br />
comunicare<br />
- Inabilitate <strong>de</strong><br />
rezolvare a<br />
problemelor<br />
Raspunsul la stress<br />
Evenimentele stressante<br />
provoaca hiperactivitatea<br />
si hiperexcitabilitate<br />
Evenimentele stressante<br />
sunt percepute ca<br />
solicitari sociale <strong>de</strong><br />
ne<strong>de</strong>pasit<br />
Reglarea experientei afective<br />
Factori specifici <strong>de</strong><br />
vulnerabilitate pentru<br />
auto-vatamare:<br />
- Ipoteza <strong>in</strong>vatarii sociale<br />
- Ipoteza auto-pe<strong>de</strong>psirii<br />
- Ipoteza semnalizarii sociale<br />
- Ipoteza pragmatica<br />
- Ipoteza analgeziei la durere<br />
- Ipoteza i<strong>de</strong>ntificarii implicite<br />
Reglarea situatiei sociale<br />
Fig Nr. 2: Mo<strong>de</strong>lul teoretic <strong>in</strong>tegrativ <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiere si ment<strong>in</strong>ere a comportamentului auto-vatamator (Nock, 2009)<br />
Comportament<br />
auto-vatamator<br />
251
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Functiile comportamentului auto-<strong>in</strong>jurios<br />
D<strong>in</strong> perspectiva functionala, auto-vatamarea este ment<strong>in</strong>uta pr<strong>in</strong> patru mecanisme <strong>de</strong><br />
re<strong>in</strong>tarire: i) auto-vatamarea poate fi ment<strong>in</strong>uta <strong>de</strong> <strong>in</strong>tarirea <strong>in</strong>trapersonala negativa cand<br />
comportamentul este urmat imediat <strong>de</strong> o sca<strong>de</strong>re sau disparitie a gandurilor sau emotiilor<br />
aversive precum mania, eliberarea <strong>de</strong> ostilitate si revansa; ii) auto-vatamarea poate fi ment<strong>in</strong>uta<br />
<strong>de</strong> re<strong>in</strong>tarirea <strong>in</strong>trapersonala pozitiva cand comportamentul este urmat <strong>de</strong> aparitia sau cresterea<br />
sentimentelor sau gandurilor asteptate (autostimulare, satisfactie <strong>de</strong> a fi fost auto-pe<strong>de</strong>psit); iii)<br />
cand este urmata <strong>de</strong> aparitia evenimentului social dorit (atentie, suport, ajutor); v) cand<br />
comportamentul este urmat <strong>de</strong> sca<strong>de</strong>rea sau disparitia unui eveniment social (oprirea bascaliei,<br />
oprirea conflictului cu par<strong>in</strong>tii, etc.).<br />
De <strong>de</strong>cenii, auto-vatamarii i-au fost <strong>de</strong>scrie calitatile <strong>de</strong> a reduce tensiunea si ca mijloc <strong>de</strong><br />
semnalizare a nevoii <strong>de</strong> suport si atentie fata <strong>de</strong> altii datorita <strong>in</strong>capacitatii <strong>de</strong> a utiliza un limbaj<br />
impartasit <strong>de</strong> ceilalti (Favazza 1989). Hall-Patch (2011) face urmatoarea lista cu motivatiile<br />
potentiale ale comportamentului auto-vatamator (vezi Tabelul Nr. 2)<br />
- comportament <strong>in</strong>vatat si re<strong>in</strong>tarit - <strong>in</strong>fluenta <strong>in</strong>terpersonala sau sistemica<br />
- reglarea afectului - bararea impulsului <strong>de</strong> a muri (antisuicid)<br />
- simbolism sexual - comunicarea si externalizarea durerii<br />
- oprirea sau creiarea disociatiei - re<strong>in</strong>tarirea granitelor <strong>in</strong>terpersonale<br />
- auto-pe<strong>de</strong>psire - crearea i<strong>de</strong>ntitatii<br />
- cautarea senzatiei - scaparea <strong>de</strong> distress emotional <strong>in</strong>tolerabil<br />
- scaparea <strong>de</strong> sentimente <strong>de</strong> <strong>in</strong>frangere, lipsa <strong>de</strong> - perturbarea activarii schemelor suicidare<br />
speranta si lipsa <strong>de</strong> ajutor<br />
- controlul dor<strong>in</strong>tei si abilitatii <strong>de</strong> moarte pr<strong>in</strong> suicid - re<strong>in</strong>tarire pr<strong>in</strong> efectele pozitive ale experientelor<br />
trecute <strong>de</strong> auto-vatamare<br />
Tabelul Nr. 2: Motivatiile posibile ale comportamentului auto-vatamator (Hall-Patch, 2011)<br />
Comportamentul auto-vatamator la <strong>in</strong>divizii cu retard mental este <strong>in</strong> multe priv<strong>in</strong>te diferit<br />
(<strong>de</strong> ex. lovirea capului <strong>de</strong> obiecte <strong>in</strong> fata altora, frecventa scazuta a taiatului pe vrate, etc.) dar<br />
functiile lui <strong>in</strong> relatiile sociale par sa fie aceleasi, <strong>in</strong> special cautarea atentiei si ajutorului.<br />
Intelesul comportamentului auto-vatamator:<br />
Exista un consens larg <strong>in</strong> a afirma ca <strong>in</strong>divizii isi produc <strong>in</strong>jurii ale corpului <strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong><br />
a transfera o durere <strong>in</strong>terna <strong>in</strong>tr-una fizica, corporala, lucru care conduce si la controlul emotiilor<br />
252
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
care altfel par necontrolabile. Acesta este limbajul simbolic al auto-vatamarii, este un alt mod <strong>de</strong><br />
“a spune ceea ce este <strong>de</strong> nespus” (Nock, 2010). Exista mai multe <strong>in</strong>telesuri ale auto-vatamarii pe<br />
care <strong>in</strong>divizii le nareaza cu diferite ocazii sau <strong>in</strong>cearca sa le ascunda cu alte ocazii (Mike Smith,<br />
2005) (vezi tabelul Nr. 3).<br />
2005)<br />
sa supraviatuiesc sa vad sange<br />
sa comunic sa verific daca sunt viu<br />
sa <strong>de</strong>pasesc problemele sa simt ceva<br />
sa ma simt mai b<strong>in</strong>e pentru ca merit sa ma pe<strong>de</strong>psesc<br />
sa transfer durerea emotionala <strong>in</strong> una fizica sa pe<strong>de</strong>psesc pe altii<br />
sa arat ca sunt diferit sa am control mai bun<br />
sa apart<strong>in</strong> la ceva sa arata cat sunt <strong>de</strong> “complex”<br />
Tabelul Nr. 3: Intelesurile ascunse ale comportamentului auto-vatamator (Mike Smith,<br />
“Doream sa omor ceva <strong>in</strong> m<strong>in</strong>e, acest sentiment <strong>in</strong>grozitor era ca un vierme care<br />
mergea pr<strong>in</strong> nervii mei. Cand am <strong>de</strong>scoperit lama <strong>de</strong> ras si taiatul, daca ma crezi,<br />
a fost ca o speranta. De la <strong>in</strong>ceput, <strong>de</strong> cand era <strong>de</strong> 12 ani, a fost ca un miracol, o<br />
revelatie. Lama aluneca usor, fara durere pe pielea mea, ca un cutit care <strong>in</strong>tra <strong>in</strong><br />
unt. O alunecare ca o raza <strong>de</strong> lum<strong>in</strong>a, o taietura <strong>in</strong>tre ce a fost si ce e dupa. Toata<br />
confuzia, haosul, furia, <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>ea si disperarea se evaporau <strong>in</strong>tr-o secunda,<br />
era ca un moment <strong>de</strong> coerenta, <strong>de</strong> <strong>in</strong>tregire a selfului.O l<strong>in</strong>ie trasata pe nisip<br />
marcand i<strong>de</strong>ia ca corpul e al meu, carnea si sangele lui este sub comanda mea”<br />
Fragment d<strong>in</strong> naratiunea unui adolescent cu comportament auto-vatamator<br />
(Kettlewell,1999)<br />
Factorii generali <strong>de</strong> risc<br />
Unii <strong>in</strong>divizi poseda o vulnerabilitate <strong>in</strong>trapersonala si <strong>in</strong>terpersonala care limiteaza<br />
capacitatea lor <strong>de</strong> a raspun<strong>de</strong> la evenimente stressante, arata <strong>in</strong>capacitatea <strong>de</strong> a tolera distresul si<br />
frustrarea, slaba capacitate <strong>de</strong> a suprima gandurile si emotiile aversive, hiperreactivitate la emotii<br />
negative, lipsa <strong>de</strong> control emotional, proasta capacitatre <strong>de</strong> a comunica cu altii sau <strong>de</strong> rezolovare<br />
a problemelor, toate conducand la probabilitatea <strong>de</strong> a folosi auto-vatamarea sau alte<br />
comportamente maladaptative pentru a regla experientele afectiv/cognitive sau pe cele sociale<br />
253
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(Nock & Men<strong>de</strong>s 2008). Acestea explica si relatia d<strong>in</strong>tre auto-vatamare si afectiuni psihiatrice<br />
precum <strong>de</strong>presia, anxietatea, tulburari ale controlului impulsurilor, tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong><br />
personalitate si foarte recent si relatia cu tulburarea obsesiv-compulsiva (McKay si Andover,<br />
2012).<br />
In tabelul Nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta factorii psiho-sociali nespecifici <strong>de</strong> risc pentru auto-vatamare<br />
(Hall-Patch, 2011).<br />
Factori psihologici <strong>de</strong> risc Factori sociali <strong>de</strong> risc<br />
- Nivel <strong>in</strong>alt <strong>de</strong> emotii negative precum<br />
ostilitate, manie, anxietate<br />
- Dificultati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu emotiile<br />
negative<br />
- Tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> evitare<br />
- Impulsivitate<br />
- Lipsa <strong>de</strong> percepere a controlului<br />
propriului comportament<br />
- Existenta <strong>de</strong> ganduri <strong>de</strong> auto-vatamare<br />
- Psihopatologie, <strong>in</strong> special <strong>de</strong>presie,<br />
anxietate, personalitate marg<strong>in</strong>ala,<br />
tulburare obsesiva<br />
- Experienta emotionala <strong>de</strong> goliciune<br />
<strong>in</strong>terioara, <strong>in</strong>sensibitate, confuzie<br />
- Stiluri cognitive maladaptative<br />
- Lipsa sau <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> acces la<br />
resursele <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
- Atitud<strong>in</strong>i positive fata <strong>de</strong> auto-vatamare<br />
- Efecte positive psihologice ale autovatamarii<br />
precum reglarea emotiilor<br />
- Experiente timpuri <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si<br />
rejectie<br />
- Legaturi <strong>de</strong> atasament distorsionate<br />
- Izolare sociala<br />
- Experiente <strong>de</strong> hartuire si <strong>in</strong>timidare (<strong>de</strong><br />
ex. bascalie, umilire)<br />
- Experiente <strong>de</strong> abuz, trauma<br />
- Experiente <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re si doliu<br />
- Conflicte <strong>in</strong>terpersonale si familiale<br />
- Saracie si statut socioeconomic scazut<br />
- Nivel scazut <strong>de</strong> educatie<br />
- Atitud<strong>in</strong>e normative pozitiva fata <strong>de</strong><br />
auto-vatamare<br />
- Invatare sociala a comportamentului<br />
auto-vatamator<br />
- Efecte sociale pozitive si re<strong>in</strong>tarirea<br />
sociala a comportamentului autovatamator<br />
Tabelul Nr. 4: Factorii psiho-sociali <strong>de</strong> risc pentru auto-vatamare (Hall-Patch, 20011)<br />
Factori <strong>de</strong> risc specifici auto-vatamarii. Factorii <strong>de</strong> risc sunt clasificati <strong>in</strong> functie <strong>de</strong><br />
teoria pr<strong>in</strong> care se justifica comportamentul auto-vatamator.<br />
Ipoteza <strong>in</strong>vatarii sociale. Conform acestei teorii, <strong>in</strong>divizii sunt <strong>in</strong>fluentati <strong>de</strong><br />
comportamentele altora d<strong>in</strong> jur observand si <strong>in</strong>vatand aces comportament si beneficiile lui.<br />
254
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Ipoteza auto-pe<strong>de</strong>psirii. Oamenii aleg sa se angajeze <strong>in</strong> comportamentul auto-vatamator<br />
ca un mijloc <strong>de</strong> a regla emotiile si gandurile si a regla situatiile sociale si sa aibe un vehicol<br />
pentru pe<strong>de</strong>psirea <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e pentru ceea ce subiectul <strong>in</strong>terpreteaza ca “greseli” sau pentru a<br />
raspun<strong>de</strong> gandurilor <strong>de</strong> <strong>de</strong>preciere proprie sau manie <strong>in</strong>dreptata fata <strong>de</strong> propria persoana (Nock,<br />
2010). Studii recente releva ca auto-pe<strong>de</strong>psirea este motivul primar <strong>in</strong> angajarea <strong>in</strong><br />
comportamentul auto-vatamator (Nock, 2010) iar ostilitatea si mania fata <strong>de</strong> propria persoana<br />
este raportata ca factori precipitanti pentru episoa<strong>de</strong>le repetitive <strong>de</strong> auto-vatamare (Nock si colab.<br />
2009a). Prezenta auto-pe<strong>de</strong>psirii si a gandurilor <strong>de</strong> auto-blamare pot fi si expresia unei <strong>de</strong>presi<br />
majore si a distorsiunilor cognitive subjacente.<br />
Ipoteza semnalarii sociale. Aici comportamentul auto-vatamator este <strong>de</strong>clansat <strong>de</strong><br />
dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a comunica distresul propriu cu altii <strong>in</strong> acest fel <strong>in</strong> loc <strong>de</strong> a folosi limbajul sau alte<br />
expresii mai put<strong>in</strong> vatamatoare. Subiectul consi<strong>de</strong>ra ca acest mod este efectiv <strong>in</strong> solicitarea<br />
ajutorul <strong>de</strong>cat a striga sau a plange, <strong>de</strong> exemplu.<br />
Ipoteza analgeziei dureroase. Subiecti care se angajeaza <strong>in</strong> auto-vatamare raporteaza<br />
sensibilitate scazuta la durere si alti agenti nociceptivi si aceasta s-ar datora unui nivel crescut <strong>de</strong><br />
endorf<strong>in</strong>e <strong>in</strong> corpul lor.<br />
Ipoteza pragmatica. Conform acestei ipoteze oamenii aleg sa se auto-vatame pentru ca<br />
este un mod rapid, efectiv si usor <strong>de</strong> implementat pentru a regla propria emotionalitate si/sau<br />
experiente sociale.<br />
EVALUAREA<br />
Evaluarea <strong>in</strong>ceareca si sa faca o predictie asupra comportamentelor viitoare <strong>de</strong> auto-<br />
vatamare <strong>in</strong>sa aceasta este foarte dificil <strong>de</strong> facut d<strong>in</strong> cauza lipsei <strong>de</strong> specificitate a factorilor <strong>de</strong><br />
risc.<br />
O alta bariera <strong>in</strong> evaluare este atitud<strong>in</strong>ea personalului <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire fata <strong>de</strong> <strong>in</strong>divizii cu auto-<br />
vatamare. Astfel s-a evi<strong>de</strong>ntat ca exista o atitud<strong>in</strong>e ambivalenta exprimata <strong>de</strong> medici si surori d<strong>in</strong><br />
serviciul <strong>de</strong> garda atunci cand <strong>in</strong>talnesc astfel <strong>de</strong> pacienti si aceasta se tra<strong>de</strong>aza pr<strong>in</strong>tr-o<br />
comunicare greoaie, artificiala sau chiar negativa fata <strong>de</strong> acestia (Palmer, 1993).<br />
Cooper si colab. (2006) analizeaza un esantion <strong>de</strong> 9.086 cazuri pacienti primiti la servicul<br />
<strong>de</strong> urgenta pentru comportament auto-vatamator si gasesc ca pacientii care au istorie <strong>de</strong> auto-<br />
vatamare, istorie <strong>de</strong> tratament psihiatric si iau <strong>in</strong> mod curent benzodiazep<strong>in</strong>e au riscul cel mai<br />
amre <strong>de</strong> a repeat comportamentul <strong>de</strong> auto-vatamare.<br />
255
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>Ghid</strong>urile <strong>de</strong> buna practica d<strong>in</strong> Anglia recomanda ca fiecare <strong>in</strong>divid care se prez<strong>in</strong>ta la<br />
serviciul <strong>de</strong> urgenta pentru consec<strong>in</strong>tele comportamentului sau auto-vatamator sa nu fie externat<br />
pana nu i se face un <strong>in</strong>terviu psihosocial care sa <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e factorii <strong>de</strong>clansatori, factorii<br />
favorizanti si modalitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g <strong>in</strong> situatii stresante facut <strong>de</strong> un specialist <strong>in</strong> sanatate<br />
mentala. Pe baza acestuia se vor face trimiterile la tratamentele a<strong>de</strong>cvate (The Royal College of<br />
Psychiatrists, 2010).<br />
Evaluarea prezentei comportamentului auto-vatamator<br />
Prezenta comportamentului auto-vatamator este evaluat <strong>in</strong> mod curent pe baza raportarii<br />
subiectului, fie cand este <strong>in</strong>tervievat direct, fie cand i se adm<strong>in</strong>istreaza o scala <strong>de</strong> auto-evaluare.<br />
Ca si <strong>in</strong> cazul comportamentului suicidar, comportamentul auto-vatamator apare pe fundalul a<br />
variate tulburari psihopatologice (axa I) si/sau <strong>de</strong> personalitate (axa II DSM) iar pentru<br />
Tulburarea marg<strong>in</strong>ala <strong>de</strong> personalitate comportamentul auto-vatamator este chiar criteriu <strong>de</strong><br />
diagnostic.<br />
Ca si pentru alte conditii psihopatologice, exista si pentru comportamentul auto-<strong>in</strong>jurios o<br />
serie <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumente <strong>de</strong> evaluare precum <strong>in</strong>terviuri, scale si chestionare. Acestea sunt<br />
adm<strong>in</strong>istrate cu scopul <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica existenta comportamentul ca atare, frecventa si severitatea<br />
acestuia precum si factorii <strong>de</strong> <strong>in</strong>fluenta. Put<strong>in</strong>e <strong>in</strong>strumente au fost concepute pentru a evalua<br />
standardizat comportamentul auto-vatamator si acestea sunt: the Suici<strong>de</strong> Attempt Self-Injury<br />
Interview (L<strong>in</strong>ehan si colab. 2006), the Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (Nock<br />
si colab. 2007), the Deliberate Self-Harm Inventory (Gratz, 2001) si Functional Assessment of<br />
Self-Mutilation (Lloyd si colab. 1997). Toate aceste <strong>in</strong>strumente au fost <strong>de</strong>zvoltate <strong>in</strong> scop <strong>de</strong><br />
cercetare si nu exista o evi<strong>de</strong>nta serioasa asupra validitatii si confi<strong>de</strong>ntei lor. Cu toate acestea ele<br />
cauta sa culeaga o serie <strong>in</strong>treaga <strong>de</strong> <strong>in</strong>formatii utile precum tipul <strong>de</strong> vatamare, varsta <strong>de</strong> <strong>de</strong>but,<br />
durata, frecventa, felul <strong>de</strong> vatamare si <strong>in</strong>strumentele folosite, severitatea vatamarii fizice,<br />
functiile psihologice, antece<strong>de</strong>ntele si consec<strong>in</strong>tele, nevoia <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie medicala, relatia cu<br />
suicidalitatea si impactul asupra calitatii vietii. Utilizarea lor cl<strong>in</strong>ica este foarte limitata, <strong>in</strong><br />
special <strong>in</strong> cazul adolescentilor, pentru ca subiectii cu comportament auto-vatamator nu comunica<br />
onest <strong>in</strong>tr-un context standardizat, cu un algoritm al <strong>in</strong>trebarilor care le lasa impresia ca sunt la<br />
<strong>in</strong>terogatoriu sau ca nu sunt <strong>in</strong>tr-un loc <strong>in</strong> care situatia lor este privita cu <strong>in</strong>telegere. In schimb<br />
exista dor<strong>in</strong>ta lor <strong>de</strong> a se i<strong>de</strong>ntifica <strong>in</strong> mod <strong>in</strong>direct cu probleme conexe auto-vatamarii.<br />
256
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Existanta semnelor <strong>de</strong> alarma dupa care s-ar putea i<strong>de</strong>ntifica un presupus <strong>in</strong>divid cu<br />
comportament auto-vatamator a atrenat multe dispute pentru ca acestea nu s-au putut niciodata<br />
proba <strong>in</strong> studii cl<strong>in</strong>ice controlate pentru ca pe <strong>de</strong>-o parte acesti subiecti sunt refractari sa participe<br />
la astfel <strong>de</strong> studii, iar pe <strong>de</strong> alta acesti acest comportament este tot<strong>de</strong>auna efectuat <strong>in</strong> spatiu privat<br />
si rar este anuntat <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput. In tabelul Nr. 5 este prezentata o lista <strong>de</strong> semne <strong>de</strong> alarma pentru<br />
comportamentul auto-vatamator dupa care s-ar putea recunoaste un astfel <strong>de</strong> subiect (The Royal<br />
Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2009)<br />
Semne psihologice<br />
• schimbari dramatice ale dispozitiei, <strong>in</strong> special<br />
la dolescenti sau la adulti cu istorie <strong>de</strong> autovatamare<br />
• schimbari <strong>in</strong> mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> alimentatie sau <strong>de</strong><br />
odihna (somn)<br />
• pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>teresului pentru prieteni sau<br />
activitati sociale<br />
• <strong>in</strong>trerupera comunicarii regulate cu familia<br />
sau prietenii<br />
• ascun<strong>de</strong>rea ha<strong>in</strong>elor sau spalarea lor separat<br />
• nu mai este <strong>in</strong>teresat <strong>de</strong> activitatile favorite<br />
• probleme cu relatiile<br />
• stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta<br />
• t<strong>in</strong>e secret sentimentele<br />
• evita situatiile un<strong>de</strong> ar trebuie sa-si expuna<br />
bratele sau picioarele (<strong>de</strong> ex. sa mearga la<br />
baz<strong>in</strong>ul <strong>de</strong> <strong>in</strong>not)<br />
• furnizeaza scuze ciudate pentru cicatricile pe<br />
care le poseda<br />
• sca<strong>de</strong>re dramatica <strong>in</strong> functionarea domestica,<br />
la serviciu sau scoala<br />
• retragere sociala<br />
Semne fizice<br />
• <strong>in</strong>explicabile leziuni precum zgarieturi,<br />
taieturi, arsuri<br />
• <strong>in</strong>explicabile plangeri medicale recurente<br />
precum dureri <strong>de</strong> stomac sau <strong>de</strong> cap<br />
• purtarea <strong>de</strong> ha<strong>in</strong>e nepotrivite precum ha<strong>in</strong>e cu<br />
ma<strong>in</strong>ici lungi, pantaloni lungi, etc, <strong>in</strong> mijlocul<br />
verii<br />
• smulgerea <strong>de</strong> fire <strong>de</strong> par, muscatul unghiilor,<br />
tragerea <strong>de</strong> <strong>de</strong>gete sau piele cand este suparat<br />
sau stresant<br />
• ascun<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> chibrituri, lame <strong>de</strong> ras sau alte<br />
obiect ascutite <strong>in</strong> locuri neobisnuite <strong>in</strong> camera<br />
proprie<br />
• folosirea <strong>de</strong> droguri<br />
Tabelul Nr. 5: Lista cu semnele <strong>de</strong> alarma ale comportamentului auto-vatamator pentru<br />
recunoasterea unui <strong>in</strong>divid cu un astfel <strong>de</strong> comportament (The Royal Australian and New<br />
Zealand College of Psychiatrists, 2009)<br />
Abordarea unui <strong>in</strong>divid cu comportament auto-vatamator.<br />
Lucrul cel mai important la primul contact cu un astfel <strong>de</strong> subiect, este ca lucratorul d<strong>in</strong><br />
criza sa ramana calm si sa creieze premizele unei comunicari <strong>de</strong>schise si autentice. El trebuie sa<br />
se reconan<strong>de</strong>, sa explice rolul sau si al programului <strong>de</strong> criza. El trebuie sa evite orice comentariu<br />
critic sau iscoditor, sa <strong>in</strong>cerce sa vali<strong>de</strong>ze sentimentele si actele subiectului si apoi sa <strong>in</strong>cerce sa<br />
257
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
le normalizeze cu tact si respect. Daca este necesara <strong>in</strong>grijire medicala, lucratorul trebuie sa evite<br />
exprimarea sentimentelor <strong>de</strong> <strong>de</strong>zgust, orare fata <strong>de</strong> ranile prezentate, sa evite rapunsuri punitive<br />
sau generatoare <strong>de</strong> rus<strong>in</strong>e si nici sa treaca <strong>in</strong> extrema cealalta fi<strong>in</strong>d prea milos si zelos. El trebuie<br />
sa fie echilibrat emotional si sa ofere subiectului confort si <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re. La fel el trebuie sa <strong>de</strong>scrie<br />
procedurile medicale necesare pentru <strong>in</strong>grijirea ranilor prezentate si sa ceara acordul pentru<br />
tratamentul acestora. Subiectul este liber sa aleaga daca ramane sau pleaca d<strong>in</strong> program, dar nu<br />
<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a i se arata capacitatea <strong>de</strong> a facilita <strong>in</strong>grijirea medicala cuvenita. Daca subiectul<br />
accepta, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa acompanieze subiectul pana <strong>in</strong> serviciul medical <strong>de</strong> urgenta<br />
pentru tratament. Daca contactul este le telefon, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa <strong>in</strong>cerce cu tact si<br />
profesionalism sa evalueze severitatea vatamarilor suferite <strong>de</strong> subiect si sa-l <strong>in</strong>curajeze sa se<br />
prez<strong>in</strong>te pentru <strong>in</strong>girijiri medicale a<strong>de</strong>cvate.<br />
Conceptualizarea comportamentului auto-vatamator<br />
Scopul evaluarii este evi<strong>de</strong>ntierea modului cum apare si se ment<strong>in</strong>e comportamentul<br />
auto-vatamator si <strong>de</strong>celarea factorilor <strong>de</strong>clansatori, respectiv <strong>de</strong> ce <strong>in</strong>dividual se angajeaza <strong>in</strong><br />
acest comportament auto-<strong>in</strong>jurios, care sunt antece<strong>de</strong>ntele si consec<strong>in</strong>tele lui si care sunt factorii<br />
care i-l <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>. Pe baza acestui tip <strong>de</strong> evaluare se conceptualizeaza cazul <strong>in</strong> speta, se<br />
particularizeaza <strong>in</strong>treaga fenomenologie a auto-vatamarii, conditiile favorizante si <strong>de</strong>clansatoare,<br />
mesajul d<strong>in</strong> spatele acestui comportament, rea<strong>in</strong>tarirea lui, consec<strong>in</strong>tele lui si se poate astfel<br />
dimensiona o <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong>dividualizata .<br />
Evaluarea practica a <strong>in</strong>divizilor cu comportament auto-vatamator<br />
De la <strong>in</strong>ceput trebuie spus ca <strong>in</strong>talnirea cu un <strong>in</strong>divid care si-a produs s<strong>in</strong>gur vatamari<br />
corporale este o problema pentru majoritatea cl<strong>in</strong>cienilor, acestia putand prezenta reactii negative<br />
precum soc, <strong>de</strong>zgust, ju<strong>de</strong>cati critice, ostilitate, rejectie, teama. Toate aceste emotii sunt contra-<br />
productive d<strong>in</strong> punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re terapeutic ca si cea d<strong>in</strong> cealalta extrema, precum atitud<strong>in</strong>ea <strong>de</strong><br />
compasiune si efuziune emotionala hipersuportiva. Walsh (2007) recomanda o t<strong>in</strong>uta neutra,<br />
profesionala, calma si platonica care nici nu acuza sau pe<strong>de</strong>pseste dar nici nu <strong>in</strong>curajeaza sau<br />
sust<strong>in</strong>e un astfel <strong>de</strong> comportament. Kettlewell (1999) recomanda sa se raspunda cu o “curiozitate<br />
respectoasa” la comportamentul auto-<strong>in</strong>jurios, respectiv sa se puna <strong>in</strong>trebari genu<strong>in</strong>e <strong>de</strong>spre ce<br />
s-a petrecut, ce motivatie si ce <strong>in</strong>teles a avut aceasta, aceasta “curiozitate” avand darul sa<br />
<strong>de</strong>schida o usa pentru o comunicare onesta.<br />
258
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
D<strong>in</strong> cele <strong>de</strong> mai sus se <strong>in</strong>telege <strong>de</strong> ce <strong>in</strong>strumentele standardizate <strong>de</strong> evaluare au o utilitate<br />
cl<strong>in</strong>ica limitata si cea mai buna metoda <strong>de</strong> evaluare ramane <strong>in</strong>terviul cl<strong>in</strong>ic nestructurat, <strong>in</strong> fapt o<br />
conversatie <strong>de</strong>schisa, d<strong>in</strong>amica si flexibila.<br />
<strong>Ghid</strong>ul NICE pentru auto-vatamare (Kendall si colab. 2011) recomanda o evaluare<br />
psihosociala a fiecarui <strong>in</strong>divid cu comportament auto-vatamator, evaluare care conduce la<br />
<strong>in</strong>telegerea distorsiunilor comportmentale, la angajarea subiectului <strong>in</strong>tr-o relatie terapeutica si la<br />
<strong>in</strong>itiarea unui plan therapeutic. Aceasta evaluare trebuie sa cupr<strong>in</strong>da urmatoarele aspecte:<br />
1. Evaluarea nevoilor subiectului:<br />
1.1. abilitatile, capacitatile si strategiile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g,<br />
1.2. problemele/tulburarile mentale si fizice,<br />
1.3. circumstantele si problemele sociale,<br />
1.4. functionarea ocupationala si psihosociala si vulnerabilitatile ei,<br />
1.5. dificultatile <strong>de</strong> viata recente si curente <strong>in</strong>cluzand problemele personale si f<strong>in</strong>anciare,<br />
1.6. nevoia <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie psiho-sociala, suport social, reabilitare ocupationala, tratament<br />
pentru abuz <strong>de</strong> alcool/droguri si conditii associate,<br />
1.7. nevoile copiilor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nti <strong>de</strong> subiect.<br />
2. Cand se evalueaza copii sau adolescenti cu auto-vatamare se urmaresc aceleasi pr<strong>in</strong>cipii<br />
ca pentru adulti (cele <strong>de</strong> mai sus) si se adauga o evaluare completa a situatiei lor<br />
familiale, sociale si problemele <strong>de</strong> protectie a copilului.<br />
3. Cand se evalueaza riscul <strong>de</strong> repetitie a auto-vatamerii sau riscul <strong>de</strong> suicid, se ia <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare urmatoarele:<br />
3.1. meto<strong>de</strong>le si frecventa auto-vatamarii curente si trecute,<br />
3.2. i<strong>de</strong>atia/<strong>in</strong>tentia curenta si trecuta <strong>de</strong> suicid,<br />
3.3. simptomele <strong>de</strong>presive si relatia cu auto-vatamarea,<br />
3.4. orice alte tulburari psihiatrice si relatia lor cu auto-vatamarea,<br />
3.5. contextual social si personal si orice alti factori care au precedat auto-vatamarea, precum<br />
stari afective, emotii sau schimbari <strong>in</strong> relatiile <strong>in</strong>terpersonale,<br />
3.6. factori specifici <strong>de</strong> risc si protectivi (sociali, psihologici, farmacologici, motivationali)<br />
care pot creste sau <strong>de</strong>screste riscul <strong>de</strong> auto-vatamare,<br />
3.7. strategiile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g pe care persoana le utilizeaza cu succes sau nu,<br />
259
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
3.8. relatii importante care pot fi suportive sau nocive (precum abuzul sau neglijarea) si care<br />
conduc la modificari ale nivelului <strong>de</strong> risc,<br />
3.9. riscul imediat si pe termen lung.<br />
4. A nu se folosi <strong>in</strong>strumente sau scale <strong>de</strong> evaluare sau predictie a comportamentului <strong>de</strong> auto-<br />
vatamare d<strong>in</strong> cauza valorii lor mo<strong>de</strong>ste sau chiar absente <strong>de</strong> a furniza <strong>in</strong>formatii confi<strong>de</strong>nte.<br />
Voi prezenta mai jos modalitatea <strong>de</strong> evaluare a subiectului cu comportament auto-<br />
vatamator asa cum recomanda Walsh (2007).<br />
Se <strong>in</strong>cepe cu <strong>in</strong>stalarea unui ton <strong>de</strong> conversatie respectos, non-critic, <strong>de</strong> autentic <strong>in</strong>teres si<br />
curiozitate pentru ceea ce face sau a facut subiectul. Se recomanda ca subiectul sa fie <strong>in</strong>vitat si<br />
lasat sa vorbeasca, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa fie flexibil, sa ofere timp subiectului, sa utilizeze<br />
abilitatile <strong>de</strong> ascultare activa si empatica si sa nu-l <strong>in</strong>trerupa nici cand divagheaza. Scopul<br />
pr<strong>in</strong>cipal este sa obt<strong>in</strong>a o naratiune cat mai completa <strong>de</strong>spre contextul cand subiectul <strong>in</strong>itiaza<br />
auto-vatamarea, factorii favorizanti si <strong>de</strong>clansatori, factorii care-l faca sa renunte sau sa amane<br />
acest comportament, gandurile si emotiile care sust<strong>in</strong> acest comportament si consec<strong>in</strong>tele lui.<br />
In tabelul Nr. 6 se prez<strong>in</strong>ta subiectele <strong>de</strong> abordat <strong>in</strong> comunicarea cu clientul. Se <strong>in</strong>cepe cu<br />
<strong>de</strong>taliile episodului recent <strong>de</strong> auto-vatamare, cel care l-a condus la contactul cu programul <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza sau serviciul <strong>de</strong> urgenta. Se culeg <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre cum se <strong>de</strong>sfasoara un<br />
episod <strong>de</strong> auto-vatamare, daca este vorba <strong>de</strong> <strong>in</strong>jurii ale pielii se <strong>in</strong>treba ce regiune a corpului este<br />
afectata, ce <strong>in</strong>strumente se folosesc, ce gan<strong>de</strong>ste si simte <strong>in</strong> timpul si dupa aceasta actiune, care<br />
este <strong>in</strong>telesul si mesajul pentru el si ceilalti, c<strong>in</strong>e stie <strong>de</strong>spre comportamentul lui si care este<br />
reactie acestora, care sunt partile positive si negative ale acestui comportament, ce <strong>in</strong>tentioneaza<br />
<strong>in</strong> viitor si daca acest comportament este legate <strong>de</strong> o i<strong>de</strong>atie suicidara si daca doreste ajutor<br />
pentru acest comportament si ce tip <strong>de</strong> ajutor asteapta si <strong>de</strong> la c<strong>in</strong>e. Se cont<strong>in</strong>ua pr<strong>in</strong> a <strong>de</strong>osebi<br />
acest comportament <strong>de</strong> comportamentul suicidar si se cauta existenta gandurilor suicidare, a<br />
<strong>in</strong>tentiei si planurilor <strong>de</strong> suicid. Apoi se cont<strong>in</strong>ua cu exam<strong>in</strong>area statutului mental dupa grila<br />
traditionala cu scopul <strong>de</strong> a <strong>de</strong>cela afectul si dipozitia subiectului ca si tulburarile cognitive si <strong>de</strong><br />
ju<strong>de</strong>cata, <strong>in</strong> special modul <strong>de</strong> control al emotiilor si impulsurilor, distoriunile cognitive,<br />
atitid<strong>in</strong>ile disfunctionale cognitive, schema corporala si tulburarile ei, ju<strong>de</strong>cata si <strong>in</strong>sightul. Apoi<br />
se trece <strong>de</strong> la momentul prezent la trecut si se culeg date <strong>de</strong>spre istoria comportamentului auto-<br />
<strong>in</strong>jurios al subiectului, cand a <strong>de</strong>butat, <strong>in</strong> ce conext, care au fost factorii care l-au <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>ut,<br />
meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> <strong>in</strong>faptuire, frecventa, istorie <strong>de</strong> tulburari psihopatologice si contacte cu sistemul<br />
260
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
psihiatric, consumul <strong>de</strong> alcool si droguri, ce rol a jucat <strong>in</strong> viata emotionala si sociala a<br />
subiectului, care au fost functiile si mesajele lui, modalitatile <strong>de</strong> cautare a ajutorului, consec<strong>in</strong>te<br />
medicale, psihologice si sociale.<br />
In a treia etapa sa face un <strong>in</strong>terviu psihosocial care are ca scop evaluarea istoriei<br />
personale si i<strong>de</strong>ntificarea elementelor <strong>de</strong> vulnerabilitate precum abuzuri si traume, familie<br />
disfunctionala, abandon, fuga <strong>de</strong> acasa, copilarie petrecuta <strong>in</strong> plasament familial sau <strong>in</strong>stitutii,<br />
istorie <strong>de</strong> <strong>de</strong>licventa, afiliatie la grupuri marg<strong>in</strong>ale, tulburari <strong>de</strong> comportament, tulburari <strong>de</strong><br />
control al impulsurilor, agresivitate. Pentru subiectul adult, <strong>in</strong>terviul psihosocial at<strong>in</strong>ge atat<br />
traiectul <strong>de</strong>velopmental cat si stadiul actual, aspectele <strong>in</strong>terpersonale, tranzitiile <strong>de</strong> rol, <strong>de</strong>ficitele<br />
<strong>de</strong> functionare si modalitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu evenimentele negative <strong>de</strong> viata.<br />
I. Istoria <strong>de</strong> auto-vatamare<br />
- Varsta <strong>de</strong> <strong>de</strong>but<br />
- Tipul <strong>de</strong> auto-<strong>in</strong>jurie<br />
- Functii<br />
- Rani pe episod<br />
- Frecventa episoa<strong>de</strong>lor<br />
- Durata unui episod<br />
- Durata problemei<br />
- Aria corpului<br />
- Ext<strong>in</strong><strong>de</strong>rea <strong>in</strong>juriilor corporale<br />
- Alte forme <strong>de</strong> auto-vatamare<br />
II. Detaliile auto-vatamarii recente<br />
- Tipul/tipurile <strong>de</strong> auto-vatamare<br />
- Functii<br />
- Numbr <strong>de</strong> <strong>in</strong>jurii corporale<br />
- Timpul cand se efectueaza<br />
- Ext<strong>in</strong><strong>de</strong>rea vatamarilor fizice<br />
- Zona corporala<br />
- Mo<strong>de</strong>lul <strong>in</strong>juriilor produce<br />
- Instrumente utilizate<br />
- Locatia<br />
- Contextul social<br />
III. Antece<strong>de</strong>ne<br />
- personale si familiale<br />
- biologice/medicale<br />
- cognitive<br />
- afectiv<br />
- comportamentale<br />
- relatii <strong>in</strong>terumane<br />
- scoala/munca<br />
- legale/juridice<br />
IV. Consec<strong>in</strong>te<br />
- sociale<br />
- biologice/medicale<br />
- cognitive<br />
- afective<br />
- comportamentale<br />
- legale<br />
Tabelul Nr. 6: Domeniile cheie <strong>de</strong> evaluat la un <strong>in</strong>dividu cu comportament auto-<br />
vatamator (Walsh, 2007).<br />
O alta metoda recomandata <strong>de</strong> evaluare a comportamentului auto-<strong>in</strong>jurios este<br />
“Inventarul auto-vatamarii <strong>de</strong>liberate” a lui Gratz (2001). Acest <strong>in</strong>ventar este bazat pe <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia<br />
dupa care comportamentul auto-vatamator este acel comportament <strong>de</strong>liberat care conduce la<br />
distructia sau alterarea directa a <strong>in</strong>velisului corpului fara dor<strong>in</strong>ta constienta <strong>de</strong> a produce moarte.<br />
Inventarul cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> 17 <strong>in</strong>trebari la care se raspun<strong>de</strong> cu DA (prezent) sau Nu (absent) care culeg o<br />
261
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong>scriere amanuntita a comportamentului vatamator al subiectului si frecventa lui. In tabelul Nr.<br />
7 se prez<strong>in</strong>ta aceste <strong>in</strong>trebari ale <strong>in</strong>ventarului lui Gratz (2001).<br />
Te rog sa raspunzi onest la <strong>in</strong>trebarile <strong>de</strong> mai jos. Raspun<strong>de</strong> cu DA numai daca<br />
comportamentul a fost facut cu <strong>in</strong>tentie si nu acci<strong>de</strong>ntal. Raspunsurile vor ramane<br />
confi<strong>de</strong>ntiale.<br />
1. Te-ai taiat vreodata <strong>in</strong> mod <strong>de</strong>liberat pe brate, ma<strong>in</strong>i sau alte zone ale corpului fara<br />
<strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a-ti provoca moartea?<br />
1 = DA<br />
2 = NU<br />
Daca DA:<br />
- La ce varsta s-a <strong>in</strong>tamplat aceasta prima oara?<br />
- De cate ori ai facut aceasta?<br />
- Cand a fost ultima oara?<br />
- De cat timp (luni, ani) ai astfel <strong>de</strong> obicei? (Daca nu mai faci spune cat timp ai facut <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> a te opri)<br />
- A fost aceasta leziune atat <strong>de</strong> severa <strong>in</strong>cat a condus la spitalizare sau la tratament medical?<br />
Aplica aceste <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong> mai sus pentru fiecare d<strong>in</strong> <strong>in</strong>trebarile care urmeaza la care s-a raspuns cu DA<br />
2. Te-ai ars cu tigara?<br />
3. Te-ai ars cu chibrituri sau cu bricheta?<br />
4. Ti-ai crestat cuv<strong>in</strong>te pe piele?<br />
5. Ti-ai crestat <strong>de</strong>sene, figure sau alte semen pe piele?<br />
6. Te-ai zgariat asa <strong>de</strong> adanc <strong>in</strong>cat a curs sange?<br />
7. Te-ai muscat <strong>de</strong> s-a rupt pielea?<br />
8. Ti-ai frecat pielea cu hartie abraziva/<strong>de</strong> polizat?<br />
9. Ti-ai picurat acid pe piele?<br />
10. Te-ai dat pe piele cu alte substante caustice?<br />
11. Ti-ai <strong>in</strong>fipt <strong>in</strong> piele ace, bolduri, pioneze, agrafe (nu se <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> acele pentru tatuaj,<br />
pierc<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>jectii)<br />
12. Te-ai zgariat/taiat cu cioburi <strong>de</strong> sticla?<br />
13. Ti-ai rupt oase?<br />
14. Te-ai dat cu capul <strong>de</strong> ceva dur <strong>de</strong> ai capatat vanatai?<br />
15. Te-ai lovit cu pumnul <strong>de</strong> ti-ai facut vanatai?<br />
16. Nu ai lasat ranile sa se v<strong>in</strong><strong>de</strong>ce?<br />
17. Ai facut altceva care sa te raneasca si nu este cupr<strong>in</strong>s <strong>in</strong> acest chestionar? Ce?<br />
TABELUL Nr. 7: Inventarul vatamarii <strong>de</strong>liberate (Gratz, 2001).<br />
Mike Smith (2005) propune o evaluare a comportamentului auto-vatamator <strong>in</strong> 5 domenii:<br />
262
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Intentia: “Reprez<strong>in</strong>ta aceasta dor<strong>in</strong>ta ta <strong>de</strong> a-ti curma viata sau este doar dor<strong>in</strong>ta ta <strong>de</strong><br />
a-ti controla emotiile sau a opri durerea?”<br />
- Directia: “In ce masura vatamarea ta este legata <strong>de</strong> emotiile tale? Este auto-vatamarea<br />
legata <strong>in</strong>tr-un fel <strong>de</strong> ce se <strong>in</strong>tampla <strong>in</strong> viata ta? Stii <strong>de</strong> ce iti provoci vatamari/rani,<br />
arsuri/taieturi/?”<br />
- Controlul distress-ului: “In ce masura controlezi cand, un<strong>de</strong>, cum si cat <strong>de</strong> mult o sa te<br />
ranesti?”<br />
- Letalitatea potentiala: “Ai o limita <strong>de</strong> cat <strong>de</strong> serios te vei rani? O poti respecta? Faci<br />
vreun efort ca sa nu te ranesti prea tare? Folosesti vreu un plan ca sa ramai <strong>in</strong> siguranta<br />
atunci cand te ranesti?”<br />
- Recurenta: “Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s te ranesti <strong>in</strong> acest fel? Ai vreun ritm anume? Actualmente te<br />
ranesti mai <strong>de</strong>s sau mai rar?”<br />
Diferenta d<strong>in</strong>tre suicid si auto-vatamare<br />
Unele d<strong>in</strong> meto<strong>de</strong>le folosite pentru auto-vatamare sunt folosite si pentru suicid si<br />
pr<strong>in</strong>cipala <strong>de</strong>osebire <strong>in</strong>tre cele doua comportamente este <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong>liberate <strong>de</strong> a se s<strong>in</strong>ci<strong>de</strong> sau<br />
nu. Insa nu trebuie uitat ca o patrime d<strong>in</strong> cei care se prez<strong>in</strong>ta pentru auto-vatamare la serviciul <strong>de</strong><br />
urgenta se vor s<strong>in</strong>uci<strong>de</strong> <strong>in</strong> urmatorul an (Hawton si colab. 1997). Intelesul este diferit la cele<br />
doua comportamente: spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> suicid, care este sust<strong>in</strong>ut <strong>de</strong> o dor<strong>in</strong>ta explicita <strong>de</strong><br />
moarte, <strong>in</strong>divizii cu auto-vatamare se angajeaza <strong>in</strong> acest comportament <strong>in</strong>tentional cu dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong><br />
a obt<strong>in</strong>e usurarea tensiunii si stresului, <strong>de</strong> a dobandi un sens la securitatii si controlului si <strong>de</strong> a<br />
sca<strong>de</strong>a nivelul gandurilor si emotiilor negative (Favaza, 1998). Deci, <strong>in</strong> timp <strong>de</strong> suicidarul vrea<br />
sa moara, <strong>in</strong>dividual cu auto-vatamare vrea explicit sa traiasca, si astfel se poate spune ca <strong>in</strong><br />
ciuda asemanarilor <strong>de</strong> la prima ve<strong>de</strong>re cele doua comportamente au o “etiologie” diferita. Alte<br />
diferente sunt date <strong>de</strong> persistenta comportamentelor si distributia lor la cele doua sexe. Astfel, <strong>in</strong><br />
contrast cu suicidul, comportamentul auto-vatamator <strong>de</strong>buteaza <strong>in</strong> adolescenta si persista ani,<br />
timp <strong>in</strong> care acesta este repetitiv si prevalent la sexul fem<strong>in</strong><strong>in</strong>. Evi<strong>de</strong>ntierea si evaluarea celor<br />
doua comportamente se face diferit pentru ca <strong>in</strong> cazul auto-vatamarii, majoritatea subiectilor t<strong>in</strong><br />
secret acest comportament si ii fac public doar daca sunt chestionati si sunt <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> reclacitranti<br />
<strong>in</strong> a participa la un tratament specific, <strong>in</strong> timp ce <strong>in</strong> cazul suicidului evaluarea se conduce usor<br />
pentru ca subiectul este <strong>de</strong> acord sa impartaseasca gandurile sale. Cu toate ca aceste diferete care<br />
sunt <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> robuste, exista conditii ca un comportament sa “alunece” spre celalalt si<br />
263
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
raspun<strong>de</strong>rea cl<strong>in</strong>cianul este foarte mare. De aceea McConaughy (2005) recomanda ca <strong>in</strong> cazul<br />
oricarui <strong>in</strong>divid cu auto-mutilare sa se faca o evaluare atenta a suicidalitatii si sa se ia ador<strong>de</strong>ze<br />
urmatoarele domenii importante pentru <strong>in</strong>terventia ulterioara: i) gradul maniei si expresia ei; ii)<br />
nivelul stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e; iii) istori <strong>de</strong> abuz, <strong>in</strong> special abuz sexual; iv) existenta distorsiunilor<br />
cognitive; v) toleranta familiei fata <strong>de</strong> expresia emotiilor subiectului; vi) scopul, beneficiile si<br />
consec<strong>in</strong>tele comportamentului auto-vatamator.<br />
Mangnall and Yurkovich (2008) recomanda un algoritm <strong>de</strong> diagnostic diferential <strong>in</strong>tre<br />
suicid si auto-vatamare care este simplu si comprehensive. In Figura Nr 3. este prezentat acest<br />
mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> diagnostic diferential.<br />
Fig. Nr. 3: Algoritm <strong>de</strong> diferentiere <strong>in</strong>tre suicid si auto-vatamare (Mangnall and Yurkovich,<br />
2008)<br />
Episod <strong>de</strong> autovatamare<br />
A cauzat moartea?<br />
NU<br />
Intentie constienta<br />
<strong>de</strong> suicid?<br />
NU<br />
Psihoza sau<br />
afectare organica?<br />
NU<br />
Auto-vatamare<br />
<strong>de</strong>liberata<br />
DA<br />
DA<br />
DA<br />
Suicid<br />
Tentativa <strong>de</strong> suicid<br />
Comportament cauzat<br />
metabolic/biochimic<br />
Este comportamentul auto-vatamator o entitate cl<strong>in</strong>ica aparte? In ultimele doua<br />
<strong>de</strong>cenii s-au auzit tot mai multe voci care sust<strong>in</strong> <strong>de</strong>limitarea comportamentului auto-vatamator ca<br />
264
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
o entitate cl<strong>in</strong>ica aparte. Astfel, Muehlenkamp (2005) spunea ca daca auto-vatamarea ar fi o<br />
tulburare separata aceasta as asigura ca “comportamentul repetitiv auto-<strong>in</strong>jurios sa nu mai fie<br />
consi<strong>de</strong>rat apanajul tulburarii marg<strong>in</strong>ale <strong>de</strong> personalitate ceea ce ar conduce la sca<strong>de</strong>rea<br />
<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntei lui pentru ca acesti <strong>in</strong>divizi nu ar mai fi stigmatizati cu acest diagnostic”. Aceasta<br />
diferentiere ar creia un cadru terapeutic specific pentru aceasta tulburare comportamentala.<br />
Disponibilitatea tratametelor specific dimensionate pentru nevoile acestor <strong>in</strong>divizi cu<br />
comportament auto-vatamator ar fi benefica atat pentru ei cat si pentru sistemul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire care<br />
ar <strong>de</strong>veni mai responsiv si eficient. In tabelul nr. 8 se prez<strong>in</strong>ta propunerile cu criteriile lor <strong>de</strong><br />
diagnostic pentru tulburarea <strong>de</strong> auto-vatamare corporala repetitiva pentru a fi <strong>in</strong>clus <strong>in</strong> viitoarele<br />
clasificari nosografice (Eisenkraft, 2006).<br />
Plener si Fegert (2012) vorbesc <strong>in</strong> numele Societatii Internationale <strong>de</strong> Studiu a Auto-<br />
vatamerii cand afirma ca “datorita prevalentei crescute a auto-vatamarii ca reglare emotionala<br />
la adolescenti si a <strong>de</strong>osebirii ei <strong>de</strong> i<strong>de</strong>atia si <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid, este b<strong>in</strong>e sa fie consi<strong>de</strong>rate ca o<br />
entitate separat ceea ce ar permite <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> tratamente specifice si cercetari care sa<br />
evi<strong>de</strong>ntieze factorii <strong>de</strong> risc si cei <strong>de</strong>clansatori ai acestui comportament aparte”.<br />
INTERVENTIE SI PREVENTIE<br />
Trecerea <strong>in</strong> revista a celor mai eficiente recomandari au fost colectate <strong>in</strong> ghidul NICE<br />
pentru auto-vatamare (National Institute for Health and Cl<strong>in</strong>ical Excellence, UK, 2011; Kendal si<br />
colab. 2011). Acest ghid preve<strong>de</strong> urmatoarele pr<strong>in</strong>cipii generale <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pentru un <strong>in</strong>dividu<br />
cu comportament <strong>de</strong> auto-vatamare:<br />
- Construcieste o relatie suportiva, angajanta si <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re;<br />
- Fi constient <strong>de</strong> stigma si discrim<strong>in</strong>area asociata cu auto-vatamarea si accepta<br />
neconditionat subiectul asa cum e;<br />
- Incurajeaza autonomia si <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta oricand este posibil;<br />
- Ment<strong>in</strong>e cont<strong>in</strong>uitatea relatiei terapeutice oricand este posibil;<br />
- Asigura <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ntialitatea <strong>in</strong>formatiilor impartasite.<br />
265
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Favazza (1996) Muehlenkamp (2005) Pattison and Kahan (1983)<br />
1. Preocuparea cu vatamarea<br />
fizica a propriului corp;<br />
2. Esec recurent <strong>de</strong> a rezista<br />
impulsurilor <strong>de</strong> a se vatama fizic<br />
ducand la distructia sau alterarea<br />
tesuturilor corpului;<br />
3. Cresterea tensiunii <strong>in</strong>terne<br />
imediat <strong>in</strong>a<strong>in</strong>tea actului <strong>de</strong> autovatamare;<br />
4. Sentiment <strong>de</strong> gratificare sau<br />
<strong>de</strong> l<strong>in</strong>istire dupa actul <strong>de</strong> autovatamare;<br />
5. Actul <strong>de</strong> auto-vatamare nu<br />
este asociat constient cu <strong>in</strong>tentia<br />
<strong>de</strong> suicid si nu este legat <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>lir, haluc<strong>in</strong>atii sau retardare<br />
mentala severa.<br />
Nota: Favazza recomanda ca:<br />
"S<strong>in</strong>dromul <strong>de</strong> auto-vatamre<br />
repetitiva” sa fie <strong>in</strong>corporat <strong>in</strong><br />
categoria Tulburarilor <strong>de</strong><br />
control al impulsurilor<br />
nespecificate altun<strong>de</strong>va.<br />
1. Existenta preocuparii cu autovatamarea<br />
fizica care nu este<br />
legata <strong>de</strong> <strong>in</strong>tentia sau i<strong>de</strong>atia<br />
suicidara;<br />
2. Inabilitatea <strong>de</strong> a rezista la<br />
impulsul <strong>de</strong> auto-vatamare;<br />
3. Actul <strong>de</strong> auto-mutilare este<br />
precedat <strong>de</strong> cresterea tensiunii,<br />
maniei, anxietatii, disforiei,<br />
distresului general <strong>de</strong> care<br />
persoana are impresia ca nu<br />
poate scapa sau controla;<br />
4. Existenta sentimentului <strong>de</strong><br />
usurare imediat dupa actul <strong>de</strong><br />
auto-vatamare;<br />
5. Existenta unui mo<strong>de</strong>l repetitiv<br />
<strong>de</strong> auto-vatamare <strong>in</strong> care cel<br />
put<strong>in</strong> 5 acte s-au produs (metoda<br />
<strong>de</strong> vatamare poate varia <strong>de</strong> la<br />
episod la episo<strong>de</strong>);<br />
6. Auto-vatamarea nu este legata<br />
<strong>de</strong> psihoza, transsexualism,<br />
retardare mentala, tulburari <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>zvoltare sau conditii medicale<br />
generale;<br />
7. Auto-vatamarea cauzeaza<br />
distres cl<strong>in</strong>ic semnificativ sau<br />
afectare a relatiilor sociale sau <strong>in</strong><br />
alte arii ale functionarii<br />
<strong>in</strong>dividului.<br />
1. Impulsuri bruste si recurente<br />
<strong>de</strong> auto-vatamare fara abilitatea<br />
<strong>de</strong> a le rezista;<br />
2. Sentimentul ca se afla <strong>in</strong>tr-o<br />
situatie <strong>in</strong>tolerabila pe care nu o<br />
poate <strong>de</strong>pasi sau controla;<br />
3. Cresterea anxietatii, agitatiei<br />
si maniei;<br />
4. Distorsiune cognitiva<br />
conducand la <strong>in</strong>gustarea<br />
perceptiei situatiei personale si a<br />
alternativelor <strong>de</strong> actiune;<br />
5. Un sentiment <strong>de</strong> l<strong>in</strong>istire dupa<br />
actul <strong>de</strong> auto-vatamare;<br />
6. Dispozitie <strong>de</strong>presiva dar cu<br />
lipsa i<strong>de</strong>atiei suicidare.<br />
Tabelul Nr. 8: Criteriile propuse pentru tulburarea <strong>de</strong> auto-vatamare repetitiva<br />
(Eisenkraft, 2006).<br />
Deiter si colab. (2000) recomanda cl<strong>in</strong>icianului d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza o abordare <strong>in</strong> c<strong>in</strong>ci<br />
pasi a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> cazul subiectului cu autovatamare:<br />
1. Oricand este posibil, repune clientul <strong>in</strong> controlul comportamentului si <strong>de</strong>ciziilor lui. Nu<br />
ju<strong>de</strong>ca, arata-i ca esti dispus sa colaborezi <strong>in</strong> directia <strong>in</strong> care doreste el, ca el va fi cel care<br />
va alege tipul si nivelul ajutorului necesar, ca nu va fi contentionat si ca e liber sa ia orice<br />
<strong>de</strong>cizie. Am<strong>in</strong>teste-ti ca subiectul se simte imobilizat <strong>de</strong> confuzia emotionala, are put<strong>in</strong>e<br />
266
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
resurse <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi si put<strong>in</strong>e abilitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. In felul acesta eviti retraumatizarea<br />
subiectului care este foarte senzitiv, susceptibil si suspicios. Discuta care ar fi optiunile si<br />
lasa-l sa aleaga dupa ce ai prezentat avantajele si riscurile. Nu eticheta si nu <strong>de</strong>numi<br />
nimic d<strong>in</strong> comportamentul subiectului, trateaza orice reactie ca normala si evita sa<br />
escala<strong>de</strong>zi situatia daca subiectul <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e manios sau ostil. M<strong>in</strong>imalizeaza pe cat se poate<br />
comportamentul lui auto-vatamator si ranile care si le-a produs, nu te mira sau nu arata<br />
repulsie sau jena, arata curiozitate profesionala asupra <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntului si vali<strong>de</strong>aza trairile<br />
subiectului. Acest tip <strong>de</strong> reactie s-a dovedit efectiv <strong>in</strong> <strong>de</strong>term<strong>in</strong>area subiectului sa<br />
colaboreze si sa <strong>in</strong>tre ulterior <strong>in</strong>tr-o forma structurata <strong>de</strong> terapie.<br />
2. Evalueaza impreuna cu subiectul capacitatea lui <strong>de</strong> <strong>in</strong>sight si auto-control. Aceasta<br />
colaborare va conduce la gasirea unui <strong>in</strong>teles pentru <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntul care s-a petrecut. Intreaba<br />
subiectul daca este pe lume o persoana care sa-i pese <strong>de</strong> el si care l-ar putea <strong>in</strong>griji si sa-si<br />
imag<strong>in</strong>eze ca aceasta persoana este cu el acum, ce ar face aceasta, ce i-ar spune, cum l-ar<br />
ajuta si astfel se poate schita ce rol si ce maniera trebuie sa abor<strong>de</strong>ze cl<strong>in</strong>icianul. De cele<br />
mai multe ori astfel <strong>de</strong> subiecti au o capacitate scazuta <strong>de</strong> a tolera emotii puternice, <strong>de</strong>v<strong>in</strong><br />
repe<strong>de</strong> confuzi emotional sau d<strong>in</strong> contra, <strong>de</strong>tasati emotional si cu sentimentul <strong>de</strong> gol<br />
<strong>in</strong>terior. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa <strong>in</strong>trebe ce emotii experimenteaza subiectul <strong>in</strong> viata <strong>de</strong> zi cu<br />
zi, cum raspun<strong>de</strong> la emotii puternice precum s<strong>in</strong>guratate, manie, tristete, cum se l<strong>in</strong>isteste<br />
cand este suparat si care sunt strategiile lui <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
3. Dezvoltarea <strong>de</strong> strategii <strong>de</strong> re<strong>in</strong>tarire a auto-controlului reprez<strong>in</strong>ta faza urmatoare care are<br />
ca scop resuscitarea capacitatii <strong>de</strong> autol<strong>in</strong>istire, <strong>de</strong> reducere a tensiunii, <strong>de</strong> suportare a<br />
<strong>in</strong>stabilitatii sensului selfului. Se poate discuta o lista <strong>de</strong> i<strong>de</strong>i <strong>de</strong> auto-l<strong>in</strong>istire precum<br />
facerea unui ceai, facerea unui dus, ascultarea <strong>de</strong> muzica, o plimbare pr<strong>in</strong>tr-o grad<strong>in</strong>a sau<br />
parc, <strong>de</strong>senarea sau copierea si colorarea pe o bucata <strong>de</strong> hartie a unui mo<strong>de</strong>l, privirea unei<br />
scene d<strong>in</strong> natura, imag<strong>in</strong>area unui loc placut si sigur, plimbarea sau al<strong>in</strong>tarea unui animal<br />
<strong>de</strong> companie, plimbarea cu pasi repezi, ruperea <strong>de</strong> fi <strong>de</strong> hartie, lovirea cu pumnul a unei<br />
perne, strangerea unei bucati <strong>de</strong> gheaza <strong>in</strong> pumn, etc.<br />
Foarte important este sa se constientizeze ca <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza scopul este <strong>de</strong> a gasi<br />
un mod pr<strong>in</strong> care subiectul sa se simta un pic mai b<strong>in</strong>e pentru perioada imediata. Restul<br />
este pentru o terapie <strong>de</strong> mai scurta sau lunga durata.<br />
267
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4. Ajuta clientul sa i<strong>de</strong>ntifice antece<strong>de</strong>ntele <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntului. Legarea <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntului <strong>de</strong> auto-<br />
vatamare <strong>de</strong> un eveniment ajuta subiectul sa <strong>in</strong>teleaga modul <strong>de</strong> <strong>de</strong>clansare a casca<strong>de</strong>i <strong>de</strong><br />
trairi care conduc la auto-vatamare. Astfel, se <strong>in</strong>dica subiectului sa se gan<strong>de</strong>asca la<br />
m<strong>in</strong>utele, orele si ziua d<strong>in</strong>a<strong>in</strong>tea <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntului <strong>de</strong> auto-vatamare si se discuta <strong>de</strong>spre ce s-a<br />
petrecut, <strong>de</strong> ce a gandit si ce a simtit <strong>in</strong> aceasta secventa <strong>de</strong> timp, cand a aparut impulsul<br />
<strong>de</strong> auto-vatamare, daca a rezistat sau a actionat imediat, cum s-a simtit dupa aceea, cum a<br />
vazut problem dupa ce s-a auto-vatamat. Pr<strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificare antece<strong>de</strong>ntelor, subiectul este<br />
ajutat sa-si recreieze realitatea auto-vatamarii, sa constientizeze lantul evenimentelor,<br />
semnele premonitorii, toate acestea ca o premiza pentru schimbare. Se poate acum aborda<br />
ceea ce subiectul ar dist<strong>in</strong>ge ca a<strong>de</strong>cvat pentru preventie, alternative <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, modalitati<br />
<strong>de</strong> amanare si neutralizare a impulsului <strong>de</strong> auto-vatamare.<br />
5. Ultima problema care trebuie abordata colaborativ este concomitenta sau legatura<br />
posibila d<strong>in</strong>tre comportamentul auto-<strong>in</strong>jurios si gandurile si <strong>in</strong>tentiile <strong>de</strong> suicid. Subiectul<br />
trebuie ajutat sa dist<strong>in</strong>ga <strong>in</strong>tre cele doua comportamente, <strong>in</strong>tre <strong>de</strong>liberat si <strong>in</strong>constient,<br />
<strong>in</strong>tre adaptativ si <strong>de</strong>structiv, <strong>in</strong>tre a supravietui si a muri.<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa evite mai multe stereotipuri precum i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> a consi<strong>de</strong>ra<br />
auto-vatamarea ca o tentativa <strong>de</strong> suicid, ca este vorba <strong>de</strong> o tentativa <strong>de</strong> manipulare si <strong>de</strong> cautare a<br />
atentie. In loc <strong>de</strong> limbajul si term<strong>in</strong>ologia folosita <strong>in</strong> suicid (precum cuv<strong>in</strong>tele “gest” sau<br />
“tentativa”) cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa foloseasca limbajul si jargonul t<strong>in</strong>erilor sau limbajul laic care<br />
ajuta la <strong>de</strong>dramatizarea si m<strong>in</strong>imalizarea situatiei <strong>de</strong> auto-vatamare si transmiterea unui mesaj<br />
<strong>in</strong>teligibil. Primele <strong>in</strong>trebari trebuie adresate <strong>in</strong> maniera respectos-curioasa referitor la modul <strong>de</strong><br />
auto-vatamare, senzatiile d<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te si dupa, mijloacele folosite si orice care conduce pe subiect <strong>in</strong><br />
a <strong>in</strong>itia o naratiune coerenta, oricare ar fi ea. Pe masura <strong>de</strong>sfasurarii acestei naratiuni, lucratorul<br />
<strong>in</strong> criza arata o ascultare active si empatica, fara excese si compasiune <strong>in</strong>autentica. Intelesul<br />
acestei <strong>in</strong>talniri <strong>in</strong>tre cl<strong>in</strong>ician si subiect trebuie sa fie <strong>in</strong>telegerea si acceptarea, validarea a ce s-a<br />
<strong>in</strong>tamplat ca un comportament uman, nestigmatizant si ne-etichetant. Imediat dupa aceia<br />
evalueaza daca este nevoie <strong>de</strong> asistenta medicala, discuta cu el oportunitatea asistentei medicale<br />
si daca accepta, condu subiectul pana <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta sau <strong>in</strong> alt loc un<strong>de</strong> poate primi<br />
aceasta asistenta. Nu te impotrivi daca subiectul refuza aceasta asistenta. Evalueaza daca exista o<br />
legatura <strong>in</strong>tre auto-vatamare si vreo i<strong>de</strong>atie sau <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> suicid. Daca subiectul este m<strong>in</strong>or<br />
discuta <strong>de</strong>spre responsabilitatea ta <strong>de</strong> a anunta par<strong>in</strong>tii/totorele <strong>de</strong>spre aceasta si fa-l sa consi<strong>de</strong>re<br />
268
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
ca aceasta nu <strong>in</strong>seamna ca a fost tradata <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea pe care trebuie sa o aiba <strong>in</strong> terapist. Evalueaza<br />
co-morbiditatea, respectiv consumul <strong>de</strong> alcool si droguri si alte tulburari psihopatologice. Invata<br />
subiectul diferite tehnici comportamentale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu impulsvitatea, <strong>de</strong> control al emotivitatii<br />
negative si <strong>de</strong> management al dor<strong>in</strong>tei <strong>de</strong> auto-vatamare, respective tehnici <strong>de</strong> relaxare, <strong>de</strong><br />
vizualizare imag<strong>in</strong>ara, <strong>de</strong> auto-l<strong>in</strong>istire, <strong>de</strong> tolerare a distresului, <strong>de</strong> distractie a atentiei <strong>de</strong> la<br />
auto-vatamare. Daca vrea sa plece sau daca este cazul sa paraseasca serviciul <strong>de</strong> criza nu se<br />
recomanda formularea unui “contract <strong>de</strong> nevatamare”, formuleaza doar o schita <strong>de</strong> plan <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire care sa arata disponibilitatea serviciului <strong>de</strong> a-l lua <strong>in</strong> grija atunci cand solicita, locurile<br />
un<strong>de</strong> trebuie sa se adreseze <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> nevoie, <strong>in</strong>drumarea la resursele disponibile <strong>in</strong> comunitate<br />
a<strong>de</strong>cvate cazului (psihiatru, terapist, centru comunitar, grupuri <strong>de</strong> auto-ajutor, etc.) si cere<br />
acceptul pentru contacte <strong>de</strong> follow-up la telefon, orarul si frecventa acestora. Militeaza pentru a<br />
da telefon la serviciul <strong>de</strong> criza atunci cand subiectul are impulsul <strong>de</strong> a se auta-vatama sau <strong>de</strong> a<br />
astepta 15 m<strong>in</strong>ute <strong>in</strong>a<strong>in</strong>bte <strong>de</strong> a o face. Aceasta d<strong>in</strong> urma strategie functioneaza <strong>de</strong> cele mai multe<br />
ori <strong>in</strong> prevenire actului <strong>de</strong> auto-vatamare.<br />
<strong>Ghid</strong>ul NICE pentru auto-vatamare (Ken<strong>de</strong>ll si colab. 2011; National Institute for Health<br />
and Cl<strong>in</strong>ical Excellence, UK, 2011) recomanda ca planul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire sa cupr<strong>in</strong>da urmatoarele<br />
aspecte:<br />
- scopurile care au fost discutate si cu care subiectul a fost <strong>de</strong> accord,<br />
- scopurile trebuie sa fie realiste, concrete, optimiste si dimensionate pe capacitatea<br />
subiectului <strong>de</strong> a le at<strong>in</strong>ge,<br />
- sa cupr<strong>in</strong>da termene <strong>de</strong> revizuire si evaluare periodica,<br />
- sa cupr<strong>in</strong>da si participarea altor profesionisti d<strong>in</strong> reteaua <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire primara (medic <strong>de</strong><br />
familie, asistent social, etc.),<br />
- prevenirea escaladarii comportamentului <strong>de</strong> auto-vatamare,<br />
- reducerea severitatii vatamarii pana la oprirea ei totala;<br />
- reducerea sau oprirea altor comportamente <strong>de</strong> risc,<br />
- imbunatatirea functionarii sociale si ocupationale, calitatii vietii si a tulburarilor mentale<br />
associate.<br />
- Desi majoritatea subiectilor cu comportament auto-vatamator sunt angajati <strong>in</strong> diferite<br />
forme <strong>de</strong> terapie, medicamentoase si nemedicamentoase, nu exista <strong>in</strong>terventii bazate pe<br />
evi<strong>de</strong>nta care sa fie efective <strong>in</strong> acest caz (Klonsky & Muehlenkamp 2007) <strong>de</strong>si s-au<br />
269
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
T<strong>in</strong>tele<br />
pr<strong>in</strong>cipale ale<br />
terapiei<br />
Mecanismul<br />
producerii<br />
schimbarii<br />
terapeutice<br />
<strong>in</strong>cercat diferite forme <strong>de</strong> tratamente comportamentale, terapie cognitive si terapie<br />
psihod<strong>in</strong>amica. Pe <strong>de</strong> alta parte s-a constatat ca aceste cazuri sunt <strong>in</strong> marea majoritate a<br />
lor rezistente la tratament. Slee si colab. (2007) trec <strong>in</strong> revista valoarea a trei variante <strong>de</strong><br />
terapie cognitive-comportamentala <strong>in</strong> terapia comportamentului auto-vatamator: terapia<br />
dialectic-comportamentala a lui L<strong>in</strong>ehan (1993), varianta cognitiv-comportamentala a lui<br />
Berk si colab. (2004) si varianta cognitiv-comportamentala a lui Rudd si colab. (2001) si<br />
discuta valoarea si mecanismul schimbarii <strong>in</strong> toate cele trei variante. In tabelul Nr. 9 se<br />
prez<strong>in</strong>ta caracteristicile esentiale si modul <strong>de</strong> actiune a fiecarei variante.<br />
Terapia dialectic -<br />
comportamentala a lui<br />
L<strong>in</strong>ehan (1993)<br />
- reglarea emotiilor<br />
- imbunatatirea comunicarii<br />
<strong>in</strong> relatiile <strong>in</strong>terpersonale<br />
- tolerarea distresului<br />
- acceptarea radicala<br />
- validare emotiilor<br />
- terapistul ca si consultant<br />
- reducerea comportamentului<br />
<strong>de</strong> evitare<br />
- <strong>de</strong>zvoltarea unei atitud<strong>in</strong>i<br />
“m<strong>in</strong>dfulness” (bazate pe<br />
atentie)<br />
- imbunatatirea stilului<br />
<strong>in</strong>terpersonal si <strong>de</strong> rezolvare a<br />
problemelor<br />
Varianta cognitivecomportamentala<br />
pentru<br />
comportamentul vatamator<br />
a lui Berk si colab. (2004)<br />
- abordarea gandurilor si<br />
impulsurilor <strong>de</strong> autovatamare<br />
- conceptualizarea<br />
gandurilor negative<br />
irationale<br />
- formularea unui plan <strong>in</strong><br />
mai multi pasi<br />
- folosirea cardurilor<br />
portabile <strong>de</strong> abilitati <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g<br />
- terapiestul este activ si<br />
directiv<br />
- restructurarea gandurilor<br />
negative irationale (lipsa<br />
<strong>de</strong> speranta)<br />
- reducerea distorsiunilor<br />
cognitive nucleare<br />
Varianta cognitivcomportamentala<br />
pentru<br />
comportamentul vatamator<br />
a lui Rudd si colab. (2001)<br />
- abordarea gandurilor si<br />
impulsurilor <strong>de</strong> autovatamare<br />
- restructurerea<br />
distorsiunilor cognitive<br />
nucleare<br />
- <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> abilitati<br />
<strong>in</strong>terpersonale<br />
- imbunatatirea rezolvarii<br />
problemelor<br />
- terapistul <strong>in</strong>sufla<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si tarie<br />
- restructurarea gandurilor<br />
negative irationale (lipsa<br />
<strong>de</strong> speranta)<br />
- reducerea distorsiunilor<br />
cognitive nucleare<br />
- imbunatatirea stilului<br />
<strong>in</strong>terpersonal si <strong>de</strong><br />
rezolvare a problemelor<br />
Tabelul Nr. 9: Privire comparativa a terapiilor cognitive-comportamentale folosite <strong>in</strong><br />
terapia comportamentului auto-vatamator (modificat dupa Slee, 2007).<br />
Toate aceste variante au generat o serie <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventii care pot fi folosite cu eficacitate<br />
<strong>in</strong>diferent daca sunt utilizate <strong>in</strong> contextual unei terapii structurate sau separat sau impreuna <strong>in</strong>tr-o<br />
abordare ateoretica (Slee si colab. 2007):<br />
270
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Neutralizarea gandurilor irationale negative pr<strong>in</strong> utilizarea <strong>in</strong>trebarilor socratice, t<strong>in</strong>erea<br />
unui jurnal al lucrurilor positive si a afirmatiilor auto-validante;<br />
- Cresterea tolerantei la distres pr<strong>in</strong> utilizarea tehnicilor bazate pe atentie (m<strong>in</strong>dfulness);<br />
- Reducerea activitatilor pr<strong>in</strong> replanificarea lor;<br />
- Imbunatatirea rezolvarii problemelor pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>vatarea unor tehnici eficiente;<br />
- Combaterea impulsivitatii pr<strong>in</strong> castigarea unor abilitati <strong>de</strong> control al impulsurilor;<br />
- Imbunatatirea comunicarii pr<strong>in</strong> role-play<strong>in</strong>g, stil asertiv, reducerea maniei/ostilitatii;<br />
imbunatatirea <strong>in</strong>teligentiei emotionale;<br />
- Functionare sociala a<strong>de</strong>cvata pr<strong>in</strong> recastigarea <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> altii, <strong>in</strong><strong>de</strong>partarea<br />
suspiciozitatii si a stilului belicos, <strong>in</strong>telegerea reciprocitatii, cooperarii si altruismului <strong>in</strong><br />
relatiile <strong>in</strong>terpersonale.<br />
Porn<strong>in</strong>d <strong>de</strong> la constatarea ca auto-vatamarea este un comportament <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s cu scopul<br />
<strong>de</strong> controla emotiile, Muehlenkamp (2006) consi<strong>de</strong>ra ca terapia cognitiv-comportamentala cu<br />
variantele sale, terapia <strong>de</strong> rezolvare a problemelor a lui D’Zurilla si terapia dialectic-<br />
comportamentala a lui L<strong>in</strong>ehan ar avea cele mai mari sanse <strong>de</strong> succes. Conceptia <strong>de</strong> baza a<br />
terapie <strong>de</strong> rezolvare a problemelor (D’Zurilla si Nezu, 2001) este <strong>de</strong> a ajuta subiectul sa<br />
i<strong>de</strong>ntifice si sa resolve problemele si sa <strong>in</strong>vate abilitati strategice <strong>de</strong> rezolvare a problemelor pr<strong>in</strong><br />
utilizarea unui algoritma care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarea problemei, setarea scopului pr<strong>in</strong> analiza<br />
functionala, evaluarea solutiilor potentiale, selectarea si implementarea unei solutii si evaluare si<br />
urmarirea rezultatului. Aceasta abordare este consistenta cu rigiditatea gandirii si cu <strong>de</strong>ficitul <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g al <strong>in</strong>dividului cu comportament auto-vatamator. Terapia dialectic-comportamentala a lui<br />
L<strong>in</strong>ehan (1993) este o abordare care pune laolalta modalitati d<strong>in</strong> terapia cognitive-<br />
comportamentala, terapia <strong>in</strong>terpersonala si filozofia buddhista Zen. Ea doreste sa <strong>in</strong>duca<br />
subiectului o balanta dialectica <strong>in</strong>tre a se accepta asa cum e si a face o schimbare adaptativa<br />
pentru a tolera distresul, hiperreactivitatea emotionala si realitatea provocatoare. Scopul este <strong>de</strong> a<br />
imbunatatii controlul a impulsurilor si emotiilor si astfel <strong>de</strong> a reduce tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> auto-vatamare.<br />
Adolescentii reprez<strong>in</strong>ta marea masa a <strong>in</strong>divizilor cu comportament auto-vatamatos si<br />
Ougr<strong>in</strong> si colab (2012) trec <strong>in</strong> revista studiile 369 studii care <strong>de</strong>scriu diferite <strong>in</strong>terventii<br />
farmacologice, sociale si psihologice <strong>in</strong> cazul acestora. Ei ret<strong>in</strong> pentru analiza doar 14 studii care<br />
raporteaza rezultate positive pr<strong>in</strong>tre care am<strong>in</strong>tesc <strong>in</strong>terventia bazata pe rezolvare a problemelor,<br />
tratament cognitiv-comportamental t<strong>in</strong>tit pe abilitatile <strong>de</strong> management al emotiilor, terapie<br />
271
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
familiala la domiciliu, terapie dialectic-comportamentala, psihoterapie psihodnamica <strong>de</strong> grup,<br />
terapie familiala t<strong>in</strong>tita pe legaturile <strong>de</strong> atasament, terapie <strong>de</strong>velopmentala <strong>de</strong> grup, terapie<br />
multisistemica sau terapie <strong>de</strong> grup pentru <strong>in</strong>vatarea controlului emotional. Cu aceasta ocazie nu<br />
s-a relevant <strong>in</strong> nici un fel valoarea terapiei farmacologice, <strong>in</strong>ternarea <strong>in</strong> spital are valoarea ei<br />
limitata iar <strong>in</strong>terventiile psiho-sociale au valoare <strong>in</strong>certa <strong>de</strong> preventie a episoa<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> auto-<br />
vatamare si se cer studii <strong>de</strong> replicare pentru a se putea dist<strong>in</strong>ge corect valoarea lor.Terapia<br />
cognitive-comportamentala si cea dialectic-comportamentala s-au dovedit eficiente la adulti dar<br />
la adolescenti valoarea lor este <strong>in</strong>ca <strong>in</strong>doielnica. Terapia care s-a dovedit eficienta <strong>in</strong> cazul<br />
adolescentilor este terapia multisistemica. Aceasta este o abordare care ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare<br />
multiplele sisteme <strong>in</strong> care adolescentul <strong>in</strong>teractioneaza. Pr<strong>in</strong>cipala t<strong>in</strong>ta sunt: cresterea eficacitatii<br />
par<strong>in</strong>tilor <strong>de</strong> a face fata <strong>in</strong>stabilitatii emotionale a adolescentului, imbunatatirea comunicarii si <strong>de</strong><br />
validari, cresterea suportului comunitar (scoala, egali, grupuri organizate <strong>de</strong> auto-suport),<br />
angajarea adolescentilor <strong>in</strong> activitati prosociale si <strong>de</strong>zangajarea lor d<strong>in</strong> activitati antisociale,<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>partarea mijloacelor <strong>de</strong> vatamare, monitorizarea adolescentului <strong>de</strong> un adult <strong>de</strong>semnat si<br />
acceptat; aceasta terapie este <strong>in</strong>tensiva si dureaza <strong>in</strong>tre 3 si 6 luni si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> vizite active la<br />
domiciliul adolescentului si contacte regulate cu familia lui (Huey si colab, 2004).<br />
Este <strong>in</strong>dicat ca atunci cand un cl<strong>in</strong>ician <strong>de</strong>scopera un adolescent cu comportament auto-<br />
daunator sa ia legatura imediat cu par<strong>in</strong>tii, familia si scoala. Sa nu se accepte nici un compromis<br />
sau un contract <strong>de</strong> at<strong>in</strong>e secret acest comportament, lucru ce adolescentul il va propune cu<br />
siguranta. Scoala nu este implicata <strong>in</strong> vreo forma <strong>de</strong> tratament dar ea poate i<strong>de</strong>ntifica recurentele<br />
si furniza contacte cu serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> episo<strong>de</strong> <strong>de</strong> auto-vatamare. Ca si<br />
constatare generala, adolescentii sunt refractari la majoritatea <strong>in</strong>terventiilor si o atitud<strong>in</strong>e<br />
compasionala si flexibila, care <strong>de</strong>monstreaza simpatia fata <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividual <strong>in</strong> cauza, se dove<strong>de</strong>ste<br />
cea mai eficienta metoda <strong>in</strong> primul moment al <strong>in</strong>terventiei (Miller si DeZoft, 2004).<br />
Analizand tehnicile si rezultatele acestor doua abordari terapeutice, cognitive-<br />
comportamentala si dialectic-comportamentala Muehlenkamp (2006) formuleaza un set <strong>de</strong><br />
recomandari care se constituie <strong>in</strong>tr-un ghid <strong>de</strong> bune practice:<br />
- Formarea unei relatii si aliante terapeutice este vazuta ca primul pas esential al<br />
<strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> auto-vatamare cu atat mai mult ca cat primul contact cu astfel <strong>de</strong><br />
pacient este provocatoare pentru terapist. Terapistul trebuie sa arate disponibilitate si<br />
acceptare a clientului asa cum e, sa priveasca emotiile si comportamentul subiectului cu<br />
272
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>teres, sa ajute subiectul sa articuleze o narare autentica si sa faciliteze expresia<br />
sentimentelor si frustrarilor curente.<br />
- Analiza functionala comportamentala se face pentru fiecare <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt <strong>in</strong> parte pr<strong>in</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificarea factorilor precipitanti si a celor care ment<strong>in</strong> comportamentul auto-vatamator<br />
precum a factorilor cognitivi, emotionali si ambientali, conducand <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al la conturarea<br />
contextului <strong>in</strong> care auto-vatamarea are loc. Aceasta implica conducerea unei evaluari<br />
comportamentale care sa i<strong>de</strong>ntifice functiile comportamentului auto-<strong>in</strong>jurios si sa<br />
<strong>de</strong>celeze factorii <strong>de</strong> re<strong>in</strong>tarire comportamentala. Astfel, subiectul poate realiza <strong>de</strong>ficitul<br />
<strong>de</strong> abilitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si contributia distorsiunilor cognitive, emotionale si<br />
comportamentale.<br />
- Interventiile comportamentale are ca scop elim<strong>in</strong>area re<strong>in</strong>taritorilor pozitivi si negativi<br />
ai comportamentului auto-vatamator care au fost i<strong>de</strong>ntificati <strong>in</strong> etapa analizei functionale<br />
comportamentale. Se i<strong>de</strong>ntifica alternative comportamentale, resurse personale si<br />
apart<strong>in</strong>and retelei proximale sociale pentru construirea <strong>de</strong> secvente comportamentale<br />
adaptative care sa le <strong>in</strong>locuiasca pe cele disfunctionale. Acestea <strong>de</strong>pend <strong>de</strong> motivatiile<br />
comportamentului auto-vatamator. Scopul lor este <strong>de</strong> a m<strong>in</strong>imaliza <strong>in</strong>taritorii<br />
comportamentelor auto-<strong>de</strong>structive si <strong>de</strong> a-i <strong>in</strong>locui cu comportamente <strong>de</strong>zirabile,<br />
adaptative care sa fie sust<strong>in</strong>ute <strong>de</strong> <strong>in</strong>tariri comportamentele premiate <strong>de</strong> ambianta<br />
imediata a subiectului. Unele d<strong>in</strong> aceste meto<strong>de</strong> se bazeaza pe programele <strong>de</strong> activare<br />
comportamentala, <strong>de</strong> construirea unui program <strong>de</strong> ritm social si <strong>de</strong> <strong>in</strong>vatarea <strong>de</strong> tehnici <strong>de</strong><br />
distractie atunci cand tensiunea <strong>in</strong>terioara si impulsivitatea subiectului cresc si anunta<br />
dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a se antrena <strong>in</strong>tr-un act <strong>de</strong> auto-vatamare. Acestea pot <strong>in</strong>clu<strong>de</strong>: i) hobbiuri sau<br />
exeercitii precum sport, jocuri, activitati domestice, plimbari <strong>de</strong> agreement; ii) privit la<br />
TV, vi<strong>de</strong>o, picta sau <strong>de</strong>senat, ascultat muzica, canta la un <strong>in</strong>strument, facerea unui<br />
serviciu pentru altc<strong>in</strong>eva; iii) angrenarea <strong>in</strong>tr-o senzatie puternica concurenta precum<br />
t<strong>in</strong>erea unui cub <strong>de</strong> gheata <strong>in</strong> pumn, sugerea unei lamai, legarea <strong>in</strong>gheieturii ma<strong>in</strong>ii cu un<br />
elastic pana ce provoaca durere, strangerea unei m<strong>in</strong>gi <strong>in</strong> mana, ascultarea <strong>de</strong> muzica la<br />
volum tare, cantat si strigat tare d<strong>in</strong> gura; iv) imagerie creativa pr<strong>in</strong> aducrea unei scene <strong>in</strong><br />
m<strong>in</strong>te si participarea imag<strong>in</strong>ara <strong>in</strong> acea scena; v) plasarea atentiei pe propria respiratie; vi)<br />
relaxare musculara progresiva; vii) auto-hipnoza *<br />
* Aceste tehnici comportamentale vor fi <strong>de</strong>scries pe larg <strong>in</strong> alt capitol al acestei carti.<br />
273
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Restructurarea cognitiva este justificata <strong>de</strong> numeroasele distorsiuni cognitive care<br />
sust<strong>in</strong> comportamentul auto-vatamator precum cred<strong>in</strong>ta ca auto-vatamarea este<br />
acceptabila sau necesara, corpul este <strong>de</strong>zgustator sau merita sa fie pe<strong>de</strong>psit sau ca acest<br />
comportament reduce tensiunea emotionala si comunca cu altii mai b<strong>in</strong>e <strong>de</strong>cat pr<strong>in</strong><br />
cuv<strong>in</strong>te. Restructurarea cognitive ataca acest cred<strong>in</strong>te disfunctionale si cauta sa i<strong>de</strong>ntifice<br />
evi<strong>de</strong>nte si argumente pentru reformularea altor asertiuni cognitive <strong>de</strong> baza care sa se<br />
construiasca comportamente si atitud<strong>in</strong>i adatative si sanogenetice.<br />
- O problema importanta este externarea subiectului d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta/criza. De<br />
auto-vatamare:<br />
cele mai multe ori subiectul paraseste el s<strong>in</strong>gur serviciul ori pleaca fara sa anunte pe<br />
nimeni. Conform studiilor epi<strong>de</strong>miologice, acestia d<strong>in</strong> urma au cel mai mare risc <strong>de</strong> a<br />
repeta vatamarile <strong>in</strong> cel mai scurt timp, ei avand si vulnerabilitatea cea mai mare. Ei<br />
trebuie contactati <strong>in</strong> cel mai scurt timp si lasati sa <strong>in</strong>teleaga ca sunt reprimiti oricand cu<br />
toata consi<strong>de</strong>ratia, <strong>de</strong>cizia terapeutica va fi tot<strong>de</strong>auna la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana lor, nu exista nici o<br />
<strong>in</strong>dicatie pentru a fi pusi pe o “lista neagra” si sa li se ofere sugestii <strong>de</strong> alte locuri la care<br />
sa se adreseze pentru comportamentul lor vatamator precum medical <strong>de</strong> familie, serviciile<br />
<strong>de</strong> sanatate mentala comunitara, grupe <strong>de</strong> auto-ajutor, etc. Daca subiectul este compliant<br />
cu mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie, la externare trebuie sa se <strong>in</strong>tocmeasca un plan <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire care sa cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> meto<strong>de</strong> simple <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu impulsivitatea si tulburarile<br />
emotionale, persoanele si locurile la care trebuie sa sa adreseze <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> vatamare <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> severitate, o lista <strong>de</strong> servicii comunitare care sa corespunda nevoilor<br />
subiectului, <strong>in</strong>dicatii <strong>de</strong> terapie pe termen lung, managementul i<strong>de</strong>atiei si <strong>in</strong>tentiei<br />
suicidare si contactele <strong>de</strong> urmarire cu serviciul <strong>de</strong> criza. Acest plan reprez<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> fapt<br />
schita drumului <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a subiectului cu auto-vatamare <strong>de</strong>-a lungul resurselor<br />
medicale si sociale existente <strong>in</strong> comunitatea respectiva.<br />
Lista cu sugestii pentru <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> cazul subiectului cu auto-vatamare:<br />
Sugestii <strong>de</strong> luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza <strong>in</strong> comunicarea cu <strong>in</strong>dividul cu<br />
- separa auto-vatamarea <strong>de</strong> suicid, cand ele coexista trateaza-le ca si comorbiditate;<br />
- auto-vatamarea nu este o problema <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e;<br />
274
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- auto-vatamarea este un mesaj ca exista o problema un<strong>de</strong>va, ajuta subiectul sa se auda, sa<br />
<strong>in</strong>teleaga si asculte mesajul cand nareaza povestea lui;<br />
- scopul nu este sa opresti auto-vatamarea, ajuta doar persoana sa aiba mai mult control or<br />
sa faca alegeri; uneori auto-vatamarea se <strong>de</strong>clanseaza cand <strong>in</strong>cerci sa o opresti;<br />
- recuperarea este un proce natural, spontan si noi nu stim cat <strong>de</strong> mult timp ea dar<br />
cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa ramana optimist;<br />
- auto-vatamarea nu este numai cautarea atentiei tale, nu supraevalua importanta ta pentru<br />
clientului tau;<br />
- clientul tau este <strong>de</strong> multe ori fara speranta, tu esti pastratorul sperantei lui <strong>de</strong> a-l conduce<br />
sa faca o schimbare;<br />
- ajuta-l sa gaseasca <strong>in</strong>telesul pentru ceea ce se <strong>in</strong>tampla si sa ia o <strong>de</strong>cizie;<br />
- el este cel care traieste si experiementeaza, el se recupereaza, nu cauta sa faci acestea <strong>in</strong><br />
locul lui.<br />
In tabelul Nr. 10 se prez<strong>in</strong>ta un exemplu <strong>de</strong> plan <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pentru un subiect cu<br />
comportament <strong>de</strong> auto-vatamare care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> mai multe d<strong>in</strong> sugestiile prezentate mai sus.<br />
Ce ajuta:<br />
- ajuta-l sa ia <strong>in</strong> stapanire comportamentul <strong>de</strong> auto-vatamare <strong>in</strong> sensul <strong>de</strong> acceptare si<br />
normalizare;<br />
- sa se accepte pe s<strong>in</strong>e asa cu e,<br />
- furnizeaza optimism si speranta,<br />
- ajuta sa i<strong>de</strong>ntifice legatura d<strong>in</strong>tre auto-vatamare si experiente trecute <strong>de</strong> viata,<br />
- ajuta sa i<strong>de</strong>ntifice mesajele ascunse ale comportamentului si sa le verbalizeze,<br />
- sa se focalizeze pe evenimente care sa-l valorizeze, sa-i <strong>de</strong>a putere si speranta,<br />
- sa gaseasca un loc <strong>de</strong> siguranta si <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re,<br />
- sa <strong>de</strong>scopere relatiile positive,<br />
- sa <strong>in</strong>teleaga evenimentele d<strong>in</strong> jur, experientele, contextual si emotiile pe care le genereaza<br />
- sa resolve probleme, sa ia <strong>de</strong>cizii,<br />
- sa creasca rezilienta si capacitatea <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g.<br />
275
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Trage o gura <strong>de</strong> aer si numara pana la 10,<br />
- Asteapta 15 m<strong>in</strong>ute pana ce sa actionezi,<br />
- In<strong>de</strong>parteaza toate obiectele cu care obisnuiesti sau poti sa te ranesti,<br />
- Fa o lista cu motive si ratiuni pentru care nu te-ai mai rani,<br />
- Incearca sa te relaxezi si sa te distrezi cu o plimbare, uita-te la forma norilor, fa un<br />
dus, uita-te la TV, uita-te <strong>in</strong>tr-o revista ilustrata, navigheaza pe <strong>in</strong>ternet,<br />
- Fa o lista cu prietenii tai si cheama-i la telefon pe rand,<br />
- Gan<strong>de</strong>ste-te la ceva realmente important (la c<strong>in</strong>eva drag, la un prieten, la ceva ce vrei<br />
sa cumperi, la ceva un<strong>de</strong> vrei sa te duci <strong>in</strong> vacanda sau <strong>in</strong> weekend),<br />
- Gan<strong>de</strong>ste-te la lucruri care s-au <strong>in</strong>tamplat si care te-au facut sa te simti special sau<br />
care ti-au facut viata frumoasa,<br />
- Scrie <strong>in</strong>tr-un jurnal, scrie o scrisoare unui prieten sau unei persoane imag<strong>in</strong>are,<br />
<strong>de</strong>seneaza, coloreaza, picteaza, canta la un <strong>in</strong>strument, canta d<strong>in</strong> gura,<br />
- Fa un plan pentru spatamana viitoare si amanunteste-l,<br />
- Fa exercitii <strong>de</strong> relaxare si <strong>de</strong> respiratie adanca,<br />
- Fi atent la momentul <strong>de</strong> fata, <strong>de</strong>scrieti ce vezi, ce auzi, ce mirosi, ce at<strong>in</strong>gi fara sa<br />
ju<strong>de</strong>ci, pana ce emotiile tale negative se estompeaza,<br />
- Daca te simti <strong>in</strong> pericol cheama serviciul <strong>de</strong> criza la telefonul……<br />
Tabelul Nr. 10: Schita <strong>de</strong> plan <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pentru un subiect cu auto-vatamare.<br />
Ce sa nu faca subiectul:<br />
- sa eticheteze acest comportament,<br />
- sa se auto-izoleze d<strong>in</strong> cauza acestuia,<br />
- sa lupte impotriva acestui comportament,<br />
- sa fie manios fata <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e,<br />
- sa se acuze,<br />
- sa se pe<strong>de</strong>pseasca,<br />
- sa se urasca,<br />
- sa-si piarda <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea si speranta <strong>in</strong> b<strong>in</strong>e si pozitiv.<br />
Alte sugestii eficace pentru copii si adolescenti:<br />
- ajuta-l sa i<strong>de</strong>ntifice factorii <strong>de</strong>clansatori si legatura acestora cu comprotamentul auto-<br />
vatamator<br />
- ajuta-l sa resolve eficient si simplu problemele si cum sa trateze situatiile stresante,<br />
- imbunatateste-i abilitatile <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu emotiile si contrarietatile pe care le <strong>in</strong>talneste,<br />
cum sa-si controleze emotiile si impulsurile (i<strong>de</strong>ntificarea emotiilor, <strong>de</strong>numirea lor, rolul<br />
276
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
emotiilor, legatura d<strong>in</strong>tre emotii si ganduri si actiuni, diferenta d<strong>in</strong>tre cele pozitive si cele<br />
negative, emotiile nu sunt evi<strong>de</strong>nte pentru realitate, etc.)<br />
- cum sa tolereze distressul,<br />
- confruntarea cu gandurile disfunctionale (i<strong>de</strong>ntificare, evi<strong>de</strong>nte pro si contra, <strong>in</strong>locuirea<br />
cu ganduri adaptative, functionale, <strong>de</strong> ex. nimeni nu ma iubeste…)<br />
- Invata abilitati noi <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, comunicare buna, abilitati <strong>de</strong> a comunica direct, verbal, <strong>de</strong><br />
a comunica <strong>in</strong> timpul conflictului, setarea granitelor, amanarea,<br />
Elemente psiho-educative pentru par<strong>in</strong>ti tanarului cu auto-vatamare:<br />
- arata grija si dragoste, protectie si <strong>in</strong>teres (“te iubesc si imi pasa <strong>de</strong> ce se <strong>in</strong>tampla cu<br />
t<strong>in</strong>e…”)<br />
- accepta si vali<strong>de</strong>aza emotiile copilului tau (“cum pot sa te ajut? Ce pot face pentru<br />
t<strong>in</strong>e?”)<br />
- <strong>in</strong>vata modul <strong>de</strong> prim ajutor cand se auto-vatameaza,<br />
- nu fi critic si acuzator,<br />
- nu genera v<strong>in</strong>ovatie la copil,<br />
- nu-i spune “opreste-te” pentru ca acest comportament este unul <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, daca-l barezi<br />
copilul va cauta un altul care ar putea fi suicidul…<br />
- sugereaza alternative, cauta sa distragi atentia, creiaza calm, utilizeaza auto-calmarea<br />
folos<strong>in</strong>d simturile,<br />
- discuta cu el evenimentele stressante si furnizeaza sugestii si solutii realiste (“se <strong>in</strong>tampla<br />
<strong>de</strong>stul <strong>de</strong> <strong>de</strong>s ca t<strong>in</strong>erii la varsta ta sa aibe astfel <strong>de</strong> experiente… hai sa vorbim <strong>de</strong> ce se<br />
<strong>in</strong>tampla la scoala, ce mai fac profesorii tai, etc…”)<br />
- ajuta-l sa gaseasca o soluitie (vezi Tabelul nr. 11),<br />
- foloseste un stil pozitiv <strong>de</strong> parent<strong>in</strong>g, foloseste autoritatea parentala cu grija si pastreaza o<br />
balanta echilibrata a autoritatii (vezi Tabelul Nr. 12).<br />
277
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Ajuta copilul sa resolve problemele care-i cauzeaza stress:<br />
1. Stabileste scopul si solutiile: “Ce ai dori sa se <strong>in</strong>tample? Cum am ajunge la aceasta? Ce<br />
putem schimba?”<br />
2. Sugereaza solutii posibile: “Cred ca exista mai multe variante, vrei sa le exam<strong>in</strong>am<br />
impreuna?”<br />
3. Incearca o solutie: “Vrei sa <strong>in</strong>cerci sa faci aceasta? Cum ti se pare daca ai face asta mai<br />
<strong>in</strong>tai?”<br />
4. Evalueaza daca solutia a functionat: “Ti s-a parut ca ai actionat pozitiv/corect? Ai obt<strong>in</strong>ut<br />
rezultatul dorit? Trebuie sa faci ceva corectii?”<br />
5. Fa ajustarile necesare: “Ce crezi ca am putea face <strong>in</strong> schimb?”<br />
6. Daca s-a dovedit <strong>de</strong> folos, cont<strong>in</strong>ua: “Se pare ca a functionat, ce-ar fi sa cont<strong>in</strong>uam asa?”<br />
Tabelul Nr. 11: Mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> suport pentru rezolvarea problemelor<br />
Prea permisiv:<br />
• Prea put<strong>in</strong>e reguli sau <strong>in</strong>gradiri,<br />
• Nu exista <strong>in</strong>grijorare,<br />
• Problemele comportamentale nu sunt luate<br />
<strong>in</strong> serios,<br />
• Lipsa protectiei,<br />
• Prea mult <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta,<br />
Tabelul Nr. 12: Balanta autoritatii parentale<br />
Prea autoritar:<br />
• Prea multe reguli sau <strong>in</strong>gradiri,<br />
• Se fac prea multe griji,<br />
• Problemele comportamentale sunt luate prea<br />
<strong>in</strong> serios,<br />
• Supra-protectie,<br />
• Prea put<strong>in</strong>a <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta,<br />
Copii se comporta mai b<strong>in</strong>e cand par<strong>in</strong>tii t<strong>in</strong> o balanta a<strong>de</strong>cvata pentru autoritatea lor: :<br />
- da copilului directii si reguli care sa conduca la cresterea responsabilitatii lui si sa reduca<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta;<br />
- da copilului mai mult libertate care sa-i creasca simtul responsabilitatii;<br />
- consuma mai mult timp cu copilul, discutand, participand, antrenandu-l <strong>in</strong> activitati, compune<br />
si <strong>de</strong>zvolta relatii stimulative, formative, bazate pe respect mutual.<br />
In f<strong>in</strong>al vreau sa am<strong>in</strong>tesc d<strong>in</strong> nou valoarea contactelor <strong>de</strong> urmarire (follow-up) daca<br />
subiectul agreaza acestea si daca ele sunt cupr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> planul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire formulat atunci cand<br />
subiectul exte externat d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza; aceste contacte au rolul <strong>de</strong> <strong>in</strong>taritori pentru<br />
comportamentele pozitive. La fel, daca subiectul este <strong>in</strong>drumat spre alte esaloane <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a<br />
sanatatii, transferul responsabilitatgii trebuie facut atent pentru ca <strong>in</strong>fomariile culese si rezultatele<br />
<strong>in</strong>terventiei efectuate pana <strong>in</strong> momentul respectiv sa fie mutate <strong>de</strong> pe un esalon pe altul <strong>in</strong> mod<br />
a<strong>de</strong>cvat.<br />
278
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Allen S, (2007): Self-harm and the words that b<strong>in</strong>d: A critique of common perspectives,<br />
Journal of Psychiatric and Mental Health Nurs<strong>in</strong>g, 14: 172-178.<br />
Berk MS, Henriques GR, Warman DM, Brown GK, Beck AT (2004): A cognitive therapy<br />
<strong>in</strong>tervention for suici<strong>de</strong> attempters: An overview of the treatment and case examples, Cognitive<br />
and Behavioral <strong>Practic</strong>e, 11: 265–277.<br />
Briere J, Gil E (1998): Self-mutilation <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical and general population samples: prevalence,<br />
correlates, and functions, American Journal pf Orthopsychiatry 68:609–620.<br />
Cooper J, Kapur N, Dunn<strong>in</strong>g J, Guthrie E, Appleby L, Mackway-Jones K (2006): A Cl<strong>in</strong>ical<br />
Tool for Assess<strong>in</strong>g Risk After Self-Harm, Annals of Emergency Medic<strong>in</strong>e,<br />
48(4): 459-466.<br />
Deiter PJ, Nicholls SS, Pearlman LA (2000): Self-<strong>in</strong>jury and self capacities: Assist<strong>in</strong>g an<br />
<strong>in</strong>dividual <strong>in</strong> crisis, Journal of Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 56(9): 1173–1191.<br />
Dennis MS, Owens DW (2012): Self-harm <strong>in</strong> ol<strong>de</strong>r people: a clear need for specialist assessment<br />
and care, British Journal of Psychiatry, 2000:356-358.<br />
DiClemente RJ, Ponton LE, Hartley D (1991): Prevalence and correlates of cutt<strong>in</strong>g behavior: risk<br />
for HIV transmission. Journal of American Aca<strong>de</strong>my of Child and Adolescents Psychiatry<br />
30:735–739.<br />
D’Zurilla TJ, Nezu AM (2001): Problem solv<strong>in</strong>g therapies, <strong>in</strong> K Dobson (Ed.): Handbook of<br />
Cognitive-behavioral Therapies (2 nd ed.), New York: Guilford Press.<br />
Eisenkraft M (2006): Self Injury: Is It a Syndrome? The New School Psychology Bullet<strong>in</strong>,<br />
(4)1: 115-126.<br />
Favazza AR (1989): Why patients mutilate themselves. Hospital and Community Psychiatry<br />
40:137–45.<br />
Favazza A (1998): The com<strong>in</strong>g of age of self-mutilation. Journal of Nervous and Mental Disease,<br />
186: 259–268.<br />
Gratz KL (2001): Measurement of <strong>de</strong>liberate self-harm: prelim<strong>in</strong>ary data on the Deliberate Self-<br />
Harm Inventory. Journal of Psychopathological Behavioral Assessment 23:253–263.<br />
Hall-Patch LA (2011): The chang<strong>in</strong>g pattern of the cl<strong>in</strong>ical characteristics of self-harm across the<br />
lifespan: how do hospital services respond? Dissertaton, University of Leeds, England<br />
Hawton K, Bergen H, Casey D et al (2007): Selfharm <strong>in</strong> England: A tale of three cities. Social<br />
Psychiatry and Psychiatric Epi<strong>de</strong>miology, 42: 513-521.<br />
279
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Hawton K, Fagg J, Simk<strong>in</strong> S, et al. (1997): Trends <strong>in</strong> <strong>de</strong>liberate self-harm <strong>in</strong> Oxford, 1985-1995:<br />
implications or cl<strong>in</strong>ical services and the prevention of suici<strong>de</strong>. British Journal of Psychiatry;<br />
171:556-560.<br />
Hawton K, Harriss L (2008): Deliberate self-harm by un<strong>de</strong>r-15-year-olds: characteristics, trends<br />
and outcome, Journal of Child Psychology and Psychiatry 49(4):441-448.<br />
Hawton K, Rodham . (2006): By Their Own Young Hand. Self-Harm and Suicidal I<strong>de</strong>as<br />
<strong>in</strong> Adolescents. London: K<strong>in</strong>gsley.<br />
Hjelmeland H, Grøholt B (2005): A Comparative Study of Young and Adult Deliberate Self-<br />
Harm Patients, Crisis 26(2):64–72.<br />
Huey S, Henggeler S, Rowland M, Halliday-Boyk<strong>in</strong>s C et al (2004): Multisystemic therapy<br />
effects on attempted suici<strong>de</strong> by youths present<strong>in</strong>g psychiatric emergencies. Journal of the<br />
American Aca<strong>de</strong>my of Child and Adolescent Psychiatry, 43: 183–190.<br />
Kettlewell C (1999): Sk<strong>in</strong> game: A cutter’s memoir. New York: St. Mart<strong>in</strong>’s Press.<br />
Klonsky ED (2009): The functions of self-<strong>in</strong>jury <strong>in</strong> young adults who cut themselves: clarify<strong>in</strong>g<br />
the evi<strong>de</strong>nce for affect-regulation, Psychiatry Research 166:260–268.<br />
Klonsky ED, Muehlenkamp JJ (2007): Self-<strong>in</strong>jury: a research review for the practitioner. Journal<br />
of Cl<strong>in</strong>ical Psychology 63:1045–1056.<br />
Klonsky ED, Oltmanns TF, Turkheimer E (2003): Deliberate self-harm <strong>in</strong> a noncl<strong>in</strong>ical<br />
population: prevalence and psychological correlates. American Journal of Psychiatry 160:1501–<br />
1508.<br />
Lewis S, Rosenrot S, Santor D (2011): An <strong>in</strong>tegrated mo<strong>de</strong>l of self-harm: I<strong>de</strong>ntify<strong>in</strong>g predictors<br />
of <strong>in</strong>tent, Canadian Journal of Behavioural Science 43: 20-29.<br />
L<strong>in</strong>ehan M (1993): Skills Manual for Treat<strong>in</strong>g Bor<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>e Personality Disor<strong>de</strong>r. New York:<br />
Guilford.<br />
L<strong>in</strong>ehan MM, Comtois KA, Brown MZ, Heard HL, Wagner A (2006): Suici<strong>de</strong> Attempt Self-<br />
Injury Interview (SASII): <strong>de</strong>velopment, reliability, and validity of a scale to assess suici<strong>de</strong><br />
attempts and <strong>in</strong>tentional self<strong>in</strong>jury. Psychological Assessment 18:302–12.<br />
Lloyd EE, Kelley ML, Hope T (1997): Self-mutilation <strong>in</strong> a community sample of adolescents:<br />
Descriptive characteristics and provisional prevalence rates. Poster presented at the annual<br />
meet<strong>in</strong>g of the Society for Behavioral Medic<strong>in</strong>e, New Orleans, LA.<br />
Kendall T, Taylor C, Bhatti H, Chan M, Kapur N (2011): Longer term management of self harm:<br />
summary of NICE guidance, Britich Medical Journal (BMJ), 343:d7073.<br />
280
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Kokkevi A, Rotsika V, Arapaki A, Richardson C (2012): Adolescents’ self-reported suici<strong>de</strong><br />
attempts, self-harm thoughts and their correlates across 17 European countries, Journal of Child<br />
Psychology and Psychiatry 53(4): 381–389.<br />
Mangnall J, Yurkovich E (2008): A literature review of <strong>de</strong>liberate self-harm, Perspective<br />
ofPsychiatric Care, 44(3): 175-184.<br />
McConaughy SH (2005): Cl<strong>in</strong>ical Interviews for Children and Adolescents Assessment to<br />
Intervention, New York: The Guilford Press.<br />
McKay D, Andover M (2012): Should nonsuicidal self-<strong>in</strong>jury be a putative obsessive-<br />
compulsive-related condition? A critical appraisal, Behavior Modification, 36(1): 3–17.<br />
Miller DN, DeZolt DM (2004): Self-mutilation, <strong>in</strong> T S Watson & CH Sk<strong>in</strong>ner (Eds.),<br />
Comprehensive encyclopedia of school psychology. New York: Kluwer.<br />
Muehlenkamp JJ (2005): Self-<strong>in</strong>jurious behavior as a separate cl<strong>in</strong>ical syndrome. American<br />
Journal of Orthopsychiatry, 75:324-333.<br />
Muehlenkamp JJ (2006): Empirically supported treatments and general therapy gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for<br />
non-suicidal self-<strong>in</strong>jury, Journal of mental health Counsell<strong>in</strong>g, 28(2):166-185.<br />
National Institute for Health and Cl<strong>in</strong>ical Excellence - NICE (2011): Self-harm: longer-term<br />
management.(Cl<strong>in</strong>ical gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e CG133), UK.<br />
Nixon MK, Cloutier P, Jansson MS (2008): Non-suicidal self-harm <strong>in</strong> youth: a population-based<br />
survey, Canadian Medical Association Journal, 178(3): 306-312.<br />
Nock MK (2010): Self-Injury, Annual Review of Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 6:339–63<br />
Nock MK (2009a): Un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>g Nonsuicidal Self-Injury: Orig<strong>in</strong>s, Assessment, and Treatment.<br />
Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Psychological Association.<br />
Nock MK (2009b): Why do people hurt themselves? New <strong>in</strong>sights <strong>in</strong>to the nature and functions<br />
of self-<strong>in</strong>jury, Current Directions <strong>in</strong> Psychological Science, 18(2): 78-83.<br />
Nock MK, Holmberg EB, Photos VI, Michel BD (2007): Self-Injurious Thoughts and Behaviors<br />
Interview: <strong>de</strong>velopment, reliability, and validity <strong>in</strong> an adolescent sample, Psychological<br />
Assessment 19:309–17.<br />
Nock MK, Kessler RC (2006): Prevalence of and risk factors for suici<strong>de</strong> attempts versus suici<strong>de</strong><br />
gestures: analysis of the National Comorbidity Survey, Journal of Abnormal Psychology,<br />
115:616–623.<br />
281
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Nock MK, Men<strong>de</strong>s WB (2008): Physiological arousal, distress tolerance, and social problemsolv<strong>in</strong>g<br />
<strong>de</strong>ficits among adolescent self-<strong>in</strong>jurers. Journal of Consult<strong>in</strong>g Cl<strong>in</strong>ical Psychology<br />
76:28–38.<br />
Ougr<strong>in</strong> D, Tranah T, Leigh E, Taylor L, AsarnowJR (2012): Practitioner Review: Self-harm <strong>in</strong><br />
adolescents, Journal of Child Psychology and Psychiatry 53(4): 337–350.<br />
Palmer S (1993): Parasuici<strong>de</strong> a cause for concern, Nurs<strong>in</strong>g Standard, 7(19):37-39.<br />
Rayner G, Warner S (2003): Self-harm<strong>in</strong>g behaviour: from lay perceptions to cl<strong>in</strong>ical practice,<br />
Counsell<strong>in</strong>g Psychology Quarterly, 16(4): 305–329.<br />
Ross S, Heath N (2002): A study of the frequency of self-mutilation <strong>in</strong> a community sample of<br />
adolescents, Journal of Youth and Adolescents 31:67–77<br />
Rudd MD, Jo<strong>in</strong>er T, Rajab MH (2001): Treat<strong>in</strong>g suicidal behavior. An effective, time-limited<br />
approach, NewYork: Guilford.<br />
Plener PL, Fegert GM (2012): Non-suicidal self-<strong>in</strong>jury: state of the art perspective of a proposed<br />
new syndrome for DSM V, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6:9-10.<br />
Simeon D, Hollan<strong>de</strong>r E (2001):. Self-<strong>in</strong>jurious behaviors, assessment and treatment.<br />
Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Psychiatric Publish<strong>in</strong>g.<br />
Slee N, Arensman E, Garnefski N, Sp<strong>in</strong>hoven P (2007): Cognitive-Behavioral Therapy<br />
for Deliberate Self-Harm, Crisis, 28(4):175–182.<br />
Smith M (2005): Self harm assessment of risk/safety (SHARS), www.bhicare.org.<br />
Suyemoto KL (1998): The functions of self-mutilation, Cl<strong>in</strong>ical psychology Review, 18(5):531-<br />
554.<br />
The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2009): Self-harm: Australian<br />
treatment gui<strong>de</strong> for consumers and carers, Melbourne, www.ranzcp.org<br />
The Royal College of Psychiatrists (2010): Self-harm, suici<strong>de</strong> and risk: help<strong>in</strong>g people who selfharm,<br />
College Report CR158.<br />
Tofthagen R, Fagerstrom (2009): Clarify<strong>in</strong>g self-harm through evolutionary concept<br />
Analysis, Scand<strong>in</strong>avian Journal of Car<strong>in</strong>g Sciences 24: 610-619.<br />
Walsh B (2006): Treat<strong>in</strong>g self-<strong>in</strong>jury: A practical gui<strong>de</strong>. New York: Guilford Press.<br />
Walsh B (2007): Cl<strong>in</strong>ical assessment of self-<strong>in</strong>jury: a practical gui<strong>de</strong>, Journal of Cl<strong>in</strong>ical<br />
Psychology: In session, 63(11): 1057-106<br />
282
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> crizele date <strong>de</strong> violenta familiala<br />
Preambul: A vorbi <strong>de</strong> violenta familiala este un pretext potrivit pentru a ream<strong>in</strong>ti ca<br />
oricare ar fi pozitia programului <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> cadrul programelor comunitare <strong>de</strong><br />
sanatate, ea nu se suprapune <strong>in</strong> nici un fel cu serviciile <strong>de</strong> psihiatrie. Programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie<br />
<strong>in</strong> criza este <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at raspunsului imediat fata <strong>de</strong> nevoile unui <strong>in</strong>divid care punctual nu poate<br />
<strong>de</strong>pasi o situatie <strong>de</strong> viata, fie ea <strong>de</strong> sanatate mentala sau fizica, economico-sociala sau <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terrelatie cu altii iar acest raspuns poate antrena diferite esaloane ale <strong>in</strong>grijirii si sigurantei<br />
<strong>in</strong>dividuale iar d<strong>in</strong>tre acestea cel mai <strong>de</strong>s apelate sunt serviciile <strong>de</strong> urgenta d<strong>in</strong> spitalele<br />
generale, serviciile sociale si politia comunitara. Scriu aceast pentru ca exista tend<strong>in</strong>ta ca<br />
problema violentei familiale sa fie “medicalizata” ca un reflex al i<strong>de</strong>ii ca toate problemele <strong>de</strong><br />
sanatate trebuie rezolvate <strong>de</strong> sectorul medical.<br />
Nu exista un consens universal asupra <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei violentei. Def<strong>in</strong>itiile violentei reflecta<br />
valorile societatii si sunt <strong>in</strong>fluentate <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rente filozofice, juridice, sociologice si<br />
crim<strong>in</strong>ologice. Indiferent care ar fi <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile violentei, ele <strong>de</strong>scriu comportamente acceptabile<br />
si neacceptabile si stabilesc pragul d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> care <strong>in</strong>terventia sociala este <strong>in</strong>drituita pentru a<br />
mentie ord<strong>in</strong>ea sociala.<br />
Violenta familiala este predom<strong>in</strong>anta <strong>in</strong> societatea mo<strong>de</strong>rna. Ea este diferita <strong>de</strong> oricare<br />
alta forma <strong>de</strong> violenta precum violenta <strong>de</strong> gang, crima sau razboiul pentru ca presupune o<br />
relatie <strong>in</strong>tre persoanele implicate. Ea are cateva caracteristici pr<strong>in</strong>tre care cele mai importante<br />
ar fi: i) daunele d<strong>in</strong> violenta familiala sunt produse <strong>de</strong> cei care ar trebui sa protejeze o protejeze<br />
(Jouriles si colab. 2001); ea este <strong>in</strong> antiteza cu ceea ce familia ar trebuie sa ofere, precum<br />
protectie, <strong>in</strong>grijire si siguranta; ii) violenta domestica este violenta cu prevalenta cea mai mare<br />
<strong>in</strong>societatea mo<strong>de</strong>rna (Tolan & Gorman-Smith 2002), astfel, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> varsta, violenta<br />
d<strong>in</strong>tre membrii <strong>de</strong> familie este mai frecventa <strong>de</strong>cat violenta d<strong>in</strong>tre cunoscuti sau stra<strong>in</strong>i; iii)<br />
exista o relatie <strong>in</strong>tre victima si faptuitor <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te, <strong>in</strong> timpul si dupa <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntul sau perioada <strong>de</strong><br />
violenta; iv) membrii familiei pot fi atat victime cat si faptuitori (Tolan si colab. 2006).<br />
Violenta familiala se produce sub multe forme si cele mai proem<strong>in</strong>ente sunt violenta<br />
domestica, abuzul fata <strong>de</strong> copii si abuzul fata <strong>de</strong> batrani. Aceste trei forme <strong>de</strong> violenta familiala<br />
vor fi tratate separate <strong>in</strong> capitolele care urmeaza.<br />
283
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Def<strong>in</strong>itia violentei familiale: Def<strong>in</strong>irea violentei familiale este o problema mai mare<br />
<strong>de</strong>cat o disputa semantica pentru ca ea prez<strong>in</strong>ta diferente majore <strong>in</strong> ceea ce priveste cont<strong>in</strong>utul<br />
problemei. Controversa centrala este gradul cu care termenul <strong>de</strong> “violenta familiala” este<br />
s<strong>in</strong>onim cu abuzul sau cu rele tratamente <strong>in</strong>tre membrii <strong>de</strong> familie (Jouriles si colab. 2001).<br />
Astfel, se pune <strong>in</strong>trebarea daca violenta familiala trebuie sa <strong>in</strong>globeze toate actele <strong>de</strong> violenta<br />
sau numai pe cele serioase si cont<strong>in</strong>ue sau daca cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> numai violenta fizica care cauzeaza<br />
vatamari serioase sau poate <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> si alte feluri <strong>de</strong> comportamente precum controlul strict,<br />
neglijarea, abuzul verbal si psihologic sau diferite forme <strong>de</strong> amen<strong>in</strong>tare precum si <strong>in</strong>egalitati<br />
priv<strong>in</strong>d statutul, puterea si <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta d<strong>in</strong>tre membrii <strong>de</strong> familie <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> gen sau varsta.<br />
Consensul actual este <strong>de</strong> a consi<strong>de</strong>ra amen<strong>in</strong>tarile verbale, comportamentale si <strong>in</strong>timidarea ca si<br />
comportamente si rele tratamente cupr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia violentei familiale (Chalk & K<strong>in</strong>g 1998,<br />
Jouriles et al. 2001).<br />
O analiza a conceptului, practicilor si politicilor legate <strong>de</strong> violenta familiala trebuie<br />
facuta <strong>in</strong>tr-o perspective post-mo<strong>de</strong>rna recunoscand rolul limbajului <strong>in</strong> constructia societatii<br />
umane, limbajul fi<strong>in</strong>d cel care sust<strong>in</strong>e discursul social si afirmatiile care dau cont<strong>in</strong>ut si <strong>in</strong>teles<br />
realitatii si pozitiei subiectului fata <strong>de</strong> acesta. Aceste <strong>in</strong>telesuri, avand expresie discursiva, sunt<br />
localizate <strong>in</strong> procedurile si raporturile umane evi<strong>de</strong>nti<strong>in</strong>d locul un<strong>de</strong> puterea este permisa sau<br />
limitata si ne permite sa ju<strong>de</strong>cam ceea ce e <strong>de</strong> ju<strong>de</strong>cat, sa tratam ceea ce e <strong>de</strong> tratat, sa vorbim<br />
ceea ce este <strong>de</strong> vorbit si sa recunoastem autoritatea la care sa aspiram sau sa ne supunem<br />
(Rose, 1998). Astfel, “practicile discursive” ne fac sa facilitam, sa limitam, sa permitem sau sa<br />
constrangem ceea ce e <strong>de</strong> spus, <strong>de</strong> catre c<strong>in</strong>e, cand si cum. In cazul conceptului <strong>de</strong> violenta<br />
familiala este important sa se vada cum se construieste discursul social, c<strong>in</strong>e-l emite si cum se<br />
stabileste relatia d<strong>in</strong>tre puterea discursului si cunoasterea pe care o <strong>in</strong>corporeaza, respectiv<br />
modurile <strong>in</strong> care femeile, copii si batranii, subiectii cei mai vulnerabili <strong>in</strong> violenta familiala,<br />
sunt <strong>in</strong>telesi, <strong>de</strong>f<strong>in</strong>iti si localizati <strong>in</strong> ierarhiile <strong>de</strong> putere ale familiei si societatii (Lavis si colab.<br />
2005).<br />
Istoria aparitiei si <strong>de</strong>zvoltarii conceptelor <strong>de</strong> violenta familiala, violenta domestica,<br />
violenta impotriva copiilor si batranilor urmeaza drumul <strong>in</strong>tortochiat al aparitiei <strong>in</strong> limbajul<br />
social a problematicii acestora. Este <strong>in</strong>teresant <strong>de</strong> a mentiona aici ca <strong>in</strong> SUA Societatea <strong>de</strong><br />
preventie a abzului impotriva copiilor a aparul la <strong>in</strong>terval <strong>de</strong> noua ani dupa aparitia Societatii<br />
care lupta impotriva tratamentelor cru<strong>de</strong> fata <strong>de</strong> animale. Astfel, <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care o problema<br />
284
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
capata expresie discursiva, <strong>in</strong> aceasi masura ea capata <strong>in</strong>teles si structura <strong>de</strong> putere <strong>in</strong> cultura<br />
respectiva.<br />
Felul cum profesionistii <strong>in</strong>grijirii sanatatii si cei ce fac politicile <strong>in</strong> domeniu vad, <strong>in</strong>teleg<br />
si vorbesc <strong>de</strong>spre violenta familiala este tributar discursului curent. El s-a modificat radical<br />
dupa miscarea <strong>de</strong> eliberare a femei d<strong>in</strong> <strong>de</strong>ceniul al 6-lea a secolului trecut si a dat o “voce”<br />
nevoilor si trairilor experimentate <strong>de</strong> victimile violentei familiale. Violenta familiala a fost<br />
vazuta <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput ca o problema sociala cu un caracter <strong>de</strong> “universalitate”.<br />
In ultimii se asista <strong>in</strong>sa la o tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a “medicaliza” violenta familiala.<br />
Medicalizarea acestei probleme sociale a dus la “uniformizarea si tipizarea” situatiilor <strong>de</strong><br />
violenta domestica si la ignorarea nevoilor particulare a celor victimizati d<strong>in</strong> fiecare caz <strong>in</strong><br />
parte. Ramane o dilema pentru lucratorul <strong>in</strong> criza sa stabileasca cat <strong>de</strong> mult un caz <strong>de</strong> violenta<br />
domestica poate fi abordat <strong>de</strong> pe pozitiile <strong>in</strong>grijirii sanatatii si cat ramane o problema sociala cu<br />
un raspuns <strong>in</strong> consec<strong>in</strong>ta. Aici este rolul lucratorului <strong>in</strong> criza, <strong>de</strong> a sti care este raspunsul cel<br />
mai potrivit pentru fiecare caz <strong>in</strong> parte. Dupa unii autori, a medicaliza aceasta problema este ca<br />
si cum ai <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> cutia Pandorei. A medicaliza aceasta problema este a o pune <strong>in</strong>tr-un<br />
vocabular medical si a <strong>in</strong>curaja victimile sa “abandoneze narativaul” autentic al problemei lor<br />
ca sa faca pe placul personalului medical care accepta un caz <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care acesta este<br />
<strong>de</strong>scris <strong>in</strong> termenii sufer<strong>in</strong>tei medicale precum <strong>de</strong>scrierea simptomelor (Shumway, 1989).<br />
Aceasta face sa se reduca problema violentai familiale doar la experienta sufer<strong>in</strong>tei corporale.<br />
Limbajul nu este numai un <strong>in</strong>strument pasiv folosit <strong>de</strong> <strong>in</strong>divid pentru a transmite<br />
gandurile, ci este si un process d<strong>in</strong>amic pr<strong>in</strong> care lumea este <strong>in</strong>teleasa si constuita <strong>in</strong> comun si<br />
contribuie la forjarea politicilor publice <strong>in</strong>tr-un domeniu dat. Un exemplu <strong>in</strong> aceasta priv<strong>in</strong>ta<br />
este felul cum priv<strong>in</strong>d femeia abuzata ca o “victima” o fixeaza pe aceasta <strong>in</strong>tr-o pozitie pasiva<br />
iar raspunsul la aceasta situatie <strong>in</strong>seamna <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> altii sau <strong>de</strong> <strong>in</strong>stitutii. A privi aceasta<br />
femeie <strong>in</strong> terme <strong>de</strong> “supravietuitoare’ a unei act <strong>de</strong> violenta domestica, o pune <strong>in</strong>tr-o situatie<br />
activa, <strong>in</strong>seamna a-i recunoaste capacitatile si competentele si raspunsul potrivit este <strong>de</strong> a o<br />
reabilita, <strong>de</strong> a o reautoriza si a o reimputernicii cu puterea <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi situatia si a-si construi o<br />
speranta si un drum propriu.<br />
In afara problemei legate <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itirea violentei familiale, a existat si controverse <strong>in</strong><br />
legatura cu pragul severitatii actelor violente care ar trebui <strong>in</strong>cluse <strong>in</strong> conceptual <strong>de</strong> violenta.<br />
Astfel s-a <strong>in</strong>cercat diferentierea <strong>in</strong>tre actele <strong>de</strong> rele tratamente <strong>in</strong> familie, caracterizate <strong>de</strong> un<br />
nivel scazut <strong>de</strong> daune fizice si psihologice, <strong>de</strong> cele severe cu consec<strong>in</strong>te fizice evi<strong>de</strong>nte si<br />
285
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
masurabile, situatie exprimata l<strong>in</strong>gvistic pr<strong>in</strong> etichetarea lor ca abuz versus violenta sau ca<br />
m<strong>in</strong>or versus major. Actualmente <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia violentei familiale <strong>in</strong>globeaza toate actele <strong>de</strong> abuz si<br />
violenta, <strong>de</strong> neglijare, amen<strong>in</strong>tare si abandon <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se la nivelul familiei <strong>de</strong> unul sau mai<br />
multi faptuitori care <strong>in</strong> mod normal ar fi trebuit sa furnizeze protectie, <strong>in</strong>grijire si siguranta. La<br />
toate acestea s-au adaugat constatarea ca o forma <strong>de</strong> violenta <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e factor favorizat pentru alta<br />
forma <strong>de</strong> violenta familiala si ca <strong>de</strong> cele mai multe ori ele coexista <strong>in</strong> timp. O <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ire larga a<br />
conceptului <strong>de</strong> violenta familiala a condus la o varietate larga <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventii efective si la<br />
construirea unor programe eficiente <strong>de</strong> prevenire (Emery si Laumann-Bill<strong>in</strong>gs, 1998). In<br />
capitolele care urmeaza se va discuta pe larg <strong>de</strong>f<strong>in</strong>irea fiecarui tip <strong>de</strong> violenta familiala si cum<br />
se reflecta ele <strong>in</strong> <strong>in</strong>terventiile d<strong>in</strong> criza.<br />
Bibliografie:<br />
Chalk R, K<strong>in</strong>g PA (1998): Violence <strong>in</strong> Families: Assess<strong>in</strong>g Prevention and Treatment<br />
Programs, Wash<strong>in</strong>gton, DC: National Aca<strong>de</strong>my Press.<br />
Emery RE, Laumann-Bill<strong>in</strong>gs L (1998): An overview of the nature, causes, and consequences<br />
of abusive family relationships: Toward differentiat<strong>in</strong>g maltreatment and violence, American<br />
Psychologist, 53(2): 121-135.<br />
Jouriles EN, McDonald R, Norwood WD, Ezell E (2001): Issues and controversies <strong>in</strong><br />
document<strong>in</strong>g the prevalence of children’s exposure to domestic violence, <strong>in</strong> SA Graham-<br />
Bermann, JL Edleson (Eds.): Domestic Violence <strong>in</strong> the Lives of Children: The Future<br />
of Research, Intervention, and Social Policy, Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Psychology<br />
Association.<br />
Lavis V, Horrocks C, Kelly N, Barker V (2005): Domestic violence and health care: Open<strong>in</strong>g<br />
Pandora’s box – challenges and dilemmas, Fem<strong>in</strong>ism & Psychology, 15(4):441-460.<br />
Rose N (1998): Invent<strong>in</strong>g Our Selves. Psychology, Power and Personhood. Cambridge:<br />
Cambridge University Press.<br />
Shumway DR (1989): Michel Foucault. London: University Press of Virg<strong>in</strong>ia.<br />
Tolan P, Gorman-Smith D (2002): What violence prevention research can tell us about<br />
<strong>de</strong>velopmental psychopathology, Developmental Psychopathology 14:713–29.<br />
Tolan P, Gorman-Smith D, Henry D (2006): Family violence, Annual Review of. Psychology<br />
57:557–83.<br />
286
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4.1. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza data <strong>de</strong> violenta impotriva femeii<br />
Controversele si lipsa <strong>de</strong> acord <strong>in</strong> conceptualizarea, <strong>de</strong>f<strong>in</strong>irea si masurarea violentei<br />
domestice face dificila evaluarea prevalentei acesteia <strong>in</strong> populatia generala. Multe d<strong>in</strong> studii<br />
sunt bazate pe evaluarea violentei raportata <strong>de</strong> femeile aflate <strong>in</strong> adaporturile speciale pentru<br />
femeile abuzate. Studiile pe populatia generala nu reusesc sa ia <strong>in</strong> calcul femeile batute sau<br />
terorizate <strong>de</strong> barbatei lor d<strong>in</strong> cauza ca nu raporteaza <strong>in</strong>tot<strong>de</strong>auna actele violente. Pentru scopuri<br />
epi<strong>de</strong>miologice, pr<strong>in</strong> violenta domestica se <strong>in</strong>telege violenta <strong>in</strong>tre parteneri sau soti care<br />
convietuiesc impreuna si au raporturi <strong>in</strong>time pe baza unei <strong>in</strong>telegeri reciproce validata sau nu<br />
social.<br />
Studii <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> SUA raporteaza rate similare ale violentei domestice pentru barbati<br />
si femei. National Family Violence raporteaza 124 asalturi facute <strong>de</strong> femei la 1000 cupluri fata<br />
<strong>de</strong> 122 facute <strong>de</strong> barbati la 1000 cupluri date pe baza i<strong>de</strong>ntificarii faptuitorului. Cand se iau <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare actele fizice severe femeile fac 46/1000 fata <strong>de</strong> barbati cu 50/1000. In cazul actelor<br />
<strong>de</strong> violenta fizica m<strong>in</strong>ore 78/1000 sunt facute <strong>de</strong> femei si 72/1000 sunt facute <strong>de</strong> barbati. La<br />
t<strong>in</strong>eri, violentele domestice sunt mai frecvent facute <strong>de</strong> femei (Tolan si colab. 2006).<br />
Date observationale si longitud<strong>in</strong>ale d<strong>in</strong> populatia generala arata ca violenta d<strong>in</strong>tre<br />
parteneri este bidirectionala, <strong>de</strong> la femeie la barbat si <strong>in</strong>vers. Violenta bidirectionala conduce la<br />
violenta fizica mai frecvent si cauzeaza daune fizice mai severe <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> cazul celei<br />
unidirectionale (Capaldi & Clark 1998). Intr-o meta-analiza a 522 articole, Archer (2002)<br />
gaseste o prevalenta crescuta a agresiunii facute <strong>de</strong> femei <strong>de</strong>cat <strong>de</strong> barbati la grupa <strong>de</strong> varsta<br />
14-22 si mai mare la barbati la grupa <strong>de</strong> varsta 23-49. Cu toate acestea frecventa arestatii<br />
faptuitorului este mai mare <strong>de</strong> 7 ori pentru barbati <strong>de</strong>cat pentru femei explicabila pr<strong>in</strong> faptul ca<br />
<strong>in</strong> cazul barbatilor este vorba <strong>de</strong> femeia batuta (Loseke&Kurz 2005).<br />
Def<strong>in</strong>itie<br />
In contrast cu violenta familiala, care pune accentual mai mult pe violenta<br />
<strong>in</strong>trafamiliala, violenta domestica <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> variate forme <strong>de</strong> relatie <strong>in</strong> afara familiei, relatii care<br />
presupun totusi ca participantii la actul <strong>de</strong> violent locuiesc impreuna. Violenta domestica<br />
acopera o varietate <strong>de</strong> abuzuri (fizice, sexuale, psihologice, emotionale, f<strong>in</strong>anciare, etc.) pe care<br />
287
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
o persoane la face impotriva partenerului actual sau fost, d<strong>in</strong>tr-o relatie stransa bazata <strong>de</strong> cele<br />
mai multe ori pe raporturi <strong>in</strong>time. In capitolul <strong>de</strong> fata voi vorbi numai <strong>de</strong> violenta domestica<br />
<strong>in</strong>treptata impotriva femeii.<br />
In 1993 Organizatia Natiunilor Unite emite o <strong>de</strong>claratie istorica cu privire la elm<strong>in</strong>area<br />
violentei impotriva femeilor pe care o <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este ca: “Orice act <strong>de</strong> violenta bazata pe<br />
apartenenta la un gen ce rezulta sau este posibil sa conduca la daune fizice, sexuale sau<br />
psihologice sau la sufer<strong>in</strong>ta, <strong>in</strong>cluzand amen<strong>in</strong>tarile cu astfel <strong>de</strong> acte, coercitie sau <strong>de</strong>privare<br />
arbitrara a libertatii, atunci cand se petrec <strong>in</strong> viata publica sau privata” (www.un.org/right).<br />
Astfel, violenta domestica a <strong>de</strong>venit o problema a drepturilor omului, a capata o dimensiune<br />
<strong>in</strong>ternational iar <strong>de</strong> actul <strong>de</strong> violenta a fost “crim<strong>in</strong>alizat”. Violenta importiva femeilor <strong>in</strong>clu<strong>de</strong><br />
violenta domestica, violul, abuzul si asaltul sexual, violenta pe ratiuni “<strong>de</strong> onoare”, traficarea<br />
femeii, hartuirea si urmariea femeii, mutilarea sexuala, genitala si alte forme <strong>de</strong> mutilare,<br />
prostituia si casatoria fortata.<br />
Dupa Campbell (1995), violenta impotriva femeii <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> toate actele verbale, fizice si<br />
sexuale care violeaza corpul, sentimentul <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate si cel <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re a femei, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong><br />
varsta, rasa, etnicitate sau tara. Violenta poate fi <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ite ca o folosire abuziva a puterii pentru a<br />
nega drepturile si libertatea <strong>de</strong> alegere a celuilalt, cu scopul <strong>de</strong> a dom<strong>in</strong>a si controla partenera si<br />
<strong>de</strong> a restrange alegerile si libertatile ei. Actele care lipsesc femeia <strong>de</strong> dreptul <strong>de</strong> libera alegere si<br />
<strong>de</strong> impie<strong>de</strong>care a <strong>de</strong>zvoltarii personale pot fi acte <strong>de</strong> violenta fizica si/sau non-fizica.<br />
Faptuitorul poate utiliza tactici <strong>de</strong> control si dom<strong>in</strong>are precum amen<strong>in</strong>tarea, <strong>in</strong>timidarea,<br />
controlul economic, m<strong>in</strong>imalizarea si negarea. Activistele miscrii fem<strong>in</strong>iste vad abuzul<br />
impotriva femeii ca o forma extrema a opresiunii sexului slab pr<strong>in</strong> care barbatii vor sa exercite<br />
un control tiranic asupra femei.<br />
Reynolds si Schweitzr (1998) vorbesc <strong>de</strong> abuz impotriva femei ca fi<strong>in</strong>d “utilizarea<br />
sistematica si <strong>in</strong>tentionala <strong>de</strong> tactici pentru stabilirea si ment<strong>in</strong>erea puterii si controlului<br />
asupra gandurilor, cred<strong>in</strong>telor si comportamentului unei femei pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>ducerea <strong>de</strong> frica si/sau<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta. Tacticile <strong>in</strong>clud abuzul emotional, f<strong>in</strong>anciar, fizic si sexual dar nu numai acestea,<br />
ca si <strong>in</strong>timidarea, izolarea, amen<strong>in</strong>tarea, folosirea copiilor si a statutului si privilegiilor<br />
sociale. Abuzul impotriva femeii <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> suma tuturor actelor <strong>de</strong> violenta si promisiunile <strong>de</strong><br />
violenta <strong>in</strong> viitor cu scopul <strong>de</strong> a spori puterea si controlul faptuitorului asupra partenerei lui”<br />
Violenta domestica este o forma particulara <strong>de</strong> violenta impotriva femeii si Home<br />
Office d<strong>in</strong> Marea Britanie <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este violenta domestica ca: “orice act <strong>de</strong> amen<strong>in</strong>tare, hartuire,<br />
288
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
violenta sau abuz (psihologic, fizic, sexual, economica sau emotional) <strong>in</strong>tre adulti care sunt<br />
sau au fost parteneri <strong>in</strong>timi sau membrii <strong>de</strong> familie, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> sexul sau sexualitatea lor”<br />
(http://www.crimereduction.homeoffice.gov.uk/dv/dv01.htm). Aceasta <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie necesita unele<br />
clarificari asupra termenilor. Astfel, pr<strong>in</strong> abuz psihologic se <strong>in</strong>telege acele acte <strong>de</strong>gradante,<br />
umilitoare si amen<strong>in</strong>tatoare cu vatamarea, critica <strong>in</strong>tensa, proferarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>sulte, ridiculizare si<br />
folosirea <strong>de</strong> porecle sau epitete <strong>in</strong>sultatoare, izolarea sociala si separarea <strong>de</strong> copii, <strong>de</strong> alti<br />
membrii ai suportului social, gelozia extrema si posesivitatea extrema, acuzatiile nefondate <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>fi<strong>de</strong>litate, amen<strong>in</strong>tari cu abandonul, divortul, monitorizarea <strong>de</strong>plasarilor care au ca efect<br />
distrugerea stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, a sentimentului <strong>de</strong> valoare personala si a <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> propria<br />
autonomie cu scopul <strong>de</strong> t<strong>in</strong>e femeia sub control (American Medical Association, 1992).<br />
Urmarirea se refera la hartuiri repetate sau comportamente amen<strong>in</strong>tatoare precum urmarirea<br />
unei persoane, aparitia <strong>in</strong> spatiul, locu<strong>in</strong>ta sau locul <strong>de</strong> munca al persoanei, hartuirea la telefon,<br />
lasarea <strong>de</strong> mesaje scrise sau obiecte specifice sau vandalizarea proprietatii persoanei. Abuzul<br />
economic implica restrictionarea accesului la resurse precum conturi bancare, la cheltuirea<br />
banilor, la cheltuielile casnice, la comunicarea telefonica, la transport si <strong>in</strong>grijirea sanatatii.<br />
Nu toata lumea este <strong>de</strong> acord cu folosirea termenului <strong>de</strong> “domestic” pentru ca aceasta ar<br />
<strong>in</strong>semna ca acet tip <strong>de</strong> violenta se produce numai <strong>in</strong> spatiul casnic, ceea ce nu este a<strong>de</strong>varat.<br />
Pentru aceasta s-a propus si termenul <strong>de</strong> “violenta <strong>in</strong>tre parteneri” ceea ce <strong>in</strong>semna ca acestia<br />
nu trebuie sa impartaseasca acelasi spatiu <strong>de</strong> locuit.<br />
Grupul <strong>de</strong> lucru priv<strong>in</strong>d violenta impotriva femeilor a Asociatiei Psihologilor<br />
Americani (Koss si colab.1994) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este violenta domestica ca “acte fizice, vizuale, verbale<br />
sau sexuale traite <strong>de</strong> o femeie ca amen<strong>in</strong>tatoare, <strong>in</strong>vazive sau atacatoare si care au ca efect<br />
vatamarea sau <strong>de</strong>gradarea ei”. Alte forme <strong>de</strong> violenta impotriva femei sunt: <strong>de</strong>privarea <strong>de</strong><br />
hrana, traficarea femei, prostitutie fortata, turtura si umilire sexuala. Pentru Flury si colab.<br />
(2010) violenta domestica <strong>in</strong>semna amen<strong>in</strong>tarea sau exercitarea unei violente fizice,<br />
psiholiogice si/sau emotionale sau orice alt tip <strong>de</strong> forta impotriva altei persoane cu <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a<br />
provoca daune sau <strong>de</strong> a exercita puterea sau controlul asupra ei. Faptuitorul apart<strong>in</strong>e ambiantei<br />
victimei, fie partener <strong>in</strong>tim sau sot actual sau fost, fie alt membru <strong>de</strong> familie, prieten sau<br />
cunoscut care ment<strong>in</strong>e o relatie stransa cu victima si se <strong>in</strong>talneste cu ea <strong>in</strong> mediul domestic.<br />
Faptul ca victima traiesta sau nu sub acelasi acoperis cu faptuitorul nu este un lucru crucial<br />
pentru <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia violentei domestice, mai importanta este cat <strong>de</strong> apropiata este relatia d<strong>in</strong>tre<br />
victima si agresor. Violenta par<strong>in</strong>tilor fata <strong>de</strong> copii sau a copiilor fata <strong>de</strong> par<strong>in</strong>tii batrani nu este<br />
289
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
cupr<strong>in</strong>sa <strong>in</strong> violenta domestica si se va trata separat <strong>in</strong> capitolele urmatoare. Ca o regula<br />
generala, violenta domestica este legata <strong>de</strong> apartenenta la un gen si <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> toate formele <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>jurii impotriva <strong>in</strong>tegritatii fizice si emotionale ale unei alte persoane <strong>de</strong> alt gen/sex care este<br />
asociata cu <strong>in</strong>egalitatea d<strong>in</strong>tre sexe si cu exercitarea puterii fizice sau a altor forme <strong>de</strong> putere.<br />
Stark (2007) re<strong>de</strong>f<strong>in</strong>este violenta domestica ca si “un control coercitiv” argumentand ca<br />
e b<strong>in</strong>e sa parasim <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia bazata pe un <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt, pe un act izolat <strong>de</strong> violenta, <strong>in</strong> favoarea<br />
conceptului mai a<strong>de</strong>cvat <strong>de</strong> “femeie batuta” ca o forma <strong>de</strong> capturare a femei <strong>in</strong>tr-un mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong><br />
control fortat pr<strong>in</strong> care un barbat <strong>in</strong>cearca sa dom<strong>in</strong>e o femeie; <strong>in</strong> acest caz violenta nu este<br />
s<strong>in</strong>gulara, ea este precedata, acompaniata sau urmata <strong>de</strong> alte tehnici precum <strong>in</strong>timidarea,<br />
izolarea si controlul.<br />
In general violenta domestica prez<strong>in</strong>ta c<strong>in</strong>ci caracteristici: i) ea este un mod<br />
comportamental si nu un eveniment izolat; ii) foloseste forta fizica sau amen<strong>in</strong>tarea cu forta<br />
fizica pentru a stabili un raport <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>nare; iii) cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> o plaja larga <strong>de</strong> comportamente<br />
agresive si coercitive, fizice sau non-fizice, izolate sau comb<strong>in</strong>ate sau alternative; iv) se petrece<br />
<strong>in</strong> spatiul domestic si al unei relatii <strong>in</strong>time; v) are ca scop castigarea unei pozitii dom<strong>in</strong>ante <strong>de</strong><br />
putere, <strong>in</strong>timidare si control asupra partenerului/victimei (Ganley si Hobart, 2010).<br />
Un alt termen folosit pentru violenta impotriva femeilor este “femia batuta” sau<br />
“s<strong>in</strong>dromul femeii batue”, concept <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Leonore Walker (1984) pe baza <strong>in</strong>terviului a<br />
435 <strong>de</strong> femei victime a violentei domestice. Conform teoriei sale, “femeia batuta” este un<br />
concept ce <strong>de</strong>nota un set <strong>de</strong> trasaturi psihologice si comportamentale ce rezulta d<strong>in</strong> expunerea<br />
femeii la o situatie prelungita <strong>de</strong> violenta d<strong>in</strong> partea partenerului care se <strong>de</strong>zvolta <strong>de</strong>-a lungul<br />
unor “cicluri” ale violentei si raspunsului la acestea. Primul stadiu ar fi cel al “cresterii<br />
tensiunii” cand femeia este expusa prima oara la diferite forme <strong>de</strong> violenta d<strong>in</strong> partea<br />
partenerului si la care ea raspun<strong>de</strong> pr<strong>in</strong>t tehnici pasive <strong>de</strong> pacificare, obiectivul sau pr<strong>in</strong>cipal<br />
fi<strong>in</strong>d evitarea altui conflict.. Aceasta lipsa <strong>de</strong> reactie a femeii conduce la re<strong>in</strong>tarirea tend<strong>in</strong>telor<br />
violente ale partenerului si tensiunea d<strong>in</strong> cuplu va cont<strong>in</strong>ua sa creasca culm<strong>in</strong>and cu stadiul doi:<br />
“<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntul <strong>de</strong> batere a femeii”. In acest stadiu, frica si perceptia pericolului creste la femeie<br />
dar tersiunea d<strong>in</strong>tre faptuitor si victima sca<strong>de</strong> si se <strong>in</strong>tra <strong>in</strong> stadiul urmator, cel <strong>de</strong> “penitenta si<br />
regrete” <strong>in</strong> care faptuitorul exprima un comportament conciliator si dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a se schimba.<br />
Acest ciclul al violentei <strong>in</strong> trei faze se poate repeta <strong>de</strong> mai multe ori conducand femeia la<br />
“<strong>in</strong>vatarea sentimentului <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> ajutor” care o fixeaza mai mult <strong>in</strong> aceasta relatie abuziva.<br />
Aceasta explicatie, bazata pe teorie <strong>in</strong>vatarii sociale, <strong>in</strong>cearca sa explice raspunsul emotional,<br />
290
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
cognitiv si comportamental al unor femei ce cont<strong>in</strong>ua sa ramana <strong>in</strong> relatie <strong>in</strong> ciuda repetarii la<br />
nesfarsit a ciclului violentei. Acest concept a fost criticat si ulterior abandonat. Pr<strong>in</strong>cipalele<br />
critici au fost: i) aplicarea teoriei <strong>in</strong>vatarii sociale precum <strong>in</strong>vatarea si permanentizarea<br />
sentimentului <strong>de</strong> neajutorare releva o <strong>in</strong>terpretare gresita a teoriei orig<strong>in</strong>ale; ii) cercetarile<br />
ulterioare nu au validat i<strong>de</strong>ia ca ciclul violente se repeta aidoma; iii) relatia d<strong>in</strong>tre s<strong>in</strong>dromul<br />
femeii batute si tulburarea posttraumatica <strong>de</strong> stress nu a putut fi documentata; iv) termenul <strong>de</strong><br />
“femeie batuta” evoca imag<strong>in</strong>ea unei femei neajutorate, cu tulburari <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si acest mo<strong>de</strong>l a<br />
fost rejetat <strong>de</strong> miscarea pentru drepturile femeilor ca nea<strong>de</strong>cvat (US Department of Health and<br />
Human Services and US Department of Justice, NCJ 160972, 1996).<br />
In Romania Legea 217/22 mai 2003 pentru prevenirea şi combaterea violenţei <strong>in</strong><br />
familie, completata si republicata <strong>in</strong> Monitorul Oficial Nr. 365 d<strong>in</strong> 30 Mai 2012 <strong>de</strong>f<strong>in</strong>eşte<br />
violenţa în familie, astfel:<br />
„Art. 3. – (1) În sensul prezentei legi, violenţa în familie reprez<strong>in</strong>tă orice acţiune sau <strong>in</strong>acţiune<br />
<strong>in</strong>tenţionată, cu excepţia acţiunilor <strong>de</strong> autoapărare ori <strong>de</strong> apărare, manifestată fizic sau verbal,<br />
săvârşită <strong>de</strong> către un membru <strong>de</strong> familie împotriva altui membru al aceleiaşi familii, care<br />
provoacă ori poate cauza un prejudiciu sau sufer<strong>in</strong>ţe fizice, psihice, sexuale, emoţionale ori<br />
psihologice, <strong>in</strong>clusiv amen<strong>in</strong>ţarea cu asemenea acte, constrângerea sau privarea arbitrară <strong>de</strong><br />
libertate.<br />
(2) Constituie, <strong>de</strong> asemenea, violenţă în familie împiedicarea femeii <strong>de</strong> a-şi exercita<br />
drepturile şi libertăţile fundamentale.<br />
Art. 4<br />
Violenţa în familie se manifestă sub următoarele forme:<br />
a) violenţa verbală - adresarea pr<strong>in</strong>tr-un limbaj jignitor, brutal, precum utilizarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>sulte,<br />
amen<strong>in</strong>ţări, cuv<strong>in</strong>te şi expresii <strong>de</strong>gradante sau umilitoare;<br />
b) violenţa psihologică - impunerea vo<strong>in</strong>ţei sau a controlului personal, provocarea <strong>de</strong> stări <strong>de</strong><br />
tensiune şi <strong>de</strong> sufer<strong>in</strong>ţă psihică în orice mod şi pr<strong>in</strong> orice mijloace, violenţă <strong>de</strong>monstrativă<br />
asupra obiectelor şi animalelor, pr<strong>in</strong> amen<strong>in</strong>ţări verbale, afişare ostentativă a armelor, neglijare,<br />
controlul vieţii personale, acte <strong>de</strong> gelozie, constrângerile <strong>de</strong> orice fel, precum şi alte acţiuni cu<br />
efect similar;<br />
c) violenţa fizică - vătămarea corporală ori a sănătăţii pr<strong>in</strong> lovire, îmbrâncire, trântire,<br />
tragere <strong>de</strong> păr, înţepare, tăiere, ar<strong>de</strong>re, strangulare, muşcare, în orice formă şi <strong>de</strong> orice<br />
<strong>in</strong>tensitate, <strong>in</strong>clusiv mascate ca fi<strong>in</strong>d rezultatul unor acci<strong>de</strong>nte, pr<strong>in</strong> otrăvire, <strong>in</strong>toxicare, precum<br />
şi alte acţiuni cu efect similar;<br />
d) violenţa sexuală - agresiune sexuală, impunere <strong>de</strong> acte <strong>de</strong>gradante, hărţuire, <strong>in</strong>timidare,<br />
manipulare, brutalitate în ve<strong>de</strong>rea întreţ<strong>in</strong>erii unor relaţii sexuale forţate, viol conjugal;<br />
e) violenţa economică - <strong>in</strong>terzicerea activităţii profesionale, privare <strong>de</strong> mijloace economice,<br />
<strong>in</strong>clusiv lipsire <strong>de</strong> mijloace <strong>de</strong> existenţă primară, cum ar fi hrană, medicamente, obiecte <strong>de</strong><br />
primă necesitate, acţiunea <strong>de</strong> sustragere <strong>in</strong>tenţionată a bunurilor persoanei, <strong>in</strong>terzicerea<br />
dreptului <strong>de</strong> a poseda, folosi şi dispune <strong>de</strong> bunurile comune, control <strong>in</strong>echitabil asupra<br />
bunurilor şi resurselor comune, refuzul <strong>de</strong> a susţ<strong>in</strong>e familia, impunerea <strong>de</strong> munci grele şi<br />
291
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
nocive în <strong>de</strong>trimentul sănătăţii, <strong>in</strong>clusiv unui membru <strong>de</strong> familie m<strong>in</strong>or, precum şi alte acţiuni<br />
cu efect similar;<br />
f) violenţa socială - impunerea izolării persoanei <strong>de</strong> familie, <strong>de</strong> comunitate şi <strong>de</strong> prieteni,<br />
<strong>in</strong>terzicerea frecventării <strong>in</strong>stituţiei <strong>de</strong> învăţământ, impunerea izolării pr<strong>in</strong> <strong>de</strong>tenţie, <strong>in</strong>clusiv în<br />
locu<strong>in</strong>ţa familială, privare <strong>in</strong>tenţionată <strong>de</strong> acces la <strong>in</strong>formaţie, precum şi alte acţiuni cu efect<br />
similar;<br />
g) violenţa spirituală - subestimarea sau dim<strong>in</strong>uarea importanţei satisfacerii necesităţilor<br />
moral-spirituale pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>terzicere, limitare, ridiculizare, penalizare a aspiraţiilor membrilor <strong>de</strong><br />
familie, a accesului la valorile culturale, etnice, l<strong>in</strong>gvistice ori religioase, impunerea a<strong>de</strong>rării la<br />
cred<strong>in</strong>ţe şi practici spirituale şi religioase <strong>in</strong>acceptabile, precum şi alte acţiuni cu efect similar<br />
sau cu repercusiuni similare.<br />
ART. 5<br />
În sensul prezentei legi, pr<strong>in</strong> membru <strong>de</strong> familie se înţelege:<br />
a) ascen<strong>de</strong>nţii şi <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nţii, fraţii şi surorile, copiii acestora, precum şi persoanele <strong>de</strong>venite<br />
pr<strong>in</strong> adopţie, potrivit legii, astfel <strong>de</strong> ru<strong>de</strong>;<br />
b) soţul/soţia şi/sau fostul soţ/fosta soţie;<br />
c) persoanele care au stabilit relaţii asemănătoare acelora d<strong>in</strong>tre soţi sau d<strong>in</strong>tre păr<strong>in</strong>ţi şi<br />
copii, în cazul în care convieţuiesc;<br />
d) tutorele sau altă persoană care exercită în fapt ori în drept drepturile faţă <strong>de</strong> persoana<br />
copilului;<br />
e) reprezentantul legal sau altă persoană care îngrijeşte persoana cu boală psihică,<br />
dizabilitate <strong>in</strong>telectuală ori handicap fizic, cu excepţia celor care în<strong>de</strong>pl<strong>in</strong>esc aceste atribuţii în<br />
exercitarea sarc<strong>in</strong>ilor profesionale.<br />
Desi pletora <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii ale violentei domestice are putea creia un grad <strong>de</strong> entropie <strong>in</strong><br />
acest domeniu, ele impreuna au darul <strong>de</strong> pune <strong>in</strong> lum<strong>in</strong>a vocabularul pe baza caruia se<br />
construieste discursul social folosit <strong>in</strong> pentru i<strong>de</strong>ntificarea, <strong>de</strong>scrierea, evaluarea, <strong>in</strong>terventia si<br />
preventia acestui fenomen.<br />
Prevalenta<br />
Pana <strong>in</strong> anii ’70 violenta domestica nu a fost privita ca o problema ce solicita<br />
<strong>in</strong>terventia statului, ea fi<strong>in</strong>d vazuta ca o chestiune privata, circumscria la spatiul domestic.<br />
Miscarea fem<strong>in</strong>ista a facut ca aceasta problema sa capete vigoarea limbajului public si sa<br />
conduca la responsabilizarea tuturor structurilor sociale.Astfel, violenta impotriva femeii a fost<br />
i<strong>de</strong>ntificata ca o problema profund legata <strong>de</strong> drepturile omului (Joachim, 2000; Ellsberg and<br />
Heise 2005) si ca o problema serioasa <strong>de</strong> sanatate publica fi<strong>in</strong>d raspunzatoare pentru pier<strong>de</strong>rea<br />
a 5-20% <strong>de</strong> ani sanatosi <strong>de</strong> viata (<strong>in</strong>dicatorul DALY - Disability-Adjusted Life Years) pentru<br />
femeile d<strong>in</strong> grupa <strong>de</strong> varsta <strong>de</strong> 15-44 (WHO, 1997). Confer<strong>in</strong>ta Mondiala asupra <strong>Dr</strong>epturilor<br />
292
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Omului <strong>de</strong> la Viena (1993) a postulat ca drepturile femeilor si fetelor sunt “un drept<br />
<strong>in</strong>alienabil, parte <strong>in</strong>tegrala si <strong>in</strong>divizibila a drepturilor umane universale”.<br />
Peste tot <strong>in</strong> lume violenta domestica impotriva femeii este o cauza importanta <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces<br />
la grupa <strong>de</strong> varsta 15-49 ani, tot la fel <strong>de</strong> importanta ca si cancerul. Femeile abuzate prez<strong>in</strong>ta un<br />
numar dublu <strong>de</strong> vizite medicale si <strong>de</strong> 8 ori mai multe utilizari ale serviciile <strong>de</strong> sanatate<br />
comparativ cu femeile neabuzate (Wisner si colab. 1999). Majoritatea studiilor d<strong>in</strong> diverse tari<br />
au aratat ca una d<strong>in</strong> patru femei au trait cel put<strong>in</strong> un act <strong>de</strong> violenta fizica si una d<strong>in</strong> opt femei<br />
experiemnteaza cel put<strong>in</strong> un abuz <strong>de</strong> alt tip <strong>de</strong> violenta domestica <strong>de</strong>-alungul vietii (Hague si<br />
Malos, 2005).<br />
Prevalenta violentei impotriva femeilor variaza mult <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> metodologia folosita,<br />
esantioanele utilizate si factorii culturali subjacenti. Garcia-Moreno si colab. (2006) gasesc, pe<br />
baza a 24.000 <strong>in</strong>terviuri <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> 10 tari la femei <strong>in</strong>tre 15 si 49 ani, ca 35 pana la 76% <strong>in</strong><br />
ele au fost asaltate fizic si sexual. D<strong>in</strong>tre acestea 15 pana la 71% au fost victime ale propriilor<br />
lor parteneri <strong>in</strong>timi, iar d<strong>in</strong>tre acestea 21 pana la 66% au <strong>in</strong>dicat ca nu au raportat sau vorbit cu<br />
nimeni <strong>de</strong>spre acest lucru.<br />
Alhabibi si colab. (2010) fac o revizuire sistematica a studiilor publicate <strong>in</strong>tre 1995 si<br />
2006 priv<strong>in</strong>d prevalenta violentei asupra femeilor. Ei ai i<strong>de</strong>ntificat 1.653 <strong>de</strong> studii d<strong>in</strong> care 41%<br />
au fost publicate <strong>in</strong> Nord-America si 20% <strong>in</strong> Europa, iar 56% d<strong>in</strong> studii au avut la baza un<br />
esantion d<strong>in</strong> populatia generala si 17% un esantion cl<strong>in</strong>ic recrutat d<strong>in</strong> femeile care se adreseaza<br />
facilitatilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii. Autorii constata ca exista o mare heterogenitate a datelor <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> localizarea geografica, <strong>de</strong> tipul facilitatilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire la care s-au adresat aceste<br />
femei abuzate si <strong>de</strong> apartenenta culturala. Prevalenta cea mai mare a exista <strong>in</strong> studiile care s-au<br />
bazat pe datele d<strong>in</strong> sectiile <strong>de</strong> obstetrica-g<strong>in</strong>ecologie si cele psihiatrice. Prevalenta pe durata<br />
vietii pentru violenta fizica este aproape comparabila <strong>in</strong>tre toate cont<strong>in</strong>entele, <strong>in</strong>tre 30-40%, <strong>in</strong><br />
timp ce violenta emotionala este mai ridicata <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>ental Sud-American, urmat <strong>de</strong> Europa si<br />
Asia, iar prevalenta pe toata viata pentru violenta sexuala pare a fi mai ridicata <strong>in</strong> Australia si<br />
Asia. Cand se fac studii pe populatia generala, prevalenta violentei emotionale este mai mica<br />
si este cupr<strong>in</strong>sa <strong>in</strong>tre 21-40% <strong>in</strong> Germania si 20% <strong>in</strong> Olanda si Suedia, si 35-40% <strong>in</strong> Canada si<br />
USA, fata <strong>de</strong> prevalenta calculata pe baza raportarilor femeilor d<strong>in</strong> sectiile cl<strong>in</strong>ice sau d<strong>in</strong><br />
serviciile <strong>de</strong> urgenta, un<strong>de</strong> prevalenta este mai mult <strong>de</strong>cat dubla ca <strong>in</strong> esantioanele d<strong>in</strong><br />
populatia generala (Flury si colab. 2010).<br />
293
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Aprecierile pe care le-a facut Eurobarometrul <strong>de</strong>spre violenta domestica <strong>in</strong> 27 <strong>de</strong> tari<br />
Europene arata ca 98% d<strong>in</strong> populatie este constienta <strong>de</strong> problema violentei domestice, 78% d<strong>in</strong><br />
europeni recunosca ca violenta domestica este problema comuna societatii lor si ca o persoana<br />
d<strong>in</strong> c<strong>in</strong>ci stie pe c<strong>in</strong>eva care a faptuit o violenta impotriva partenerului. Europenii consi<strong>de</strong>ra ca<br />
violenta sexuala si ce fizica sunt cele mai frecvente si severe forme <strong>de</strong> violenta iar d<strong>in</strong>tre<br />
cauzele cele mai frecvente ale acesteia se mentioneaza consumul <strong>de</strong> alcool si droguri, saracia,<br />
somajul si modul cum este vazuta femeia <strong>in</strong> cultura europeana. In op<strong>in</strong>ia lor aceasta problema<br />
este cel mai b<strong>in</strong>e tratata <strong>de</strong> familie, politie, serviciile sociale si serviciile medicale (EU –<br />
Eurobarometer 344, 2010)<br />
Exista un larg consens priv<strong>in</strong>d faptul ca prevalenta violentei domestice variaza mult <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> cultura, <strong>de</strong> traditiile si atitud<strong>in</strong>ile sociale la care se adauga si faptul ca multe femei<br />
refuza sa <strong>de</strong>sta<strong>in</strong>uie istoria lor <strong>de</strong> victime ale violentei domestice d<strong>in</strong> cauza sentimentelor <strong>de</strong><br />
v<strong>in</strong>a, rus<strong>in</strong>e sau frica si d<strong>in</strong> <strong>in</strong>colonarea la i<strong>de</strong>ile traditionale <strong>de</strong>spre mariaj si relatiile <strong>de</strong> putere<br />
si <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta care exista <strong>in</strong> <strong>in</strong>teriorul familiei.<br />
In Romania, <strong>in</strong> perioada 2004–2009 s-au <strong>in</strong>registrat 59.795 <strong>de</strong> cazuri <strong>de</strong> violenta <strong>in</strong><br />
familie, d<strong>in</strong> care 778 au dus la <strong>de</strong>cesul victimei, asa cum <strong>in</strong>dica un raport al Agentiei Nationale<br />
pentru Protectia Familiei (ANPF). Refuzul victimelor <strong>de</strong> a cere ajutor impiedica o evaluare<br />
reala a fenomenului, 17,65% d<strong>in</strong>tre victimele violentei domestice au <strong>in</strong>tre 0-14 ani; 37% d<strong>in</strong>tre<br />
victime au solicitat certificate medico-legale si 30% au <strong>de</strong>pus plangere la politie, iar un procent<br />
<strong>de</strong> 2% au cerut divortul <strong>in</strong> <strong>in</strong>stanta (www.medlive.hotnews.ro/medic<strong>in</strong>a <strong>de</strong> familie).<br />
Tipurile <strong>de</strong> violenta domestica:<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie <strong>de</strong> la primul contact cu victima violentei domestica sa<br />
i<strong>de</strong>ntifice care este tipul <strong>de</strong> violenta domestica, d<strong>in</strong>amica <strong>de</strong>sfasurarii actului <strong>de</strong> violenta,<br />
trecrea <strong>de</strong> la un tip la altul si consec<strong>in</strong>tele acestuia.<br />
Exista o varietate larga <strong>de</strong> tipuri <strong>de</strong> violenta domestica iar pentru o mai buna cupr<strong>in</strong><strong>de</strong>re<br />
ele se clasifica <strong>in</strong> opt tipuri expuse <strong>in</strong> Tabelul Nr. 1 (Registered Nurses’ Association of<br />
Ontario, 2005). Se poate ve<strong>de</strong>a paleta larga a tipurilor <strong>de</strong> abuzuri domestice si specificitatea lor<br />
culturala.<br />
294
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. Abuz emotional/psihologic/verbal:<br />
- fortarea sa faca lucruri ilegale - facerea <strong>de</strong> acuzatii false<br />
- punerea <strong>de</strong> porecle - vanarea <strong>de</strong> greseli<br />
- amen<strong>in</strong>tari verbale - strigate<br />
- <strong>in</strong>timidare - acuzati precum ca ar fi proasta<br />
- manipularea emotiilor - exprimare <strong>de</strong> ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re<br />
- rememorarea <strong>de</strong> lucruri neplacute - gelozie nepotrivita<br />
- expunere la acte <strong>de</strong>gradante - <strong>in</strong>toarce situatiilor impotriva ei<br />
- spalarea creierului - imitare si <strong>in</strong>ganare<br />
- tacere - refuzul <strong>de</strong> a face ceva impreuna sau pentru ea<br />
- <strong>in</strong>sistarea doar pe ceea cre<strong>de</strong> el ca este important - ignorare<br />
- asteptarea <strong>de</strong> a se conforma la un rol - <strong>in</strong>vocarea v<strong>in</strong>ovatoei<br />
- manipulare - stil certaret si <strong>de</strong> confruntare<br />
- ret<strong>in</strong>erea <strong>de</strong> la afectiune - pe<strong>de</strong>psirea pr<strong>in</strong> a nu participa la treburile casnice<br />
- stil neiertator, <strong>de</strong> reprosuri si resentimente - spune <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ciuni<br />
- treatarea ca un copil - spune un lucru si face altceva<br />
- negarea sau <strong>de</strong>posedarea <strong>de</strong> responsabilitatilor ei - nu-si t<strong>in</strong>e angajamentele<br />
-amen<strong>in</strong>tare cu pier<strong>de</strong>rea statutului <strong>de</strong> emigrant - creiaza <strong>in</strong> mod <strong>de</strong>liberat <strong>de</strong>zord<strong>in</strong>e<br />
- amen<strong>in</strong>tarea cu mersul la autoritati - o obliga sa stea acolo un<strong>de</strong> se consuma alcool/drog<br />
- fortarea sa-si retraga plangerile - face glume <strong>in</strong>jositoare la adresa femeilor<br />
- refuza sa rezolve problemele - m<strong>in</strong>imalizeaza munca si contributia ei<br />
- nu v<strong>in</strong>e acasa - v<strong>in</strong>e acasa beat sau sub <strong>in</strong>fluenta drogurilor<br />
- ridiculizeaza prefer<strong>in</strong>tele ei alimentare - <strong>in</strong>curajeaza sa se angajeze <strong>in</strong> violente fizica<br />
- prieteni si suport pentru barbatii care sunt abuzivi - solicitari care <strong>in</strong>terfera cu timpul si rut<strong>in</strong>a ei<br />
- profita <strong>de</strong> frica ei pentru anume lucruri - santajeaza cu amen<strong>in</strong>tari <strong>de</strong> suicid<br />
Abuz emotional legat <strong>de</strong> reproducere, sarc<strong>in</strong>a si nastere<br />
- oprirea folosiri sau obligarea folosirii contraceptiei - fortarea sa avorteze<br />
- refuza sexul pe motive <strong>in</strong>jositoare - nu recunoaste ca copilul e al lui<br />
- refuza sa furnizeze suport cat timp e gravida - refuza sa furnizeze suport <strong>in</strong> timpul nasterii<br />
- refuza accesul la copilul nou nascut - refuza suport sau ajutor pentru copilul nou nascut<br />
- solicita sex curand dupa nastere - blameaza faptul ca copilul nu are sexul dorit <strong>de</strong> el<br />
- nu accepta ca femeia sa alapteze copilul - o face sa se simta rau cand sta cu noul nascut<br />
2. Abuz <strong>in</strong> ambianta cam<strong>in</strong>ului sau a vehicolului<br />
Abuz <strong>in</strong> cam<strong>in</strong><br />
- provoaca vatamari animalelor <strong>de</strong> casa - rupe ha<strong>in</strong>ele<br />
- o <strong>in</strong>cuie afara sau <strong>in</strong>auntru - arunca sau distruge lucrurile ei<br />
- tranteste usile - arunca cu obiecte sau mancare<br />
- ii <strong>in</strong>terzice sa foloseasca telefonul<br />
Abuz legate <strong>de</strong> vehicol<br />
- da cu pumnul <strong>in</strong> zid<br />
- conduce prea repe<strong>de</strong> - conduce impru<strong>de</strong>nt si fara grija<br />
- conduce cand este beat - o forteaza sa <strong>in</strong>tre <strong>in</strong> mas<strong>in</strong>a<br />
- o imp<strong>in</strong>ge afara d<strong>in</strong> mas<strong>in</strong>a d<strong>in</strong> mers - o amen<strong>in</strong>ta ca va provoca un acci<strong>de</strong>nt cu mas<strong>in</strong>a<br />
- o imp<strong>in</strong>ge/loveste sau o alearga cu mas<strong>in</strong>a - trage <strong>de</strong> volan cand ea conduce<br />
- o raneste/omoara <strong>in</strong>tr-un acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>liberat - o loveste cand ea conduce<br />
- o impie<strong>de</strong>ca/<strong>in</strong>terzice sa foloseasca mas<strong>in</strong>a<br />
3. Abuz social<br />
- pune piciorul peste al ei pe pedala <strong>de</strong> acceleratie<br />
- controleaza tot ce face ce vorbeste, ce citeste, un<strong>de</strong> - nu ii <strong>in</strong>mneaza mesajele, scrisorile<br />
se duce, cu c<strong>in</strong>e vorbeste<br />
- o critica/ignora <strong>in</strong> public - blocheaza accesul la familie si prieteni<br />
- <strong>in</strong>terfera cu relatiile ei cu familia si prietenii - <strong>in</strong>sista sa fie <strong>de</strong> fata cand se duce la doctor<br />
- este brutal si vulgar cu ru<strong>de</strong>le si prietenii ei - dicteaza comportamentul ei<br />
- mai b<strong>in</strong>e se duce la prieteni, munca sau alte activitati<br />
<strong>de</strong>cat sa stea cu ea<br />
- face “scene” <strong>in</strong> public<br />
295
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- nu vrea sa vorbeasca <strong>de</strong>spre ea - ii cenzureaza scrisorile<br />
- o trateaza ca pe o servitoare - refuza sa-i ofere spatiu privat sau personal<br />
Abuz social implicand copii<br />
- violente si agresiuni <strong>in</strong> fata copiilor - <strong>in</strong>itiaza false acuzatii <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> copii<br />
- o face sa stea numai acasa cu copii - critica abilitatile ei <strong>de</strong> mama<br />
- o face <strong>de</strong> rus<strong>in</strong>e <strong>in</strong> fata copiilor - nu impartaseste responsabilitatile ei cu copii<br />
- <strong>in</strong>vata copii sa o porecleasca, sa o loveasca, etc.. - amen<strong>in</strong>ta sa ia copii si ii spune ca niciodata nu va<br />
avea custodia copiilor<br />
Abuz social d<strong>in</strong> timpul separarii sau divortului<br />
- compara afectiunea copiilor cu cadouri scumpe - nu apare la timp sa ia copii sau nu-i aduce <strong>in</strong>apoi la<br />
- preseaza copii ca sa se <strong>in</strong>formeze <strong>de</strong>spre actualul<br />
prieten al sotiei, etc. .<br />
timp<br />
- foloseste copii ca sa trimeata mesaje - refuza accesul ei la copii<br />
4. Abuz f<strong>in</strong>anciar<br />
- foloseste/ia banii ei - falsifica numele ei<br />
- le spune copiilor ca mama lor este reponsabila pentru<br />
separare/divort<br />
- ii da bonuri si recipise false - anuleaza polite <strong>de</strong> asigurari<br />
- saboteaza eforturile ei <strong>de</strong> a avea <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta<br />
economica<br />
- ii ret<strong>in</strong>e d<strong>in</strong> bani sau nu vrea sa-i <strong>de</strong>a bani<br />
- nu plateste datoriile sau nu imparte cheltuielile <strong>in</strong> - o preseaza sa-si asume responsabilitatea pentru<br />
mod just<br />
f<strong>in</strong>antele familiei<br />
- cheltuieste bani nesabuit si fara logica - nu face cheltuieli cu ocazii speciale<br />
- cheltuieste pe bautura sau droguri, servicii sexuale<br />
sau jocuri <strong>de</strong> noroc<br />
- presiune/control asupra condiilor ei <strong>de</strong> munca<br />
- t<strong>in</strong>e secret f<strong>in</strong>antele familiei - o opresete sa aiba un serviciu<br />
5. Abuzri ritualice<br />
- mutilare - mutilare a animalelor<br />
- canibalism fortat - sacrificiu uman<br />
- sugereaza/promoveaza suicidul - o forteaza sa participle la ritualuri<br />
- o forteaza sa fie martora la ritualuri<br />
6. Abuz fizic<br />
- orice contact fizic nedorit - ignorarea bolilor sau ranilor ei<br />
- darea unei palme, pumn - ii provoaca arsuri<br />
- tragerea <strong>de</strong> par, lovirea capului <strong>de</strong> ceva dur - ii strange mana, ii <strong>in</strong>varte bratul<br />
- strangerea <strong>de</strong> gat, strangulare - o forteaza sa manance<br />
- scuipare - arunca cu lucruri <strong>in</strong> ea<br />
- lovirea cu obiecte, cu o cravasa sau bici - o leaga sau o <strong>in</strong>chi<strong>de</strong><br />
- ur<strong>in</strong>area pe ea - ii provoaca fracturi<br />
- taierea cu cutitul sau impuscare - o amen<strong>in</strong>ta cu moartea sau cu ranirea grava<br />
- ii da cu piciorul, cu pumnul, o pisca, o imp<strong>in</strong>ge sau o - o restrange sau opreste <strong>de</strong> la mancare, apa, o forteaza<br />
trage<br />
sa bea alcool sau sa foloseasca droguri<br />
- sta prea aproape si a <strong>in</strong>timi<strong>de</strong>aza - ascun<strong>de</strong> medicamentele sau o opreste sa le ia<br />
7. Abuz sexual<br />
- orice contact sexual nedorit - fortarea sa faca sex<br />
- fortarea sa faca sex cu altii - amen<strong>in</strong>tarea pentru a o face sa faca sex<br />
- lovirea, tragerea sau apucarea <strong>de</strong> sani sau organe - fortarea sa faca sex cand e bolnava, dupa nastere sau<br />
genitale<br />
operatii chirurgicale<br />
- <strong>in</strong>sistenta <strong>de</strong> a avea contact sexual - transmiterea <strong>de</strong> boli sexuale <strong>in</strong> cunosti<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> cauza<br />
- tratarea ei ca un obiect sexual - fortarea sa se uite la materiale pornografice<br />
- prezentarea <strong>de</strong> material pornographic care sa o faca<br />
sa se simta <strong>in</strong>confortabil<br />
- folosirea sexului ca solutionare a unui conflict<br />
- criticica abilitatii ei sexuale - gesture tandre nedorite <strong>in</strong> public<br />
- acuzatii <strong>de</strong> <strong>in</strong>fi<strong>de</strong>litate - <strong>de</strong>numirea ei ca prostituata, frigida, curva, etc.<br />
296
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- glume/comentarii cu caracter sexual <strong>in</strong> public - umilirea unor parti d<strong>in</strong> corpul ei<br />
- adm<strong>in</strong>istrarea <strong>de</strong> alcool sau droguri pentru a o face sa<br />
faca sex<br />
- solicitarea <strong>de</strong> sex contra alcool sau drog ca si plata<br />
8. Abuz religios<br />
- folosirea religiei pentru a justifica abuzul si<br />
dom<strong>in</strong>area<br />
- folosirea statutului <strong>in</strong> biserica ca presiune <strong>de</strong> a obt<strong>in</strong>e<br />
favoruri si acte sexuale<br />
- solicitarea regulata <strong>de</strong> a cere iertare - oprirea ei <strong>de</strong> a merge la biserica<br />
- solicitarea <strong>de</strong> sex sau consum <strong>de</strong> dog ca act religios - ridiculizarea cred<strong>in</strong>telor ei religioase<br />
Tabelul Nr. 1: Inventare al abuzurilor domestice impotriva femeii (dupa Registered<br />
Nurses’ Association of Ontario, 2005)<br />
Natura si d<strong>in</strong>amica violentei domestice; c<strong>in</strong>e sunt personajele violentei domestice:<br />
Una d<strong>in</strong> primele <strong>in</strong>cercari <strong>de</strong> a explica natura si d<strong>in</strong>amica violentei domestice a fost<br />
mo<strong>de</strong>lul Duluth, M<strong>in</strong>nesota (1982), mo<strong>de</strong>l care <strong>in</strong>corporeaza doua premize: prima este<br />
presupunerea ca violenta barbatului este sursa violentei domestice drept pentru care arestarea si<br />
urmarirea lui <strong>in</strong> justitie este cel mai bun raspuns pentru prevenirea actelor <strong>de</strong> violenta si a doua<br />
premiza este <strong>de</strong> sorg<strong>in</strong>e fem<strong>in</strong>ista si se bazeaza pe presupunerea existentei <strong>in</strong> mediul domestic<br />
a unei opresiuni bazate pe gen ca o consec<strong>in</strong>ta a partiarhiei si puterii barbatului. Acest mo<strong>de</strong>l a<br />
generat doua diagrame circulare cu opt sectoare numite “roata puterii si controlului” si “roata<br />
egalitatii” prezentate <strong>in</strong> Fig. Nr. 1 si 2. Pe baza acestui mo<strong>de</strong>l izvorasc diferite abordari<br />
terapeutice, <strong>in</strong> majoritate <strong>de</strong> <strong>in</strong>spiratie cognitive-comportamentala. Totusi, <strong>in</strong> literatura exista<br />
un puternic curent impotriva mo<strong>de</strong>lului Duluth, curent care ve<strong>de</strong> <strong>in</strong> comportamentul barbatului<br />
nu o tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>are ci o disfunctie psihologica (Bumiller, 2010), iar abordarea socio-<br />
terapeutica nu presupune neaparat <strong>in</strong>carcerarea faptuitorului ci mai <strong>de</strong>graba obligarea lui pr<strong>in</strong>tr-<br />
o horarare ju<strong>de</strong>catoreasca <strong>de</strong> a urma un tratament psihoterapic care sa se adreseze problemelor<br />
lui psihologice. In aceasta acceptiune, barbatul abuziv este comparat cu “sex-offen<strong>de</strong>r-ul”.<br />
Contestata <strong>in</strong> literature este si teoria asimetriei d<strong>in</strong>tre partenerii hetero-sexuali care<br />
consi<strong>de</strong>ra ca violenta domestica are doar un sens, d<strong>in</strong>tre barbat spre femeie. Contestatrii ei<br />
lanseaza i<strong>de</strong>ia simetriei aratand ca femeile si barbatii sunt angajati <strong>de</strong>opotriva <strong>in</strong> violenta<br />
domestica. Straus (2006) <strong>in</strong>ventariaza 150 studii care <strong>de</strong>monstreaza simetria d<strong>in</strong>tre sexe <strong>in</strong><br />
implicarea <strong>in</strong> violenta domestica. A<strong>de</strong>varul este un<strong>de</strong>va la mijloc, barbatii si femeile fi<strong>in</strong>d<br />
antrenati egal <strong>in</strong> acte m<strong>in</strong>ore <strong>de</strong> violenta domestica, <strong>in</strong>sa barbatii sunt mult mai implicati <strong>in</strong> acte<br />
severe <strong>de</strong> violenta (Johnsos, 2006).<br />
Alta teorie prevalenta <strong>in</strong> domeniul violentei domestice este cea <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> Walker<br />
(1984) referitor la ciclului violentei cu cele trei faze: cresterea tensiunii, <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntul <strong>de</strong> violenta<br />
297
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
si faza <strong>de</strong> regrete si penitenta. Acest mo<strong>de</strong>l a fost <strong>de</strong>scries pe larg <strong>in</strong> sectiunea <strong>de</strong>dicata<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei violentei domestice. Le ream<strong>in</strong>tim aici pentru ca acest mo<strong>de</strong>l a generat <strong>de</strong>scriptii<br />
tipologice ale protagonistilor violentei domestice. Dupa aceasta tipologie, femeia victima se<br />
caracterizeaza pr<strong>in</strong> asumarea v<strong>in</strong>ovatiei pentru actul <strong>de</strong> violenta la care a fost supusa, tolereaza<br />
postura <strong>de</strong> victima pentru ca se ve<strong>de</strong> pe s<strong>in</strong>e pr<strong>in</strong> ochii faptuitorului, m<strong>in</strong>imalizeaza severitatea<br />
actelor <strong>de</strong> violenta ca un mod <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa, prez<strong>in</strong>ta un nivel scazut <strong>de</strong> stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e si <strong>de</strong>zvolta<br />
i<strong>de</strong>ia ca este neajutorata, lipsita <strong>de</strong> putere si <strong>in</strong>capabila <strong>de</strong> a trai s<strong>in</strong>gura; pentru unele femei a<br />
ramane <strong>in</strong> astfel <strong>de</strong> relatie este mai sigur pentru ele si copii lor <strong>de</strong>cat <strong>de</strong> a pleca.<br />
In cele mai multe cazuri dilema femeii <strong>de</strong> a parasi relatia abuziva sau nu si <strong>de</strong> a coopera<br />
cu politia sau un este bazata pe modurile ei <strong>de</strong> “supravietuire”. In tabelul Nr. 2 sunt prezentate<br />
cateva d<strong>in</strong> modurile <strong>de</strong> supravietuire utilizate <strong>de</strong> o femeie pentru cop<strong>in</strong>gul cu violenta la care<br />
este supusa (Alberta Justice and Solicitor General, 2008). Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
<strong>in</strong>teleaga ca parasirea relatiei si a domiciliului <strong>de</strong> catre femeia abuzata nu este un act simplu ci<br />
un process care dureaza si implica multiple tranzactii <strong>in</strong>terioare si nu <strong>in</strong> ultimul rand este vorba<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>tuitia femei care ii spune ca plecata este mai vulnerabila <strong>de</strong>cat daca ar ramane pe loc.<br />
Pr<strong>in</strong>tre factorii care fac ca femeia sa cantareasca <strong>in</strong><strong>de</strong>lung plecarea sau chiar sa rejecteze aceast<br />
pas sunt: i) frica, ii) consi<strong>de</strong>rente religioase, iii) cred<strong>in</strong>ta ca partenerul se va schimba, iv)<br />
cresterea tensiunii dupa separarea <strong>de</strong> partener, v) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta f<strong>in</strong>anciara <strong>de</strong> partener, vi) lipsa <strong>de</strong><br />
cunost<strong>in</strong>te profesionale care sa-i asigure un loc <strong>de</strong> munca, vii) teama <strong>de</strong> greutati materiale care<br />
s-ar reflecta asupra capacitatii ei <strong>de</strong> a creste copii, viii) teama <strong>de</strong> a pier<strong>de</strong> copii <strong>in</strong> procesul <strong>de</strong><br />
atribuire a custodiei, ix) <strong>in</strong>abilitatea <strong>de</strong> a obt<strong>in</strong>e asistenta legala sau ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> sistemul<br />
judiciar, x) consi<strong>de</strong>rente <strong>de</strong> siguranta fizica si psihologica a propriei persoane, xi)<br />
complexitatea relatiei cu partenerul.<br />
M<strong>in</strong>imalizarea sau negarea violentei la care e supusa<br />
Luarea responsabilitatii pentru actele <strong>de</strong> violenta<br />
Folosirea alcoolului sau drogurilor ca evadare<br />
Auto-aparare<br />
Cautarea ajutorului<br />
Ramanerea <strong>in</strong> relatia abuziva pentru a evita escaladarea violentei<br />
Initierea <strong>de</strong> violente ca un mijloc <strong>de</strong> a castiga ceva control <strong>in</strong> relatie<br />
Tabelul Nr. 2: Diferite moduri <strong>de</strong> supravietuire a femeii abuzate<br />
(dupa Alberta Justice and Solicitor General, 2008).<br />
298
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Violenta fizica si sexuala<br />
Privilegii<br />
ale<br />
barbatului<br />
Abuz<br />
economic<br />
Violenta fizica si sexuala<br />
fol coer fr<br />
Coercitie<br />
si Intimidare<br />
amen<strong>in</strong>tare<br />
Folosirea<br />
copiilor<br />
PUTERERE<br />
SI<br />
CONTROL<br />
M<strong>in</strong>imalizare<br />
Negare<br />
Blamare<br />
Violenta fizica si sexuala<br />
Abuz<br />
emotional<br />
Izolare<br />
Fig. Nr. 1: Roata puterii si a controlului. Aceasta diagrama este un mod<br />
simplificat <strong>de</strong> a prezenta mo<strong>de</strong>lul comportamental abuziv <strong>de</strong> putere si control pe care<br />
unii barbati pot sa-l adopte cu scopul <strong>de</strong> a controla si a exercita puterea asupra<br />
partenerei. Se <strong>in</strong>telege cum o forma <strong>de</strong> abuz poate trece <strong>in</strong>tr-alta sau pot coexista <strong>in</strong>tre<br />
ele. (dupa Domestic Abuse Prevention Program, Home of Duluth Mo<strong>de</strong>l,<br />
http://www.theduluthmo<strong>de</strong>l.org)<br />
Violenta fizica si sexuala<br />
299
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
NONVIOLENTA<br />
Parteneriat<br />
economic<br />
Consens<br />
NONVIOLENTA<br />
fol coer fr<br />
Negociere<br />
si Siguranta<br />
onestitate<br />
EGALITATE<br />
Reciprocitate Responsabitate<br />
NONVIOLENTA<br />
Respect<br />
Incre<strong>de</strong>re<br />
si<br />
suport<br />
Fig. 2: Diagrama egalitatii <strong>in</strong>tre parteneri cu <strong>in</strong>fatisarea domeniilor <strong>de</strong><br />
expresie a egalitatii <strong>in</strong> viata domestica (dupa Domestic Abuse Prevention<br />
Program, Home of Duluth Mo<strong>de</strong>l, http://www.theduluthmo<strong>de</strong>l.org)<br />
Celalalt personaj, faptuitorul actelor <strong>de</strong> violenta este <strong>de</strong>scries ca o persoana care are un<br />
comportament diferit <strong>in</strong> public si privat. El poate fi o persoana curtenitoare, amabila si<br />
concilianta <strong>in</strong> mediul social dar abuziva <strong>in</strong> cel domestic. El se dove<strong>de</strong>ste a fi o persoana cu o<br />
stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta, <strong>in</strong>capabil sa-si vada responsabilitatea pentru comportamentul propriu,<br />
NONVIOLENTA<br />
300
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
ne<strong>in</strong>crezator <strong>in</strong> altii, cu sentimente <strong>de</strong> <strong>in</strong>securitate <strong>in</strong> relatii <strong>in</strong>time <strong>de</strong> un<strong>de</strong> nevoia <strong>de</strong> control,<br />
cu sentimente exagerate <strong>de</strong> gelozie, lipsa <strong>de</strong> control a maniei si impulsurilor.<br />
Desi la prima ve<strong>de</strong>re s-ar putea cre<strong>de</strong> ca impulsivitate si agresivitatea sunt factorii<br />
<strong>de</strong>term<strong>in</strong>anti <strong>in</strong> violenta domestica, exista un consens larg <strong>in</strong> a consi<strong>de</strong>ra ca prima motivatie a<br />
faptuitorului este <strong>de</strong> a ment<strong>in</strong>e controlul <strong>in</strong> relatie. Pentru a at<strong>in</strong>ge acest obiectiv, <strong>in</strong>dividul<br />
abuziv utilizeaza o serie <strong>de</strong> tactici pentru a <strong>in</strong>staura si apoi a ment<strong>in</strong>e controlul asupra<br />
partenerei sale: izolarea, amen<strong>in</strong>tarea, <strong>in</strong>dulgenta ocazionala, solicitari <strong>de</strong>gradante, control<br />
f<strong>in</strong>anciar, hartuire si urmarire, manipulari emotionale. Aceste tactici se cont<strong>in</strong>ua si dupa ce<br />
victima a parasit domiciliul/relatia cu scopul <strong>de</strong> a pastra controlul si presiunea <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea<br />
obt<strong>in</strong>eri <strong>de</strong> avantaj asupra victimei si o pozitie <strong>de</strong> putere <strong>de</strong> pe care ar putea renegocia<br />
revenirea victimei <strong>in</strong> relatie, castigarea custodiei copiilor, prezervarea sentimentului <strong>de</strong><br />
omnipotenta, etc. In tabelul Nr. 3 se prez<strong>in</strong>ta o lista cu astfel <strong>de</strong> tactici (Alberta Justice and<br />
Solicitor General, 2008).<br />
• Amen<strong>in</strong>tari cu violenta fata <strong>de</strong> cei care ii ofera gazduire<br />
• Amen<strong>in</strong>tari ca ii va lua copii si nu-i va da access sa-i vada<br />
• Presiune sa-si retraga plangerea sau sa retracteze ceea ce a <strong>de</strong>clarat<br />
• Urmarirea victimei <strong>in</strong> tribunal si <strong>in</strong> afara lui<br />
• Trimiterea <strong>de</strong> mesaje sau <strong>de</strong> expresii corporale amen<strong>in</strong>tatoare <strong>in</strong> timpul procesului<br />
• Aducerea familei sau a prietenilor la tribunal pentru a <strong>in</strong>timida victima<br />
• Discurs <strong>de</strong>spre cum victima l-a provocat sa fie violent<br />
• Declaratii <strong>de</strong> profund <strong>de</strong>votement sau regrete fata <strong>de</strong> victima si/sau la tribunal<br />
• Repetate cereri <strong>de</strong> amanare a audierilor la tribunal<br />
• Schimbarea consilierului sau neprezentarea la sed<strong>in</strong>tele <strong>de</strong> consiliere maritala<br />
• Cereri <strong>de</strong> proteectie fata <strong>de</strong> victima ca un mod <strong>de</strong> control al victimei si manipulare a ju<strong>de</strong>catii<br />
• Testarea limitelor aranjamentelor facute pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>tarzieri, amanari, “uitari”.<br />
• Amen<strong>in</strong>tari si <strong>in</strong>timidari legate <strong>de</strong> custodia copiilor si <strong>in</strong> aranjamentele f<strong>in</strong>anciare<br />
• Initierea <strong>de</strong> acuzatii <strong>in</strong> revansa fata <strong>de</strong> victima si cei ce o sust<strong>in</strong><br />
• Folosirea oricaror evi<strong>de</strong>nte pentru a <strong>de</strong>teriora imag<strong>in</strong>ea victimei ca mama si femeie<br />
Tabelul Nr. 3: Tactici folosite <strong>de</strong> agresor pentru a manipula victima si a ment<strong>in</strong>e<br />
controlul (dupa Alberta Justice and Solicitor General, 2008).<br />
301
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
S-a constat ca nu toate femeile raspund la fel la violenta domestica, unele parasesc<br />
relatia imediat dupa primul episo<strong>de</strong> <strong>de</strong> violenta, altele se complac <strong>in</strong> aceasta situatie iar altele<br />
pleaca ca apoi sa rev<strong>in</strong>a <strong>in</strong> cuplu si repeta aceasta <strong>de</strong> mai multe ori. Toata aceata d<strong>in</strong>amica<br />
raspun<strong>de</strong> la <strong>in</strong>teractiunea complexa d<strong>in</strong>tre carcteristicile <strong>in</strong>dividuale ale celor doi parteneri. Dar<br />
d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> toate acestea particularitati, exista si factori comuni care fac ca femeile sa nu<br />
paraseasca o relatie: factori sociali si culturali precum statut economic precar, izolarea sociala<br />
si lipsa persoanelor <strong>de</strong> suport, necunoasterea resurselor comunitatii, cred<strong>in</strong>te religioase<br />
specifice, frica <strong>de</strong> razbunarea partenerului si factori psihologici ca <strong>de</strong> exemplu credulitate si<br />
sugestibilitate, cred<strong>in</strong>ta ca partenerul se va schimba, rus<strong>in</strong>e, anxietate sociala, sentimente <strong>de</strong><br />
v<strong>in</strong>ovatie exagerata, sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> ajutor si <strong>de</strong> speranta, toate impreuna realizand<br />
portretul a ceea ce Paula Caplan (1985) numea “masochismul femeiesc”.<br />
In l<strong>in</strong>ii general exista c<strong>in</strong>ci caracteristici centrale ale violentei domestice (National<br />
Judicial Institute on Domestic Violence, 2004):<br />
- violenta domestica este un comportament <strong>in</strong>vatat;<br />
- violenta domestica este un comportament repetitiv si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> diferite tipuri <strong>de</strong> abuz<br />
care pot trece d<strong>in</strong>tr-una <strong>in</strong> alta sau <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie;<br />
- faptuitorul este cauza violentei domestice si nu consumul <strong>de</strong> alcool, victima sau relatiile<br />
d<strong>in</strong>tre ei;<br />
- pericolul pentru victima si copii creste pe timpul separarii d<strong>in</strong>tre parteneri;<br />
- comportamentul victimei este dat <strong>de</strong> modurile <strong>de</strong> supravietuire la care a a<strong>de</strong>rat.<br />
Consec<strong>in</strong>tele violentei domestice:<br />
1. Consec<strong>in</strong>te asupra sanatatii femeii: Cele mai severe si persistente consec<strong>in</strong>te sunt<br />
cele fizice si emotionale, multe d<strong>in</strong> ele persistand mult dupa ce relatia abuziva a luat sfarsit.<br />
Severitatea acestor consec<strong>in</strong>te <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> durata expunerii la violenta domestica. In tabelul Nr.<br />
4 sunt <strong>in</strong>ventariate cateva d<strong>in</strong> consec<strong>in</strong>tele violentei domestice asupra sanatatii femeii conform<br />
Raporortului WHO (2002). In Anexa Nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta o lisa quasi-exhaustiva a consec<strong>in</strong>telor<br />
violentei domestice asupra femeii.<br />
2. Consec<strong>in</strong>tele economice: Violenta domestica pune un cost direct asupra societatii ca<br />
<strong>in</strong>treg <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> sca<strong>de</strong>re a productivitatii, absenteism, somaj, schimbari nejustificate ale<br />
rezi<strong>de</strong>ntei si ale locurilor <strong>de</strong> munca, cresterea utilizarii serviciilor sociale si <strong>de</strong> sanatate, juridice<br />
si politienesti. Loyd si Taluc (1999) au aratat ca femenile cu istorie <strong>de</strong> violenta domestica<br />
prez<strong>in</strong>ta o rata mai mare <strong>de</strong> somaj, schimbari ale locului <strong>de</strong> munca, proasta performanta la<br />
302
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
locul <strong>de</strong> munca, venit mai mic si probleme frecvente <strong>de</strong> sanatate. Violenta domestica genereaza<br />
si un cost <strong>in</strong>direct platit <strong>de</strong> societate pr<strong>in</strong> faptul ca femeile abuzate necesita asistenta sociala,<br />
medicala si juridica mult mai frecvent <strong>de</strong>cat oricare alt membru al societatii. Cheltuielile legate<br />
<strong>de</strong> sanatate ale femeilor abuzate d<strong>in</strong> Canada se cifreaza la 1,5 miliar<strong>de</strong> dolari pe an (Health<br />
Canada, 2002).<br />
Consec<strong>in</strong>te fizice Concec<strong>in</strong>te sexuale si reproductive<br />
Traume toracice/abdom<strong>in</strong>ale Tulburari g<strong>in</strong>ecologice<br />
Vanatai, contuzii, raniri, fracturi Infertilitate<br />
S<strong>in</strong>drom <strong>de</strong> durere cronica Tulburari <strong>in</strong>flamatorii pelviene<br />
Fibromialgie Disfunctii sexuale<br />
Tulburari gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale Avort <strong>in</strong> conditii precare<br />
S<strong>in</strong>drom <strong>de</strong> colon iritabil Complicatii ale sarc<strong>in</strong>ii si lehuziei<br />
Traume faciale si oculare Sarc<strong>in</strong>a nedorita<br />
Dizabilitati fizice Infectii sexual transmise<br />
Consec<strong>in</strong>te psihologice si comportamentale Consec<strong>in</strong>te cu risc vital<br />
Abux <strong>de</strong> alcool si droguri Mortalitate legate <strong>de</strong> SIDA<br />
Depresie si anxietate Mortalitate legate <strong>de</strong> sarc<strong>in</strong>i nedorite si avorturi<br />
Tulburari alimentare si <strong>de</strong> somn Acci<strong>de</strong>nte diverse, casnice sau <strong>de</strong> trafic<br />
Sentimente <strong>de</strong> rus<strong>in</strong>e si v<strong>in</strong>ovatie Auto-agresivitate<br />
Stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta S<strong>in</strong>uci<strong>de</strong>re<br />
Fobii si tulburare <strong>de</strong> panica Omuci<strong>de</strong>re<br />
Tulburari psihosomatice<br />
Tulburarea posttraumatica <strong>de</strong> stress<br />
Agresivitate si impulsivitate<br />
Tabelul Nr. 4: Consec<strong>in</strong>tele violentei domestice (modificat dupa WHO, 2002)<br />
3. Consec<strong>in</strong>te asupra copiilor: Consec<strong>in</strong>tele asupra copiilor mamelor victime ale<br />
violente domestice sunt dramatice si pe termen lung. Acestea se datoresc faptului ca copilul<br />
este martor al violentelor <strong>in</strong>dreptate asupra mamei lui cat si <strong>de</strong>teriorarii capacitatii <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
si protectie oferite <strong>de</strong> mama lui. Pe <strong>de</strong> alta parte, s-a constatat ca copii care au fost expusi la<br />
violenta domestica <strong>de</strong>v<strong>in</strong> a<strong>de</strong>sea ei <strong>in</strong>sisi violent <strong>in</strong> relatiile pe care le vor face mai tarziu. In<br />
303
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
tabelul Nr. 5 se prez<strong>in</strong>ta succ<strong>in</strong>t unele d<strong>in</strong> consec<strong>in</strong>tele pe care le sufera copii expusi la violenta<br />
domestica d<strong>in</strong>tre par<strong>in</strong>ti (Berman si colab. 2003).<br />
Consec<strong>in</strong>te fizice Consec<strong>in</strong>te psihologice si<br />
comportamentale<br />
Alergii Depresie si anxietate<br />
Infectii ale tractului respirator Griji si frustrare<br />
Plangeri somatice (<strong>de</strong> ex. dureri <strong>de</strong> cap) Stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta<br />
Tulburari gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale (greata, diaree) Tulburari legate <strong>de</strong> stress<br />
Probleme <strong>de</strong> vorbire, auz si vizuale Hiperactivitate si tulburare <strong>de</strong> atentie<br />
Tulburari <strong>de</strong> somn, cosmaruri Tulburare posttraumatica <strong>de</strong> stress<br />
Enurezis Competenta sociala scazuta<br />
Cresterea agresivitatii<br />
Probleme <strong>de</strong> atasament<br />
Dificultati scolare<br />
Abuz <strong>de</strong> alcool si droguri<br />
Comportament suicidar si auto-agresiv<br />
Tulburari <strong>de</strong> comportament si conflicte cu legea<br />
Tabelul Nr. 5: Consec<strong>in</strong>tele violentei domestice asupra copilului (dupa Berman si<br />
colab. 2003)<br />
Sexual and Reproductive<br />
Factorii <strong>de</strong> risc ai violentei domestice<br />
Factorii <strong>de</strong> risc sunt foarte variati si autorii s-au <strong>in</strong>trecut <strong>in</strong> a face tot felul <strong>de</strong> liste. Mai<br />
jos se trec <strong>in</strong> revista unii factori <strong>de</strong> risc a caror existenta a fost documentata sti<strong>in</strong>tific. Pentru o<br />
buna sistematizare ei pot fi impartiti dupa cum urmeaza:<br />
1. Caracteristicile <strong>in</strong>dividuale s-au concentrat mai ales asupra faptuitorului :<br />
- Faptuitorul prez<strong>in</strong>ta o istorie <strong>de</strong> agresiune sau istorie <strong>de</strong> victimizare (Capaldi si<br />
Gorman-Smith (2003), lipsa <strong>de</strong> control al impulsurilor, stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta (Kantor si<br />
Jas<strong>in</strong>ski 1998);<br />
- existanta psihopatologiei predicteaza violenta familiala, ea este <strong>de</strong> 13 ori mai mare cand<br />
exista o tulburare psihopatologica diagnosticabila fata <strong>de</strong> situatia cand nu exista aceasta<br />
(Moffitt si Caspi, 1999);<br />
- agresorul a crescut <strong>in</strong> familii cu proasta functionare, cu violenta domestica, cu par<strong>in</strong>ti<br />
cu slaba capacitate <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a copiilor (Capaldi si Clark 1998).<br />
304
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- prez<strong>in</strong>ta consumului <strong>de</strong> alcool si/sau droguri; Maffli si Zumbrunn (citati <strong>de</strong> Flury si<br />
colab. 2010) gasesc o frecventa crescuta a violentei domestice <strong>in</strong> context <strong>de</strong> consum <strong>de</strong><br />
alcool conform raportarilor femeilor care au sunat la “l<strong>in</strong>ia fireb<strong>in</strong>te”.<br />
2. Factori relationali. D<strong>in</strong> cauza stereotipului ca barbatul este faptuitorul si femeia<br />
victima s-a dat put<strong>in</strong>a atentie factorilor relationali <strong>in</strong> explicarea violentei domestice.<br />
Factori implicati <strong>in</strong> violenta domestica sunt: calitatea relatiilor, calitatea comunicarii,<br />
satisfactia <strong>in</strong> relatie, nivelul suportului si a <strong>in</strong>timitatii, nivelul conflictului d<strong>in</strong> relatie<br />
(Chalk & K<strong>in</strong>g 1998). Exista evi<strong>de</strong>nta ca violenta domestica este legata si <strong>de</strong> istoria <strong>de</strong><br />
agresivitate si comportamentul antisocial al partenerului (Capaldi & Clark 1998,<br />
Capaldi & Gorman-Smith 2003).<br />
3. Factori contextuali/situationali: Desi violenta <strong>in</strong>tre parteneri exista la toate nivele<br />
socio-economice s-a constatat totusi ca:<br />
- cei care traiesc <strong>in</strong> saracie sunt mult mai afectati (Benson si colab. 2004);<br />
- femeile care traiesc <strong>in</strong> cartiere <strong>de</strong>zavantajate sunt <strong>de</strong> doua ori mai predispuse sa fie<br />
victime ale violentei domestice comparativ cu femeile traiesc <strong>in</strong> alte zone urbane<br />
(Benson si colab.. 2004);<br />
- stressul, lipsa <strong>de</strong> speranta, dificultatile f<strong>in</strong>anciare, consumul <strong>de</strong> alcool si droguri sunt alti<br />
factori <strong>de</strong> risc cu pon<strong>de</strong>re evi<strong>de</strong>nta (Heise, 1998).<br />
Contactul <strong>in</strong> criza cu victima violentei domestice:<br />
Datorita caracterului dramatic al situatiei o femeie victima a violentei domestice se<br />
adreseaza <strong>in</strong> mod obisnuit serviciului <strong>de</strong> urgenta sau programului <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza,<br />
ambele situate <strong>in</strong> conditii i<strong>de</strong>ale <strong>in</strong> <strong>de</strong>partamentul <strong>de</strong> urgenta a spitalului general sau <strong>in</strong><br />
proximitatea lui.<br />
In alte situatii, victima abuzului domestic apare <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza referita/adusa <strong>de</strong><br />
alte organizatii/agentii comunitare precum Politia, ONG-uri cu acest obiect <strong>de</strong> activitate,<br />
sistemul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire medicala primara, medici <strong>de</strong> alte specialitati sau acompaniata <strong>de</strong> familie,<br />
vec<strong>in</strong>i, cunoscuti, etc. Dupa cum se ve<strong>de</strong>, femeia poate veni s<strong>in</strong>gura sau <strong>in</strong>sotita <strong>de</strong> alte<br />
persoane, profesionisti sau neprofesionisti, iar modul cum se prez<strong>in</strong>ta <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> foarte mult <strong>de</strong><br />
circumstantele venirii ei <strong>in</strong> servicul <strong>de</strong> criza.<br />
Alteori femeia se poate prezenta <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza pentru cu totul alte<br />
motive iar <strong>in</strong> spatele lor sa fie <strong>de</strong> fapt actul <strong>de</strong> violenta domestica. D<strong>in</strong> aceasta cauza se <strong>in</strong>dica<br />
ca la momentul potrivit, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> natura situatiilor pentru care o femeie este <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong><br />
305
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
criza, sa se aplice procedura <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g pentru violenta domestica cu scopul <strong>de</strong> a <strong>de</strong>scoperi<br />
aceasta situatie <strong>de</strong> multe ori ascunsa sau <strong>de</strong>ghizata sub diferite aspecte.<br />
Primul contact cu victima violentei domestice este o problema foarte senzitiva, <strong>de</strong><br />
acesta <strong>de</strong>p<strong>in</strong>zand foarte mult cum <strong>de</strong>curg etapele ulterioare, cele <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie. In<br />
tabelul Nr. 6 se prez<strong>in</strong>ta cateva d<strong>in</strong> prezentarile tipice ale victimei violentei domestice.<br />
Aspect psihologic, emotional Aspecte fizic, comportamental<br />
distress echimoze, rani<br />
<strong>de</strong>presie si anxietate plans ne<strong>in</strong>trerupt<br />
lipsa <strong>de</strong> control emotional paloare, transpiratii, tremor<br />
manie si dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> razbunare nel<strong>in</strong>iste psihomotirie, agitatie<br />
stare <strong>de</strong> obnubilare mutism, stare pseudo-catatona<br />
stari disociative cu mutism, confuzie, etc vociferare, strigate sau vorbire <strong>in</strong>ceata si greoaie<br />
negativism frica <strong>de</strong> contact vizual<br />
disimulare fuga d<strong>in</strong> servicul <strong>de</strong> urgenta/criza<br />
Tabelul Nr. 6: Aspecte ale prezentarii femei victime ale violentei domestice<br />
Indiferent <strong>de</strong> aspectele prezentarii victimei violentei domestice, <strong>de</strong> abilitatile si<br />
experienta lucratorului <strong>in</strong> criza <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> calitatea contactului cu acesta <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea stabiliri unei<br />
relatii <strong>in</strong>terumane autentice, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> geneza situatiei <strong>de</strong> criza. Unele sugestii referitor la<br />
ce este <strong>in</strong>dicat sa se faca si ce nu <strong>in</strong> contactul cu o femeie abuzate sunt prez<strong>in</strong>tate <strong>in</strong> Tabelul Nr.<br />
7.<br />
Ce se <strong>in</strong>dica Ce se contra<strong>in</strong>dica<br />
Asigurari <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitate Sa astepti pana vorbeste<br />
Intervieveaza doar cand este s<strong>in</strong>gura Sa ju<strong>de</strong>ci si sa blamezi<br />
Intreaba daca s-a petrecut ceva rau Sa exerciti presiune asupra ei<br />
Exprima grija si consi<strong>de</strong>ratie Sa dai sfaturi<br />
Asculta si vali<strong>de</strong>aza Sa conditionezi ajutorul<br />
Ofera ajutor Sa chemi alt cl<strong>in</strong>ician<br />
Vali<strong>de</strong>aza <strong>de</strong>ciziile ei Sa parasesti <strong>in</strong>caperea<br />
Tabelul Nr. 7: Sugestii priv<strong>in</strong>d contactul cu victima violentei domestice<br />
306
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Faptul ca o femeie este dispusa sa <strong>de</strong>zvaluie violenta domestica la care a fost supusa<br />
este o problema <strong>in</strong> care sunt implicate multiple variabile <strong>in</strong>dividuale si contextuale. Marcus si<br />
Braaf (2007) arata ca pe langa rus<strong>in</strong>ea, jena si sentimentele <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie care <strong>in</strong>sotesc aceste<br />
episo<strong>de</strong>, exista importante variabile care fac ca o femeie sa fie reticenta precum:<br />
i) frica <strong>de</strong> a nu fi crezuta;<br />
ii) frica <strong>de</strong> a fi ju<strong>de</strong>cata si criticata;<br />
iii) frica <strong>de</strong> razbunare a faptuitorului;<br />
iv) frica ca locul un<strong>de</strong> a ajuns nu este potrivit pentru problemele sale;<br />
v) cred<strong>in</strong>ta ca acest serviciu nu este capabil sa-i ofere protectie si ajutor.<br />
Femeile abuzate nu recunosc sau nu vor sa admita <strong>in</strong>tot<strong>de</strong>auna ca comportamentul<br />
partenerului lor este abuziv. In cazul <strong>in</strong> care exista suspiciunea ca femeia aflata <strong>in</strong> programul<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza a fost t<strong>in</strong>ta unui act <strong>de</strong> violenta domestica lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
<strong>de</strong>clanseze procedura <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g care are ca scop tocmai <strong>de</strong>celarea comportamentelor<br />
abusive care ori sunt trecute sub tacere <strong>de</strong> femeie or nu sunt constientizate ca atare. Screen<strong>in</strong>g<br />
pentru violenta domestica trebuie facut ori <strong>de</strong> cate ori o femei cu probleme emotionale sau<br />
psihosomatice se adreseaza programului <strong>de</strong> criza si el face parte d<strong>in</strong> evaluarea istoriei<br />
personale a subiectului. Importanta acestui screen<strong>in</strong>g este subl<strong>in</strong>iata si <strong>de</strong> raportarile lui Jones<br />
si Bonner (2002) care au chestionat 159 femei prezentate la o cr<strong>in</strong>ica <strong>de</strong> obstetrica si au gasit ca<br />
10,7% d<strong>in</strong> ele au fost abuzate <strong>de</strong> partenerii lor sau <strong>de</strong> Leserman si colab. (1996) care au<br />
<strong>in</strong>tervievat 239 femei care s-au prezentat pentru probleme gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale si la care au gasit<br />
un procent <strong>de</strong> 66,5% abuzuri. Astfel, screen<strong>in</strong>gul pentru violenta domestica a fost <strong>in</strong>clus <strong>in</strong><br />
procedura standard <strong>de</strong> evaluare a sanatatii fizice si psihice a femeilor care se prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong><br />
servicul <strong>de</strong> criza, servicul <strong>de</strong> urgenta, serviciile <strong>de</strong> obstetrica si g<strong>in</strong>ecologie sau la medicul <strong>de</strong><br />
medic<strong>in</strong>a generala si este parte <strong>in</strong>tegranta a rut<strong>in</strong>a <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a unei femei care se prez<strong>in</strong>ta la<br />
aceste facilitati <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii. Inclu<strong>de</strong>rea screen<strong>in</strong>gului <strong>in</strong> evaluarea sanatatii generale<br />
este expresia crim<strong>in</strong>alizarii actelor <strong>de</strong> violenta domestica si a <strong>in</strong>stitutionalizarii masurilor <strong>de</strong><br />
combatere a ei (Bumiller, 2010) si toti lucratorii d<strong>in</strong> domeniul sanatatii si mai ales pe cei d<strong>in</strong><br />
prima l<strong>in</strong>ie <strong>de</strong> raspuns, sunt mandatati sa aplice acasta procedura. In anexa Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta<br />
protocolul universal <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g care este <strong>de</strong> fapt algoritmul <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificare si <strong>in</strong>grijire a<br />
femei cu probleme <strong>de</strong> abuz domestic (Middlesex, London Health Unit, Ontario, 2000).<br />
Atunci cand face acest screen<strong>in</strong>g, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa fie precaut, nu trebuie sa<br />
fie altc<strong>in</strong>eva <strong>de</strong> fata, trebuie sa explice <strong>de</strong> ce pune astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari, sa asigure femeia <strong>de</strong><br />
307
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
confi<strong>de</strong>ntialitatea datelor si <strong>in</strong>trebarile trebuie formulate <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> nivelul <strong>de</strong> educatie al<br />
femei pe care o <strong>in</strong>tervieveaza. Daca femeia raspun<strong>de</strong> afirmativ la <strong>in</strong>trebarile <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g,<br />
raspunsul lucratororului <strong>in</strong> criza este urmatorul (Registered Nurses’ Association of Ontario,<br />
2005):<br />
a. sa creada ceea ce <strong>de</strong>clara femeia;<br />
b. sa i<strong>de</strong>ntifice faptuitorul si tipul/tipurile <strong>de</strong> abuz;<br />
c. sa evalueza imediat problemele <strong>de</strong> sanatate ale femeii;<br />
d. sa evalueze siguranta femeii;<br />
e. sa exploreze grijire si nevoile ei si sa <strong>in</strong>tocmeasca un plan <strong>de</strong> actiune;<br />
f. daca femeia <strong>in</strong>cuvi<strong>in</strong>teaza, sa o refere la resursele potrivite precum consilier<br />
familial, grup <strong>de</strong> suport, adaporturi pentru femei abuzate, servicii legale;<br />
g. sa-i ofere o lista completa <strong>de</strong> resurse d<strong>in</strong> comunitate disponibile pentru femeile<br />
abuzate;<br />
h. <strong>in</strong>tocmirea unei note cl<strong>in</strong>ice cu procedura <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g, raspunsul subiectului si<br />
<strong>in</strong>terventia lucratorului <strong>in</strong> criza.<br />
Este b<strong>in</strong>e se <strong>in</strong>ceapa cu un scurt comentariu: “Abuzul si violenta fata <strong>de</strong> femeie este<br />
<strong>de</strong>stul <strong>de</strong> comuna <strong>in</strong> societatea <strong>de</strong> astazi. Multe femei care s-au adresat serviciului nostru au<br />
fost abuzate <strong>in</strong> relatia cu partenerii lor si unele d<strong>in</strong> ele au fost reticente <strong>in</strong> a <strong>de</strong>zvalui aceste<br />
abuzuri d<strong>in</strong> cauza sentimentului <strong>de</strong> jena. Aceasta resprez<strong>in</strong>ta unul d<strong>in</strong> motivele pentru care<br />
<strong>in</strong>trebam <strong>in</strong> mod constant orice femeie <strong>de</strong>spre aceste lucruri pastrand toata confi<strong>de</strong>ntialitatea<br />
fata <strong>de</strong> aceste lucruri <strong>de</strong>licate. Acum va <strong>in</strong>treb daca ati fost vreodata amen<strong>in</strong>tata sau lovita <strong>de</strong><br />
c<strong>in</strong>eva? Ati fost vreodata abuzata fizic, emotional, sexual sau <strong>in</strong> altfel <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva important<br />
pentru Dvs?” Alte <strong>in</strong>trebari care ar putea fi puse dupa ce femeia a acceptat sa <strong>de</strong>clare ca a<br />
fost/este abuzata <strong>de</strong> partener/sot: “Acum sunteti <strong>in</strong> siguranta? Acceptati sa vorbiti <strong>de</strong>spre<br />
asta? Cand s-a <strong>in</strong>tamplat? Ati vorbit cu c<strong>in</strong>eva <strong>de</strong>spre asta? Cum ati trecut peste acest<br />
eveniment? Ce nevoi aveti <strong>in</strong> momentul <strong>de</strong> fata?” (Kearsey, 2002).<br />
In anexa Nr. 3 se prez<strong>in</strong>ta Instrumentul <strong>de</strong> Screen<strong>in</strong>g pentru Detectarea Violentei la<br />
Femei (Brown si colab. 2000) frecvent utilizat <strong>in</strong> practica curenta.<br />
Nu este usor sa se <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>da screen<strong>in</strong>gul pentru violenta domestica si <strong>in</strong> Tabelul Nr. 8<br />
sunt <strong>in</strong>ventariate unele d<strong>in</strong> barierele <strong>de</strong> a pune <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g, bariere pe care le poate<br />
prezenta atat lucratorul <strong>in</strong> criza cat si femeia <strong>in</strong> a <strong>de</strong>zvaluri evenimente <strong>de</strong> violenta domestica<br />
308
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
pe care le-a trait sau le traieste <strong>in</strong> prezent (The Medical Subcommittee of the Delaware<br />
Domestic Violence Coord<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g Council (DVCC), 2000).<br />
Barierele lucratorului <strong>in</strong> criza <strong>de</strong> a <strong>in</strong>treba o<br />
femeie <strong>de</strong>spre actele <strong>de</strong> violenta domestica la<br />
care ar fi putut fi supusa<br />
Barierele victimei <strong>in</strong> a <strong>de</strong>zvalui actele <strong>de</strong><br />
violenta domestica pe care le-a suferit<br />
Frica <strong>de</strong> a <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> “Cutia Pandorei” Este atasata emotional <strong>de</strong> partenerul abuziv<br />
Frica ca pune <strong>in</strong>trebari ofensatoare Are copii cu faptuitorul<br />
Are i<strong>de</strong>ia ca barbatul are dreptul <strong>de</strong> a dom<strong>in</strong>a femeia Cre<strong>de</strong> ca e mai b<strong>in</strong>e sa pastreze relatia si familia<br />
Lipsa <strong>de</strong> timp Frica ca partenerul se va razbuna pe ea<br />
Nu stie ce sa faca daca abuzul este confirmat Frica <strong>de</strong> a fi stigmatizata <strong>de</strong> ceilalti<br />
Cred<strong>in</strong>ta ca orice ar face e <strong>in</strong>util; Este economic <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> partener<br />
Cred<strong>in</strong>ta ca victima a cauzat abuzul Traieste <strong>in</strong>tr-o zona izolata sau este izolata social<br />
Nu recunoaste unele acte ca fi<strong>in</strong>d acte <strong>de</strong> abuz Prez<strong>in</strong>ta probleme <strong>de</strong> comunicare sau bariere culturale<br />
Lipsa <strong>de</strong> suport <strong>in</strong> comunitate Nu cunoaste drepturilor sale si resursele disponibile <strong>in</strong><br />
comunitate pentru a fi ajutata<br />
Spera ca partenerul se va schimba <strong>in</strong> b<strong>in</strong>e<br />
Nu doreste ca partenerul sa fie condamnat sau sa aiba<br />
cazier<br />
Nu cre<strong>de</strong> <strong>in</strong> sistemul juridic si <strong>in</strong> drepturile ei<br />
Tabelul Nr. 8: Bariere <strong>in</strong> screen<strong>in</strong>gul femeilor referitor la problema violentei domestice<br />
(dupa The Medical Subcommittee of the Delaware Domestic Violence Coord<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g Council<br />
(DVCC), 2000).<br />
Evaluarea femeii victima a violentei domestice<br />
Evaluarea este pasul firesc dupa stabilirea contactului si formarea unei aliante bazate pe<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, respect si responsabilitate. Ina<strong>in</strong>te <strong>de</strong> evaluare, lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza<br />
trebuie sa explice rolul lui <strong>in</strong> aceasta circumstanta si mandatul pe care legea protectiei<br />
impotriva actelor <strong>de</strong> violenta domestica i-l ofera. Apoi trebuie sa ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie ca unele<br />
femei refuza sa vorbeasca sau sunt reticente <strong>in</strong> a vorbi <strong>de</strong>spre aceasta problema si aplicarea<br />
tehnicilor <strong>de</strong> comunicare <strong>de</strong>scrise <strong>in</strong> prima sectiune a acestei carti si explicarea cu rabdare si<br />
claritate a drepturilor legale a femii abuzate si a resurselor existente, sunt <strong>de</strong> natura sa faca<br />
femeia sa colaboreze (vezi Tsbelul Nr. 8). Pe parcursul evaluarii lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
fie empatic, autentic, echilibrat, sa asculte activ, sa pune <strong>in</strong>trebari scurte, sa fie clar si precis si<br />
sa un faca comentarii <strong>de</strong> nici un fel.<br />
Evaluarea are urmatoarele obiective:<br />
a. i<strong>de</strong>ntificarea actului/actelor <strong>de</strong> violenta care a facut ca femeia sa se adreseze<br />
pentru suport si sa <strong>de</strong>zvaluie situatia ei <strong>de</strong> victima a violentei domestice;<br />
309
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
evaluarea situatiei se face precum ca pentru o criza situationala grava; <strong>in</strong><br />
evaluarea tipului <strong>de</strong> violenta si a consec<strong>in</strong>telor ei, lucratorul d<strong>in</strong> programul<br />
<strong>de</strong> criza este b<strong>in</strong>e sa se orienteze dupa lista consec<strong>in</strong>telor d<strong>in</strong> Anexa Nr. 1 si<br />
dupa <strong>in</strong>ventarul abuzurilor domestice prezentat <strong>in</strong> Fig.<br />
Nr. 1.<br />
b. i<strong>de</strong>ntificarea <strong>de</strong>taliata a d<strong>in</strong>amicii actului <strong>de</strong> violenta domestica; care au fost<br />
factorii <strong>de</strong>clansanti, secventa escaladarii amen<strong>in</strong>tarilor si violentelor,<br />
<strong>in</strong>cercarile <strong>de</strong> <strong>de</strong>zamorsare;<br />
c. evaluarea severitatii si frecventei actelor <strong>de</strong> violenta; severitatea se va<br />
ju<strong>de</strong>ca <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> amploarea si magnitud<strong>in</strong>ea daunelor fizice, a riscului<br />
vital, a consec<strong>in</strong>telor pentru bunastarea fizica si psihologica;<br />
d. i<strong>de</strong>ntificarea contextului <strong>in</strong> care s-a petrecut, rolul ei si a faptuitorului <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>clansarea acestui act <strong>de</strong> violenta; i<strong>de</strong>ntificarea factorilor <strong>de</strong>clansanti,<br />
corelatia d<strong>in</strong>tre acestia si severitatea actelor <strong>de</strong> violenta;<br />
e. c<strong>in</strong>e este faptuitorul si relatiile d<strong>in</strong>tre acesta si victima; i<strong>de</strong>ntificarea<br />
faptuitorului cu nume, adresa, <strong>de</strong>talii <strong>de</strong> contact si istoria relatiei cu victima;<br />
numar <strong>de</strong> separari anterioare, tentative <strong>de</strong> divort, etc.<br />
f. Prezenta copiilor <strong>in</strong> familie, copii naturali, copii d<strong>in</strong> relatii anterioare;<br />
i<strong>de</strong>ntificarea violentelor fizice, emotionale, sexuale asupra copiilor;<br />
g. tacticile <strong>de</strong> control folosite <strong>de</strong> faptuitor; <strong>in</strong> evaluarea tacticilor folosite <strong>de</strong><br />
faptuitor pentru a <strong>in</strong>stituti si ment<strong>in</strong>e controlul <strong>in</strong> relatie lucratorul d<strong>in</strong> criza<br />
se poate ghida dupa <strong>in</strong>dicatiile prezentate <strong>in</strong> Tabelul Nr. 3;<br />
h. evaluarea sigurantei imediate, daca se simte <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare amen<strong>in</strong>tata, <strong>de</strong> ce?<br />
si care este riscul curent <strong>in</strong> ceea ce priveste siguranta persoanei si a copiilor<br />
ei <strong>in</strong> op<strong>in</strong>ia victimei; <strong>in</strong> Tabelul Nr. 9 se prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>dicatorii dupa care se<br />
poate evalua riscul homicidal <strong>in</strong>tr-o relatie <strong>in</strong> care violenta domestica este<br />
prezenta;<br />
310
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
• Istorie anterioara <strong>de</strong> violenta domestica • Victima traieste izolat<br />
• Separare curenta sau <strong>in</strong> viitorul apropiat • Probleme <strong>de</strong> custodie si acces la copii<br />
• Escaladare a violentei • Partener nou <strong>in</strong> viata victimei dupa<br />
separare<br />
• Amen<strong>in</strong>tari cu moartea • Faptuitorul este somer<br />
• Amen<strong>in</strong>tari si tentative <strong>de</strong> suicid • Asalturi sexuale sau acte sexuale fortate<br />
• Comportament obsesiv • Luare ca ostatica<br />
• Posesia sau accesul la arme <strong>de</strong> foc • Distrugerea proprietatii victimei<br />
• Consum excesiv <strong>de</strong> alcool/droguri • Violenta impotriva animalelor <strong>de</strong><br />
companie ale familiei<br />
• Depresie sau alte conditii psihopatologice • Prezenta <strong>de</strong> copii vitregi <strong>in</strong> familie care<br />
nu apart<strong>in</strong> faptuitorului<br />
• Concub<strong>in</strong>aj • Istorie <strong>de</strong> m<strong>in</strong>imalizare sau negare a<br />
abuzului<br />
• Incercari <strong>de</strong> izolare a victimei • Abuz cand victima era gravida<br />
• Incercari <strong>de</strong> strangulare • Varsta tanara<br />
• Faptuitorul a fost martor la violenta<br />
domestica <strong>in</strong> familia <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e<br />
• Control al activitatii zilnice ale victimei<br />
Tabelul Nr. 9: Indicatorii <strong>de</strong> probabilitate a omucidarii <strong>in</strong>tr-o relatie <strong>in</strong> care violenta<br />
domestica este prezenta (Alberta Justice and Solicitor General, 2008)<br />
i. consec<strong>in</strong>ta asupra sanatatii ei si a copiilor sau altor membrii ai familiei;<br />
nevoile imediate <strong>de</strong> asistenta medicala si/sau psihologica; evaluarea<br />
urmarilor actului <strong>de</strong> violenta si a simptomelor si semnelor consecutive;<br />
evaluarea consec<strong>in</strong>telor violentei domestice asupra femeii si asupra copiilor<br />
martori ai violentelor se poate <strong>de</strong>rula conform sugetiilor prezentate <strong>in</strong><br />
Tabelul Nr. 4 si 5; trebuie adaugat ca strategiile si manevrele <strong>de</strong> control si<br />
coercitie la care este supusa femeiea se pot repercuta asupra copiilor <strong>in</strong> mod<br />
direct (abuzuri fizice directe, neglijare si rejectie, terorizare psihologica,<br />
pe<strong>de</strong>pse si meto<strong>de</strong> discipl<strong>in</strong>are abuzive, oprirea comunicarii cu exteriorul,<br />
etc.) sau <strong>in</strong>direct (creierea unui mo<strong>de</strong>l pr<strong>in</strong> care se perpetueaza violenta,<br />
subm<strong>in</strong>area autoritatii parentale, perturbarea d<strong>in</strong>amicii normale ale familiei,<br />
sentiment <strong>de</strong> nesiguranta si abandon, folosirea copilului pentru manipularea<br />
si santajul celuilalt, etc.) (Bancroft & Silverman, 2002).<br />
j. probabilitatea repetatii actelor <strong>de</strong> violenta si a letalitatii lor; <strong>in</strong> Tabelul Nr.<br />
10 se prez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>dicatorii dupa care se poate ju<strong>de</strong>ca probabilitatea repetarii si<br />
a letalitatii actelor <strong>de</strong> violenta domestica;<br />
311
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Indicatori ai probabilitatii <strong>de</strong><br />
perpetuare a violentei domestice<br />
Indicatori ai probabilitatii letalitatii<br />
actelor <strong>de</strong> violenta domestica<br />
Abuz <strong>de</strong> alcool si/sau droguri Istorie <strong>de</strong> violenta domestica (trei sau mai<br />
multe <strong>in</strong> ultimul an)<br />
Somaj Acces la arme <strong>de</strong> foc<br />
Violenta <strong>in</strong> familia <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e Separare<br />
Varsta tanara Prezenta unui copil vitreg <strong>in</strong> familie<br />
Stress Somaj<br />
Stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta Prezenta suicidalitatii<br />
Trasaturi dizarmonice <strong>de</strong> personalitate Istorie <strong>de</strong> tulburari mentale<br />
Lipsa sentimentelor <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie Acte <strong>de</strong> violenta petrecute <strong>in</strong> afara cam<strong>in</strong>ului<br />
Amen<strong>in</strong>tarea cu abuzuri sexuale Acte <strong>de</strong> violente cu urmari fizice severe<br />
Factori culturali Consum abuziv <strong>de</strong> alcool si droguri<br />
Distrugeri ale proprietatii<br />
Istorie <strong>de</strong> violenta <strong>in</strong> familia <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e<br />
Cruzime/ uci<strong>de</strong>re a animalelor <strong>de</strong> companie<br />
Istorie <strong>de</strong> tulburari mentale si/sau traumatisme<br />
cerebrale<br />
Tabelul Nr. 10: Indicatorii probabilitatii riscului pentru perpetuarea sau letalitatea<br />
actelor <strong>de</strong> violenta domestica (dupa Dutton si colab. 2000; Ganley si Hobart, 2010;<br />
www.broken-ra<strong>in</strong>bow.org.uk.)<br />
k. prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare si a altor riscuri legate <strong>de</strong> siguranta persoanei; <strong>in</strong><br />
evaluarea suicidalitatii, respectiv a i<strong>de</strong>atiei suicidare, a <strong>in</strong>tentiei si planului<br />
<strong>de</strong> suicid, a factorilor <strong>de</strong> risc si a celor protectivi, lucratorul d<strong>in</strong> programul<br />
<strong>de</strong> criza va aplica procedurile standard care au fost <strong>de</strong>scrise <strong>in</strong> capitolul<br />
<strong>de</strong>spre evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza suicidara d<strong>in</strong> prezenta lucrare;<br />
l. consumul curent <strong>de</strong> alcool si/sau droguri se apreciaza dupa proce<strong>de</strong>e<br />
standard precum aprecierea mo<strong>de</strong>lului <strong>de</strong> consum <strong>in</strong>tr-o zi tipica, numarul<br />
<strong>de</strong> zile <strong>de</strong> consum pe saptamana, prezenta semnelor <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta, etc;<br />
m. istoria <strong>de</strong> violenta domestica, tipul actelor <strong>de</strong> violenta, repetabilitatea si<br />
ciclurile <strong>de</strong> violenta; istoria separarilor si re<strong>in</strong>toarcerilor la domiciliu;<br />
n. evaluarea probabilitatii <strong>de</strong> perpetuare <strong>in</strong> viitor a actelor <strong>de</strong> violenta; (vezi<br />
Tabelul Nr. 10);<br />
o. modul <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu violenta domestica, daca fmeia a solicitat/primit suport<br />
pentru violenta domestica cu alte ocazii <strong>in</strong> trecut si <strong>de</strong> care fel; (vezi Tabelul<br />
312
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Nr. 2 care prez<strong>in</strong>ta modurile <strong>de</strong> “supravietuire” a femeii supusa la violenta<br />
domestica);<br />
p. prezenta factorilor protectivi impotriva violentei domestice (vezi Tabelul Nr.<br />
11);<br />
1. Resursele victimei: 3. Resursele comunitatii pentru siguranta<br />
victimei si raspun<strong>de</strong>rea faptuitorului:<br />
Rezistenta <strong>in</strong> fata blamarii <strong>de</strong> catre faptuitor Servicii <strong>de</strong> suport pentru victime<br />
sau comunitate<br />
Rezilienta, cred<strong>in</strong>ta <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e si copii Existenta unui raspuns fata <strong>de</strong> violenta domestica<br />
(politie, justitie)<br />
Dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a cauta ajutor Existenta <strong>de</strong> raspuns legal specific pentru violenta<br />
domestica<br />
Disponibilitate <strong>de</strong> bani, timp si alte resurse Servicii sociale<br />
Depr<strong>in</strong><strong>de</strong>ri si cunost<strong>in</strong>te profesionale Facilitati <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii<br />
Abilitati <strong>de</strong> par<strong>in</strong>te Adaposturi speciale pentru femei abuzate<br />
Abilitati pentru a asigura siguranta copiilor Comunitate bazata pe valori morale<br />
Cunoasterea faptuitorului Retea <strong>de</strong> suport social, familie, prieteni<br />
Calitati fizice si sanatate Programe <strong>de</strong> reabilitare pentru faptuitor<br />
Folosirea <strong>de</strong> startegii <strong>de</strong> siguranta pentru ea si Tratament accesibil pentru alcool/droguri<br />
copii<br />
2. Resursele pentru protectia copiilor: 4. Resursele pentru reabilitarea<br />
faptuitorului:<br />
Varsta si stadiul <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare Oprirea <strong>de</strong> la abuz pe timpul cercetarii legale<br />
Relatii pozitive cu membrii <strong>de</strong> familie, frati, Recunoastere comportamentului abuziv ca o<br />
surori, vec<strong>in</strong>i<br />
problema a familiei lui si a responsabilitatii lui <strong>de</strong><br />
a-l stopa<br />
Actiuni <strong>in</strong> timpul violentei Cooperarea cu eforturile la adresa<br />
comportamentului abuziv<br />
Comportament <strong>de</strong> cautare a ajutorului Constientizarea consec<strong>in</strong>telor negative ale<br />
comportamentului abuziv asupra victimei, copiilor,<br />
imag<strong>in</strong>ii <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e, statutului social, legal, vocational<br />
Instructiuni relativ la ce sa faca Cooperarea <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>terviului<br />
Abilitate <strong>de</strong> a se conforma la un plan <strong>de</strong> Angajament pentru siguranta victimei<br />
siguranta<br />
Arata disponibilitati <strong>de</strong> a se conforma cer<strong>in</strong>telor<br />
legale<br />
Respectarea limitelor impuse legal<br />
Furnizarea <strong>de</strong> suport parental<br />
Ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie <strong>in</strong>teresele copiilor<br />
Tabelul nr. 11: Lista cu factorii protectivi impotriva violentei domestice (Ganley si<br />
Hobart, 2010)<br />
q. care este perceptia victimei asupra violentei domestice, care este nivelul <strong>de</strong><br />
cunoastere a drepturilor ei si a resurselor specifice <strong>de</strong> suport existente <strong>in</strong><br />
comunitate;<br />
313
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
r. care este speranta si planul ei pe termen scurt si lung; doreste sa se <strong>in</strong>toarca<br />
acasa sau doreste sa se separe <strong>de</strong> agresor;<br />
s. care sunt nevoile ei imediate si pe termen lung priv<strong>in</strong>d siguranta personala<br />
si a copiilor, <strong>in</strong>grijirea sanatatii, suport psihologic, asistenta juridica, nevoi<br />
f<strong>in</strong>anciare, adapost, etc.<br />
t. Evaluarea se <strong>in</strong>cheie cu asigurarea femei ca este <strong>in</strong> siguranta, ca va primi tot<br />
suportul necesar si cu afirmatia ca lucratorul are mandatul <strong>de</strong> a anunta la<br />
politie orice caz <strong>de</strong> violenta domestica mai ales daca au fost expusi si copii.<br />
In acest punct al evaluarii se solicita victimei consimtamantului <strong>de</strong> a<br />
<strong>de</strong>zvalui la Politie actele <strong>de</strong> violenta la care a fost supusa. Tot acum se<br />
discuta si se stabileste daca femeia impl<strong>in</strong>este criteriile <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza pentru un raspuns la criza actuala sau va fi<br />
referita la alte programe <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> nevoile curente (evaluare si <strong>in</strong>terventie<br />
medicala, consiliere familiala, servicii sociale care ofera adapost pentru<br />
femeile victime ale violente domestice, etc.) Un algoritm al evaluarii femeii<br />
cu violenta domestica este prezentat <strong>in</strong> Anexa Nr. 4.<br />
Mai jos prez<strong>in</strong>ta o secventa standard <strong>de</strong> stabilire a contactului si a unei aliante cu<br />
victima cu scopul <strong>de</strong> a <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> usa pentru o evaluare completa si <strong>in</strong>terventie ulterioara<br />
(Missouri Coalition aga<strong>in</strong>st Domestic Violence, 2006):<br />
1. Asculta:<br />
- furnizeaza un loc sigur si retras pentru ca femeia sa poate spune povestea ei;<br />
- nu accepta pe altc<strong>in</strong>eva <strong>in</strong> <strong>in</strong>capere;<br />
- acorda suficient timp pentru ca ea sa se simta confortabil si capabila <strong>de</strong> a furniza <strong>de</strong>talii<br />
<strong>de</strong>spre abuz;<br />
- <strong>in</strong>cepe cu povestea ei, apoi cont<strong>in</strong>ua cu istoria problemei, grijile si problemele ei;<br />
- vali<strong>de</strong>aza experienta si spusele ei;<br />
- clarifica tot ce nu ai <strong>in</strong>teles;<br />
- i<strong>de</strong>ntifica dor<strong>in</strong>tele si temerile ei si resursele curente pe care le are sau <strong>de</strong> care are<br />
nevoie;<br />
- ajut-o sa formuleze un plan pentru a fi <strong>in</strong> siguranta;<br />
2. Informeaza:<br />
- <strong>in</strong>formeaza <strong>de</strong>spre resursele existente <strong>in</strong> cazul femeii abuzate domestic;<br />
314
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- exploreaza circumstantele actuale si care ar fi optiunile a<strong>de</strong>cvate fata <strong>de</strong> resursele<br />
existente;<br />
3. Faciliteaza:<br />
- ajut-o sa evalueze raspunsul ei si sa <strong>in</strong>teleaga consec<strong>in</strong>tele;<br />
- stabileste nevoia <strong>de</strong> suport specific si fa legatura cu servicile respective;<br />
- fajut-o sa formulaze un plan <strong>de</strong> actiune pe termen scurt;<br />
4. Abiliteaza si ajuta:<br />
- furnizeaza psihoeducatie pentru ca sa poata sa se sust<strong>in</strong>a s<strong>in</strong>gura, sa aibe control asupra<br />
vietii proprii si sa ramana <strong>in</strong> siguranta impreuna cu copii ei;<br />
- vali<strong>de</strong>aza alegerile si capacitatile ei.<br />
In f<strong>in</strong>al trebuie spus ca exista si <strong>in</strong>strumente standardizate <strong>de</strong> evaluare a violentei<br />
domestice dar personal nu sunt partizanul folosirii acestora d<strong>in</strong> cauza lipsei <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nta si<br />
validitatea. Meritul lor ar putea fi <strong>in</strong> a oferi un ghid <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviu, un portofoliu <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari care<br />
pot fi puse <strong>in</strong> contextual evaluarii directe, flexibile si <strong>in</strong> d<strong>in</strong>amica dialogului natural. D<strong>in</strong>tre<br />
aceste <strong>in</strong>strumente am<strong>in</strong>tesc aici:<br />
- Dangerousness Assessment (Campbell, 1995)<br />
- Spousal Assault Risk Assessment (SARA) (Kropp & Hart, 1997)<br />
- Propensity for Abusiveness Scale (Dutton, 1995a)<br />
- Psychological Maltreatment of Women Inventory (Tolman, 1989)<br />
- Revised Conflict Tactics Scale – 2 (Straus si colab. 1996)<br />
- Risk checklist/Psychological Violence Inventory (Sonk<strong>in</strong>, 2000)<br />
- Relationship Conflict Inventory (Bod<strong>in</strong>, 1996)<br />
- Dom<strong>in</strong>ance Scale (Hamby, 1995)<br />
- Women’s Experiences with Batter<strong>in</strong>g (Smith si colab., 1995)<br />
Interventia<br />
Ca o regula generala <strong>in</strong> criza, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong>cepe <strong>in</strong>ca d<strong>in</strong> timpul evaluarii. A adopta o<br />
atitud<strong>in</strong>e calma, a asculta cu atentie si empatie femeia abuzata, a o cre<strong>de</strong>, a o asigura ca nu este<br />
gresala ei, a-i recunoaste emotiile si a le valida ca traire umana normala <strong>in</strong> circumstantele<br />
respective este primul si cel mai bun raspuns <strong>in</strong> cazul unei femei care a experimentat violenta<br />
315
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
domestica. O alta regula importanta este ca <strong>in</strong>terventia sa fie facuta cat mai <strong>de</strong>vreme. O<br />
<strong>in</strong>terventie timpurie si un raspuns coordonat fata <strong>de</strong> violenta domestica va furniza urmatoarele<br />
beneficii:<br />
a. furnizeaza cea mai buna cale <strong>de</strong> protejare a victimei si a copiilor;<br />
b. prev<strong>in</strong>e escaladarea mo<strong>de</strong>lului <strong>de</strong> abuz;<br />
c. reduce rata violentelor severe;<br />
d. ment<strong>in</strong>e stabilitatea familiei atunci cand este posibil.<br />
Pe baza evaluarii <strong>de</strong> pana <strong>in</strong> acest moment, se stabileste daca femeia impl<strong>in</strong>este<br />
criteriile <strong>de</strong> a ramane <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza pentru a primi suportul necesar sau daca este cazul<br />
sa fie referita altui program care raspun<strong>de</strong> mai b<strong>in</strong>e nevoilor ei actuale. Astfel, ea poate fi<br />
referita serviciului <strong>de</strong> urgenta pentru evaluari medicale specifice si pentru tratament <strong>in</strong><br />
consec<strong>in</strong>ta sau poate fi trimisa la alte serivici medicale precum cele <strong>de</strong> obstetrica si<br />
g<strong>in</strong>ecologie, chirurgie, oftalmologie, etc. In acest caz lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza<br />
stabileste legatura cu serviciul respectiv, transfera <strong>in</strong>formatiile si responsabilitatea <strong>in</strong>grijirii si<br />
acompaniaza femeia pana <strong>in</strong> acel loc. Ca o regula generala, femeia abuzata nu trebuie lasata<br />
nici un moment s<strong>in</strong>gura, iar daca este suicidara, nu paraseste serviciul <strong>de</strong> criza pana nu se<br />
evalueaza riscul si nu se formuleaza planul <strong>de</strong> siguranta; ea va pleca la alte servicii <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
impreuna cu planul <strong>de</strong> siguranta formulat <strong>de</strong> serviciul <strong>de</strong> criza.<br />
Femeia victima a violentei domestice ramane <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> criza daca <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este<br />
criteriile unei situatii <strong>de</strong> criza, respective daca abilitatile personale <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g sunt <strong>de</strong>pasite,<br />
ceea ce se traduce pr<strong>in</strong>tr-o lipsa <strong>de</strong> control al emotiilor, comportament riscant, i<strong>de</strong>atie<br />
suicidara, <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> a se auto-<strong>in</strong>griji, <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii, <strong>de</strong> rezolva a<strong>de</strong>cvat problemele si a<br />
ramane <strong>in</strong> siguranta.<br />
Cateva d<strong>in</strong> atitud<strong>in</strong>ile recomandate <strong>de</strong> a fi adoptate <strong>de</strong> lucrtorul d<strong>in</strong> criza <strong>in</strong> timpul<br />
<strong>in</strong>terventiei (Missouri Coalition aga<strong>in</strong>st Domestic Violence, 2006):<br />
- ramai calm, nu reactiona la emotionalitatea victimei sau la dramatismul situatiei;<br />
- lasa femeia sa <strong>de</strong>cida propriul plan <strong>de</strong> actiune, respecta capacitatea ei <strong>de</strong> alegere;<br />
furnizeaza suport daca constati ca nu are capacitate sa gan<strong>de</strong>asca clar dar oricum lasa-i<br />
<strong>in</strong>itiativa si respecta-i alegerile;<br />
- explica-i cu grija resursele diponibile <strong>in</strong> comunitate pentru ajutorul femeii abuzate, felul<br />
lor, cum functioneaza, locatia si felul cum se contacteaza si explica-i dreptul ei <strong>de</strong> a le<br />
folosi;<br />
316
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- cand faci recomandari sau sugestii nu exprima punctul personal <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re, valorile si<br />
<strong>in</strong>grijorarile proprii, <strong>in</strong>telege cat e <strong>de</strong> greu pentru o femeie sa puna capat unei relatii,<br />
ambivalenta si fricile eu, grija fata <strong>de</strong> copii;<br />
- <strong>in</strong>curajeaza femeia sa accepte si sa preia rasponabilitatea propriului viitor, sa<br />
recunoasca si sa afirme calitatile si abilitatile <strong>de</strong> a trece s<strong>in</strong>gura peste aceasta <strong>in</strong>cercare;<br />
- nu exprima <strong>de</strong>zaprobare sau <strong>de</strong>scurajare atunci cand femeia afirma ca vrea sa se<br />
<strong>in</strong>toarca <strong>in</strong> relatie;<br />
- tolereaza mania, anxietatea si frustrarea femeii ca si pe cele proprii cand lucrurile nu<br />
merg asa cum s-ar cre<strong>de</strong>;<br />
- m<strong>in</strong>imalizeaza diferentele <strong>de</strong> educatie, cultura sau statut social care apar <strong>in</strong><br />
pr<strong>in</strong>cipale:<br />
comunicarea cu femeie d<strong>in</strong> fata ta, treci peste diferentele d<strong>in</strong>tre punctele <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re si<br />
<strong>in</strong>terpretare si exprima doar caldura, respect si grija.<br />
Interventia <strong>in</strong> cazul femei victime a violentei familiale se centreaza pe patru puncte<br />
1. siguranta femeii;<br />
2. avizarea/<strong>in</strong>formarea femeii;<br />
3. bunastarea femeii;<br />
4. documentarea violentei si formularea planului <strong>de</strong> siguranta.<br />
1. Siguranta victimei. Lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa se documenteze si sa <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>da toate<br />
masurile pentru ca femeie sa fie <strong>in</strong> siguranta. Pentru aceasta el trebuie sa i<strong>de</strong>ntifice<br />
amen<strong>in</strong>tarile la adresa victimei, felul violentelor, cronologia lor, locatia faptuitorului,<br />
accesul acestuia la arme <strong>de</strong> foc, angajamentul acestuia <strong>de</strong> a cont<strong>in</strong>ua violentele sau <strong>de</strong> a<br />
se razbuna, factorii care ar putea conduce la escaladarea violentei, probabilitatea <strong>de</strong><br />
cont<strong>in</strong>uare a violentelor <strong>in</strong> conditiile <strong>in</strong> care femeia s-ar <strong>in</strong>toarce acasa sau ar fi <strong>in</strong> contact<br />
cu faptuitorul, discutarea cu victima a riscului <strong>de</strong> pertetuare a violentelor si motivarea ei<br />
pentru implicarea autoritatilor (<strong>de</strong> ex. Politie), trecerea <strong>in</strong> revista a masurilor pe care<br />
victima le-a luat <strong>de</strong>ja sau le va lua pentru a fi <strong>in</strong> siguranta si <strong>in</strong>registrarea lor <strong>in</strong> planul <strong>de</strong><br />
siguranta. La toate acestea se adauga ajutorul pe care victima i-l primeste <strong>in</strong> evaluarea si<br />
tratarea medicala a daunelor produse <strong>de</strong> violenta la care a fost supusa, <strong>in</strong> reconectarea cu<br />
familia <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e, prietenii si alte persoane <strong>de</strong> ajutor, <strong>in</strong> obt<strong>in</strong>erea asistentei juridice si<br />
rezolvarea problemelor <strong>de</strong> transport, recuperarea documentelor si altor lucrurilor<br />
317
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
personale care au ramas acasa si a altor probleme care t<strong>in</strong> <strong>de</strong> siguranta personala fizica,<br />
economica si sociala a ei si a copiilor ei;<br />
2. Avizarea/<strong>in</strong>formarea femeii: Lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza trebuie sa furnizeze<br />
victimei <strong>in</strong>formatii priv<strong>in</strong>d modul <strong>de</strong> aparare fata <strong>de</strong> agresor care presupune ruperea<br />
contactului sau micsorarea probabilitatii <strong>de</strong> a fi <strong>in</strong> contact cu el, precum luarea <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare a mutarii <strong>de</strong> la domiciliu, schimbarea ritualurilor zilnice, schimbarea<br />
modurilor <strong>de</strong> transport, schimbarea numarului <strong>de</strong> telefon, etc. Femeia este avizata sa t<strong>in</strong>a<br />
un jurnal al contactelor cu agresorul, fata <strong>in</strong> fata sau la telefon, <strong>in</strong> care sa fie trecute data<br />
cu ora si locul fiecarui contact, un sumar cu ce s-a petrecut si comportamentul acestuia,<br />
jurnal important pentru a evi<strong>de</strong>ntia riscul potential si d<strong>in</strong>amica relatiei. De mare<br />
importanta este <strong>in</strong>formarea victimei asupra drepturile ei, <strong>de</strong> modul <strong>in</strong> care legile si<br />
organizatiile statului si comunitatii apara o femeie victima a violentei domestice. Aceste<br />
<strong>in</strong>formatii trebuie <strong>in</strong>fatisate <strong>in</strong> mod clas si fara echivoc. La acestea se vor adauga<br />
<strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre resursele existente <strong>in</strong> comunitate pentru femeile abuzate precum<br />
adaposturi, locu<strong>in</strong>te tranzitorii, grupuri <strong>de</strong> suport pentru femei abuzate, servicii pentru<br />
copii acestora, agentii si ONG pentru apararea femeilor abuzate, locuri pentru asistenta<br />
juridica gratuita, locuri pentru consiliere psihologica; la toate acestea sa va adauga<br />
numarul <strong>de</strong> telefon al serviciului <strong>de</strong> criza care poate fi apelat pentru sprij<strong>in</strong> 24 ore/7 zile<br />
pe saptamana si numarul <strong>de</strong> telefon al Politiei locale. Este b<strong>in</strong>e ca aceasta lista <strong>de</strong>talita sa<br />
fie <strong>in</strong>manata femei sub forma unui pliant.<br />
3. Asigurarea bunastarii femeii abuzate: Lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa evalueze situatia<br />
curenta a femeii abuzate, nevoile imediate ale ei si ale copiilor <strong>in</strong>sotitori <strong>in</strong> ceea ce<br />
priveste bunastarea fizica si psihologica precum: are asupra ei actele <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate, are<br />
suficienti bani, are un<strong>de</strong> sa doarma, poseda imbracam<strong>in</strong>tea necesara pentru ea si copii ei,<br />
are persoane <strong>de</strong> suport la care sa apeleze, poseda un telefon mobil si numerele <strong>de</strong> telefon<br />
ale familiei, cunost<strong>in</strong>telor, ale locurilor necesare d<strong>in</strong> comunitate, are acces la mijloace <strong>de</strong><br />
transport, cunoaste topografia localitatii un<strong>de</strong> se afla si adresele facilitatilor si <strong>in</strong>stitutiilor<br />
<strong>de</strong> care are nevoie (<strong>de</strong> ex. adaposturi pentru femei abuzate, grupuri <strong>de</strong> ajutor, ONG<br />
specifice, serviciului <strong>de</strong> urgenta <strong>de</strong> la spital, a Politiei, medicului <strong>de</strong> familie, servicii <strong>de</strong><br />
asistenta sociala, asistenta juridica, etc.), prez<strong>in</strong>ta femeia bariere <strong>in</strong> comunicare<br />
(l<strong>in</strong>gvistice, culturale, dizabilitati specifice, etc.). Lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa faca<br />
contactul direct cu acele organizatii sau agentii <strong>de</strong> suport pentru femeile abuzate <strong>in</strong><br />
318
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
functie <strong>de</strong> nevoile curente ale peroanei <strong>de</strong> fata si sa se asigura ca toate aceste nevoi au<br />
fost sau sunt pe cale sa fie satisfacute atunci cand femeia paraseste serviciul <strong>de</strong> criza. In<br />
ve<strong>de</strong>rea rezolvari problemelor curente si pe termen scurt lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
ajute persoana <strong>in</strong> luarea <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizii realiste si <strong>de</strong> gasire <strong>de</strong> solutii orientate pe concret.<br />
4. Documentarea violentei si formularea planului <strong>de</strong> siguranta. In aceasta faza a<br />
<strong>in</strong>terventiei, lucratorul d<strong>in</strong> criza colecteaza diferite <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre agresor cu scopul <strong>de</strong><br />
a evalua magnitud<strong>in</strong>ea curenta a amen<strong>in</strong>tarii cu violenta si probabilitatea ca victima sa fie<br />
supusa d<strong>in</strong> nou violentelor, <strong>in</strong>formatii care vor dimensiona planul <strong>de</strong> siguranta cu care se<br />
<strong>in</strong>cheie <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza a victimei violentei domestice. Astfel, se culeg date <strong>de</strong>spre<br />
actualul comportament al faptuitorului, daca <strong>in</strong>ca mai urmareste sau hartuieste victima,<br />
daca profereaza amen<strong>in</strong>tari si care este natura acestora, capacitatea agresorului <strong>de</strong> a-si<br />
controla emotiile, gelozia, daca vandalizarea proprietatii victimei, consumul <strong>de</strong> substante,<br />
probleme <strong>de</strong> sanatate mentala si care este stadiul relatiilor lui cu organele <strong>de</strong> cercetare<br />
pentru actele trecute <strong>de</strong> violenta. Daca femeie doreste sa se <strong>in</strong>toarca la cam<strong>in</strong>ul ei,<br />
<strong>in</strong>tocmirea planului <strong>de</strong> siguranta este obligatoriu pentru lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza.<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta:<br />
Planul <strong>de</strong> sigurante este documentul care <strong>in</strong>registreaza toate actiunile concrete a fi<br />
<strong>de</strong>sfasurate pentru a t<strong>in</strong>e victima <strong>in</strong> siguranta fata <strong>de</strong> agresor. Sunt cateva pr<strong>in</strong>cipii care trebuie<br />
respectate <strong>de</strong> catre lucratorul d<strong>in</strong> criza cand se alcatuieste un plan <strong>de</strong> siguranta pentru o femeie<br />
victima a abuzului domestic:<br />
- Siguranta este prioritara: este femeia si copii ei <strong>in</strong> siguranta? ce s-a <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>s pana acum si<br />
ce mai este <strong>de</strong> facut?<br />
- Fiecare femeie este experta pentru viata ei si lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa respecte op<strong>in</strong>iile<br />
si sugestiile ei;<br />
- Fiecare femeie este unica <strong>in</strong> felul ei: lucratorul sa nu fac presupuneri referitor la siguranta<br />
ei;<br />
- Lucratorul d<strong>in</strong> criza este obligat sa furnizeze <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre resursele locale precum<br />
adaporturi, ONG-uri, consiliere, asistenta juridica, politie, servicii medicale si sociale.<br />
Mai jos se prez<strong>in</strong>ta un mo<strong>de</strong>l comprehensiv <strong>de</strong> alcatuire a planului <strong>de</strong> siguranta <strong>in</strong> trei<br />
pasi (Registered Nurses’ Association of Ontario, 2005).<br />
1. Asigurarea ca femeia este <strong>in</strong> siguranta tot timpul<br />
319
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Informatii <strong>de</strong> luat <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare: Un<strong>de</strong> este agresorul <strong>in</strong> acest moment? Avand <strong>in</strong><br />
ve<strong>de</strong>re un<strong>de</strong> se afla femeia (adopost, servicul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii, familie <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e,<br />
cunoscuti, etc.) cre<strong>de</strong> ea ca faptuitorul poate sa mai reprez<strong>in</strong>te vre- un pericol pentru ea si<br />
copii ei? Este nevoie <strong>de</strong> a solicita ajutorul politiei?<br />
2. Colectarea <strong>de</strong> date priv<strong>in</strong>d siguranta actuala a femeii:<br />
a. Evaluarea nivelului <strong>de</strong> pericol <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> relatia spatiala care exista <strong>in</strong>tre ei;<br />
b. Natura contctului recent cu partenerul: Mai este partenerul amen<strong>in</strong>tator? Exprima<br />
partenerul sentimente <strong>de</strong> <strong>de</strong>zolare si regret? Cat <strong>de</strong> tematoare este femeia <strong>de</strong> a se plange<br />
<strong>de</strong> comportamentul partenerului?<br />
c. Natura abuzului/violentei: A crescut frecventa si severitate violentei? Este partenerul <strong>in</strong><br />
posesia unei arme sau amen<strong>in</strong>ta ca o va procura?<br />
d. Evenimente semnificative pentru riscul <strong>de</strong> violenta: Este femeia gravida? Ia <strong>in</strong> calcul<br />
term<strong>in</strong>area relatiei cu partenerul? Vrea sa <strong>in</strong>ceapa o noua relatie cu alt barbat? Vrea sa<br />
mearga la serviciu sau la scoala? Este stabilita o dat cand trebuie sa se prez<strong>in</strong>te la<br />
procuratura/ju<strong>de</strong>catorie (pentru acuzatii <strong>de</strong> abuz, separare/divort, custodia copiilor)?<br />
e. Reteaua <strong>de</strong> suport curenta a femeii: Este femeia izolata social (datorita problemelor <strong>de</strong><br />
comunicare, lipsei <strong>de</strong> mijloace <strong>de</strong> transport, probleme <strong>de</strong> mobilitate, dificultati<br />
f<strong>in</strong>anciare)? C<strong>in</strong>e altc<strong>in</strong>eva stie <strong>de</strong> abuzul suferit? Sunt acestea persoane suportive?<br />
3. Intocmirea unui plan <strong>de</strong> siguranta <strong>in</strong> caz ca femeia doreste sa se <strong>in</strong>toarca acasa:<br />
Daca femeie doreste sa se <strong>in</strong>toarca acasa, lucratorul d<strong>in</strong> criza nu trebuie sa o exprima o<br />
alta parere ci doar se treaca <strong>in</strong> revista abuzurile pe care le-a suferit si factorii <strong>de</strong> probabilitate<br />
pentru repetarea abuzurilor. Daca femeia isi ment<strong>in</strong>e punctual <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re atunci el trebuie sa<br />
formulaze <strong>in</strong> colaborare cu femeia respectiva un plan <strong>de</strong> siguranta la care ea sa a<strong>de</strong>re <strong>in</strong> mod<br />
real:<br />
a. Sa nu t<strong>in</strong>a ascunse actele <strong>de</strong> abuz savarsite impotriva ei si sa le comunice imediat;<br />
b. Sa aibe o lista <strong>de</strong> telefoane <strong>de</strong> urgenta un<strong>de</strong> poate sa solicite ajutor si <strong>in</strong>drumare<br />
(telefoneaza la 211, Politie, programul <strong>de</strong> criza, serviciul <strong>de</strong> urgenta <strong>de</strong> la Spitalul<br />
General, grupurile <strong>de</strong> ajutor, serviciile sociale, ONG specific pentru femeile abuzate,<br />
etc.);<br />
c. Formularea unui plan <strong>de</strong> scapare – un<strong>de</strong> sa mearga <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> situatie <strong>de</strong> urgenta (adaport<br />
pentru femei abuzate, familia <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e, prieteni, program <strong>de</strong> adapostire temporara,<br />
etc.);<br />
320
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
d. Sa stranga documentele esentiale si sa le pastreze <strong>in</strong>tr-un loc sigur;<br />
e. Sa aiba pregatit un bagaj cu lucrurile esentiale pentru ea si copii si sa-l pastreze la<br />
c<strong>in</strong>eva <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re (actele <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate, pasaport, acte <strong>de</strong> stare civila pentru ea si copii,<br />
bani, carti <strong>de</strong> credit, ha<strong>in</strong>e si obiecte <strong>de</strong> stricta necesitate);<br />
b) f.. In caz <strong>de</strong> abuz sau amen<strong>in</strong>tare cu violenta, femeia sa utilizeze planul <strong>de</strong> scapare<br />
d<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te formulat.<br />
Interventiile comunitare eficiente <strong>in</strong> cazul violentei domestice:<br />
De-a lungul timpului comunitatile locale si <strong>in</strong>stitutiile nationale au <strong>in</strong>cercat variate<br />
meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> combatere si prevenire a violentei domestice si astazi exista un consens <strong>in</strong> a spune<br />
ca cele mai eficiente programe/meto<strong>de</strong> sunt (Tolan si colab. 2006):<br />
- Organizarea <strong>de</strong> adaposturi pentru victime: separarea femeii <strong>de</strong> faptuitor si folosirea<br />
adapostului trebuie sa fie una d<strong>in</strong> primele <strong>in</strong>terventii care asigura siguranta femeii si creiaza<br />
premizele pentru urmarirea agresorului, eliberarea femeii <strong>de</strong> sub controlul opresorului,<br />
re<strong>in</strong>tregirea familiei atunci cand este posibil;<br />
- Urmariea <strong>in</strong> justitie a faptuitorului se bazeaza pe recunoasterea ca violenta domestica este<br />
a<strong>de</strong>sea repetitiva iar consec<strong>in</strong>tele legale pe care le sufera conduce la siguranta victimei.<br />
Aceasta constatare mandateaza profesionastii care iau cunost<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> violenta <strong>in</strong> familie sa<br />
raporteze la politie actul <strong>de</strong> violenta. Mai multe studii au aratat ca arestarea temporara imediat<br />
dupa comiterea actului <strong>de</strong> violenta si separarea victima - faptuitor se dove<strong>de</strong>ste una d<strong>in</strong> cele<br />
mai eficiente <strong>in</strong>terventii.<br />
- Referirea la tratament psihologic a agresorului: barbatii care au faptuit violente impotriva<br />
partenerelor/sotiilor lor sunt <strong>in</strong> mod obisnuit referiti la terapie cognitive comportamentala,<br />
terapie/consiliere maritala sau <strong>de</strong> cuplu sau la programul <strong>de</strong> management al maniei si<br />
impulsurilor agresive si sunt monitorizati pana la stabilizarea comportamentului si siguranta<br />
partenerului; exista si o evi<strong>de</strong>nta robusta ca tratamentul abuzului <strong>de</strong> alcool reduce violenta<br />
domestica.<br />
Consi<strong>de</strong>ratii f<strong>in</strong>ale :<br />
Sugerez lucratorului d<strong>in</strong> criza sa nu medicalizeze niciodata un caz <strong>de</strong> femeie victima a<br />
violentei domestica pentru ca acasta atitud<strong>in</strong>e ar pune victima <strong>in</strong>tr-o pozitie pasiva, <strong>de</strong> asteptare<br />
a ajutorului d<strong>in</strong> partea altora si ar <strong>de</strong>motiva-o <strong>in</strong> a-si alege calea s<strong>in</strong>gura. Alta sugestie este <strong>de</strong> a<br />
nu referi niciodata un astfel <strong>de</strong> caz fara un transfer a<strong>de</strong>cvat al responsabilitatii <strong>in</strong>grijirii si<br />
responsabilitatii. Nu trebuie neglijat ca mai <strong>de</strong>vreme sau mai tarziu astfel <strong>de</strong> cazuri capata o<br />
321
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
turnura juridica care ar putea antrena responabilitatea lucratorului d<strong>in</strong> criza. D<strong>in</strong> acesta cauza<br />
ultima mea sugestie este <strong>de</strong> a documenta <strong>in</strong> notele sale cl<strong>in</strong>ice orice <strong>de</strong>mers si actiune<br />
<strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>sa pe parcursul evaluarii si <strong>in</strong>terventiei si trecerea planului <strong>de</strong> siguranta <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>tegralitatea lui si <strong>de</strong> a stabili cu victima contacte <strong>de</strong> urmarire pentru urmatoarea perioada<br />
pentru a monitoriza siguranta si protectia ei.<br />
322
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 1:<br />
Consec<strong>in</strong>tele violentei domestice asupra sanatatii femeii<br />
(dupa Middlesex London Health Unit, 2000. London, Ontario)<br />
Efecte asupra sanatatii fizice:<br />
- Fracturi <strong>de</strong> diverse tipuri si localizari;<br />
- Echimoze cu diferite localizari;<br />
- Contuzii si traumatisme cu raniri ale capului, ochilor, buzelor, obrajilor, gatului,<br />
spatelui;<br />
- Arsuri cu tigareta, flacara, arsuri cu acid sau alte substante chimice;<br />
- Taieturi si rani provocate <strong>de</strong> obiecte ascutite sau taioase;<br />
- Zgarieturi, escoriatii, grataje facute cu unghiile;<br />
- Raniri sau echimoze facute pr<strong>in</strong> muscare;<br />
- Laceratii ale tegumentelor;<br />
- Pereforatii ale timpanului;<br />
- Pier<strong>de</strong>re <strong>de</strong> d<strong>in</strong>ti pr<strong>in</strong> actiuni traumatice;<br />
- Pier<strong>de</strong>re <strong>de</strong> par pr<strong>in</strong> smulgere;<br />
- Injurii ale organelor <strong>in</strong>terne <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e traumatica;<br />
- Dureri gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale;<br />
- S<strong>in</strong>drom <strong>de</strong> colon iritabil;<br />
- Durere cronica <strong>de</strong> spate, gat sau alte dureri musculo-scheletale;<br />
- Cefalee cronica;<br />
- Hipertensiune arteriala;<br />
- Palpitatii;<br />
- Deslipire <strong>de</strong> rat<strong>in</strong>a si alte leziuni oculare <strong>de</strong> orig<strong>in</strong>e traumatica;<br />
- Tulburari ale fonatiei pr<strong>in</strong> traumatisme <strong>in</strong> zona lar<strong>in</strong>gelui;<br />
- Raniri pr<strong>in</strong> arme <strong>de</strong> foc;<br />
- Hipereventilatie, dispnee;<br />
Efecte asupra organelor sexuale si <strong>de</strong> reproducere:<br />
- Boli sexual transmise precum HIV;<br />
- Nastere premature, avort;<br />
- Dureri vag<strong>in</strong>ale si/sau pelv<strong>in</strong>e cornice;<br />
- Infectii cornice vag<strong>in</strong>ale si ur<strong>in</strong>are;<br />
- Mutilare genitala;<br />
- Sarc<strong>in</strong>i frecvente cand au fost contra<strong>in</strong>dicate sau nedorite;<br />
- Vag<strong>in</strong>ism;<br />
- Histerectomie;<br />
- Comportament sexual adictiv;<br />
- Infertilitate;<br />
Efecte asupra sanatatii psihologice:<br />
- Stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta<br />
- Comportament auto-abuziv;<br />
- Dificultati <strong>in</strong> formarea si ment<strong>in</strong>erea <strong>de</strong> relatii armonioase;<br />
323
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Parent<strong>in</strong>g dysfunctional;<br />
- Anxietate;<br />
- Epiao<strong>de</strong> frecvente <strong>de</strong> plans;<br />
- Ina<strong>de</strong>cvare a sensului i<strong>de</strong>ntitatii si spatiului privat;<br />
- Oprire sau regresare <strong>in</strong> <strong>de</strong>zvoltarea persoanei, imaturitate;<br />
- Disfunctii sexuale/frica <strong>de</strong> relatii sexuale;<br />
- Pasivitate;<br />
- Comportament auto-<strong>de</strong>gradant;<br />
- Probleme <strong>in</strong> comunicare:<br />
- Hipervigilenta, suspiciozitate;<br />
- Stress cronic;<br />
- Reactii manioase necrontrolate;<br />
- Insomnie/tulburari <strong>de</strong> somn/cosmaruri;<br />
- Retrairi terifiante;<br />
- Fobii;<br />
- Tulburari <strong>de</strong> memorie;<br />
- Tulburari <strong>de</strong> concentrare si atentie;<br />
Efecte psihiatrice:<br />
- Depresie;<br />
- Tulburari anxioase;<br />
- I<strong>de</strong>atie suicidara;<br />
- Disociatie;<br />
- Tulburari alimentare;<br />
- Tulburare post-traumatica <strong>de</strong> stress;<br />
- Tulburari <strong>de</strong> adaptare cu dispozitie <strong>de</strong>presiva;<br />
- Tulburare obsesiv-compulsiva;<br />
324
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 2: Protocolul universal <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g si algoritmul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a femei cu probleme <strong>de</strong> abuz<br />
domestic (modificat dupa Middlesex-London Health Unit, 2000).<br />
Nu <strong>de</strong>zvaluie<br />
nici un abuz si<br />
nu exista nici un<br />
<strong>in</strong>diciu<br />
Motivata sa<br />
<strong>de</strong>zvaluie pr<strong>in</strong><br />
prezentarea <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>formatii<br />
<strong>de</strong>spre femeia<br />
abuzata<br />
Inca nu<br />
raporteaza nici<br />
un abuz<br />
Orice persoana <strong>de</strong> sex fem<strong>in</strong><strong>in</strong> <strong>de</strong> peste 12 ani este <strong>in</strong>trebata<br />
daca a fost/este t<strong>in</strong>ta unui abuz emotional, sexual sau fizic<br />
NU DA<br />
Nu raporteaza<br />
nici un abuz dar<br />
exista <strong>in</strong>dicii<br />
Motivata sa<br />
<strong>de</strong>zvaluie pr<strong>in</strong><br />
mentionarea<br />
<strong>in</strong>dicatorilor<br />
specifici pe<br />
care-i prez<strong>in</strong>ta<br />
si care conduce<br />
la suspiciunea<br />
<strong>de</strong> abuz<br />
Inca nu<br />
raporteaza nici<br />
un abuz<br />
Femeia <strong>de</strong>zvaluie<br />
doar atunci cand<br />
este provocata<br />
A existat vre-un abuz <strong>in</strong> ultimele 12 luni?<br />
Femeia are <strong>in</strong>ca contact<br />
cu faptuitorul?<br />
NU DA<br />
NU DA<br />
Femeia <strong>in</strong>ca sufera<br />
acte abusive?<br />
325
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Documenteaza<br />
raspunsul femeii<br />
<strong>in</strong> nota cl<strong>in</strong>ica<br />
Re<strong>in</strong>tareste faptul ca<br />
screen<strong>in</strong>gul <strong>de</strong>spre abuzul<br />
familial face parte <strong>in</strong>tegranta<br />
d<strong>in</strong> <strong>in</strong>terviul <strong>de</strong> sanatate<br />
Documenteaza<br />
raspunsul si<br />
trece <strong>in</strong>dicatorii<br />
<strong>de</strong> suspiciune<br />
Discuta efectele<br />
abuzului la<br />
femeie<br />
Evalueaza starea<br />
sanatatii<br />
femeii<br />
Documenteaza<br />
rezultatul<br />
evaluarii<br />
Ofera contacte <strong>de</strong><br />
urmarire si/sau<br />
trimitere la un<br />
medic/terapist<br />
NU<br />
Evalueaza<br />
starea <strong>de</strong><br />
sanatate a<br />
femeii<br />
Documeaza<br />
rezultatul<br />
evaluarii<br />
Fa o evaluare<br />
prelim<strong>in</strong>ara a<br />
sigurantei<br />
femeii<br />
Fa si<br />
documenteaza<br />
un plan <strong>de</strong><br />
siguranta<br />
<strong>Interventie</strong> si<br />
contacte <strong>de</strong><br />
urmarire si/sau<br />
trimitere la un<br />
medic/terapist<br />
Se simte <strong>in</strong><br />
siguranta?<br />
Evaluare si trimitere<br />
DA<br />
Evalueaza<br />
starea <strong>de</strong><br />
sanatate a<br />
femeii<br />
Documeaza<br />
rezultatul<br />
evaluarii<br />
Fa o evaluare<br />
prelim<strong>in</strong>ara a<br />
sigurantei<br />
femeii<br />
Nu se simte <strong>in</strong><br />
siguranta<br />
<strong>Interventie</strong> si<br />
contacte <strong>de</strong><br />
urmarire si/sau<br />
trimitere la un<br />
medic/terapist<br />
326
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 3<br />
Instrumentul <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g pentru <strong>de</strong>tectarea abuzului la femei<br />
(Woman Abuse Screen<strong>in</strong>g Tool - WAST)<br />
1. In general, cum ati <strong>de</strong>scrie relatia Dvs cu<br />
sotul/partenerul?<br />
2. Cum Dvs si partenerul/sotul Dvs rezolvati<br />
disputele/certurile pe care le aveti?<br />
3. Au dus vreodata certurile pe care le aveti la<br />
emotii si sentimente negative?<br />
4. Certurile au <strong>de</strong>generate vreodata <strong>in</strong> lovire,<br />
imp<strong>in</strong>gere sau bataie?<br />
5. V-ati simtit vreodata amen<strong>in</strong>tata <strong>de</strong><br />
partenerul/sotul Dvs pr<strong>in</strong> ce zice sau ce<br />
face?<br />
6. Partenerul/sotul Dvs v-a abuzat vreodata<br />
fizic?<br />
7. Partenerul/sotul Dvs v-a abuzat vreodata<br />
emotional?<br />
8. Partenerul/sotul Dvs v-a abuzat vreodata<br />
sexual?<br />
pl<strong>in</strong>a <strong>de</strong><br />
tensiune<br />
cu mare<br />
greutate<br />
ceva<br />
tensione<br />
cu ceva<br />
greutate<br />
a<strong>de</strong>sea uneori<br />
nici o<br />
tensione<br />
fara nici<br />
o greutate<br />
niciodata<br />
a<strong>de</strong>sea uneori niciodata<br />
a<strong>de</strong>sea uneori niciodata<br />
a<strong>de</strong>sea uneori<br />
a<strong>de</strong>sea uneori<br />
a<strong>de</strong>sea uneori<br />
niciodata<br />
niciodata<br />
niciodata<br />
327
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 4: Algoritmul <strong>de</strong> evaluare a unei femei cu probleme <strong>de</strong> violenta domestica<br />
(modificat dupa Middlesex, London Health Unit, Ontario, 2000)<br />
Nici o raportare<br />
Nici o suspiciune<br />
Nici o raportare<br />
Exista suspiciune<br />
Rolul cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong><br />
criza<br />
Evaluarea unei femei cu suspiciune <strong>de</strong> violenta domestica<br />
- Ofera asigurari ca nu e s<strong>in</strong>gura<br />
- Evalueaza siguranta femeii<br />
- Legatura cu resursele disponibile<br />
- Trimitere la ceea ce este a<strong>de</strong>cvat cazului<br />
Deruleaza programul<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza<br />
pentru femeile abuzate<br />
- <strong>in</strong>terventie suportiva - educatie<br />
- evaluarea riscului - legatura cu resurse<br />
- plan <strong>de</strong> siguranta - forensic/politie<br />
Raportare <strong>de</strong> abuz dar nu<br />
este consimtamant <strong>de</strong><br />
a <strong>de</strong>zvalui abuzul<br />
Raportare <strong>de</strong> abuz, afera<br />
consimtamant si<br />
impl<strong>in</strong>este criteriile<br />
programului <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie<br />
Ofera contacte <strong>de</strong> urmarire pentru cont<strong>in</strong>uarea suportului<br />
emotional, evaluarea riscului, revizuirea planului <strong>de</strong><br />
siguranta si legatura cu resursele comunitare<br />
Raportare <strong>de</strong> abuz dar nu<br />
impl<strong>in</strong>este criteriile<br />
programului <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terventie<br />
- ofera resurse<br />
- trimitere la urgenta<br />
- trimitere terapist<br />
328
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Agentia Nationala Pentru Protectia Familiei (2008): <strong>Ghid</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> cazurile <strong>de</strong><br />
violenta <strong>in</strong> familie, Bucuresti.<br />
Alberta Justice and Solicitor General (2008): Domestic violence handbook for Police<br />
and Crown Prosecuters <strong>in</strong> Alberta, Alberta Justice Communications, Alberta: Edmonton.<br />
Alhabib S, Nur U, Jones R (2010: Domestic violence aga<strong>in</strong>st women: Systematic<br />
review of prevalence studies, Journal of Family Violence 25:369–382.<br />
American Medical Association (1992): Diagnostic and treatment gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es on<br />
domestic violence. Archives of Family Medic<strong>in</strong>e, 1: 39-47.<br />
Archer J. 2000. Sex differences <strong>in</strong> aggression between heterosexual partners: a<br />
metaanalytic review, Psychological Bullet<strong>in</strong> 126:651–680.<br />
Bancroft L, Silverman JG (2002): The batterer as parent: The impact of domestic<br />
violence on family dynamics. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.<br />
Benson ML, Litton A, Fox G (2004): When violence hits home: How economics and<br />
neighborhood play a role, Report. NCJ205004, Wash<strong>in</strong>gton, DC: U.S. Department of Justice,<br />
Office of Justice Programs.<br />
Berman H, Har<strong>de</strong>sty J, Humphreys J (2003): Children of abused women, <strong>in</strong> J.<br />
Humphreys, JC Campbell (Eds.): Family violence and nurs<strong>in</strong>g practice, Phila<strong>de</strong>lphia:<br />
Lipp<strong>in</strong>cott.<br />
Bod<strong>in</strong> AM (1996): Relationship conflict--verbal and physical: Conceptualiz<strong>in</strong>g an<br />
<strong>in</strong>ventory for assess<strong>in</strong>g process and content, <strong>in</strong> FW Kaslow (Ed.): Handbook of relational<br />
diagnosis and dysfunctional family patterns, New York: Wiley.<br />
Broken-ra<strong>in</strong>bow.org, National LGBT Domestic Violence Helpl<strong>in</strong>e: Diagnosis and risk<br />
assessment, (www.broken-ra<strong>in</strong>bow.org.uk.)<br />
Brown J, Lent B, Schmidt G, Sas S (2000): Application of the Woman Abuse<br />
Screen<strong>in</strong>g Tool (WAST) and WAST-short <strong>in</strong> the family practice sett<strong>in</strong>g. Journal of Family<br />
<strong>Practic</strong>e, 49: 896-903.<br />
Bumiller K (2010): The Nexus of domestic violence reform and social science: From<br />
<strong>in</strong>strument of social change to <strong>in</strong>stitutionalized surveillance, Annual Review of Law and Social<br />
Science, 6:173–193.<br />
329
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Campbell JC (Ed.) (1995): Assess<strong>in</strong>g dangerousness: Violence by sex offen<strong>de</strong>rs,<br />
batterers and child abusers. Newbury Park, CA: Sage Publications.<br />
Campbell JC (1995): Adult response to violence, <strong>in</strong> JC Campbell (Ed.): Violence: A<br />
plague <strong>in</strong> our land, Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Aca<strong>de</strong>my of Nurs<strong>in</strong>g.<br />
Capaldi DM, Clark S (1998): Prospective family predictors of aggression toward<br />
female partners for at-risk young men, Developmental Psychology 34:1175–1188.<br />
Capaldi DM, Gorman-Smith D (2003): The <strong>de</strong>velopment of aggression <strong>in</strong> young<br />
male/female couples, <strong>in</strong> P Florsheim (Ed.): Adolescent Romantic Relations and Sexual<br />
Behavior: Theory, Research, and <strong>Practic</strong>al Implications, Mahwah, NJ: Erlbaum.<br />
Caplan PJ (1985): The Myth of Women's Masochism. New York: E. P. Dutton,<br />
Chalk R, K<strong>in</strong>g PA (1998): Violence <strong>in</strong> Families: Assess<strong>in</strong>g Prevention and Treatment<br />
Programs, Wash<strong>in</strong>gton, DC: National. Aca<strong>de</strong>mic Press<br />
Domestic Abuse Prevention Program, Home of Duluth Mo<strong>de</strong>l (1982),<br />
(http://www.theduluthmo<strong>de</strong>l.org.)<br />
Dutton DG (1995): A scale for measur<strong>in</strong>g propensity for abusiveness. Journal of<br />
Family Violence, 10(2): 203-221.<br />
Dutton DG, Kropp PR (2000): A rivew ofdomestic violence risk <strong>in</strong>struments, Trauma,<br />
Violence & Abuse, 1(2): 171-181.<br />
Ellsberg M, Heise L: (2005): Research<strong>in</strong>g violence aga<strong>in</strong>st women: A practical gui<strong>de</strong><br />
for researchers and Aactivists, Wash<strong>in</strong>gton DC: World Health Organization, PATH.<br />
European Commision (2010): Eurobarometer No. 344: Domestic violence aga<strong>in</strong>st<br />
women, Belgium: Brussels.<br />
Flury M, Nyberg E, Riecher-Rössler A (2010): Domestic violence aga<strong>in</strong>st women:<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itions, epi<strong>de</strong>miology, risk factors and consequences, Swiss Medical Weekly, 140, 13099.<br />
Ganley A, Hobart M (2010): Social worker’s practice gui<strong>de</strong> to domestiv violence,<br />
Wash<strong>in</strong>gton State Department of Social and Health Services, Seattle.<br />
Garcia-Moreno C, Jansen H, Ellsberg M, Heike L, Watts C: (2006). Prevalence of<br />
<strong>in</strong>timate partner violence: f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs from the WHO multi-country study on women’s health and<br />
domestic violence, Lancet, 368: 1260–1269.<br />
Hague G, Malos E (2005): Domestic violence: Action for change (3rd ed.).<br />
Cheltenham: New Clarion Press.<br />
330
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Hamby S (1995): Dom<strong>in</strong>ance Scale. Durham, NH: University of New Hampshire Press.<br />
Health Canada. (2002). Violence aga<strong>in</strong>st women,<br />
http://www.hc-sc.gc.ca/english/women/facts_issues/facts_violence.htm.<br />
Heise L (1998): Violence aga<strong>in</strong>st women: an <strong>in</strong>tegrated ecological framework,<br />
Violence Aga<strong>in</strong>st Women 4:262–290.<br />
Home Office (2010): Government of UK, Def<strong>in</strong>ition of Domestic violence,<br />
(http://www.crimereduction.homeoffice.gov.uk/dv/dv01.htm)<br />
Joachim J (2000): Shap<strong>in</strong>g the human rights agenda: the case of violence aga<strong>in</strong>st<br />
women: <strong>in</strong> MK Meyer & E Prugl (Eds.): Gen<strong>de</strong>r politics <strong>in</strong> global governance, Lanham:<br />
Rowman and Little Field.<br />
Johnson MP (2006): Conflict and control: gen<strong>de</strong>r symmetry and asymmetry <strong>in</strong> domestic<br />
violence. Violence Aga<strong>in</strong>st Women 12:1003–1018.<br />
Kantor GK, Jas<strong>in</strong>ski JL (1998): Dynamics and risk factors <strong>in</strong> partner violence <strong>in</strong> JL<br />
Jas<strong>in</strong>ski, LM Williams (Eds.): Partner Violence: A Comprehensive Review of 20 Years of<br />
Research, Thousand Oaks, CA: Sage<br />
Kearsey K (2002): Listen<strong>in</strong>g for silent screams, Registered Nurse, 14(4):12-17.<br />
Koss MP, Goodman LA, Browne A, Fitzgerald LF, Keita GP, Russo NF (1994): No<br />
safe haven: Male violence aga<strong>in</strong>st women at home, at work, and <strong>in</strong> the community.<br />
Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Psychological Press.<br />
Kropp PR, Hart SD (1997): Assess<strong>in</strong>g risk of violence <strong>in</strong> wife assaulters: The<br />
Spousal Assault Risk Assessment Gui<strong>de</strong>: <strong>in</strong> CD Webster, MA Jackson (Eds.): Impulsivity:<br />
Theory, assessment, and treatment, New York: Guilford Press.<br />
Loseke DR, Kurz D (2005): Men’s violence toward women is the serious social<br />
problem, <strong>in</strong> DR Loseke, R Gelles, MM Cavanaugh (Eds.): Current Controversies on Family<br />
Violence, Thousand Oaks, CA: Sage.<br />
Lloyd S, Taluc N (1999): The effects of male violence on female employment.<br />
Violence Aga<strong>in</strong>st Women, 5: 370-392.<br />
Marcus G, Braaf R (2007): Domestic and family violence studies, surveys and<br />
statistics: Po<strong>in</strong>ters to policy and practice. Sydney: Australian Domestic & Family Violence<br />
Clear<strong>in</strong>ghouse<br />
Medlive (2010): Violenta <strong>in</strong> familie, consec<strong>in</strong>te medicale. Consilierea victimelor va fi <strong>in</strong>trodusa ca<br />
modul <strong>de</strong> studiu <strong>in</strong> programa <strong>de</strong> Sanatate si Asistenta sociala, Publicat la 9.9.2010,<br />
(www.medlive.hotnews.ro/medic<strong>in</strong>a <strong>de</strong> familie/violenta-domestica).<br />
331
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Middlesex - London Health Unit. (2000): Task force on health effects of woman abuse<br />
– F<strong>in</strong>al report. London, Ontario<br />
Missouri Coalition aga<strong>in</strong>st Domestic Violence (2006): The nature and dynamics of<br />
domestic violence, Missour:; Jefferson City; www.mocadsv.org.<br />
Moffitt TE, Caspi A (1999): F<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs about partner violence from Duned<strong>in</strong><br />
Multidiscipl<strong>in</strong>ary Health and Development Study. Rep. NCJ 170018, Wash<strong>in</strong>gton, DC: U.S.<br />
Department of Justice, Office of Justice Programs, National Institute of Justice.<br />
National Judicial Institute on Domestic Violence (2004): Enhanc<strong>in</strong>g Judicial Skills <strong>in</strong><br />
Domestic Violence Cases (Chicago: A presentation at the Sofitel Chicago Water Tower, April<br />
25-28, 2004).<br />
Registered Nurses Association of Ontario (2005): Woman abuse: Screen<strong>in</strong>g,<br />
i<strong>de</strong>ntification and <strong>in</strong>itial response. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario.<br />
Reynolds C, Schweitzer A (1998): Respond<strong>in</strong>g to woman abuse: A protocol for health<br />
care professionals. London: London, Battered Women’s Advocacy Centre.<br />
Smith PH, Earp JA, DeVellis R (1995): Measur<strong>in</strong>g batter<strong>in</strong>g: Development of the<br />
Women’s Experiences with Batter<strong>in</strong>g (WEB) scale. Women’s Health: Research on Gen<strong>de</strong>r,<br />
Behavior, and Policy, 1: 273-288.<br />
Sonk<strong>in</strong> DJ (2000): Court-mandated perpetrator assessment and treatment handbook.<br />
Sausalito, CA.<br />
Stark E (2007): Coercive Control: How Men Entrap Women <strong>in</strong> Personal Life. New<br />
York: Oxford Univ. Press<br />
Straus MA (2006): Future research on gen<strong>de</strong>r symmetry <strong>in</strong> physical assaults on<br />
partners. Violence Aga<strong>in</strong>st Women, 12:1086–1097.<br />
Straus MA, Hamby SL, Boney-McCoy S, Sugarman DB (1996): The revised<br />
Conflict Tactics Scales (CTS 2): Development and prelim<strong>in</strong>ary psychometric data. Journal of<br />
Family Issues, 13(3), 283-316.<br />
The Medical Subcommittee of the Delaware Domestic Violence Coord<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g Council<br />
(DVCC) (2000): Domestic violence: A resource manual for healthcare provi<strong>de</strong>rs for the State<br />
of Delaware: Part 3: Healthcare provi<strong>de</strong>r’s response, Delaware Medical Journal, 72: 527-534.<br />
Tolan P, Gorman-Smith D, Henry D (2006): Family violence, Annual Review of.<br />
Psychology 57:557–83.<br />
Tolman RM (1989): The <strong>de</strong>velopment of a measure of psychological maltreatment of<br />
332
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
women by their male partners. Violence & Victims, 4(3): 159-177.<br />
U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Mental Health,<br />
U.S. Department of Justice Office of Justice Programs, National Institute of Justice, (1996):<br />
The Validity and Use of Evi<strong>de</strong>nce Concern<strong>in</strong>g Batter<strong>in</strong>g and Its Effects <strong>in</strong> Crim<strong>in</strong>al Trials, NCJ<br />
160972.<br />
Walker LE (1984): The Battered Woman Syndrome, Spr<strong>in</strong>ger Publish<strong>in</strong>g Company,<br />
New York.<br />
Wisner CL, Glimmer TP, Saltzman LE, Z<strong>in</strong>k TM (1999): Intimate partner violence<br />
aga<strong>in</strong>st women: do victims cost health plans more? Journal of Family <strong>Practic</strong>e, 48: 439–443.<br />
World Health Organization (2002): World report on violence and health. Geneva:<br />
Switzerland.<br />
World Health Organization (1997): Violence aga<strong>in</strong>st women: A priority health issue,<br />
(http://www.who.<strong>in</strong>t/gen<strong>de</strong>r/violence/prioreng/en/<strong>in</strong><strong>de</strong>x.html).<br />
333
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4.2. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza <strong>de</strong>term<strong>in</strong>ata <strong>de</strong> abuzul fata <strong>de</strong><br />
batran<br />
Cupr<strong>in</strong>s:<br />
1. Importanta problemei<br />
2. Istoricul problemei<br />
3. Def<strong>in</strong>itia abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
4. Felurile abuzului la batrani<br />
5. Prevalenta abuzului la batrani<br />
6. Locurile un<strong>de</strong> se pot petrece abuzurile la batrani<br />
7. Factorii <strong>de</strong> risc ai abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
7.1. C<strong>in</strong>e este victima abuzului<br />
7.2. C<strong>in</strong>e sunt faptuitorii<br />
7.3. Factorii <strong>de</strong> risc ai abuzului <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile <strong>de</strong> batrani<br />
8. D<strong>in</strong>amica abuzului<br />
9. Indicatorii abuzului – semnele <strong>de</strong> alarma<br />
10. Consec<strong>in</strong>tele abuzului<br />
11. Reticenta batranului <strong>de</strong> a divulga abuzul<br />
12. Pasul Nr. 1: Contactul cu batranul abuzat<br />
13. Pasul nr. 2: Screen<strong>in</strong>gul si evaluarea<br />
14. Pasul Nr. 3: Interventia propriu-zisa<br />
14.1. Raspunsul imediat <strong>in</strong> criza<br />
14.2. Restaurarea sperantei, drepturilor, <strong>de</strong>mnitatii si bunastarii<br />
14.3. Informarea <strong>de</strong>spre resursele existente si <strong>in</strong>drumarea spre aceste servicii<br />
14.4. Formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta<br />
15. Contactele <strong>de</strong> urmarire (follow-up)<br />
16. Documentarea<br />
334
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. Importanta problemei:<br />
Traim <strong>in</strong>tr-o societate <strong>in</strong> care batranii sunt t<strong>in</strong>ta abuzului si discrim<strong>in</strong>arii!<br />
Pare o afirmatie grava dar exista o multime <strong>de</strong> argumente care o sust<strong>in</strong>. In primul rand<br />
batranii au <strong>de</strong>venit un segment numeric d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai important d<strong>in</strong> populatie, sunt d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong><br />
ce mai vizibi social, iar pr<strong>in</strong> procesul <strong>de</strong>mocratic al votului ei isi sust<strong>in</strong> d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai b<strong>in</strong>e<br />
propria agenda <strong>in</strong> <strong>de</strong>trimentul celorlalte segmente populationale, fondurile <strong>de</strong> pensii greveaza<br />
mult bugetul national si au <strong>de</strong>venit d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai mult t<strong>in</strong>ta unor speculatii sau malversatiuni<br />
economice nationale si <strong>in</strong>ternationale; transferul proprietatiilor <strong>de</strong> o generatie la alta se face<br />
mai tarziu spre nemultumirea generatiei urmatoare care preia mult mai tarziu valorile si rolurile<br />
pe care se consi<strong>de</strong>ra <strong>in</strong>dreptatita sa le mosteneasca, structurile <strong>de</strong> suport si <strong>in</strong>grijire a sanatatii<br />
si bunastarii populatiei varstnice sunt constisitoare si <strong>de</strong>turneaza resurse <strong>de</strong> la alte programe<br />
sociale, batranii pastreaza locurile <strong>de</strong> munca mai mult timp si ies la pensie mai tarziu, iar<br />
eliberarea locurilor <strong>de</strong> munca pentru generaiile urmatoare <strong>in</strong>tarzie, etc.<br />
Ca rezultat al progresului medic<strong>in</strong>ei si a sca<strong>de</strong>rii natalitatii, la care se adauga, <strong>in</strong> multe<br />
cazuri, cresterea bunastatii generale, s-a marit consi<strong>de</strong>rabil durata medie <strong>de</strong> viata si d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce<br />
mai multi oameni traiesc peste varsta <strong>de</strong> 65 ani. Aceasta crestere reprez<strong>in</strong>ta o povara d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong><br />
ce mai grea, atat la nivelul familiei cat si a societatii ca <strong>in</strong>treg. Nevoia <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijiri specifice si<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong>dicate batranilor greveaza bugetul comunitatilor si a natiunilor d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai<br />
mult. La fel, vizibilitatea sociala <strong>in</strong> crestere a populatie varstnice a condus la modificari ale<br />
atitud<strong>in</strong>ii publicului larg cat si a profesionistilor implicate, care se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la rejectie si<br />
ignorare pana la asumare si implicare.<br />
In 2009, ONU publica un raport tehnic asupra trendului cresterii populatiei varstnice si<br />
a impactului asupra societatii (United Nation, World Population Age<strong>in</strong>g, 2009). Pr<strong>in</strong>cipalele<br />
constatari ale acestui raport sunt prezentate <strong>in</strong> Tabelul Nr. 1.<br />
335
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
1. Imbatranirea populatiei este un proces fara prece<strong>de</strong>nt <strong>in</strong> istoria umanitatii. Cresterea numarului<br />
<strong>de</strong> batrani <strong>de</strong> peste 60 ani se acompaniaza <strong>de</strong> sca<strong>de</strong>rea numarului <strong>de</strong> t<strong>in</strong>eri <strong>de</strong> sub 15 ani. La nivel<br />
mondial se preconizeaza ca <strong>in</strong> anul 2045 numarul batranilor va <strong>de</strong>pasi numarul t<strong>in</strong>erilor.<br />
2. Imbatranirea populatiei este un proces general care afecteaza toate tarile <strong>de</strong> pe glob. Proportia<br />
crescuta a populatiei batrane se datoreaza reducerii fertilitatii si sca<strong>de</strong>rii consecutive a t<strong>in</strong>erilor,<br />
cuplata cu cresterea duratei <strong>de</strong> viata a oamenilor. Acest fenomen a condus la o presiune asupra<br />
echitatii si solidaritatii <strong>in</strong>tra- si <strong>in</strong>tergenerationale care fundamenteaza societatea umana.<br />
3. Imbatranirea populatiei este un proces <strong>in</strong> <strong>de</strong>zvoltare. Astfel, daca proportia batranilor crestea <strong>de</strong><br />
la 8% <strong>in</strong> 1950 la 11% <strong>in</strong> 2009, se estimeaza ca aceasta proportie sa at<strong>in</strong>ga 22% <strong>in</strong> 2050.<br />
4. Atata timp cat mortalitatea cont<strong>in</strong>ua sa <strong>de</strong>screasca si fertilitate ramane scazuta, proportia<br />
oamenilor batrani va cont<strong>in</strong>ua sa creasca.<br />
5. Imbatranirea populatiei are consec<strong>in</strong>te majore asupra tuturor fatetelor vietii umane: crestere<br />
economica, <strong>in</strong>vestitii, formarea capitalului si a economiilor, consum, piata muncii, taxe,<br />
pensionare si fonduri <strong>de</strong> pensii, transferul <strong>in</strong>tergenerational al proprietatii si a valorilor.<br />
6. In sfera sociala consec<strong>in</strong>tele prognozate sunt legate <strong>de</strong> modificarea compozitiei familiei si a<br />
aranjamentelor locative, cererea <strong>de</strong> locu<strong>in</strong>te, migrarea populatiei, modificarea structurii<br />
morbiditatii si mortalitatii si a nevoii <strong>de</strong> servicii <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii<br />
7. In mod global, populatia batranilor <strong>de</strong> peste 60 ani creste cu o rata <strong>de</strong> 2,6% pe an, mult mai<br />
rapid <strong>de</strong>cat populatia ca <strong>in</strong>treg, care are o rata <strong>de</strong> doar 1,2% pe an. In 2000 populatia <strong>de</strong> peste 60<br />
ani numara 600 milioane, triplu fata <strong>de</strong> 1950, <strong>in</strong> 2009 numara 700 milioane, iar <strong>in</strong> 2050 va fi <strong>de</strong> 2<br />
miliar<strong>de</strong>, daca rata actuala se pastreaza.<br />
8. Chiar <strong>in</strong> <strong>in</strong>teriorul acestui segment <strong>de</strong> varstnici populatia imbatraneste si proportia celor <strong>de</strong><br />
peste 80 ani este mereu <strong>in</strong> crestere. Rata <strong>de</strong> crestere a celor <strong>de</strong> peste 80 ani este <strong>de</strong> 4,0% pe an.<br />
9. D<strong>in</strong> cauza ca femeile traiesc mai mult, ele constituit majoritatea persoanelor <strong>in</strong> varsta<br />
10. Persoanele <strong>in</strong> varsta au probabilitatea foarte mare sa experimenteze izolare sociala si <strong>de</strong>privare<br />
economica si se asista la cresterea nevoii <strong>de</strong> suport specific pentru batrani.<br />
11. Femeile <strong>in</strong> varsta prez<strong>in</strong>ta o probabilitate mai mare sa traiesca s<strong>in</strong>gure; se estimeaxa cu 19%<br />
d<strong>in</strong> femeile batrane traiesc s<strong>in</strong>gure, fata <strong>de</strong> doar 9% d<strong>in</strong> barbatii batrani.<br />
Nota: Varsta medie a populatiei <strong>in</strong> Romania este <strong>in</strong> crestere ca expresie a imbatranirii populatiei<br />
si aceasta este <strong>de</strong> 38,1 ani, iar Romania se clasifica pe locul 26 <strong>in</strong> lume: cea mai varsnica<br />
populatie este cea a Japoniei cu 44,4 ani, urmata <strong>de</strong> cea a Germaniei cu 43.9 ani si cea mai tanara<br />
este a Nigerului cu 15,0 ani varsta medie.<br />
Tabelul Nr. 1: Fenomenul imbatranirii populatiei si consec<strong>in</strong>tele prognozate ale acestuia<br />
(United Nation, World Population Age<strong>in</strong>g, 2009)<br />
Proportia <strong>de</strong> oameni batrani d<strong>in</strong> totalul populatiei este mai mare <strong>in</strong> tarile <strong>de</strong>zvoltate, dar<br />
tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> crestere a oamenilor varstnici este prezenta <strong>in</strong> toate tarile. Populatia varstnica d<strong>in</strong><br />
Germania, Franta sau Suedia este asteptata sa creasca <strong>de</strong> la 30% <strong>in</strong> 1990 la 60% <strong>in</strong> 2020.<br />
Un milion <strong>de</strong> oameni impl<strong>in</strong>esc 60 ani <strong>in</strong> fiecare luna si 80% d<strong>in</strong>tre acestia sunt <strong>in</strong> tarile <strong>in</strong> curs<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare. Este <strong>de</strong> asteptat ca populatia varstnica d<strong>in</strong> Tailanda, Kenia si Columbia sa<br />
creasca cu 300% iar <strong>in</strong> Indonezia cu 400%. In anul 2020, <strong>in</strong> tari precum Cuba, Argent<strong>in</strong>a,<br />
Tailanda sau Sri Lanka proportia batranilor d<strong>in</strong> totalul populatiei va fi mai mare <strong>de</strong>cat <strong>in</strong> SUA<br />
336
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(UN, World Population Age<strong>in</strong>g, 2009). Aceasta tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong>mografica implica mari provocari<br />
pentru toate guvernele si o schimbare <strong>de</strong> politica care sa se adreseze specific varstnicilor este<br />
tot mai asteptata.<br />
Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca 4-6% d<strong>in</strong> persoanele <strong>in</strong> varsta d<strong>in</strong> totalul<br />
populatiei globului sufera diferite tipuri <strong>de</strong> abuz. Alarmata <strong>de</strong> magnitud<strong>in</strong>ea mondiala a acestei<br />
probleme, Organizatia Natiunilor Unite, pr<strong>in</strong> vocea Secretarului General, Dl. Ban Ki-moon, a<br />
proclamat ca <strong>in</strong> fiecare an ziua <strong>de</strong> 15 Iunie sa fie celebrata ca Zi Mondiala a constientizarii<br />
abuzului fata <strong>de</strong> batrani si a afirmat ca respectul fata <strong>de</strong> batrani trebuie sa fie parte <strong>in</strong>tegranta a<br />
societatii ca expresie a recunoasterii drepturilor umane ale persoanelor <strong>in</strong> varsta. Secretarul<br />
general spunea cu aceasta ocazie: “Chem guvernele si toti actorii implicati sa construiasca si<br />
sa puna <strong>in</strong> opera strategii efective <strong>de</strong> preventie si politici si legi ferme care sa se adreseze<br />
tuturor aspectelor abuzului fata <strong>de</strong> batrani” (press release on UN Secretary-General’s Message<br />
for 2012 about the World El<strong>de</strong>r Abuse Awareness Day: June 15th). Anul 2002 a marcat un<br />
punct <strong>de</strong> cotitura <strong>in</strong> felul cum societatea trebuie sa priveasca si sa raspunda la fenomenul<br />
cresterii populatiei varstnice, an <strong>in</strong> care Adunarea Generala a ONU <strong>de</strong> la Madrid asupa<br />
imbatranirii populatiei a formulat si promovat documente si asertiuni exemplare. Ulterior,<br />
Organizatia Natiunilor Unite a formulat Planul <strong>de</strong> actiune si Declaratia politica pr<strong>in</strong> care s-au<br />
formulat pr<strong>in</strong>cipiile si prioritatile <strong>de</strong> actiune precum asigurarea unei ambiante sociale a<strong>de</strong>cvate<br />
batranilor si a unor <strong>in</strong>grijiri specifice <strong>de</strong> sanatate (United Nation - Report on the Fortieth<br />
Session of the Commission on Population and Development, 2007).<br />
Prejudiciu si discrim<strong>in</strong>area fata <strong>de</strong> batrani poate lua multe forme <strong>in</strong> functie <strong>de</strong><br />
contextual social si cultural. Cele mai comune forme <strong>de</strong> discrim<strong>in</strong>are fata <strong>de</strong> batrani se<br />
<strong>in</strong>talnesc la locul <strong>de</strong> munca, <strong>in</strong> cautarea unui loc <strong>de</strong> munca, <strong>in</strong> viata domestica si <strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire a sanatatii si cele <strong>de</strong> protectie sociala. In toate aceste locuri batranii sufera diferite<br />
gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> segregare si exclu<strong>de</strong>re ca expresie a atitud<strong>in</strong>ii generale a societatii. Buttler (1999)<br />
<strong>in</strong>venteaza termenul <strong>de</strong> “ageism” pentru a <strong>de</strong>scrie procesul sistematic <strong>de</strong> discrim<strong>in</strong>are si<br />
prejudiciu adus batranilor. Pentru Levy si Banaji (2002) termenul <strong>de</strong> “ageism” <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este “o<br />
alterare <strong>in</strong> sentimentele, cred<strong>in</strong>tele sau comportamentele <strong>de</strong> raspuns fata <strong>de</strong> un <strong>in</strong>divid sau<br />
grup <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> varsta”. Aceasta atitud<strong>in</strong>e este generata <strong>de</strong> coexistenta stereotipurilor sociale<br />
negative cu cele positive precum perceptia batranilor ca persoane uituce, rigi<strong>de</strong> <strong>in</strong>telectual, cu o<br />
competenta si productivitate scazuta si cu conditie fizica <strong>in</strong> <strong>de</strong>cl<strong>in</strong> la care se adauga cele<br />
337
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
pozitive ca <strong>de</strong> exemplu viziunea ca batranii sunt persoane care au tezaurizat <strong>in</strong>telepciune, au<br />
experienta si sunt persoane cal<strong>de</strong> si miloase (Cuddy si colab. 2005). Coexistenta acestor doua<br />
tipuri <strong>de</strong> viziuni contradictorii explica mo<strong>de</strong>lul dual al stigmei si prejudiciului la care sunt<br />
expusi batranii <strong>in</strong>tr-un spatiu cultural dat (Pryor si colab. 2004). Dupa acest mo<strong>de</strong>l, atitud<strong>in</strong>ea<br />
<strong>in</strong>dividuala fata <strong>de</strong> batrani este dictata <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractiunea d<strong>in</strong>tre raspunsul reflex, imediat, la<br />
perceperea unei persoane <strong>in</strong> varsta si raspunsul <strong>de</strong>liberativ ce <strong>in</strong>corporeaza regulile <strong>de</strong> baza<br />
dupa care sunt luati <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare batranii. Astfel, reactia reflexa imediata poate fi rejectia sau<br />
<strong>de</strong>sconsi<strong>de</strong>rarea care ulterior este modulata <strong>de</strong> regulile <strong>de</strong> baza dupa care batranii trebuie<br />
tolerati pentru ca sunt par<strong>in</strong>tii si bunicii nostrii. Ageismul este expresia <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>arii acestei<br />
balante <strong>de</strong> partea reactiei reflexe imediate care t<strong>in</strong><strong>de</strong> sa <strong>in</strong>hibe <strong>in</strong>fluenta raspunsului <strong>de</strong>liberativ.<br />
Reactia imediata este data <strong>de</strong> stereotipul dupa care categorisim oamenii pe care-i <strong>in</strong>talnim <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> gen, rasa si varsta si <strong>de</strong>spre ceea ce ei ne am<strong>in</strong>tesc, batranii aducandu-ne am<strong>in</strong>te <strong>in</strong><br />
mod reflex <strong>de</strong>spre autoritate, reguli, limite, constrangeri si punitie.<br />
La nivel social, atitud<strong>in</strong>ea fata <strong>de</strong> batrani este generata <strong>de</strong> tend<strong>in</strong>ta social-culturala<br />
actuala <strong>de</strong> a face separatia d<strong>in</strong>tre t<strong>in</strong>eri si batrani, d<strong>in</strong>tre ceea ce e nou si ceea ce e vechi, <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>curajarea <strong>de</strong> retele sociale separate pentru t<strong>in</strong>eri si batrani, <strong>de</strong> promovarea <strong>de</strong> expresii<br />
culturale si expresii <strong>in</strong>stitutionale diferite <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> varsta, <strong>de</strong> catalogarea capacitatilor si<br />
potentialitatilor <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> varsta (Hagestad si Uhlenberg, 2005; Bytheway, 2005). Aceasta<br />
diferentiere se reflecta foarte b<strong>in</strong>e <strong>in</strong> discursul public <strong>de</strong>spre batrani, discurs care utilizeaza <strong>in</strong><br />
cazul baranilor narative supra-<strong>in</strong>dulgente ori narative folosite <strong>in</strong> cazul copiilor. In felul acesta<br />
batranii sunt fixati <strong>in</strong>tr-o zona aparte a societatii ceea ce permanentizeaza stigmatizarea,<br />
segregarea, prejudiciu si <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al abuzul (Bugental si Hehman, 2007).<br />
S-au i<strong>de</strong>ntificat mai multe feluri <strong>de</strong> raspuns al batranilor fata <strong>de</strong> atitud<strong>in</strong>ea <strong>in</strong>divizilor si<br />
societatii (Palmore, 2003):<br />
i) acceptarea: batranii care accepta imag<strong>in</strong>ea negativa sociala si actioneaza conform ei, se<br />
poarta ca niste batrani chiar daca aceasta este contrara personalitatii lor;<br />
ii) negarea: comportament care <strong>in</strong>cearca sa “cosmetizeze” imag<strong>in</strong>ea batranetii precum<br />
efectuarea <strong>de</strong> operatii plastice, transplant <strong>de</strong> par, utilizarea <strong>de</strong> produse antibatranete;<br />
iii) evitarea: care presupune izolarea auto-impusa a batranului pentru e evita stigma sociala;<br />
iv) reforma: care implica efortul batranilor <strong>de</strong> a schimba atitud<strong>in</strong>ea si stereotipul dupa care<br />
sunt priviti.<br />
338
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
D<strong>in</strong> nefericire, societatea <strong>in</strong> care traim este <strong>in</strong>filtrata <strong>de</strong> “ageism” si stereotipurile<br />
culturale, cultura pop si media reitereaza orientarea societatii catre t<strong>in</strong>eri si <strong>in</strong>direct<br />
marg<strong>in</strong>alizeaza batranii, acestea reflectandu-se <strong>in</strong> discursul social la diferite nivele, uneori<br />
imbibat cu un grad <strong>de</strong> ipocrizie (Sijuwa<strong>de</strong>, 2009). Nelson (2005) <strong>in</strong>ventariaza si alte fatete ale<br />
ageismului care se manifesta <strong>in</strong> viata <strong>de</strong> zi cu zi: (i) limbajul con<strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt care se utilizeaza<br />
cand se comunica cu batranii, (ii) adoptarea unei atitud<strong>in</strong>i pseudopozitive, <strong>in</strong>autentice (“c<strong>in</strong>e nu<br />
are batrani sa-i cumpere”) care presupune autonomia batranilor doar <strong>de</strong> fatada, dar conduce <strong>in</strong><br />
fapt la “<strong>in</strong>fantilizarea” lor, la transformarea lor <strong>in</strong> persoane pasive si <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> altii, (iii)<br />
atitud<strong>in</strong>ea profesionistilor d<strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire medicala si sociala care cont<strong>in</strong>ua sa<br />
priveasca batranetea mai mult ca un <strong>de</strong>ficit <strong>de</strong>cat ca o conditie normala la care trebuie sa se<br />
acomo<strong>de</strong>ze toate lumea <strong>in</strong> term<strong>in</strong>i <strong>de</strong> semnificatie si functionalitate. In felul acesta se <strong>in</strong>telege<br />
usor cum stereotipizarea ageismului <strong>in</strong> atitud<strong>in</strong>ea si narativul comun au <strong>de</strong>schis usa segregarii,<br />
prejudiciului si abuzului fata <strong>de</strong> batrani.<br />
2. Istoricul problemei:<br />
Violenta <strong>in</strong>terpersonala este o problema care se pier<strong>de</strong> <strong>in</strong> negura istoriei dar varianta ei,<br />
violenta <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> varsta a <strong>in</strong>ceput sa fie perceputa ca atare <strong>in</strong> secolul trecut. Pentru prima<br />
oara abuzul fata <strong>de</strong> batrani a fost <strong>de</strong>scris <strong>in</strong>tr-o publicatie sti<strong>in</strong>tifica <strong>de</strong> Baker (1975) si Burston<br />
(1977) <strong>in</strong> Anglia. Pana sa ajunga aceasta problema pe masa oamenilor politici sau a<br />
legislatorilor au mai trecut 20 ani. Abuzul fata <strong>de</strong> batrani a <strong>de</strong>venit o problema sociala pe<br />
masura ce miscarea fem<strong>in</strong>ista a pus accentul pe violenta domestica iar miscarea drepturilor<br />
omului a creat cadrul juridic pentru a apara victimele si a urmari faptuitorii. In pas cu aceasta<br />
evolutie s-a modificat si discursul public si cel profesional. Limbajul medical a <strong>in</strong>ceput sa<br />
captureze problematica omului batran, sa <strong>in</strong>venteze conceptul <strong>de</strong> batran neglijat si sa i<strong>de</strong>ntifice<br />
consec<strong>in</strong>tele violentei asupra oamenilor <strong>in</strong> varsta. Totul a culm<strong>in</strong>at cu Adunarea Generala a<br />
ONU <strong>de</strong> la Madrid asupa imbatranirii populatiei (2002) care a reprezentat prima tentativa a<br />
guvernelor <strong>de</strong> a forma o voce comuna pentru a i<strong>de</strong>ntifica a<strong>de</strong>varata problematica a batranilor si<br />
a <strong>de</strong>f<strong>in</strong>i programele specifice <strong>de</strong> raspuns la imbatranirea populatiei.<br />
De-a lungul ultimelor <strong>de</strong>cenii ale secolului XX felul cum batranii au fost luati <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare a urmat evolutia conceptiilor rolului statului <strong>in</strong> protectia persoanelor vulnerabile si<br />
a fluctuat <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ia ca statul este responsabil <strong>de</strong> bunastarea lor pana la i<strong>de</strong>ea ca aceastia<br />
339
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
trebuie <strong>in</strong>curajati sa fie <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nti si autonomi <strong>in</strong> alegerile <strong>de</strong> viata iar locul cel mai potrivit<br />
pentru protectia lor este familia. In acest d<strong>in</strong> urma caz, pr<strong>in</strong>cipala valoare promovata <strong>de</strong><br />
societate <strong>in</strong> cazul batranilor a fost auto-<strong>de</strong>term<strong>in</strong>area, respectiv faptul ca nu este <strong>de</strong> asteptat ca<br />
c<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> afara sa <strong>in</strong>terv<strong>in</strong>a <strong>in</strong> viata lor personala (Turner, 1995). Aceasta viziune a creat<br />
bariere subiective <strong>in</strong> accesul la serviciile <strong>de</strong> protectie, batranii <strong>in</strong>cercand sa impl<strong>in</strong>easca<br />
asteptari <strong>de</strong> care <strong>in</strong> multe cazuri nu erau capabili sa le impl<strong>in</strong>easca. Astfel au aparut cohorte <strong>de</strong><br />
batrani care traiau <strong>in</strong> saracie si care experimentau rus<strong>in</strong>ea, frica si refuzul <strong>de</strong> a solicita ajutor.<br />
Alte generatii <strong>de</strong> batrani au trait <strong>in</strong>tr-o viziune sociala dom<strong>in</strong>ata <strong>de</strong> paternalism <strong>in</strong> care statul isi<br />
aroga rolul <strong>de</strong> protectie si supl<strong>in</strong>ire a nevoilor celor neput<strong>in</strong>ciosi. Aceasta a legat batranii <strong>de</strong><br />
servicii si <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong> protectie si familia apart<strong>in</strong>atoare s-a simtit <strong>de</strong>grevata <strong>de</strong> responsabilitatea<br />
traditionala <strong>de</strong> a-si <strong>in</strong>griji membrii <strong>de</strong> familie <strong>in</strong> varsta. In acest context, <strong>de</strong> relatie<br />
<strong>de</strong>zechilibrata <strong>in</strong>tre cei ce dau si cei ce primesc, s-a creat si premiza abuzului si neglijarii fata<br />
<strong>de</strong> membrii vulnerabili ai societatii. Evolutia societatii post-mo<strong>de</strong>rne si auto-<strong>de</strong>term<strong>in</strong>area<br />
fiecarei generatii <strong>in</strong> parte au condus la dim<strong>in</strong>uarea timpului petrecut <strong>de</strong> o generatie cu cealalta<br />
baza reducerii timpului <strong>de</strong> co-existenta <strong>in</strong>tergenerationala. Aceasta se traduce pr<strong>in</strong> faptul ca<br />
copii sunt <strong>in</strong>curajati sa paraseasca par<strong>in</strong>tii cat mai repe<strong>de</strong>, iar par<strong>in</strong>tii la randul lor imp<strong>in</strong>g<br />
batranii spre o existenta autonoma si fiecare generatie doreste sa ramana <strong>in</strong> contextul ei relativ<br />
si sa impartaseasca cat mai put<strong>in</strong> cu alta <strong>de</strong> teama contam<strong>in</strong>arii, confruntarii sau competitiei<br />
valorice (Abrams si colab. 2006).<br />
Analize mai atente la situatia batranilor <strong>in</strong> societate au <strong>in</strong>ceput sa fie facute <strong>in</strong> anii ’60,<br />
analize care au sugerat o atitud<strong>in</strong>e mai favorabila fata <strong>de</strong> acestia. Cu toate acestea, <strong>in</strong>ca se<br />
refuza sa se perceapa rolul pozitiv al batranilor <strong>in</strong> societate pentru ei <strong>in</strong>sisi si pentru altii si se<br />
<strong>in</strong>curaja pensionarea timpurie sau anticipata. Tend<strong>in</strong>ta acelor ani a fost <strong>in</strong>cadrarea batranilor <strong>in</strong><br />
“mo<strong>de</strong>lul <strong>de</strong>ficit” pr<strong>in</strong> care se consi<strong>de</strong>ra batranetea ca un fenomen care produce <strong>de</strong>teriorarea<br />
capacitatii si functionarii organismului ceea a ce a condus la patologizarea si medicalizarea<br />
batranetii. Batranii erau vazuti mai mult ca recipieni <strong>de</strong>cat producatori <strong>de</strong> servicii si bunuri, ei<br />
erau “populatia pasiva” iar ceilalti erau “populatia activa” iar <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta lor <strong>de</strong> servicii si<br />
<strong>in</strong>stitutii era <strong>de</strong>scria <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> povara. Populatia era conv<strong>in</strong>sa ca batranii doreau pensii cat<br />
mai mari si erau lacomi <strong>in</strong> a lua o felie cat mai mare d<strong>in</strong> fondurile <strong>de</strong> asigurari <strong>de</strong> sanatate si<br />
securitate sociala (Harbison si Morrow, 1998). Se poate spune ca <strong>in</strong> ultimul <strong>de</strong>ceniu al<br />
secolului XX atitud<strong>in</strong>ea negativa asupra batranilor s-a <strong>in</strong>stitutionalizat si a contribuit la<br />
340
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
promovarea imag<strong>in</strong>ii publice a batranului ca o persoana fragila mental si fizic, neproductiva si<br />
reprezentand o povara pentru ceilalti; <strong>in</strong> multe priv<strong>in</strong>te batranii <strong>de</strong>venisera “oaia neagra” sau<br />
“tapul ispasitor” pentru multe d<strong>in</strong> problemele cu care oamenii se confruntau. Batranii erau<br />
<strong>de</strong>motivati <strong>in</strong> a-si construi o imag<strong>in</strong>e pozitiva si a lupta pentru drepturile lor d<strong>in</strong> cauza<br />
conceptiei dom<strong>in</strong>ante precum ca astfel ei ar <strong>de</strong>turna resursele atat <strong>de</strong> necesare pentru protectia<br />
copiilor (Chawla, 1991; Townson, 1996). Se crease astfel premizele pentru ca batranii sa-si<br />
nege ei <strong>in</strong>sisi nevoile si drepturile si aceasta a cont<strong>in</strong>uat foarte multi timp ca o strategie<br />
<strong>in</strong>curajata <strong>de</strong> creatorii <strong>de</strong> politici sociale (Higgs, 1995). Mai mult, batranii <strong>in</strong>cercau sa ignore<br />
sau sa nege segregarea si abuzurile la care erau supusi <strong>in</strong>tr-o <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> a-si ment<strong>in</strong>e o<br />
i<strong>de</strong>ntitate sociala pozitiva <strong>in</strong>tr-o societate mereu mai ageista (Bytheway, 1995).<br />
O alta tend<strong>in</strong>ta a secolului XX a fost categorisirea conform varstei. Daca <strong>in</strong> sec. XIX<br />
celebrarea zilei <strong>de</strong> nastere era aleatorie <strong>in</strong> sec. XX ea a <strong>de</strong>venit regula <strong>in</strong> familie. Ea a <strong>in</strong>ceput<br />
pr<strong>in</strong> marcarea evenimentului nasterii copilului ca un eveniment care consolida relatia d<strong>in</strong>tre<br />
par<strong>in</strong>ti si copii si era marcata <strong>de</strong> cadouri si ceremonii speciale. Aceste ceremonii au <strong>de</strong>venit<br />
rut<strong>in</strong>a familiei si s-au transformat <strong>in</strong> marcarea <strong>in</strong>exorabila a trecerii timpului si categorisirea<br />
membrilor familiei conform varstei <strong>in</strong> batran, tanar, matur si <strong>in</strong>itierea unei d<strong>in</strong>amici mai subtile<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>teriorul familiei care presupunea o succesiune <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> trecerea timpului (Bytheway,<br />
2005).<br />
Inceputul secolului XXI a adus schimbari importante <strong>in</strong> felul cum batranii au <strong>in</strong>ceput sa<br />
fie priviti <strong>de</strong> societate si organismele <strong>in</strong>ternationale. Anul 2002 si confer<strong>in</strong>ta UN <strong>de</strong> la Madrid<br />
consacrata batranetii este punctul <strong>de</strong> cotitura. Batranii si problemele lor au <strong>in</strong>ceput sa fie<br />
vizibile si acestea nu au mai <strong>in</strong>trat <strong>in</strong> conflict cu alte prioritati sociale. A fi batran astazi <strong>in</strong>cepe<br />
sa fie consi<strong>de</strong>rat ca o virtute iar abuzul si prejudicial fata <strong>de</strong> acestia a <strong>in</strong>ceput sa fie<br />
crim<strong>in</strong>alizat. Toate acestea se reflecta <strong>in</strong> filozofia si activitatea lucratorului d<strong>in</strong> criza care are <strong>in</strong><br />
fata lui un batran <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> “crizele” care-l vor aduce <strong>in</strong> acest program.<br />
341
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
3. Def<strong>in</strong>itia abuzului fata <strong>de</strong> batrani:<br />
Def<strong>in</strong>itia abuzului fata <strong>de</strong> batrani a fost foarte importanta <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceputul <strong>de</strong>zbaterii<br />
publice si aca<strong>de</strong>mice asupra acestui fenomen si <strong>de</strong> ea a <strong>de</strong>p<strong>in</strong>s <strong>in</strong> ultima <strong>in</strong>stanta i<strong>de</strong>ntificarea si<br />
raspunsul fata <strong>de</strong> acest abuz.<br />
Neglijarea si abuzul fata <strong>de</strong> batrani sunt fenomene care reflecta dist<strong>in</strong>ctia pe care o face<br />
la un moment dat societatea <strong>in</strong>tre ceea ce e acceptabil si ceea ce nu e acceptabil <strong>in</strong> cazul<br />
relatiilor <strong>in</strong>terpersonale cu batranii si reflecta valorile, normele, cred<strong>in</strong>tele si stereotipurile<br />
d<strong>in</strong>tr-un spatiu cultural.<br />
Dupa cum se poate usor anticipa, <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia abuzului fata <strong>de</strong> batrani a prezentat o<br />
variabilitate mare <strong>in</strong> timp si <strong>de</strong>-a lungul diferitelor culturi. La aceasta s-a adaugat faptul ca felul<br />
cum percep batranii si profesionistii abuzul este <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> diferit. Se poate <strong>in</strong>telege astfel <strong>de</strong> ce<br />
nu au existat conditiile m<strong>in</strong>ime necesare pentru a face comparatii <strong>in</strong>tre studiile epi<strong>de</strong>miologice<br />
si pentru a <strong>de</strong>zvolta <strong>in</strong>strumente confi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectie a abuzului (Hudson si Carlson, 1998).<br />
Toate consi<strong>de</strong>rentele referitor la abuzul fata <strong>de</strong> batrani au ramas la nivel national si astfel astazi<br />
vorbim, <strong>de</strong> exemplu, <strong>de</strong> abuzul la batrani <strong>in</strong> Anglia, <strong>in</strong> Israel sau <strong>in</strong> Africa <strong>de</strong> Sud, fara a putea<br />
vorbi prea multe <strong>de</strong> abuzul la batrani ca fenomen global. Exista <strong>in</strong>ca dificultati conceptuale si<br />
metodologice <strong>in</strong> unificarea <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiilor nationale <strong>in</strong>tr-una unanim acceptata si aceste dificultati<br />
reflecta modul particular <strong>de</strong> a concepe adversitatile fata <strong>de</strong> batrani d<strong>in</strong> fiecare cultura <strong>in</strong> parte<br />
(Kosberg si colab. 2003). Exemplar pentru aceasta situatie este studiul lui Kosberg si Garcia<br />
(1995) care fac o analiza a <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itei abuzului la batrani <strong>in</strong> 10 tari diferite (Australia, F<strong>in</strong>landa,<br />
Grecia, Hong Kong, Israel, India, Irlanda, Norvegia, Republica Sud-Africana si Polonia) si<br />
gasesc diferente notabile <strong>in</strong> formularea <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei si <strong>in</strong> nivelul <strong>de</strong> <strong>in</strong>teres fata <strong>de</strong> aceasta<br />
problema. Astfel, <strong>in</strong> Norvegia se <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie “dizarmonia familiala”, <strong>in</strong> Hong-Kong<br />
“<strong>in</strong><strong>de</strong>partarea batranului” iar <strong>in</strong> India “lipsa <strong>de</strong> respect d<strong>in</strong> partea nurorii”. O alta problema a<br />
fost evitarea “westernalizarii” <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei abuzului la batrani. Tarile vestice, <strong>in</strong>sumand aici tarile<br />
<strong>de</strong>zvoltate economic, impartasesc <strong>in</strong> mare aceasi viziune si raspuns fata <strong>de</strong> aceasta problema,<br />
pe cand tarile <strong>in</strong> curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare percep aceasta problema pr<strong>in</strong> prisma traditiilor si<br />
stereotipurilor culturale.<br />
In 1988 s-au <strong>in</strong>trunit experti d<strong>in</strong> 25 state reprezentand 12 discipl<strong>in</strong>e, care au <strong>de</strong>zbatut<br />
taxonomia abuzului la batrani si <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile teoretice posibile. Atunci s-a facut un pas <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>in</strong><br />
unificarea <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiilor dar propunerea avansata atunci a reprezentat punctual <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al<br />
342
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
profesionistilor dar nu a <strong>in</strong>globat si perceptia publicului sau experienta subiectiva a celor care<br />
au fost victime. In Anexa Nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia si taxonomia propusa <strong>de</strong> acest grup <strong>de</strong><br />
experti (Hudson, 1991). Def<strong>in</strong>itia abuzului fata <strong>de</strong> batran pe care Margaret Hudson a formulat-<br />
o cu acea ocazie a fost urmatoarea: “Abuzul fata <strong>de</strong> batran reprez<strong>in</strong>ta acel comportament<br />
daunator/agresiv/<strong>in</strong>vaziv care este directionat catre un batran si care se petrece <strong>in</strong> contextual unei<br />
relatii care presupune <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si care este suficient <strong>de</strong> frecvent si/sau <strong>in</strong>tens ca sa produca efecte<br />
fizice, psihologice, sociale si/sau f<strong>in</strong>anciare sau sufer<strong>in</strong>ta, raniri, durere, pier<strong>de</strong>ri si/sau violarea<br />
drepturilor umane si <strong>de</strong>teriorarea calitatii vietii batranului”.<br />
Def<strong>in</strong>itia cea mai utilizata este data <strong>de</strong> the International Network for the Prevention of<br />
El<strong>de</strong>r Abuse: “Abuzul fata <strong>de</strong> batran este un act s<strong>in</strong>gular sau repetat sau lipsa unei actiuni<br />
a<strong>de</strong>cvate, care se petrece <strong>in</strong> cadrul oricare relatii un<strong>de</strong> exista o premiza <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si grija,<br />
care cauzeaza daune sau distress unei persoane <strong>in</strong> varsta” (World Health Organization, 2002).<br />
Organizatiei Mondiale a Sanatatii frazeaza usor diferit aceasta <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie <strong>in</strong>telegand pr<strong>in</strong> abuzul<br />
fata <strong>de</strong> batran “orice actiune <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>sa <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong>tr-o relatie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re care conduce la<br />
vatamarea sau distresul unei persoane <strong>in</strong> varsta”. Neglijarea batranului <strong>in</strong>seaman “lipsa<br />
actiunii persoanei d<strong>in</strong>tr-o relatie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re care duce la acelasi rezultat” (World Health<br />
Organization, 2002). Aceasta <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie a fost preluata <strong>de</strong> toate organismele Natiunilor Unite.<br />
Cele mai frecvente forme <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batrani sunt abuzul fizic, abuzul psihologic si<br />
cel f<strong>in</strong>anciar. In mod obisnuit se petrec mai multe forme <strong>de</strong> abuz <strong>in</strong> acelasi timp. Abuzul poate<br />
fi un s<strong>in</strong>gur <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nt sau poate fi repetat. Def<strong>in</strong>itia <strong>de</strong> mai sus se concentreaza pe actul <strong>de</strong><br />
violare a <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii d<strong>in</strong>tre faptuitor si victima <strong>in</strong>tr-o relatie asumata si cont<strong>in</strong>ua si exclu<strong>de</strong><br />
abuzurile petrecute <strong>in</strong>tamplator precum furturi sau violente fizice. Abuzul poate afecta pe<br />
oric<strong>in</strong>e, <strong>in</strong> orice familie sau relatie si se poate <strong>in</strong>tampla oamenilor <strong>de</strong> orice conditie, religie,<br />
rasa, cultura sau orig<strong>in</strong>e etnica.<br />
Componentele esentiale ale acestei <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii sunt: (i) victima este o persoana <strong>in</strong> varsta<br />
conform normelor sociale, <strong>de</strong> exemplu peste varsta <strong>de</strong> 65 ani; (ii) faptuitorul poate avea orice<br />
varsta; (iii) victima poate fi barbat sau femeie; (iv) relatia d<strong>in</strong>tre faptuitor si victima este o<br />
relatie cont<strong>in</strong>ua precum d<strong>in</strong>tre soti, parteneri, copii adulti, alti membrii <strong>de</strong> familie, <strong>in</strong>grijitori si<br />
presupune <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si suport; (v) actul abuziv este actul <strong>in</strong>tentional care creeaza<br />
vatamare/distress sau risc <strong>de</strong> vatamare/distress; (vi) actual abuziv poate fi si lipsa unei actiuni<br />
care poate conduce la vatamarea sau distresul batranului aflat <strong>in</strong> relatie cu faptuitorul; (vii)<br />
343
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
abuzul se produce pr<strong>in</strong>tr-o d<strong>in</strong>amica/tactica pr<strong>in</strong> care faptuitorul <strong>in</strong>cearca sa <strong>in</strong>staureze o relatie<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>timidare, control si putere asupra victimei; (viii) se presupune ca victima este <strong>in</strong>capabila<br />
sa se protejeze s<strong>in</strong>gura d<strong>in</strong> cauza fragilitatii si/sau dizabilitatii. In general, <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia abuzului<br />
fata <strong>de</strong> batrani porneste <strong>de</strong> la premiza ca batranul este o persoana vulnerabila datorita<br />
<strong>de</strong>cl<strong>in</strong>ului cognitiv si fizic datorat varstei si astfel nu este pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> capabil sa se protejeze sau<br />
sa se <strong>in</strong>grijeasca s<strong>in</strong>gur ceea ce-l face sa promoveze explicit sau implicit o relatie <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
cu membrii <strong>de</strong> familie sau cu alti <strong>in</strong>grijitori pe baza unor asteptari asumate, mutuale, formale<br />
sau <strong>in</strong>formale, contractuale, <strong>in</strong> care <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea este elemental esential.<br />
Alta <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie <strong>de</strong>mna <strong>de</strong> mentionat aici este cea formulata <strong>de</strong> “Action on El<strong>de</strong>r Abuse”,<br />
un ONG d<strong>in</strong> Marea Britanie implicat <strong>in</strong> protectia oamenilor <strong>in</strong> varsta si care pune <strong>in</strong> centrul<br />
acesteia violarea si/sau exploatarea <strong>in</strong>tr-o relatie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re: “Un act s<strong>in</strong>gular sau repetat sau<br />
lipsa actiunii necesare, aparut <strong>in</strong> cadrul oricarei relatii bazate pe <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re care cauzeaza<br />
vatamare sau distress unei persoane batrane” (Action on El<strong>de</strong>r Abuse, 2010). National Center<br />
on El<strong>de</strong>r Abuse – NCEA (SUA) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este abuzul ca “orice act constient, <strong>in</strong>tentional sau<br />
neglijent al unui <strong>in</strong>grijitor sau oricarei alte persoane care cauzeaza vatamare sau risc serios<br />
<strong>de</strong> vatamare sau distress la un adult vulnerabil” (NCEA, 2010). Pentru American Medical<br />
Association <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia abuzului cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> si neglijarea si ea este formulata <strong>in</strong> felul urmator:<br />
“Abuzul fata <strong>de</strong> batran <strong>in</strong>seamna un act sau o omisiune care conduce la vatamare sau<br />
amen<strong>in</strong>tarea cu vatamare a sanatatii si bunastarii persoanei <strong>in</strong> varsta. Abuzul <strong>in</strong>clu<strong>de</strong><br />
producerea cu <strong>in</strong>tentie <strong>de</strong> vatamari fizice si mentale, abuz sexual sau refuzul <strong>de</strong> a furniza<br />
alimente, ha<strong>in</strong>e sau <strong>in</strong>grijire medicala conform nevoilor fizice si mentale ale batranului pe<br />
care-l are <strong>in</strong> grija, custodie sau responsabilitate” (American Medical Association, 1987).<br />
O <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie importanta este cea a lui Eastman (1983) care spune ca pr<strong>in</strong> abuz impotriva<br />
batranilor se <strong>in</strong>telege: “abuzul fizic, emotional si psihologic fata <strong>de</strong> un batran <strong>de</strong> catre un<br />
<strong>in</strong>grijitor formal sau <strong>in</strong>formal. Abuzul este repatat si violeaza persoana umana si drepturile<br />
civile ale persoanei sau persoanelor care sunt <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> acest faptuitor”. Importanta<br />
acestei <strong>de</strong>f<strong>in</strong>iti este ca ea pune focusul pe drepturile civile ale batranilor si pe relatia <strong>de</strong> putere<br />
pe care o are cei ce <strong>in</strong>grijesc batrani fata <strong>de</strong> cei pe care consi<strong>de</strong>ra ca fi<strong>in</strong>d <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nti <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijirea furnizata.<br />
Def<strong>in</strong>itiile abuzului fata <strong>de</strong> batran care se folosesc <strong>in</strong> justitie sunt grevate <strong>de</strong><br />
ambiguitatea <strong>de</strong> a recunoaste, <strong>de</strong>tecta si <strong>de</strong>scrie actele <strong>de</strong> abuz. Ele sunt prevazute <strong>in</strong> legislatiile<br />
344
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
nationale <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> normale sociale, culturale si <strong>de</strong> drept d<strong>in</strong> fiecare tara si ele cauta sa<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>easca abuzul, natura si consec<strong>in</strong>tele lui, faptuitorul si relatia cu victima, precum si actele<br />
abuzive si tipul lor. Exista totusi trei probleme comune pentru justitie: (i) a recunoaste daca<br />
persoana abuzata este vulnerabila si astfel daca impl<strong>in</strong>este criteriul <strong>de</strong> a fi victima; (ii) care este<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia faptuitorului (“o persoana <strong>in</strong> pozitie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re fata <strong>de</strong> victima”) si (iii) care este<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>ita actului abuziv (daca actul poate fi consi<strong>de</strong>rat abuz si daca a fost facut cu <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> a<br />
vatama).<br />
Nu toate tratamentele rele la care ar fi supus batranul pot fi subsumate abuzului. Cel<br />
mai la <strong>in</strong><strong>de</strong>mana exemplu este cel al membrilor <strong>de</strong> familie confruntati cu dilema <strong>de</strong> a lasa<br />
batranul lor drag sa traiasca <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare s<strong>in</strong>gur sau sa-l protejeze plasandu-l <strong>in</strong>tr-o <strong>in</strong>stitutie<br />
pentru batrani. Aceasta <strong>de</strong>cizie presupune <strong>de</strong> multe ori actiuni impotriva vo<strong>in</strong>tei batranului care<br />
poate protesta si consi<strong>de</strong>ra ca este abuzat <strong>de</strong> membrii familiei lui.<br />
In f<strong>in</strong>al trebuie remarcata stradania <strong>in</strong>ternationala <strong>de</strong> a conceptualiza cat mai acurat<br />
problematica abuzului la batran, <strong>de</strong> prea multe ori ascunsa sub alte probleme social-culturale<br />
care nu pun <strong>in</strong> pericol societatea si umanitatea cu pregnanta. A 2-a Adunare Mondiala asupra<br />
Batranetii (The Secong World Assembly on Age<strong>in</strong>g – WAA) <strong>de</strong> la Madrid d<strong>in</strong> 2002 a adoptat<br />
<strong>in</strong> unanimitate o <strong>de</strong>claratie politica si a lansat un plan strategic <strong>in</strong>ternational numit “Miss<strong>in</strong>g<br />
Voice: Views of Ol<strong>de</strong>r Person on El<strong>de</strong>r Abuse” (Bennet si colab. 2002) care are ca obiective:<br />
- asigurarea drepturilor persoanelor <strong>in</strong>varsta;<br />
- protectia batranilor fata <strong>de</strong> “abuz, violenta si neglijare” <strong>in</strong> toate situatiile;<br />
- recunoasterea “rolului si contributiei” batranilor <strong>in</strong> societate.<br />
In anul 2004, ONG-ul <strong>in</strong>ternational “International Network for the Prevention of El<strong>de</strong>r<br />
Abuse – INPEA” care s-a transformat apoi <strong>in</strong> “International Association of Gerontology and<br />
Geriatrics” si a dobandit statutul <strong>de</strong> organizatie non-guvernamentala <strong>de</strong> pe langa Natiunile Unite a<br />
postulat urmatoarele activitati cu caracter <strong>in</strong>ternational:<br />
- popularizarea abuzului si neglijarii batranilor <strong>in</strong> consti<strong>in</strong>ta publica;<br />
- promovarea educatiei si <strong>in</strong>struirii profesionistilor;<br />
- angajarea <strong>in</strong> lupta impotriba abuzului si neglijarii batranilor;<br />
- stimularea cercetarilor priv<strong>in</strong>d cauzele, consec<strong>in</strong>tele, prevalenta, tratamentul si<br />
preventia abuzului si neglijarii batranilor;<br />
345
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
si a lansat agenda ei <strong>de</strong> cercetare ce cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> “WorldView Environmental Scan on El<strong>de</strong>r<br />
Abuse”, un mod <strong>de</strong> scanare a <strong>in</strong>formatiilor mondiale, alaturi <strong>de</strong> resursele si serviciile<br />
disponibile <strong>de</strong>spre abuzul la batrani (Podnieks si colab. 2010). Iata doar cateve d<strong>in</strong> eforturile<br />
<strong>in</strong>ternationale care au avut ca scop conceptualizarea unui fenomen asa complex si oferirea<br />
profesionistilor implicati <strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificarea si raspunsul fata <strong>de</strong> acest abuz a unui suport teoretic simplu si<br />
concret.<br />
4. Felurile abuzului la batrani:<br />
In mod obisnuit se recunosc sase tipuri <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batran, abuzul fizic, sexual,<br />
f<strong>in</strong>anciar, psihologic, neglijarea si abandonul. Abuzul sexual si cel fizic merg <strong>de</strong> cele mai multe<br />
ori impreuna. In mod obisnuit aceste abuzuri sunt recunoascute <strong>de</strong> personalul medical sau <strong>de</strong><br />
familie dupa semne exterioare corporale pentru ca batranii prez<strong>in</strong>ta o serie <strong>de</strong> bariere<br />
psihologice <strong>in</strong> a <strong>de</strong>sta<strong>in</strong>ui abuzul si faptuitorii. Neglijarea si mai ales abandonare batranului<br />
este o forma extrema <strong>de</strong> abuz si este la fel <strong>de</strong>tectata <strong>de</strong> terti. Aceasta ultima forma <strong>de</strong> abuz nu<br />
trebuie confundata cu auto-neglijarea, situatie <strong>in</strong> care batranul renunta la <strong>in</strong>gijiririle fata <strong>de</strong><br />
propria persoana. In contrast cu acestea, abuzul psihologic si cel f<strong>in</strong>anciar sunt forme mai<br />
<strong>in</strong>sidioase si greu <strong>de</strong>tectabile <strong>de</strong> catre altii. Acestea implica diferite forme <strong>de</strong> violare a<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii batranului, <strong>de</strong> la manipulare la <strong>in</strong>timidare si amen<strong>in</strong>tare. In tabelul Nr. 2 se prez<strong>in</strong>ta<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile celor sase tipuri <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batrani dupa Ste<strong>in</strong> (1991), McCreadie (1996) si<br />
Anthony si colab. (2009).<br />
La toate aceste forme uzuale <strong>de</strong> abuz, se mai pot adauga unele forme particulare: (i)<br />
abuzul medical, precum refuzul <strong>de</strong> a oferi si adm<strong>in</strong>istra <strong>in</strong>grijiri si proceduri medicale sau<br />
medicamente, (ii) abuzul legal precum violarea libertatii si /sau drepturilor umane, (iii) abuzul<br />
spiritual precum actele <strong>de</strong> ridiculizare si <strong>de</strong> negare a cred<strong>in</strong>telor spirituale/religioase (iv) abuzul<br />
cultural precum refuzul <strong>de</strong> a facilita participarea persoanelor <strong>in</strong> varsta la activitati culturale si<br />
(v) abuzul sistemic precum abuzul care izvoraste d<strong>in</strong> structura si conceptiile dom<strong>in</strong>ante d<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>stitutiile statale, precum cele d<strong>in</strong> sistemul medical sau sistemul juridic.<br />
346
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Tipul <strong>de</strong> abuz<br />
Abandonarea<br />
Abuzul emotional si<br />
psihologic<br />
Exploatarea<br />
f<strong>in</strong>anciara/materiala<br />
Neglijarea<br />
Abuzul fizic<br />
Abuzul sexual<br />
Def<strong>in</strong>itia<br />
Abdicarea si <strong>de</strong>zertarea <strong>de</strong> la <strong>in</strong>datoririle si responsabilitatile asumate <strong>de</strong> a furniza<br />
<strong>in</strong>grijire unui batran <strong>de</strong> catre o persoana adulta si cu discernamant;<br />
Cauzarea <strong>de</strong> durere sufleteasca si distress pr<strong>in</strong> acte verbale si non-verbale precum<br />
abuz verbal, <strong>in</strong>sulte, amen<strong>in</strong>tari, <strong>in</strong>timidari, umil<strong>in</strong>te, hartuire, izolare; folosirea<br />
amen<strong>in</strong>tarii, umil<strong>in</strong>tei, batjocori, <strong>in</strong>juraturilor sau altor comportamente verbale sau a<br />
altor forme <strong>de</strong> cruzime mentala ce conduc la distress fizic si mental; orice act care<br />
dim<strong>in</strong>ueaza sensul <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate, <strong>de</strong>mnitate si valoare personale a unui batran;<br />
Folosirea ilegala, neautorizata sau improprie <strong>de</strong> fonduri, proprietati sau valori<br />
<strong>in</strong>cluzand bani, cecuri, certificate <strong>de</strong> <strong>in</strong>vestitie, actiuni fara autorizare sau<br />
permisiune; falsificarea semnaturii, furtul <strong>de</strong> bani sau alte posesiuni, fortarea sau<br />
m<strong>in</strong>tirea <strong>in</strong> ve<strong>de</strong>rea semnarii unui document; folosirea improprie a calitatii <strong>de</strong><br />
tutore;<br />
Refuzul sau negarea ducerii la <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>ire, partiala sau totala, a obligatiilor sau<br />
sarc<strong>in</strong>ilor fata <strong>de</strong> un batran <strong>in</strong>cluzand furnizarea mancarii, apei, imbracam<strong>in</strong>tii,<br />
locu<strong>in</strong>tei, igienei personale, <strong>in</strong>grijirii medicale si medicamentelor, comfortului si<br />
sigurantei personale; stoparea voluntara sau nevoluntara a obligatiilor si<br />
<strong>in</strong>datoririlor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire fata <strong>de</strong> batran;<br />
Folosirea fortei fizice conducand la vatamari corporale, durere fizica, raniri;<br />
folosirea <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvata <strong>de</strong> medicamente sau <strong>de</strong> contentionari fizice, alimentatie fortata<br />
si pe<strong>de</strong>pse fizice; orice folosire neacci<strong>de</strong>ntala a fortei ce conduce la <strong>in</strong>jurii<br />
corporale, durere sau afectari organice;<br />
Orice fel <strong>de</strong> contact sau expunere sexuala neconsensuala <strong>in</strong>cluzand at<strong>in</strong>geri<br />
nedorite, agresiuni si violenta sexuala; implicare directa sau <strong>in</strong>directa <strong>in</strong> activitati<br />
sexuale fara consimtamant;<br />
Tabelul Nr. 2: Def<strong>in</strong>itiile diferitelor tipuri <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batrani (dupa Ste<strong>in</strong>, 1991;<br />
McCreadie, 1996; Anthony si colab. 2009).<br />
Referitor la neglijare, unii autori dist<strong>in</strong>g <strong>in</strong>tre neglijarea activa si pasiva; neglijarea<br />
activa fi<strong>in</strong>d refuzul sau oprirea <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>irii obligatiilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire, <strong>in</strong>clusiv <strong>in</strong>cercarea<br />
constienta si <strong>in</strong>tentionala <strong>de</strong> a provoca stress fizic si emotional batranului, iar neglijarea pasiva<br />
se refera la refuzul sau oprirea <strong>in</strong>grijirii care emana d<strong>in</strong>tr-o relatie <strong>in</strong>terumana asumata dar care<br />
exlu<strong>de</strong> <strong>in</strong>cercarea constienta si <strong>in</strong>tentionala <strong>de</strong> a provoca stress batranului (Loue, 2001).<br />
In tabelul Nr. 3 este prezentat un <strong>in</strong>ventar al actelor abusive fata <strong>de</strong> batrani, <strong>in</strong>ventar<br />
care poate ajuta la recunoasterea si <strong>in</strong>cadrarea lor <strong>in</strong> diferite clase <strong>de</strong> abuz.<br />
5. Prevalenta abuzului la batrani:<br />
Interesul societatii pentru evaluarea magnitud<strong>in</strong>ii abuzului fata <strong>de</strong> batrani a urmat<br />
aceiasi panta lenta cu cea a aparitiei acestui fenomen <strong>in</strong> consti<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>dividuala. La aceasta se<br />
adauga faptul ca studiile epi<strong>de</strong>miologice au fost marcate <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> unitate metodologica, <strong>de</strong><br />
347
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> esantionare si <strong>de</strong> <strong>in</strong>consistenta <strong>in</strong>strumentelor <strong>de</strong> masura. Abia <strong>in</strong> ultimele doua<br />
<strong>de</strong>cenii se poate vorbi <strong>de</strong> studii cu metodologie a<strong>de</strong>cvata care sa permita evaluarea acestui<br />
fenomen atat la scara globala cat si <strong>in</strong> comparartii <strong>in</strong>tre natiuni. Astfel, McDonald (2011)<br />
<strong>in</strong>ventariaza cateva studii pe esantioane nationale pentru a compara prevalenta abuzului <strong>in</strong><br />
diferite culture si gaseste o variatie a prevalentei pe un an ce se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la 2,6% <strong>in</strong> Marea<br />
Britanie, 5,6% <strong>in</strong> Olanda, 14% <strong>in</strong> India, 18,4% <strong>in</strong> Israel la 29,3% <strong>in</strong> Spania. Cooper si colab.<br />
(2008) fac o riguroasa trecere <strong>in</strong> revista a studiilor priv<strong>in</strong>d prevalenta abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
<strong>in</strong> 322 <strong>de</strong> studii d<strong>in</strong> care ret<strong>in</strong> doar 80 d<strong>in</strong>tre ele care raportau <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nta si prevalenta<br />
fenomenului cu o metodologie a<strong>de</strong>cvata. Rezultatele acestui studiu sunt prezentate <strong>in</strong> Tabelul<br />
Nr. 4.<br />
1. Abuzul fizic (folosirea<br />
fortei cauzand discomfort,<br />
<strong>in</strong>jurie fizica, durere si/sau<br />
afectari somatice)<br />
2. Abuzul<br />
psihologic/emotional<br />
(poate lua forma agresiunii<br />
verbale, umilire, izolare,<br />
<strong>in</strong>timidare, amen<strong>in</strong>tare si<br />
control conducand la<br />
dim<strong>in</strong>uarea sau abolirea<br />
sensului i<strong>de</strong>ntitatii, stimei <strong>de</strong><br />
s<strong>in</strong>e, valorii personale si<br />
provocand frica, anxietate si<br />
- speriere, amen<strong>in</strong>tare cu recurgerea la forta<br />
- lovire<br />
- imp<strong>in</strong>gere<br />
- scuturare<br />
- palmuire<br />
- lovire cu piciorul<br />
- lovire cu un obiect<br />
- expunere <strong>de</strong>liberata la vreme nefavorabila<br />
- contentionare fizica sau cu ajutorul medicamentelor<br />
- provocarea <strong>de</strong> arsuri<br />
- pr<strong>in</strong><strong>de</strong>rea/apucarea <strong>de</strong> ma<strong>in</strong>i<br />
- strangulare<br />
- <strong>in</strong>sulte<br />
- amen<strong>in</strong>tari<br />
- <strong>in</strong>timidari<br />
- umil<strong>in</strong>te<br />
- hartuire<br />
- santaj<br />
- tratamarea ca pe un copil sau ca pe o persoana <strong>de</strong>ficienta <strong>in</strong>telectual<br />
- izolarea fata <strong>de</strong> familie, prieteni sau activitati uzuale<br />
- <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>rea d<strong>in</strong> procesul <strong>de</strong> luare a <strong>de</strong>ciziilor<br />
- manipularea pr<strong>in</strong> gradarea exprimarii afectiunii<br />
- refuzul <strong>de</strong> a vorbi <strong>in</strong> nume propriu<br />
- ru<strong>in</strong>area stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e<br />
stress) - refuzul/nerespectarea spatiului privat<br />
3. Abuzul f<strong>in</strong>anciar/material<br />
(folosirea <strong>in</strong>coreecta a<br />
fodurilor si proprietatilor<br />
batranului pr<strong>in</strong> frauda,<br />
<strong>in</strong>selaciune, hotie sau forta)<br />
- lipsa <strong>de</strong> onestitate <strong>in</strong> gestionarea banilor si posesiunilor<br />
- <strong>in</strong>selaciune, m<strong>in</strong>ciuna<br />
- furt <strong>de</strong> bani sau valori<br />
- <strong>in</strong>selaciune cu carti <strong>de</strong> credit<br />
- <strong>in</strong>selaciune cu cecuri si conturi <strong>de</strong> banca<br />
- falsificare <strong>de</strong> semnatura<br />
- falsificare testament si/sau alte documente<br />
- <strong>in</strong>terferenta <strong>in</strong> <strong>de</strong>ciziile f<strong>in</strong>anciare<br />
- solicitare <strong>de</strong> bani sub amen<strong>in</strong>tarea fortei<br />
- presiuni pentru formarea <strong>de</strong> conv<strong>in</strong>geri false priv<strong>in</strong>d banii<br />
348
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4. Neglijarea (<strong>in</strong>tentionata sau<br />
ne<strong>in</strong>tentionata <strong>de</strong> a impl<strong>in</strong>i<br />
necesitatile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si<br />
protectie)<br />
5. Abuzul sexual (toate<br />
formele nedorite <strong>de</strong> activitate,<br />
comportament si hartuire<br />
sexuala)<br />
- nu furnizeaza apa si alimente<br />
- nu furnizeaza locu<strong>in</strong>ta<br />
- nu furnizeaza ha<strong>in</strong>e<br />
- nu furnizeaza medicamente si asistenta medicala<br />
- nu furnizeaza asistenta pentru nevoile <strong>de</strong> baza<br />
- nu furnizeaza siguranta, caldura si comfort<br />
- impie<strong>de</strong>ca contactele sociale<br />
- lipsa <strong>de</strong> ajutor <strong>in</strong> igiena personala<br />
- nu furnizeaza echuipamente <strong>de</strong> ajutor/prostetice (carucior cu rotile,<br />
proteze auditive, ochelari, baston, carje, etc)<br />
- nu furnizeaza supraveghere atunci cand este necesar<br />
- nepasare fata <strong>de</strong> riscuri si prevenirea lor<br />
- comportament sexual sugestiv sau verbal<br />
- at<strong>in</strong>geri cu caracter sexual<br />
- lipsa <strong>de</strong> pudoare<br />
- constrangeri <strong>de</strong> a face acte <strong>de</strong>gradante<br />
- contact sexual nedorit<br />
- ajutor nedorit/nesolicitat la imbracare sau igiena <strong>in</strong>tima<br />
- expunerea sau utilizarea <strong>de</strong> materiale pornografice sau acte <strong>in</strong><strong>de</strong>cente<br />
5. Abandonarea: Abdicarea/<strong>de</strong>zertarea <strong>de</strong> la obligatiile/responsabilitatile/morala <strong>de</strong> a furniza <strong>in</strong>grijire sau<br />
protectie batranului fata <strong>de</strong> care avea aceasta obligatie (formala sau <strong>in</strong>formala, legala sau nelegala)<br />
Tabelul Nr. 3: Inventar cu actele <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batran <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> tipologia lor<br />
Prevalenta generala a<br />
abuzului gasita <strong>in</strong> 21<br />
studii<br />
Prevalenta pe<br />
esantioane nationale<br />
Esantion d<strong>in</strong> India<br />
(Chokkanathan S,<br />
Lee AEY, 2005)<br />
Esantion d<strong>in</strong> Anglia<br />
(Ogg J & Bennett G,<br />
1992)<br />
Esantion d<strong>in</strong> Canada<br />
(Podkieks E, 1992)<br />
Esantion d<strong>in</strong> Germania<br />
(Wetzels P & Greve W,<br />
1996)<br />
Esantion d<strong>in</strong> Amsterdam -<br />
Olanda<br />
(Comijs HC at al. 1998)<br />
- <strong>in</strong>tre 3,2% si 27,5% (<strong>in</strong> 80 studii)<br />
- 6,3% d<strong>in</strong> batrani raporteaza abuz semnificativ <strong>in</strong><br />
ultima luna;<br />
- 5,6% d<strong>in</strong> cupluri <strong>de</strong> batrani raporteaza violenta fizica<br />
<strong>in</strong>tre ei <strong>in</strong> ultimul an;<br />
- 10,8% abuz verbal;<br />
- 5% abuz f<strong>in</strong>anciar;<br />
- 4,3% abuz fizic;<br />
- 4,3% neglijare.<br />
- 1,7% abuz fizic;<br />
- 1,5% abuz f<strong>in</strong>anciar;<br />
- 5.6% abuz verbal.<br />
- 1,4% abuz verbal;<br />
- 0,4% neglijare <strong>de</strong> mai mult <strong>de</strong> 10 ori;<br />
- 0,5% abuz fizic;<br />
- 2,5% abuz f<strong>in</strong>anciar.<br />
- 3,4% abuz fizic;<br />
- 1,3% abuz f<strong>in</strong>anciar;<br />
- 2,7% neglijare;<br />
- 0,8% ≥10 abuz verbal;<br />
- 3,1% prevalenta generala a abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
- 3,2% abuz verbal;<br />
- 0,2% neglijare ≥10 ori;<br />
- 1,2% abuz fizic;<br />
- 1,4% abuz f<strong>in</strong>anciar.<br />
349
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pentru populatia <strong>de</strong><br />
batrani <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nti<br />
<strong>de</strong> altii (cu diferite<br />
dizabilitati)<br />
Abuzul comis <strong>de</strong><br />
personal <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
- 1/4 d<strong>in</strong> batranii <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nti raporteaza abuz<br />
psihologic semnificativ;<br />
- 1% reporteaza abuz fizic;<br />
- 1/5 se prez<strong>in</strong>ta la serviciul <strong>de</strong> garda cu probleme <strong>de</strong><br />
neglijare a <strong>in</strong>grijirii;<br />
- 6% - 18% prez<strong>in</strong>ta abuz f<strong>in</strong>anciar (studii nevalidate).<br />
- 16% d<strong>in</strong> personalul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire d<strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire pe termen lung a recunoscut ca a comis abuz<br />
psihologic fata <strong>de</strong> batranii pe care-i <strong>in</strong>grijeau;<br />
- 10% d<strong>in</strong> personalul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a admis comiterea <strong>de</strong><br />
acte <strong>de</strong> abuz fizic;<br />
- peste 80% d<strong>in</strong> personalul d<strong>in</strong> cam<strong>in</strong>e <strong>de</strong> batrani au<br />
afirmat ca au observat acte <strong>de</strong> abuz impotriva<br />
batranilor;<br />
- doar 2% d<strong>in</strong> personalul <strong>de</strong> conducere au afirmat<br />
acelasi lucru.<br />
Concluzie generala - Mai mult <strong>de</strong> 6% d<strong>in</strong> batranii d<strong>in</strong> populatia generala,<br />
1/4 d<strong>in</strong> batranii vulnerabili si 1/3 d<strong>in</strong> <strong>in</strong>grijitori<br />
raporteaza abuz semnificativ dar numai o proportie<br />
mica d<strong>in</strong> acesta este cunoascuta serviciilor <strong>de</strong> protectie<br />
a batranilor;<br />
- Unul d<strong>in</strong> sase profesionisti <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a batranilor<br />
raporteaza comiterea <strong>de</strong> acte <strong>de</strong> abuz si doar 1/4 - 1/5<br />
d<strong>in</strong> ei spun ca au observat astfel <strong>de</strong> acte <strong>de</strong> abuzz;<br />
- Batranii vulnerabili raporteaza mai <strong>de</strong>s abuzul facut<br />
impotriva lor <strong>de</strong>cat ceilalti batrani.<br />
Tabelul Nr. 4: Concluziile trecerii <strong>in</strong> revista a 80 studii <strong>in</strong>ternationale priv<strong>in</strong>d prevalenta<br />
abuzului la batrani (dupa Cooper si colab. 2008)<br />
Pentru Canada, Institutul <strong>de</strong> Statistica si Institutul pentru Familie si Casatorie publica<br />
urmatoarele date referitor la abuzul fizic fata <strong>de</strong> batrani, valabile pentru anul 2005: (i) au fost<br />
160 <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nte violente la 100.000 batrani, <strong>de</strong> 14 ori mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong>cat pentru gurpa <strong>de</strong> varsta<br />
15-24 ani; (ii) 47 femei peste 65 ani la 100.000 au fost victima violentei membrilor <strong>de</strong> familie<br />
comparativ cu 36 barbati la aceiasi varsta; (iii) au fost 52 violente familiale la 100.000 la<br />
batranii <strong>in</strong>tre 65-73; 34 la 100.000 la batranii <strong>in</strong>tre 75-84 si 22 la 100.000 la cei peste 84 ani<br />
(Canadian El<strong>de</strong>r Abuse Statistics, 2009). Canadian Center for Justice Statistics (2000) gaseste<br />
ca 7% d<strong>in</strong> batrani au experimentat o forma <strong>de</strong> abuz emotional, 1% abuz f<strong>in</strong>anciar si 1% abuz<br />
fizic si sexual <strong>in</strong> ultimii 5 ani.<br />
In Israel, un studiu epi<strong>de</strong>miologic pe un esantion reprezentativ pentru populatia<br />
generala arata ca 18,4% d<strong>in</strong> populatia batrana a fost expusa la cel put<strong>in</strong> un tip <strong>de</strong> abuz sau<br />
neglijare <strong>in</strong> ultimele 12 luni iar procentul cel mai mare este pentru abuz economic (6%) si<br />
verbal (4%) (National Survey on El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 2004). In SUA, <strong>in</strong>tre anii 2000 si<br />
2005 au fost raportate 87.422 acte <strong>de</strong> abuz impotriva batranilor la <strong>in</strong>stitutiile abilitate pentru<br />
350
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
colectarea <strong>de</strong> astfel <strong>de</strong> evenimente si apoi <strong>in</strong>a<strong>in</strong>tate catre politie. Barbatii au fost implicati <strong>in</strong><br />
72% d<strong>in</strong> evenimente, 36% au implicat relatii d<strong>in</strong>tre batrani si cunoscuti si numai 24% relatii<br />
d<strong>in</strong>tre par<strong>in</strong>ti si copii, iar cele mai frecvente tipuri <strong>de</strong> abuz au fost <strong>in</strong>timidarea (33%) urmata <strong>de</strong><br />
abuzuri fizice (14%) (Krienert si colab. 2009). Cripps (2000), citat <strong>de</strong> Kurrle si Naught<strong>in</strong><br />
(2008) gaseste pe un esantion d<strong>in</strong> populatia urbana si rurala d<strong>in</strong> Australia, <strong>in</strong>tervievat la<br />
telefon, ca 2,7% d<strong>in</strong> batranii peste 65 ani au trait un act <strong>de</strong> abuz, cel mai frecvent fi<strong>in</strong>d cel<br />
psihologic, urmat <strong>de</strong> cel f<strong>in</strong>anciar. D<strong>in</strong> pacate nu am putut gasi studii si statistici confi<strong>de</strong>nte<br />
pentru Romania pentru a le adauga la acesta analiza.<br />
6. Locurile un<strong>de</strong> se poate petrece abuzul:<br />
Locurile un<strong>de</strong> se pot petrece abuzurile fata <strong>de</strong> batrani <strong>de</strong>p<strong>in</strong>d <strong>de</strong> situatia locativa si<br />
raporturile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pe care batranii si familia lor le stabilesc si/sau comunitatea le ofera. In<br />
general batranii au trei obtiuni disponibile pentru a-si ve<strong>de</strong>a impl<strong>in</strong>ite nevoile aduse <strong>de</strong><br />
batranete:<br />
(i) sa se <strong>in</strong>grijeasca ei <strong>in</strong>sisi;<br />
(ii) sa primeasca <strong>in</strong>grijiri <strong>de</strong> la familie, precum copii, cu sau fara ajutorul altora;<br />
(iii) sa primeasca <strong>in</strong>grijiri <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii specifice precum cam<strong>in</strong>e <strong>de</strong> batrani sau<br />
<strong>in</strong>stitutii pentru <strong>in</strong>grijiri pe termen lung.<br />
Abuzul si neglijarea se poate petrece <strong>in</strong> oricare d<strong>in</strong> aceste situatii, dar majoritatea<br />
cazurilor <strong>de</strong> abuz se petrec <strong>in</strong> familie, provocate <strong>de</strong> partener/sot sau <strong>de</strong> copii (Loue, 2001).<br />
Dupa O’Keefee si colab. (2007) 2,6% d<strong>in</strong> batranii <strong>de</strong> peste 65 ani tra<strong>in</strong>d la domiciliul lor<br />
raporteaza ca au fost abuzati <strong>de</strong> un membru <strong>de</strong> familie, prieten apropiat sau <strong>de</strong> un <strong>in</strong>grijitor <strong>in</strong><br />
ultimul an. Mai mult <strong>de</strong> 90% d<strong>in</strong> cazurile <strong>de</strong> abuz contra batranilor sunt produse <strong>de</strong> persoane<br />
cunoscute acestora si <strong>in</strong> mod covarsitor <strong>de</strong> ru<strong>de</strong>le apropiate batranilor (Brandl si Horan, 2002).<br />
Conform statisticii facuta <strong>de</strong> Action on El<strong>de</strong>r Abuse (2004), un ONG d<strong>in</strong> Marea<br />
Britanie implicat <strong>in</strong> raspunsul fata <strong>de</strong> abuzul batranilor, 64% d<strong>in</strong> batranii care suna la l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong><br />
criza solicitand suport pentru abuzurile la care au fost supusi sunt batrani care locuiesc <strong>in</strong> casa<br />
lor si doar 23% d<strong>in</strong> cei care telefoneaza locuiesc <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pe termenul lung<br />
pentru batrani. O proportie mai mica au reclamat abuzuri la care au fost supusi <strong>in</strong> spitale (5%)<br />
sau <strong>in</strong> cam<strong>in</strong>e <strong>de</strong> batrani (4%). Aceasta situatie este explicabila pr<strong>in</strong> faptul ca d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai<br />
multi batrani traiesc la ei acasa, <strong>in</strong> familie sau s<strong>in</strong>guri si doar o proportie mica sunt <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii<br />
351
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
specifice pentru batrani precum cam<strong>in</strong>e pentru batrani, cam<strong>in</strong>e pentru boli cronice, etc. Doar<br />
batranii la varste foarte <strong>in</strong>a<strong>in</strong>tate sau cu dizabilitati sau tulburari <strong>de</strong> functionare care i-au facut<br />
sa-si piarda autonomia t<strong>in</strong>d sa se duca <strong>in</strong> astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>stitutii. In functie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> abuz, batranii<br />
care locuiesc <strong>in</strong>ca <strong>in</strong> casa lor sau <strong>in</strong> cam<strong>in</strong>e <strong>de</strong> batrani raporteaza mai mult abuzuri psihologice,<br />
pe cand cei d<strong>in</strong> spitale sau d<strong>in</strong> cam<strong>in</strong>e pentru boli cronice raporteaza mai mult abuzuri fizice si<br />
neglijare. Relativ la faptuitori, cei mai multi au fost reprezentati <strong>de</strong> ru<strong>de</strong>le batranilor si doar<br />
26% au fost <strong>in</strong>grijitori personali si 10% surori medicale.<br />
Referitor la abuzul d<strong>in</strong> familie, cel mai <strong>de</strong>s acesta se peterece <strong>in</strong> relatiile d<strong>in</strong>tre par<strong>in</strong>tii<br />
batrani si copii adulti sau <strong>in</strong>tre soti (Crichton si colab. 1999). In general aceasta situatie scapa<br />
<strong>de</strong> sub controlul agentiilor abilitate cu protectia batranilor d<strong>in</strong> cauza reticentei batranilor <strong>de</strong> a<br />
raporta astfel <strong>de</strong> abuzuri. O alta caracteristica este ca abuzurile d<strong>in</strong> familie sunt mai mult<br />
<strong>de</strong>tectate si raportate <strong>de</strong> altii <strong>de</strong>cat <strong>de</strong> membri familiei. Acestia d<strong>in</strong> urma evita sa raporteze<br />
astfel <strong>de</strong> abuzuri d<strong>in</strong> cauza repercursiunilor legale, <strong>de</strong> frica ca batranul sa nu fie mutat d<strong>in</strong> casa,<br />
<strong>de</strong> jena <strong>de</strong> a fi cunoscut ca abuziv cu batranii d<strong>in</strong> familie sau d<strong>in</strong> lipsa unei <strong>de</strong>marcatii exacte<br />
d<strong>in</strong>tre ceea ce <strong>in</strong>seamna abuz si ce nu <strong>in</strong> familie (Fitzpatrick si Hamill, 2011).<br />
In schimb, abuzurile fata <strong>de</strong> batrani facute <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitori personali acasa sau <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii<br />
sunt mai usor i<strong>de</strong>ntificabile si ele sunt astfel <strong>in</strong> focusul programelor <strong>de</strong> combatere si preventie.<br />
Cresterea dramatica a numarului <strong>de</strong> batrani si abordarea post-mo<strong>de</strong>rna a realitatii face ca sa<br />
regandim conceptele <strong>de</strong> solidaritate sociala, obligatie si mutualitate d<strong>in</strong>tre generatii. Conceptele<br />
<strong>de</strong> echitate generationala sau justitie <strong>in</strong>tergenerationala s-au schimbat <strong>de</strong>-a lungul ultimelor<br />
<strong>de</strong>cenii si contactul d<strong>in</strong>tre generatii nu mai este asa <strong>de</strong> neted (Lowenste<strong>in</strong>, 2009). T<strong>in</strong>erii se<br />
simt complesiti, stresati si uneori chiar <strong>de</strong>grevati <strong>de</strong> grija fata <strong>de</strong> antecesori si se asista d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong><br />
ce mai frecvent la externalizarea <strong>in</strong>grijirilor batranilor. D<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai multi batrani traiesc<br />
s<strong>in</strong>guri si sunt <strong>in</strong>grijiti <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitori profesionisti acasa la ei sau apeleaza la <strong>in</strong>grijiri rezi<strong>de</strong>ntiale<br />
specifice. Aceasta face ca si locul si fapturitorii abuzului sa se mute <strong>de</strong> la familie la altii, d<strong>in</strong><br />
afara ei. Astfel, abuzul <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile pentru <strong>in</strong>grijirea batranilor (“nurs<strong>in</strong>g homes”) este un<br />
lucru comun si o problema majora <strong>in</strong> Statele Unite si Avocatul Poporului a <strong>in</strong>vestigat <strong>in</strong> anul<br />
2003 peste 20.000 <strong>de</strong> plangeri fata <strong>de</strong> astfel <strong>de</strong> abuzuri. In statul Georgia (SUA) 38% d<strong>in</strong><br />
rezi<strong>de</strong>ntii ai astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>stitutii raporteaza abuzuri comise impotriva lor si 45% d<strong>in</strong> ei spun ca au<br />
fost t<strong>in</strong>ta unor tratamente “dure” (O’Brien, 2010).<br />
352
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
McDonald (2011) trece <strong>in</strong> revista prevalenta si structura abuzurilor <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong><br />
batrani pe mai multe esantioane nationale precum Germania, F<strong>in</strong>landa, Norvegia, Suedia,<br />
Statele Unite. Autoare constata ca este foarte greu sa faci o astfel <strong>de</strong> comparatie cand<br />
esantioanele, locurile <strong>de</strong> recrutare a respondantilor, varsta, modul <strong>de</strong> culegere a <strong>in</strong>formatiei si<br />
tipul <strong>de</strong> <strong>in</strong>stitutie este diferit <strong>de</strong> la un studiu la altul. Ceea ce a fost remarcabil <strong>in</strong> toate studiile<br />
a fost capacitatea personalului <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire <strong>de</strong> a auto-raporta abuzurile pe care le-au facut fata<br />
<strong>de</strong> batranii <strong>in</strong> grija. Cel mai frecvent abuz recunoascut <strong>de</strong> personalul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire d<strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii a<br />
fost abuzul psihologic, apoi cel fizic urmat <strong>de</strong> neglijare. Interesant este ca membri <strong>de</strong> familie a<br />
batranilor <strong>in</strong>ternati raporteaza un procent mai mic <strong>de</strong> abuzuri <strong>de</strong>cat cele recunoasucte <strong>de</strong><br />
personal. Alt lucru <strong>de</strong>mn <strong>de</strong> subl<strong>in</strong>iat este ca batranii d<strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pe termen lung<br />
care au experimentat un tip <strong>de</strong> abuz raporteaza <strong>in</strong> peste jumatate d<strong>in</strong> cazuri si alt tip <strong>de</strong> abuz<br />
faptuit <strong>de</strong> personalul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire, ceea ce subl<strong>in</strong>iaza vulnerabilitatea acestora <strong>in</strong> fata<br />
<strong>in</strong>grijitorilor. Batranii cu forme <strong>de</strong> <strong>de</strong>menta, cu dizbilitati mentale sau fizice severe sunt t<strong>in</strong>ta<br />
acestor multiple forme <strong>de</strong> abuz (Post si colab. 2010). Cu toate acestea, Marshall si colab (2000)<br />
sust<strong>in</strong> ca abuzul fata <strong>de</strong> batrani este cu mult mai sever si mai frecvent <strong>in</strong> comunitate <strong>de</strong>cat <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>stitutii, numai ca <strong>de</strong>ficiente metodologice si <strong>de</strong> raportare fac ca acesta sa nu poate fi<br />
evi<strong>de</strong>ntiat cifric.<br />
7. Factorii <strong>de</strong> risc ai abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
Comentatori ai post-mo<strong>de</strong>rnismului Gid<strong>de</strong>ns (1999) si Beck (1999) spuneau ca una d<strong>in</strong><br />
trasaturile caracteristici ale timpului nostru este cresterea reala si subiectiva a riscului d<strong>in</strong><br />
societate. Acest risc a <strong>de</strong>venit pr<strong>in</strong>cipiul organizator fundamental al comportamentului social<br />
actual si vocabularul, care altadata era <strong>de</strong>st<strong>in</strong>at riscului f<strong>in</strong>anciar sau al conflictelor geopolitice,<br />
a <strong>in</strong>trat <strong>in</strong> limbajul comun pentru a <strong>de</strong>scrie riscul vietii noastre <strong>de</strong> toate zilele, preocupare cu<br />
ceea ce este <strong>in</strong>cert, frica <strong>de</strong> <strong>de</strong>znodamant, obsesia <strong>de</strong> a controla si securiza aspecte comune <strong>de</strong><br />
viata care alta data era luate ca atare (“taken for granted”). Aceasta s-a reflectat si asupra<br />
relatiei <strong>in</strong>terpersonale care a <strong>in</strong>ceput sa fie privita ca o relatie riscanta atat <strong>in</strong> familie cat si <strong>in</strong><br />
afara ei. Relatiile care odata erau organizate pe baze reflexive si conduceau la auto-actualizare<br />
astazi sunt <strong>in</strong>stabile, <strong>in</strong>certe, frustrante, riscante si chiar daunatoare. Aceasta se traduce pr<strong>in</strong><br />
nevoia <strong>de</strong> a negocia, <strong>de</strong>f<strong>in</strong>i si justifica relatiile d<strong>in</strong>tre membri familiei <strong>in</strong> mod constant cu<br />
scopul <strong>de</strong> a ment<strong>in</strong>e impreuna pe membri sai. Beck si Beck-Gersheim (2002) a conceptualizat<br />
353
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
familia <strong>de</strong> astazi ca “familie post-familiala” ca o <strong>in</strong>stitutie care nu mai este structurata <strong>in</strong> jurul<br />
normelor obligatorii, ci d<strong>in</strong> contra, a <strong>de</strong>venit o “asociatie electiva” <strong>de</strong> persoane care stau<br />
impreuna pentru a at<strong>in</strong>ge niste scopuri comune. Familia a <strong>de</strong>venit un loc al relatiilor<br />
<strong>de</strong>mocratice si egalitariene cu pretul cresterii <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>ii, <strong>in</strong>stabilitatii, d<strong>in</strong>amismului ce a dus<br />
la amplificarea <strong>de</strong> riscuri mai vechi sau mai noi si a facut necesara reconcilierea permanenta a<br />
nevoii <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividualizare, a tend<strong>in</strong>telor centrifuge, a conflictelor <strong>in</strong>tergenerationale si a nevoii<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a copiilor si batranilor. Unul d<strong>in</strong> aceste riscuri este statutul batranilor <strong>in</strong> familie si<br />
problema abuzului fata <strong>de</strong> ei.<br />
EAl.d Leor wAebnusstee iannd Neglect—“Old<br />
7.1. C<strong>in</strong>e este victima abuzului?<br />
De la <strong>in</strong>ceput trebuie spus ca victima abuzului poate fi oric<strong>in</strong>e <strong>de</strong> peste 65 ani aflat <strong>in</strong><br />
orice fel <strong>de</strong> relatie cu ceilalti si tra<strong>in</strong>d <strong>in</strong> familia proprie, <strong>in</strong> alta familie, s<strong>in</strong>gur sau <strong>in</strong>tr-un alt<br />
tip <strong>de</strong> rezi<strong>de</strong>nta. Nu exista ceva sau c<strong>in</strong>eva care poate sa-l poata proteja pe un batran <strong>de</strong> un<br />
abuz. Acest tip <strong>de</strong> abuz se petrece cu batranii <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> sex, nivel <strong>in</strong>telectual sau<br />
apartenenta etnica, religioasa, socio-economica sau culturala. Daca un batran va trece pr<strong>in</strong> viata<br />
fara sa fi fost t<strong>in</strong>ta vreunui act <strong>de</strong> abuz <strong>in</strong>seamna ca a fost norocos!<br />
Noua d<strong>in</strong> zece canadieni (90,5%) au achiesat la urmatoarea asertiune: “Cresterea<br />
consti<strong>in</strong>tei publice referitor la drepturile batranilor <strong>de</strong> a trai <strong>in</strong> siguranta si <strong>de</strong>mnitate este cea<br />
mai importanta problema a guvernantilor” (ancheta efectuata <strong>de</strong> Environics pe un esantion <strong>de</strong><br />
3.001 canadieni <strong>in</strong>cluzand 718 batrani peste 65 ani, condus <strong>in</strong> lunile Mai – Iunie 2008). O<br />
explicatie evolutionista a <strong>in</strong>trebarii <strong>de</strong> ce sunt batranii subiect <strong>de</strong> abuz a fost data <strong>de</strong> Kurzban<br />
and Leary (2001) care spunea ca orig<strong>in</strong>ea abuzului sta <strong>in</strong> stigmatizarea batranilor pe baza unei<br />
balante cost/beneficiu care sta la baza selectiei trasaturilor adaptative pozitive. Asfel, exista <strong>in</strong><br />
familie ca si <strong>in</strong> societate un fel <strong>de</strong> ambivalenta <strong>in</strong>tre dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a furniza ajutor batranilor alaturi<br />
<strong>de</strong> tend<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>st<strong>in</strong>ctiva <strong>de</strong> a-i stigmatiza si <strong>in</strong><strong>de</strong>parta.<br />
Important pentru profesionistul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> programul <strong>de</strong> criza este sa nu se<br />
<strong>in</strong>trebe <strong>de</strong> ce batranii sunt abuzati <strong>in</strong> general ci c<strong>in</strong>e este baranul d<strong>in</strong> fata sa si cum sa-l ajute<br />
mai b<strong>in</strong>e. Ajutandu-l pe acesta vor fi ajutati si ceilalti batrani. De la <strong>in</strong>ceput este important sa se<br />
<strong>de</strong>celeze factorii <strong>de</strong> risc care au contribuit la abuzul pentru care batranul este <strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza. Pentru Bonnie si Wallace (2003) factori <strong>de</strong> risc sunt “acele experiente, comportamente si<br />
354
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
aspecte ale stilului <strong>de</strong> viata sau ambiantei sau caracteristici personale care cresc sansele ca<br />
un batran sa fie t<strong>in</strong>ta unui abuz”. Decelarea factorilor <strong>de</strong> risc este importanta pentru ca <strong>de</strong> ei<br />
poate <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>znodamantul pe termen lung al abuzului, respectiv permanentizarea sau<br />
stoparea lui.<br />
Majoritatea celor care raporteza ca au fost victima abuzului sunt femei (O’Keeffe si<br />
colab. 2007). Faptul ca femeile sufera mai multe abuzuri <strong>de</strong>cat barbatii reflecta realitatea ca<br />
femeile traiesc mai mult <strong>de</strong>cat barbatii si d<strong>in</strong> cauza aceasta vor trai mai mult timp s<strong>in</strong>gure si <strong>in</strong><br />
nevoie <strong>de</strong> a fi <strong>in</strong>grijite <strong>in</strong> aceasta perioada, pe cand barbatii traiesc mai put<strong>in</strong> si raman pana la<br />
moarte impreuna cu partenera/sotia lor (McCreadie, 1996). Barbatii sunt mai reticenti <strong>de</strong>cat<br />
femeile <strong>in</strong> a <strong>de</strong>zvalui abuzul la care au fost supusi, dar <strong>de</strong> fapt se cre<strong>de</strong> ca ei sunt mult mai <strong>de</strong>s<br />
subiectul abuzului (Pritchard, 2001). Dupa o statistica facuta conform apelurilor telefonice la<br />
l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> criza reclamand abuz si suport, grupa <strong>de</strong> varsta 65-69 ani prez<strong>in</strong>ta abuz <strong>in</strong> proportie <strong>de</strong><br />
17.7%, cea cupr<strong>in</strong>sa <strong>in</strong>tre 70-79 a raportat abuz <strong>in</strong> 22,9% d<strong>in</strong> cazuri, iar grupa <strong>de</strong> varsta 80-89<br />
pare cea mai vulnerabila cu o proportie <strong>de</strong> 39,2% (Action on El<strong>de</strong>r Abuse, 2004).<br />
Studii <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se <strong>in</strong> Marea Britanie au aratat ca cei mai constanti factori <strong>de</strong> risc pentru<br />
abuz sunt statutul marital, <strong>de</strong>presia, calitatea vietii, folosirea medicatiei si sexul fem<strong>in</strong><strong>in</strong><br />
(McDonald, 2011). Alt factor important <strong>de</strong> risc este capabilitatea fizica si psihologica a<br />
batranului. Batranii cu <strong>de</strong>ficiente fizice, mobilitate redusa, dificultati <strong>in</strong> auto-<strong>in</strong>grijire sunt cei<br />
mai predispusi la abuzuri (O’Kueeffe, 2007). La fel, batranii cu probleme psihologice ca cei cu<br />
probleme <strong>de</strong> memorie, anxietate, tulburari <strong>de</strong> somn sau mai ales cei cu <strong>de</strong>menta reprez<strong>in</strong>ta o<br />
alta categorie <strong>de</strong> persoane vulnerabile. Mai exista si factori <strong>de</strong> risc ce par similari cu cei d<strong>in</strong><br />
alte forme <strong>de</strong> violenta familiala, precum proasta calitate a relatiilor, preexistenta unei mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong><br />
violenta <strong>in</strong> familie, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> faptuitor, consumul <strong>de</strong> alcool si droguri, izolarea sociala. In<br />
Tabelul Nr. 5 sunt <strong>in</strong>ventariati cativa d<strong>in</strong> factorii care fac batranul mult mai vulnerabil la abuz<br />
(Anthony si colab. 2009).<br />
355
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Domeniul Factorii <strong>de</strong> risc<br />
Caracteristici<br />
<strong>in</strong>dividuale<br />
Sanatate fizica si<br />
mentala<br />
Factori<br />
sociali/relationali<br />
Factori economici<br />
- Varsta avansata (peste 75 ani)<br />
- Sexul fem<strong>in</strong><strong>in</strong>e<br />
- Statutul marital<br />
- Abilitati <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvate <strong>de</strong> a comunica<br />
- Dim<strong>in</strong>uarea capacitatii mentale (<strong>de</strong> ex. boala Alzheimer si alte forme <strong>de</strong> <strong>de</strong>menta)<br />
- Tulburari mentale, <strong>in</strong> special <strong>de</strong>presia<br />
- Folosirea medicatiei<br />
- Afectare cognitiva sau functionala, <strong>de</strong>ficit <strong>in</strong>telectual<br />
- Boli cronice<br />
- Impulsivitate si trasaturi agresive<br />
- Dificultati <strong>in</strong> activitatea zilnica/domestica ce limiteaza <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta persoanei<br />
- Nevoi sporite sau speciale <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
- Izolare sociala<br />
- Depen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitor<br />
- Convietuire cu <strong>in</strong>grijitori potential abuzivi sau exploatativi<br />
- Lipsa <strong>de</strong> relatii familiale stranse<br />
- Lipsa <strong>de</strong> suport <strong>in</strong> comunitate sau acces la resurse<br />
- Situatie locativa <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvata sau nesiguranta priv<strong>in</strong>d locu<strong>in</strong>ta<br />
- Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> exploatare f<strong>in</strong>anciara<br />
Tabelul Nr. 5: Factorii <strong>de</strong> risc care contribuie la probabilitatea ca un batran sa fie abuzat<br />
(modificat dupa Anthony si colab. 2009).<br />
7.2. C<strong>in</strong>e sunt faptuitorii:<br />
C<strong>in</strong>e abuzeaza batranii? Ei sunt abuzati <strong>de</strong> persoane pe care le cunosc si <strong>in</strong> care au avut<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re fie ca sunt membrii <strong>de</strong> familie, prieteni, cunoscuti sau persoane <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire medicala<br />
sau generala. In multe situatii abuzivul este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> batran <strong>in</strong> baza unui <strong>in</strong>telegeri sau<br />
contract, pe baza unor beneficii banesti, alimentatie sau locu<strong>in</strong>ta. Astfel, cercetatori au pus<br />
accentual pe relatiile care exista <strong>in</strong>tre persoana abuziva si batran, pe durata relatiei <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
care exista <strong>in</strong>tre ei si pe caracteristicile <strong>in</strong>dividuale ale faptuitorului/abuzivului. Conform<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei utilizate <strong>in</strong> SUA un <strong>in</strong>grijitor este “o persoana sau o <strong>in</strong>stitutie care si-a asumat<br />
responsabilitatea <strong>de</strong> a furniza <strong>in</strong>grijire pentru ment<strong>in</strong>erea sanatatii mentale si fizice a<br />
batranului. Aceasta responsabilitate poate fi asumata voluntar, pr<strong>in</strong> contract, pr<strong>in</strong> platirea<br />
<strong>in</strong>grijiri, ca rezultat al relatiei <strong>de</strong> familie sau pr<strong>in</strong> ord<strong>in</strong> ju<strong>de</strong>catoresc” (Loue, 2001).<br />
Erl<strong>in</strong>gsson si colab. (2003) gasesc 263 <strong>de</strong> factori <strong>de</strong> risc pentru abuzul fata <strong>de</strong> batrani<br />
apart<strong>in</strong>and persoanei abusive dar valoarea multora d<strong>in</strong>tre acestia este <strong>in</strong>certa. Totusi exista<br />
factori <strong>de</strong> risc care au fost validati <strong>de</strong> numeroase studii si pr<strong>in</strong>tre acestia cei mai <strong>de</strong>s <strong>in</strong>crim<strong>in</strong>ati<br />
sunt: (i) domiciliu comun <strong>in</strong>tre victima si faptuitor; (ii) izolare sociala si retea sociala <strong>de</strong> suport<br />
<strong>de</strong>fectoasa; (iii) prezenta tulburarilor psihice, <strong>in</strong> special <strong>de</strong>presia; (iv) trasaturi <strong>de</strong> ostilitate; (v)<br />
356
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
folosirea <strong>de</strong> alcool si (vi) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta abuzivului <strong>de</strong> batranul abuzat (McDonald, 2011). O alta<br />
caracteristica gasita constant este aceea ca <strong>de</strong> cele mai multe ori batranul este abuzat <strong>de</strong><br />
partenerul sau si mai rar <strong>de</strong> copii sau <strong>de</strong> alti membrii <strong>de</strong> familie (Pillemer si Suitor, 1992), dar<br />
nu toata lumea este <strong>de</strong> accord cu aceasta constatare. Barbatii sunt cel mai b<strong>in</strong>e reprezentati <strong>in</strong><br />
mai toate formele <strong>de</strong> abuz impotriva batranilor (O’Keefe si colab. 2007). Barbatii ca <strong>in</strong>grijitori<br />
sunt cel mai frecvent implicati <strong>in</strong> abandon (83%), abuz fizic (63%), abuz emotional (60%) si<br />
exploatare f<strong>in</strong>anciara (59%) (National Center on El<strong>de</strong>r Abuse, 1998). In acelasi timp s-a cauta<br />
sa se gaseasca o corelatie d<strong>in</strong>tre diferitele tipuri <strong>de</strong> abuz si caracteristicile faptuitorului. Astfel<br />
s-a gasit ca abuzul psihologic si cel fizic este facut mai frecvent <strong>de</strong> <strong>in</strong>divizii cu probleme<br />
psihopatologice si/sau <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nti f<strong>in</strong>anciar <strong>de</strong> victima (Wolf si Pillemer, 1989). Comparativ cu<br />
alte locuri <strong>de</strong> abuz, cel mai <strong>de</strong>s abuzul se petrece <strong>in</strong> familie <strong>de</strong> catre membrii familiei<br />
batranului, iar datele d<strong>in</strong> literature sunt conflictuale priv<strong>in</strong>d locul pe care-l <strong>de</strong>t<strong>in</strong>e partenerul sau<br />
copii victimei <strong>in</strong> rolul <strong>de</strong> abuzivi. In statistica facuta <strong>de</strong> Action on El<strong>de</strong>r Abuse (2004) copii<br />
sunt pe primul loc cu 50% abuzuri, fata <strong>de</strong> parteneri (sot/sotie, concub<strong>in</strong>/concub<strong>in</strong>a) cu 23%.<br />
Oricum membrii <strong>de</strong> familie <strong>de</strong>t<strong>in</strong> o pon<strong>de</strong>re <strong>de</strong> 87% d<strong>in</strong> abuzuri, fata <strong>de</strong> doar 26% abuzuri<br />
comise <strong>de</strong> alti <strong>in</strong>grijitorii care v<strong>in</strong> sa-l <strong>in</strong>grijeasca la el acasa (Action on El<strong>de</strong>r Abuse, 2004).<br />
Ramsey-Klawsnik (2000) face o tipologie a abuzivului conform datelor obt<strong>in</strong>ute <strong>in</strong><br />
expertizarea cazurilor forensice si <strong>de</strong>limiteaza c<strong>in</strong>ci clase <strong>de</strong> faptuitori:<br />
(i) abuzivul suprasolicitat care este <strong>de</strong> obicei b<strong>in</strong>e <strong>in</strong>tentionat, b<strong>in</strong>e echipat<br />
pentru a fi <strong>in</strong>grijitor, dar ajunge sa fie abuziv d<strong>in</strong> cauza suprasolicitatii la care<br />
este supus <strong>de</strong> batran;<br />
(ii) abuzivul cu probleme, care este si el b<strong>in</strong>e <strong>in</strong>tentionat, dar care prez<strong>in</strong>ta<br />
anumite afectiuni fizice sau mentale care-l fac sa nu fie calificat pentru rolul<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitor;<br />
(iii) abuzivul narcisiac care <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e <strong>in</strong>grijitor anticipand beneficiul <strong>de</strong> pe urma<br />
relatiei cu batranul si care este preocupat <strong>de</strong> satisfacerea nevoilor proprii <strong>in</strong><br />
<strong>de</strong>trimentul celor ale <strong>in</strong>grijitului;<br />
(iv) abuzivul dom<strong>in</strong>ator cu trasaturi <strong>de</strong> personalitate <strong>de</strong> a blama si ataca pe altii si<br />
care t<strong>in</strong><strong>de</strong> sa externalizeze problemele si responsabilitatile;<br />
(v) abuzivul sadic este cel cu trasaturi antisociale care isi ia sentimentul <strong>de</strong><br />
putere d<strong>in</strong> umilirea si ch<strong>in</strong>uirea celorlalti.<br />
357
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In tabelul Nr. 6 se prez<strong>in</strong>ta o lisata s<strong>in</strong>tetica a factorilor <strong>de</strong> risc care apart<strong>in</strong> faptuitorului<br />
Caracteristici<br />
<strong>in</strong>dividuale<br />
Domeniu Factori <strong>de</strong> risc<br />
Probleme <strong>de</strong> sanatate<br />
fizica/psihica<br />
Factori<br />
sociali/relationali<br />
Factori economici<br />
- Varsta mai tanara <strong>de</strong>cat cea a victimei<br />
- Sexul mascul<strong>in</strong><br />
- Membru <strong>de</strong> familie (sot/sotie, concub<strong>in</strong>a/concub<strong>in</strong>, fiu/fica)<br />
- Incapacitate <strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege si percepe nevoile batranului<br />
- Deficit <strong>in</strong>telectual<br />
- Consum <strong>de</strong> alcool si/sau droguri<br />
- Probleme psihiatrice netratate, <strong>in</strong> special <strong>de</strong>presia<br />
- Istorie <strong>de</strong> violenta sau comportament antisocial<br />
- Prost control al impulsurilor<br />
- Tulburari <strong>de</strong> personalitate<br />
- Stress familial<br />
- Stress legat <strong>de</strong> activitatea pe care o face, epuizare<br />
- Locuieste cu victima sub acelasi acoperis<br />
- Depen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> victima cu privire la locu<strong>in</strong>ta, transport sau bani<br />
- Stress sever lagat <strong>de</strong> boli, pier<strong>de</strong>rea locului <strong>de</strong> munca, etc.<br />
- Probleme f<strong>in</strong>anciare<br />
Tabelul Nr. 6: Lisa cu factorii <strong>de</strong> risc apart<strong>in</strong>and faptuitorului (modificat dupa Anthony<br />
si colab. 2009).<br />
7.3. Factorii <strong>de</strong> risc ai abuzului <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile <strong>de</strong> batrani:<br />
Pr<strong>in</strong>tre cei care pot abuza un batran este si <strong>in</strong>stitutia <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a batranului care, <strong>in</strong><br />
acest context, are acelasi statut ca si <strong>in</strong>grijitorul <strong>in</strong>dividual <strong>in</strong> ceea ce priveste <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea cu<br />
care este <strong>in</strong>vestita, responsabilitatea si <strong>in</strong>cadrarea <strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia abuzului, cu <strong>de</strong>osebirea ca aici<br />
variabilele luate <strong>in</strong> calcul sunt cele ambientale, <strong>de</strong> management si <strong>de</strong> profesionalism ale<br />
personalului <strong>in</strong>stitutiei ca <strong>in</strong>treg si nu numai un <strong>in</strong>grijitor anume. Un numar <strong>de</strong> variabile<br />
ambientale ale <strong>in</strong>stitutiilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a batranului au fost luate <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare ca si factori <strong>de</strong><br />
risc pentru abuz si neglijare a batranului. Dupa Loue (2001) aceste variabile care pot conduce<br />
la abuz sunt:<br />
(i) standardizarea procedurilor conform unei persoane tip ce face greoaie personalizarea<br />
<strong>in</strong>grijirii dupa necesitatile fiecarui resi<strong>de</strong>nt;<br />
(ii) tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a trata batranii d<strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutie ca o populatie omogena, ceea ce duce la<br />
imposibilitatea <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica particularitatile fiecarui caz <strong>in</strong> parte;<br />
(iii) formularea <strong>de</strong> standar<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire rigi<strong>de</strong> care ignora satisfactia subiectului fata <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijirea acordata;<br />
(iv) “cultura a <strong>in</strong>stitutiei” care prevaleaza asupra <strong>in</strong>tereselor subiectului;<br />
358
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(v) tipizarea canalelor <strong>de</strong> comunicare care bareaza comunicarea <strong>in</strong>formala cu subiectul;<br />
(vi) predom<strong>in</strong>enta abordarii custodiale al <strong>in</strong>grijirii si transformarea subiectul <strong>in</strong>tr-un<br />
receptacol pasiva <strong>in</strong>grijirii;<br />
(vii) izolarea <strong>in</strong>stitutiei <strong>de</strong> comunitatea <strong>in</strong> care este plasata.<br />
Alti factori <strong>de</strong> risc sunt dati <strong>de</strong> faptul ca acest tip <strong>de</strong> <strong>in</strong>stitutii functioneaza pe baze<br />
f<strong>in</strong>anciare si relatia cu batranul este construita <strong>in</strong> jurul capacitatii acestuia <strong>de</strong> a plati <strong>in</strong>grijirile<br />
oferite.Pe <strong>de</strong> alta parte, personalul d<strong>in</strong> aceste <strong>in</strong>stitutii nu este remunerat corespunzator ceea ce<br />
conduce la lipsa cronica <strong>de</strong> personal <strong>in</strong>alt calificat. La toate acestea se mai adauga lipsa <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>struire si supervizare a personalului, lipsa <strong>de</strong> proceduri a<strong>de</strong>cvate care sa evite contentia<br />
batranilor agitati, tend<strong>in</strong>ta personalului <strong>de</strong> a cauta revansa fata <strong>de</strong> batranii agitati sau turbulenti,<br />
lipsa unui cod <strong>de</strong> conduita care sa evite abuzul si a unui cod etic care sa duca la respectarea<br />
teritoriilor si limitelor d<strong>in</strong>tre <strong>in</strong>grijitori si <strong>in</strong>grijiti (McDonald, 2011). In ciuda imag<strong>in</strong>ii<br />
populare ca abuzul <strong>in</strong> aceste <strong>in</strong>stitutii este dat <strong>de</strong> suprasolicitarea si epuizarea personalului <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire, studii riguroase nu au constatat nici o corelatie <strong>in</strong>tre nivelul abuzului si aglomerarea<br />
sarc<strong>in</strong>ilor <strong>de</strong> serviciu a personalului (Wolf, 2000). Nu trebuie ignorata nici tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong><br />
impiedicare permanenta a batranilor <strong>de</strong> a raporta abuzul atat <strong>in</strong> <strong>in</strong>teriorul <strong>in</strong>stitutiei cat si <strong>in</strong><br />
afara ei si <strong>de</strong> a-i consi<strong>de</strong>ra pe cei care isi cauta drepturile ca persoane turbulente si belicoase <strong>in</strong><br />
contextual <strong>de</strong>teriorarii cognitive si a i<strong>de</strong>atiei paranoi<strong>de</strong> datorate varstei <strong>in</strong>a<strong>in</strong>tate.<br />
Cel mai a<strong>de</strong>s abuzul fata <strong>de</strong> batrani se petrece <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutiile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijiri pe termen lung,<br />
cu 53% d<strong>in</strong> cazuri, fata <strong>de</strong> spitale, cu 13% sau adaposturi pentru batrani cu 5%. D<strong>in</strong>tre<br />
profesiile cel mai <strong>de</strong>s implicate sunt: <strong>in</strong>girijitorii directi, cu 49%, surorile cu 11%, asitenti<br />
sociali, cu 5%, doctori <strong>de</strong> spital, cu 3%, si medici <strong>de</strong> medic<strong>in</strong>a generala, cu 3% (Action on<br />
El<strong>de</strong>r Abuse, 2004).<br />
Studii calitative recente au adaugat si factori protectivi <strong>in</strong> ecuatia abuzului <strong>in</strong>cluzand<br />
aici factorii <strong>de</strong> personalitate, familia suportiva si legaturile sociale (Brozowski si Hall, 2003).<br />
Acesti factori protectivi actioneaza pr<strong>in</strong> contrabalansarea greutatii factorilor <strong>de</strong> risc sau chiar<br />
pr<strong>in</strong> alterarea prezentei acestora si astfel <strong>de</strong>screasc probabilitatea ca un abuz sa se petreaca<br />
(Bonnie si Wallace, 2003).<br />
In <strong>in</strong>cheierea acestei sectiuni consacrate abuzului fata <strong>de</strong> batrani t<strong>in</strong> sa am<strong>in</strong>tesc ca<br />
exista critici care spun ca studiile d<strong>in</strong> acest domeniu s-au canalizat asupra problemei <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiei,<br />
a consi<strong>de</strong>rentelor metodologice si au ignorat realitatea dura a vietii batranilor (Erl<strong>in</strong>gson,<br />
359
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
2007). Vocea acestora s-a auzit foarte put<strong>in</strong> pr<strong>in</strong> aceste studii si e rolul profesionistilor sa se<br />
faca porta-voce pentru a arata cum batranii se constituie <strong>in</strong>tr-un grup social oprimat pr<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>clu<strong>de</strong>rea lor <strong>in</strong>tr-un sistem <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>are si subordonare un<strong>de</strong> <strong>in</strong>divizii sunt categorisiti <strong>in</strong><br />
functie <strong>de</strong> variabile lipsite <strong>de</strong> etica. Oprimarea sociala a batranilor promoveaza o balanta <strong>de</strong><br />
putere <strong>in</strong> <strong>de</strong>favoarea lor si permanentizeaza abuzul. Astfel, Walsh si colab (2009) conduc un<br />
“focus group” cu scopul <strong>de</strong> a analiza modurile pr<strong>in</strong> care societatea priveste batranii si i<strong>de</strong>ntifica<br />
cateva d<strong>in</strong> temele oprimarii acestora: (i) ageismul, batranii fi<strong>in</strong>d tratati “ca un copil”, ca un<br />
“<strong>in</strong>competent”, ca “ceva <strong>de</strong> aruncat la gunoi” “o t<strong>in</strong>ta usoara” sau “mai put<strong>in</strong> uman”; (ii)<br />
sexismul, ceea e explica <strong>de</strong> ce femeile batrane sunt mai frecvent abuzate, ele fi<strong>in</strong>d privite ca<br />
“sex slab” sau “fara aparare”; (iii) dizabilitatea, batranii fi<strong>in</strong>d priviti ca lipsiti <strong>de</strong> aparare d<strong>in</strong><br />
cauza slabiciunii fizice si mentale; (iv) clasism, batranii fi<strong>in</strong>d asociati cu saracia, lipsa <strong>de</strong><br />
mijloace, limitarea autonomiei, ceea ce <strong>in</strong> face “saraci si abuzati”. Participantii la acest “Focus<br />
grup” au furnizat nenumarate modalitati pr<strong>in</strong> care forme variate <strong>de</strong> opresiune sunt <strong>in</strong>tretesute<br />
unele cu altele la nivel micro- si macro-social si tend<strong>in</strong>ta lor <strong>de</strong> a se perpetua <strong>in</strong> narativele<br />
comune ale culturii actuale.<br />
8. D<strong>in</strong>amica abuzului<br />
De ce se <strong>in</strong>tampla ca batranii sa fie abuzati?<br />
In general abuzul impotriva batranilor se petrece dupa o d<strong>in</strong>amica similara cu cea d<strong>in</strong><br />
alte forme <strong>de</strong> abuz precum cel impotriva femeilor: dor<strong>in</strong>ta abuzivului <strong>de</strong> control si putere<br />
asupra celui abuzat, <strong>in</strong>tr-un context social sau domestic <strong>in</strong> care se simte <strong>in</strong>dreptatit sau care-i<br />
poate justifica actiunea. Abuzivul foloseste diferite tactici pentru a castiga si ment<strong>in</strong>e controlul<br />
asupra victimei, care pot merge <strong>de</strong> la stabilirea anumitor reguli pana la anumite aranjamente<br />
domestice, precum <strong>de</strong> la stabilirea orarului meselor pana la orarul privitului la TV, <strong>de</strong> la ce se<br />
cumpara, cu c<strong>in</strong>e se sta <strong>de</strong> vorba, la ce ora se culca pana la utilizarea banilor si bunurilor.<br />
Exista o sume<strong>de</strong>nie <strong>de</strong> tehnici <strong>de</strong> manipulare si control al batranilor si National Clear<strong>in</strong>ghouse<br />
on Abuse <strong>in</strong> Later Life, proiect <strong>de</strong> cercetare apart<strong>in</strong>and <strong>de</strong> Wiscons<strong>in</strong> Coalition Aga<strong>in</strong>st<br />
Domestic Violence (2006) a creeat o diagrama care ilustreaza <strong>in</strong>tr-o s<strong>in</strong>gura figura cele mai<br />
frecvent utilizate meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> stabilire si ment<strong>in</strong>ere a controlului si puterii <strong>in</strong>tr-o relatie abuziva<br />
cu un batran, diagrama care se numeste “Roata abuzului la batrani” si care este prezentata <strong>in</strong><br />
360
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Fig. Nr.1. In Anexa Nr. 2 este prezentata o lista <strong>de</strong> tactici folosite <strong>de</strong> abuziv <strong>in</strong> relatie cu un<br />
batran. Sunt cazuri cand faptuitorul se antreneaza <strong>in</strong> abuzul fata <strong>de</strong> batran d<strong>in</strong> cauza ca el <strong>in</strong>susi<br />
prez<strong>in</strong>ta conditii fizice sau mentale care-l fac sa se manifeste provocator, manios, agresiv sau<br />
fara suficient control ale impulsurilor. Alte situatii care conduc faptuitorul spre abuz sunt:<br />
stressul si epuizarea <strong>in</strong> procesul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a batranilor cu dizabilitati, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta f<strong>in</strong>anciara<br />
si/sau locativa <strong>de</strong> cel pe care-l <strong>in</strong>grijeste, consumul <strong>de</strong> alcool, <strong>de</strong>ficiente <strong>in</strong>telectualte si <strong>de</strong><br />
functionare.<br />
Ingrijitorul batranului a fost <strong>de</strong>cenii consi<strong>de</strong>rat <strong>in</strong>itiatorul si promotorul abuzului, cauza<br />
primara a abuzului, dar d<strong>in</strong>amica abuzului nu trebuie privita doar d<strong>in</strong>tr-o s<strong>in</strong>gura directie ci <strong>in</strong><br />
relatiile formale si <strong>in</strong>formale d<strong>in</strong>tre faptuitor si victima, <strong>in</strong> subtila negociere d<strong>in</strong>tre obligatii si<br />
beneficii si <strong>in</strong> contextul <strong>in</strong> care se <strong>de</strong>ruleaza abuzul (Anetzberger, 2000). La acestea se mai pot<br />
adauga, atunci cand e cazul, relatiile preexistente <strong>in</strong>tre acestia, <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te ca unul d<strong>in</strong> ei sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>da<br />
<strong>in</strong>grijitorul si celalat receptorul acesteia (Nolan, 1993).<br />
361
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Exploatare<br />
f<strong>in</strong>anciara<br />
Manipularea<br />
privilegiilor<br />
Fig. Nr. 1: Roata puterii si controlului <strong>in</strong> relatia abuziva cu un batran (National<br />
Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later Life, 2006)<br />
Conrad si colab. (2011) merg mai <strong>de</strong>parte si <strong>in</strong>cearca sa stabileasca mo<strong>de</strong>lul dupa care<br />
se <strong>de</strong>sfasoara abuzul si construiesc un “conceptual mapp<strong>in</strong>g” al abuzului psihologic <strong>in</strong> care<br />
<strong>in</strong>cearca sa dist<strong>in</strong>ga d<strong>in</strong>amica ascunsa a abuzului si astfel reusesc sa puna <strong>in</strong> lum<strong>in</strong>a cateva d<strong>in</strong><br />
vehiculele abuzului precum:<br />
(i) amen<strong>in</strong>tarea si <strong>in</strong>timidarea care se pot <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la tratarea batranului cu raceala si tacere<br />
pana la amen<strong>in</strong>tari verbale;<br />
Amen<strong>in</strong>tare Neglijare<br />
Izolare<br />
Putere<br />
si<br />
Control<br />
Manipularea<br />
membrilor <strong>de</strong><br />
familie<br />
Oprirea partici-<br />
parii la traditii/<br />
spiritualitate<br />
Ridiculizarea<br />
valorilor<br />
personale<br />
362
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(ii) lipsa <strong>de</strong> respect si consi<strong>de</strong>ratie pe un cont<strong>in</strong>uum <strong>in</strong>tre <strong>in</strong>gorare pana la dispretul fata <strong>de</strong><br />
sentimentele si plangerile batranului;<br />
(iii) blamarea si generarea rus<strong>in</strong>ii pr<strong>in</strong> ridiculizarea si criticarea cererilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire;<br />
(iv) cultivarea suspiciunii si ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> altii cu scopul <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>a batranul pr<strong>in</strong> izolarea <strong>de</strong><br />
altii si exagerarea riscurilor la care este expus.<br />
In explicarea etiologiei abuzului impotriva batranilor au fost lansate <strong>de</strong>-alungul<br />
timpului o serie <strong>de</strong> teorii si fiecare a contribuit la elucidarea unor aspecte dar au dus si la<br />
faramitarea conceptului ceea ce a facut-o pe Goergia Anetzberger, reputata cercetatoare <strong>in</strong><br />
domeniu sa spunca ca: “Noi am largit asa <strong>de</strong> mult conceptual <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batrani, pe care<br />
<strong>in</strong> mod clar nici o teorie nu-l poate cupr<strong>in</strong><strong>de</strong>, <strong>in</strong>cat nu mai ve<strong>de</strong>m problema ca un <strong>in</strong>treg. Cel<br />
mai bun lucru care-l putem face este sa punem <strong>de</strong>oparte ceea ce cunoastem ca sa-l putem<br />
aborda ca <strong>in</strong>treg”. (<strong>in</strong>terviu telefonic luat <strong>de</strong> Burnight si Mosqueda, 2011).<br />
Mai jos se prez<strong>in</strong>ta unele d<strong>in</strong> teoriile etiologice ale abuzului conform analizei literaturii<br />
facute <strong>de</strong> Burnight si Mosqueda (2011) si <strong>de</strong> Loue (2001), iar <strong>in</strong> Fig. 2 se prez<strong>in</strong>ta o diagrama<br />
care vrea sa uneasca <strong>in</strong>tr-o s<strong>in</strong>gura figura diferitele mo<strong>de</strong>le etiologice.<br />
1. Teoria stresului <strong>in</strong>grijitorului spune ca abuzul se petrece atunci cand un membru <strong>de</strong><br />
familie care <strong>in</strong>grijeste un batran care este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijirile oferite nu mai este capabil sa<br />
le impl<strong>in</strong>easca pentru ca este supra<strong>in</strong>carcat sau <strong>de</strong>pasit <strong>de</strong> acestea (Wolf, 2000). Studii empirice<br />
nu au putut <strong>de</strong>vedi aceasta relatie si criticii acesteia au spus ca <strong>de</strong> fapt aceasta teorie cauta sa<br />
blameze victimele si sa legitimizeze abuzul.<br />
2. Teoria <strong>in</strong>vatarii sociale postuleaza ca copii care au crescut <strong>in</strong>tr-o atmosfera <strong>de</strong><br />
violenta vor abuza la randul lor par<strong>in</strong>tii, bunicii sau alti batrani pe care se presupune ca-i vor<br />
<strong>in</strong>grijii mai tarziu. Conform acestei teorii, altii au <strong>in</strong>vatat abuzul <strong>in</strong> contact cu o alta autoritate<br />
punitiva. Wolf si Pillemer (1989) nu au reusit sa confirme aceasta teorie.<br />
3. Teoria reciprocitatii schimbului social explica <strong>in</strong>teractiunea d<strong>in</strong>tre abuziv si abuzat<br />
ca un proces negociat <strong>de</strong> schimburi <strong>de</strong> bunuri materiale si nemateriale <strong>in</strong> care puterea este<br />
s<strong>in</strong>onima cu <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta unei persoane fata <strong>de</strong> alta. Se presupune ca aici <strong>in</strong>teractiunea sociala<br />
consta <strong>de</strong> fapt <strong>in</strong>tr-un schimb <strong>de</strong> premii (<strong>de</strong> ex. sentimente positive, servicii, resurse personale)<br />
si punitii (<strong>de</strong> ex. sentimente negative, ret<strong>in</strong>erea resurselor, rejectie, abuz) si <strong>in</strong>divizii d<strong>in</strong> relatie<br />
vor cauta sa maximizeze premiile si sa m<strong>in</strong>imizeze punitiile. Cand unul d<strong>in</strong> ei monopolizeaza<br />
“premiile” el ve<strong>de</strong> put<strong>in</strong>e motive pentru ca sa se opreasca, <strong>in</strong> ciuda acumularii punitiilor la<br />
363
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
celalat pentru ca priveste balanta aceasta <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> cost/beneficiu. Aceasta teorie este<br />
validata <strong>de</strong> constatarile ca batranul este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitor si ii ofera premiere <strong>in</strong> ciuda<br />
pier<strong>de</strong>rilor si abuzurilor personale.<br />
TEORIA<br />
INTRAPERSONALA<br />
TEORIA<br />
SOCIOCULTURALA<br />
Invatarea<br />
sociala<br />
Putere<br />
si<br />
control<br />
Fig. Nr. 2: Abordarile teoretice ale etiologiei abuzului la batrani<br />
(dupa Burnight si Mosqueda, 2011)<br />
4. Teoria discordiei diadice afirma ca conflictul este nucleul violentei familiale (Riggs<br />
si O’Leary, 1996) si ca presupunerea ca abuzul batranului este tot<strong>de</strong>auna unidirectionala, <strong>de</strong> la<br />
faptuitor la victima, este o suprasimplificare a fenomenului, care prez<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> multe ori elemente<br />
<strong>de</strong> discordie bidirectionala <strong>in</strong>tre acestia.<br />
Stressul<br />
<strong>in</strong>grijitorului<br />
Schimbul social<br />
Discordia diadica<br />
Context<br />
sociocultural<br />
Ecologic<br />
TEORIA<br />
INTERPERSONALA<br />
TEORIA<br />
MULTISISTEMICA<br />
5. Teoria controlului si puterii scoate <strong>in</strong> evi<strong>de</strong>nta tacticile coercitive folosite <strong>de</strong> abuziv<br />
pentru a castiga si ment<strong>in</strong>e controlul si puterea <strong>in</strong> relatia cu abuzatul. Aceasta teorie izvoraste<br />
la randul ei d<strong>in</strong> teoriile violentei fata <strong>de</strong> femei si ageism, ceea ce explica <strong>de</strong> ce abuzivul cre<strong>de</strong><br />
ca este <strong>in</strong>dreptatit sa <strong>de</strong>t<strong>in</strong>a puterea <strong>in</strong>tr-o relatie cu c<strong>in</strong>eva mai slab sau mai batran. Teoria<br />
aceasta prez<strong>in</strong>ta faptul ca violenta impotriva batranului nu este datorata <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntei lui <strong>de</strong><br />
364
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>in</strong>grijitor ci <strong>de</strong> distorsiunea cognitiva al faptuitorului.Aceasta teorie captureaza realitatea<br />
d<strong>in</strong>amicii d<strong>in</strong>tre abuziv si abuzat, dar exista si tipuri <strong>de</strong> abuz care raspund mai b<strong>in</strong>e la alte teorii<br />
explicative.<br />
6. Teoria ecologica surpr<strong>in</strong><strong>de</strong> un numar <strong>de</strong> cauze ale abuzului la batrani apart<strong>in</strong>and (i)<br />
macro-sistemului, precum <strong>in</strong>egalitatea bazata pe varsta si sex, normele <strong>de</strong> agresivitate d<strong>in</strong><br />
societate, (ii) exo-sistemului, precum ambianta economica, <strong>in</strong>tegrarea <strong>in</strong> comunitate, (iii)<br />
micro-sistemului precum caracteristicile <strong>in</strong>dividuale si familiale si (iv) ontogenetice precum<br />
variabilele fiziologice, afective si comportamentale. Interactiunea particulara d<strong>in</strong>tre aceste<br />
variabile formeaza contextual ecologic <strong>in</strong> care se <strong>in</strong>curajeaza si <strong>de</strong>sfasoara abuzul impotriva<br />
batranilor.<br />
7. Teoria contextului socio-cultural subl<strong>in</strong>iaza rolul factorilor <strong>in</strong>dividuali precum<br />
caracteristici <strong>de</strong>mografice, sanatate fizica si mentala, personalitate, atritud<strong>in</strong>i si modul cum<br />
acestea sunt mo<strong>de</strong>late <strong>de</strong> contextual social si <strong>de</strong> traditiile culturale. Pe canavaua socio-culturala<br />
aceste variabile <strong>in</strong>dividuale stabilesc d<strong>in</strong>amica <strong>in</strong>egalitatii d<strong>in</strong>tre <strong>in</strong>grijitor si <strong>in</strong>grijit si<br />
predipozitia la abuz. .<br />
8. Mo<strong>de</strong>lul situational <strong>in</strong> care caracteristicile batranului si cele ale <strong>in</strong>grijitorului<br />
<strong>in</strong>teractioneaza cu cele structurale, ale fiecarei situatii <strong>in</strong> parte.<br />
9. Mo<strong>de</strong>lul simbolic <strong>in</strong>teractionist care subl<strong>in</strong>iaza cont<strong>in</strong>ua negociere si renegociere a<br />
obligatiilor si benficiilor, proces care este modulat <strong>de</strong> caracteristicile cognitive si afective ale<br />
protagonistilor si care <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este congruenta d<strong>in</strong>tre rolurile simbolice pe care cei doi le<br />
joaca si caracteristicile <strong>in</strong>dividuale (Loue, 2001).<br />
Anetzberger (1997) vorbeste <strong>de</strong> <strong>in</strong>telesul pe care abuzul il pentru abuzat si ofera un<br />
cadru conceptual pentru <strong>in</strong>telegerea efectelor abuzului asupra batranului. Ea sugereaza ca<br />
<strong>in</strong>telesul abuzului este <strong>in</strong>fluentat <strong>de</strong> fundalul cultural si experienta <strong>in</strong>dividuala a victimei, iar<br />
acest <strong>in</strong>teles este modulat <strong>de</strong> natura abuzului (tip, severitate, durata), <strong>de</strong> relatia cu faptuitorul si<br />
<strong>de</strong> circumstantele personale precum prezenta dizabilitatilor sau <strong>de</strong> marimea retelei <strong>de</strong> suport<br />
proximale. Ea spunea: “Fiecare abuz are propria orig<strong>in</strong>e si d<strong>in</strong>amica. Fiecare afecteaza<br />
victima <strong>in</strong> mod dist<strong>in</strong>ct, reflectand unicitatea <strong>in</strong>dividului, personalitatea si circumstantele.<br />
Totusi exista unele lucruri comune impartasite <strong>de</strong> toate victimele…acestea sunt evi<strong>de</strong>nte <strong>in</strong><br />
consec<strong>in</strong>tele si efectele abuzului asupra batranilor…<strong>in</strong> raspunsul victimelor la abuz si<br />
neglijare”.<br />
365
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
9. Indicatorii abuzului – semnele <strong>de</strong> alarma:<br />
Abuzul si neglijarea batranului sunt greu <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectat. Faptuitorul a<strong>de</strong>sea m<strong>in</strong>te,<br />
maipuleaza sau blameaza pe altii. A<strong>de</strong>sea acesta <strong>in</strong>cearca sa-i manipuleze si sa-i seduca pe<br />
profesionisti pentru a nu fi tras la raspun<strong>de</strong>re. D<strong>in</strong> cauza ca faptuitorul isi poate pier<strong>de</strong><br />
libertatea, reputatia, resursele f<strong>in</strong>anciare, locu<strong>in</strong>ta si accesul la victima daca este <strong>de</strong>scoperit, nu<br />
<strong>de</strong> put<strong>in</strong>e ori batranul abuzat <strong>in</strong>cearca sa-l salveze, ezita sa divulge abuzul, il m<strong>in</strong>imalizeaza<br />
sau il neaga cu totul. Despre reticenta batranului <strong>de</strong> a divulga abuzul se va vorbi <strong>in</strong> sectiunea<br />
care urmeaza.<br />
Lucratorul d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> criza trebuie sa fie atent la semnele care conduc la<br />
suspiciunea <strong>de</strong> abuz atunci cand un batran se prez<strong>in</strong>ta pentru alte plangeri:<br />
(i) frica, anxietatea, <strong>de</strong>presia, pasivitatea <strong>in</strong> relatiile cu membrii <strong>de</strong> familie sau<br />
<strong>in</strong>grijitor care l-au adus;<br />
(ii) <strong>in</strong>explicabile semne <strong>de</strong> traumatisme fizice;<br />
(iii) <strong>de</strong>shidratare, proasta nutritie, igiena <strong>de</strong>fectuoasa;<br />
(iv) folosirea improprie a medicamentelor;<br />
(v) confuzie priv<strong>in</strong>d documente legale, testament, rate la banca;<br />
(vi) reducerea abrupta a capacitatii <strong>de</strong> plata;<br />
(vii) evitarea <strong>de</strong> a vorbi <strong>de</strong>spre situatia <strong>in</strong> care se afla.<br />
In tabelul Nr. 7 se prez<strong>in</strong>ta cativa d<strong>in</strong> <strong>in</strong>dicatorii care pot conduce la suspiciunea<br />
prezentei abuzului fata <strong>de</strong> batran (Brandl si colab. 2006).<br />
Cautarea si i<strong>de</strong>ntificarea acestor semne <strong>de</strong> alarma este <strong>de</strong> foarte mare importanta pentru<br />
a nu lasa batranul sa ramana <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare <strong>in</strong> contact cu faptuitorul, stiut fi<strong>in</strong>d ca fiecare esec <strong>in</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificarea abuzului duce la consolidarea relatiei <strong>de</strong> control si putere pr<strong>in</strong> care abuzivul isi<br />
<strong>in</strong>timi<strong>de</strong>aza si dom<strong>in</strong>a victima. Pentru <strong>de</strong>celarea <strong>in</strong>dicatorilor abuzului la batrani Reis si<br />
Nahmiash (1998) au <strong>de</strong>zvoltat un <strong>in</strong>strument specific <strong>de</strong>numit Scala <strong>in</strong>diciilor abuzului<br />
(Indicators of Abuse Scree - IOA) care consta <strong>in</strong> 27 itemi <strong>in</strong>dicand caracteristici mentale si<br />
psihosociale ale batranului si ale <strong>in</strong>grijitorului, care coreleaza cu suspiciunea abuzului.<br />
Instrumentul reuseste sa aibe o buna senzitivitate, <strong>de</strong>oseb<strong>in</strong>d pe cei care sunt abuzati <strong>de</strong> cei ce<br />
nu sunt abuzati. Ca un m<strong>in</strong>us al acestui <strong>in</strong>strument este faptul ca itemii nu sunt prevazuti cu<br />
<strong>de</strong>f<strong>in</strong>itii operationale, iar cotarea acestora se face <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>ician dupa efectuarea unui <strong>in</strong>terviu<br />
366
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
complet cu batranul si cu <strong>in</strong>grijitorul sau (vezi Anexa Nr. 3). Mult mai usor si sigur <strong>de</strong> utilizat<br />
este chestionarul <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Cohen si colab. (2006) care este un <strong>in</strong>strument semistandardizat<br />
pentru <strong>de</strong>celarea <strong>in</strong>dicatorilor abuzului, <strong>in</strong>strument utilzabil <strong>in</strong> diferite contexte cl<strong>in</strong>ice si fara<br />
sa presupuna un <strong>in</strong>terviu elaborat pentru completarea lui. Instrumentul “Screen<strong>in</strong>g Tool for<br />
I<strong>de</strong>ntify<strong>in</strong>g El<strong>de</strong>rly People at Risk of Abuse by Their Caregivers” este prezentat <strong>in</strong> Anexa Nr.<br />
4. Aceste doua <strong>in</strong>strumente sunt <strong>de</strong> fapt scale <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>sa ele ajuta la <strong>de</strong>scoperirea<br />
<strong>in</strong>dicatorilor abuzului <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te sa existe semne directe ale actelor <strong>de</strong> abuz propriu-zise.<br />
Ce poate prezenta victima<br />
- Are traumatisme care nu sunt corespunzator<br />
explicate priv<strong>in</strong>d modul <strong>in</strong> care le-a dobandit;<br />
- Are traumatisme repetate;<br />
- Apare izolat;<br />
- Prez<strong>in</strong>ta sugestii precum ca ii este frica;<br />
- Comunica codificat <strong>de</strong>spre ceea ce s-a<br />
<strong>in</strong>tamplat;<br />
- I<strong>de</strong>atie sau tentative <strong>de</strong> suici<strong>de</strong>;<br />
- Istorie <strong>de</strong> consum <strong>de</strong> alcool si droguri;<br />
- Prezentare ca “pacient dificil’;<br />
- Prez<strong>in</strong>ta plangeri, simptome nespecifice si<br />
cornice;<br />
- Depen<strong>de</strong>nt emotional si/sau f<strong>in</strong>anciar <strong>de</strong><br />
abuziv;<br />
- Nu apare cand e programat la vizite<br />
medicale sau <strong>de</strong> altfel;<br />
- Intarzie <strong>in</strong> cautarea ajutorului medical<br />
necesar;<br />
- Prez<strong>in</strong>ta <strong>de</strong>presie medie sau severa;<br />
- Prez<strong>in</strong>ta semne <strong>de</strong> stress si trauma;<br />
Ce poate prezenta abuzivul<br />
- M<strong>in</strong>imalizeaza sau neaga traumatismele sau<br />
plangerile batranului<br />
- Incearca sa conv<strong>in</strong>ga pe altii ca victima este <strong>de</strong>menta<br />
sau are tulburari mentale<br />
- Blameaza victima spunand ca este neglijenta,<br />
ne<strong>in</strong><strong>de</strong>manatica si dificila<br />
- Amen<strong>in</strong>ta cu violenta impotriva victimei, familiei,<br />
prietenilor sau cl<strong>in</strong>icianului<br />
- Izoleaza victima, bareaza contactele cu altii<br />
- Amen<strong>in</strong>ta sau hartuieste victima<br />
- Urmareste victima<br />
- Este foarte atent ce face si spune victima<br />
- Actioneaza exagerat <strong>de</strong> grijuliu fata <strong>de</strong> victima <strong>in</strong><br />
prezenta altora<br />
- I<strong>de</strong>atie sau tentative <strong>de</strong> suicid<br />
- Istorie <strong>de</strong> consum <strong>de</strong> alcool si droguri<br />
- Refuza sa permite <strong>in</strong>tervievarea batranului<br />
- Vorbeste <strong>in</strong> numele victimei<br />
- Spune ca victima este <strong>de</strong>menta, <strong>in</strong>capabila, bolnava<br />
psihic<br />
- Este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt emotional si/sau f<strong>in</strong>anciar <strong>de</strong> victima<br />
- Anuleaza programari facute <strong>de</strong> victima la medic si<br />
refuza sa furnizeze transport<br />
- Duce victima la alti doctori, spitale pentru a ascun<strong>de</strong><br />
abuzul<br />
- Refuza sa cumpere medicamente si alte materiale<br />
medicale sau echipamente <strong>de</strong> ajutor<br />
- Indreapta familia impotriva victimei<br />
- Vorbeste <strong>de</strong>spre victima ca si cum nu ar fi acolo<br />
- Toate sau unele <strong>de</strong> mai sus<br />
Tabelul Nr. 7: Indicatorii abuzului fata <strong>de</strong> batrani (Brandl si colab. 2006)<br />
367
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
10. Consec<strong>in</strong>tele abuzului:<br />
Consec<strong>in</strong>tele abuzului pe termen scurt sunt cele care au rezultat direct d<strong>in</strong> actele<br />
abuzive ale faptuitorului. Consec<strong>in</strong>tele pe termen lung sunt semnificative. Astfel s-a constatat<br />
ca rata mortalitatii la batranii mult timp abuzati este semnificativ mai crescuta <strong>de</strong>cat la ceilalti<br />
batrani (Lachs si colab. 1998).<br />
Efectele abuzului la batrani se releva <strong>in</strong> patru dimensiuni: fizic, comportamental,<br />
psihologic si social (Anetzbereger, 1997; Wolf, 1997):<br />
- consec<strong>in</strong>te fizice: traumatisme, dureri, tulburari <strong>de</strong> somn, probleme alimentare, cefalee;<br />
traumatismele fizice (echimoze, rani, traumatisme craniene, fracturi) au reprezentat mai<br />
mult <strong>de</strong> 50% d<strong>in</strong> toate consec<strong>in</strong>tele gasite la batrani abuzati exam<strong>in</strong>ati <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong><br />
urgenta; la acestia s-au mai <strong>in</strong>talnit si situatii <strong>de</strong> malnutritie si <strong>de</strong>shidratare;<br />
- consec<strong>in</strong>tele comportamentale cupr<strong>in</strong>d sentiment <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> ajutor, manie, reducerea<br />
capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g si gesture suicidare;<br />
- consec<strong>in</strong>tele sociale: <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> altii, retragere sociala, reducerea contactelor cu<br />
altii;<br />
- consec<strong>in</strong>te psihologice: frica, anxietate, negarea, <strong>de</strong>presia; <strong>de</strong>presia este pe <strong>de</strong>parte cea<br />
mai evi<strong>de</strong>nta consec<strong>in</strong>ta a abuzului si este datorata <strong>de</strong>zna<strong>de</strong>jdiei, <strong>in</strong>s<strong>in</strong>gurarii, <strong>de</strong>ziluziei,<br />
neajutorarii si pier<strong>de</strong>rea stimei <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e; aceasta <strong>de</strong>presia este cea care genereaza i<strong>de</strong>atie<br />
suicidara, tentative <strong>de</strong> suicid si suicid.<br />
I<strong>de</strong>atia suicidara trebuie atent i<strong>de</strong>ntificata si evaluata <strong>de</strong> catre lucratorul d<strong>in</strong> programul<br />
<strong>de</strong> criza pentru ca ea poate <strong>in</strong>tefera cu <strong>de</strong>znodamantul <strong>in</strong>terventiei pe termen mediu si lung.<br />
11. De ce este batranul reticent sa divulge abuzul?<br />
Raspunsul batranului la abuz <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> perceptia abuzului si <strong>de</strong> <strong>in</strong>telesul pe care-l da<br />
abuzului si poate merge <strong>de</strong> la negarea lui pana la parasirea relatiei cu abuzivul si divulgarea<br />
abuzului la autoritati. Se pune <strong>in</strong>trebarea <strong>de</strong> ce <strong>in</strong> unele situatii batranul este asa <strong>de</strong> reticent <strong>in</strong> a<br />
vorbi <strong>de</strong> abuzul pe care-l sufera? Exista mai multe motive pentru a explica aceasta atitud<strong>in</strong>e<br />
(Brandl, 2004):<br />
- unii batrani se simt rus<strong>in</strong>ati sau jenati <strong>de</strong> ce li se <strong>in</strong>tampla <strong>de</strong> la c<strong>in</strong>eva <strong>in</strong> care au avut<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re;<br />
368
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- -frica ca blamul va ca<strong>de</strong>a asupra familiei lui;<br />
- cred<strong>in</strong>ta ca oricum nu va putea sa scape <strong>de</strong> persoana abuziva;<br />
- frica <strong>de</strong> razbunare si pe<strong>de</strong>apsa sau frica <strong>de</strong> a trebui sa paraseasca cam<strong>in</strong>ul/locu<strong>in</strong>ta;<br />
- loialitatea fata <strong>de</strong> familia lor <strong>in</strong> care a avut loc abuzul;<br />
- frica <strong>de</strong> a ramane s<strong>in</strong>gur si neajutorat;<br />
- relatie emotionala/privilegiata cu abuzivul;<br />
- sentiment <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta si fatalism;<br />
- stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta, cred<strong>in</strong>ta ca merita abuzul la care este supus;<br />
- nu este constient <strong>de</strong> resursele <strong>de</strong> ajutor d<strong>in</strong> comunitatea <strong>in</strong> care traieste;<br />
- <strong>de</strong>ficiente cognitive severe, cu <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> a verbaliza coerent abuzul;<br />
- diferente culturale sau bariere <strong>in</strong> comunicare;<br />
Bachman si Saltzman (1995) au aratat ca probabilitatea si severitatea abuzului creste<br />
dupa ce batranii au reclamat abuzul la care au fost supusi sau au cautat ajutor, situatie <strong>in</strong> care a<br />
crescut si riscul la omuci<strong>de</strong>re. D<strong>in</strong> toate aceste consi<strong>de</strong>rente <strong>de</strong> mai sus se <strong>in</strong>telege ca<br />
profesionistul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza trebuie sa-si am<strong>in</strong>teasca ca screen<strong>in</strong>gul si <strong>in</strong>trebarile<br />
<strong>de</strong>spre abuz sunt o <strong>in</strong>terventie sensibila care nu trebuie neglijata, iar victimele trebuie<br />
<strong>in</strong>curajate sa <strong>de</strong>clare abuzul pr<strong>in</strong> asigurarea lor ca nu vor ramane s<strong>in</strong>gure si fara sprij<strong>in</strong> a<strong>de</strong>cvat.<br />
Mai este si problema data <strong>de</strong> felul cum experienta pe care batranul a avut-o cu<br />
<strong>in</strong>grijitorul (membru <strong>de</strong> familie sau <strong>in</strong>grijitor stra<strong>in</strong> <strong>de</strong> familie) <strong>in</strong>fluenteaza perceperea<br />
abuzului. Unele studii pe tema aceasta au aratat ca cu cat contactul cu <strong>in</strong>grijitorul are o istorie<br />
mai <strong>in</strong><strong>de</strong>lungata cu atat perceptia <strong>in</strong>grijitorului este pozitiva si pragul d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> care se<br />
percepe abuzul este mai sus (Fitzpatrick si Hamill, 2011). Abuzul <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong>grijitorilor<br />
profesionisti este vazut <strong>de</strong> batrani ca o problema <strong>de</strong> caracter, iar abuzul facut <strong>de</strong> membrii <strong>de</strong><br />
familie ca o aberatie si tradare.<br />
Timpul <strong>de</strong> contact <strong>in</strong>tre <strong>in</strong>grijitor si batran este un alt factor important, <strong>in</strong>grijirea <strong>de</strong><br />
lunga durata fi<strong>in</strong>d pasibila <strong>de</strong> abuzuri mai frecvent <strong>de</strong>cat cea <strong>de</strong> scurta durata. O alta constatare<br />
a fost relatia d<strong>in</strong>tre calitatea relatiei <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si profesionalismul <strong>in</strong>grijitorului si<br />
probabilitatea raportarii abuzului <strong>in</strong> sensul ca batranul ezita sa raporteze acte <strong>de</strong> abuz daca<br />
calitatea generala a <strong>in</strong>grijirii este buna si educatia profesionala a <strong>in</strong>grijitorului este <strong>in</strong>alta. Astfel<br />
abuzul facut <strong>de</strong> medici este mai usor <strong>de</strong> trecut cu ve<strong>de</strong>rea <strong>de</strong>cat abuzul facut <strong>de</strong> personal<br />
auziliar sau <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitorii personali carora mai greu li se trece cu ve<strong>de</strong>rea actele <strong>de</strong> abuz.<br />
369
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Dar nu numai batranul are probleme <strong>in</strong> a percepe abuzul ci si <strong>in</strong>grijitorii. Multi d<strong>in</strong>tre<br />
acestia comit acte <strong>de</strong> abuz fara sa-si <strong>de</strong>a seaman ce au facut si cat <strong>de</strong> daunatoare pentru batran<br />
sunt aceste acte. Acest lucru t<strong>in</strong>e <strong>de</strong> capacitatea <strong>in</strong>grijitorului <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica si percepe nevoile<br />
<strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si a le formaliza <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficit, functionare si suport. Intr-un studiu care a<br />
comparat capacitatea diferitelor profesii <strong>de</strong> a <strong>de</strong>cela si raporta abuzul (Rosenblatt si colab.<br />
1996) medicii au fost cei care au <strong>de</strong>celat si raportat cel mai put<strong>in</strong>e abuzuri respectiv 2% d<strong>in</strong><br />
cazuri, pe care doar le-au <strong>de</strong>numit, pe cand asistentii sociali si surorile, cu 25%, respectiv 26%<br />
cazuri <strong>de</strong>celate si raportate, au si <strong>de</strong>scrie felul si modalitatea abuzului. Oricum, trebuie <strong>de</strong><br />
mentionat ca profesionistii sunt mai predispusi sa divulge abuzurile pe care le comit fata <strong>de</strong><br />
batrani <strong>de</strong>cat batranii <strong>in</strong>sisi (Dyer si Rowe, 1999).<br />
12. Pasul Nr. 1: Contactul cu batranul abuzat:<br />
Trebuie subl<strong>in</strong>iat <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput ca primul contact cu batranul reprez<strong>in</strong>ta si primul pas al<br />
<strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza si <strong>de</strong> el <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong> mare masura <strong>de</strong>sfasurarea celorlalti pasi precum<br />
evaluarea, <strong>in</strong>terventia, planul <strong>de</strong> siguranta, <strong>in</strong>drumarea la alte servicii si contactele <strong>de</strong> urmarire.<br />
In ciuda reticentelor <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvalui si raporta abuzul, nu <strong>de</strong> put<strong>in</strong>e ori batranul abuzat<br />
este vazut <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza. El se adreseaza sau este adus la programul <strong>de</strong> criza d<strong>in</strong> cauza<br />
abuzului si consec<strong>in</strong>telor lui sau pentru alte situatii <strong>in</strong> care abuzul se constituie un factor<br />
important daca care este ascuns cu grija. Acestea sunt motivele pentru care lucratorul d<strong>in</strong> criza<br />
are obligatia sa <strong>in</strong>troduca <strong>in</strong> evaluarea oricarui batran un screen<strong>in</strong>g simplu pentru <strong>de</strong>celarea<br />
abuzurilor care se ascund sub masca altor crize. Exista mai multe cai pr<strong>in</strong> care un abuz fata <strong>de</strong><br />
batran poate fi <strong>de</strong>scoperit. In primul rand batranul <strong>in</strong>susi poate divulga acest abuz <strong>in</strong> mod direct<br />
sau <strong>in</strong>tr-un limbaj mai mult sau mai put<strong>in</strong> codificat. In al doilea rand acest abuz poate fi facut<br />
public <strong>de</strong> o a treia parte, respectiv <strong>de</strong> un vec<strong>in</strong>, membru <strong>de</strong> familie sau cunoscut. Nu <strong>in</strong> ultimul<br />
rand abuzul poate fi <strong>de</strong>scoperit pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>sasi efectele evi<strong>de</strong>nte ale lui, precum echimoze, rani,<br />
dureri <strong>in</strong>explicabile, comportament evaziv, reticent, plangeri somatice si psihologice<br />
neobisnuite si schimbatoare.<br />
Un batran cu probleme <strong>de</strong> abuz poate veni <strong>in</strong> contact cu programul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong><br />
criza <strong>in</strong> mai multe situatii:<br />
(i) se prez<strong>in</strong>ta s<strong>in</strong>gur;<br />
(ii) este adus <strong>de</strong> un membru <strong>de</strong> familie;<br />
370
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
caz:<br />
(iii) este adus <strong>de</strong> cunoscuti;<br />
(iv) este adus <strong>de</strong> un asistent social, sora medicala, <strong>in</strong>grijitor personal;<br />
(v) este adus <strong>de</strong> Politie;<br />
(vi) lucratorul d<strong>in</strong> criza se <strong>de</strong>plaseaza la domiciliul batranului <strong>in</strong> conditiile unei<br />
<strong>in</strong>terventii cu echipa mobila <strong>de</strong> criza;<br />
(vii) lucratorul <strong>de</strong> criza este <strong>in</strong>vitat <strong>de</strong> Politie sa se alatura unei echipe <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie<br />
care se <strong>de</strong>plaseaza la un batran ce solicita ajutorul pentru abuz;<br />
(viii) lucratorul ve<strong>de</strong> batranul <strong>in</strong> Serviciul <strong>de</strong> urgenta un<strong>de</strong> este chemat <strong>de</strong> personalul<br />
d<strong>in</strong> acest serviciu pentru evaluare si <strong>in</strong>terventie;<br />
(ix) lucratorul <strong>de</strong> criza ia contact cu batranul abuzat <strong>in</strong> cadrul colaborarii cu<br />
serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire medicala primara precum medicul <strong>de</strong> familie;<br />
(x) la telefonul l<strong>in</strong>iei <strong>de</strong> criza.<br />
Exista cativa pasi <strong>de</strong> facut <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput <strong>de</strong> catre cl<strong>in</strong>ician cand ia contact cu un astfel <strong>de</strong><br />
- asigura batranul ca este <strong>in</strong>tr-un loc sigur si ca nu este nici un pericol;<br />
- fi calm, nu dramatiza situatia si foloseste un ton cald si egal;<br />
- ofera comfort imediat precum camera l<strong>in</strong>istita, hidratare, repaos;<br />
- arata suport si consi<strong>de</strong>ratie fata <strong>de</strong> situatia <strong>in</strong> care se afla;<br />
- asigura-l <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitate;<br />
- evalueaza urgentele medicale si transporta batranul <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta daca exista<br />
asemenea nevoi;<br />
- nu lasa batranul s<strong>in</strong>gur si nici nu accepta pe altc<strong>in</strong>eva <strong>in</strong> <strong>in</strong>capare cand il <strong>in</strong>trebi <strong>de</strong><br />
abuz;<br />
- nu exercita presiuni asupra batranului privitor la divulgarea <strong>de</strong>taliilor abuzului sau<br />
i<strong>de</strong>ntitatea faptuitorului;<br />
Daca batranul a telefonat la l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> criza asigura-l ca a telefonat un<strong>de</strong> trebuie, fi calm,<br />
empatic si adopta un ton egal si l<strong>in</strong>istit, asigura-l <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ntialitate, nu-l presa sa divulge ceea<br />
nu doreste, arata-i <strong>in</strong>telegere si rabdare, evalueaza nevoile imediate si <strong>in</strong>curajeaza-l sa v<strong>in</strong>a la<br />
servicul <strong>de</strong> urgenta sau sa cheme sau sa accepte sa fie chemat un mijloc <strong>de</strong> transport/salvarea<br />
pentru a-l transporta la serviciul <strong>de</strong> urgenta un<strong>de</strong> va <strong>in</strong>talni lucratorul <strong>in</strong> criza si personalul<br />
medical calificat; daca vrea sa ramana la domiciliu <strong>in</strong>cearca cu blan<strong>de</strong>te si rabdare sa evaluezi<br />
371
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
contextual <strong>in</strong> care traieste (familie, <strong>in</strong>stitutie, s<strong>in</strong>gur), tipul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire <strong>de</strong> care beneficiaza,<br />
relatiile cu <strong>in</strong>grijitorul si/sau altii si posibilitatea unui abuz si felul lui, frecventa, severitatea si<br />
consec<strong>in</strong>tele acestuia, evalueaza i<strong>de</strong>atia si <strong>in</strong>tentia <strong>de</strong> suicid, <strong>in</strong>formeaza-l <strong>de</strong> mandatul<br />
lucratorului <strong>in</strong> criza <strong>de</strong> a <strong>in</strong>forma autoritatile si seriviciile <strong>de</strong> protectia a batranilor atunci cand<br />
afla <strong>de</strong> un caz <strong>de</strong> abuz impotriva unui batran, asigura-l <strong>de</strong> siguranta personala si formuleaza<br />
impreuna un plan <strong>de</strong> siguranta si discuta oportunitatea contactelor telefonice <strong>de</strong> urmarire. In<br />
tabelul Nr. 8 se prez<strong>in</strong>ta cateva sugestii priv<strong>in</strong>d comunicarea cu un batran <strong>in</strong> aceasta situatie <strong>de</strong><br />
criza.<br />
Nota: Fi constient ca abordarea problemei abuzului poate face multi batrani sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>a anxiosi,<br />
nel<strong>in</strong>istiti si ezitanti si chiar sa refuze sa discute un astfel <strong>de</strong> subiect<br />
- Separa batranul <strong>de</strong> <strong>in</strong>igjitorul/<strong>in</strong>sotitorul sau (membrii <strong>de</strong> familie, <strong>in</strong>grijitor, cunoscuti, etc.)<br />
- Inclu<strong>de</strong> mesage care sa arate grija si respect pentru batrani <strong>in</strong> general<br />
- Apoi fi mai specific <strong>de</strong> ex. “...sunt <strong>in</strong>grijorat <strong>de</strong> vanataile pe care le vad pe bratele Dvs.”<br />
- Fi empatic fata <strong>de</strong> sentimentele batranului “Inteleg ca va este greu sa vorbiti <strong>de</strong>spre asa…”<br />
- Recunoaste ca poate fi greu pentru batran sa vorbeasca <strong>de</strong>spre problemele lui<br />
- Asigura batranul <strong>de</strong>spre confi<strong>de</strong>ntialitatea conversatiei<br />
- Nu exprima critici, ju<strong>de</strong>cati sau amen<strong>in</strong>tati la adresa nimanui, <strong>de</strong> ex. “este <strong>de</strong> neconceput ca<br />
c<strong>in</strong>eva sa va faca asa ceva…”<br />
- Abiliteaza si <strong>in</strong>curajeaza batranul sa vorbeasca <strong>in</strong> felul lui <strong>de</strong>spre abuz si ce ajutor si-ar dori<br />
- Progreseaza <strong>in</strong> dialog trecand <strong>de</strong> la general la specific (cazul <strong>in</strong> speta)<br />
- Formuleaza <strong>in</strong>trebarile si comentariile <strong>in</strong> acord cu educatia si cognitia batranului<br />
- Incearca sa dim<strong>in</strong>uezi rus<strong>in</strong>ea celui abuzat: “Se <strong>in</strong>tampla a<strong>de</strong>sea ca oamenii sa nu primeasca<br />
<strong>in</strong>grijirile pe care le merita…”<br />
- Respecta dreptul batranului <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>ciziile pe care le doreste si cand le doreste<br />
- Fi gata sa ajuti batranul fata <strong>de</strong> nevoile pe care le prez<strong>in</strong>ta<br />
- Fi constient ca o batrana se simte mai confortabil sa vorbeasca cu o femeie si un batran cu un<br />
barbat si ia masurile <strong>in</strong> consec<strong>in</strong>ta<br />
- Permite batranului sa vorbeasca <strong>in</strong> pasul lui, nu-l grabi, doar asa va vorbi <strong>de</strong>spre abuz<br />
- Arata-i ca crezi ceea ce spune, fi suportiv, discuta optiunile dar nu da sfaturi, evita sa blamezi<br />
- Evita sa exprimi <strong>de</strong>zgust, oroare sau manie ca raspuns la abuzul pe care l-a suferit<br />
- Determ<strong>in</strong>a daca a mai trait situatii <strong>de</strong> abuz si daca a folosit alte servicii <strong>de</strong> ajutor…care?<br />
- Respecta valorile culturale si religioase ale batranului si felul cum ele <strong>in</strong>fluenteaza d<strong>in</strong>amica<br />
familiala.<br />
- Fi atent la posibilele dificultati <strong>de</strong> auz, vorbire sau cognitive ale batranului<br />
- Ajuta batranul sa <strong>in</strong>teleaga ca nu trebuie sa accepte situatia abusive si <strong>in</strong>formeaza-l <strong>de</strong> drepturile<br />
lui<br />
Tabelul Nr. 8: Sugestii <strong>de</strong>spre modul <strong>de</strong> a comunica cu un batran <strong>in</strong> situatia <strong>de</strong> abuz<br />
372
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
13. Pasul nr. 2: Screen<strong>in</strong>gul si evaluarea:<br />
Scopul pr<strong>in</strong>cipal al acestui al doilea pas este <strong>de</strong> a <strong>de</strong>scoperi riscul fizic potential si a<br />
celorlalte riscuri subsidiare pentru batran si a urgentei raspunsului la acestea. In cont<strong>in</strong>uare se<br />
vor prezenta o serie <strong>de</strong> protocoale si <strong>in</strong>sturmente care-l vor ajuta pe cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza, stiut<br />
fi<strong>in</strong>d ca si pentru cei mai experimentati cl<strong>in</strong>icieni, abuzul batranului “este o problema<br />
complexa, paralizanta si <strong>in</strong>carcata <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rente etice” (Anetzberger, 2005).<br />
Evaluarea are ca scop recunoasterea si i<strong>de</strong>ntificarea unui caz <strong>de</strong> abuz impotriva unui<br />
batran, <strong>in</strong>diferent daca aceasta problema este cea care a adus sau nu batranul <strong>in</strong> fata<br />
profesionistului. Abuzul nu poate fi combatut pana nu este i<strong>de</strong>ntificat!<br />
profesionisti:<br />
In general se <strong>de</strong>scriu patru cauze care impiedica <strong>de</strong>tectarea acestui tip <strong>de</strong> abuz <strong>de</strong> catre<br />
(i) lipsa constientizarii abuzului fata <strong>de</strong> batrani si astfel ignorarea acestei probleme<br />
atunci cand se face o evaluare psiho-sociala;<br />
(ii) nu toate formele si tipurile <strong>de</strong> abuz sunt <strong>in</strong> mod egal i<strong>de</strong>ntificabile, abuzul fizic si<br />
neglijarea fi<strong>in</strong>d mai usor <strong>de</strong> recunoscut dupa semnele exterioare ale lui spre<br />
<strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> abuzul psihologic si cel sexual care sunt mai <strong>in</strong>sidioase;<br />
(iii) semnele abuzului sunt subtile si se pot <strong>in</strong>tretese cu cele ale unei sufer<strong>in</strong>te cronice<br />
sau <strong>de</strong>teriorarii cognitive datorita varstei si astfel sunt greu <strong>de</strong> dist<strong>in</strong>s <strong>de</strong> pe fundal;<br />
(iv) problema negarii si/sau reticentei <strong>de</strong>zvaluirii abuzului este prezenta <strong>in</strong> diferite gra<strong>de</strong><br />
<strong>in</strong> toate cazurile <strong>de</strong> abuz (Anetzberger, 2001).<br />
Descoperirea unui caz <strong>de</strong> abuz impotriva unui batran se poate face pr<strong>in</strong> doua meto<strong>de</strong><br />
cl<strong>in</strong>ice: scren<strong>in</strong>gul si evaluarea specifica. Daca abuzul este perceput, recunoscut si <strong>de</strong>zvaluit <strong>de</strong><br />
batran, se cont<strong>in</strong>ua cu evaluarea specifica a abuzului si a concec<strong>in</strong>telor lui pr<strong>in</strong> simpla<br />
<strong>in</strong>tervievare a subiectului sau adm<strong>in</strong>istrarea <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumente <strong>de</strong> evaluare specifice. Daca abuzul<br />
nu este <strong>de</strong>clarat <strong>de</strong> batran ci sunt alte acuze pe primul plan care sugereaza prezenta abuzului, se<br />
<strong>de</strong>clanseaza procedura <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g. In general se recomanda ca procedura <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g pentru<br />
abuz sa fie <strong>de</strong>clansata la orice <strong>in</strong>divid peste 65 ani aflat <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> criza pentru oricare alta<br />
problema, atunci cand aceasta nu afecteaza evaluarea si <strong>in</strong>terventia pentru problema pentru<br />
care acesta se afla <strong>in</strong> program.<br />
Abuzul fata <strong>de</strong> batrani cont<strong>in</strong>ua sa ramana o problema ascunsa ochilor publicului d<strong>in</strong><br />
varii motive, <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipal d<strong>in</strong> reticenta batranilor <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvalui abuzul, pe <strong>de</strong>-o parte si d<strong>in</strong><br />
373
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
reflexul familiei si societatii <strong>de</strong> a obtura acest fenomen ca reactie la sentimentul <strong>de</strong> rus<strong>in</strong>e si<br />
culpabilitate pe <strong>de</strong> alta parte. Desi doctorii sunt <strong>in</strong> pozitia cea mai buna <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica abuzul,<br />
se pare ca ei sunt si cei care raporteaza cel mai put<strong>in</strong> cazurile <strong>de</strong> abuz, sub 2% d<strong>in</strong> raportari si<br />
doar 10% d<strong>in</strong> doctori fac screen<strong>in</strong>g pentru <strong>de</strong>scoperirea abuzului la batrani <strong>in</strong> SUA. Nici ei nu<br />
scapa <strong>de</strong> sub normele sociale si culturale <strong>in</strong> care traiesc priv<strong>in</strong>d sexismul si ageismul, iar aceste<br />
atitud<strong>in</strong>i se constituie <strong>in</strong>tr-o bariera <strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificarea abuzului (Perel-Lev<strong>in</strong>, 2008). De fapt, nici<br />
un profesionist nu eva<strong>de</strong>aza <strong>de</strong> sub diferite reactii pe care abuzul unui batran le provoaca si<br />
Georgia Anetzberger (2005) dist<strong>in</strong>ge categorii <strong>de</strong> profesionisti d<strong>in</strong> acest punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re: (i)<br />
unii profesionisti sunt oripilati si au reactii repulsive si nu vor sa aiba <strong>de</strong>-aface cu astfel <strong>de</strong><br />
cazuri, <strong>in</strong> mod ocazional blamand victimele pentru <strong>in</strong>capacitatea lor <strong>de</strong> a rezolva astfel <strong>de</strong><br />
cazuri. (ii) alti cl<strong>in</strong>icieni prez<strong>in</strong>ta un filtru cultural, profesional sau personal priv<strong>in</strong>d abuzul pr<strong>in</strong><br />
prisma unor stereotipuri care sunt <strong>de</strong>parte <strong>de</strong> a apara drepturile persoanelor <strong>in</strong>varsta; (iii) d<strong>in</strong><br />
fericire sunt si cl<strong>in</strong>iciani care dove<strong>de</strong>sc profesionalism si se al<strong>in</strong>iaza usor mandatului legal <strong>de</strong> a<br />
<strong>de</strong>zvalui si <strong>in</strong>terveni <strong>in</strong> apararea batranilor abuzati.<br />
Screen<strong>in</strong>gul pentru abuzul impotriva batranilor este o procedura pr<strong>in</strong> care se cauta<br />
i<strong>de</strong>ntificarea <strong>in</strong>dicatorilor si a semnelor abuzului precum cele fizice, comportamentale,<br />
psihologice si <strong>de</strong> alta natura. El consta <strong>in</strong> adm<strong>in</strong>istrarea unui set <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari alese <strong>de</strong><br />
profesionist care exploreaza direct sau <strong>in</strong>direct abuzul, proce<strong>de</strong>u numit si ancheta <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g<br />
sau pr<strong>in</strong> adm<strong>in</strong>istrarea unui <strong>in</strong>strument standardizat <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g.<br />
Screen<strong>in</strong>gul pentru abuzul la batrani a cont<strong>in</strong>uat sa provocare dileme <strong>in</strong> legatura cu<br />
avantajele versus pagubele pe care le-ar putea produce. Desi <strong>in</strong>strumentele si procedurile <strong>de</strong><br />
screen<strong>in</strong>g ale abuzului la batrani au fost criticate pentru lipsa <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nta, senzitivitate si<br />
specificitate, ele au fost recomandate <strong>de</strong> Asociatia Medicilor Americani pentru a fi <strong>in</strong>troduce <strong>in</strong><br />
practica curenta a medicilor <strong>de</strong> familie (AMA, 1992), dar sunt voci <strong>in</strong> Marea Britanie (Ramsey<br />
si colab., 2002) care sust<strong>in</strong> ca ele ar trebuie rejetate. Consi<strong>de</strong>rentele impotriva <strong>in</strong>strumentelor<br />
<strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g sunt legate <strong>de</strong> lipsa lor <strong>de</strong> specificitate, <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ntialitate, <strong>de</strong> pericolul sa<br />
<strong>de</strong>stabilizeze relatia cu <strong>in</strong>grijitorul, <strong>de</strong> exagerarea cazurilor fals-pozitive. Cele <strong>in</strong> favoarea<br />
procedurilor si testelor <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g sunt studiile care arata legatura d<strong>in</strong>tre mortalitatea si<br />
morbiditatea crescuta si abuz si constatarea ca abuzul are tend<strong>in</strong>ta sa se permanentizeaza daca<br />
victima nu este ajutata sa-l <strong>de</strong>zvaluie. Simplu spus, screen<strong>in</strong>gul se refera la un test standardizat<br />
374
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
sau la un set <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari care sunt luate ca un standard si care au abilitatea <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica o<br />
conditie cu suficienta sensibilitate ca sa fie t<strong>in</strong>ta unui raspuns efectiv.<br />
Abuzul batranilor nu poate fi lasat sa se <strong>de</strong>zvaluie doar <strong>in</strong> serviciile medicale.<br />
Medicalizarea violentei domestice si a batranilor ca forma a acesteia conduce la tacere.<br />
Cauzale sunt multiple pr<strong>in</strong>tre ele fi<strong>in</strong>d <strong>in</strong>susi limbajul medical, ierarhiile d<strong>in</strong> sistemul medical<br />
si codurile <strong>de</strong> practica standardizata care au facut ca medic<strong>in</strong>a <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e sa ia distanta fata <strong>de</strong><br />
experientele pacientilor. S-a spus ca “tehnicile folosite <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lul medical <strong>in</strong>stitutionalizeaza<br />
ierarhiile sociale <strong>de</strong> dom<strong>in</strong>atie si control, tehnici care mimeaza ele <strong>in</strong>sele d<strong>in</strong>amica abuzului”<br />
(Warshaw, 1993). Pe <strong>de</strong> alta parte, personalul ajutator medical se simte el <strong>in</strong>susi abuzat pr<strong>in</strong><br />
faptul ca personalul care lucreaza cu batranii este consi<strong>de</strong>rat “<strong>de</strong> rangul doi”, fi<strong>in</strong>d salarizat mai<br />
prost si fi<strong>in</strong>d privit ca mai put<strong>in</strong> calificat.<br />
Lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza si personalul d<strong>in</strong> serviciile <strong>de</strong> urgenta, care<br />
colaboreaza majoritatea timpului, sunt plasati cel mai b<strong>in</strong>e pentru <strong>de</strong>celarea abuzului la batrani.<br />
Ancheta <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g este o procedura rut<strong>in</strong>iera <strong>de</strong> a chestiona batranul cu blan<strong>de</strong>te, cu<br />
evitarea blamarii, stigmei, etichetatii si falselor acuzatii, referitor la abuzurile sau agresiunile<br />
pe care posibil le-ar fi suferit. Ca o regula generala, aceste <strong>in</strong>trebari trebuie sa fie puse doar<br />
dupa ce s-a stabilit o relatie <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re cu cl<strong>in</strong>icianul pe baza unui dialog autentic, empatic si<br />
a unei ascultari active a naratiunii subiectului. Altfel, exista put<strong>in</strong>e sanse ca batranul sa divulge<br />
abuzurile si fapturitorul lor. Se <strong>in</strong>treaba pacientul daca este dispus sa raspunda la <strong>in</strong>trebari<br />
referitoare la relatia lui cu <strong>in</strong>grijitorul/<strong>in</strong>grijitorii, i se dau asigurari ca abuzul este o situatie<br />
frecventa si ca nu e nimic rus<strong>in</strong>os sau ofensiv <strong>in</strong> a vorbi <strong>de</strong>spre aceasta si ca a vorbi <strong>de</strong>schis<br />
<strong>de</strong>spre astfel <strong>de</strong> relatii nu reprez<strong>in</strong>ta altceva <strong>de</strong>cat a recapata autonomia, <strong>de</strong>mnitarea si<br />
capacitatea <strong>de</strong> <strong>de</strong>cizie. Nu trebuie neglijata ambivalenta batranului abuzat care ar vrea ca<br />
abuzul sa se opreasca, dar nu ar vrea ca relatia lui cu persoana sa se <strong>in</strong>cheie. Pe timpul<br />
adm<strong>in</strong>istrarii <strong>in</strong>trebarilor <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g i se poate arata batranului si diagrama cu roata puterii si<br />
controlului <strong>in</strong> relatia abuziva cu un batran (National Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later Life,<br />
2006) (vezi Fig. Nr. 1) pentru a-l ajuta sa i<strong>de</strong>ntifice mai usor tacticilor folosite <strong>de</strong> abuziv pentru<br />
exercita controlul si dom<strong>in</strong>atia.<br />
Bomba (2006) sugereaza urmatoarele <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g:<br />
- Cat <strong>de</strong> <strong>de</strong>s mergeti sa va <strong>in</strong>talniti cu prietenii?<br />
- Va e frica <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva?<br />
375
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Recent, a <strong>in</strong>cercat c<strong>in</strong>eva apropiat sa va raneasca?<br />
- C<strong>in</strong>eva apropriat a <strong>in</strong>cercat sa va porecleasca, sa va <strong>in</strong>joseasca, sa va faca sa va simtit<br />
rau?<br />
- Va tras c<strong>in</strong>eva vre-o palma? V-a tras <strong>de</strong> par? V-a pr<strong>in</strong>s si v-a imp<strong>in</strong>s? V-a lovit?<br />
- V-a amen<strong>in</strong>tat c<strong>in</strong>eva cu astfel <strong>de</strong> acte?<br />
- V-a fortat c<strong>in</strong>eva sa aveti un act sexual sau sa faceti lucruri cu tenta sexuala?<br />
- V-a luat c<strong>in</strong>eva lucruri care va apart<strong>in</strong> sau bani fara sa va ceara consimtamantul?<br />
abuz:<br />
Carney si colab (2003) recomanda un set <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari pentru fiecare d<strong>in</strong> tipurile <strong>de</strong><br />
a. Abuz fizic:<br />
- Va e frica <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> casa?<br />
- Ati fost lovit sau palmuit?<br />
- Ati fost <strong>in</strong>chis <strong>in</strong> camera?<br />
- V-a at<strong>in</strong>s c<strong>in</strong>eva asa cum nu ati fi dorit?<br />
b. Abuz emotional<br />
- Va simtiti mereu s<strong>in</strong>gur?<br />
- Ati fost amen<strong>in</strong>tat cu pe<strong>de</strong>pse, lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire, abandon sau plasarea <strong>in</strong>tr-o <strong>in</strong>stitutie?<br />
- Au fost perioa<strong>de</strong> cand nimeni nu a vrut sa vorbeasca cu Dvs?<br />
- Ati fost fortat sa mancati?<br />
- Ce se <strong>in</strong>tampla cand nu sunteti <strong>de</strong> accord cu <strong>in</strong>grijitorul Dvs?<br />
c. Neglijare<br />
- Va lipsesc ochelari, aparat auditiv sau proteze <strong>de</strong>ntare?<br />
- Ati fost lasat s<strong>in</strong>gur pentru perioa<strong>de</strong> lungi <strong>de</strong> timp?<br />
- Daca aveti nevoie ca c<strong>in</strong>eva sa va ajute ce puteti face?<br />
- Cum puteti obt<strong>in</strong>e ajutorul <strong>de</strong> care aveti nevoie?<br />
d. Abuz f<strong>in</strong>anciar<br />
- Ingrijitorul <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> Dvs <strong>in</strong> ceea ce priveste locu<strong>in</strong>ta sau salariul?<br />
- V-a furat vreodata bani?<br />
In caz <strong>de</strong> <strong>de</strong>teriorare cognitiva mai severa <strong>de</strong>cat cea datorata varstei, raspunsurile la<br />
aceste <strong>in</strong>trebari trebuie cantarite cu grija.<br />
376
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Exista mai multe <strong>in</strong>strumente standardizate <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g care sunt utilizate mai <strong>de</strong>s <strong>in</strong><br />
practica. Mai jos se vor prezenta cateva d<strong>in</strong> cele recomandate sa fie utilizate <strong>in</strong> practica<br />
programelor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza.<br />
1. Scala suspiciunii abuzului fata <strong>de</strong> batrani (El<strong>de</strong>r Abuse Suspicion In<strong>de</strong>x –EASI) a<br />
fost <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> Yaffe si colab (2008) cu scopul <strong>de</strong> a ajuta medicii d<strong>in</strong> <strong>in</strong>grijirile primare si<br />
pe alti cl<strong>in</strong>iciani d<strong>in</strong> l<strong>in</strong>ia <strong>in</strong>tai <strong>de</strong> contact cu batranii <strong>de</strong> a <strong>de</strong>tecta abuzul atunci cand exista o<br />
suspiciune. Scala EASI cont<strong>in</strong>e 6 <strong>in</strong>trebari iar senzitivitatea si specificitatea a fost gasite<br />
suficient pentru a <strong>de</strong>osebi pe cei ce sunt abuzati <strong>de</strong> cei ce nu au fost. Intrebarile se adreseaza<br />
direct subiectului si raspunsul la <strong>in</strong>trebari este ori DA ori NU iar un raspun pozitiv la una d<strong>in</strong>tre<br />
<strong>in</strong>trebatile 2 - 6 conduce la suspiciunea unui abuz. Scala este prezentata <strong>in</strong> Anexa Nr. 5.<br />
2. Scala rapida <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g al abuzului fata <strong>de</strong> batrani (Brief Abuse Screen<strong>in</strong>g for the<br />
El<strong>de</strong>rly – BASE) a fost <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> Reis si Nahmiash (1998) si consta <strong>in</strong> 5 <strong>in</strong>trebari. Ea este<br />
construita sa fie scurta, rapida, dureaza <strong>in</strong> jur <strong>de</strong> 1 m<strong>in</strong>ut, iar <strong>in</strong>trebarile se adreseaza<br />
<strong>in</strong>girijitorului si/sau batranului. Fiecare <strong>in</strong>trebare este cotata pe o scara cu 5 ancore si scorul<br />
prag d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> care se poate suspiciona un abuz este <strong>de</strong> 3. Scala este prezentata <strong>in</strong> Anexa<br />
Nr. 6.<br />
3. Scala <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g a abuzului <strong>in</strong>grijitorului (Caregiver Abuse Screen – CASE) a fost<br />
facuta <strong>de</strong> Reis si Nahmiash (1995) si cont<strong>in</strong>e 8 <strong>in</strong>trebari care se adreseaza <strong>in</strong>grijitorului<br />
membru <strong>de</strong> familie sau <strong>in</strong>grijitorului care nu este membru <strong>de</strong> familie, platit sau nu. Intrebarile<br />
sunt formulate <strong>in</strong> asa fel <strong>in</strong>cat sa nu fie offensive, astfel ca <strong>in</strong>grijitorul sa doreasca sa raspunda<br />
s<strong>in</strong>cer. Raspunsurile la <strong>in</strong>trebari sunt Da si Nu si un raspuns afirmativ se coteaza cu un punct.<br />
Un scor total <strong>de</strong> peste 4 puncte conduce la suspiciunea unui abuz. Se recomanda ca aceasta<br />
scala sa fie adm<strong>in</strong>istrata impreuna cu alta care se adreseaza batranului pentru ca rezultatele sa<br />
fie coroborate sau atunci cand batranul este afectat cognitiv si nu poate fi <strong>in</strong>tervievat direct.<br />
Scala este prezentata <strong>in</strong> Anexa Nr. 7.<br />
4. Scala <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g a lui Hwalek-Sengstock (Hwalek-Sengstock El<strong>de</strong>r Abuse<br />
Screen<strong>in</strong>g Test – H-S/EAST) a fost <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> acesti autori (Neale si colab. 1991) cu scopul<br />
<strong>de</strong> a extrage <strong>in</strong>formatii referitor la abuz direct pr<strong>in</strong> auto-evaluarea batranului. Ea consta d<strong>in</strong> 15<br />
<strong>in</strong>trebari pe care subiectul le citeste si raspun<strong>de</strong> la ele fara ajutor d<strong>in</strong> afara si raspunsul la aceste<br />
<strong>in</strong>trebari este DA sau NU. Intrebarile exploreaza violarea drepturilor batranului, abuzul direct,<br />
377
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
caracteristicile <strong>de</strong> vulnerabilitate si situatii cu potential abuziv facut <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitori d<strong>in</strong> familie.<br />
Scala este prezentata <strong>in</strong> Anexa Nr. 8.<br />
D<strong>in</strong> aceasta scurta trecere <strong>in</strong> revista a <strong>in</strong>strumentelor <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g se poate ve<strong>de</strong>a ca <strong>de</strong><br />
fapt numai <strong>in</strong>trumentele EASI si H-S/EAST se adreseaza direct subiectului <strong>in</strong> varsta suspectat<br />
<strong>de</strong> a fi t<strong>in</strong>a unui abuz, restul fac un fel <strong>de</strong> evaluare <strong>in</strong>tr-un mod standardizat. Pr<strong>in</strong>cipalul<br />
beneficiu al utilizarii <strong>in</strong>strumentelor <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g este cresterea sensibilitatii cl<strong>in</strong>icienilor <strong>in</strong><br />
contact cu batranii asupra probabilitatii abuzurilor pe care acestia le pot suferi. Perel-Lev<strong>in</strong>e<br />
(2008) sust<strong>in</strong>e i<strong>de</strong>ia ca toti cl<strong>in</strong>icienii trebuie sa <strong>in</strong>troduca <strong>in</strong> evaluarea lor <strong>in</strong>trebari care<br />
vizeaza <strong>in</strong>calcarea drepturilor persoanelor <strong>in</strong> varsta, cu precautia ca astfel <strong>de</strong> abuzuri se petrec<br />
<strong>in</strong>tr-un context care poate fi evaluat doar pr<strong>in</strong>tr-o abordare biopsihosociala, evaluare pe care<br />
<strong>in</strong>strumentele <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g nu o poate face, dar care se poate <strong>de</strong>rula cu succes <strong>in</strong>tr-un <strong>in</strong>terviu<br />
cl<strong>in</strong>ic flexibil si mai put<strong>in</strong> standardizat.<br />
In conditiile <strong>in</strong> care batranul <strong>de</strong>clara sau admite ca a fost abuzat sau <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care<br />
personalul care-l acompaniaza <strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza afirma acest lucru iar batranul nu-l neaga<br />
acest lucru, conversatia cu el se concentreaza <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput asupra conditiilor <strong>in</strong> care traieste si<br />
circumstantelor <strong>in</strong> care acest abuz s-a petrecut, istoria abuzului, tipurile <strong>de</strong> abuz suferite,<br />
faptuitorul/faptuitorii, plasarea abuzului <strong>in</strong> contexctul relatiei <strong>de</strong> putere si control cu abuzivul,<br />
modalitatile folosite <strong>de</strong> a preveni sau combate abuzul si serviciile pe care le-a accesat pana <strong>in</strong><br />
momentul <strong>in</strong>terviului. Interviul se <strong>de</strong>sfasoara t<strong>in</strong>and cont <strong>de</strong> particularitatile conversatiei cu un<br />
<strong>in</strong>divid <strong>in</strong> varsta victima recenta a unui abuz. Mai sus am prezentat unele sugestii <strong>de</strong> folosit <strong>in</strong><br />
conversatia cu acest batran si unele consi<strong>de</strong>ratiuni priv<strong>in</strong>d barierele pe care le <strong>in</strong>tamp<strong>in</strong>a <strong>in</strong> a<br />
<strong>de</strong>zvalui situatia abuziva pe care o traieste. Interviul <strong>in</strong> aceste conditii este un <strong>in</strong>terviu<br />
nestructurat, flexibil, folos<strong>in</strong>d <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise care sa <strong>in</strong>cite subiectul <strong>in</strong> nararea <strong>de</strong>taliata a<br />
evenimentelor pe care le-a trait. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa ofere un cadru <strong>in</strong>tim, <strong>de</strong> siguranta, sa nu<br />
fie nimeni <strong>de</strong> fata la discutie, sa fie empatic, sa abor<strong>de</strong>ze un stil <strong>de</strong> ascultare activa, sa fie<br />
respectos, sa nu se grabeasca si nu faca comentatii emotionale, critice sau acuzatorii; el trebuie<br />
sa utilizeze experienta profesionala si expertiza cl<strong>in</strong>ica <strong>in</strong> a <strong>de</strong>term<strong>in</strong>a cea mai buna cale <strong>de</strong> a<br />
<strong>in</strong>tervieva si evalua subiectul d<strong>in</strong> fata sa. Cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa fie atent si la momentele <strong>in</strong> care<br />
povestea subiectul <strong>in</strong> varsta <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e vaga, bizara sau <strong>in</strong>congruenta cu <strong>in</strong>formatiile obt<strong>in</strong>ute d<strong>in</strong><br />
alte surse, aceste discrepante putand fi datorate tend<strong>in</strong>tei subiectului <strong>de</strong> a acoperi unele abuzuri<br />
d<strong>in</strong> varii motive.<br />
378
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In timpul <strong>in</strong>terviului se recomanda prezentarea diagramei cu roata puterii si controlului<br />
<strong>in</strong> relatia abuziva cu un batran (National Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later Life, 2006) (vezi<br />
Fig. Nr. 1) pentru a-l ajuta sa i<strong>de</strong>ntifice mai usor tacticile folosite <strong>de</strong> abuziv pentru exercita<br />
controlul si dom<strong>in</strong>atia. In Tabelul Nr. 9 se prez<strong>in</strong>ta o lista cu <strong>in</strong>trebari posibile <strong>de</strong> <strong>in</strong>trodus <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>terviul cu subiectul abuzat:<br />
- Va rog sa-mi spuneti <strong>de</strong>spre conditiile <strong>in</strong> care traiti? Sunteti multumit <strong>de</strong> ele? Ati schimba ceva? Ce<br />
anume?<br />
- Exista persoane la care apelati pentru a va face viata mai usoara? Va ajuta zilnic? Dupa ce orar? In<br />
ce consta acest ajutor? Aceasta persoana este ruda sau altc<strong>in</strong>eva? Cum va revansati pentru<br />
serviciile/<strong>in</strong>grijirea Dvs?<br />
- Cum ati <strong>de</strong>scrie calitatea <strong>in</strong>grijirii pe care o primiti? Aveti ceva <strong>de</strong> reprosat acestei persoane?<br />
- Ati vrea sa aveti alt <strong>in</strong>grijitor? Descrieti motivele?<br />
- Puteti sa-mi spuneti daca recent s-a <strong>in</strong>tamplat ca c<strong>in</strong>eva sa faca ceva impotriva vo<strong>in</strong>tei Dvs?<br />
Descrieti…<br />
- Va e frica <strong>de</strong> c<strong>in</strong>eva anume d<strong>in</strong> casa Dvs? Elaborati…<br />
- A <strong>in</strong>cercat c<strong>in</strong>eva apropiat Dvs sa va loveasca sau sa va raneasca? Descrieti…<br />
- Este c<strong>in</strong>eva appropriat <strong>de</strong> Dvs care are probleme <strong>de</strong> control al nervilor sau consuma prea mult<br />
alcool sau are probleme psihice? Cum se reflecta aceasta asupra Dvs?<br />
- S-a <strong>in</strong>tamplat ca c<strong>in</strong>eva sa va at<strong>in</strong>ga <strong>in</strong> locuri <strong>in</strong> care nu se ca<strong>de</strong> sau sa va propuna lucruri<br />
<strong>in</strong><strong>de</strong>cente? De exemplu….<br />
- S-a <strong>in</strong>tamplat recent ca c<strong>in</strong>eva aporpriat sa strige la Dvs sau sa va vorbeasca urat, astfel <strong>in</strong>cat v-ati<br />
simtit nefericit si stressat?<br />
- S-a <strong>in</strong>tamplat recent ca c<strong>in</strong>eva sa va critice si sa va amen<strong>in</strong>te? Puteti sa-mi dati un exmplu?<br />
- V-a spus c<strong>in</strong>eva ca sunteti bolnav <strong>de</strong>si stiati ca nu e asa? Puteti sa-mi dati un exemplu?<br />
- V-a pus c<strong>in</strong>eva recent sa semnati hartii pe care nu le <strong>in</strong>telegeti? De exemplu…<br />
- V-a pus c<strong>in</strong>eva sa faceti lucruri pe care nu le-ati vrut? Ca <strong>de</strong> exemplu….<br />
- C<strong>in</strong>eva v-a luat bani sau lucruri fara permisiune? De exemplu…<br />
- Trebuie c<strong>in</strong>eva sa va ajute <strong>in</strong> chestiunile f<strong>in</strong>anciare? Sunteti multumit <strong>de</strong> aceasta?….<br />
- Este c<strong>in</strong>eva care v-a impiedicat sa aveti ochelari, protezele sau aparatele ajutatoare <strong>de</strong> care aveti<br />
nevoie?<br />
- Este c<strong>in</strong>eva care sa va ajute sa mergeti la cumparaturi, la medicul <strong>de</strong> familie, la farmacie, la posta<br />
sau <strong>in</strong> alte locuri un<strong>de</strong> aveti nevoie? Aveti probleme cu acest fel <strong>de</strong> ajutor…<br />
- Sunteti <strong>in</strong> majoritatea timpului s<strong>in</strong>gur? Descrieti…<br />
- Aveti probleme cu gatitul, facutul curateniei <strong>in</strong> casa, igiena personala, <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>erea imbracam<strong>in</strong>tii?<br />
Cum rezolvati aceste probleme…<br />
- Cand ati vazut ultima oara un membru <strong>de</strong> familie si/sau un prieten/cunoscut?<br />
- Aveti acces la telefon si puteti comunica cu c<strong>in</strong>e vreti? Este c<strong>in</strong>eva sau ceva care va impiedica?<br />
Tabelul Nr. 9: Lista cu sugestii <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong> <strong>in</strong>clus <strong>in</strong> <strong>in</strong>terviul liber cu un batran cu<br />
probleme <strong>de</strong> abuz.<br />
379
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In timpul <strong>in</strong>terviului, pe masura ce batranul <strong>de</strong>zvaluie actele <strong>de</strong> abuz pe care le-a<br />
suferit, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa <strong>de</strong>celeze consec<strong>in</strong>tele fizice, psihologice, f<strong>in</strong>anciare, locative si <strong>de</strong><br />
alt fel ale acestor acte. Cl<strong>in</strong>icianul este <strong>in</strong> cea mai buna pozitie <strong>de</strong> a observa, exam<strong>in</strong>a si<br />
i<strong>de</strong>ntifica consec<strong>in</strong>tele abuzurilor. Astfel, echimoze sau rani <strong>in</strong>explicabile, stare <strong>de</strong> nutritie<br />
precara, proasta igiena, <strong>de</strong>shidratare, neglijenta vestimentara, etc. reprez<strong>in</strong>ta <strong>in</strong>dicii exterioare a<br />
abuzului si neglijarii. In aceste conditii, se recomanda evitarea blamarii batranului sau a<br />
<strong>in</strong>grijitorului sau ci doar afirmarea mandatului cl<strong>in</strong>icianului <strong>de</strong> a proteja drepturile batranului si<br />
<strong>de</strong> a anunta serviciile <strong>de</strong> protectie a oamenilor <strong>in</strong> varsta, <strong>in</strong> conditiile <strong>in</strong> care un abuz este b<strong>in</strong>e<br />
documentat.<br />
Odata ce actele <strong>de</strong> abuz si consec<strong>in</strong>tele lor sunt evi<strong>de</strong>ntiate, este b<strong>in</strong>e ca ele sa fie<br />
trecute <strong>in</strong> mod calitativ pe tabelul pe care-l furnizeaza Instrumentul <strong>de</strong> evaluare a batranului<br />
(El<strong>de</strong>r Assessment Instrument – EAI) si astfel se alcatuieste un profil al abuzului subiectului <strong>in</strong><br />
cauza, profil care va sta la baza <strong>in</strong>terventiei si planului <strong>de</strong> siguranta si <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire formulat <strong>de</strong><br />
cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza. Acest <strong>in</strong>strument a fost <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Fulmer (2003) si el consta <strong>in</strong>tr-un un<br />
tabel cu 41 <strong>de</strong> itemi care constituie un “harta” al abuzului fizic, social, a neglijarii, abandonului<br />
si a nivelului <strong>de</strong> <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta a batranului, fiecare item fi<strong>in</strong>d cotat <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> cat <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>nta este problema respectiva. Completarea acestui <strong>in</strong>strument este utila si d<strong>in</strong> punctul <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re a documentarii evaluarii si <strong>in</strong>terventiei efectuate <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>icianul <strong>in</strong> criza <strong>in</strong>tr-un caz dat.<br />
Instrumentul EAI este prezentat <strong>in</strong> Anexa Nr. 9.<br />
Asociatia Medicala Americana (Amedical Medical Association, 1992) formuleaza un<br />
ghid <strong>de</strong> buna practica pentru tratamentul abuzului si neglijarii la batrani, cu scopul <strong>de</strong> a ajuta<br />
cl<strong>in</strong>icienii d<strong>in</strong> l<strong>in</strong>ia <strong>in</strong>tai <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie sa i<strong>de</strong>ntifice si <strong>in</strong>corporeze evaluarea <strong>in</strong> rut<strong>in</strong>a cl<strong>in</strong>ica<br />
zilnica. Acest ghid <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> faptele abuzului, barierele <strong>in</strong> i<strong>de</strong>ntificare si modurile pr<strong>in</strong> care<br />
profesionistii pot imbunatati <strong>de</strong>tectarea abuzului <strong>in</strong> situatiile cl<strong>in</strong>ice. Ariile <strong>de</strong> evaluare pe care<br />
le propune acest ghid sunt:<br />
(i) Siguranta (<strong>in</strong>trebare: Este pacientul <strong>in</strong> pericol imediat d<strong>in</strong> cauza abuzului sau pentru<br />
i<strong>de</strong>i <strong>de</strong> suicid?)<br />
(ii) Acces (<strong>in</strong>trebare: Exista bariere care impiedica evaluari suplimentare si referirea la<br />
servicii <strong>de</strong> specialitate?)<br />
(iii) Statutul cognitiv (<strong>in</strong>trebare: Prez<strong>in</strong>ta pacientul <strong>de</strong>teriorare cognitive si cat <strong>de</strong> mult<br />
aceasta <strong>in</strong>terfera cu evaluarea si raspunsul la problema?)<br />
380
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(iv) Statutul emotional (<strong>in</strong>trebare: Prez<strong>in</strong>ta pacientul <strong>de</strong>presie, rus<strong>in</strong>e, v<strong>in</strong>ovatie, anxietate,<br />
frica sau manie? Cum <strong>in</strong>terfera cu evaluarea si <strong>in</strong>terventia?)<br />
(v) Statutul fizic si functional (<strong>in</strong>trebare: Ce probleme medicale exista?)<br />
(vi) Resurse sociale si f<strong>in</strong>anciare (<strong>in</strong>trebare: Are pacientul resurse a<strong>de</strong>cvate f<strong>in</strong>anciare si<br />
acces la nevoile <strong>de</strong> baza?)<br />
(vii) Frecventa si <strong>in</strong>tensitatea abuzului (<strong>in</strong>trebare: Au crescut <strong>in</strong> frecventa si <strong>in</strong>tensitate<br />
abuzurile?).<br />
Protocolul se <strong>in</strong>cheie cu recomandari <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie si <strong>de</strong> referire la alte servicii<br />
specializate atunci cand e cazul.<br />
Este b<strong>in</strong>e <strong>de</strong> stiut ca mai exista un protocol <strong>de</strong> evaluare <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Florida APS<br />
Program (Hwalek si colab, 1996) care are ca scop i<strong>de</strong>ntificarea riscului pentru abuzuri viitoare<br />
ale victimei care este <strong>in</strong> acesta situatia <strong>de</strong> evaluare. Acest protocol masoara riscul <strong>in</strong> mai multe<br />
arii ale vietii subiectului <strong>in</strong> varsta si este exemplar pentru modul cum trebuie sa gan<strong>de</strong>asca<br />
cl<strong>in</strong>icianul <strong>in</strong>tr-un mo<strong>de</strong>l biopsihosocial. Aceste arii sunt: (i) client (varsta, sex, sanatate<br />
fizica/emotionala si functionare, venit si resurse f<strong>in</strong>anciare); (ii) ambianta (structura<br />
domiciliului, cat <strong>de</strong> potrivita este pentru conditia subiectului, facilitate, curatenie); (iii)<br />
transport si suport (disponibilitate, accesibilitate, confi<strong>de</strong>nta, a<strong>de</strong>cvare formala si <strong>in</strong>formala);<br />
(iv) abuzul curent si istoria <strong>de</strong> abuz (calitatea <strong>in</strong>grijirii, severitatea abuzului, frecventa,<br />
consec<strong>in</strong>tele abuzului, apelarea la serviciile <strong>de</strong> protectie); (v) faptuitorul (accesul la client, felul<br />
<strong>in</strong>grijirii, consumul <strong>de</strong> alcool si droguri, relatia si <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta f<strong>in</strong>anciara si locativa fata <strong>de</strong><br />
batran, tacticile folosite <strong>de</strong> faptuitor, d<strong>in</strong>amica abuzului). Dupa explorarea acestor domenii<br />
lucratorul <strong>in</strong> criza poate <strong>in</strong>cadra clientul <strong>in</strong> trei gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> cont<strong>in</strong>uare a abuzului (mic,<br />
mediu si sever) pentru riscul <strong>de</strong> a abuza batranul <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare.<br />
Dupa aceasta trecere <strong>in</strong> revista a <strong>in</strong>strumentelor si protocoalelor la dispozitia<br />
lucratorului d<strong>in</strong> programul <strong>in</strong> criza trebuie spus ca aceste <strong>in</strong>sturmente cont<strong>in</strong> o doza <strong>de</strong><br />
subiectivitate, ele pacatuiesc pr<strong>in</strong> calitati psihometrice slabe si ca ramane <strong>in</strong> sarc<strong>in</strong>a<br />
profesionistului sa emita o ju<strong>de</strong>cata clara bazata pe experienta cl<strong>in</strong>ica si expertiza lui<br />
profesionala.<br />
381
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
14. Pasul Nr. 3: Interventia:<br />
Interventia este nucleul activitatii cl<strong>in</strong>icianului d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza. In cazul crizei<br />
date <strong>de</strong> abuzul fata <strong>de</strong> o persoana <strong>in</strong> varsta eficienta <strong>in</strong>terventiei a fost <strong>de</strong> multe ori subiect <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>zbatere. Astfel, Wolf (1997) si Bonnie si Wallace (2003) vorbesc <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nta<br />
priv<strong>in</strong>d eficacitatea <strong>in</strong>terventiilor <strong>de</strong>st<strong>in</strong>ate abuzului batranilor. Intr-o trecere <strong>in</strong> revista a 398<br />
publicatii Erl<strong>in</strong>gsson (2007) vorbeste <strong>de</strong> o lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>teres priv<strong>in</strong>d evaluarea eficientei<br />
<strong>in</strong>terventiilor, asa cum reiese d<strong>in</strong> numarul mic <strong>de</strong> studii, doar 6,5% studii care abor<strong>de</strong>aza<br />
aceasta problema. Mai recent, Ploeg si colab. (2009) analizeaza 1253 studii priv<strong>in</strong>d <strong>in</strong>terventia<br />
<strong>in</strong> cazul abuzului la batrani si conchid ca “nu exista o evi<strong>de</strong>nta suficient <strong>de</strong> robusta <strong>in</strong> favoarea<br />
vreunei <strong>in</strong>teventii specifice care sa t<strong>in</strong>teasca batranul abuzat, faptuitorul sau profesionistii<br />
implicati”. Dupa parerea mea aceasta situatie este explicabila daca se ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie doar un<br />
mod <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie “masurabila” care urmareste o schimbare si un <strong>de</strong>znodamant radical pozitiv<br />
care nu poate fi obt<strong>in</strong>ut <strong>in</strong>tr-o situatie care implica relatii, valori si traditii care se <strong>in</strong>radac<strong>in</strong>eaza<br />
la nivel <strong>in</strong>dividual, familial si social. In cazul batranului abuzat, o <strong>in</strong>terventie valoroasa este<br />
aceea care urmareste re-autorizarea si re-imputernicirea batranului cu motivatia si taria <strong>de</strong> a a-<br />
si apara i<strong>de</strong>ntitatea si <strong>de</strong>mnitatea, <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii si <strong>de</strong> a fi <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt si autonom, <strong>in</strong> ciuda<br />
capacitatii limitate <strong>de</strong> a se <strong>in</strong>griji d<strong>in</strong> cauza varstei. In mo<strong>de</strong>lul pe care-l propun, <strong>in</strong>terventia<br />
cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> patru proceduri <strong>de</strong> baza care sunt comunte tuturor cazurilor <strong>de</strong> abuz fata <strong>de</strong> batrani si<br />
altele auxiliare, care sunt <strong>de</strong>sfasurate <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> particularitatile fiecarui caz <strong>in</strong> parte. Cele<br />
patru proceduri <strong>de</strong> baza sunt:<br />
(i) asigurarea sigurantei subiectului (raspunsul imediat <strong>in</strong> criza);<br />
(ii) restaurarea sperantei, drepturilor, <strong>de</strong>mnitatii si bunastarii batranului;<br />
(iii) <strong>in</strong>formarea <strong>de</strong>spre resursele existente pentru a-si pastra <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta si autonomia;<br />
(iv) formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta.<br />
Aceste proceduri sunt <strong>de</strong>rulate atat <strong>in</strong> cazul raspusului la criza la telefon, cat si <strong>in</strong><br />
situatia fata-<strong>in</strong>-fata. Ele se <strong>de</strong>sfasoara t<strong>in</strong>and cont<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rentele morale si etice al<br />
profesiunii, dar mai ales pe cele ale respectarii drepturilor persoanelor <strong>in</strong> varsta, asa cum sunt<br />
stipulate <strong>de</strong> Carta drepturilor persoanelor <strong>in</strong>varsta. In tabelul Nr. 10 sunt <strong>in</strong>ventariate<br />
Pr<strong>in</strong>cipiile Natiunilor Unite (1991) referitoare la apararea drepturilor persoanelor <strong>in</strong>varsta.<br />
382
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta<br />
Participare<br />
Ingrijire<br />
Auto-realizare<br />
Demnitate<br />
1. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa aiba acces a<strong>de</strong>cvat la hrana, apa, adapost,<br />
imbracam<strong>in</strong>te si <strong>in</strong>grijirea sanatatii pr<strong>in</strong> propriile resurse sau pr<strong>in</strong> furnizarea <strong>de</strong> ajutor<br />
<strong>de</strong> catre familie si comunitate.<br />
2. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa aibe sansa sa lucreze sau sa aiba acces la alte<br />
oportunitati <strong>de</strong> a avea resurse f<strong>in</strong>anciare proprii.<br />
3. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa fie capabile sa participle la <strong>de</strong>cizia privitor la cand<br />
si cum sa se retraga d<strong>in</strong> campul muncii.<br />
4. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa aiba acces a<strong>de</strong>cvat la educatie.<br />
5. Perdsoanele <strong>in</strong> varsta trebuie sa fie capabile sa traiasca <strong>in</strong> siguranta si ambianta<br />
adaptata capacitatilor si prefer<strong>in</strong>telor lor.<br />
6. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa fie ajutate sa locuiasca <strong>in</strong> casa lor cat mai mult<br />
timp posibil.<br />
7. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa ramana <strong>in</strong>tegrate <strong>in</strong> societate, sa participe activ <strong>in</strong><br />
formularea si implementarea politicilor care le afecteaza direct bunastarea si sa poata<br />
impartasi cunost<strong>in</strong>tele si abilitatile cu tanara generatie.<br />
8. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa fie capabile sa caute si sa <strong>de</strong>zvolte oportunitati<br />
pentru a servi comunitatea ca voluntar, <strong>in</strong> pozitii potrivite cu <strong>in</strong>teresele si capacitatile<br />
lor.<br />
9. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa fie capabile sa formeze asociatii si miscari ale<br />
persoanelor <strong>in</strong> varsta.<br />
10. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebuie sa beneficieze <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijirea si protectia familiei si<br />
comunitatii <strong>in</strong> acord cu valorile culturale ale societatii.<br />
11. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebuie sa aiba acces la <strong>in</strong>grijirea sanatatii pentru a ment<strong>in</strong>e<br />
si recastiga nivelul optim <strong>de</strong> bunastare fizica, mentala si emotionala si sa prev<strong>in</strong>a sau<br />
sa <strong>in</strong>tarzie aparitia bolilor.<br />
12. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa aiba acces la serviciile sociale si legale care sa<br />
sporeasca autonomia, protectia si <strong>in</strong>grijirea lor.<br />
13. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebuie sa fie capabile sa utilizeze nivele convenabile <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire <strong>in</strong>stitutionala priv<strong>in</strong>d protectia, reabilitarea si stimularea sociala si mentala<br />
<strong>in</strong>tr-o ambianta umana si sigura.<br />
14. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa se bucure <strong>de</strong> drepturile umane si libertatile<br />
fundamentale cand locuiesc <strong>in</strong> adaposturi, <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire pentru batrani,<br />
facilitati <strong>de</strong> tratament, <strong>in</strong>cluzand aici respectul fata <strong>de</strong> <strong>de</strong>mnitatea, cred<strong>in</strong>tele, nevoile<br />
si <strong>in</strong>timitatea lor si fata <strong>de</strong> drepturile <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii relative la <strong>in</strong>grijirea si calitatea<br />
vietii lor.<br />
15. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebuie sa fie capabile sa foloseasca oportunitatile pentru<br />
<strong>de</strong>zvoltarea potentialului lor.<br />
16. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa aiba acces la resursele <strong>de</strong> educatie, cultura,<br />
spiritualitate si recreere <strong>in</strong> societate.<br />
17. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa traiasca <strong>in</strong> <strong>de</strong>mnitate si siguranta si sa nu fie<br />
exploatate sau abuzate fizic si mental.<br />
18. Persoanele <strong>in</strong> varsta ar trebui sa nu fie discrim<strong>in</strong>ate cu privire la varsta, sex, rasa<br />
sau etnie, dizabilitate sau alt statut si sa fie tratate egal <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> contributia lor<br />
economica.<br />
Tabelul Nr. 10: <strong>Dr</strong>epturile persoanelor <strong>in</strong> varsta stipulate <strong>de</strong> Natiunile Unite (1991).<br />
Pe <strong>de</strong> alta parte acest mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie este bazat si pe i<strong>de</strong>ile lui Kurrle si Sadler<br />
(1994), care recomanda ca <strong>in</strong>terventia sa se bazeze pe pr<strong>in</strong>cipiile <strong>de</strong> b<strong>in</strong>efacere si autonomie.<br />
Pr<strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipiul b<strong>in</strong>efacerii ei <strong>in</strong>teleg actionarea <strong>in</strong> maniera <strong>de</strong> a face b<strong>in</strong>e, <strong>de</strong> a <strong>in</strong><strong>de</strong>parta abuzul<br />
383
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
si ceea ce este daunator si <strong>de</strong> a preveni daunele ulterioare. Pr<strong>in</strong>cipiul autonomiei este pr<strong>in</strong>cipiul<br />
auto-<strong>de</strong>term<strong>in</strong>arii si <strong>de</strong>mnitatii, dreptul persoanei <strong>in</strong> varsta <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii care la randul lor<br />
trebuie respectate <strong>de</strong> ceilalti. Intre aceste doua pr<strong>in</strong>cipii poate exista uneori o tensiune atunci<br />
cand batranul doreste sa ramana <strong>in</strong> situatia abuziva, <strong>in</strong> ciuda daunelor pe care le are. Acesti<br />
autori recomanda urmatoarele raspunsuri comunitare fata <strong>de</strong> problema batranului abuzat:<br />
<strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza, organizarea <strong>de</strong> servicii comunitare pentru batrani si <strong>in</strong>drumarea celor<br />
abuzati la acestea, servicii <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire temporara (“respite care”), consiliere, tratament specific<br />
pentru <strong>in</strong>grijitorul abuziv, organizarea <strong>de</strong> adaposturi pentru batrani un<strong>de</strong> sa se poata refugia<br />
temporar cei abuzati, urmarirea <strong>in</strong> justitie a faptuitorilor si programe <strong>de</strong> asistenta juridica<br />
pentru batranii abuzati.<br />
14.1. Raspunsul imediat <strong>in</strong> criza:<br />
Sunt cativa pasi <strong>de</strong> baza care trebuie parcursi <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza, <strong>in</strong>diferent daca<br />
batranul se afla telefon sau daca este <strong>in</strong> servicul <strong>de</strong> raspuns la criza. Raspunsul imediat este<br />
ceea ce se <strong>in</strong>tampla <strong>in</strong> primele secvente ale contactului cu persoana <strong>in</strong>varsta care a fost abuzata,<br />
respectiv care a reclamat abuzul sau careia i s-a <strong>de</strong>scoperit situatia abuziva pr<strong>in</strong> mijloacele <strong>de</strong><br />
screen<strong>in</strong>g:<br />
- Asigura-te ca batranul este <strong>in</strong> siguranta, ca nu este <strong>in</strong> pericol <strong>de</strong> a fi abuzat fizic <strong>de</strong><br />
agresor, nu este suicidar sau ca nu are probleme medicale ca si consec<strong>in</strong>ta a abuzurilor<br />
curente si care necesita asistenta medicala imediata;<br />
- Daca subiectul este suicidar, <strong>de</strong>clanseaza secventa <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> functie<br />
<strong>de</strong> severitatea i<strong>de</strong>ilor suicidare, a <strong>in</strong>tentiei, planului <strong>de</strong> suicid si a accesului la mijloacele<br />
<strong>de</strong> suicid;<br />
- Daca exista probleme medicale, <strong>in</strong>vita si <strong>in</strong>soteste batranul <strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong> urgenta un<strong>de</strong><br />
va fi evaluat medical si va primi <strong>in</strong>grijirile necesare; fa cu el contractul <strong>de</strong> a fi vazut<br />
ulterior d<strong>in</strong> nou <strong>de</strong> lucratorul <strong>de</strong> criza pentru a se cont<strong>in</strong>ua evaluarea, <strong>in</strong>terventia si<br />
planul <strong>de</strong> siguranta; transfera responsabilitatea catre personalulului d<strong>in</strong> serviciul <strong>de</strong><br />
urgenta si stabileste modalitatea <strong>de</strong> a trimite <strong>in</strong>apoi clientul la serviciul <strong>de</strong> criza sau<br />
oportunitatea contactelor <strong>de</strong> urmarire; transferul responsabilitatii catre un alt serviciu nu<br />
<strong>in</strong>seamna ca cl<strong>in</strong>icialul d<strong>in</strong> criza s-a <strong>de</strong>robat <strong>de</strong> responsabilitatea fata <strong>de</strong> client, el i-l va<br />
urmari pe tot traseul <strong>de</strong> suport, pana cand se afla <strong>in</strong> afara oricarui pericol <strong>de</strong> abuz;<br />
384
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Ramai s<strong>in</strong>gur cu batranul <strong>in</strong> comunicare, nu accepta ca alte persoane sa fie <strong>de</strong> fata,<br />
<strong>de</strong>dramatizeaza situatia daca exista <strong>in</strong>sotitori care se manifesta emotional; am<strong>in</strong>teste-ti<br />
ca victima este clientul tau si nu <strong>in</strong>treaga familie;<br />
- Asigura-te <strong>de</strong> capacitatea auditiva si cea cognitiva a subiectului pentru a comunica clar<br />
si a nu exista confuzii;<br />
- Exploreaza cu tact consec<strong>in</strong>tele emotionale ale abuzului si furnizeaza raspuns rapid la<br />
acestea;<br />
- Re-autorizeaza si re-imputerniceste subiectul: asigura-l ca ceea ce s-a <strong>in</strong>tamplat nu este<br />
v<strong>in</strong>a lui, el nu merita sa fie abuzat, ca orice forma <strong>de</strong> abuz este <strong>in</strong>acceptabila <strong>in</strong><br />
societate, ca el nu trebuie sa mai tolereze abuzul, ca el are dreptul sa-si controleze viata<br />
lui si nu persoana care-l <strong>in</strong>grijeste, ca daca tolereaza abuzul exista riscul ca abuzul sa se<br />
amplifice <strong>in</strong> timp; ca are posibilitatea <strong>de</strong> a trai <strong>in</strong> siguranta si <strong>de</strong>mnitate. Nu te<br />
concentra pe <strong>de</strong>ficientele batranului, pe necesitatea <strong>de</strong> a fi ajutat <strong>in</strong> <strong>in</strong>grijire, ci d<strong>in</strong><br />
contra, subl<strong>in</strong>iaza capacitatile, abilitatile si calitatile lui;<br />
- Nu presa subiectul sa-ti furnizeze amanunte pe care nu le vrea facute publice, nu-l<br />
provoca, exista riscul sa nu mai cont<strong>in</strong>ue sa vorbeasca;<br />
- Asigura-l <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ntialitatea conversatiei si a datelor <strong>de</strong>zvaluite;<br />
- Vorbeste <strong>de</strong> mandatul tau <strong>de</strong> a impartasi datele cu personalul d<strong>in</strong> reteaua <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a<br />
batranilor abuzati, pe baza carora va fi plasat <strong>in</strong> cea mai buna pozitie <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire si<br />
siguranta, conform contextului <strong>in</strong> care se afla;<br />
- Intreaba-l daca vrea sa comunice cu c<strong>in</strong>eva anume si ofera-i mijloacele necesare pentru<br />
aceasta (<strong>de</strong> ex. telefon);<br />
- Intreaba-l daca are nevoie <strong>de</strong> adapost temporar; batranul nu trebuie nici <strong>in</strong>curajat nici<br />
<strong>de</strong>scurajat sa ramana <strong>in</strong> relatie cu abuzivul; permite subiectului sa ia <strong>de</strong>ciziile pe care le<br />
consi<strong>de</strong>ra a<strong>de</strong>cvate; constituie-te <strong>in</strong> partenerul batranului cand ia <strong>de</strong>cizii si nu <strong>in</strong><br />
sfatuitorul sau mentorul lui;<br />
- Intreaba-l daca are nevoie <strong>de</strong> asistenta juridica pentru a se proteja si trai <strong>in</strong> siguranta;<br />
- Exploreaza alte optiunile personale disponibile;<br />
- Ofera <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre serviciul <strong>de</strong> criza si modul cum se poate contacta;<br />
- Documenteaza cat <strong>de</strong> repe<strong>de</strong> <strong>de</strong>spre raspunsul oferit batranului.<br />
385
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
14.2. Restaurarea sperantei, drepturilor, <strong>de</strong>m<strong>in</strong>tatii si bunastarii:<br />
Se <strong>in</strong>cepe pr<strong>in</strong> furnizarea <strong>de</strong> mesaje <strong>de</strong> suport si speranta porn<strong>in</strong>d <strong>de</strong> la constatarea ca<br />
persoana <strong>in</strong> varsta care a experimentat un abuz traieste sentimente <strong>de</strong> <strong>de</strong>ceptie, lipsa <strong>de</strong><br />
speranta si ajutor, <strong>in</strong>s<strong>in</strong>gurare, <strong>de</strong>scurajare, stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta. Aceste mesaje trebuie<br />
furnizate fara compasiune exagerata, ci exprimate cu elocventa, simplu si neutru d<strong>in</strong> punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re emotional, transmise pr<strong>in</strong>tr-un stil conversational si nu pr<strong>in</strong>tr-o “predica”:<br />
- afirma ca abuzul se poate petrce la orice varsta si el/ea nu trebuie sa aiba sentimente <strong>de</strong><br />
jena, rus<strong>in</strong>e, v<strong>in</strong>ovatie; nimeni, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> varsta, nu merita sa fie abuzat sau<br />
exploatat doar pentru ca are nevoie sa fie sprij<strong>in</strong>it/<strong>in</strong>grijit, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> varsta;<br />
- afirma ca el/ea are dreptul sa traiasca <strong>in</strong> <strong>de</strong>mnitate si fara frica, <strong>in</strong>tr-o ambianta sigura,<br />
sanatoasa si sa aiba relatii a<strong>de</strong>cvate cu cei d<strong>in</strong> jur;<br />
- nu este s<strong>in</strong>gur, multi alti oameni au fost abuzati dar au putut sa rezolve aceasta<br />
problema si sa redoban<strong>de</strong>asca controlul propriei vieti si sa ia <strong>de</strong>ciziile pe care le-au<br />
dorit;<br />
Apoi se cont<strong>in</strong>ua cu afirmarea competentei si capacitatii sale <strong>in</strong>dividuale, cu scopul <strong>de</strong> a re-<br />
<strong>in</strong>cred<strong>in</strong>ta subiectul ca are capacitatea <strong>de</strong> a <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> si <strong>de</strong> a-si controla existenta:<br />
- abuzul pe care l-a suferit nu <strong>in</strong>seamna ca este slab sau <strong>in</strong>capabil;<br />
- subiectul sa-si ream<strong>in</strong>teasca <strong>de</strong> cate ori a avut alegeri si <strong>de</strong>cizii valoroare <strong>in</strong> trecut, sa se<br />
<strong>in</strong>creada <strong>in</strong> capacitatea lui <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi greutati;<br />
- focalizeaza discutia pe capacitati si competente si nu pe <strong>de</strong>ficiente si esecuri;<br />
- asigura subiectul ca este pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> <strong>in</strong>drituit sa fie consi<strong>de</strong>rat competent si capabil sa ia<br />
<strong>de</strong>ciziile pe care le doreste si care-l conduc spre bunastare si autonomie; abuzul nu este<br />
un motiv sa creada altfel;<br />
- nimanui nu-i este permis sa ia <strong>de</strong>cizii <strong>in</strong> numele lui fara autorizarea lui; varsta si<br />
avatarurile ei nu sunt motive sa gan<strong>de</strong>asca altfel;<br />
- asigura-l ca are dreptul <strong>de</strong> a hotara care este raspunsul la abuzul care l-a trait, <strong>de</strong> ex. sa<br />
nu <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>da nimic, sa se re<strong>in</strong>toarca <strong>in</strong> relatia anterioara, sa caute un alt loc <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire, sa se protejeze pr<strong>in</strong> utilizarea drepturilor legale, etc;<br />
386
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
14.3. Informarea si <strong>in</strong>drumarea spre resursele existente:<br />
In aceasta faza lucratorul d<strong>in</strong> criza furnizeaza <strong>in</strong>formatii <strong>de</strong>spre servicii <strong>de</strong> suport si<br />
realizeaza contactul cu acestea.<br />
In contextual re-imputernicirii si re-autorizarii subiectului cu capacitatea <strong>de</strong> a lua<br />
propriile <strong>de</strong>cizii se poate <strong>in</strong>tampla ca el sa doreasca sa nu sa paraseasca relatia abuziva. Pentru<br />
aceasta se discuta <strong>de</strong>spre impactul abuzului asupra subiectului, <strong>de</strong>spre abilitatea lui <strong>de</strong> a<br />
recunoaste abuzul <strong>in</strong> fazele <strong>in</strong>cipiente si <strong>de</strong> a aprecia consec<strong>in</strong>tele abuzului pe termen scurt si<br />
lung.<br />
Subiectul este <strong>in</strong>curajat sa ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare mai multe variante, dar <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> toate este<br />
b<strong>in</strong>e sa cunoasca spectrul serviciilor <strong>de</strong> suport pentru batrani d<strong>in</strong> comunitatea d<strong>in</strong> care face<br />
parte. O buna <strong>in</strong>formare ofera <strong>in</strong>dividului sansa <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii corecte si realiste, capabile sa<br />
fie puse <strong>in</strong> practica. Aceste servicii se prez<strong>in</strong>ta subiectului <strong>in</strong>tr-o ierarhie, porn<strong>in</strong>d <strong>de</strong> la<br />
serviciile <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire a sanatatii (medicul <strong>de</strong> familie, serviciul <strong>de</strong> urgenta <strong>de</strong> la spital, policl<strong>in</strong>ici<br />
cu specialist geriatru, etc.), trecand pe la cele <strong>de</strong> suport social (adaposturi pentru batrani,<br />
cam<strong>in</strong>e pentru batrani, servicii specifice pentru persoane abuzate, cant<strong>in</strong>e <strong>de</strong> ajutor, ONG<br />
specifice pentru batrani, grupuri <strong>de</strong> auto-ajutor pentru batrani, etc.) si sfars<strong>in</strong>d cu la cele<br />
juridice si <strong>de</strong> ord<strong>in</strong>e publica (politie, centru <strong>de</strong> medic<strong>in</strong>a legala, servicii <strong>de</strong> asistenta juridica).<br />
Prezentarea acestor servicii se face scurt si clar cupr<strong>in</strong>zand ceea ce ele ofera, amplasarea lor,<br />
modul <strong>de</strong> contactare, accesibilitatea lor si cat <strong>de</strong> repe<strong>de</strong> raspund cand sunt solicitate (<strong>de</strong> ex.<br />
raspuns imediat, au lista <strong>de</strong> asteptare, c<strong>in</strong>e are prioritate, etc.).<br />
In mod normal, <strong>in</strong>tr-o comunitate b<strong>in</strong>e structurata <strong>in</strong> care protectia si bunastarea<br />
<strong>in</strong>divizilor care o compun este o prioritate, exista o paleta <strong>in</strong>treaga <strong>de</strong> agentii, <strong>in</strong>stitutii,<br />
organizatii care pot fi accesate pentru a oferi sprij<strong>in</strong> si protectie batranilor cu probleme <strong>de</strong> abuz.<br />
Lucratorul d<strong>in</strong> criza are pr<strong>in</strong> mandatul activitatii sale legaturi preformate cu aceste entitati si<br />
rolul sau este sa ment<strong>in</strong>a <strong>in</strong> viata aceste legaturi, impreuna cu clientul sau sa traca <strong>in</strong> revista<br />
aceste resurse ale comunitatii si sa stabileasca care sunt cele mai potrivite pentru situatia<br />
saparticular a subiectului <strong>in</strong> cauza si sa-l refere la cele alese <strong>de</strong> comun acord.<br />
In general aceste resurse comunitare se pot imparti <strong>in</strong>:<br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii <strong>de</strong> protectie si siguranta precum politia, procuratura, asociatii <strong>de</strong><br />
locatari, grupe <strong>de</strong> supraveghere reciproca (“watch<strong>in</strong>g community”);<br />
387
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii <strong>de</strong> raspuns <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> necesitati urgente precum serviciul SMUD,<br />
serviciul <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, serviciul <strong>de</strong> pompieri, centre <strong>de</strong> asistenta sociala, etc.<br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii pentru <strong>in</strong>grijirea sanatatii, precum medici <strong>de</strong> familie, servicii <strong>de</strong><br />
urgenta, policl<strong>in</strong>ici cu specialist <strong>in</strong> geriatrie, centre <strong>de</strong> diagnostic si tratament, centre <strong>de</strong><br />
sanatate mentala, cam<strong>in</strong>e pentru <strong>in</strong>grijire boli cronice, servicii speciale pentru combaterea<br />
abuzului <strong>de</strong> alcool si droguri, centre teritoriale ale Ligii Nationale <strong>de</strong> Sanatate Mentala, etc.<br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii pentru protectia si ajutorul persoanelor <strong>in</strong>varsta precum ONG-uri cu<br />
acest obiect <strong>de</strong> activitate, cam<strong>in</strong>e <strong>de</strong> batrani, adaposturi pentru batrani, asociatii <strong>de</strong><br />
pensionari, grupuri <strong>de</strong> auto-ajutor pentru batrani, casa <strong>de</strong> ajutor reciproc a pensionarilor;<br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii <strong>de</strong> combatere a violentei familiale/domestice precum organizatii si<br />
ONG-uri specifice, adaposturi pentru persoanele abuzate, centre <strong>de</strong> raspuns pentru<br />
persoanele abuzate, sericiile <strong>de</strong> asistenta sociala <strong>de</strong> pe langa primarii, etc.<br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii pentru apararea drepturilor cetatenesti precum Procuratura, servicii<br />
<strong>de</strong> asistenta juridica si altele, organizatii <strong>de</strong> asistenta sociala;<br />
- <strong>in</strong>stitutii si organizatii pentru asigurarea bunastarii persoanelor <strong>de</strong>zavantajate precum<br />
cant<strong>in</strong>e <strong>de</strong> ajutor, asociatia Caritas, Asociatia Crucea Malteza, Asociatii bisericesti,<br />
serviciul <strong>de</strong> asistenta sociala teritorial, Inspectoratul teritorial pentru persoanele cu<br />
handicap, organizatii <strong>de</strong> b<strong>in</strong>efacere si altele.<br />
Lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza trebuie sa aiba pentru fiecare d<strong>in</strong> aceste servicii<br />
cartile lor <strong>de</strong> vizita si sa le <strong>in</strong>maneze subiectului pe masura ce sunt prezentate. Lucratorul d<strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong> criza trece <strong>in</strong> revista cu pacientul sau aceste resurse comunitare si discuta care ar<br />
fi cele care ar raspun<strong>de</strong> cel mai b<strong>in</strong>e nevoilor lui imediate. Aceste resurse se ju<strong>de</strong>ca atat dupa<br />
capacitatea lor <strong>de</strong> a oferi un ajutor specific, cat si dupa accesibilitatea si adresabilitatea<br />
imediata fata <strong>de</strong> situate subiectului <strong>in</strong> cauza. In mod colaborativ se stabileste ce resurse<br />
comunitare vor fi accesate si acestea vor fi prioritizate <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> nevoile <strong>de</strong> moment ale<br />
subiectului. In f<strong>in</strong>al lucratorul <strong>in</strong> criza se ofera sa faca el contactul cu cele pe care subiectul le<br />
vrea contactate imediat. Contactul se face imediat la telefon, prezentand cazul subiectului care<br />
este <strong>in</strong> program sau asteapta la telefon, fara a <strong>de</strong>zvalui datele confi<strong>de</strong>ntiale, ci doar nevoile<br />
acestuia si urgenta lor si <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al se obt<strong>in</strong>e numele persoanei <strong>de</strong> contact, timpul, data si adresa la<br />
care batranul este asteptat <strong>in</strong> acel serviciu. Se <strong>in</strong>maneaza subiectului un imprimat special cu<br />
antetul serviciului <strong>de</strong> criza, numele cl<strong>in</strong>icianului, numele subiectului si data la care a fost vazut<br />
388
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong> cl<strong>in</strong>ician, serviciul la care este <strong>in</strong>drumat, adresa, numarul <strong>de</strong> telefon, numele persoanei <strong>de</strong><br />
contact si ziua si ora <strong>in</strong>talnirii. Se asigura ca subiectul are mijloace pentru a se <strong>de</strong>plasa la<br />
serviciul selectat sau daca nu, lucratorul d<strong>in</strong> criza ii ofera un voucher <strong>de</strong> transport (pentru<br />
autobuz sau taxi) sau se apleleaza la lista <strong>de</strong> voluntari care ofera transport pentru persoane <strong>in</strong><br />
nevoie.Lucratorul d<strong>in</strong> criza asigura subiectul <strong>de</strong> disponibilitatea <strong>de</strong> ajutor <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare si <strong>de</strong><br />
urmariea realizarii a ceea ce s-a stabilit <strong>de</strong>ja. Activitatea d<strong>in</strong> aceasta faza se <strong>in</strong>cheie astfel cu<br />
transferul responsabilitatii catre alte serviciu, cu documentarea activitatii <strong>de</strong>sfasurate si<br />
stabilirea unui contact <strong>de</strong> “follow-up” cu subiectul si cu serviciul la care a fost <strong>in</strong>drumat. Daca<br />
subiectul a refuzat contactul cu aceste servicii, lucratorul d<strong>in</strong> criza documenteaza activitatea <strong>de</strong><br />
educare si <strong>in</strong>drumare si refuzul subiectului <strong>de</strong> a apela la aceste servicii, precum si<br />
disponibilitatea serviciului <strong>de</strong> a ramane <strong>de</strong>schis la o astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>drumare.<br />
14.4. Formularea unui plan <strong>de</strong> siguranta/urgenta:<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta sau <strong>de</strong> urgenta este o strategie specifica care are ca scop asigurarea<br />
si sporirea sigurantei persoanei abuzate si/sau <strong>in</strong> pericol <strong>de</strong> a fi abuzata. Cl<strong>in</strong>icianul<br />
colaboreaza cu subiectul pentru a formula si implementa un set <strong>de</strong> masuri pr<strong>in</strong> care acesta d<strong>in</strong><br />
urma va putea sa prev<strong>in</strong>a si sa faca fata situatiilor care-l supun la risc, <strong>in</strong>cluzand o serie <strong>de</strong><br />
masuri <strong>de</strong> raspuns la amen<strong>in</strong>tari sau abuzuri si o lista <strong>de</strong> resurse disponibile <strong>in</strong> caz <strong>de</strong><br />
urgenta/risc fizic. Acest plan este <strong>de</strong> fapt un ghid pe care victima trebuie sa-l urmeze atunci<br />
cand se simte amen<strong>in</strong>tata si care-l <strong>in</strong>armeaza cu meto<strong>de</strong> si capacitatea <strong>de</strong> a face fata si <strong>de</strong> a se<br />
simti <strong>in</strong> siguranta. Planul <strong>de</strong> siguranta trebuie sa fie fluid si trebuie sa fie revizuit periodic<br />
pentru a fi <strong>in</strong> concordanta cu contextual <strong>in</strong> care traieste subiectul. Acest plan se poate consi<strong>de</strong>ra<br />
ca un plan <strong>de</strong> urgenta care trebuie activat doar atunci cand e cazul.<br />
In alcatuirea planului <strong>de</strong> siguranta trebuie sa <strong>in</strong>tre mai multe tipuri <strong>de</strong> strategii:<br />
(i) strategii <strong>de</strong> preventie a abuzului (relatiile cu persoana abuziva, timpul <strong>de</strong> contact<br />
d<strong>in</strong>tre ei, modificarea raportului d<strong>in</strong>tre ei, modalitati <strong>de</strong> comunicare si evitare a<br />
confruntarii, locuri un<strong>de</strong> poate sa-si schimbe rezi<strong>de</strong>nta);<br />
(ii) strategii <strong>de</strong> protectie (stabilirea unei rute <strong>de</strong> scapare, ruperea contactului cu<br />
abuzivul, locuri un<strong>de</strong> se poate refugia);<br />
(iii) strategii <strong>de</strong> notificare (persoanele si serviciile pe care le va apela pentru a notifica<br />
abuzul si l-a reclama);<br />
389
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(iv) strategii <strong>de</strong> suport specific (persoanele sau serviciile pe care le va apela pentru<br />
ajutor specific, precum serviciul <strong>de</strong> criza, medicul <strong>de</strong> familie, serviciul <strong>de</strong> urgenta,<br />
servicii <strong>de</strong> consiliere pentru batrani, grupuri <strong>de</strong> auto-ajutor pentru batrani, ONG-uri<br />
<strong>de</strong>dicate persoanelor <strong>in</strong>varsta);<br />
(v) strategii pentru suport emotional (muzica, relaxare, exercitii fizice, hobiuri, prieteni,<br />
activitati comunitare recreative, activitati spirituale/religioase).<br />
Mai jos se prez<strong>in</strong>ta cum arata un plan <strong>de</strong> siguranta simplu:<br />
- fa d<strong>in</strong> timp o lista cu persoane si servicii la care sa apelezi <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> nevoie;<br />
- fa d<strong>in</strong> timp un dosar cu copii ale documentelor importante si dubluri <strong>de</strong> chei si da-le<br />
spre pastrare unei persoane <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re;<br />
- alcatuieste d<strong>in</strong> timp un “plan <strong>de</strong> scapare” care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> locurile un<strong>de</strong> te vei duce daca<br />
esti abuzat si nu mai poti sa stai impreuna cu acesta, pune <strong>in</strong>tr-o geanta sau valiza<br />
lucrurile importante pe care vrei sa le iei cu t<strong>in</strong>e ca sa poti avea acces repe<strong>de</strong> la ele (acte<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate, o suma <strong>de</strong> bani, cheile pe care vrei sa le pastrezi pentru acces, documente<br />
importante precum certificate <strong>de</strong> nastere, documente bancare, etc. medicamente,<br />
ochelari, ha<strong>in</strong>e si obiecte personale, o lista cu telefoanele si adresele persoanelor si<br />
serviciilor <strong>de</strong> care ai nevoie, lucruri cu valoare sentimentala precum fotografii, scrisori,<br />
bijuterii);<br />
- daca te agreseaza c<strong>in</strong>eva <strong>in</strong>cearca sa rupi contactul cu acesta si sa te pui la adapost;<br />
- nu cont<strong>in</strong>ua discutii apr<strong>in</strong>se sau confruntari cu o astfel <strong>de</strong> persoana;<br />
- spune cuiva <strong>in</strong> care te <strong>in</strong>crezi ce ti s-a <strong>in</strong>tamplat; acesta poate fi un membru <strong>de</strong> familie,<br />
un prieten, un cunoscut, un asistent social, doctor sau oric<strong>in</strong>e altc<strong>in</strong>eva <strong>in</strong> care ai<br />
<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re;<br />
- foloseste lista cu persoane si servicii pentru a telefona pentru ajutor si <strong>in</strong>drumare;<br />
- daca nu ai o asemenea lista cauta pe <strong>in</strong>ternet cuv<strong>in</strong>te cheie ca: ,<br />
, , , <br />
- telefoneaza sau du-te <strong>in</strong> persoana la serviciul <strong>de</strong> criza si solicita ajutor;<br />
- telefoneaza la serviciul 211 sau la Politie pentru a te pune la adapost <strong>de</strong> abuz si reclama<br />
ceea ce ti s-a <strong>in</strong>tamplat;<br />
- mergi la serviciul <strong>de</strong> urgenta <strong>de</strong> la spital pentru consec<strong>in</strong>tele abuzului;<br />
390
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Planul <strong>de</strong> siguranta trebuie sa fie adaptat fiecarei persoane <strong>in</strong> parte, sa cupr<strong>in</strong>da<br />
elementele particulare ale conditiei <strong>in</strong> care traieste si el poate sa mai cupr<strong>in</strong>da schimbari <strong>in</strong><br />
elementele <strong>in</strong>terioare ale locu<strong>in</strong>tei, schimbarea relatiei cu <strong>in</strong>grijitorul abuziv, modificarea<br />
programului <strong>de</strong> vizite ale <strong>in</strong>grijitorului, efectuarea <strong>de</strong> contacte regulate cu membrii <strong>de</strong> familie<br />
sau cu alte persoane <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, stabilirea <strong>de</strong> vizite regulate cu medical <strong>de</strong> familie si locurile<br />
exacte <strong>in</strong> care poate sa se refugieze <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> forta majora. In Anexa Nr. 10 se prez<strong>in</strong>ta un<br />
mo<strong>de</strong>l elaborat <strong>de</strong> plan <strong>de</strong> siguranta pentru diferite situatii asa cum a fost conceput <strong>de</strong> National<br />
Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later Life – NCALL.<br />
15. Contactele <strong>de</strong> urmarire (“Follow-up”):<br />
Contactele <strong>de</strong> urmarire au ca scop evaluarea situatiei existente a subiectului (scurta<br />
evaluare a riscului imediat al subiectului (<strong>de</strong> ex. i<strong>de</strong>atia suicidara), a situatiei sale emotionale, a<br />
subiectului, a functionarii lui, a capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g, a capacitatii <strong>de</strong> a lua <strong>de</strong>cizii corecte),<br />
re<strong>in</strong>tarirea mesajelor <strong>de</strong> suport comunicate <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>terventiei, asigurarea ca subiectul este <strong>in</strong><br />
siguranta, realizarea obiectivelor stabilite cu prilejul contactului anterior si exprimarea<br />
disponibilitatii <strong>de</strong> a cont<strong>in</strong>ua suportul oferit. Cu aceasta ocazie se trece <strong>in</strong> revista si planul <strong>de</strong><br />
siguranta si se fac eventuale corectii.<br />
Aceste contacte <strong>de</strong> urmarire se fac la telefon si datele la care se fac, frecventa lor, se<br />
stabilesc <strong>in</strong> prima <strong>in</strong>talnire cu cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza, iar oportunitatea cont<strong>in</strong>uarii lor se discuta<br />
dupa fiecare d<strong>in</strong> ele. Aceste contacte <strong>de</strong> urmarire se documenteaza si ele reprez<strong>in</strong>ta note<br />
separate <strong>in</strong> dosarul clientului, sub forma electronica sau pe hartie.<br />
16. Documentarea<br />
Documentarea reprez<strong>in</strong>ta o activitate care acopera toate fazele <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza,<br />
respectiv contactul cu subiectul, evaluarea, <strong>in</strong>terventia propriu-zisa, planul <strong>de</strong> siguranta,<br />
<strong>in</strong>drumarea la alte servicii si contactele <strong>de</strong> follow-up si constau <strong>in</strong> formularea unor note scrise,<br />
electronic sau pe hartie, <strong>de</strong>spre activitatile <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>se cu subiectul. Pr<strong>in</strong> documentare se<br />
<strong>de</strong>conteaza activitatea cl<strong>in</strong>icianului si se asigura ca aceasta a fost facuta conform codurilor si<br />
procedurilor <strong>de</strong> buna practica si consi<strong>de</strong>rentelor etice si morale care stau la baza lor. Aceste<br />
documente sunt permanent verificate <strong>de</strong> supervisorul programului, sunt subiectul unui feed-<br />
back profesional <strong>de</strong> la acesta si pot <strong>de</strong>veni probe <strong>in</strong> cazul <strong>in</strong> care problema subiectului a<br />
391
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong>venit subiect <strong>de</strong> drept. In situatia <strong>in</strong> care se cunoaste care este <strong>de</strong>znodamantul f<strong>in</strong>al al<br />
cazului, se formuleaza o nota cl<strong>in</strong>ica <strong>de</strong>spre aceasta si relatia lui cu activitatea <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>sa <strong>de</strong><br />
cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> criza. ,<br />
Toate fazele activitatii cl<strong>in</strong>icianului <strong>de</strong>scrise mai sus se succed <strong>in</strong>tr-o secventa<br />
standardizata a <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> criza <strong>in</strong> mai multi pasi si acest algoritm este formalizat grafic <strong>in</strong><br />
Figura Nr. 3<br />
392
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Evi<strong>de</strong>nta sau suspiciune <strong>de</strong> abuz<br />
Determ<strong>in</strong>area sigurantei si a riscului potential<br />
DA Este o situatie <strong>de</strong> urgenta? Exista un risc im<strong>in</strong>ent?<br />
NU<br />
Ment<strong>in</strong>erea sigurantei personale<br />
Evaluare/dimensionarea riscului<br />
MIC MARE<br />
Prezentare resurse<br />
Indrumarea spre<br />
resurse<br />
Stabilirea si efectuarea<br />
contactelor <strong>de</strong> urmarire<br />
Prezentare resurse<br />
Plan <strong>de</strong> siguranta<br />
Indrumarea spre<br />
resurse<br />
Fig. Nr. 3: Secventa activitatilor <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza batranului abuzat<br />
Screen<strong>in</strong>g/evaluare<br />
Reautorizare cu capacitatea <strong>de</strong> a<br />
i<strong>de</strong>ntifica si raporta abuzul<br />
Prezentarea resurselor<br />
Indrumarea spre resurse<br />
Stabilirea si efectuarea<br />
contactelor <strong>de</strong> urmarire<br />
393
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 1:<br />
Def<strong>in</strong>itia si taxonomia abuzului la batrani (Margaret Hudson, 1991)<br />
Nivelul I: Violenta implicand un batran<br />
General<br />
Nivelul II: auto-abuz relatie abuziva crima<br />
Relatiile d<strong>in</strong>tre (auto-neglijare comisa <strong>de</strong> un stra<strong>in</strong><br />
victima si severa sau alte<br />
faptuitor forme <strong>de</strong> abuz)<br />
petrecuta <strong>in</strong>tr-o relatie petrecuta <strong>in</strong>tr-o relatie<br />
personala/sociala profesionala/<strong>de</strong> afaceri<br />
Nivelul III: Neglijare Abuz Neglijare Abuz<br />
Cat <strong>de</strong> daunator este<br />
comportamentul abuziv<br />
Nivelul IV: Intentional Ne<strong>in</strong>tentional Intentional Ne<strong>in</strong>tentional<br />
Scopul/motivarea<br />
comportamentului abuziv<br />
Nivelul V: Fizic Fizic<br />
Tipul <strong>de</strong> comportament abuziv Psihologic Psihologic<br />
Social Social<br />
F<strong>in</strong>anciar F<strong>in</strong>anciar<br />
Abuz fata <strong>de</strong> batran: comportament daunator/agresiv/<strong>in</strong>vaziv care este directionat catre un batran si care se petrece <strong>in</strong> contextual unei relatii care<br />
presupune <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si care este suficient <strong>de</strong> frecvent si/sau <strong>in</strong>tens ca sa produca efecte fizice, psihologice, sociale si/sau f<strong>in</strong>anciare sau sufer<strong>in</strong>ta,<br />
raniri, durere, pier<strong>de</strong>ri si/sau violarea drepturilor umane si <strong>de</strong>teriorarea calitatii vietii pentru batran.<br />
394
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 2<br />
Tacticile folosite pentru control si putere <strong>in</strong> abuzul batranilor:<br />
Abuzul fizic<br />
- Lovire, imp<strong>in</strong>gere, strangere,<br />
- Impunerea fortata a unei poziti,<br />
- Ret<strong>in</strong>erea cu forta <strong>in</strong> scaun sau <strong>in</strong> pat.<br />
Abuzul sexual<br />
- Hartuire sexuala <strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>grijirii<br />
- Fortarea <strong>de</strong> acte sexuale<br />
- Fortarea batranului <strong>de</strong> a privi scene pornografice<br />
Abuzul psihologic<br />
- Angajarea <strong>in</strong> comportamente aberante<br />
- Umilire publica<br />
Abuzul emotional<br />
- Strigate, <strong>in</strong>sulte, porecle<br />
- Blamare, umilire<br />
Manipularea vulnerabilitatilor si neglijarea<br />
- Ascun<strong>de</strong>rea sau impiedicarea accesul la lucrurile necesare zilnice<br />
- Refuzarea transportului<br />
- Refuzarea furnizarii mancarii, caldurii, <strong>in</strong>grijirii sau medicatiei<br />
- Ignorarea cu buna sti<strong>in</strong>ta a recomandarilor medicale<br />
- Refuzarea ajutorului la imbracare sau imbracarea nepotrivita<br />
Bararea accesului la evenimente traditionale si/sau spirituale<br />
- Refuzarea transportul sau accesul<br />
- Distrugerea obiectelor sau lucrurilor importante pentru spiritualitatea sau tranditiile<br />
batranului<br />
Ridiculizeaza valorile personale sau culturale<br />
- Lipsa <strong>de</strong> respect fata <strong>de</strong> practicile culturale<br />
- Ignorarea valorilor batranului cand se iau <strong>de</strong>cizii<br />
Folosirea membrilor <strong>de</strong> familie<br />
- Inducerea <strong>in</strong> eroare a membrilor <strong>de</strong> familie cu privire la conditia batranului<br />
- Exclu<strong>de</strong>rea sau impiedicarea accesul familiei<br />
Izolarea<br />
- Controlul a ceea ce face batranul, pe c<strong>in</strong>e ve<strong>de</strong> si cu c<strong>in</strong>e vorbeste<br />
395
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Impiedicarea accesului la telefon sau scrisori<br />
Folosirea privilegiilor<br />
- Vorbeste <strong>in</strong> numele batranului cand se duce la doctor sau la banca<br />
- Ia <strong>de</strong>ciziile majore <strong>in</strong> numele batranului<br />
Exploatarea f<strong>in</strong>anciara<br />
- Fura bani, lucruri si alte posesii<br />
- Abuzeaza <strong>de</strong> statutul sau sau <strong>de</strong> cel <strong>de</strong> tutore<br />
Amen<strong>in</strong>tari<br />
- Amen<strong>in</strong>tari cu parasirea sau cu suicidul<br />
- Amen<strong>in</strong>tarea cu plasarea batranului <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii <strong>de</strong> batrani<br />
- Abuzul si terorizarea animalelor <strong>de</strong> companie<br />
- Aratarea armelor sau amen<strong>in</strong>tarea cu arme<br />
396
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 3:<br />
Scala Indiciilor abuzului (“Indicators of Abuse screen” – IOA; Reis si Nahmiash,<br />
1998)<br />
Scala <strong>in</strong>diciilor abuzului a fost <strong>de</strong>zvoltata sa semnalizeze tratamentul abuziv la care este<br />
supus un batran. Ea este utila unui cl<strong>in</strong>ician pentru a recunoaste timpuriu semnele abuzului.<br />
Aceasta scale este un sumar al semnelor <strong>de</strong> <strong>in</strong>alt risc pentru abuz si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> 27 itemi.<br />
Scala se aplica atat <strong>in</strong>grijitorului cat si batranului care primeste <strong>in</strong>grijirile acestuia.<br />
Pentru discrim<strong>in</strong>area cazurilor <strong>de</strong> abuz <strong>de</strong> cele <strong>de</strong> neabuz <strong>in</strong>dicatorii abuzului sunt trecuti pe<br />
doua liste <strong>in</strong> ord<strong>in</strong>ea importantei, una pentru <strong>in</strong>grijitor si alta pentru batran. Mai multi itemi<br />
sunt comuni pe cele doua liste.<br />
Dupa un <strong>in</strong>terviu extensiv cu fiecare d<strong>in</strong>tre protagonisti, batranul si <strong>in</strong>grijitorul sau, se<br />
coteaza fiecare item <strong>de</strong> pe aceste doua liste pe o scala <strong>de</strong> la 0 – 4 conform op<strong>in</strong>iei pe care ti-ai<br />
facut-o dupa acest <strong>in</strong>terviu.<br />
Scorul total al scalei poate sa se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la 0 la 108.<br />
Scorul mai mare <strong>de</strong> 16 este sugestiv pentru abuz<br />
Scala Likert <strong>de</strong> evaluare a fiecarui item: 0 = <strong>in</strong>existent<br />
1 = usor<br />
2 = mo<strong>de</strong>rate<br />
3 = probabil/sever<br />
4 = sever<br />
00 = neaplicabil<br />
000 = nu stiu<br />
Scala <strong>in</strong>grijitorului:<br />
- Are probleme comportamentale<br />
- Este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt f<strong>in</strong>anciar<br />
- Are dificultati mentale/emotionale<br />
- Are probleme <strong>de</strong> abuz cu alcoolul si drogurile<br />
- Are asteptari nerealiste<br />
- Lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere a conditiei medicale<br />
- Aversiune <strong>de</strong> a <strong>in</strong>griji<br />
- Prez<strong>in</strong>ta conflicte maritale/familiale<br />
- Are relatii proaste <strong>in</strong> prezent<br />
- Lipsa <strong>de</strong> experienta <strong>in</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
- Obisnuieste sa blameze pe altii<br />
- A avute relatii proaste <strong>in</strong> trecut<br />
397
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Scala batranului:<br />
- A fost abuzat <strong>in</strong> trecut<br />
- Prez<strong>in</strong>ta conflicte maritale/familiale<br />
- Lipsa <strong>in</strong>telegerii conditiei medicale<br />
- Este izolat social<br />
- Lipsa <strong>de</strong> suport social<br />
- Are probleme comportamentale<br />
- Este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt f<strong>in</strong>anciar<br />
- Are asteptari neraliste<br />
- Are probleme cu alcoolul si drogurile<br />
- Are relatii proaste <strong>in</strong> prezent<br />
- Prez<strong>in</strong>ta rani sau cazaturi suspicioase<br />
- Are dificultati mentale/emotionale<br />
- Obisnuieste sa blameze pe altii<br />
- Este <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt emotional<br />
- Nu are acelasi doctor <strong>in</strong> mod regulat<br />
398
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 4:<br />
Instrumentul <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g pentru i<strong>de</strong>ntificarea riscului <strong>de</strong> abuz facut <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijitorii batranilor<br />
(Screen<strong>in</strong>g Tool for I<strong>de</strong>ntify<strong>in</strong>g El<strong>de</strong>rly People at Risk of Abuse by Their<br />
Caregivers – Cohen si colab. 2006)<br />
Coteaza raspunsul la fiecare item <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> cat <strong>de</strong> certa este problema legata <strong>de</strong> abuzul<br />
<strong>in</strong>grijitorului dupa cum urmeaza:<br />
5 = cu cea mai mare certitud<strong>in</strong>e este legat <strong>de</strong> abuz,<br />
4 = cu mare certitud<strong>in</strong>e este lagat <strong>de</strong> abuz,<br />
3 = cu ceva certitud<strong>in</strong>e este legat <strong>de</strong> abuz,<br />
2 = cu mica certitud<strong>in</strong>e este legat <strong>de</strong> abuz,<br />
1 = nici o certitud<strong>in</strong>e ca este legat <strong>de</strong> abuz sau <strong>in</strong>formatie nedisponibila.<br />
Abuz fizic:<br />
• Traumatisme <strong>in</strong>explicabile sau explicatie nesatisfacatoare <strong>de</strong> cum au fost dobandite<br />
• Hemoragie <strong>in</strong>terna/ traumatisme <strong>in</strong>terne<br />
• Cicatrici vechi si noi<br />
• Cicatrici pe ambele ma<strong>in</strong>i si brate<br />
• Arsuri <strong>in</strong> locuri neobisnuite ale corpului<br />
• Arsuri neuzuale ca forma sau sediu (arsuri <strong>de</strong> tigara, cu fierul <strong>de</strong> calcat, etc.)<br />
• Divulgarea <strong>de</strong> episoa<strong>de</strong> <strong>de</strong> abuz fizic<br />
Abuz material:<br />
• Ne<strong>in</strong>format sau partial ne<strong>in</strong>format sau confuz <strong>de</strong>spre situatia lui f<strong>in</strong>anciara (fara<br />
<strong>de</strong>teriorare cognitiva)<br />
• Incapacitate brusca <strong>de</strong> a plati sau <strong>de</strong> a cumpara alimente sau alte bunuri<br />
• Exista o diferenta <strong>in</strong>tre venitul batranului si stilul <strong>de</strong> viata<br />
• Cand se discuta <strong>de</strong>spre bani batranul <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e nel<strong>in</strong>istit si temator<br />
• Se transfera banii <strong>de</strong> la batran la alta persoana (membru <strong>de</strong> familie au <strong>in</strong>grijitor)<br />
• Refuzul batranului sau a altei persoane (d<strong>in</strong> families au nu) <strong>de</strong> a primi asistenta <strong>in</strong><br />
managementul banilor<br />
• Transfer <strong>de</strong> proprietate sau bunuri <strong>de</strong> la batran la alta persoana (d<strong>in</strong> families au nu)<br />
• Interes exagerat al membrilor <strong>de</strong> familie asupra situatiei materiale a batranului<br />
• Un membru <strong>de</strong> familie forteaza sau preseaza batranul sa-i <strong>de</strong>a bani<br />
• Un membru <strong>de</strong> familie a preluat conducerea f<strong>in</strong>antelor batranului cand se pare ca nu<br />
aceasta a fost vo<strong>in</strong>ta sau dor<strong>in</strong>ta lui<br />
• Divulgarea <strong>de</strong> exploatare f<strong>in</strong>anciara<br />
399
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Neglijare:<br />
• Deshidratare<br />
• Stare <strong>de</strong> nutritie <strong>de</strong>ficitara<br />
• Hipo/hipertermie<br />
• Imbracam<strong>in</strong>te nepotrivita<br />
• D<strong>in</strong>ti lipsa, ochelari nepotriviti, lipsa <strong>de</strong> aparat auditiv<br />
• Deteriorare brusca si <strong>in</strong>explicabila a starii <strong>de</strong> sanatate<br />
• Lipsa <strong>de</strong> medicamente sau exagerata nevoie <strong>de</strong> medicamente neuzuale<br />
• Divulgarea neglijarii<br />
Abuz sexual:<br />
• Pete sau <strong>de</strong>teriorari ale lenjeriei <strong>in</strong>time<br />
• Dificultate <strong>de</strong> a merge sau a sta jos fara ratiuni evi<strong>de</strong>nte<br />
• Dureri, arsuri sau sangerari ale organelor genitate<br />
• Divulgarea <strong>de</strong> abuz sexual<br />
Abuz psihologic:<br />
• Confuzie (fara <strong>de</strong>teriorare cognitiva)<br />
• Frica exagerata<br />
• Lipsa <strong>de</strong> <strong>in</strong>teres fata <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e si activitati sociale<br />
• Ambivalenta fata <strong>de</strong> membrii <strong>de</strong> familie<br />
• Apatie<br />
• Insulte, <strong>in</strong>josiri, ignozarea nevoilor si solicitarilor batranului<br />
• Simptome <strong>de</strong> stress<br />
• Divulgarea <strong>de</strong> rele tratamente, <strong>in</strong>juraturi, amen<strong>in</strong>tari, contentionari<br />
400
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 5:<br />
Scala suspiciunii abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
(El<strong>de</strong>r Abuse Suspicion In<strong>de</strong>x –EASI)<br />
Nota:<br />
Intrebarile 1, 2, 3, 4 si 5 se pun subiectului<br />
Intrebarea 6 se pune profesionistului<br />
IN ULTIMELE 12 LUNI:<br />
1) V-ati bazat pe c<strong>in</strong>eva pentru a face urmatoarele: baie,<br />
imbracat, cumparaturi, gatit, mers la banca sau la alte<br />
<strong>in</strong>stitutii?<br />
2) V-a impiedicat c<strong>in</strong>eva <strong>de</strong> la a manca, imbraca, a lua<br />
medicamente, ochelari, aparat auditiv sau <strong>in</strong>grijire medicala<br />
sau a fiti cu oamenii cu care doreati sa fiti impreuna?<br />
3) Ati fost suparat d<strong>in</strong> cauza ca c<strong>in</strong>eva v-a vorbit <strong>in</strong> asa fel<br />
<strong>in</strong>cat v-ati simtit rus<strong>in</strong>at sau amen<strong>in</strong>tat?<br />
4) A existat c<strong>in</strong>eva care v-a fortat sa semnati hartii sau sa va<br />
foloseasca banii impotriva vo<strong>in</strong>tei Dumneavoastra?<br />
5) V-a facut c<strong>in</strong>eva sa va fie frica, v-a at<strong>in</strong>s <strong>in</strong>tr-un mod <strong>in</strong><br />
care nu l-ati vrut sau v-a lovit?<br />
6) Profesionistului: Abuzul batranului poate fi asociat cu<br />
constatari precum: prost contact vizual, contact<br />
<strong>in</strong>terpersonal greoi, proasta nutritie, igiena personala<br />
<strong>de</strong>ficitara, taieturi, echimoze, imbracam<strong>in</strong>te neglijenta si<br />
nepotrivita, probleme <strong>de</strong> medicatia prescrisa. Ati constatat<br />
vreunele d<strong>in</strong> acestea <strong>in</strong> ultimele 12 luni?<br />
Da Nu<br />
Da Nu<br />
Da Nu<br />
Da Nu<br />
Da Nu<br />
Nu s-a<br />
<strong>in</strong>trebat<br />
Nu s-a<br />
<strong>in</strong>trebat<br />
Nu s-a<br />
<strong>in</strong>trebat<br />
Nu s-a<br />
<strong>in</strong>trebat<br />
Nu s-a<br />
<strong>in</strong>trebat<br />
Da Nu Nu sunt sigur<br />
401
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 6:<br />
Scala rapida <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g al abuzului fata <strong>de</strong> batrani<br />
(Brief Abuse Screen<strong>in</strong>g for the El<strong>de</strong>rly – BASE)<br />
Instructiuni: Va rog sa raspun<strong>de</strong>ti la fiecare <strong>in</strong>trebare (asa cum estimati) priv<strong>in</strong>d clientul<br />
Dvs:<br />
1. Este clientul o persoana <strong>in</strong> varsta care are un <strong>in</strong>grijitor? _____ Da _____<br />
Nu<br />
2. Este clientul un <strong>in</strong>grijitor care are <strong>in</strong> sarc<strong>in</strong>a o persoana <strong>in</strong> varsta? _____ Da _____<br />
Nu<br />
3. Suspectezi un abuz?<br />
i) Facut <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijitor (ce fel) ______________________________________________<br />
1________________2_________________3_________________4_________________5___<br />
nu dubios posibil probabil da<br />
ii) Facut <strong>de</strong> batran (ce fel) ________________________________________________<br />
1________________2_________________3_________________4_________________5___<br />
nu dubios posibil probabil da<br />
4. Daca exista vreun raspuns <strong>de</strong> la 2 la 5 la <strong>in</strong>trebarile (i) si (ii) <strong>in</strong>dica ce fel <strong>de</strong> abuz este<br />
suspectat<br />
i) fizic __________ ii) psihosocial _____<br />
iii) f<strong>in</strong>anciar _____ iv) neglijare _______<br />
5. Daca abuzul este suspectat, cat <strong>de</strong> repe<strong>de</strong> estimezi ca o <strong>in</strong>terventie este necesara?<br />
1________________2__________________3_________________4_________________5__<br />
_<br />
imediat <strong>in</strong> 24 h 24-72 h 1 sapt. 2 sau<br />
mai multe<br />
saptamani<br />
402
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 7:<br />
Scala <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g a abuzului <strong>in</strong>grijitorului<br />
(Caregiver Abuse Screen – CASE)<br />
Instructiuni: Aceasta scala are 8 <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong> pus <strong>in</strong>grijitorului, la care trebuie sa raspunda cu<br />
DA sau NU. Ingrijitorul trebuie sa completeze acest chestionar. Un scor <strong>de</strong> 4 sau mai mare<br />
poate fi consi<strong>de</strong>rat sugestiv pentru un risc mare <strong>de</strong> abuz.Totusi si scoruri mai mici pot fi luate<br />
<strong>in</strong> consi<strong>de</strong>ratie.<br />
Va rog sa raspun<strong>de</strong>ti la <strong>in</strong>trebarile <strong>de</strong> mai jos <strong>in</strong> calitatea Dvs <strong>de</strong> persoana care <strong>in</strong>grijeste o<br />
alta persoana. Puneti numele persoanei pe care o <strong>in</strong>grijiti <strong>in</strong>tre paranteze. Raspunsul poate fi<br />
ori DA ori NU<br />
1. Uneori aveti probleme sa controlati nervii sau agresiunea<br />
fata <strong>de</strong>(numele persoanei)? DA<br />
NU<br />
2. Ati simtit a<strong>de</strong>sea ca sunteti fortat sa actionati cum nu va sta <strong>in</strong> character,<br />
ori sa va faca sa va simtiti jenat? DA<br />
NU<br />
3. Ati constatat ca este dificil sa controlati comportamentul fata <strong>de</strong><br />
(numele persoanei)? DA<br />
NU<br />
4. Uneori ati simtit ca sunteti fortat sa fiti mai dur cu (numele persoanei)? DA<br />
NU<br />
5. Uneori ati simtit ca nu puteti face ce este realmente necesar sau ceea ce DA<br />
NU<br />
ar trebuie facut pentru ((numele persoanei)?<br />
6. Ati simtit a<strong>de</strong>sea ca trebuie sa rejectati sau ignoratati (numele persoanei)? DA<br />
NU<br />
7. A<strong>de</strong>sea va simtiti asa <strong>de</strong> obosit sau extenuat ca nu puteti sa impl<strong>in</strong>iti DA<br />
NU<br />
nevoile (numele persoanei)?<br />
8. A<strong>de</strong>sea simtiti ca trebuie sa strigati la (numele persoanei)? DA<br />
NU<br />
403
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Scala Nr. 8:<br />
Scala <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g a lui Hwalek-Sengstock<br />
(Hwalek-Sengstock El<strong>de</strong>r Abuse Screen<strong>in</strong>g Test – HSEAST)<br />
Instructiuni: Cititi <strong>in</strong>trebarile si furnizati raspuns la ele. Un raspuns <strong>de</strong> NU la <strong>in</strong>trebarile 1,<br />
6, 12 si 14, un raspuns <strong>de</strong> “altc<strong>in</strong>eva” la <strong>in</strong>trebarea 4 si un raspuns <strong>de</strong> DA la celelalte <strong>in</strong>trebari<br />
conduc <strong>in</strong> directia abuzului.<br />
1. Aveti pe c<strong>in</strong>eva care petrece timpul cu Dvs, va acompaniaza la cumparaturi sau la doctor?<br />
2. Sunteti <strong>in</strong> situatia sa va ajute c<strong>in</strong>eva?<br />
3. Sunteti a<strong>de</strong>sea trist si s<strong>in</strong>gur?<br />
4. C<strong>in</strong>e ia <strong>de</strong>ciziile <strong>de</strong>spre viata Dvs, precum un<strong>de</strong> si cum trebuie sa traiti?<br />
5. Va simtiti <strong>in</strong>comfortabil cu c<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> familia Dvs?<br />
6. Puteti sa va luati medicamentele sau sa va <strong>de</strong>plasati s<strong>in</strong>gur?<br />
7. Simtiti ca nimeni nu vrea sa va vada?<br />
8. C<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> familia Dvs abuzeaza <strong>de</strong> alcool?<br />
9. C<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> familia Dvs va face sa stati <strong>in</strong> pat sau va spune ca sunteti bolnav cand <strong>de</strong> fapt<br />
nu sunteti?<br />
10. Va fortat c<strong>in</strong>eva sa faceti lucruri pe care nu le-ati vrut?<br />
11. V-a luat c<strong>in</strong>eva lucruri sau bunuri fara sa va ceara permisiunea?<br />
12. Aveti <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re <strong>in</strong> multi d<strong>in</strong> familia Dvs?<br />
13. V-a spus c<strong>in</strong>eva ca faceti prea multe greutati?<br />
14. Aveti <strong>de</strong>stul spatiu personal acasa un<strong>de</strong> sa va t<strong>in</strong>eti lucrurile si sa nu va <strong>de</strong>ranjeze nimeni?<br />
15. A <strong>in</strong>cercat c<strong>in</strong>eva apropiat sa va raneasca sau sa va loveasca recent?<br />
404
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 9:<br />
Instrumentul <strong>de</strong> evaluare a batranului<br />
(El<strong>de</strong>r Assessment Instrument – EAI)<br />
Instructions: Cl<strong>in</strong>icianul coteaza fiecare item d<strong>in</strong> acest tabel conform <strong>in</strong>formatiilor obt<strong>in</strong>ute<br />
<strong>de</strong> la persoana <strong>in</strong> varsta aflata <strong>in</strong> evaluare <strong>in</strong> urma unui <strong>in</strong>terviu cl<strong>in</strong>ic <strong>de</strong>taliat.<br />
1. Evaluare generala Foarte<br />
buna<br />
a. Imbracam<strong>in</strong>te<br />
b. Igiena<br />
c. Nutritie<br />
d. Integritatea pielii<br />
Comentarii aditionale:<br />
2. Indicatori posibili <strong>de</strong> abuz Nici o<br />
evi<strong>de</strong>nta<br />
a. Echimoze<br />
b. Rani<br />
c. Fracturi<br />
d. Echimoze sau fracturi<br />
<strong>in</strong> diferite stadii <strong>de</strong> v<strong>in</strong><strong>de</strong>care<br />
e. Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> abuz sexual<br />
f. Divulgarea abuzlui <strong>de</strong> catre batran<br />
Comentarii aditionale:<br />
3. Indicatori <strong>de</strong> posibila neglijare<br />
a. Contracturi<br />
b. Escare<br />
c. Deshidratare<br />
d. Diaree<br />
e. Depresie<br />
f. Probleme cu dantura<br />
g. Malnutritie<br />
h. Tulburari <strong>de</strong> ur<strong>in</strong>are<br />
i. Proasta igiena<br />
j. Lipsa <strong>de</strong> raspuns fata <strong>de</strong> tulburarile evi<strong>de</strong>nte<br />
k. Medicatie nea<strong>de</strong>cvata<br />
l. Internari repetate <strong>in</strong> spital datorita lipsei <strong>de</strong><br />
supraveghere si <strong>in</strong>grijire a sanatatii<br />
m. Divulgarea neglijarii <strong>de</strong> catre batran<br />
Comentarii aditionale:<br />
Nici o<br />
evi<strong>de</strong>nta<br />
Buna Proasta Foarte<br />
proasta<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
posibila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
posibila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
probabila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
probabila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
certa<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
certa<br />
Nu se<br />
poate<br />
evalua<br />
Nu se<br />
poate<br />
evalua<br />
Nu se<br />
poate<br />
evalua<br />
405
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
4. Indicatori <strong>de</strong> posibila exploatare Nici o<br />
evi<strong>de</strong>nta<br />
a. Folosire <strong>in</strong>corecta a banilor<br />
b. Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> exploatare<br />
c. Cereri <strong>de</strong> bunuri <strong>in</strong> schimbul serviciilor<br />
d. Incapacitate <strong>de</strong> a da socoteala pentru<br />
bani/bunuri<br />
e. Divulgarea exploatarii <strong>de</strong> catre batran<br />
Comentarii aditionale:<br />
5. Indicatori posibili <strong>de</strong> abandonare Nici o<br />
evi<strong>de</strong>nta<br />
a. Evi<strong>de</strong>nta ca <strong>in</strong>grijitorul a plecat <strong>in</strong> mod<br />
precipitat fara sa se asigure <strong>de</strong> aranjamente<br />
alternative <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
b. Evi<strong>de</strong>nta ca batranul este lasat s<strong>in</strong>gur <strong>in</strong>tr-o<br />
conditie periculoasa pentru perioa<strong>de</strong> lungi <strong>de</strong><br />
timp fara suport a<strong>de</strong>cvat<br />
c. Divulgarea abandonarii <strong>de</strong> catre batran<br />
Comentarii aditionale:<br />
Concluzii Nici o<br />
evi<strong>de</strong>nta<br />
Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> abuz<br />
Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> neglijare<br />
Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> exploatare<br />
Evi<strong>de</strong>nta <strong>de</strong> abandonare<br />
Comentarii aditionale:<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
posibila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
posibila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
posibila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
probabila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
probabila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
probabila<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
certa<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
certa<br />
Evi<strong>de</strong>nta<br />
certa<br />
Nu se<br />
poate<br />
evalua<br />
Nu se<br />
poate<br />
evalua<br />
Nu se<br />
poate<br />
evalua<br />
406
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 10:<br />
Planul <strong>de</strong> siguranta personalizat pentru batranii care au suferit abuz<br />
(adaptat dupa “Personalized Safety Plan for Ol<strong>de</strong>r Survivors of Abuse” - National<br />
Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later Life (NCALL) A Project of Wiscons<strong>in</strong> Coalition Aga<strong>in</strong>st<br />
Domestic Violence, Madison: Wiscons<strong>in</strong>)<br />
Pasul 1: Siguranta d<strong>in</strong> timpul <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntului violent.<br />
Eu voi folosi una sau toate d<strong>in</strong> urmatoarele tactici/strategii:<br />
A. Daca voi <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> sa plec eu voi face _________________________________. (cum voi<br />
pleca <strong>in</strong> siguranta? pe ce usa? voi folosi scarile, ascensorul? (Trebuie sa iau <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare<br />
capacitatea mea fizica si abilitatile <strong>de</strong> a ma <strong>de</strong>plasa rapid).<br />
B. Eu imi pastrez geanta/valiza cu lucrurile mele personale <strong>in</strong>tr-un loc sigur<br />
___________________ ca sa pot sa le iau repe<strong>de</strong> cu m<strong>in</strong>e si sa nu uit lucruri importante.<br />
C. Eu pot sa vorbesc cu _________________________ <strong>de</strong>spre situatia mea, ca la randul ei<br />
aceasta persoana sa fie atenta la ce se <strong>in</strong>tampla cu m<strong>in</strong>e si sa ceara ajutor daca nu raspund la<br />
telefon sau nu <strong>de</strong>schid usa. .<br />
D. Eu voi folsi cuvantul/expresia__________________________ ca un cod ca sunt abuzat si<br />
am nevoie <strong>de</strong> ajutor.<br />
E. Daca ma hotarasc sa plec, eu voi pleca __________________________________(locul)<br />
(Deci<strong>de</strong> chiar daca aceasta nu se va <strong>in</strong>tampla imediat) si am anuntat <strong>de</strong>spre aceasta prietenii<br />
si ru<strong>de</strong>le mele <strong>in</strong> care am <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re.<br />
F. O sa comunit aceasta strategie celor <strong>in</strong> care am <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re.<br />
G. Cand cred ca sunt pe cale sa am o cearta voi <strong>in</strong>cerca sa ma duc <strong>in</strong> alta camera ca sa evit<br />
cearta (<strong>de</strong> ex. la baie, la bucatarie, <strong>in</strong> dormitor).<br />
H. Voi <strong>in</strong>cerca sa folosesc ju<strong>de</strong>cata si <strong>in</strong>tuitia mea. Daca confruntarea este foarte serioasa voi<br />
ceda ca astfel sa ma pun la adapost <strong>de</strong> violente sau alte abuzuri si apoi voi hotara ce este <strong>de</strong><br />
facut.<br />
Pasul 2: Siguranta cand ma pregatesc sa plec:<br />
Daca am hotarat sa plect voi folosi unele d<strong>in</strong> aceste strategii <strong>de</strong> siguranta:<br />
A. Eu voi lasa d<strong>in</strong> timp niste bani si un rand <strong>de</strong> chei lui ___________________ca astfel sa<br />
pot pleca repe<strong>de</strong>.<br />
B. Voi pastra copii dupa documente importante sau chei <strong>in</strong> locul ______________________<br />
C. Voi <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> un cont bancar/voi da bani lui ____________________________, pentru a<br />
fi <strong>in</strong><strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt f<strong>in</strong>anciar.<br />
D. Voi face ca pensia sa-mi v<strong>in</strong>a <strong>in</strong> alta parte ___________________ ca sa evita ca altii sa o<br />
foloseasca.<br />
E. Numarul <strong>de</strong> la l<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> criza este__________________ si ei imi vor gasi loc la un refugiu<br />
pentru batrani (am <strong>in</strong>trebat <strong>in</strong> prealabil). Pot contacta agentia locala <strong>de</strong> combatere a violentei<br />
domestice______________________ si ei pot sa-mi faca rost <strong>de</strong> adaport <strong>de</strong> urgenta.<br />
F. Eu am <strong>in</strong> permenenta mone<strong>de</strong> pentru telefonul public si/sau m<strong>in</strong>ute la telefonul celular ca<br />
sa fiu oricand gata sa dau un telefon daca am nevoie si sa pot vorbi lucruri confi<strong>de</strong>ntiale.<br />
407
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
G. Voi <strong>in</strong>treba pe _________________ si pe ___________________ daca pot sta la ei 1-2<br />
zile si sa-mi imprumute ceva bani <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> forta majora.<br />
H. Am lasat ceva ha<strong>in</strong>e <strong>de</strong>-ale mele la ________________.<br />
I. Eu voi revizui <strong>in</strong> l<strong>in</strong>iste planul meu <strong>de</strong> siguranta la fiecare __________________ (data).<br />
Pasul 3: Siguranta un<strong>de</strong> locuiesc:<br />
Eu o sa iau urmatoarele masuri ca sa sporesc siguranta mea acasa:<br />
A. Eu o sa schimb cheile <strong>de</strong> la usa mea. O sa iau contact cu ______________ sa ma ajuta sa<br />
cumpar o noua broasca si sa o montez.<br />
B. Eu o sa <strong>in</strong>stalez un lant <strong>de</strong> siguranta la usa ca sa pot doar <strong>in</strong>tre<strong>de</strong>schi<strong>de</strong> usa.<br />
C. O sa <strong>in</strong>struiesc ru<strong>de</strong>le mele/prieteni <strong>de</strong>-ai mei cum sa foloseasca telefonul ca sa stie daca<br />
sunt <strong>in</strong> siguranta.<br />
D. O sa ma asigur ca telefonul fix si/sau cel mobil functioneaza b<strong>in</strong>e pentru a lua contact cu<br />
cei ce ma ajuta <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> abuz.<br />
E. O sa vorbesc cu vec<strong>in</strong>ul_________________ca daca au<strong>de</strong> zgomote sau strigate <strong>de</strong> la m<strong>in</strong>e<br />
acasa sa anunte pe________________ si sa <strong>de</strong>a telefon la Politie.<br />
Pasul 4: Divulgarea problemelor <strong>de</strong> siguranta:<br />
Nu voi t<strong>in</strong>e ascuns nici un act <strong>de</strong> abuz drept pentru care:<br />
A. Eu am hotarat sa divulg abuzurile la care am fost sau voi fi supus la urmatoarele persoane<br />
_________________________________________________________________________:<br />
B. Am sa impartasesc problemele <strong>de</strong> abuz la urmatoarele <strong>in</strong>stitutii/servicii:<br />
Politie___________ Serviciul <strong>de</strong> criza_______________Medicul <strong>de</strong> familie____________<br />
Asociatia <strong>de</strong> protectia a batranilor__________________Procuratura____________________.<br />
Pasul 6: Siguranta mea emotionala:<br />
Voi cauta sa fiu stabil emotional si sa-mi controlez sentimentele:<br />
A. Daca voi fi necajit si gata sa ma re<strong>in</strong>torc la situatia potential abuziva eu<br />
voi_____________<br />
___________________________________________________________________________<br />
_<br />
B. Cand voi vorbi cu persoana abuziva eu voi face__________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
_.<br />
C. Voi <strong>in</strong>cerca sa-mi apar punctual <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re si sa pot spune nu cand e cazul.<br />
D. Imi voi spune mie <strong>in</strong>sumi "_____________________________" cand alti vor <strong>in</strong>cerca sa<br />
ma controleze sau abuzeze.<br />
E. Alte lucruri care ma ajuta sa ma simt mai puternic<br />
sunt______________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
_<br />
F. O sa ma duc la un consilier____________________ sa ma <strong>in</strong>vete cum sa <strong>de</strong>pasesc<br />
problemele emotionale cu care ma confrunt <strong>in</strong>tr-o situatie abuziva.<br />
408
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pasul 7: Daca plec, ce trebuie sa iau cu m<strong>in</strong>e:<br />
Actele <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate<br />
Actele <strong>de</strong> stare civila<br />
Actele <strong>de</strong> pensie<br />
Actele <strong>de</strong>pozitelor mele bancare<br />
Actele <strong>de</strong> proprietate<br />
Carnetul <strong>de</strong> sofer<br />
Acte medicale, retete, medicamente<br />
Ochelarii, aparatul auditiv,<br />
Cheile <strong>de</strong> rezerva<br />
Carnetul cu adrese<br />
Fotografii<br />
Obiecte cu valoare sentimentala (bijuterii, etc.)<br />
Numerele <strong>de</strong> telefon pe care trebuie sa le stiu:<br />
Membrii <strong>de</strong> familie_____________________________<br />
Prieteni si persoane <strong>de</strong> <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re___________________<br />
Politie________________________________________<br />
L<strong>in</strong>ia <strong>de</strong> criza__________________________________<br />
Doctorul <strong>de</strong> familie _____________________________<br />
Serviciul <strong>de</strong> urgenta ______________ ______________<br />
Asociatia <strong>de</strong> protectie a batranilor _________________<br />
Casa <strong>de</strong> pensie_________________________________<br />
Procuratura____________________________________<br />
Serviciul social <strong>de</strong> la Primarie_____________________<br />
Avocatul meu __________________________________<br />
ONG-ul pentru abuzul domestic____________________<br />
409
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
Abrams D, Eller A, Bryant J (2006): An age apart: The effects of <strong>in</strong>tergenerational contact<br />
and stereotype threat on performance and <strong>in</strong>tergroup bias, Psychology and Ag<strong>in</strong>g, 21: 691–<br />
702.<br />
Action on El<strong>de</strong>r Abuse (2004): Hid<strong>de</strong>n Voices: Ol<strong>de</strong>r People’s Experience of Abuse.An<br />
analysis of calls to the Action on El<strong>de</strong>r Abuse helpl<strong>in</strong>e, London: Astral House.<br />
Action on El<strong>de</strong>r Abuse (2010) ‘What is el<strong>de</strong>r abuse?’ available onl<strong>in</strong>e at<br />
http://www.el<strong>de</strong>rabuse.org.uk/About Abuse/What_is_abuse <strong>de</strong>f<strong>in</strong>e.htm.<br />
American Medical Association, Council on Scientific Affairs (1987): El<strong>de</strong>r Abuse and<br />
Neglect, JAMA 256: 966.<br />
American Medical Association (1992): Diagnostic and treatment gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es on el<strong>de</strong>r abuse<br />
and neglect, Chicago, IL: American Medical Association.<br />
Anetzberger GJ (1997): El<strong>de</strong>rly adult survivors of family violence: Implications for cl<strong>in</strong>ical<br />
practice. Violence aga<strong>in</strong>st Women, 3 (5): 499-514.<br />
Anetzberger G J (2000): Caregiv<strong>in</strong>g: Primary cause of el<strong>de</strong>r abuse? Generations,<br />
26(2): 46–51.<br />
Anetzberger GJ (2001): El<strong>de</strong>r abuse i<strong>de</strong>ntification and referral: The importance of screen<strong>in</strong>g<br />
tools and referral protocols, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 13(2): 3-22.<br />
Anetzberger GJ (2005): The reality of el<strong>de</strong>r abuse, The Cl<strong>in</strong>ical Gerontologist, 28(1/2): 1-25.<br />
Anthony EK, Lehn<strong>in</strong>g A, Aust<strong>in</strong> MJ, Peck MD (2009): Assess<strong>in</strong>g el<strong>de</strong>r mistreatment:<br />
Instrument <strong>de</strong>velopment and implications for adult protective services, Journal of<br />
Gerontological Social Work, 52:815-836.<br />
Aust<strong>in</strong> MJ, Anthony EK, Lehn<strong>in</strong>g AJ, Peck MD (2007): Instruments for assess<strong>in</strong>g el<strong>de</strong>r<br />
mistreatment: Implications for adult protective services, Evi<strong>de</strong>nce for practice, An Executive<br />
Summary, University of California at Berkeley, School of Social Welfare (BASSC),<br />
Berkeley, CA.<br />
Bachman R, Saltzman L (1995): Violence aga<strong>in</strong>st Women: Estimates from the re<strong>de</strong>signed<br />
survey, Wash<strong>in</strong>gton, D.C. Bureau of Justice Statistics.<br />
Baker AA (1975): Granny Batter<strong>in</strong>g. Mo<strong>de</strong>rn Geriatrics, August:20-24.<br />
Beck U (1999): World Risk Society. Cambridge: Polity Press.<br />
410
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Beck U, Beck-Gernsheim B (2002): Individualization: Institutionalized <strong>in</strong>dividualism and its<br />
social and political consequences. London: Sage.<br />
Bennett G, Lev<strong>in</strong> SL, Straka S (2002): Miss<strong>in</strong>g voices: Views of ol<strong>de</strong>r persons on el<strong>de</strong>r<br />
abuse. Geneva: World Health Organization.<br />
Bomba P (2006): Use of a s<strong>in</strong>gle page el<strong>de</strong>r abuse assessment and management tool: A<br />
practical cl<strong>in</strong>ician’s approach to i<strong>de</strong>ntify<strong>in</strong>g el<strong>de</strong>r mistreatment. Journal of Gerontologic<br />
Social Work, 46(3/4): 103-122.<br />
Bonnie RJ, Wallace RB (Eds.) (2003): El<strong>de</strong>r mistreatment: Abuse, neglect, and exploitation<br />
<strong>in</strong> an ag<strong>in</strong>g America, Wash<strong>in</strong>gton, DC: The National Aca<strong>de</strong>mies Press.<br />
Brandl B (2004): Assess<strong>in</strong>g for abuse <strong>in</strong> later life, National Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later<br />
Life (NCALL): A Project of the Wiscons<strong>in</strong> Coalition Aga<strong>in</strong>st Domestic Violence, Madison,<br />
Wiscons<strong>in</strong>.<br />
Brandl B, Bitano-Dyer C, Heisler C, Marlott-Otto J, Stiegel L, Thomas D (2006): El<strong>de</strong>r<br />
abuse <strong>de</strong>tection and <strong>in</strong>tervention: A collaborative approach. New York: Spr<strong>in</strong>ger.<br />
Brandl B, Horan DL (2002): Domestic violence <strong>in</strong> later life: An overview for health care<br />
provi<strong>de</strong>rs, <strong>in</strong> C Reyes et al (Eds.): Domestic violence and health care: Policies and<br />
Prevention, London: The Haworth Medical Press.<br />
Brozowski K, Hal D (2003): El<strong>de</strong>r abuse <strong>in</strong> a risk society, Geriatrics Today, 6: 167-172.<br />
Bugental DB, Hehman JA (2007): Ageism: A review of research and policy implications,<br />
Social Issues and Policy Review, 1(1): 173—216.<br />
Burnight K, Mosqueda L (2011): Theoretical mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong>velopment <strong>in</strong> el<strong>de</strong>r mistreatment:<br />
Technical Raport, Award Number: 2005-IJ-CX-0048, The Regents of the University of<br />
California, UC, Irv<strong>in</strong>e, School of Medic<strong>in</strong>e, Program <strong>in</strong> Geriatrics<br />
Burston G (1977): Do your el<strong>de</strong>rly patients live <strong>in</strong> fear of be<strong>in</strong>g battered? Mo<strong>de</strong>rn Geriatrics,<br />
7: 54-5.<br />
Butler RN (1999): Ageism: Another form of bigotry. The Gerontologist, 19(2): 234-464.<br />
Bytheway B (1995): Ageism, Open University Press, Buck<strong>in</strong>gham and Phila<strong>de</strong>lphia.<br />
Bytheway B (2005): Ageism and Age Categorization, Journal of Social Issues, 61 (2): 361-<br />
374.<br />
Callahan JJ (1988): El<strong>de</strong>r abuse: Some questions for policymakers, The Gerontologist, 28(4):<br />
453-458.<br />
411
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Canadian Centre for Justice Statistics (2000): Family violence <strong>in</strong> Canada: a statistical profile<br />
2000, Ottawa: Health Canada.<br />
Canadian Ele<strong>de</strong>r Statistics (2009): Institute of Mariage and Family Canada,<br />
www.imfcanada.org/.../Canadian%20El<strong>de</strong>r%20Abuse%20Statistics_0...<br />
Carney MT, Kahan FS, Paris BEC (2003): El<strong>de</strong>r abuse: Is every bruise a sign of abuse? The<br />
Mount S<strong>in</strong>ai Journal of Medic<strong>in</strong>e, 70(2): 69-74.<br />
Chawla R (1991): Depen<strong>de</strong>ncy ratios, Canadian Social Trends, Spr<strong>in</strong>g, 3-5.<br />
Cohen M, Halevi-Lev<strong>in</strong> S, Gag<strong>in</strong> R, Friedman G (2006): Development of a screen<strong>in</strong>g tool for<br />
i<strong>de</strong>ntify<strong>in</strong>g el<strong>de</strong>rly people at risk of abuse by their caregivers, Journal of Ag<strong>in</strong>g and Health,<br />
18(5): 660-685.<br />
Conrad KJ, Iris, M, Rid<strong>in</strong>gs JW, Rosen A, Fairman KP, Anetzberger GJ (2011): Conceptual<br />
mo<strong>de</strong>l and map of psychological abuse of ol<strong>de</strong>r adults, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect,<br />
23:147–168.<br />
Cooper C, Selwood A, Liv<strong>in</strong>gston G (2008): The prevalence of el<strong>de</strong>r abuse and neglect: a<br />
systematic review, Age and Age<strong>in</strong>g, 37: 151–160.<br />
Crichton SJ, Bond Jr.JB, Harvey CDH, Ristock J (1999): El<strong>de</strong>r abuse: Fem<strong>in</strong>ist and ageist<br />
perspectives, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 10(3/4): 115-130.<br />
Cuddy AJC, Norton MI, Fiske ST (2005): This old stereotype: The stubbornness and<br />
pervasiveness of the el<strong>de</strong>rly stereotype. Journal of Social Issues, 61: 267–285.<br />
Dyer C, Rowe J (1999): El<strong>de</strong>r abuse, Trauma, 1:163-169.<br />
Eastman M (1983): ‘Granny Batter<strong>in</strong>g, a Hid<strong>de</strong>n Problem’, Community Care, May, 11-13.<br />
Erl<strong>in</strong>gsson CL (2007): Search<strong>in</strong>g for el<strong>de</strong>r abuse: A systematic review of database<br />
Citations, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 19: 59–78.<br />
Erl<strong>in</strong>gsson CL, Carlson SL, SavemanBI. (2003): El<strong>de</strong>r abuse risk <strong>in</strong>dicators and screen<strong>in</strong>g<br />
questions: Results from a literature search and a panel of experts from <strong>de</strong>veloped and<br />
<strong>de</strong>velop<strong>in</strong>g countries, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 15(3/4): 185-203.<br />
Fitzpatrick MJ, Hamill SB (2011): El<strong>de</strong>r abuse: Factors related to perceptions of severity and<br />
likelihood of report<strong>in</strong>g, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 23:1-16.<br />
Fulmer T (2003): El<strong>de</strong>r abuse and neglect assessment, Journal of Gerontological Nurs<strong>in</strong>g,<br />
29(6): 4-5.<br />
Gid<strong>de</strong>ns A (1999): Runaway world: How Globalization is reshap<strong>in</strong>g our lives. London:<br />
Profile Books.<br />
412
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Hagestad GO, Uhlenberg P (2005): The Social separation of old and young: A root of<br />
ageism, Journal of Social Issues, 61 (2): 343—360.<br />
Harbison J, Morrow M (1998): Re-exam<strong>in</strong><strong>in</strong>g the social construction of el<strong>de</strong>r abuse and<br />
neglect: A Canadian perspective, Age<strong>in</strong>g and Society, 18: 691-711.<br />
Higgs P (1995): Citizenship and old age: the end of the road. Age<strong>in</strong>g and Society, 15: 535-<br />
550.<br />
Hwalek M, Goodrich CS, Qu<strong>in</strong>n K (1996): The role of risk factors <strong>in</strong> health care and adult<br />
protective services, <strong>in</strong> LA Baumhover & SC Beall (Eds.): Abuse, neglect and exploitation of<br />
ol<strong>de</strong>r persons, Baltimore: Health Professions Press.<br />
Hudson MF (1991): El<strong>de</strong>r mistreatment: A taxonomy with dwef<strong>in</strong>itions by Delphi, Journal of<br />
El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 3(2): 1-20<br />
Hudson MF, Carlson JR (1998): El<strong>de</strong>r abuse: expert and public perspectives on its mean<strong>in</strong>g,<br />
Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 9(4): 77-97.<br />
Kosberg JI, Garcia JL (Eds.) (1995): El<strong>de</strong>r Abuse <strong>in</strong> <strong>in</strong>ternational and cross-cultural<br />
perspective. New York: The Haworth Press.<br />
Kosberg JI, Lowenste<strong>in</strong> A, Garcia JL, Biggs S (2003): Study of el<strong>de</strong>r abuse with<strong>in</strong> diverse<br />
culture, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 15(3-4): 71-89.<br />
Krienert JL, Walsh JA, Turner M (2009): El<strong>de</strong>rly <strong>in</strong> America: A <strong>de</strong>scriptive study of el<strong>de</strong>r<br />
abuse exam<strong>in</strong><strong>in</strong>g National Inci<strong>de</strong>nt-Based Raport<strong>in</strong>g System (NIBRS) data, 2000-2005,<br />
Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 21: 325-345.<br />
Kurrle S, Naught<strong>in</strong> G (2008): An overview of el<strong>de</strong>r abuse and neglect <strong>in</strong> Australia, Journal of<br />
El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 20(2): 108-125.<br />
Kurrle S, Sadler P (1994): Assess<strong>in</strong>g and manag<strong>in</strong>g abuse of ol<strong>de</strong>r people: a handbook for the<br />
help<strong>in</strong>g professions, Office on Age<strong>in</strong>g & Alpha Biomedical Communications, Sydney<br />
Kurzban R, Leary MR (2001): Evolutionary orig<strong>in</strong>s of stigmatization: The functions of social<br />
exclusion. Psychological Bullet<strong>in</strong>, 127: 187–208.<br />
Lachs M, Williams C, O’Brien S, Pillemer K, Charlson M (1998): The mortality of el<strong>de</strong>r<br />
mistreatment, Journal of the American Medical Association, 280(5): 428-432.<br />
Levy BR, Banaji MR (2002): Implicit ageism, <strong>in</strong> TD Nelson (Ed.): Ageism: Stereotyp<strong>in</strong>g and<br />
prejudice aga<strong>in</strong>st ol<strong>de</strong>r persons, Cambridge, MA: MIT Press.<br />
413
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Loue SJD (2001): El<strong>de</strong>r abuse and neglect <strong>in</strong> medic<strong>in</strong>e and law, The Journal of Legal<br />
Medic<strong>in</strong>e, 22:159–209.<br />
Lowenste<strong>in</strong> A (2009): El<strong>de</strong>r abuse and neglect—“Old Phenomenon”: New directions for<br />
research, legislation, and service <strong>de</strong>velopments, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse & Neglect, 21: 278–<br />
287.<br />
Marshall CE, Benton D, Brazier JM (2000): El<strong>de</strong>r abuse: Us<strong>in</strong>g cl<strong>in</strong>ical tools to i<strong>de</strong>ntify<br />
clues of mistreatment, Geriatrics, 55(2): 42-44, 47-50, 53.<br />
McCreadie C (1996): El<strong>de</strong>r abuse: update on research. London: Age Concern, Institute of<br />
Gerontology, K<strong>in</strong>g’s College London.<br />
McDonald L (2011): El<strong>de</strong>r abuse and neglect <strong>in</strong> Canada: The glass is still half full, Canadian<br />
Journal on Ag<strong>in</strong>g / La Revue canadienne du vieillissement, 30(3): 437-465.<br />
National Center on El<strong>de</strong>r Abuse (1998): The National El<strong>de</strong>r Abuse Inci<strong>de</strong>nt Study.<br />
Wash<strong>in</strong>gton, DC: U.S. Department of Health and Human Services.<br />
National Center on El<strong>de</strong>r Abuse (2010): Frequently asked questions: What is el<strong>de</strong>r abuse?<br />
http://www.ncea.aoa.gov/NCEAroot/Ma<strong>in</strong>_Site/ FAQ/Questions.aspx<br />
National Clear<strong>in</strong>ghouse on Abuse <strong>in</strong> Later Life (2006): Abuse <strong>in</strong> later life, Madison:<br />
Wiscons<strong>in</strong>, http://www.ncall.us.<br />
National Survey on El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect <strong>in</strong> Israel (2004), www.eshel<strong>in</strong>fo.org.il.<br />
Neale AV, Hwalek MA, Scott RO, Stahl C (1991): Validation of the Hwalek-Sengstock el<strong>de</strong>r<br />
abuse screen<strong>in</strong>g test, Journal of Applied Gerontology, 10(4): 406-415.<br />
Nelson TD (2005): Ageism: Prejudice aga<strong>in</strong>st our feared future self, Journal of Social Issues,<br />
61(2): 207—221.<br />
Nolan M (1993): Carer-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt relationship and the prevention of el<strong>de</strong>r abuse, <strong>in</strong> P<br />
Declamer and F Glen<strong>de</strong>nn<strong>in</strong>g (Eds.): The Mistreatment of Ol<strong>de</strong>r People, London: Sage.<br />
O’Brien JG (2010): A physician’s perspective: El<strong>de</strong>r abuse and neglect over 25 years,<br />
Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 22: 94–104.<br />
O’Keeffe M, Doyle M, McCreadie C, Scholes S et al. (2007): UK Study of Abuse and<br />
Neglect of Ol<strong>de</strong>r People: Prevelance Study Report, London: National Centre for Social<br />
Research.<br />
Palmore E (2003): Ageism: Negative or Positive. 2 nd Edition, New York: Spr<strong>in</strong>ger<br />
Publishers.<br />
414
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Perel-Lev<strong>in</strong> S (2008): Discuss<strong>in</strong>g screen<strong>in</strong>g for el<strong>de</strong>r abuse at primary health care level,<br />
World Health Organization, Switzerland: Geneva.<br />
Pillemer K, Suitor JJ (1992): Violence and violent feel<strong>in</strong>gs: What causes them among family<br />
caregivers? Journal of Gerontology, 47(4): S165-S172.<br />
Ploeg J, Fear J, Hutchison B, MacMillan H, Bolan G ( 2009 ): A systematic review of<br />
<strong>in</strong>terventions for el<strong>de</strong>r abuse, J ournal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 21(3): 187- 210.<br />
Podnieks E, Penhale B, Goergen T, Biggs S, Han D (2010): El<strong>de</strong>r Mistreatment: An<br />
International Narrative, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 22:131–163.<br />
Post L, Page C, Conner T et al (2010): El<strong>de</strong>r abuse <strong>in</strong> long-term care: Types, patterns, and<br />
risk factors, Research on Ag<strong>in</strong>g 32(3): 323–348.<br />
Pritchard J (2001): Male victims of el<strong>de</strong>r abuse. London: Jessica K<strong>in</strong>gsley.<br />
Pryor JB, Ree<strong>de</strong>r GD, Yeadon C, Hesson-McInnis, M. (2004): A dual-process mo<strong>de</strong>l of<br />
reactions to perceived stigma. Journal of Personality and Social Psychology, 87: 436–452.<br />
Ramsay J, Richardson J, Carter YH et al. (2002): Should health professionals screen women<br />
for domestic violence? Systematic review, British Medical Journal, 325: 314–326.<br />
Ramsey-Klawsnik H (2000): El<strong>de</strong>r-abuse offen<strong>de</strong>rs: A typology, Generations, 24(2): 17-22.<br />
Reis M, Nahmiash D (1995): Validation of the caregiver abuse screen (CASE). Canadian<br />
Journal on Ag<strong>in</strong>g, 14: 45-60.<br />
Reis M, Nahmiash D (1998): Validation of the <strong>in</strong>dicators of abuse (IOA) screen. The<br />
Gerontologist, 38: 471-480.<br />
Riggs DS, O’Leary KD (1996): Aggression between heterosexual dat<strong>in</strong>g partners: An<br />
exam<strong>in</strong>ation of a causal mo<strong>de</strong>l of courtship aggression, Journal of Interpersonal Violence, 11:<br />
519–540.<br />
Rosenblatt DE, Cho KH, Durance PW (1996): Report<strong>in</strong>g mistreatment of ol<strong>de</strong>r adults: The<br />
role of physicians. Journal of the American Geriatrics Society, 44: 65–70.<br />
Sijuwa<strong>de</strong> PO (2009): Attitu<strong>de</strong>s towards old age: A study of the self-image of aged, Studies<br />
on Home and Community Science, 3(1): 1-5.<br />
Spangler D, Brandl B (2007): Abuse <strong>in</strong> later life: power and control dynamics and a victimcentered<br />
response, Journal of America Psychiatric Nurses Association, 12(6): 322-331.<br />
Ste<strong>in</strong> KF (1991): A national agenda for el<strong>de</strong>r abuse and neglect research: issues and<br />
recommendations. Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect 3: 91-108.<br />
415
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Turner J (1995): Canadian Social Welfare. Allyn and Bacon Canada, Scarborough,<br />
Ontario.<br />
United Nation (1991): Pr<strong>in</strong>ciples for Ol<strong>de</strong>r Persons, Adopted by General Assembly<br />
resolution 46/91 of 16 December 1991<br />
United Nation (2007): Report on the fortieth session of the Commission on Population and<br />
Development, (10 May 2006 and 9-13 April 2007), Economic and Social Council Official<br />
Records, 2007, Supplement No. 5 (E/2007/25), Geneva, Switzerland.<br />
United Nation (2009): World Population Age<strong>in</strong>g – 2009, Department of Economic and<br />
Social Affairs Population Division, Geneva, Switzerland.<br />
Walsh CA, Olson JL, Ploeg J, Lohfeld L, MacMillan HL (2011): El<strong>de</strong>r abuse and oppression:<br />
Voices of marg<strong>in</strong>alized el<strong>de</strong>rs, Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 23:17–42.<br />
Warshaw C (1993): Domestic violence: challenges to medical practice. Journal of Women’s<br />
Health, 2: 73–80.<br />
Wolf RS (1997): El<strong>de</strong>r abuse and neglect: An update, Reviews <strong>in</strong> Cl<strong>in</strong>ical Gerontology, 7:<br />
177-182.<br />
Wolf RS (2000): Introduction: The nature and scope of el<strong>de</strong>r abuse, Generations, 24(2): 6-12<br />
Wolf RS, Pillemer K (1989): Help<strong>in</strong>g el<strong>de</strong>r victims: The reality of el<strong>de</strong>r abuse, Worcester,<br />
MA: University Center on Ag<strong>in</strong>g, University of Massachusetts Medical Center.<br />
World Health Organization/INPEA (2002): Miss<strong>in</strong>g voices: Views of ol<strong>de</strong>r persons on el<strong>de</strong>r<br />
abuse. Geneva, World Health Organization.<br />
Yaffe MJ, Wolfson C, Lithwick M, Weiss D (2008): Development and validation of a tool to<br />
improve physician i<strong>de</strong>ntification of el<strong>de</strong>r abuse: The El<strong>de</strong>r Abuse Suspicion In<strong>de</strong>x (EASI),<br />
Journal of El<strong>de</strong>r Abuse and Neglect, 20(3): 276-300.<br />
416
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
5. Evaluarea si <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza data <strong>de</strong> doliu<br />
Cupr<strong>in</strong>s:<br />
1. Scurta nota cu privire la term<strong>in</strong>ologia <strong>in</strong>ternationala<br />
2. Istoria conceptului <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re/doliu<br />
3. Mo<strong>de</strong>lele pier<strong>de</strong>rii<br />
3.1. Mo<strong>de</strong>lul psihanalitic<br />
3.2. Mo<strong>de</strong>lul atasamentului<br />
3.3. Mo<strong>de</strong>lul tranzitiei psiho-sociale a lui Parkes<br />
3.4. Mo<strong>de</strong>lul social constructivist<br />
3.5. Mo<strong>de</strong>lul lui Wor<strong>de</strong>n<br />
3.6. Mo<strong>de</strong>lul cognitiv al doliului<br />
3.7. Mo<strong>de</strong>lul procesului dual<br />
3.8. Mo<strong>de</strong>lul transformativ, al <strong>de</strong>zvoltarii personale, a doliului<br />
3.9. Mo<strong>de</strong>lul experiential al doliului<br />
3.10. Mo<strong>de</strong>lul post-mo<strong>de</strong>rn al doliului<br />
4. Cum traim pier<strong>de</strong>rea<br />
5. Doliul complicat sau patologic<br />
6. Alte feluri <strong>de</strong> doliu<br />
6.1. Doliul anticipator<br />
6.2. Doliul <strong>in</strong>tarziat<br />
6.3. Doliul refuzat sau nepermis<br />
7. Interventia <strong>in</strong> criza<br />
7.1. Contactul cu <strong>in</strong>dividul <strong>in</strong> doliu<br />
7.2. Evaluarea severitatii doliului si a impactului asupra functionarii<br />
7.2.1. Inventarul Texas pentru doliu – forma revizuita<br />
7.2.2. Inventarul experientelor <strong>de</strong> doliu<br />
7.2.3. Elementele esentiale ale pier<strong>de</strong>rii<br />
7.2.4. Lista Hogan a reactiilor <strong>de</strong> doliu<br />
7.2.5. Scalele Jacobs <strong>de</strong> masurare a doliului<br />
7.2.6. Inventarul doliului complicat - forma revizuita<br />
7.3. Incurajarea exprimarii emotiilor, gandurilor, comportamentelor si a cop<strong>in</strong>gului cu<br />
doliul<br />
7.4. Evaluarea sigurantei subiectului si formularea planului <strong>de</strong> siguranta<br />
7.5. Reimputernicirea subiectului cu capacitatea <strong>de</strong> a restaura functionarea si<br />
relocarea emotionala a persoanei care a <strong>de</strong>cedat<br />
7.6. Prezentarea resurselor disponibile si <strong>in</strong>drumarea<br />
7.7. Contactele <strong>de</strong> urmarire<br />
7.8. Documentarea<br />
7.9. Doliul la copil<br />
7.10.Doliul si familia<br />
417
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pier<strong>de</strong>rea unei persoane dragi este o experienta universala pe care marea majoritate a<br />
oamenilor au trait-o sau o vor trai pe parcursul existentei. Multi d<strong>in</strong>tre ei vor <strong>de</strong>pasi pr<strong>in</strong><br />
puterile proprii aceasta teribila <strong>in</strong>cercare, dar o parte importanta d<strong>in</strong> ei vor avea nevoie <strong>de</strong> un<br />
ajutor pentru a <strong>de</strong>pasi consec<strong>in</strong>tele psihologice ale doliului. Indiferent daca vor trece s<strong>in</strong>guri<br />
sau cu ajutorul altora peste pier<strong>de</strong>re, oamenii nu vor mai fi niciodata la fel ca <strong>in</strong>a<strong>in</strong>tea<br />
acesteia.<br />
1. Scurta nota cu privire la term<strong>in</strong>ologia <strong>in</strong>ternationala:<br />
Trebuie sa spun ca <strong>de</strong> la <strong>in</strong>ceput m-am confruntat cu unele probleme <strong>de</strong> vocabular<br />
atunci cand am vrut sa trec <strong>in</strong> revista literatura sti<strong>in</strong>tifica <strong>in</strong>ternationala si sa o utilizez <strong>in</strong><br />
redactarea acestui capitol care sa adreseaza, ca si <strong>in</strong>trega carte, lucratorului d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza d<strong>in</strong> Romania. Sunt constient ca cel mai mare pericol este <strong>de</strong> a privi aceasta activitate<br />
doar ca apart<strong>in</strong>and unui anumit spatiu l<strong>in</strong>gvistic si <strong>de</strong>sfasurandu-se doar <strong>in</strong> cadrul unor<br />
narative istorico-culturale. Aceasta nu ne-ar face <strong>de</strong>cat sa ne izolam <strong>in</strong>tr-o atitud<strong>in</strong>e<br />
etnocentrica care refuza absorbtia studiilor <strong>in</strong>ternationale d<strong>in</strong>tr-un sentiment <strong>de</strong> auto-<br />
suficienta. Iata <strong>de</strong> ce o sa <strong>in</strong>cerc sa spun cum am echivalat termenii <strong>in</strong>ternationali cu cei d<strong>in</strong><br />
limba romana.<br />
In limbajul profesional <strong>in</strong>ternational, centrat pe limba engleza, limba <strong>in</strong> care se<br />
publica majoritatea covarsitoare a jurnalelor sti<strong>in</strong>tifice, conceptul central este cel <strong>de</strong> “grief”<br />
care <strong>de</strong>semneaza procesul psihologic normal pr<strong>in</strong> care trece o persoana care a pierdut ceva<br />
important <strong>de</strong> care era atasat, proces pr<strong>in</strong> care persoana <strong>in</strong>telege, accepta si merge mai <strong>de</strong>parte.<br />
Dupa Kastenbaum (1998) grief-ul este “felul cum o persoana simte, gan<strong>de</strong>ste, mananca,<br />
doarme si actioneaza zilnic”. Ce s-a pierdut poate fi o fi<strong>in</strong>ta draga, un animal <strong>de</strong> companie, o<br />
pozitie social-economica importanta (<strong>de</strong> ex. serviciu), o posesie cu valoare utilitara mare (<strong>de</strong><br />
ex. o casa, bani) sau emotionala (<strong>de</strong> ex. verigheta), functionala (pier<strong>de</strong>rea unui picior, a unui<br />
ochi, etc.) sau simbolica (<strong>de</strong> ex. reputatia). Pier<strong>de</strong>rea propriu-zisa se <strong>de</strong>semneaza pr<strong>in</strong><br />
termenul <strong>de</strong> “bereavement” care <strong>in</strong>seamna o <strong>de</strong>posedare <strong>de</strong> ceea ce iti era drag, <strong>in</strong> timp ce<br />
termenul <strong>de</strong> “grief” se refera la necazul si durerea ce rezulta d<strong>in</strong> pier<strong>de</strong>rea propriu-zisa<br />
(Genevro, Marshall, Miller, & Center for the Advancement of Health, 2004). In lucrarea <strong>de</strong><br />
fata am utilizat acesti termeni <strong>in</strong>tersanjabil, echivalandu-i cu termenul <strong>de</strong> “pier<strong>de</strong>re” d<strong>in</strong><br />
limba romana, <strong>de</strong>si sunt situatii cand ar fi necesar d<strong>in</strong> punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re sti<strong>in</strong>tific sa facem o<br />
418
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
<strong>de</strong>osebire <strong>in</strong>tre pier<strong>de</strong>re ca o situatie imediata, mai mult sau mai put<strong>in</strong> neasteptata, cu care se<br />
confrunta c<strong>in</strong>eva si procesul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re care reprez<strong>in</strong>ta travaliul pr<strong>in</strong> care un <strong>in</strong>divid il<br />
strabate pana cand isi rev<strong>in</strong>e d<strong>in</strong> durerea sa. Procesul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re este reprezentat <strong>de</strong> stradania<br />
<strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g a <strong>in</strong>dividului confruntat cu o pier<strong>de</strong>re, proces care ne permite sa ne recuperam si sa<br />
cont<strong>in</strong>uam sa traim normal <strong>in</strong> ciuda pier<strong>de</strong>rii a ceva sau c<strong>in</strong>eva drag. El este important pentru<br />
ca permite <strong>in</strong>dividului sa-si exprime sentimentele si astfel sa primeasca suport <strong>de</strong> la altii si pe<br />
aceasta cale sa recunoasca si sa accepte ceea ce s-a pierdut pentru tot<strong>de</strong>auna. Mai simplu este<br />
cu termenul <strong>de</strong> doliu care corespun<strong>de</strong> cuvantului “mourn<strong>in</strong>g” d<strong>in</strong> limba engleza si care<br />
<strong>de</strong>semneaza felul cum persoana <strong>in</strong>tegreaza pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> viata curenta (DeSpel<strong>de</strong>r si<br />
Strickland, 2005). Aici este vorba atat <strong>de</strong> expresia exterioara a pier<strong>de</strong>rii (<strong>de</strong> ex. ritualuri <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>mormantare, ceremonii <strong>de</strong> aducere am<strong>in</strong>te, imbracam<strong>in</strong>te specifica, toate specifice unei<br />
culturi anume) cat si <strong>de</strong> felul cum pier<strong>de</strong>rea se reflecta <strong>in</strong> viata curenta a persoanei. In<br />
limbajul laic, atat <strong>in</strong> limba engleza cat si <strong>in</strong> limba romana, acesti term<strong>in</strong>i sunt luati ca avand<br />
acelasi <strong>in</strong>teles, exprimand tristetea, mahnirea, durerea, disperarea si dorul fata <strong>de</strong> ceea ce s-a<br />
pierdut. Pe parcursul acestui capitol, uneori o sa folosesc termenul <strong>de</strong> doliu <strong>in</strong>tr-o acceptiune<br />
mai larga, cu acelasi <strong>in</strong>teles ca si termenul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re.<br />
Este important sa discutam <strong>de</strong>spre limbajul folosit cand vorbim <strong>de</strong> aceste lucruri<br />
pentru ca exista o tensiune <strong>in</strong>tre discursul sti<strong>in</strong>tific si cel natural, laic, d<strong>in</strong> cauza ca pier<strong>de</strong>rea<br />
este <strong>de</strong>scrisa <strong>de</strong> profesionisti <strong>in</strong> limbaj tehnic, psihologizant, iar oamenii obisnuiti cont<strong>in</strong>ua sa<br />
vorbeasca <strong>de</strong>spre pier<strong>de</strong>re <strong>in</strong>tr-un vocabular romantic si spiritual (Valent<strong>in</strong>e, 2006).<br />
2. Istoria conceptului <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re/doliu:<br />
Istoria felului cum oamenii au <strong>in</strong>terpretat moartea se <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la a o percepe ca ceva<br />
natural, care se petrece cu oric<strong>in</strong>e <strong>in</strong> natura, pana la ceva psihologic, ca ceva care are o<br />
semnificatie doar pentru oameni, o semnificatie aditionala, care s-a atasat celei naturale.<br />
Aceasi traectorie o parcurge si reactia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re, <strong>de</strong> la ceva natural si <strong>in</strong>exorabil la ceva<br />
specific, emotional, ca mai apoi sa se <strong>in</strong>drepte catre patologizare, oamenii <strong>de</strong> azi trebu<strong>in</strong>d sa<br />
apeleze la specialisti pentru a rezolva pier<strong>de</strong>rea si sa se re<strong>in</strong>toarca la rationalism,<br />
functionalism si eficienta (Zisook si Shuchter, 2001). Am putea imparti istoria conceptului <strong>in</strong><br />
patru faze: epoca timpurie, cand s-a i<strong>de</strong>ntifict pier<strong>de</strong>rea ca o experienta umana specifica,<br />
epoca romantica <strong>in</strong> care conceptului <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re i s-au atasat emotii si sentimente<br />
419
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
caracteristice, epoca mo<strong>de</strong>rna care a <strong>de</strong>scris pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> termeni psihologici si medicali si<br />
epoca post-mo<strong>de</strong>rna <strong>in</strong> care <strong>de</strong>znodamantul normal al pier<strong>de</strong>rii este relativizat ca o<br />
posibilitate d<strong>in</strong> multe altele, fara a se putea impune un mo<strong>de</strong>l universal <strong>de</strong> traire si<br />
<strong>in</strong>terpretare a pier<strong>de</strong>rii.<br />
Mai mult ca sigur ca reactia la pierdre a fost o problema pentru oameni mult mai<br />
<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te ca aceasta sa apara ca atare <strong>in</strong> lexiconul sti<strong>in</strong>tific. In cartea lui Robert Burton, “The<br />
Anatomy of Melancholy” publicata <strong>in</strong> prima editie <strong>in</strong> 1621 se vorbeste pentru prima oara <strong>de</strong><br />
pier<strong>de</strong>re ca si concept b<strong>in</strong>e <strong>de</strong>limitat. El spunea ca pier<strong>de</strong>rea este o melancolie trecatoare care<br />
poate afecta pe oric<strong>in</strong>e si o <strong>de</strong>scrie ca o “tortura a sufletului” cu tristete, frica, durere<br />
sufleteasca si chiar perturbari ale m<strong>in</strong>tii. Dupa el doliul poate conduce chiar la moarte. Se<br />
consi<strong>de</strong>ra ca Burton a fost primul care a <strong>de</strong>scris pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> termeni psihologici (dupa<br />
Granek, 2010).<br />
In America scolului XIX, <strong>Dr</strong>. Benjam<strong>in</strong> Rush, consi<strong>de</strong>rat par<strong>in</strong>te ale psihiatriei<br />
americane si a carui imag<strong>in</strong>e apare pe sigla Asociatiei Psihiatrilor Americani, <strong>in</strong>clu<strong>de</strong>a<br />
pier<strong>de</strong>rea pr<strong>in</strong>tre tulburarile mentale <strong>in</strong> a sa “Medical Inquiries and Observations upon the<br />
Diseases of the M<strong>in</strong>d” aparuta <strong>in</strong> 1812 si pe care o trata cu opium, luare <strong>de</strong> sange si purgatie<br />
cu calomel (http://<strong>de</strong>ila.dick<strong>in</strong>son.edu/theirownwords/title/0034). Este epoca romantica care<br />
consi<strong>de</strong>ra ca <strong>in</strong> adancul fi<strong>in</strong>tei salasuieste sufletul, sursa a dragostei, a <strong>in</strong>spiratiei creative si a<br />
genialitatii. <strong>Dr</strong>agostea ocupa locul central <strong>in</strong> stradania <strong>in</strong>dividului, liantul etern al familiei si<br />
pieteniei. Pe acest fundal pier<strong>de</strong>rea unei fi<strong>in</strong>te iubite avea o semnificatie si expresie speciala<br />
care apare transpusa ca atare <strong>in</strong> literatura si muzica sec. XIX. Rosenblatt (1983) studiaza 56<br />
<strong>de</strong> jurnale personale d<strong>in</strong> sec. XIX pentru a ve<strong>de</strong>a cum este prezentat travaliul <strong>de</strong> doliu la<br />
acestia si gaseste ca prezenta fi<strong>in</strong>tei iubita cont<strong>in</strong>ua si dupa moarte acesteia <strong>in</strong> multe feluri <strong>in</strong><br />
viata celui care supravietuia. In aceste jurnale se poate ve<strong>de</strong>a ca modurile cele mai utilizate<br />
<strong>de</strong> a t<strong>in</strong>e persoana disparuta <strong>in</strong> contact cu supravuituitorii erau: rugaciunea pentru persoana<br />
disparuta pr<strong>in</strong> care i se dorea l<strong>in</strong>iste, bucurie si chiar sanatate, dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a se reuni cu<br />
persoana disparuta, dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a readuce persoana disparuta <strong>in</strong>apoi, comunicarea cu persoana<br />
disparuta sau cu “spiritual” ei. In aceasta epoca doliul era consi<strong>de</strong>rat o “<strong>in</strong>ima franta” fata <strong>de</strong><br />
epoca mo<strong>de</strong>rna cand doliul este doar o “legatura rupta” (Stroebe si colab. 1992).<br />
Interesant este <strong>de</strong> am<strong>in</strong>tit ca <strong>de</strong>si Darw<strong>in</strong> a trait <strong>in</strong> epoca romantica el a vorbit <strong>de</strong>spre<br />
pier<strong>de</strong>re <strong>in</strong> alti termeni <strong>in</strong> carta sa <strong>de</strong>spre emotii “The Expression of the Emotions <strong>in</strong> Man and<br />
420
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Animals” (1872). Aici el <strong>de</strong>scrie <strong>in</strong> <strong>de</strong>taliu expresiile <strong>de</strong>presiei si pier<strong>de</strong>rii, <strong>in</strong>cepand cu<br />
fizionomia fetei si term<strong>in</strong>and cu sentimentele traite cu aceasta ocazie. El face dist<strong>in</strong>ctia <strong>in</strong>tre<br />
reactia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re active, ca o stare emotionala agitata si pier<strong>de</strong>rea pasiva care se aseamana<br />
mai mult cu <strong>de</strong>presia, dar care are o cauzalitate diferita. El <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> capitolul 7 al<br />
cartii, consacrat “dispozitiei joase’ impreuna cu anxietatea, tristetea si disperarea.Tot el<br />
mentioneaza ca reactia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re exista si la mamiferele superioare, precum maimutele<br />
(http://darw<strong>in</strong>-onl<strong>in</strong>e.org.uk/content/frameset?itemID=F1142&viewtype=text&pageseq=1).<br />
O abordare mult mai completa a pier<strong>de</strong>rii o face A.F. Shand la <strong>in</strong>ceputul secolului XX<br />
<strong>in</strong> lucrarea “Foundation of Character”. El <strong>de</strong>scrie patru tipuri <strong>de</strong> reactie la pier<strong>de</strong>re: activ-<br />
agresiv fata <strong>de</strong> lumea d<strong>in</strong> jur, <strong>de</strong>presiv si fara energie, cu pier<strong>de</strong>rea auto-controlului si agitat.<br />
Tot el recunoaste ca <strong>in</strong>dividul are nevoie <strong>de</strong> suport social pentru a se recupera dupa trauma<br />
pier<strong>de</strong>rii (Kenna, 1961).<br />
Freud este cel care face o analiza psihologica complexa a pier<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> lucrarea<br />
“Mourn<strong>in</strong>g and Melancholy” (1917). Pentru Freud pier<strong>de</strong>rea si doliul sunt concepute ca un<br />
proces pr<strong>in</strong> care o persoana ce a fost <strong>de</strong>posedata <strong>de</strong> ceva drag si scump se adapteaza la<br />
pier<strong>de</strong>rea pr<strong>in</strong> sublimarea energiei emotionale <strong>in</strong> efortul <strong>de</strong> a se <strong>de</strong>zangaja <strong>de</strong> persoana care a<br />
murit si a re<strong>in</strong>vesti <strong>in</strong>tr-o noua relatie sau <strong>in</strong> altceva (Clewell, 2004). Importanta conceptiei<br />
freudiene asupra studiului pier<strong>de</strong>rii este esentiala pentru ca a condus la “psihologizarea”<br />
pier<strong>de</strong>rii si apoi la preluarea conceptului <strong>de</strong> catre psihiatrii care l-au dus mai <strong>de</strong>parte spre<br />
“patologizarea” lui cu toate ca nu aceasta ar fi vrut Freud; pentru el experientele vietii <strong>de</strong> zi<br />
cu zi, sanatatea si boala sunt pe un cont<strong>in</strong>uu iar travaliul pier<strong>de</strong>rii este doar un proces activ <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>zangajare emotionala <strong>de</strong> persoana disparuta, dar nu este nici<strong>de</strong>cum o boala. Illouz (2008)<br />
spunea ca ceea ce este extraord<strong>in</strong>ar la Freud este ca “a permis ca lucruri comune, fara o<br />
semnificatie <strong>de</strong>osebita sa capete un <strong>in</strong>teles <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> <strong>in</strong> formarea selfului”. Freud face diferenta<br />
d<strong>in</strong>tre durerea la moartea unei fi<strong>in</strong>te dragi pe care o <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este ca “doliu” si durerea dupa alt<br />
gen <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>ri precum separarea sau divortul pe care o <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este “melancolie”. Pentru el<br />
doliul este o reactie psihologica normala, <strong>in</strong> timp ce melancolia, <strong>de</strong>si are acelasi aspect, poate<br />
conduce la o tulburare mentala. Freud spunea: “In doliul noi consi<strong>de</strong>ram ca <strong>in</strong>hibitia si<br />
pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>teresului sunt pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong> justificabile <strong>de</strong> travaliul doliului <strong>in</strong> care eul este<br />
absorbit. In melancolie, pier<strong>de</strong>rea va conduce la un rezultat similar…diferenta este ca<br />
<strong>in</strong>hibitia melancolicului pare <strong>de</strong> ne<strong>in</strong>teles pentru noi, cei care nu putem ve<strong>de</strong>a ce se petrece<br />
421
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
cu eul <strong>de</strong> este asa <strong>de</strong> absorbit <strong>de</strong> acest travaliu”. Mai tarziu, pe la mijlocul secolului XX,<br />
discipoli ai teoriei freudiane, precum Helene Deutsch si Melanie Kle<strong>in</strong> merg mai <strong>de</strong>parte<br />
contsi<strong>de</strong>rand ca exista posibilitatea ca travaliul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re sa se prelungeasca si sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>a<br />
cronic sau sa se distorsioneze si sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>a patologic. Deutsch (1937) spunea: “procesul <strong>de</strong><br />
doliu ca reactie la pier<strong>de</strong>rea reala a unei persoane iubite trebuie sa cont<strong>in</strong>ue pana la rezolutie.<br />
Atata timp cat atasamentul libid<strong>in</strong>al sau agresiv persisita, durerea cont<strong>in</strong>ua sa creasca sau<br />
altfel spus, atasamentul este nerezolvat atata timp cat procesul afectiv <strong>de</strong> doliu nu este<br />
impl<strong>in</strong>it” (citat dupa Graneck, 2010). Melanie Kle<strong>in</strong> poate fi consi<strong>de</strong>rata ca <strong>in</strong>itiatoarea<br />
curentului <strong>de</strong> patologizare a pier<strong>de</strong>rii, ea consi<strong>de</strong>rand ca doliul are tot<strong>de</strong>auna ceva patologic<br />
<strong>in</strong> s<strong>in</strong>e si ca el poate fi comparat cu separarera copilului <strong>de</strong> mama, pentru ca activeaza<br />
mecanisme psihotice tranzitorii <strong>de</strong> tip maniaco-<strong>de</strong>presiv. (Kle<strong>in</strong>, 1994) Lucrarile ei <strong>de</strong>spre<br />
separare fac tranzitia istorica <strong>de</strong> la <strong>in</strong>terpretarea doliul si pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> termeni psihologici la<br />
<strong>in</strong>terpretarea lor <strong>in</strong> termeni psihiatrici.<br />
Erich L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann (1944) a fost primul psihiatru care a facut un studiu sistematic<br />
asupra pier<strong>de</strong>rii, <strong>in</strong>tervievand 101 subiecti care au trait recent o pier<strong>de</strong>re importanta. El a<br />
consi<strong>de</strong>rat ca pier<strong>de</strong>rea este un s<strong>in</strong>drom cu simptome psihologice si semne somatice<br />
care pot evolua normal spre remitere sau anormal spre o tulburare mentala care trebuie<br />
abordata ca oricare alta tulburare mentala, iar psihiatrii trebuie implicati <strong>in</strong> managementul<br />
pier<strong>de</strong>rii ca si experti. El spunea ca un management corect al pier<strong>de</strong>rii poate preveni evolutia<br />
ei spre o conditie psihiatrica serioasa si <strong>in</strong>dica ca focusul sa fie <strong>in</strong>dreptat nu spre cei care au o<br />
reactie zgomotoasa, ci, d<strong>in</strong> contra, catre cei care au reactii tacute sau <strong>in</strong>tarziate care pot<br />
<strong>de</strong>clansa pe neasteptate stari anormale <strong>de</strong> doliu. L<strong>in</strong>emann consi<strong>de</strong>ra ca psihiatrii sunt cei<br />
care trebuie sa monitorizeze reactia <strong>de</strong> doliu si sa se asigura ca ea nu evolueaza spre o<br />
tulburare psihiatrica severa. Punand accentual pe rolul expertului, L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann marg<strong>in</strong>aliza<br />
rolul traditional al altor personaje, precum clerici, lucratori comunitari si chiar familia <strong>in</strong><br />
revenirea <strong>de</strong> dupa pier<strong>de</strong>re.<br />
In contextual teoriei psihod<strong>in</strong>amice, Bowlby, par<strong>in</strong>tele teoriei atasamentului,<br />
elaborareaza o teorie explicativa a pier<strong>de</strong>rii, afirmand ca normalitatea reactiei <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re<br />
<strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> modul <strong>in</strong> care legatura <strong>de</strong> atasament a fost organizata <strong>in</strong> <strong>de</strong>cursul formarii<br />
timpurii a relatiei d<strong>in</strong>tre copil si mama (Fraley si Shaver, 1999). Bowlby conceptualizeaza<br />
doliul ca o forma <strong>de</strong> separare anxioasa <strong>in</strong> care <strong>in</strong>dividul restaureaza proximitatea cu persoana<br />
422
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
pierduta <strong>in</strong> mod nefunctional si distorsionat, trecand pr<strong>in</strong> manie si disperare pana cand<br />
speranta <strong>de</strong> a regasi persoana pierduta este treptat abandonata (Stroebe si colab. 1992).<br />
Bowlby i<strong>de</strong>ntifica relatia d<strong>in</strong>tre circumstantele pier<strong>de</strong>rii si caracteristicile, <strong>in</strong>tensitatea si<br />
durata procesului <strong>de</strong> doliu si <strong>de</strong>scrie patru faze procesului firesc <strong>de</strong> doliu: faza <strong>de</strong> soc, faza <strong>de</strong><br />
cautare si dor <strong>in</strong>tens, faza <strong>de</strong> disperare si <strong>de</strong>zorganizare si faza <strong>de</strong> reorganizare si revenire. .<br />
Aceasta teorie a contribuit si ea la psihologizarea reactiei <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re ca si celelalte teorii<br />
explicative ale sec. XX.<br />
Coll<strong>in</strong> Murray Parkes este un remarcabil psihiatru britanic, elev a lui Bowlby, care a<br />
marcat cu lucrarile lui istoria sti<strong>in</strong>tifica a conceptului <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re. El a condus numeroase<br />
studii empirice care au pus bazele <strong>de</strong>scrierii simptomatologice a pier<strong>de</strong>rii ca entitate cl<strong>in</strong>ica.<br />
El a furnizat <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare argumente pentru “patologizarea” pier<strong>de</strong>rii, vorb<strong>in</strong>d <strong>de</strong>spre<br />
pier<strong>de</strong>re ca o boala <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e care se prez<strong>in</strong>ta ca o problema psihologica si solicita o solutie<br />
psihiatrica (Parker, 1964, 1965). Tot el s-a focalizat pe studiul simptomelor somatice ale<br />
pier<strong>de</strong>rii si a sugerat ca <strong>in</strong>divizii care au suferit o per<strong>de</strong>re au o rata <strong>de</strong> morbiditate si<br />
mortalitate pr<strong>in</strong> boli somatice.<br />
In nosologiile oficiale americane pier<strong>de</strong>rea necomplicata apare prima oara <strong>in</strong> DSM-III<br />
(1980) si DSM-III-R (1987), atat la al V-lea cod (conditii care nu sunt legate <strong>de</strong> o tulburare<br />
mentala) precum si ca un criteriu <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re pentru episodul <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie majora. In DSM-<br />
IV (1994) pier<strong>de</strong>rea necomplicata ramane ca si criteriu <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re pentru episodul major <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presie si ca eveniment <strong>de</strong> viata care poate fi subsumat diagnosticului <strong>de</strong> tulburare <strong>de</strong><br />
adaptare sau <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie. Se preconizeaza ca <strong>in</strong> DSM-5 criteriul <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re al pier<strong>de</strong>rii<br />
pentru diagnosticul <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie majora sa dispara si atunci cl<strong>in</strong>icienii ar fi <strong>in</strong>curajati sa puna<br />
diagnosticul <strong>de</strong> <strong>de</strong>preise peste un tablou <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re care prez<strong>in</strong>ta simptome asemanatoare.<br />
Tentatia psihologizarii si medicalizarii pier<strong>de</strong>rii a condus la <strong>de</strong>scrierea ei <strong>in</strong> termeni<br />
<strong>de</strong> simptome, criterii <strong>de</strong> <strong>in</strong>clu<strong>de</strong>re si exclu<strong>de</strong>re, <strong>de</strong> evoluitie stadiala si faze, la conturarea <strong>de</strong><br />
prescriptii terapeutice si a notiunii <strong>de</strong> recuperare si remitere a doliului. Mai mult, <strong>de</strong>scrierea<br />
pier<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> acest vocabular a suprasimplificat experienta doliului si a lasat sa se creada ca<br />
pier<strong>de</strong>rea este “universala”, adica traita <strong>in</strong> mod uniform pe pamant, <strong>de</strong> un<strong>de</strong> tipizarea<br />
<strong>in</strong>terventiilor terapeutice. Aceasta abordare s-a dovedit puternic reductionista ducand la<br />
prioritizarea unor nevoi ale celui care traieste pier<strong>de</strong>rea ca si la discreditarea si patologizarea<br />
altora ca si cum c<strong>in</strong>eva trebuie sa <strong>in</strong>tre <strong>in</strong>tr-un tipar ca sa fie acceptat ca atare.<br />
423
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
In timp ce profesionistii sanatatii mentale cautau criterii <strong>de</strong> diagnostic si mijloace<br />
terapeutice pentru pier<strong>de</strong>re si doliu, sociologii si antropologii au <strong>in</strong>cercat sa <strong>de</strong>-construiasca<br />
conceptul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re, mutand accentual <strong>de</strong> pe separare pe autonomie si <strong>in</strong>dividualizare.<br />
Klass si colab. (1996) nu cred ca pier<strong>de</strong>rea se rezolva vreodata, procesul este mai <strong>de</strong>graba o<br />
negociere si renegociere a <strong>in</strong>telesului pier<strong>de</strong>rii peste timp. “In timp ce moartea este<br />
permanenta si neschimbabila, procesul doliului nu este la fel”, spuneau ei. Procesul <strong>de</strong><br />
pier<strong>de</strong>re si doliul sunt vazute ca ment<strong>in</strong>and prezenta celui care a <strong>de</strong>cedat <strong>in</strong> reteaua si tesutul<br />
familiei si a relatiilor sociale. D<strong>in</strong> punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re existential pier<strong>de</strong>rea epitomizeaza<br />
confruntarea puternica a doua pozitii existentiale: moartea si relatia si astfel este fasc<strong>in</strong>anta<br />
<strong>in</strong>trebarea: “cum <strong>de</strong> ramanem <strong>de</strong>schisi fata <strong>de</strong> altii, formam legaturi cu ei, cautam compania<br />
lor, ne <strong>in</strong>dragostim cunoscand ca <strong>in</strong>tr-o zi vom muri?”…<br />
In ultimele doua <strong>de</strong>cenii, <strong>in</strong> buna traditie Foucauldiana, unii teoreticieni ai<br />
conceptului <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re vorbesc <strong>de</strong> “discipl<strong>in</strong>area doliului” (Foote si Frank, 1999). Ei vad <strong>in</strong><br />
psihologizarea doliului un mod <strong>de</strong> a face ca <strong>in</strong>dividul sa se conformeze normelor sociale.<br />
Aici nu este vorba <strong>de</strong> coercitie ci <strong>de</strong> un lucru mai subtil pr<strong>in</strong> care “puterea” exercita controlul<br />
<strong>in</strong>curajand auto-<strong>in</strong>grijirea si auto-ameliorarea, <strong>in</strong>terventii pe care Foucault le <strong>in</strong>clu<strong>de</strong>a <strong>in</strong><br />
“technologiile selfului” care au ca scop t<strong>in</strong>erea reactiei pier<strong>de</strong>rii <strong>in</strong>tr-un context terapeutic.<br />
Dupa Foote si Frank (1999): “Societatea cauta sa discipl<strong>in</strong>eze doliul ca o parte a politicii <strong>de</strong><br />
a ment<strong>in</strong>e o granita <strong>in</strong>tre viata si moarte pr<strong>in</strong> medicalizarea doliului”. Pe <strong>de</strong> alta parte,<br />
societatea post-mo<strong>de</strong>rna ne <strong>in</strong>curajeaza sa construim <strong>in</strong>telesul existentei <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> ce ni se<br />
pare evi<strong>de</strong>nt si <strong>in</strong> ce cre<strong>de</strong>m ca este a<strong>de</strong>varat, aceasta ducand la constructia “a<strong>de</strong>varului” <strong>in</strong><br />
moduri diferite, <strong>in</strong>dividuale care epistemologic sunt echivalente. In acest fel pot sa existe<br />
concomitent mai multe moduri “a<strong>de</strong>varate” <strong>de</strong> <strong>in</strong>telegere a realitatii, creiate <strong>in</strong> contextul<br />
particular social, istoric, cultural si familial al fiecarui <strong>in</strong>divid <strong>in</strong> parte, <strong>de</strong>ci mai multe moduri<br />
<strong>de</strong> a <strong>in</strong>telege moarte, <strong>de</strong> a trai doliul si <strong>de</strong> a ment<strong>in</strong>e relatia cu persoana care nu mai este.<br />
Construirea <strong>in</strong>telesului mortii si a doliului <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e o problema <strong>in</strong>dividuala pe care<br />
medicalizarea doliului cauta sa o uniformizeze si sa o t<strong>in</strong>a sub control (Neimeyer, 2001) sau<br />
sa o “discipl<strong>in</strong>eze si <strong>in</strong>stitutionalizeze” pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>termediul unui vocabular specific si astfel sa o<br />
t<strong>in</strong>a ostateca <strong>in</strong> contextual unei actiuni asa-zise terapeutice (Foote si Frank, 1999). Angajarea<br />
activa, empatica si reflexiva a profesionistului <strong>in</strong> contact cu cel ce traieste doliul conduce la<br />
424
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
capturarea modului cum subiectul isi construieste realitatea si <strong>in</strong>telesul pier<strong>de</strong>rii, primul pas<br />
spre o <strong>in</strong>terventie umanista si eficienta.<br />
Medic<strong>in</strong>a cont<strong>in</strong>ua <strong>in</strong>sa sa-si exercite <strong>in</strong>fluenta si sa faca o relatie <strong>de</strong> coniventa cu<br />
“puterea” <strong>in</strong> sens Foucauldian constru<strong>in</strong>d justificari aditionale pentru a aduce reactia <strong>de</strong><br />
pier<strong>de</strong>re cat mai aproape <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie si a o ment<strong>in</strong>e “medicalizata”. In proiectul pentru DSM-<br />
5 Prof. Jerome Wakefield spune: “Oamenii care au simptome <strong>de</strong>presive ca parte a doliului<br />
lor vor fi acum diagnosticati ca avand tulburare mentala”. Asta <strong>in</strong>seamna ca 2-4 milioane <strong>de</strong><br />
americani pot primi acest diagnostic <strong>in</strong> fiecare an! La fel, doliul apare <strong>in</strong> proiectul DSM-5 ca<br />
facand parte si d<strong>in</strong> tulburarea <strong>de</strong> adaptare si Prof. Wakefild spune mai <strong>de</strong>parte: “este pentru<br />
prima oara cand semtimentele <strong>de</strong> doliu – nu simptomele <strong>de</strong>presive – au fost <strong>in</strong>registrate ca<br />
patologie. <strong>Practic</strong> fiecare <strong>in</strong>divid care este <strong>in</strong> doliu poate face parte d<strong>in</strong> aceasta categorie. Se<br />
transforma relatia noastra cu doliul”(www.dsm5.org). Medicalizarea doliului ii sugereaza<br />
<strong>in</strong>dividului aflat <strong>in</strong> aceasta situatie sa caute un ajutor specializat, sa ignore rolul traditional al<br />
familiei si prietenilor <strong>in</strong> rezolvarea naturala a pier<strong>de</strong>rii, alterand astfel si mai mult naturaletea<br />
si spontaneitatea relatiilor <strong>in</strong>terumane. Iata ce l-a facut pe Philip Fisher sa spuna <strong>in</strong> cartea sa<br />
“The Vehement Passion” (2002) ca patologizarea doliului este ultimul act d<strong>in</strong> traditia<br />
lamentabila a civilizatiei westice: “i<strong>de</strong>ile <strong>de</strong> doua mii <strong>de</strong> ani <strong>de</strong> viata vesnica si <strong>de</strong> stoicism<br />
ne-au imp<strong>in</strong>s impotriva legitimizarii doliului, a imag<strong>in</strong>arii pier<strong>de</strong>rii personale si a<br />
mortalitatii pe care doliul ne-o pune <strong>in</strong> fata, nu ca o i<strong>de</strong>ie ci ca o experienta emotionala si<br />
fizica profund umana ”.<br />
3. Mo<strong>de</strong>lele pier<strong>de</strong>rii:<br />
Mo<strong>de</strong>lele teoretice, explicative ale pier<strong>de</strong>rii au urmat evolutia istorica a conceptului<br />
<strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re, <strong>de</strong> la psihologizare, patologizare si medicalizare pana la teoriile post-mo<strong>de</strong>rniste.<br />
Ele au izvorat d<strong>in</strong> dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a oferii unui suport teoretic meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie si terapie.<br />
3.1. Mo<strong>de</strong>lul psihanalitic:<br />
Freud consi<strong>de</strong>ra ca scopul doliului psihologic este <strong>de</strong> a ajuta <strong>in</strong>dividul sa-si<br />
recupereze energia emotionala <strong>in</strong>vestita <strong>in</strong> persoana disparuta (“cathexis”) si astfel sa <strong>de</strong>v<strong>in</strong>a<br />
<strong>de</strong>tasata <strong>de</strong> aceasta (“<strong>de</strong>cathexis”). El cre<strong>de</strong>a ca pr<strong>in</strong> travaliul <strong>de</strong> doliu persoana<br />
425
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
supravietuitoare trece <strong>in</strong> revista gandurile si am<strong>in</strong>tirile legate <strong>de</strong> persoana disparuta<br />
(hypercathexis”), iar pr<strong>in</strong> acest proces dureros doban<strong>de</strong>ste <strong>de</strong>tasarea necesara si legaturile cu<br />
persoana disparuta <strong>de</strong>v<strong>in</strong> mai laxe. Freud schiteaza unele i<strong>de</strong>i d<strong>in</strong> care ulterior se vor naste<br />
alte mo<strong>de</strong>le. Astfel el <strong>in</strong>telege procesul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re ca un proces transformational,<br />
generational. Astfel, Freud consi<strong>de</strong>ra procesul <strong>de</strong> doliu ca un proces adaptativ <strong>de</strong> raspuns la<br />
pier<strong>de</strong>rea unui “obiect drag” pr<strong>in</strong> care se reconstruieste relatia cu acesta si se restaureaza o<br />
pace a m<strong>in</strong>tii, pace care tra<strong>de</strong>aza faptul ca <strong>in</strong>dividual a acceptat realitatea pier<strong>de</strong>rii<br />
(Kastenbaum, 1998). Freud cre<strong>de</strong>a ca doliul semnifica faptul ca noi vrem sa perpetuam<br />
dragostea fata <strong>de</strong> persoana pierduta. El nu cre<strong>de</strong>a <strong>in</strong> posibilitatea ca persoana supravietuitoare<br />
sa se re<strong>in</strong>toarca total la situatia anterioara pier<strong>de</strong>rii, pentru ca relatiile cu ce s-a pierdut nu se<br />
vor sterge niciodata. Freud spunea: “Desi noi <strong>in</strong>telegem ca starea acuta <strong>de</strong> doliu se va st<strong>in</strong>ge<br />
treptat, stim totusi ca vom ramane <strong>de</strong>-a pururi neconsolati si ca nimic nu va <strong>in</strong>locui persoana<br />
disparuta. Indiferent ce va umple golul lasat <strong>de</strong> ea, niciodata acest gol nu se va umple<br />
complet, datorita faptului ca dragostea fata <strong>de</strong> persoana disparuta nu va dispare” (citat <strong>de</strong><br />
Mallon, 2008).<br />
3.2. Mo<strong>de</strong>lul atasamentului:<br />
John Bowlby (1973) a formulat teoria atasamentului <strong>in</strong> <strong>de</strong>ceniul al 6-lea a secolului<br />
trecut. El a studiat impactul pe care-l are asupra copiilor mici separarea <strong>de</strong> mama si a<br />
consi<strong>de</strong>rat aceasta ca o reactie la pier<strong>de</strong>re. Bowlby consi<strong>de</strong>ra ca pr<strong>in</strong>cipalul rol al legaturii <strong>de</strong><br />
atasament este furnizarea sigurantei. iar reactia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re ca un raspuns adaptativ care ar<br />
<strong>in</strong>clu<strong>de</strong> atat pier<strong>de</strong>rea actuala cat si experienta pier<strong>de</strong>rilor anterioare. El <strong>de</strong>scria patru faze ale<br />
doliului care uneori se pot suprapune: soc, dor <strong>in</strong>tens si protest, disperare si revenire. Ulterior<br />
acest mo<strong>de</strong>l a fost <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Mary A<strong>in</strong>sworth. Ea a mers mai <strong>de</strong>parte facand o corelatie<br />
<strong>in</strong>tre modul <strong>de</strong> constituire timpurie a legaturilor <strong>de</strong> atasament <strong>in</strong>tre par<strong>in</strong>ti si copil si expresia<br />
doliului <strong>de</strong> mai tarziu. Astfel A<strong>in</strong>sworth consi<strong>de</strong>ra ca exista doua feluri <strong>de</strong> legaturi <strong>de</strong><br />
atasament, sigure si nesigure. Cele sigure, care conduc al <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea <strong>in</strong> alti si la modalitati<br />
adaptative <strong>de</strong> a <strong>de</strong>pasi separarea si doliul. Legaturile <strong>de</strong> atasament nesigure pot fi <strong>de</strong> mai<br />
multe feluri: (i) atasamentulul anxios-ambivalent care genereaza o reactie prelungita <strong>de</strong> doliu,<br />
(ii) atasamentul evitant care conduce la un doliu cu sentimente puternice <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie si auto-<br />
repros si (iii) atasamentul <strong>de</strong>zorientat si <strong>de</strong>zorganizat care genereaza doliu cu anxietate,<br />
426
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
panica si consum <strong>de</strong> alcool (A<strong>in</strong>sworth si colab. 1978). Izvorata tot d<strong>in</strong> teoria atasamentului<br />
este si viziunea <strong>de</strong>zvoltata <strong>de</strong> Hogan si DeSantis (1996) care au arata ca <strong>in</strong> familie se<br />
cont<strong>in</strong>ua legatura <strong>de</strong> atasament cu unul d<strong>in</strong> membrii sai chiar dupa <strong>de</strong>cesul acesteia. Studiile<br />
lor au relevant ca revenirea d<strong>in</strong> doliul nu presupune ruperea legaturilor cu cel <strong>de</strong>cedat, ci d<strong>in</strong><br />
contra, ment<strong>in</strong>erea lor <strong>in</strong> narativele familiei.<br />
3.3. Mo<strong>de</strong>lul tranzitiei psiho-sociale a lui Parkes:<br />
Col<strong>in</strong> Murray Parkes este elevul lui Bowlby si mo<strong>de</strong>lul lui porneste <strong>de</strong> la cel al<br />
atasamentului, la care adauga <strong>in</strong>fluenta societatii si culturii <strong>in</strong> care s-a format si traieste<br />
subiectul. El <strong>in</strong>troduce conceptual <strong>de</strong> “lume ipotetica” care este lumea care s-a <strong>in</strong>ternalizat<br />
<strong>de</strong>-a lungul existentei noastre si pr<strong>in</strong> care dam sens experientelor noastre ulterioare. Lumea<br />
ipotetica este lumea noastra <strong>in</strong>terna pl<strong>in</strong>a <strong>de</strong> prezumptii si asteptari pr<strong>in</strong> care noi recunoastem<br />
ceea ce <strong>in</strong>talnim si putem sa facem fata neprevazutului, ea este cea care ne ofera cred<strong>in</strong>tele<br />
fundamentale, precum ca lumea este frumoasa, pietenoasa, merita sa fie traita si ea ne<br />
impl<strong>in</strong>este. Parkes spune ca <strong>in</strong> doliu noi trebuie sa facem fata unei discrepante majore <strong>in</strong>tre<br />
realitate si lumea ipotetica d<strong>in</strong> noi, pier<strong>de</strong>rea conduce la sfaramarea imag<strong>in</strong>ii ipotetice a<br />
lumii. Oamenii se simt nesiguri si <strong>in</strong>fricosati sa faca ajutari lumii noastre ipotetice pentru ca<br />
aceste ajustari vor duce la schimbare psihosociala si <strong>in</strong>certitud<strong>in</strong>e. Oamenii au nevoie <strong>de</strong> un<br />
sprij<strong>in</strong> <strong>de</strong> a reconstrui lumea lor ipotetica, pl<strong>in</strong>a <strong>de</strong> asteptari i<strong>de</strong>ale, dupa pier<strong>de</strong>rea cuiva drag<br />
care a cutremurat fundamentul pe care era sprij<strong>in</strong>ita viata lor.<br />
Parkes <strong>de</strong>scrie si el aceleasi patru faze ale doliului ca si Bowlby: soc si perplexitate,<br />
dor <strong>in</strong>tens si cont<strong>in</strong>uu, <strong>de</strong>zorganizare si disperare, revenire (Parkes, 1998).<br />
El conceptualizeaza pier<strong>de</strong>rea ca o expunere la o serie <strong>de</strong> fotografii care se prez<strong>in</strong>ta<br />
<strong>in</strong>dividului pentru un moment si care genereaza un puseu <strong>de</strong> durere si apoi dispar, ca mai<br />
apoi un alt set <strong>de</strong> fotografii sa apara impreuna cu un val <strong>de</strong> durere. Aceste fotografii compun<br />
experienta pier<strong>de</strong>rii, care nu este constanta si astfel el explica <strong>de</strong> ce pier<strong>de</strong>rea nu este traita<br />
uniform, ci <strong>in</strong> valuri sau pusee. Tipul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re si unicitatea <strong>in</strong>dividului coloreaza<br />
fotografiile si explica <strong>in</strong>dividualitatea experientei pier<strong>de</strong>rii. Schimbarea acestor fotografii<br />
explica fazele pier<strong>de</strong>rii care <strong>in</strong>clud: perplexitatea, dorul <strong>in</strong>tens, <strong>de</strong>zorganizarea si disperarea<br />
si revenirea. El explica asa si <strong>de</strong> ce pier<strong>de</strong>rea dureaza asa <strong>de</strong> mult dupa <strong>de</strong>cesul persoanei<br />
427
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
dragi, ca si cand c<strong>in</strong>eva mereu viziteaza un mormant sau o fotografie a celui <strong>de</strong>cedat (Parkes,<br />
2002; Wright si Hogan, 2008)<br />
3.4. Mo<strong>de</strong>lul social constructivist:<br />
Neimeyer (1999) si Neimeyer si colab (2002a) au <strong>de</strong>zvoltat un mo<strong>de</strong>l nou a teoriei<br />
pier<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> care locul central il ocupa conceptual <strong>de</strong> reconstructie. El spunea ca trebuie sa<br />
mergem d<strong>in</strong>colo <strong>de</strong> presupunerea ca doliul este un proces secvential si privat <strong>de</strong> schimbare<br />
emotionala. S-a vazut ca exista societati <strong>in</strong> care expresia doliului este tipizata si nu este loc<br />
<strong>de</strong> o exprimare libera a doliului, <strong>de</strong> un<strong>de</strong> se poate conchi<strong>de</strong> ca doliul are <strong>in</strong> unele priv<strong>in</strong>te o<br />
exprimare publica care uneori nu este congruenta cu gandurile si sentimentele <strong>in</strong>time. Aici<br />
este vorba <strong>de</strong> o masca a doliului care poate ascun<strong>de</strong> aceste ganduri si sentimente. Pe aceste<br />
consi<strong>de</strong>rente, Neimeyer cla<strong>de</strong>ste un mo<strong>de</strong>l constructivist social al doliului. El consi<strong>de</strong>ra ca<br />
oamenii se bazeaza pe o lume cladita pe un set <strong>de</strong> cred<strong>in</strong>te, asteptari, rut<strong>in</strong>e zilnice care le<br />
genereaza <strong>in</strong>telesul vietii, siguranta si comfort. Orice disruptie a acestei lumi pe care o<br />
cunoastem, ca <strong>in</strong> cazul unui <strong>de</strong>ces, ne conduce la un sens <strong>de</strong> nesiguranta si <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea<br />
<strong>in</strong>telesului vietii. Pr<strong>in</strong> doliu noi <strong>in</strong>cercam sa restabilim, sa recreem <strong>in</strong>telesul vietii folos<strong>in</strong>d<br />
resursele psihologice, sociale, culturale si cognitive disponibile.<br />
3.5. Mo<strong>de</strong>lul lui Wor<strong>de</strong>n:<br />
William Wor<strong>de</strong>n, profesor <strong>de</strong> psihologie la Universitatea Harvard <strong>in</strong>troduce conceptul<br />
<strong>de</strong> “travaliu <strong>de</strong> doliu” <strong>in</strong> <strong>de</strong>ceniul al 8-lea a secolului XX, travaliu care are patru sarc<strong>in</strong>i <strong>de</strong><br />
rezolvat. El a ales cuvantul sarc<strong>in</strong>i pentru a subl<strong>in</strong>ia mai b<strong>in</strong>e travaliul pe care c<strong>in</strong>eva il<br />
strabate pana la revenire.<br />
1. Prima sarc<strong>in</strong>a este sa accepte realitatea pier<strong>de</strong>rii. El face dist<strong>in</strong>ctia d<strong>in</strong>tre acceptarea<br />
<strong>in</strong>telectuala si cea emotionala, care este mai dificila si uneori <strong>in</strong>surmontabila.<br />
2. A doua sarc<strong>in</strong>a este sa faca fata cu durerea, anxietatea, mania, v<strong>in</strong>ovatia si alte<br />
sentimente asociate cu pier<strong>de</strong>rea.<br />
3. A treia sarc<strong>in</strong>a este sa se adapteze cu <strong>de</strong>cesul persoanei dragi, ceea ce implica trei<br />
feluri <strong>de</strong> adaptare:<br />
3.1. adaptare externa: realizarea rolurilor pe care <strong>de</strong>cedatul la juca <strong>in</strong> viata lui si<br />
<strong>de</strong>zvoltarea strategiilor <strong>de</strong> a umple aceste roluri <strong>in</strong> absenta lui;<br />
428
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
3.2. adaptarea <strong>in</strong>terna, care se refera la modurile <strong>in</strong> care subiectul trebuie sa re<strong>de</strong>f<strong>in</strong>easca<br />
propria i<strong>de</strong>ntitate dupa pier<strong>de</strong>re, <strong>de</strong> ex. <strong>de</strong> a fi o vaduva, etc.<br />
3.3. adaptarea spirituala, pier<strong>de</strong>rea provoaca cred<strong>in</strong>tele spirituale conducand la analize<br />
existentiale mai profun<strong>de</strong>;<br />
4. A patra sarc<strong>in</strong>a este relocarea emotionala a <strong>de</strong>cedatului si cont<strong>in</strong>uarea existentei ce<br />
presupune cont<strong>in</strong>uarea legaturii cu <strong>de</strong>cedatul; aceasta presupune ca supravietuitorul a<br />
gasit mijloacele sa mearga mai <strong>de</strong>parte si <strong>in</strong> acelasi timp sa ment<strong>in</strong>a legaturile<br />
emotionale cu <strong>de</strong>cedatul. (Wright si Hogan, 2008)<br />
Teoria lui pune accentual <strong>de</strong> nevoia <strong>de</strong> a rupe legaturile cu persoana pierduta pentru a<br />
<strong>in</strong>vesti <strong>in</strong>tr-o noua viata.<br />
3.6. Mo<strong>de</strong>lul cognitiv al doliului:<br />
Mo<strong>de</strong>lul cognitiv al pier<strong>de</strong>rii implica trei procese care explica experienta doliului si<br />
posibilitatea ca el sa evolueze spre cronicitate sau potologizare (Boelen si colab, 2006):<br />
a. elaborare si <strong>in</strong>tegrare <strong>de</strong>ficitara si distorsionata a pier<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> memoria autobiografica<br />
a subiectului; stimuli nesemnificativi pot conduce subiectul la ream<strong>in</strong>tirea<br />
ne<strong>in</strong>tentionala a persoanei <strong>de</strong>cedate, lucru care <strong>in</strong>tret<strong>in</strong>e emotiile negative;<br />
b. existenta <strong>de</strong> cred<strong>in</strong>te global negative si <strong>in</strong>terpretari distorsionate a reactiei la doliu<br />
genarand reactii emotionale ample si angajarea <strong>in</strong> strategii <strong>in</strong>a<strong>de</strong>cvate <strong>de</strong> evitare a<br />
durerii si pier<strong>de</strong>rii;<br />
c. <strong>in</strong>eficienta efortului <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu <strong>de</strong>presia si anxietatea pe fundalul existentei<br />
cred<strong>in</strong>telor negative <strong>de</strong> baza.<br />
Acest mo<strong>de</strong>l sta la baza <strong>in</strong>terventiei cognitive <strong>in</strong> cazul doliului complicat.<br />
3.7. Mo<strong>de</strong>lul procesului dual:<br />
Mo<strong>de</strong>lul dual <strong>in</strong>fatiseaza doliul ca un proces oscilator <strong>in</strong> care <strong>in</strong>dividul alterneaza<br />
experientele <strong>de</strong> doliul cu evitarea sufer<strong>in</strong>tei <strong>in</strong> aclasi timp, spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lele<br />
anterioare care priveau doliul ca un proces l<strong>in</strong>iar. Stroebe si Schut (1999) concep acest mo<strong>de</strong>l<br />
ca raspuns la limitarile mo<strong>de</strong>lelor anterioare care propuneau stadii, faze sau sarc<strong>in</strong>i. Acest<br />
mo<strong>de</strong>l <strong>in</strong>corporeaza conceptia lui Wor<strong>de</strong>n si unele aspecte ale teoriei cognitive a stresului.<br />
Autoarele afirma ca persoana <strong>in</strong> doliu <strong>in</strong>cearca sa <strong>de</strong>paseasca sufer<strong>in</strong>ta osciland <strong>in</strong>tre doua<br />
modalitati <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g: (i) pier<strong>de</strong>rea orientarii si (ii) restaurarea orientarii. Pier<strong>de</strong>rea orientarii<br />
429
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
se refera la acceptarea sufer<strong>in</strong>tei, ceea ce implica sufer<strong>in</strong>ta mentala a pier<strong>de</strong>rii precum<br />
durerea sufleteasca, plansul, disperarea, fixatia pe pier<strong>de</strong>rea persoanei si evitarea<br />
schimbarilor restaurative. Restaurarea orientarii <strong>in</strong>clu<strong>de</strong> evitarea durerii pier<strong>de</strong>rii, <strong>in</strong>cercarea<br />
<strong>de</strong> a rezolva aspectele secundare ale pier<strong>de</strong>rii si focusarea pe viitor si pe schimbarile <strong>de</strong> rol,<br />
i<strong>de</strong>ntitate si relatii. Aceasta modalitate oscilatorie ofera subiectului momente <strong>de</strong> respiro d<strong>in</strong><br />
sufer<strong>in</strong>ta, ceea ce mo<strong>de</strong>reaza povara pier<strong>de</strong>rii. Acest mo<strong>de</strong>l furnizeaza explicatia faptului ca<br />
persoana <strong>in</strong> doliu fie evita realitatea pier<strong>de</strong>rii, fie persista <strong>in</strong> sufer<strong>in</strong>ta.<br />
3.8. Mo<strong>de</strong>lul transformativ, al <strong>de</strong>zvoltarii personale, a doliului<br />
Mo<strong>de</strong>lele timpuri ale pier<strong>de</strong>rii consi<strong>de</strong>rau ca <strong>in</strong> timp doliul <strong>de</strong>screste <strong>in</strong> <strong>in</strong>tensitate,<br />
conducand <strong>in</strong> ultima <strong>in</strong>stanta la revenirea la starea “normala”. Recent, cercetatori <strong>in</strong> domeniu<br />
au i<strong>de</strong>ntificat ca doliul ii face pe adulti ca si pe copii sa fie diferiti fata <strong>de</strong> ce erau <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong><br />
pier<strong>de</strong>re. Astfel adolescentii si-au schimbat prioritatile, s-au maturat mai repe<strong>de</strong> <strong>de</strong>cat<br />
prietenii lor, au <strong>de</strong>venit mai compatimitori, mai <strong>in</strong>telegatori si mai toleranti cu ei <strong>in</strong>sisi si cu<br />
altii si <strong>in</strong> general mai grijulii cu familia lor. Ei cred ca au <strong>de</strong>venit mai puternici pentru ca au<br />
<strong>in</strong>vatat sa faca fata greutatilor atunci cand s-au confruntat cu moartea unui frate/sora (Hogan<br />
si Schmidt, 2002)<br />
3.9. Mo<strong>de</strong>lul experiential al doliului<br />
Acest mo<strong>de</strong>l are doua componente: (i) prima <strong>in</strong> care supravietuitorul este martor la<br />
cursul bolii persoanei iubite pana la moartea acesteia si (ii) a doua <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este procesul <strong>de</strong><br />
pier<strong>de</strong>re d<strong>in</strong> momentul <strong>de</strong>cesului, pr<strong>in</strong> sufer<strong>in</strong>ta si f<strong>in</strong>al pr<strong>in</strong> crestere personala, care este<br />
evi<strong>de</strong>ntiata <strong>de</strong> speranta pentru o viata impl<strong>in</strong>ita <strong>in</strong> ciuda pier<strong>de</strong>rii. Indiferent <strong>de</strong> cauza mortii<br />
(boala, acci<strong>de</strong>nt, suicid sau homicid), supravietuitorul adult traieste disperare, <strong>de</strong>tasare fata<br />
<strong>de</strong> altii, confuzie asupra felului cum vor trai ei fara persoana <strong>de</strong>cedata si apoi experimenteaza<br />
crestere personala <strong>in</strong>dicata <strong>de</strong> transformarea sa ca rezultat al sufer<strong>in</strong>tei. (Hogan, Morse,<br />
Tascon, 1996). Suportul social mediaza sufer<strong>in</strong>ta si ajuta supravietuitorul sa gaseasca noi<br />
<strong>in</strong>telesuri si scopuri ale vietii. Sufer<strong>in</strong>ta se <strong>in</strong>cheie cand acesta gaseste noi <strong>in</strong>telesuri pentru<br />
viitor si <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e mai iertator, compasiv, tolerant cu altii si cu el <strong>in</strong>susi. Relatia cu disparutul<br />
poate cont<strong>in</strong>ue <strong>in</strong>tr-un fel nou si doliul se transforma <strong>in</strong> <strong>de</strong>zvoltare personala.<br />
430
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
3.10. Mo<strong>de</strong>lul post-mo<strong>de</strong>rn al doliului:<br />
Walter (1996) critica mo<strong>de</strong>lele vechi care au toate <strong>in</strong> comun i<strong>de</strong>ea ca doliul este un<br />
proces care reconstruieste autonomia subiectului, lasandu-l pe cel pierdut <strong>in</strong> spate si formand<br />
noi legaturi <strong>de</strong> atasament. Procesul acesta se face pr<strong>in</strong> rezolutia progresiva a sentimentelor<br />
<strong>de</strong> doliu. Sfarsitul sec.XX, care se caracterizeaza pr<strong>in</strong> secularism si <strong>in</strong>dividualism, a dus la<br />
modificarea relatiei d<strong>in</strong>tre supravietuitor si cel disparut, pr<strong>in</strong> abandonarea ritualurilor<br />
religioase si schimbarea <strong>in</strong>telesului relatiei cu cel pierdut. El spunea: “In mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> 100<br />
ani celebrarea <strong>in</strong>tens emotionala a pier<strong>de</strong>rii si cultul romantic al doliului s-au dim<strong>in</strong>uat <strong>in</strong><br />
favoarea unei viziuni mo<strong>de</strong>rniste, <strong>in</strong>dividualiste si functionaliste. O abordare autobiografica<br />
este mai potrivita d<strong>in</strong> cauza ca ve<strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea ca parte a felului cum <strong>in</strong>divizii construiesc<br />
biografia lor”. Cei care traiesc vor sa vorbeasca <strong>de</strong>spre cel disparut si vor sa vorbeasca<br />
<strong>de</strong>spre el cu cei care l-au cunoscut. Supravietuitorul construieste astfel o “poveste” <strong>de</strong>spre cel<br />
disparut, o poveste pr<strong>in</strong> care cel disparut va ramane peste timp. In acest mo<strong>de</strong>l scopul<br />
doliului este <strong>de</strong> a construi o biografie durabila care-l <strong>in</strong>tegreaza pe cel disparut <strong>in</strong> memoria<br />
colectiva si il face sa supravietuiasca <strong>in</strong> acest fel. Procesul pr<strong>in</strong> care se construieste aceasta<br />
poveste este <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipal conversatia cu ceilalti <strong>de</strong>spre cel disparut. Scopul doliului este <strong>de</strong> a<br />
trai impreuna cu cel disparut, iar procesul doliului este <strong>de</strong> a vorbi <strong>de</strong>spre cel disparut.<br />
Procesul doliului este o conversatie reflexiva nesfarsita cu s<strong>in</strong>ele si altii pr<strong>in</strong> care se <strong>in</strong>cearca<br />
sa se <strong>de</strong>a un sens existentei noastre. Povest<strong>in</strong>d <strong>in</strong>tamplarile existentei noastre noi construim<br />
narativele biografice ale i<strong>de</strong>ntitatii noastre.<br />
4. Cum traim pier<strong>de</strong>rea:<br />
Nu se poate sa <strong>in</strong>cepem mai b<strong>in</strong>e acesta paragraf <strong>de</strong>cat citandu-i pe Neimeyer si<br />
colab. (2002b): “Doliul ca experienta umana este atat un eveniment natural, cat si un<br />
construct cultural. Pe <strong>de</strong>-o parte, caracteristicile esentiale ale raspunsului la pier<strong>de</strong>re<br />
reflecta evolutia noastra ca fi<strong>in</strong>te biologice si sociale, raspuns <strong>in</strong>radac<strong>in</strong>at <strong>in</strong> ruperea<br />
legaturilor <strong>de</strong> atasament necesare pentru supravietuirea noastra; pe <strong>de</strong> alta parte, noi<br />
raspun<strong>de</strong>m la pier<strong>de</strong>re atat <strong>in</strong> mod biologic, cat si simbolic, pr<strong>in</strong> semnificatia pe care o<br />
atribuim simptomelor <strong>de</strong> separare pe care le traim si pr<strong>in</strong> schimbarile <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntitate<br />
personala si colectiva care acompaniaza moartea unui membru al familiei si al comunitatii”.<br />
431
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Viziunea dom<strong>in</strong>anta <strong>in</strong> societatea post-mo<strong>de</strong>rna este ca doliul este o situatie pe care<br />
fiecare <strong>in</strong>divid o traieste <strong>in</strong> mod particular, iar eforturile <strong>de</strong> a tipiza aceasta reactie si a-i<br />
<strong>de</strong>scrie faze sau stadii pe care toata lumea le parcurge, sunt sortite esecului. Cu toate acestea,<br />
majoritatea autorilor sunt <strong>de</strong> acord ca expresia doliului este data <strong>de</strong> un proces care este<br />
constant i<strong>de</strong>ntificabil <strong>in</strong> diferite proportii la toti <strong>in</strong>divizii care trec pr<strong>in</strong> aceasta <strong>in</strong>cercare,<br />
proces caruia Parkes (2002) i-a <strong>de</strong>scris trei componente: (i) anxietatea separarii cu dor<strong>in</strong>ta<br />
imperioasa <strong>de</strong> a plange si a cauta persoana pierduta; (ii) nevoia <strong>de</strong> a reformula <strong>in</strong>telesurile<br />
existentei si a lumii <strong>in</strong>conjuratoare; (iii) nevoia <strong>de</strong> a <strong>in</strong>hiba si controla emotiile negative.<br />
In cultura vestica, expresia doliului este traditional <strong>in</strong>curajata si dirijata spre<br />
exteriorizarea durerii separarii <strong>de</strong> persoana atasata si c<strong>in</strong>stirea si comemorarea persoanei<br />
pierdute, iar reactia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re parcurge astfel un traiect care se poate regasi la majoritatea<br />
cazurilor, <strong>in</strong> proportii diferite. Astfel, <strong>in</strong> primele momente ale pier<strong>de</strong>rii, persoana este socata,<br />
perplexa, nu cre<strong>de</strong> ca aceasta s-a <strong>in</strong>tamplat cu a<strong>de</strong>varat, este <strong>in</strong> profunda suferu<strong>in</strong>ta, plange,<br />
este agitata, este preocupata <strong>de</strong> imag<strong>in</strong>ea persoanei <strong>de</strong>cedate, este <strong>de</strong>conectata <strong>de</strong> orice alta<br />
emotie si aceasta poate dura <strong>de</strong> la cateva zile la cateva spatamani. Nu rar se <strong>in</strong>tampla ca<br />
persoana sa refuze sa creada <strong>in</strong> disparitia persoanei dragi si aceasta negare, impreuna cu un<br />
comportament <strong>de</strong> cautare a acesteia, poate dura cateva zile. Treptat, persoana <strong>in</strong>telege ca<br />
trebuie sa se confrunte cu realitatea si astfel perplexitatea si confuzia emotionala lasa loc<br />
sentimentelor specifice <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re precum tristetea, neajutorarea, <strong>de</strong>ziluzia si izolarea,<br />
simptome care evoca <strong>de</strong>presia si care pot dura saptamani sau luni, <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> resursele <strong>de</strong><br />
cop<strong>in</strong>g ale fiecaruia. Tot acum pot apare sentimente <strong>de</strong> manie, frustrare, furie asupra<br />
circumstantelor <strong>de</strong>cesului persoanei iubite sau referitor la soarta acesteia. Revenirea d<strong>in</strong><br />
pier<strong>de</strong>re se anunta atunci cand persoana recunoaste si accepta ca c<strong>in</strong>eva drag a murit si<br />
recapata energie emotionala pentru a se adaptea la i<strong>de</strong>ntitatea, rolul si contextul nou creat<br />
pr<strong>in</strong> disparitia persoanei dragi. Manifestari comune, emotionale, comportamentale, cognitive<br />
si fizice ale reactiei <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re sunt prezentate <strong>in</strong> Tabelul Nr. 2.<br />
432
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Manifestari psihologice Manifestari comportamentale<br />
tristete tulburari <strong>de</strong> somn<br />
manie tulburari <strong>de</strong> apetit<br />
v<strong>in</strong>ovatie si auto-reprosuri tulburari <strong>de</strong> atentie si concentrare<br />
anxietate retragere sociala<br />
<strong>in</strong>s<strong>in</strong>gurare vise cu persoana <strong>de</strong>cedata<br />
oboseala evitarea discutiilor <strong>de</strong>spre <strong>de</strong>ces<br />
neajutorare cautarea lucrurilor legate <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces<br />
soc oftat<br />
<strong>de</strong>zorientare plans<br />
confuzie si perplexitate hiperactivitate sau lentoare <strong>in</strong> activitate<br />
dor <strong>in</strong>tens si recurent fata <strong>de</strong> ce s-a pierdut vizitarea locurilor si obiectelor care ii am<strong>in</strong>tesc <strong>de</strong><br />
persoana disparuta<br />
fenomene disociative pastrarea cu sf<strong>in</strong>tenie a lucrurilor ce au apart<strong>in</strong>ut<br />
persoanei disparute<br />
Manifestari fizice Manifestari cognitive<br />
senzatie <strong>de</strong> gol <strong>in</strong> stomac ne<strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re, suspiciozitate<br />
tensiune <strong>in</strong> piept confuzie<br />
nod <strong>in</strong> gat preocupari legate <strong>de</strong> persoana disparuta<br />
<strong>in</strong>toleranta la zgomot senzatia prezentei persoanei disparute<br />
lipsa <strong>de</strong> energie haluc<strong>in</strong>atii<br />
lipsa <strong>de</strong> aer i<strong>de</strong>i paranoi<strong>de</strong><br />
oboseala musculara<br />
<strong>de</strong>personalizare ("Cand merg pe strada mi se pare ca<br />
nimic nu e real, <strong>in</strong>clusive eu”)<br />
gura uscata<br />
senzatie <strong>de</strong> gol <strong>in</strong> stomac<br />
tensiune <strong>in</strong> piept<br />
Tabelul Nr. 1: Simptomele si semnele reactiei normale <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re<br />
Descrierea <strong>de</strong> simptome specifice pier<strong>de</strong>rii este expresia psihologizarii si<br />
medicalizarii ei, viziune dom<strong>in</strong>anta <strong>in</strong> a doua parte a secolului trecut si ment<strong>in</strong>uta si <strong>in</strong> zilele<br />
noastre <strong>de</strong> cred<strong>in</strong>ta ca omul care se confrunta cu doliul are nevoie <strong>de</strong> sprij<strong>in</strong>ul unor<br />
profesionisti pentru a trece peste aceasta grea <strong>in</strong>cercare fara “complicatii”. Impreuna cu<br />
aceasta viziune simptomatologica se ment<strong>in</strong>e si i<strong>de</strong>ea ca doliul este un proces mai mult sau<br />
mai put<strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uu si un <strong>in</strong>divid parcurge mai multe faze <strong>in</strong> drum spre revenirea d<strong>in</strong> doliu.<br />
Astfel, multi autori sust<strong>in</strong>atori ai i<strong>de</strong>ii ca doliul are o evolutie l<strong>in</strong>iara, longitud<strong>in</strong>ala si<br />
progresiva, au fost fasc<strong>in</strong>ati <strong>de</strong> <strong>de</strong>scrierea unor stadii pe care travaliul <strong>de</strong> doliu le-ar strabate<br />
pana la rezolutia lui. Prima <strong>in</strong>cercare <strong>de</strong> stadializare a reactiei <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re a fost facuta <strong>de</strong><br />
Freud ca mai apoi psihiatra Elisabeth Kubler-Ross (1969) sa studieze “doliul anticipator” al<br />
<strong>in</strong>divizilor cu ru<strong>de</strong> aflate <strong>in</strong> stadii term<strong>in</strong>ale ale unor boli grave si sa <strong>de</strong>scrie c<strong>in</strong>ci faze pr<strong>in</strong><br />
433
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
care acestia trec pana la remitere. Un tablou s<strong>in</strong>optic ale mo<strong>de</strong>lelor stadiale ale doliului este<br />
prezentat <strong>in</strong> Tabelul Nr. 2. Studii ulterioare au aratat ca nu fiecare <strong>in</strong>divid parcurge aceasta<br />
evolutie stadializata si fiecare rezolva doliul <strong>in</strong> felul sau. Nu este b<strong>in</strong>e sa gandim doliul ca o<br />
succesiune <strong>de</strong> stadii, mai curand ca un proces variat, acci<strong>de</strong>ntat, cu suisuri si coborasuri. Cu<br />
cat timpul trece trairea pier<strong>de</strong>rii <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e mai put<strong>in</strong> <strong>in</strong>tensa si mai <strong>de</strong> scurta durata, dar exista si<br />
cazuri cand pusee <strong>de</strong> traire a doliului mai pot sa apara si dupa ani <strong>de</strong> la pier<strong>de</strong>re.<br />
Felul cum traiesc si exprima oamenii doliul este <strong>in</strong>fluentat <strong>de</strong> multi factori <strong>in</strong>terni si<br />
externi pe care Wor<strong>de</strong>n (2002) i-a numit “mediatorii doliului”, iar Parker (1972)<br />
“<strong>de</strong>term<strong>in</strong>antii doliului”. Acesti factori <strong>de</strong> <strong>in</strong>fluenta a doliului sunt expresia diferitelor mo<strong>de</strong>le<br />
explicative ale doliului care au fost <strong>de</strong>scrise mai sus. Pr<strong>in</strong>tre acestia, cei mai importanti sunt:<br />
- Natura relatiei si a atasamentului cu persoana disparuta; <strong>de</strong> felul cum <strong>in</strong>tepreteaza<br />
supravietuitorul relatia cu persoana disparuta <strong>de</strong>p<strong>in</strong><strong>de</strong> felul cum acesta traieste doliul;<br />
- Intelesul pe care subiectul il confera mortii, <strong>in</strong>teles care este un construct simbolic,<br />
universal, suprapus peste evenimentul natural al mortii si care mediaza <strong>in</strong> cel mai<br />
<strong>in</strong>alt grad procesul <strong>de</strong> doliu. Pr<strong>in</strong> aceasta simbolistica particulara, <strong>in</strong>dividual se<br />
plaseaza <strong>in</strong>tr-un discurs coerent care pune pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>tr-un registru care face ca<br />
doliul <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e si tranzitia catre o viata normala sa fie mai put<strong>in</strong> traumatica si v<strong>in</strong>ovata.<br />
Acest discurs este construit pe baza <strong>in</strong>terpretarilor si cred<strong>in</strong>telor <strong>de</strong>spre moarte, pe<br />
practicile culturale, traditiile spirituale/religioase si conversatiile <strong>in</strong>terpersonale<br />
caracteristice culturii d<strong>in</strong> care face parte <strong>in</strong>dividul si ajuta subiectul sa <strong>in</strong>tegreze<br />
moartea <strong>in</strong> <strong>in</strong>telesul si perspectiva generala a existentei. Acest discurs este impartasit<br />
<strong>in</strong>tre subiect si cei care participa impreuna la doliu si la ceremoniile contigente si<br />
ofera subiectului suportul necesar pentru a trece peste aceasta <strong>in</strong>cercare pr<strong>in</strong>tr-o<br />
semantica unanim acceptata;<br />
- Modul, circumstantele si locul <strong>in</strong> care persoana a <strong>de</strong>cedat. Felul cum persona a<br />
<strong>de</strong>cedat are impact asupra emotiilor care coloreaza doliul, la fel ca circumstantele si<br />
locul <strong>de</strong>cesului. Decesul neasteptat, cel d<strong>in</strong> acci<strong>de</strong>nte sau violente este mai terifiant ca<br />
cel dupa o sufer<strong>in</strong>ta cronica si cu <strong>de</strong>znodamant asteptat. Aceste variabile sunt<br />
importante pentru ca ele joaca un rol <strong>in</strong> modul cu supravietuitorul isi imag<strong>in</strong>eaza<br />
<strong>de</strong>cesul, durerea si sentimentele celui care a murit;<br />
434
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Freud Bowlby & Parkes Kübler-Ross Wor<strong>de</strong>n<br />
Procesul <strong>de</strong><br />
hipercathexis* (durerea,<br />
gandurile si am<strong>in</strong>tirile<br />
legate <strong>de</strong> persoana<br />
disparuta)<br />
Procerul <strong>de</strong> <strong>de</strong>cathexis<br />
(relaxarea legaturii<br />
emotionale cu persoana<br />
<strong>de</strong>cedata)<br />
Procesul <strong>de</strong> cathexis<br />
(recuperarea energiei<br />
emotionale <strong>in</strong>vestita <strong>in</strong><br />
persoana disparuta)<br />
Faza caracterizata pr<strong>in</strong> soc,<br />
perplexitate si negare care<br />
ment<strong>in</strong>e subiectul <strong>in</strong>tr-o stare <strong>de</strong><br />
irealitate<br />
Faza caracterizata <strong>de</strong> dorul<br />
profund fata <strong>de</strong> persoana disparuta<br />
si <strong>de</strong> valuri <strong>de</strong> plans, durere si<br />
anxietate si uneori <strong>de</strong> sentimentul<br />
prezentei persoanei disparute<br />
Faza <strong>de</strong> <strong>de</strong>zorganizare si <strong>de</strong>tasare<br />
caracterizata pr<strong>in</strong> tristete puternica<br />
si sentiment <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong> speranta<br />
Faza <strong>de</strong> reorganizare, implicand<br />
relaxarea legaturii <strong>de</strong> atasament cu<br />
persoana disparuta si <strong>in</strong>toarcerea<br />
catre viitor<br />
Faza <strong>de</strong> negare - <strong>in</strong>dividul<br />
nu accepta ca persoana draga<br />
a murit<br />
Faza <strong>de</strong> manie/furie impotriva<br />
lui <strong>in</strong>susi ca nu a facut ce<br />
trebuie, <strong>de</strong> <strong>in</strong>v<strong>in</strong>ovatire a altora<br />
Faza <strong>de</strong> negociere – <strong>de</strong> <strong>in</strong>cercare<br />
a <strong>de</strong> a negocia <strong>in</strong> imag<strong>in</strong>ar sau<br />
cu o forta supranaturala<br />
re<strong>in</strong>toarcerea persoanei pierdute<br />
Faza <strong>de</strong> tristete – <strong>in</strong> care<br />
subiectul este <strong>in</strong>hibat, retras,<br />
<strong>de</strong>ziluzionat, fara speranta<br />
Faza <strong>de</strong> acceptare – <strong>in</strong>dividul<br />
realizeaza si accepta pier<strong>de</strong>rea<br />
pr<strong>in</strong> contemplare, reflexie si<br />
gasirea unui <strong>in</strong>teles pentru<br />
pier<strong>de</strong>re si cont<strong>in</strong>uarea vietii.<br />
* Hipercathexis – concentrarea excesiva a dor<strong>in</strong>tei pe un anume obiect<br />
Faza acceptarii<br />
realitatii pier<strong>de</strong>rii<br />
Faza durerii<br />
pier<strong>de</strong>rii si a<br />
regretelor<br />
Faza <strong>de</strong> adaptare la<br />
ambianta <strong>in</strong> care<br />
persoana <strong>de</strong>cedata<br />
nu mai este<br />
Faza <strong>de</strong> relocare<br />
emotionala a celui<br />
disparut si<br />
re<strong>in</strong>toarcere la viata<br />
curenta<br />
Tabelul Nr.2: Mo<strong>de</strong>lele stadiale ale doliului (modificat dupa Rothaupt si Becker, 2007)<br />
Stroebe & Schut<br />
Faza <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re a orientarii care<br />
este data <strong>de</strong> efortul <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasire a<br />
pier<strong>de</strong>rii precum ganduri <strong>in</strong>trusive<br />
legate <strong>de</strong> persoana disparuta,<br />
rememorarea trecutului, tristete<br />
profunda, etc.<br />
Faza <strong>de</strong> restaurare a orientarii care<br />
<strong>in</strong>clu<strong>de</strong> evitarea sentimentelor <strong>de</strong><br />
doliu pr<strong>in</strong> focusarea pe viitor si<br />
rezolvarea unor probleme secundare<br />
<strong>de</strong> tranzitie<br />
435
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Istoria personala a doliului, respectiv numarul si felul cum persoana a experimentat alte<br />
episo<strong>de</strong> <strong>de</strong> doliul <strong>in</strong> viata lui. Este o constatare empirica ca o persoana care s-a confruntat<br />
cu mai multe evenimente <strong>de</strong> acest fel, construieste modalitati d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai adaptative<br />
<strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu doliul;<br />
- Varsta si sexul sunt factori <strong>de</strong> <strong>in</strong>fluenta <strong>in</strong> trairea doliului. Astfel se stie ca femeile sunt<br />
mai vulnerabile <strong>in</strong> fata pier<strong>de</strong>rii, datorita nivelului <strong>de</strong> anxietate si a <strong>in</strong>securitatii legaturilor<br />
<strong>de</strong> atasament. T<strong>in</strong>erii sunt sensibili <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care moartea are <strong>in</strong>teles pentru ei. Copii<br />
mici cred ca moartea este reversibila si ca persoana se va <strong>in</strong>toarce <strong>in</strong>tr-un anumit moment.<br />
Ulterior ei se consi<strong>de</strong>ra v<strong>in</strong>ovati pentru <strong>de</strong>cesul persoanelor dragi si au tend<strong>in</strong>ta sa-si ceara<br />
iertare pentru greseli pe care le-ar fi putut face fata <strong>de</strong> acestia. Adolescentii se simt<br />
afectati <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care au dobandit un sentiment <strong>de</strong> autonomie, omnipotenta si<br />
optimism. Batranii sunt cei mai vulnerabili <strong>in</strong> trairea doliului, <strong>in</strong> masura <strong>in</strong> care le<br />
ream<strong>in</strong>teste un <strong>de</strong>znodamant asteptat;<br />
- Trasaturile <strong>de</strong> personalitate ale persoanei, precum nivelul <strong>de</strong> control si reglare emotionala,<br />
rezistenta la frustrare, trasaturile <strong>de</strong> optimism si rezil<strong>in</strong>enta sunt factori mediationali<br />
importanti ai doliului;<br />
- Cultura d<strong>in</strong> care face parte <strong>in</strong>dividul este unul d<strong>in</strong> mediatorii puternici ai expresiei<br />
doliului. Istoria ceremoniilor funerare si a relatiei d<strong>in</strong>tre supravietuitori si corpul si<br />
obiectele celui <strong>de</strong>cedat coreleaza cu felul cum oamenii exprima doliul. D<strong>in</strong> sec. XVIII<br />
<strong>in</strong>cepe <strong>de</strong>corarea pietrelor funerare si complexificarea ritualurilor funerare ca un mod <strong>de</strong><br />
perpetuare a memoriei celui disparut; se <strong>in</strong>staureaza reguli stricte pentru pastrarea<br />
doliului, a ceremoniilor <strong>de</strong> rememorare si a comportamentului familiei supravietuitoare.<br />
Oamenii se nasteau si mureau <strong>in</strong> casa lor asistati <strong>de</strong> familie si ea era responsabila pentru<br />
organizarea si <strong>de</strong>sfasurarea ritualurilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>mormantare si <strong>de</strong> prepararea corpului<br />
<strong>de</strong>cedatului pentru <strong>in</strong>mormantare. Evolutia ulterioara a societatii si cresterea duratei <strong>de</strong><br />
viata a facut ca d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai multi oameni sa-si <strong>in</strong>cheie viata <strong>in</strong> <strong>in</strong>stitutii specializate<br />
pentru batrani sau <strong>in</strong> spitale pentru <strong>in</strong>girijiri term<strong>in</strong>ale si astfel familia apare d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce<br />
mai <strong>de</strong>conectata <strong>in</strong> asitenta acestora, locul traditional la familiei fi<strong>in</strong>d luat treptat <strong>de</strong><br />
diferiti profesionisti. Astfel, organizarea ritualurilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>mormantare a fost preluata <strong>de</strong><br />
altii, iar familia s-a vazut mai put<strong>in</strong> implicata. Pregatirea corpului pentru <strong>in</strong>mormantare nu<br />
mai ca<strong>de</strong> <strong>in</strong> sarc<strong>in</strong>a familiei, pentru ea ramane doar managementul posesiilor celui<br />
disparut. Astazi se asista d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai mult la ritualuri <strong>de</strong> <strong>in</strong>mormantare <strong>in</strong> care familia<br />
436
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
nici nu mai ve<strong>de</strong> corpul celui <strong>de</strong>cedat si nici nu mai asista la <strong>in</strong>mormantarea propriu-zisa,<br />
ci doar la o comemorarea acestuia <strong>in</strong>tr-un protocol narativ organizat <strong>de</strong> <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong><strong>de</strong>rea <strong>de</strong><br />
pompe funebre. Am putea spune ca evolutia ritualurilor <strong>de</strong> <strong>in</strong>mormantare mers <strong>de</strong> la faza<br />
manipulare a corpului celui disparut, la faza manipularii doar a obiectelor celui disparut,<br />
ca <strong>in</strong> f<strong>in</strong>al sa se ajunga la faza manipularii povestilor <strong>de</strong>spre cel disparut sau, cu alte<br />
cuv<strong>in</strong>te, <strong>de</strong> la a face totul cu mana ta, pana la a face totul pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>terpusi, tie ramanandu-ti<br />
doar sa spui “povestile” <strong>de</strong>spre cel disparut. Trairea doliului s-a schimbat trecand <strong>de</strong> la o<br />
expresivitate afectiva la una colectiva, iar ceremonialul <strong>de</strong> la unul privat si familial, la<br />
unul social si public.<br />
5. Doliul complicat sau patologic:<br />
Doliul este un proces traumatic <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e, care violeaza “ord<strong>in</strong>ea naturala” a existentei<br />
ipotetice si care <strong>in</strong>t<strong>in</strong><strong>de</strong> la maximum resursele <strong>de</strong> adaptare ale unui <strong>in</strong>divid. Un <strong>in</strong>divid confruntat<br />
cu experienta doliului fata <strong>de</strong> o persoana <strong>de</strong> atasament are <strong>de</strong> <strong>de</strong>pasit doua feluri <strong>de</strong> dificultati<br />
pentru a revolva doliul. Prima dificultate este <strong>de</strong> ord<strong>in</strong> neurofiziologic, <strong>in</strong>dividul prezentand brusc<br />
o stare <strong>de</strong> hiperevigilenta ce tra<strong>de</strong>aza hiperactivitatea sistemului limbic, a amigdalei si a zonelor<br />
prefrontale. Aceasta face ca senzatiile si perceptiile sa fie confuze, fragmentate, iar trauma<br />
pier<strong>de</strong>rii sa ramana la un nivel pre-narativ, ne<strong>in</strong>tegrate corect <strong>in</strong> <strong>in</strong>telesul general al existentie,<br />
persistand <strong>in</strong> acest fel multi ani <strong>in</strong> memoria subiectului; <strong>de</strong> cate ori acestea vor fi rememorate, ele<br />
vor fi retraite <strong>in</strong> acest mod, impreuna cu stare <strong>de</strong> hipervigilenta care le-a <strong>in</strong>sotit cand s-au stocat<br />
<strong>in</strong> memorie (Neimeyer, 2001b). A doua dificultate <strong>in</strong> <strong>de</strong>pasirea traumei doliului este data <strong>de</strong><br />
dificultatea <strong>de</strong> a gasi loc pier<strong>de</strong>rii <strong>in</strong> structura tematica <strong>de</strong> baza a narativelor subiectului. Dupa<br />
cum spuneau Janoff-Bulman si Berg (1998): “pier<strong>de</strong>rea tragica <strong>in</strong>vali<strong>de</strong>aza ‘lumea asteptata’ a<br />
<strong>in</strong>dividului, lume care face ca sentimentul <strong>de</strong> securitate, predictibilitatea, <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>rea sau<br />
optimismul sa fie luate ca <strong>de</strong> la s<strong>in</strong>e <strong>in</strong>teles”. Neimeyer (2002b) ve<strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea ca o violare a<br />
sistemului personal <strong>de</strong> cred<strong>in</strong>te care da sens vietii si astfel bulverseaza i<strong>de</strong>ntitatea, proiectele <strong>de</strong><br />
viata si ancorarea <strong>in</strong>tr-o lume relationala.<br />
Priv<strong>in</strong>d doliul ca un eveniment profund traumatic si <strong>in</strong>carcat <strong>de</strong> semnificatii aparte, se<br />
poate <strong>in</strong>telege ca <strong>in</strong>dividul care experimenteaza doliul este <strong>in</strong>tr-o situatie vulnerabila, <strong>in</strong> care<br />
riscul <strong>de</strong> a se transforma <strong>in</strong> patologie este foarte mare. Engel (1961) a fost primul care a pus<br />
<strong>in</strong>trebarea daca doliul este o boala, pentru ca el consi<strong>de</strong>ra ca doliul impl<strong>in</strong>este criteriile pentru a fi<br />
consi<strong>de</strong>rat ca o entitate aparte: are o etiologie cunoscuta, are simptome si evolutie caracteristica,<br />
437
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
provoaca sufer<strong>in</strong>ta si <strong>in</strong>terfera cu functionarea <strong>in</strong>dividului. Pe acest gen <strong>de</strong> constatari s-a conturat<br />
conceptual <strong>de</strong> “doliul complicat” ca fi<strong>in</strong>d acea situatie <strong>in</strong> care reactia <strong>de</strong> doliu pier<strong>de</strong> tend<strong>in</strong>ta<br />
naturala <strong>de</strong> rezolvare si cont<strong>in</strong>ua pe o perioada neasteptat <strong>de</strong> lunga <strong>de</strong> timp. Doliul complicat sau<br />
patologic a fost conceptualizat ca <strong>in</strong>abilitatea <strong>in</strong>dividului <strong>de</strong> a “<strong>in</strong>mormanta” sentimentele si<br />
gandurile legate <strong>de</strong> doliu sau ca <strong>in</strong>capacitate <strong>de</strong> a reconcilia cu pier<strong>de</strong>rea suferita (Howarth,<br />
2011).<br />
Prigerson si Jacobs (2001a, 2001b) i<strong>de</strong>ntifica doua feluri <strong>de</strong> simptome caracteristice<br />
doliului complicat: (i) simptome apart<strong>in</strong>and distress-ului separarii, precum ganduri rum<strong>in</strong>ative<br />
legate <strong>de</strong> persoana disparuta, dor si cautarea acesteia, retragere sociala excesiva (Criteriul A) si<br />
(ii) simptome legate <strong>de</strong> distress-ului pier<strong>de</strong>rii (Criteriul B). Tocmai aceste feluri <strong>de</strong> simptome<br />
faca ca pier<strong>de</strong>rea complicata sa poata fi <strong>de</strong>osebita <strong>de</strong> alte tulburari psihiatrice cu care s-ar<br />
asemana la prima ve<strong>de</strong>re, precum <strong>de</strong>presia, tulburarea posttraumatica <strong>de</strong> stress, tulburarea<br />
prelungita <strong>de</strong> adaptare, etc. Aceste simptome sunt prezentate <strong>in</strong> Tabelul Nr. 3.<br />
Cercetari recente au <strong>de</strong>monstrat ca simptomele <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re complicata formeaza un grup<br />
dist<strong>in</strong>ct <strong>de</strong> grupul <strong>de</strong> simptome <strong>de</strong>pressive, datorita fenomenologiei particulare a simptomelor,<br />
particularitatilor evolutive, comorbiditatii si raspunsului la terapie (Prigerson si colab. 1996,<br />
Reynolds et al., 1999; Silverman, Johnson, & Prigerson, 2001).<br />
Dupa Stroebe si colab (2000) exista mai multe probleme care trebuie clarificate daca se<br />
vrea ca doliul complicat sau “patologic”, cum il numesc altii, sa poata fi consi<strong>de</strong>rat ca un concept<br />
operational: Cum se <strong>de</strong>f<strong>in</strong>este doliul patologic? Exista criterii pentru clasificarea lui ca patologie?<br />
Ce schimbari <strong>in</strong> conceptualizarea doliului va genera aceasta? Ce implicatii sociale si asupra<br />
sistemului <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire va avea existenta doliului patologic?<br />
In primul rand trebuie spus ca dificultatile conceptualizarii doliului <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> sufer<strong>in</strong>ta<br />
psihica tra<strong>de</strong>aza <strong>de</strong> fapt greutatea <strong>de</strong> a <strong>de</strong>osebi normalul <strong>de</strong> patologic <strong>in</strong> general <strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>irea<br />
tulburarilor psihice. Middleton si colab (1993) spuneau: “In acest domeniu noi <strong>in</strong>ca ne straduim<br />
sa validam si operationalizam conceptul <strong>de</strong> doliu “normal”…cand ne ext<strong>in</strong><strong>de</strong>m la “patologic”<br />
dificultatile sunt cu mult mai mari”. Aceste dificultati sunt b<strong>in</strong>e exprimate <strong>de</strong> apelativele pe care<br />
procesul <strong>de</strong> doliu le-a primit atunci cand evolutia lui nu a dus la remitere <strong>in</strong>tr-un mod asteptat,<br />
apelative precum: complicat, distorsionat, maladaptativ, patologic, prelungit, cronic, complicat,<br />
nerezolvat, nevrotic, sau disfunctional. Intr-un mod foarte <strong>in</strong>teligent si diplomatic Middleton si<br />
colab. (1993) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>esc doliul patologic atunci “cand doliul pentru un <strong>in</strong>divid particular, <strong>in</strong>tr-o<br />
cultura particulara, <strong>de</strong>viaza <strong>de</strong> la cursul asteptat <strong>in</strong> asa masura <strong>in</strong>cat se asociaza cu o<br />
438
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
morbiditate psihologica si fizica excesiva”; spun diplomatic, pentru ca aceasta <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie <strong>in</strong>cearca<br />
sa evite orice consi<strong>de</strong>ratie referitor la modul <strong>de</strong> patologizare a doliului.<br />
Criteriul A Criteriul B Criteriul C Criteriul D<br />
Individul traieste doliul<br />
dupa moarte cuiva<br />
apropiat si raspunsul lui<br />
implica existenta a 3 d<strong>in</strong><br />
urmatoarele 4 simptome<br />
traite zilnic sau cu<br />
<strong>in</strong>tensitate marcata:<br />
1. Ganduri <strong>in</strong>trusive<br />
<strong>de</strong>spre persoana care a<br />
murit<br />
2. Sentimente <strong>in</strong>tense <strong>de</strong><br />
dor fata <strong>de</strong> persoana<br />
disparuta<br />
3. Cautarea persoanei<br />
disparate<br />
4. Sentimente <strong>in</strong>tense <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>s<strong>in</strong>gurare<br />
2002b)<br />
In raspunsul subiectului la<br />
<strong>de</strong>ces 4 d<strong>in</strong> urmatoarele 8<br />
simptome sunt traite zilnic sau<br />
cu <strong>in</strong>tensitate marcata:<br />
1. Pier<strong>de</strong>rea scopurilor, cu<br />
sentiment <strong>de</strong> <strong>in</strong>utilitate si <strong>de</strong><br />
lipsa <strong>de</strong> viitor<br />
2. Traire subiectiva <strong>de</strong> <strong>de</strong>tasare,<br />
<strong>in</strong>cetosare sau absenta a<br />
raspunsurilor emotionale<br />
3. Dificultati <strong>de</strong> a accepta ca<br />
persoana a murit<br />
4. I<strong>de</strong>i ca viata este goala si<br />
lipsita <strong>de</strong> <strong>in</strong>teles<br />
5. Sentimentul ca o parte d<strong>in</strong><br />
s<strong>in</strong>e a murit<br />
6. Sentimente <strong>de</strong> lipsa <strong>de</strong><br />
siguranta, <strong>in</strong>cre<strong>de</strong>re si control<br />
7. Tend<strong>in</strong>te sau comportament<br />
auto-vatamator si <strong>de</strong> ignorare a<br />
riscurilor legate <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea<br />
suferita<br />
8. Iritabilitate, manie, furie si<br />
c<strong>in</strong>ism excesiv legate <strong>de</strong><br />
pier<strong>de</strong>rea suferita<br />
Durata Functionare<br />
Durata<br />
simptomelor<br />
este <strong>de</strong> cel put<strong>in</strong><br />
6 luni<br />
Simptomele cauzeaza o<br />
afectare importanta a<br />
functionarii sociale,<br />
ocupationale si a altor arii<br />
<strong>de</strong> functionare a <strong>in</strong>dividului<br />
Tabelul Nr. 3: Criteriile si simptomele doliului complicat (dupa Neimeyer si colab.<br />
Exista multiple teorii pr<strong>in</strong> care doliul patologic sau complicat <strong>in</strong>cearca sa fie<br />
conceptualizat: (Stroebe si colab., 2000):<br />
(i) conceptualizare <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> stress, doliul patologic fi<strong>in</strong>d privit ca o reactie <strong>de</strong> stress,<br />
ca o varietate a tulburarii post-traumatice <strong>de</strong> stress sau ca o reactie <strong>de</strong> adaptare<br />
prelungita la stress;<br />
(ii) conceptualizare <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie bazata pe asemanarea psihopatologica d<strong>in</strong>tre<br />
cele doua entitati, <strong>de</strong> un<strong>de</strong> nevoia criteriilor <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re a doliului pentru<br />
diagnosticul <strong>de</strong> tulburare <strong>de</strong>presiva majora d<strong>in</strong> DSM-IV;<br />
439
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(iii) conceptualizare <strong>in</strong> termeni <strong>de</strong> tipologie, doliul fi<strong>in</strong>d privit ca o suma <strong>de</strong> varietati <strong>in</strong><br />
care doliul patologic este una d<strong>in</strong>tre ele;<br />
(iv) conceptualizare <strong>in</strong> termeni fenomenologici pr<strong>in</strong> care se i<strong>de</strong>ntifica factori specifici<br />
doliului patologic, care il <strong>de</strong>osebesc <strong>de</strong> tulburarile <strong>de</strong>presive sau anxioase.<br />
Conceptualizarea ateoretica si operationala valabila astazi se bazeaza pe: (i) aparitia dupa<br />
o pier<strong>de</strong>re importanta, (ii) durata simptomelor (<strong>de</strong> peste 6 luni), (iii) fenomenologia<br />
simptomatologica diferita pr<strong>in</strong> faptul ca este legata <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea, separare si pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>telesului<br />
existentei; (iv) <strong>in</strong>tensitatea diferita fata <strong>de</strong> reactia <strong>de</strong> doliul obisnuita; (v) producerea <strong>de</strong> distress<br />
sever cu <strong>in</strong>terferarea functionarii sociale a subiectului; (vi) raspuns <strong>de</strong>fectos la medicatia<br />
anti<strong>de</strong>presiva si la psihoterapia <strong>in</strong>terpersonala.<br />
Nosologiile operationale astazi, precum DSM-IV si ICD-10 nu consi<strong>de</strong>ra reactia <strong>de</strong> doliu<br />
ca o tulburare psihiatrica. Mai mult, <strong>in</strong> DSM-IV se furnizeaza si criteriile dupa care se<br />
diferentiaza diagnosticul <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie majora <strong>de</strong> reactia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re cu elemente <strong>de</strong>presive. In<br />
schimb se presupune ca <strong>in</strong> DSM-V acest criteriu <strong>de</strong> exclu<strong>de</strong>re va dispare si se va lasa <strong>de</strong>schisa<br />
posibilitatea ca <strong>de</strong>presia dupa doliu sa fie consi<strong>de</strong>rata ca oricare alta <strong>de</strong>presie dupa evenimente<br />
stresante <strong>de</strong> viata. Partizanii acestei viziuni spun ca daca <strong>de</strong>presia <strong>de</strong> dupa pier<strong>de</strong>re nu s-ar privi<br />
ca o sufer<strong>in</strong>ta psihica multi oameni ar ramane fara tratament pentru aceasta tulburare severa si<br />
<strong>in</strong>validanta (Corruble si colab. 2009). In tabelul Nr. 4 se prez<strong>in</strong>ta succ<strong>in</strong>t argumentele <strong>in</strong> favoarea<br />
si impotriva <strong>in</strong>troducerii doliului complicat ca o tulburare mentala (Briant, 2012).<br />
Nu este scopul capitolului <strong>de</strong> fata sa discute mai pe larg problemele <strong>de</strong> <strong>in</strong>cadrare<br />
nosologica a doliului complicat <strong>in</strong> clasificarile actuale ale tulburarilor psihice si daca aceasta<br />
conditie este b<strong>in</strong>e sa fie trecuta <strong>in</strong> DSM-V si ICD-11. Pentru lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza,<br />
doliul, complicat sau nu, este o criza existentiala <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> importanta fata <strong>de</strong> care trebuie sa<br />
genereze o <strong>in</strong>terventie dimensionata <strong>de</strong> modul <strong>in</strong> care subiectul o traieste <strong>in</strong> momentul real al<br />
contactului cu profesionistul. El mai trebuie sa stie ca doliul complicat apare cu o frecventa <strong>in</strong> jur<br />
<strong>de</strong> 10-15% d<strong>in</strong> toate reactiile la doliu si ca factorii <strong>de</strong> risc pentru aceasta conditie sunt legati <strong>de</strong><br />
(Shear si Mulhare, 2008):<br />
(i) istorie timpurie <strong>de</strong> greutati <strong>de</strong> a forma relatii protective <strong>de</strong> atasament, ceea ce conduce<br />
mai tarziul a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta si frica <strong>de</strong> rejectie sau abandon;<br />
(ii) istorie <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie si anxietate;<br />
(iii) experienta <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>ri multiple;<br />
(iv) istorie <strong>de</strong> confruntare cu evenimente <strong>de</strong> viata negative;<br />
440
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(v) conditie <strong>de</strong> sanatate precara;<br />
(vi) lipsa unui suport social a<strong>de</strong>cvat;<br />
(vii) co-existenta <strong>de</strong> factori stressanti.<br />
Argumente impotriva Argumente <strong>in</strong> favoare<br />
1. Doliul este o conditie omniprezenta, parte a<br />
existentei umane, iar starea emotionala <strong>de</strong> dupa doliu<br />
are justificarea si <strong>in</strong>telesul acceptat <strong>de</strong> toti oamenii,<br />
<strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> cultura d<strong>in</strong> care fac parte;<br />
2. Reactia si managementul doliului sunt diferite <strong>de</strong>-a<br />
lungul culturilor si astfel nu este posibil el sa fie<br />
consi<strong>de</strong>rat boala <strong>in</strong>tr-o cultura si normalitate <strong>in</strong> alta;<br />
3. Expresia doliului este <strong>de</strong>ferita <strong>de</strong> a altor reactii la<br />
evenimente stressante pentru ca este legata <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>terpretari si practici religioase si nu este b<strong>in</strong>e ca<br />
acestea sa fie luate ca o tulburare psihiatrica.<br />
4. Reactia <strong>de</strong> doliu complicat poate fi <strong>de</strong>scrisa <strong>in</strong><br />
termenii reactiilor <strong>de</strong>presive si anxioase si d<strong>in</strong> acest<br />
motiv nu este nevoie sa fie luata ca o entitate cl<strong>in</strong>ica<br />
aparte<br />
2012)<br />
1. S-a evi<strong>de</strong>ntiat ca simptomele nucleare ale doliului<br />
sunt diferite <strong>de</strong> cele ale <strong>de</strong>presiei si anxietatii si ca<br />
doliul complicat poate fi <strong>in</strong>trodus ca o entitate separata<br />
– “ tulburarea prelungita <strong>de</strong> doliu” (Prigerson si colab.<br />
2009);<br />
2. S-au acumulat argumente precum ca <strong>in</strong>divizii cu<br />
doliu complicat nu au tend<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a se recupera <strong>in</strong> mod<br />
spontan, distressul <strong>in</strong>terfera semnificativ cu<br />
functionarea si prez<strong>in</strong>ta comorbiditate semnificativa<br />
cu alte tulburari mentale, abuz <strong>de</strong> substante si tulburari<br />
somatice (Lichtenthal si cola. 2004);<br />
3. S-a constatat ca doliul complicat exista si <strong>in</strong><br />
culturile non-vestice;<br />
4. Doliul complicat prez<strong>in</strong>ta factori <strong>de</strong> risc si conditii<br />
premorbi<strong>de</strong> specifice (Shear si colab. 2011);<br />
5. Reactia <strong>de</strong> doliu nu raspun<strong>de</strong> la tratament<br />
anti<strong>de</strong>presiv, pe cand reactia prelungita <strong>de</strong> doliu<br />
raspun<strong>de</strong> (Prigerson si colab. 2009);<br />
Tabelul Nr. 4: Argumente pro si contra patologizarii doliului complicat (dupa Briant,<br />
Evolutia doliului complicat este cronic-ondulanta, cu perioa<strong>de</strong> mai usoare si altele mai<br />
severe <strong>de</strong> simptomatologie <strong>de</strong> separare si pier<strong>de</strong>re, care nu au tend<strong>in</strong>ta spontana sa se stearga<br />
niciodata si provoaca un distress cont<strong>in</strong>uu subiectului. Indivizii cu doliu complicat au riscul <strong>de</strong> a<br />
<strong>de</strong>zvolta diferite afectiuni psiho-somatice precum colon iritabil, tulburari cardio-vasculare,<br />
hipertensiune arteriala, tulburari <strong>de</strong> somn si cresc riscul pentru cancer, abuz <strong>de</strong> substante,<br />
tulburari <strong>de</strong>presive si anxioase si suicid. Probabilitatea suicidului trebuie luata serios <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare. Szanto si colab. (2006) au constatat ca i<strong>de</strong>atia suicidara este mai frecventa la femeile<br />
cu doliul complicat, cu o rata <strong>de</strong> 57%, fata <strong>de</strong> cele cu doliu simplu, care au prezentat o rata <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>atie suicidara doar la 24% d<strong>in</strong> cazuri, iar Prigerson si colab. (1999) gasesc ca adolescentii cu<br />
doliu complicat au un risc <strong>de</strong> 4 ori mai mare <strong>de</strong> suicid <strong>de</strong>cat ceilalti.<br />
441
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pentru a recunoaste un <strong>in</strong>divid confruntat cu doliul complicat, lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza se ghi<strong>de</strong>aza dupa simptomele mai sus prezentate si aplica <strong>in</strong>strumente <strong>de</strong> screen<strong>in</strong>g si<br />
evaluare specifice, care vor fi prezentate <strong>in</strong> sectiunea <strong>de</strong> evaluare. In plus, el poate va lua <strong>in</strong><br />
consi<strong>de</strong>rare si unele <strong>in</strong>dicii care ii pot atrage atentia asupra eventualitatii existentei doliului<br />
complicat, sugestii prezentate <strong>in</strong> Tabelul Nr. 5.<br />
Persoana nu poate vorbi <strong>de</strong>spre <strong>de</strong>ces fara <strong>de</strong> experiemnteze o durere sufleteasca extrema.<br />
Evenimente m<strong>in</strong>oire <strong>de</strong>clanseaza reactii <strong>in</strong>tense <strong>de</strong> durere sufleteasca.<br />
Temele pier<strong>de</strong>rii apar frecvent <strong>in</strong> discursul persoanei.<br />
Persoana este <strong>in</strong>capabila sa mute sau sa <strong>in</strong>stra<strong>in</strong>eze lucruri ce au apart<strong>in</strong>ut persoanei <strong>de</strong>cedate.<br />
Persoana manifesta schimbari radicale <strong>in</strong> stilul <strong>de</strong> viata dupa <strong>de</strong>cesul persoanei dragi.<br />
Persoana apare cronic <strong>de</strong>presiva, cu v<strong>in</strong>ovatie permanenta si stima <strong>de</strong> s<strong>in</strong>e scazuta.<br />
Existenta unor impulsuri auto-<strong>de</strong>structive<br />
Ganduri recurente si anxietate <strong>in</strong> legatura cu boli si moarte.<br />
Evitarea <strong>de</strong> a vizita mormantul, <strong>de</strong> a participa la ceremonia funerara sau ceremonii aniversare<br />
Tabelul Nr. 5: Indicii care conduc la suspiciunea existentei doliului complicat<br />
Atunci cand lucratorul <strong>in</strong> criza banuieste ca se afla <strong>in</strong> fata unui <strong>in</strong>divid cu doliu complicat<br />
trebuie sa furnizeze o <strong>in</strong>terventie scurta care sa-i usureze distresul si apoi sa <strong>in</strong>drume subiectul<br />
spre un ajutor specializat, respectiv catre medicul psihiatru, aplicand secventa tipica: asigurarea<br />
sigurantei subiectului, transferul <strong>in</strong>formatiilor, transferal responsabilitatii, documentarea si<br />
contactele <strong>de</strong> follow-up.<br />
6. Alte feluri <strong>de</strong> doliu:<br />
Termenul <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re sau chiar <strong>de</strong> doliu poate fi ext<strong>in</strong>s si la alte feluri <strong>de</strong> pir<strong>de</strong>ri <strong>de</strong>cat cele<br />
legate <strong>de</strong> disparitia unei persoane dragi. Tot o legatura <strong>de</strong> atasament poate fi consi<strong>de</strong>rata si relatia<br />
pe care un <strong>in</strong>divid o stabileste cu roluri si situatii sociale, animale <strong>de</strong> companie, obiecte sau cu<br />
anume imagistica simbolica. Astfel putem <strong>in</strong>ventaria mai multe feluri <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re:<br />
1. pier<strong>de</strong>rea cuiva drag pr<strong>in</strong> moarte, separare, divort, <strong>in</strong>carcerare, luare <strong>de</strong> ostatec, etc.<br />
2. pier<strong>de</strong>rea unui obiect sau situatii cu valoare emotionala sau materiala precum pier<strong>de</strong>rea<br />
unei posesii valoroase, a unui serviciu, a unui obiect legat <strong>de</strong> o persoana draga (<strong>de</strong> ex.<br />
verigheta), etc.<br />
3. pir<strong>de</strong>rea unui animal <strong>de</strong> companie <strong>de</strong> care <strong>in</strong>dividul este profund atasat;<br />
4. pier<strong>de</strong>re cauzata <strong>de</strong> o <strong>in</strong>jurie narcisiaca, <strong>de</strong> ex. amputatie, mastectomie, etc.<br />
5. pier<strong>de</strong>rea cauzata <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea unei sarc<strong>in</strong>i sau <strong>de</strong> nasterea unui copil malformat;<br />
6. pier<strong>de</strong>rea unei prietenii stranse;<br />
442
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
7. pier<strong>de</strong>rea unui rol social sau profesional important, etc.<br />
Doliul sau pier<strong>de</strong>rea, <strong>in</strong> <strong>in</strong>telesul larg al termenului, acopera multiple alte ipostaze pr<strong>in</strong><br />
care oamenii <strong>in</strong>cearca sa <strong>de</strong>paseasca ruperea unei legaturi semnificative <strong>de</strong> atasament, pier<strong>de</strong>rea a<br />
ceva pretios care era <strong>in</strong>corporate <strong>in</strong> existenta zilnica si i<strong>de</strong>ntitatea proprie. Astfel, se <strong>de</strong>scrie si<br />
doliul anticipator, doliul <strong>in</strong>tarziat si doliul nelegitim ca situatii particulare pr<strong>in</strong> care <strong>in</strong>divizii<br />
<strong>in</strong>cearca sa <strong>de</strong>paseasca o pier<strong>de</strong>re importanta d<strong>in</strong> viata lor.<br />
In mod obisnuit doliul se <strong>in</strong>staleaza imediatr dupa momentul pier<strong>de</strong>rii “obiectului<br />
dragostei” dar sunt <strong>de</strong>scries si alte situatii particulare <strong>in</strong> care doliul se <strong>in</strong>staleaza <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong><br />
pie<strong>de</strong>re sau dupa o persoana mai lunga dupa pier<strong>de</strong>re sau doliul care nu se poate trai la ve<strong>de</strong>re<br />
pentru ca nu este legitimat <strong>de</strong> lumea d<strong>in</strong> jur.<br />
6.1. Doliul anticipator<br />
Conceptul <strong>de</strong> doliu anticipator a fost <strong>in</strong>trodus <strong>de</strong> Fulton si Gottesman (1980) si reluat <strong>de</strong><br />
Therese Rando (2000) si se refera la doliul care se <strong>in</strong>staleaza <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea propriu-zisa. In<br />
mod obisnuit, doliul anticipator se <strong>in</strong>staleaza atunci cand o persoana draga este sufer<strong>in</strong>da <strong>de</strong> o<br />
boala <strong>in</strong>curabila. El a fost conturat cu multi ani <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te <strong>de</strong> L<strong>in</strong><strong>de</strong>man (1944) care a studiat reactia<br />
par<strong>in</strong>tilor <strong>in</strong> fata pier<strong>de</strong>rii im<strong>in</strong>ente a unui copil. La aceea vreme se vorbea atat <strong>de</strong> “premonitia<br />
pier<strong>de</strong>rii” cat si <strong>de</strong> “anticiparea pier<strong>de</strong>rii” ca situatii generatoare <strong>de</strong> reactii asemanatoare celei<br />
tipice <strong>de</strong> doliu. Ulterior i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re s-a largit, cupr<strong>in</strong>zand si alte situatii precum situatiile <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>alt risc, cum ar fi participarea persoanei <strong>in</strong> razboi, persoana este rapita sau luata ostateca si<br />
amen<strong>in</strong>tata <strong>de</strong> a fi ucisa sau ea este sub <strong>in</strong>fluenta unei i<strong>de</strong>atii severe <strong>de</strong> suicid.<br />
Doliul anticipator nu trebuie privit simplist, ca un doliu care <strong>in</strong>cepe <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te ca persoana<br />
iubita sa fi <strong>de</strong>cedat, ci ca o reactie <strong>de</strong> doliu calitativ diferit <strong>de</strong> cea “post-mortem” (Glick si colab.<br />
1974). Existenta acestei reactii anticipate la pier<strong>de</strong>re a condus la reconsi<strong>de</strong>rarea modului cum<br />
oamenii raspund la o pier<strong>de</strong>re irevocabila, la reconsi<strong>de</strong>rarea doliului ca un proces nel<strong>in</strong>iar si la<br />
raf<strong>in</strong>area conceptelor operationale si formularea <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventii eficiente.<br />
Rando (2000) da urmatoarea <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie a doliului anticipator: “Doliul anticipator este<br />
fenomenul care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> sapte operatii generice (doliul si durerea, cop<strong>in</strong>gul, <strong>in</strong>teractiunea,<br />
reorganizarea psihosociala, planificarea, echilibrarea solicitarilor opuse si facilizarea <strong>de</strong>cesului<br />
im<strong>in</strong>ent) care, <strong>in</strong> contextul problemelor <strong>de</strong> adaptare, genereaza experientele <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re si<br />
trauma, stimuleaza raspunsul fata <strong>de</strong> existenta bolii sau situatiei amen<strong>in</strong>tatoare <strong>de</strong> moarte si<br />
recunoasterea pier<strong>de</strong>rilor d<strong>in</strong> trecut, prezent si viitor”.<br />
443
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Tabloul cl<strong>in</strong>ic al doliului anticipator se aseamana foarte mult cu reactia obisnuita la doliu,<br />
doar ca contextul si narativele doliului sunt altele, <strong>in</strong>sa <strong>in</strong> mod esential este vorba si aici <strong>de</strong><br />
cautarea <strong>in</strong>telesului pier<strong>de</strong>rii si a mortii <strong>in</strong> general si a greutatii <strong>de</strong> a <strong>in</strong>troduce aceste <strong>in</strong>telesuri <strong>in</strong><br />
narativele <strong>de</strong> baza ale existentei umane <strong>in</strong> general. Doliul anticipator se cont<strong>in</strong>ua cu doliul <strong>de</strong><br />
dupa pier<strong>de</strong>re si poate urma evolutia spre remitere sau spre complicare.<br />
6.2. Doliul <strong>in</strong>tarziat:<br />
Pr<strong>in</strong>cipala caracteristica a doliului “<strong>in</strong>tarziat” sau “nerezolvat” este absenta distresului<br />
separarii <strong>de</strong> persoana disparuta (<strong>de</strong> ex. absenta gandurilor rum<strong>in</strong>ative legate <strong>de</strong> persoana<br />
disparuta, a dorului <strong>in</strong>tens si a cautarii acesteia, absenta retragerii sociale asa <strong>de</strong> caracteristica<br />
reactiei <strong>de</strong> doliu). Apoi, expresia emotionala este redusa <strong>in</strong> <strong>in</strong>tensitate si dureaza doar 2-3<br />
saptamani. Astfel persoana traieste doliul doar la nivel “<strong>in</strong>telectual”, respectiv <strong>in</strong>telege pier<strong>de</strong>rea,<br />
afirma durerea pier<strong>de</strong>rii, <strong>in</strong>telege durerea altora, dar nu exprima emotional toate acestea. Expresia<br />
acestei persoane ne condue la i<strong>de</strong>a ca ea nu e capabila sa traiasca doliul, dar asa cum spunea<br />
L<strong>in</strong><strong>de</strong>man (1944): “In doliu, persoana poate sa-l amane pentru o perioada, dar niciodata sa-l<br />
evite”. Mai <strong>de</strong>vreme sau mai tarziu, aceasta persoana va trai sentimentele <strong>de</strong> doliu dupa persoana<br />
disparuta si va manifesta crize <strong>de</strong> plans, regrete, sentimente <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie, dor <strong>in</strong>tens fata <strong>de</strong><br />
persoana disparuta, simptome <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie si <strong>in</strong>somnie, uneori chiar si i<strong>de</strong>atie suicidara. Pentru<br />
foarte multi autori, doliul amanat este o varianta a doliului patologic, pentru ca nu are tend<strong>in</strong>ta<br />
naturala la remitere, iar lucratorul <strong>in</strong> criza se poate confrunta cu astfel cazuri <strong>in</strong> care tristetea<br />
<strong>in</strong>tensa, sentimentele <strong>de</strong> v<strong>in</strong>ovatie, lipsa <strong>de</strong> valoare, <strong>in</strong>somnia rebela, i<strong>de</strong>atia suicidara apar la un<br />
<strong>in</strong>terval <strong>de</strong> luni sau chiar la cativa ani <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cesul persoanei.<br />
6.3. Doliul refuzat sau nepermis:<br />
Doliul refuzat sau nelegitim este doliul pe care societatea nu-l vali<strong>de</strong>aza si <strong>in</strong>divizii nu-l<br />
fac public pentru ca nu este recunoascut social ca atare si astfel ei nu <strong>in</strong>draznesc sa-l traiasca la<br />
ve<strong>de</strong>re. Dupa Doka (2002), aici este vorba <strong>de</strong> refuzul celorlalti <strong>de</strong> a conferi <strong>in</strong>dividului dreptul la<br />
doliu asa cum il <strong>in</strong>telege acesta. Dupa cum spunea Selby (2007), doliul refuzat este o problema a<br />
secolului XIX si aici este vorba <strong>de</strong> o durere ascunsa <strong>de</strong> care sufera milioane <strong>de</strong> oameni care<br />
traiesc altfel <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re <strong>de</strong>cat cea a unei persoane dragi, dar care, pentru acestia, nu este mai<br />
prejos. Doliul este trait ascuns pentru ca societatea nu il vali<strong>de</strong>aza: (i) realtia <strong>de</strong> atasament a<br />
<strong>in</strong>dividului, (ii) obiectul pier<strong>de</strong>rii, (iii) modul <strong>de</strong> exprimare a doliului, (iv) circumstantele<br />
444
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
pier<strong>de</strong>rii sau (v) pier<strong>de</strong>rea ca atare (Doka, 2002). D<strong>in</strong> cauza ca nu poate sa se exprime autentic<br />
<strong>in</strong>dividul coloreaza acest doliu cu simptome caracteristice tulburarilor psihice, <strong>de</strong>presia si<br />
anxietatea, consumul <strong>de</strong> substante, <strong>in</strong>somnia si tulburarile <strong>in</strong> relatie cu ceilalti fi<strong>in</strong>d expresia cea<br />
mai frecventa. De cele mai multe ori acest tip <strong>de</strong> doliu este legat <strong>de</strong> anumite cred<strong>in</strong>te si<br />
stereotipuri culturale nevalidate <strong>de</strong> lumea <strong>in</strong> care traieste subiectul, iar recunoasterea<br />
particularitatilor subiectului, validarea lor si re-<strong>in</strong>gvestirea lui cu capacitatea <strong>de</strong> a se exprima liber<br />
sunt atitud<strong>in</strong>ile care vor scoate la lum<strong>in</strong>a expresia doliului si astfel vor crea premizele restitutiei<br />
(Attig, 2004). In tabelul Nr. 5 se prez<strong>in</strong>ta tipurile cele mai frecvente <strong>de</strong> doliu refuzat (Selby,<br />
2007).<br />
Doliu refuzat <strong>de</strong> comunitate<br />
Doliu refuzat <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividul <strong>in</strong>susi<br />
Pier<strong>de</strong>rea unei relatii care nu a fost acceptabila pentru<br />
comunitate (<strong>de</strong> ex. relatie extraconjugala)<br />
Pier<strong>de</strong>re care nu este recunoscuta <strong>de</strong> ceilalti ca pier<strong>de</strong>re (<strong>de</strong><br />
ex. <strong>in</strong>fertilitate)<br />
Exclu<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>dividului ca nefi<strong>in</strong>d capabil <strong>de</strong> a trai doliul (<strong>de</strong><br />
ex. negarea felului cum traieste pier<strong>de</strong>rea)<br />
Exclu<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>dividului datorita circumstantelor pier<strong>de</strong>rii (<strong>de</strong><br />
ex. suicid, avort)<br />
Exclu<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>dividului datorita modului <strong>de</strong> exprimare a<br />
doliului, care nu este potrivit cu viziunea comunitatii (<strong>de</strong> ex.<br />
felul <strong>de</strong> expresie emotionala, imbracam<strong>in</strong>te, ritualuri, etc.)<br />
Exclu<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>dividului d<strong>in</strong> cauza ca <strong>in</strong>tensitatea pier<strong>de</strong>rii nu<br />
este a<strong>de</strong>cvata ( <strong>de</strong> ex. dupa pier<strong>de</strong>rea unui animal <strong>de</strong><br />
companie)<br />
Exclu<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>dividului d<strong>in</strong> cauza ca pier<strong>de</strong>rea nu este<br />
consi<strong>de</strong>rata ca atare (<strong>de</strong> ex. pier<strong>de</strong>rea simbolica a unei<br />
situatii sau a unei legaturi <strong>de</strong> atasament)<br />
Ret<strong>in</strong>erea <strong>de</strong> a exprima doliu d<strong>in</strong> cauza rus<strong>in</strong>ii, comunitatea<br />
nu ve<strong>de</strong> sau nu cre<strong>de</strong> <strong>in</strong> ceea ce el a pierdut<br />
Tabelul Nr. 5: Tipurile <strong>de</strong> doliu refuzat (modificat dupa Selby, 2007)<br />
7. Interventia <strong>in</strong> criza:<br />
7.1. Contactul cu <strong>in</strong>dividul <strong>in</strong> doliu:<br />
Cu toate ca <strong>in</strong>dividul care traieste doliul isi da seama usor ca traieste o criza existentiala<br />
profunda, care ii pune la <strong>in</strong>cercare atat <strong>in</strong>telesurile existentei cat si resursele pentru a merge mai<br />
<strong>de</strong>parte, el va solicita <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> rar un ajutor specializat. El va consi<strong>de</strong>ra doliul sau ca o durere<br />
personala pe care trebuie sa o traiasca <strong>in</strong> s<strong>in</strong>e sau cu cei <strong>in</strong>timi si impartasirea cu altii ar <strong>in</strong>semna<br />
o impietate. Bowen (1978) spunea ca “moartea este primul taboo” <strong>in</strong> comunicare, regula <strong>de</strong> a nu<br />
vorbi fi<strong>in</strong>d unul d<strong>in</strong> taboo-urile care se respecta <strong>in</strong> doliul d<strong>in</strong> familiile d<strong>in</strong> cultura vestica. Tacerea<br />
exprima i<strong>de</strong>ea ca persoana iubita nu a <strong>de</strong>cedat, ea face parte d<strong>in</strong> stadiul <strong>de</strong> negare a pier<strong>de</strong>rii.<br />
Ritualurile religioase ale <strong>in</strong>mormantarii <strong>de</strong>schid pentru prima oara o fereastra pentru a face<br />
445
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
publica pier<strong>de</strong>rea si durerea lui si d<strong>in</strong> acest moment subiectul este treptat mai permisiv pentru a<br />
comunica <strong>de</strong>spre doliul sau. Ritualurile <strong>de</strong> comemorare ale persoanei disparute ajuta subiectul sa<br />
puna <strong>in</strong> narative obiectul dragostei lui si astfel sa-l faca nemuritor si astfel <strong>de</strong>v<strong>in</strong>e disponibil sa<br />
vorbeasca <strong>de</strong>spre felul cum traieste doliul si <strong>in</strong> felul acesta sa faca <strong>in</strong>ca un pas spre a-l rezolva.<br />
Acesta este istoria cea mai <strong>de</strong>s <strong>in</strong>talnita a modului <strong>in</strong> care un <strong>in</strong>divid <strong>in</strong>cepe sa vorbeasca public<br />
<strong>de</strong>spre doliul sau. Trebuie am<strong>in</strong>tit ca <strong>de</strong>si factorii culturali si religiosi t<strong>in</strong>d sa exercite o <strong>in</strong>fluenta<br />
normativa asupra felului cum c<strong>in</strong>eva exprima doliul, i<strong>de</strong>ea ca toti oamenii trebuie sa manifeste<br />
doliul <strong>in</strong> moduri d<strong>in</strong>a<strong>in</strong>te prescrise este pe cale sa stearga (Field si coab. 2005). Pe <strong>de</strong> alta parte<br />
exista conceptia ca daca <strong>in</strong>dividul comunica <strong>de</strong>spre durerea lui aceasta este <strong>de</strong> natura sa-i usureze<br />
povara si doliul sa se rezolve mai repe<strong>de</strong>. Stroebe si colab. (2002) au studiat un lot <strong>de</strong> 128 <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>divizi cu doliu si dupa 2 ani nu au constatat nici o ameliorare care sa justifice ca impartasirea<br />
emotiilor lor a contribuit <strong>in</strong> vreun fel la cop<strong>in</strong>gul cu pier<strong>de</strong>rea. Ceea ce se schimba este modul<br />
cum <strong>in</strong>dividul d<strong>in</strong> societatea post-mo<strong>de</strong>rna <strong>in</strong>telege disparitia unei persoane <strong>de</strong> atasament si felul<br />
cum <strong>in</strong>cearca sa treaca peste doliu. Acesta se simte d<strong>in</strong> ce <strong>in</strong> ce mai liber sa relativizeze puterea<br />
ritualurilor religioase, sa externalizeze ceremoniile si sa pozitioneze persoana disparuta <strong>in</strong>tr-un<br />
discurs public. Ritualul religios este treptat <strong>in</strong>locuit <strong>de</strong> ritualul “terapeutic”, subiectul fi<strong>in</strong>d<br />
<strong>in</strong>curajat sa rezolve doliul <strong>in</strong>tr-un grup <strong>de</strong> discutii sau cu ajutorul unui consilier specializat, loc<br />
un<strong>de</strong> ia contact cu vocabularul si patternurile verbale pr<strong>in</strong> care doliul sau va primi o legimitate<br />
sociala. Se asista la o trecere graduala <strong>de</strong> la un mo<strong>de</strong>l religios-ritualic, emotional si privat la un<br />
mo<strong>de</strong>l epic si public <strong>de</strong> exprimare a doliului, iar legaturile cu persoana disparuta trec d<strong>in</strong> registrul<br />
emotional traditional <strong>in</strong> unul cognitiv, genealogic-memorialistic.<br />
Lucratorul d<strong>in</strong> criza are rar ocazia sa vada un <strong>in</strong>divid <strong>in</strong> doliu ven<strong>in</strong>d d<strong>in</strong> proprie <strong>in</strong>itiative<br />
<strong>in</strong> program. De cele mai multe ori este adus <strong>de</strong> familie, prieteni sau personal <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire d<strong>in</strong><br />
cauza tulburarilor <strong>de</strong> functionare, a <strong>in</strong>capacitatii <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu distressul pier<strong>de</strong>rii, a ecloziunii<br />
i<strong>de</strong>ilor suicidare sau a aparitiei <strong>de</strong> simptome psihopatologice. Ori cum ar fi, lucratorul d<strong>in</strong> criza<br />
trebuie sa consi<strong>de</strong>re ca a fi alaturi <strong>de</strong> o persoana care se confrunta cu doliul este un mare<br />
privilegiu si chiar un dar. Asa cum spunea Becvar (2003): “aceasta experienta sporeste si afirma<br />
abilitatea <strong>de</strong> a valoriza atat ce este obisnuit cat si ce este extraord<strong>in</strong>ar si furnizeaza<br />
oportunitatea <strong>de</strong> a ajuta si usura experienta <strong>de</strong> doliu a altora”.<br />
Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa fie pregatit pentru a lucra cu o persoana ca traieste doliul.<br />
Lucrul cel mai important este ca el sa nu v<strong>in</strong>a cu i<strong>de</strong>i preconcepute <strong>de</strong>spre cum doliul trebuie<br />
exprimat si trait. Fiecare <strong>in</strong>divid traieste doliul <strong>in</strong> modul sau particular si d<strong>in</strong> acest motiv nu poate<br />
446
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
exista o persoana cu expertiza specifica. Dupa cum spunea Welshons (2002): “rolul tau este <strong>de</strong> a<br />
fi prezent si impreuna cu persoana, mai curand <strong>de</strong>cat a fi un salvator; un companion mai<br />
<strong>de</strong>graba <strong>de</strong>cat un ghid, un prieten mai <strong>de</strong>graba <strong>de</strong>cat un profesor”.<br />
Totusi exista cateva sugestii pe care lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>in</strong> criza trebuie sa le urmeze<br />
<strong>de</strong> fiecare data cand se <strong>in</strong>talneste cu un <strong>in</strong>divid care traieste doliul. Acestea sunt izvorate d<strong>in</strong> i<strong>de</strong>a<br />
ca cel mai bun si asteptat raspuns la durerea doliului este validarea, exprimarea faptului ca ceea<br />
ce experimenteaza subiectul este ceva normal, uman si pe <strong>de</strong>-a <strong>in</strong>tregul acceptat. In felul acesta se<br />
creaza premizele <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rii lui catre un dialog autentic. Aceste sugestii sunt prezentate <strong>in</strong> tabelul<br />
Nr. 5 (Wheeler-Roy si Amyot, 2004).<br />
1. Contactul vizual si expresia faciala:<br />
2. Limbajul corporal:<br />
3. Stilul vocal:<br />
4. Stilul comunicarii:<br />
5. Comunicarea empatica si actica<br />
- fa contact vizual dar nu privi fix;<br />
- exprima facial <strong>in</strong>teresul si grija;<br />
- evita gesture care sa-ti acopere fata;<br />
- fi atent si relaxat si foloseste gesture positive;<br />
- orienteaza corpul spre persoana care vorbeste;<br />
- stai la acelasi nivel cu persoana;<br />
- adopta o pozitie “<strong>de</strong>schisa” (nu sta picior peste picior sau<br />
cu bratele <strong>in</strong>crucisate);<br />
- foloseste stilul normal al conversatiei, nu dramatiza;<br />
- vorbeste relaxat si cald;<br />
- nu schimba subiectul si nu <strong>in</strong>trerupe;<br />
- ofera timp si nu te arata precipitat;<br />
- respecta momentele <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste si reflexive ale subiectului;<br />
- ascultarea <strong>in</strong> maniera empatica, active si suportiva<br />
- validarea experientelor emotionale ale subiectului ca<br />
normale si acceptabile<br />
- exprimarea compasiunii pr<strong>in</strong> prezenta autentica alaturi <strong>de</strong><br />
subiect atat <strong>in</strong> tacerile cat si <strong>in</strong> marturisirile lui<br />
Tabelul Nr. 5: Sugestii priv<strong>in</strong>d contactul cu un subiect ce traieste doliul (dupa Wheeler-<br />
Roy si Amyot, 2004)<br />
7.2. Evaluarea severitatii doliului si a impactului asupra functionarii<br />
D<strong>in</strong> primele momente ale contactului cu subiectul, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa se asigure<br />
ca <strong>in</strong>caperea este a<strong>de</strong>cvata, l<strong>in</strong>istita, cu <strong>de</strong>stula lum<strong>in</strong>a, sa nu accepte alte persoane, <strong>in</strong> special alt<br />
coleg, sa ofere un loc confortabil subiectului si sa se pozitioneze fata <strong>in</strong> fata, <strong>in</strong>sa nu prea aproape<br />
unul <strong>de</strong> altul. Este b<strong>in</strong>e ca sa nu existe vreo piesa <strong>de</strong> mobilier <strong>in</strong>tre cei doi.<br />
Pe tot parcursul comunicarii cu subiectul, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa exprime faptul ca<br />
este impreuna cu subiectul <strong>in</strong> aceasta <strong>in</strong>cercare; “a fi impreuna este cel mai eficient ajutor pe care<br />
poate sa-l primeasca o persoana <strong>in</strong> aceasta situatie. Exista mai multe feluri <strong>de</strong> a fi <strong>in</strong> compania<br />
447
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
cuiva (Wolfelt, 1998) si <strong>in</strong> situatia doliului primul fel trebuie sa fie cel spiritual, cand<br />
profesionistul exprima condoleantele fata <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea suferita (“vreau sa exprim condoleantele<br />
mele s<strong>in</strong>cere fata <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>rea suferita”…), aceasta facandu-se <strong>in</strong> mod <strong>de</strong>cent si empatic<br />
(“compania spirituala”) ca apoi sa cont<strong>in</strong>ue cu validarea doliului subiectului (“imi dau seaman<br />
cat va este <strong>de</strong> greu <strong>in</strong> aceste momente si va asigur ca aveti toata consi<strong>de</strong>ratia si respectul pentru<br />
sufer<strong>in</strong>ta care o <strong>in</strong>cercati”…). Apoi lucratorul <strong>in</strong> criza isi <strong>in</strong>dreapta focusul spre persoana<br />
disparuta, cerand <strong>de</strong>talii <strong>de</strong>spre c<strong>in</strong>e e persoana disparuta, care este gradul <strong>de</strong> ru<strong>de</strong>nie, cand a<br />
<strong>de</strong>cedat, <strong>in</strong> ce conditii, etc, toate aceste <strong>in</strong>trebari fi<strong>in</strong>d puse cu <strong>de</strong>licatete si <strong>in</strong> secventa <strong>in</strong> care<br />
subiectul este dispus sa <strong>de</strong>zvaluie aceste <strong>in</strong>formatii (“compania pr<strong>in</strong> curiozitate”). In cele mai<br />
multe cazuri subiectul vrea sa vorbeasca <strong>de</strong>spre persoana disparuta ca un gest <strong>de</strong> evocare pioasa.<br />
De-a lungul naratiunii subiectului, lucratorul trebuie sa asculte atent si empatic si sa furnizeze<br />
sugestiile conversationale a<strong>de</strong>cvate pentru a face subiectul sa puna povestea lui <strong>in</strong> cat mai multe<br />
cuv<strong>in</strong>te (“compania pr<strong>in</strong> ascultare”). Daca se opreste, aceste momente <strong>de</strong> l<strong>in</strong>iste trebuie<br />
respectate ca si momentele <strong>in</strong> care este emotional si plange sau susp<strong>in</strong>a; lucratorul d<strong>in</strong> criza va<br />
ramane nemiscat <strong>in</strong> acele momente, poate doar sa ofere un pahar cu apa si un servetel pentru a-si<br />
sterge ochii si fata, nu va pune mana pe subiect, nu-l va mangaia sau bate pe spate (“compania<br />
pr<strong>in</strong> l<strong>in</strong>iste si nemiscare”). In acele momente subiectul are nevoie doar <strong>de</strong> o prezenta <strong>de</strong>centa si<br />
<strong>de</strong> nu martor (“compania pr<strong>in</strong> prezenta”).<br />
Pr<strong>in</strong> nararea doliului subiectul va evoca persoana disparuta, cat <strong>de</strong> importanta a fost<br />
aceasta pentru subiect, cat <strong>de</strong> mult ii lipseste si cat <strong>de</strong> mult sufera. Pe parcursul acesteia subiectul<br />
va <strong>in</strong>fatisa felul cum experimenteaza doliul, iar cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa-l <strong>in</strong>curajeze sa <strong>de</strong>scrie cu cat<br />
mai <strong>de</strong>talii experientele lui si sa i<strong>de</strong>ntifice, sa <strong>in</strong>teleaga si sa puna <strong>in</strong> cuv<strong>in</strong>te aceste sentimente.<br />
Nu trebuie uitat ca i<strong>de</strong>atia suicidara poate exista un<strong>de</strong>va ascunsa pr<strong>in</strong>ter trairile dureroase ale<br />
subiectului si daca ea nu este evocata <strong>de</strong> subiect, ea trebuie <strong>in</strong> mod activ explorata <strong>de</strong> cl<strong>in</strong>ician.<br />
Cu put<strong>in</strong>e exceptii, subiectul nu va <strong>de</strong>scrie felul cum durerea lui <strong>in</strong>terfera cu viata lui curenta, nu<br />
se va plange <strong>de</strong>spre aceasta, dar lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa evalueze cu foarte multa grija felul<br />
si magnitud<strong>in</strong>ea cu care trairea doliului afecteaza functionarea subiectului <strong>in</strong> diferite arii ale vietii<br />
lui, precum cea vocationala, sociala si domestica. Parcurgand secventa tipica <strong>de</strong> mai sus, tabloul<br />
trairii doliului se completeaza treptat, respectiv sentimentele si gandurile subiectului, distresul<br />
provocat <strong>de</strong> doliul si <strong>in</strong>terferenta acestora cu functionare obisnuita a subiectului.<br />
In aceasta etapa a comunicarii, nu se recomanda ca cl<strong>in</strong>icianul sa caute sa i<strong>de</strong>ntifice daca<br />
subiectul vrea sau <strong>in</strong>cearca sa <strong>de</strong>paseasca doliul. A pune astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebari prea curand pe<br />
448
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
parcursul evaluarii semnifica faptul ca doliul lui nu este validat, nu este <strong>in</strong>teles si subiectul <strong>in</strong>cepe<br />
sa creada ca nu a fost ascultat sau nu este <strong>in</strong> locul potrivit; cu astfel <strong>in</strong>trebari se <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> etapa<br />
ulterioara, <strong>de</strong> <strong>in</strong>tereventie.<br />
Doliul are un impact asupra tuturor aspectelor vietii <strong>in</strong>dividului si nu se aseamana cu nici<br />
o alta trauma. Desi fiecare om experimenteaza doliul <strong>in</strong> modul lui propriu, exista manifestari<br />
comune, precum cele am<strong>in</strong>tite <strong>in</strong> sectiunea a 4-a a acestui capitol. Ream<strong>in</strong>tim aici ca este vorba<br />
<strong>de</strong> reactii fizice, comportamentale, emotionale si cognitive a caror durata esta variabila <strong>in</strong> functie<br />
<strong>de</strong> o serie <strong>de</strong> factori d<strong>in</strong>tre care cei mai importanti sunt felul relatiei <strong>de</strong> atasament cu persoana<br />
disparuta, bruschetea pier<strong>de</strong>rii, personalitatea supravietuitorului si istoria traumelor si a<br />
pier<strong>de</strong>rilor pe care le-a suferit. Aceste reactii sunt <strong>de</strong>numite “primare”, <strong>in</strong> sensul ca ele apar<br />
imediat, sunt quasi-universale si se datoreaza impactului direct si nemediat asupra <strong>in</strong>dividului.<br />
Dar sunt si pagube zise “secundare”, cele care urmeaza reactiile primare si care sunt mai <strong>de</strong> lunga<br />
durata. Acestea sunt cele care afecteaza <strong>in</strong>telesurile si sensurile existentei pe termen lung, rolurile<br />
persoanei, relatiile cu altii, statutul economico-f<strong>in</strong>anciar, structura familiei, capacitatea<br />
functionala sau abilitatea <strong>de</strong> a spera si <strong>de</strong> a seta un scop. Aceste “pier<strong>de</strong>ri secundare” sunt cele<br />
care vor antrena modificarile <strong>de</strong> durata a <strong>in</strong>dividului care se confrunta cu pier<strong>de</strong>rea unei peroane<br />
dragi si sunt t<strong>in</strong>ta schimbarilor adaptative facute <strong>de</strong> subiect s<strong>in</strong>gur sau cu ajutorul altora.<br />
Dupa formarea unei aliantei empatice si fluidizarea comunicarii, cl<strong>in</strong>icianul d<strong>in</strong> programul<br />
<strong>de</strong> criza va putea sa treaca la evaluarea modului <strong>in</strong> care subiectul traieste doliul. Este b<strong>in</strong>e ca<br />
aceasta evaluare sa se faca dupa un plan b<strong>in</strong>e stabilit care sa i<strong>de</strong>ntifice severitatea “domeniilor<br />
doliului”, respectiv factorii sub care se aglut<strong>in</strong>eaza unele d<strong>in</strong> simptomele pier<strong>de</strong>rii (Altmaier,<br />
2011). Aceste domenii si <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile lor sunt prezentate <strong>in</strong> Tabelul Nr. 6.<br />
Prezenta afectarilor d<strong>in</strong> aceste domenii si simptomele pier<strong>de</strong>rii se pot <strong>de</strong>cela pr<strong>in</strong>tr-un<br />
<strong>in</strong>terviu cu <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise, conform experientei cl<strong>in</strong>ice a profesionistului Nu trebuie uitat<br />
niciodata sa se ia <strong>in</strong> consi<strong>de</strong>rare si contextul cultural <strong>in</strong> care se plaseaza subiectul, context care<br />
imprima particularitati <strong>de</strong>osebite felului cu se exteriorizeaza doliul.<br />
In cazul <strong>in</strong> care exista dubii sau pentru o evaluare documentata, cl<strong>in</strong>icianul poate<br />
adm<strong>in</strong>istra <strong>in</strong>strumente structurate <strong>de</strong> evaluare a doliului si <strong>in</strong> special pentru <strong>de</strong>celarea doliului<br />
complicat. Exista o serie <strong>de</strong> <strong>in</strong>strumente <strong>de</strong> evaluare care <strong>de</strong>t<strong>in</strong> proprietati psihometrice<br />
satisfacatoare pentru a fi <strong>in</strong>troduse <strong>in</strong> practica curenta. D<strong>in</strong>tre acestea mentionam:<br />
449
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Domeniul Def<strong>in</strong>itia<br />
Simptome fizice Reactii fiziologice si somatice<br />
Dificultati cognitive Dificultati <strong>de</strong> memorie, concentrare, ju<strong>de</strong>cata<br />
Incertitud<strong>in</strong>e asupra viitorului Pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>telesului vietii, pessimism asupra viitorului<br />
Negare Neacceptarea pier<strong>de</strong>rii, soc, confuzie, perplexitate<br />
Interactiuni <strong>in</strong>terpersonale Schimbari <strong>in</strong> relatiile cu ceilalti<br />
Raspuns emotional Plaja larga <strong>de</strong> reactii specifice pier<strong>de</strong>rii si doliului<br />
Injustitia pier<strong>de</strong>rii Frustrare, sentimentul ca nu e just, ca lumea nu e dreapta<br />
Ritualuri simbolice Angajarea <strong>in</strong> comportamente si ritualuri simbolice<br />
Cont<strong>in</strong>uarea legaturii Cont<strong>in</strong>uarea legaturii afective, cognitive si comportamentale<br />
Beneficiul doliului Schimbari pozitive ale selfului urmare a pier<strong>de</strong>rii<br />
Tabelul Nr. 5: Domeniile pier<strong>de</strong>rii si <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itiile lor (Altmaier, 2011)<br />
7.2.1. Inventarul Texas pentru doliu – forma revizuita (Texas Revised Inventory of<br />
Grief – TRIG) a fost <strong>de</strong>zvoltat <strong>de</strong> Fasch<strong>in</strong>gbauer si colab. 1987). Instrumentul <strong>de</strong> autoevaluare<br />
cont<strong>in</strong>e 21 itemi, impartiti <strong>in</strong> doua subscale, una pentru evaluarea doliului current si alta pentru<br />
evaluarea afectarii imediat dupa piar<strong>de</strong>rea persoanei. Fiecare item este evaluat pe o scala cu c<strong>in</strong>ci<br />
ancore, <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> cat <strong>de</strong> a<strong>de</strong>varata sau falsa este afirmatia respectiva. Inventarul este frecvent<br />
utilizat pentru ca ofera posibilitatea <strong>de</strong> a construe un profil al doliului <strong>in</strong>dividului si <strong>de</strong> a urmari<br />
evolutia lui <strong>in</strong> timp. Timpul <strong>de</strong> completare a acestei scale este <strong>de</strong> 5-10 m<strong>in</strong>ute.<br />
7.2.2. Inventarul experientelor <strong>de</strong> doliu (Grief Experience Inventory –GEI) a fost<br />
construit <strong>de</strong> autorii lui (San<strong>de</strong>rs si colab. 1985) pentru a evalua evolutia longitud<strong>in</strong>ala a doliului.<br />
El este un <strong>in</strong>strument laborious care cont<strong>in</strong>e 135 itemi grupati <strong>in</strong> 9 scale pentru doliu (disperare,<br />
manie-ostilitate, v<strong>in</strong>ovatie, izolare sociala, lipsa <strong>de</strong> control, rum<strong>in</strong>atie, <strong>de</strong>presonalizare,<br />
somatizare si anxietate), 3 scale <strong>de</strong> validitate (negare, raspunsuri atipice si <strong>de</strong>zirabilitate sociala)<br />
si 6 scale <strong>de</strong> cercetare (tulburari <strong>de</strong> somn, apetit, fatigabilitate, simptome fizice, optimism-<br />
disperare si <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nta). Scala reuseste sa i<strong>de</strong>ntifice persoanele cu doliu si un scor mare <strong>in</strong>dica<br />
dificultatile persoanei <strong>de</strong> a accepta pier<strong>de</strong>rea.<br />
7.2.3. Elementele esentiale ale pier<strong>de</strong>rii (Core Bereavement Items – CBI) este <strong>de</strong>st<strong>in</strong>ata<br />
sa evalueze <strong>in</strong>tensitatea reactiei <strong>de</strong> doliu si cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> 17 itemi grupati <strong>in</strong> trei scale (imag<strong>in</strong>i si<br />
ganduri, separare acuta si doliu) la care se raspund <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> frecventa simptomului (Burnett<br />
si colab. 1997). Acesti itemi au fost selectionati pr<strong>in</strong> analiza factoriala a 76 <strong>de</strong> simptome care au<br />
450
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
fost i<strong>de</strong>ntificate pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>terviuri directe cu persoane care traiau doliul. Exista si versiunea lunga a<br />
scalei, care are 35 itemi si 7 factori.<br />
7.2.4. Lista Hogan a reactiilor <strong>de</strong> doliu (Hogan Grief Reaction Checklist – HGRC) a<br />
fost <strong>de</strong>zvoltata <strong>in</strong> mod special pentru a <strong>de</strong>osebi doliul <strong>de</strong> <strong>de</strong>presie si anxietate (Hogan si colab,<br />
2001). Instumentul are 61 itemi grupati <strong>in</strong> 6 categorii: disperare, comportament <strong>de</strong> panica,<br />
manie/blamare, <strong>de</strong>zorganizare, <strong>de</strong>tasare si <strong>de</strong>zvoltare perosnala.<br />
7.2.5. Scalele Jacobs <strong>de</strong> masurare a doliului (Grief Measurement Scales – GMS) au fost<br />
construite <strong>de</strong> Jacobs si colab.(1986) <strong>in</strong> baza teoriei atasamentului. Este vorba <strong>de</strong> un <strong>in</strong>terviu<br />
structurat <strong>in</strong> doua parti, care evalueaza perplexitatea si negarea cu 7 <strong>in</strong>trebari si anxietatea <strong>de</strong><br />
separare cu 12 <strong>in</strong>trebari.<br />
7.2.6. Inventarul doliului complicat - forma revizuita (Inventory of Complicated Grief-<br />
R – ICG-R) este <strong>in</strong>strumentul cel mai utilizat pentru i<strong>de</strong>ntificarea si evaluarea severitatii doliului<br />
complicat. El a fost <strong>de</strong>zvoltat si revizuit <strong>de</strong> Prigerson si colab. (1995 si 2009) si a cunoscut mai<br />
multe versiuni, iar versiunea pe care o prez<strong>in</strong>t <strong>in</strong> aceast capitol si pe care o recomand a fi <strong>in</strong>clusa<br />
<strong>in</strong> practica curenta a programului <strong>de</strong> criza, este cea cu 17 <strong>in</strong>trebari. Intrebarile vor sa i<strong>de</strong>ntifice<br />
existenta simptomalor apart<strong>in</strong>and distresului <strong>de</strong> separare (Criteriul A1), a distresului traumatic<br />
(Criteriul A2), durata mai mare <strong>de</strong> 6 luni (criteriul C) si felul cum acestea au afectat functionarea<br />
<strong>in</strong>dividului (Criteriul D). Primele 4 <strong>in</strong>trebari, apart<strong>in</strong>and sectiuni A1 si urmatoarele 11 <strong>in</strong>trebari,<br />
apart<strong>in</strong>ant criteriului A2, solicita un raspuns pe o scara Likert cu 5 puncte. Intrebarea 16,<br />
corespunzand criteriului durata C, exploreaza persistenta acestor simptome, iar <strong>in</strong>trebarea 17,<br />
corespunzand criteriului D, evalueaza functionarea subiectului. Prezenta doliului complicat se<br />
justifica daca subiectul a furnizat un scor egal sau mai mare <strong>de</strong> 4 la 3 d<strong>in</strong> <strong>in</strong>trebarile d<strong>in</strong> sectiunea<br />
A1, un scor egal sau mai mare <strong>de</strong> 4 la 5 d<strong>in</strong> <strong>in</strong>trebarile <strong>de</strong> la sectiunea A2; <strong>in</strong> plus simptomele<br />
trebuie sa dureze mai mult <strong>de</strong> 6 luni si sa <strong>in</strong>terfere cu functionarea subiectului. Aceasta scala a<br />
trecut cu succes mai multe studii <strong>de</strong> validitate si confi<strong>de</strong>nta prezentand astfel calificative<br />
psihometrice foarte bune. Se presupune ca aceasta scala va fi <strong>in</strong>clusa <strong>in</strong> DSM-5 ca <strong>in</strong>strument <strong>de</strong><br />
evaluare a doliului complicat. Scala este prezentata <strong>in</strong> Anexa Nr. 1.<br />
Daca <strong>in</strong> urma evaluarii, subiectul impl<strong>in</strong>este criteriile unui doliul complicat, lucratorul <strong>in</strong><br />
criza trebuie sa <strong>in</strong>drume subiectul catre specialistul psihiatru, sa-i furnizeze imediat legatura cu<br />
acesta si sa planifice cat mai rapid aceasta vizita medicala. Lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
<strong>in</strong>formeze respectivul specialist <strong>de</strong>spre vizita acestui pacient si <strong>in</strong> felul acesta face transferul <strong>de</strong><br />
responsabilitate. Contactele ulterioare <strong>de</strong> urmarire se stabilesc cu aceasta ocazie.<br />
451
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
cu doliul<br />
7.3. Incurajarea exprimarii emotiilor, gandurilor, comportamentelor si a cop<strong>in</strong>gului<br />
Felul cum un subiect care isi traieste doliul este potrivit sa fie consolat si ajutat este <strong>in</strong>ca<br />
un mister <strong>in</strong> cultura vestica. Este b<strong>in</strong>e cunoscuta jena sau chiar frica a oamenilor <strong>de</strong> a nu comite<br />
vre-o impolitete atunci cand comunica cu un astfel <strong>de</strong> <strong>in</strong>divid. Lucratorul d<strong>in</strong> criza nu se poate<br />
consi<strong>de</strong>ra un expert <strong>in</strong> aceasta priv<strong>in</strong>ta pentru ca fiecare <strong>in</strong>divid isi traieste doliu <strong>in</strong> mod aparte.<br />
Se recomanda ca dupa o faza prelim<strong>in</strong>ara, <strong>de</strong> constituire a unei legaturi empatice, sa se cont<strong>in</strong>ue<br />
cu <strong>in</strong>vitarea politicoasa a subiectului <strong>de</strong> a vorbi <strong>de</strong>spre pier<strong>de</strong>rea suferita si <strong>de</strong>spre sentimentele<br />
lui. Exprimarea <strong>in</strong>teresului si curiozitatea profesionala <strong>de</strong> a afla cat mai multe <strong>de</strong>spre cum<br />
subiectul experimenteaza doliul il ajuta pe acesta sa verbalizeze si sa contureze mai b<strong>in</strong>e<br />
sentimentele si gandurile lui. Pr<strong>in</strong> stilul <strong>de</strong> ascultare activa, cl<strong>in</strong>icianul furnizeaza sugestiile<br />
conversationale pentru a face cat mai clara si laborioasa povestea lui si astfel subiectul i<strong>de</strong>ntifica<br />
si numeste fiecare d<strong>in</strong> trairile lui. Aceasta este a<strong>de</strong>varatul <strong>in</strong>teles al acestei faze, <strong>de</strong> a ajuta<br />
subiectul sa i<strong>de</strong>ntifice, sa <strong>de</strong>numeasca si sa <strong>de</strong>scrie sentimentele, gandurile si comportamentele<br />
doliului sau. Pe parcursul acestei comunicari, cl<strong>in</strong>icianul <strong>in</strong>treaba cu <strong>de</strong>licatete si la momentul<br />
potrivit, daca subiectul consi<strong>de</strong>ra ca aceasta povara a doliului trebuie s-o duca <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te sau vrea sa<br />
o <strong>de</strong>paseasca cumva si daca a facut unele eforturi <strong>in</strong> sensul acesta. Este b<strong>in</strong>e sa se evite <strong>in</strong>trebarile<br />
care <strong>in</strong>cep cu “<strong>de</strong> ce”, uimirea legata <strong>de</strong> modul <strong>in</strong> care subiectul vrea sau nu vrea sa <strong>de</strong>paseasca<br />
necazul pe care-l traieste, <strong>de</strong> strategiile utilizate, etc. D<strong>in</strong> contra, lucratorul <strong>in</strong> criza trebuie sa<br />
recunoasca trairile subiectului, sa le vali<strong>de</strong>ze, sa aprobe ceea ce a facut sau vrea sa faca. Subiectul<br />
este expert <strong>in</strong> doliul sau si orice imixtiune poate sa-l faca sa se retraga d<strong>in</strong> comunicare. Ceea ce <strong>in</strong><br />
mod obisnuit subiectul accepta, este impartasirea experientei proprii d<strong>in</strong>tr-o situatie<br />
asemanatoare, respectiv impartasirea experientei doliului propriu. Apoi se va <strong>in</strong>cerca trezirea<br />
curiozitatii subiectului spre modalitati noi <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g. In tabelul Nr. 6 se afla o lista cu cateva d<strong>in</strong><br />
strategiile simple <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g care s-ar potrivi <strong>in</strong>divizilor <strong>in</strong> doliu.<br />
O persoana <strong>de</strong>paseste pier<strong>de</strong>rea odata cu trecerea timpului si, cu oarecare suport d<strong>in</strong><br />
afara, accepta pier<strong>de</strong>rea si doban<strong>de</strong>ste un nou <strong>in</strong>teles pier<strong>de</strong>rii, vietii si i<strong>de</strong>ntitatii.<br />
- Nu lupta cu durerea si celelalte sentimente pe care le ai; nu-ti spune cum ar trebuie sa te simti si nu<br />
lasa pe altii sa-ti spuna cum ar trebuie sa te simti;<br />
- Fi rabdator cu acest proces, nu te grabi, <strong>in</strong>diferent <strong>de</strong> asteptarile pe care le ai;<br />
- Accepta ca ai nevoie <strong>de</strong> experienta acestei dureri, <strong>de</strong> emotiile tale si ca drumul tau spre revenire are<br />
calendarul sau, nu te compara cu altii; nimeni nu poate sa-ti spuna ce sa simti si cand sa te opresti;<br />
- Exprima sentimentele tale, daca vrei sa plangi, plange, ambele sunt modalitati ale recuperarii d<strong>in</strong> doliu;<br />
- Cauta ajutor <strong>in</strong> afara, vorbeste <strong>de</strong>spre pier<strong>de</strong>rea ta, <strong>de</strong>spre trairile tale, nu gandi ca protejezi familia ta<br />
daca nu vorbesti <strong>de</strong>spre ea, cere ajutor <strong>de</strong> la altii, cauta pe altii care au pierdut pe c<strong>in</strong>eva drag si<br />
vorbeste cu ei;<br />
452
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
- Incearca sa mentii o viata normala, nu fa schimbari majore acum (<strong>de</strong> ex. sa te muti, sa-ti schimbi locul<br />
<strong>de</strong> munca, sa schimbi relatii, etc.) <strong>in</strong> primul an <strong>de</strong> doliu; <strong>in</strong>cearca sa-ti pastrezi radac<strong>in</strong>ile acolo un<strong>de</strong> le<br />
ai ca sa-ti pastrezi un sentiment <strong>de</strong> securitate;<br />
- Ai grija <strong>de</strong> t<strong>in</strong>e <strong>in</strong>suti, alimenteaza-te corect si fa exercitii fizice; activitatea fizica este o metoda buna<br />
<strong>de</strong> a reduce tensiunea; <strong>in</strong>cearca sa te odihnesti si sa dormi cat mai b<strong>in</strong>e;<br />
- Evita sa bei mult sau sa folosesti droguri, asta te face sa-ti obturezi emotiile, ba chiar poti sa adaugi<br />
alte probleme la cele pe care le ai déjà;<br />
- Iarta-te pentru greselile pe care le faci sau le-ai facut, compasiunea si iertarea fata <strong>de</strong> t<strong>in</strong>e <strong>in</strong>suti si fata<br />
<strong>de</strong> altii este o cale importanta spre revenire;<br />
- Da-ti o pauza d<strong>in</strong> doliu, <strong>in</strong>cearca sa te relaxezi, sa faci lucruri care iti faceau placere alta data, du-te la<br />
teatru sau c<strong>in</strong>ema, citeste o carte, asculta muzica, du-te la coafor sau manichiura, mergi la restaurant<br />
cu un prieten;<br />
- Nu neglija sarbatorile, aniversarile, vacantele si alte ritualuri <strong>de</strong> familie, cu prietenii sau pentru t<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong>suti; planifica timpul pe care vrei sa-l petreci cu altii;<br />
- Fa ceva <strong>in</strong> memoria persoanei dragi pe care ai pierdut-o;<br />
- Participa la un grup <strong>de</strong> discutii pe probleme <strong>de</strong> doliu (<strong>in</strong> persoana sau pe <strong>in</strong>ternet), afla ce au simtit si<br />
trait altii, cauta sa gasesti sfaturi practice;<br />
- Cand te simti <strong>in</strong> stare, fa ceva creativ: scrie o scrisoare la persoana care a murit si spune-i ce ai vrei<br />
sa-i spui; scrie <strong>in</strong> jurnalul tau, picteaza, planteaza flori sau copaci,<br />
- Implica-te <strong>in</strong> cauze si activitati comunitare pentru a-i ajuta pe altii <strong>in</strong> numele persoanei disparute sau<br />
ceea ce crezi ca persoana disparuta ar dori sa faci;<br />
Tabelul Nr. 6: Sugestii <strong>de</strong> moduri <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu doliul<br />
7.4. Evaluarea sigurantei subiectului si formularea planului <strong>de</strong> siguranta:<br />
Oricand pare potrivit pe parcursul comunicarii, cl<strong>in</strong>icianul trebuie sa-si ia libertatea sa<br />
<strong>in</strong>trebe <strong>de</strong>spre existenta gandurilor suicidare active <strong>in</strong> prezent sau <strong>in</strong> trecut. Siguranta subiectului<br />
are prioritate <strong>in</strong> fata oricaror activitati d<strong>in</strong> <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza. Trebuie evaluata cu grija<br />
vulnerabilitatea generala pentru suicid, pr<strong>in</strong> explorarea atat a istoriei <strong>de</strong> suicidalitate, cat si a<br />
existentei i<strong>de</strong>atiei suicidare <strong>in</strong> prezent. De importanta <strong>de</strong>osebita este <strong>de</strong>celarea relatiei d<strong>in</strong>tre<br />
prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare si doliul sau cu psihopatologia <strong>de</strong> co-morbiditate, precum <strong>de</strong>presia,<br />
anxietatea, tulburarea postraumatica, personalitatea bor<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>e, etc.<br />
Prezenta i<strong>de</strong>atiei suicidare <strong>de</strong>clanseaza cascada <strong>de</strong> evaluare a riscului, respectiv evaluarea<br />
severitatii i<strong>de</strong>atiei suicidare, prezenta <strong>in</strong>tentiei suicidare, setarea unui moment al suicidului,<br />
existenta planului <strong>de</strong> suicid si existenta mijloacelor <strong>de</strong> suicid. Evaluarea riscului <strong>de</strong> suicid se face<br />
cel mai b<strong>in</strong>e pr<strong>in</strong> <strong>in</strong>strumente starndardizate, prezentate pe larg <strong>in</strong> capitolul <strong>de</strong>dicat evaluarii si<br />
<strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> i<strong>de</strong>atie suicidara. Aceste <strong>in</strong>strumente, precum scala Columbia pentru<br />
evaluarea severitatii riscului suicidar sau Checklist-ul <strong>de</strong> evaluare a lui Rogers, au avantajul unei<br />
evaluari complete, dar si cel al documentarii si responsabilitatii fata <strong>de</strong> cazul <strong>in</strong> speta. Prezenta<br />
unei suspiciuni cat <strong>de</strong> mici a pericolului <strong>de</strong> suicid trebuie sa-l faca pe lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza sa formuleze un plan <strong>de</strong> siguranta pe care subiectul sa-l agreeze. La fel, contactele <strong>de</strong><br />
453
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
urmarire cat mai stranse fac ca subiectul sa fie t<strong>in</strong>ut <strong>in</strong>tr-o retea <strong>de</strong> siguranta <strong>de</strong> care are nevoie<br />
atat timp cat i<strong>de</strong>atia suicidara este activa.<br />
Cititorul este <strong>in</strong>vitat <strong>de</strong> viziteze adresa web <strong>de</strong> mai jos pentru a afla mai multe amanunte<br />
<strong>de</strong>spre modul cum se face evaluarea unui subiect suicidar si cum se formuleaza un plan <strong>de</strong><br />
siguranta:<br />
http://www.vrasti.org/5.%20Evaluarea%20si%20<strong>in</strong>terventia%20<strong>in</strong>%20criza%20pentru%20un<br />
%20<strong>in</strong>divid%20suicidar.pdf )<br />
7.5. Reimputernicirea subiectului cu capacitatea <strong>de</strong> a restaura functionarea si<br />
relocarea emotionala a persoanei care a <strong>de</strong>cedat:<br />
Aceasts etapa este nucleul <strong>in</strong>terventiei cl<strong>in</strong>icianului <strong>in</strong> cazul crizei subiectului aflat <strong>in</strong><br />
doliu. Contrar a celor care s-ar putea cre<strong>de</strong>, <strong>in</strong> aceasta etapa lucratorul <strong>in</strong> criza nu trebuie sa se<br />
focalizeze pe usurarea distresului subiectului, ci pe re-imputernicirea lui cu capacitatea <strong>de</strong> a se<br />
reconecta la viata curenta si <strong>de</strong> a merge <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te. Cum un <strong>in</strong>divid <strong>de</strong>paseste distresul pier<strong>de</strong>rii si cel<br />
al separarii sunt probleme prea personale ca c<strong>in</strong>eva d<strong>in</strong> afara sa-i spuna ce sa faca sau sa-i t<strong>in</strong>a<br />
lectii si discursuri; astfel <strong>de</strong> abordari sunt sortite esecului. In schimb, ajutorul oferit subiectul <strong>de</strong> a<br />
<strong>in</strong>cepe sa se re<strong>in</strong>sereze <strong>in</strong> viata obisnuita, sa recupereze rut<strong>in</strong>ele <strong>de</strong> munca, familiale, <strong>de</strong> odihna si<br />
<strong>de</strong> recreere, sunt b<strong>in</strong>evenite. Subiectul trebuie ajutat sa <strong>in</strong>teleaga ca sentimentele si gandurile<br />
legate <strong>de</strong> doliul sunt un mod <strong>de</strong> a t<strong>in</strong>e persoana pierduta <strong>in</strong> viata si langa <strong>in</strong>ima lui, iar el nu<br />
trebuie sa “lupte” cu aceste sentimente si ganduri cu scopul <strong>de</strong> a cont<strong>in</strong>ua viata. El trebuie sa<br />
traseze o l<strong>in</strong>ie <strong>in</strong>tre doliu si functionarea lui, sa le puna “pe doua pag<strong>in</strong>i diferite”, sa <strong>in</strong>ceapa sa<br />
creada ca <strong>in</strong>sasi persoana disparuta ar vrea sa-l vada activand, munc<strong>in</strong>d, <strong>in</strong>grij<strong>in</strong>du-se <strong>de</strong> familia<br />
lui si <strong>de</strong> el <strong>in</strong>susi. Avand o existenta normala, el va fi capabil sa t<strong>in</strong>a <strong>in</strong> viata mai b<strong>in</strong>e si mai<br />
aproape persoana disparuta, cu conditia sa nu le amestece impreuna. In acest sens, ajuta subiectul<br />
sa creada ca are capacitatea si puterea sa <strong>in</strong>ceapa sa traiasca d<strong>in</strong> nou si ca aceata nu <strong>in</strong>seamna ca<br />
<strong>in</strong>toarce spatele persoanei pe care a pierdut-o. Lucratorul d<strong>in</strong> criza este b<strong>in</strong>e sa <strong>in</strong>cerce, impreuna<br />
cu subiectul, sa formuleze un plan concret <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire, care sa cupr<strong>in</strong>da cateva d<strong>in</strong> actiunile pe<br />
care subiectul este <strong>de</strong> acord sa le <strong>in</strong>trepr<strong>in</strong>da:<br />
(i) Sa priveasca <strong>in</strong> fata sentimentele sale, sa le exprime <strong>in</strong>tr-un mod tangibil, sa le<br />
<strong>de</strong>numeasca si sa le accepte, sa nu se ju<strong>de</strong>ce pentru ele, sa nu se lupte cu ele si sa nu<br />
accepte ca altii sa-i spuna cum ar trebui sa se simta;<br />
454
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
(ii) Primul lucru concret care poate sa-l faca, este sa se <strong>in</strong>toarca spre familie si prietenii<br />
lui, sa sparga izolarea si sa accepte sa vorbeasca, sa pune <strong>in</strong> cuv<strong>in</strong>te doliul dar si<br />
speranta lui. Este important sa nu traiasca s<strong>in</strong>gur doliul. Daca este s<strong>in</strong>gur, se poate<br />
adresa unor grupuri <strong>de</strong> auto-ajutor existente <strong>in</strong> comunitate;<br />
(iii) De mare importanta este sa aiba grija <strong>de</strong> el <strong>in</strong>susi, sa <strong>in</strong>ceapa sa fie mai atent cum<br />
apare <strong>in</strong> public, <strong>in</strong>cepand <strong>de</strong> la igiena personala pana la imbracam<strong>in</strong>te, sa se<br />
alimenteze si sa se hidrateze corect, sa nu consume alcool sau droguri, sa caute sa se<br />
odihneasca a<strong>de</strong>cvat, sa re<strong>in</strong>ceapa sa aiba grija <strong>de</strong> medicatia recomandata pentru<br />
tulburarile lui preexistente doliului;<br />
(iv) Apoi subiectul trebuie <strong>in</strong>curajat sa <strong>in</strong>ceapa sa se adapteze la rolul si contextul nou creat<br />
pr<strong>in</strong> disparitia persoanei, respectiv sa <strong>in</strong>ceapa sa rezolve problemele f<strong>in</strong>anciare sau<br />
locative, sa-si aroge responsabilitatile care ii rev<strong>in</strong>, sa ia <strong>de</strong>ciziile care se cuv<strong>in</strong>;<br />
(v) Subiectul sa seteze un punct <strong>in</strong> timp cand sa <strong>in</strong>ceapa sa lucreze, sa se duca la serviciu<br />
si sa-si reia obligatiile sociale si vocationale asumate anterior;<br />
(vi) Sa-si faca un plan <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g cu situatiile care ar putea <strong>de</strong>clansa reactii emotionale<br />
acute <strong>de</strong> doliu, precum participarea la comemorari, aniversari, <strong>in</strong>talniri care<br />
resusciteaza cu putere am<strong>in</strong>tirea persoanei pierdute;<br />
(vii) Sa <strong>in</strong>cerce sa exprime sentimentele <strong>de</strong> pier<strong>de</strong>re <strong>in</strong>tr-un mod creativ, respectiv sa<br />
utilizeze un mod evocativ-simbolic ( sa scrie <strong>in</strong>tr-un jurnal, sa asculte muzica, sa cante<br />
la un <strong>in</strong>strument, sa planteze flori sau un pom, sa <strong>de</strong>a numele persoanei unei actiuni<br />
sau gest caritabil, etc.);<br />
(viii) sa <strong>in</strong>cerce sa restructureze gandurile lui <strong>de</strong>spre pier<strong>de</strong>re, sa <strong>de</strong>a <strong>in</strong>teles acestora, sa<br />
priveasca “filozofic” viata, sa i<strong>de</strong>ntifice si sa accepte schimbarile care se petrec cu el<br />
<strong>in</strong>susi, sa transfere <strong>in</strong> spiritualitate pier<strong>de</strong>rea si <strong>in</strong>telesul ei;<br />
(ix) sa mediteze la necesitatea <strong>de</strong> a merge la un consilier sau terapist daca cre<strong>de</strong> ca aceasta<br />
este benefic (vezi tabelul <strong>de</strong> mai jos);<br />
Contacteaza un consilier/terapist daca exista:<br />
- Sentimentul constant ca viata nu merita traita;<br />
- Dor<strong>in</strong>ta <strong>de</strong> a fi murit impreuna ca persoana iubita;<br />
- Blamarea pentru pier<strong>de</strong>re sau pentru a nu o fi prevenit;<br />
- Apatie constanta, izolare sociala, pier<strong>de</strong>rea <strong>in</strong>teresului pentru viata;<br />
- I<strong>de</strong>atie paranoida, blamarea altora, suspiciozitate exagerata;<br />
- Incapacitate <strong>de</strong> a performa activitati uzuale;<br />
455
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
7.6. Prezentarea resurselor disponibile si <strong>in</strong>drumarea:<br />
Interventia cont<strong>in</strong>ua cu <strong>in</strong>troducerea subiectului <strong>in</strong> resursele pe care comunitatea le ofera<br />
persoanelor care se confrunta cu doliul precum: consilieri si terapeuti specializati <strong>in</strong> acest<br />
domeniu, grupuri <strong>de</strong> discutii si auto-ajutor, consiliere spirituala, organizatii religioase si <strong>de</strong><br />
consiliere religioasa, servicii <strong>de</strong> sanatate mentala, organizatii sau agentii care ofera consiliere<br />
legala, f<strong>in</strong>anciara sau ajutor domestic. Pentru fiecare d<strong>in</strong> acestea subiectul primeste o carte <strong>de</strong><br />
vizita cu adresa si modul <strong>de</strong> contactare. Lucratorul d<strong>in</strong> criza trebuie sa evi<strong>de</strong>ntieze cat <strong>de</strong><br />
important este ca subiectul sa aibe pe c<strong>in</strong>eva alaturi, sa accepte ajutor d<strong>in</strong> afara, sa ia <strong>de</strong>cizii si sa<br />
resolve problemele la timp si <strong>in</strong> bune conditiuni. Aceasta etapa se <strong>in</strong>cheie cu formularea unui<br />
plan care cupr<strong>in</strong><strong>de</strong> ce ajutor extern are nevoie subiectul si la care va fi referit <strong>de</strong> programul <strong>de</strong><br />
criza. Indrumarea se face pr<strong>in</strong> contacterea activa a persoanei sau agentiei/organizatiei care va fi<br />
contactata, solicitarea unei vizite pentru subiectul <strong>in</strong> cauza cu specificarea datei si orei rezervate.<br />
Daca subiectul este <strong>in</strong>drumat la o vizita medicala <strong>de</strong> specialitate, aceasta <strong>in</strong>drumare este <strong>in</strong>sotita<br />
<strong>de</strong> transferul <strong>de</strong> responsabilitate, respectiv <strong>de</strong> transferul <strong>in</strong>formatiilor profesionale urmat <strong>de</strong> cel<br />
put<strong>in</strong> un contact <strong>de</strong> urmarire (<strong>de</strong> ex. un telefon relativ la prezentarea subiectului la vizita medicala<br />
si rezolutia acesteia).<br />
7.7. Contactele <strong>de</strong> urmarire<br />
Ca si <strong>in</strong> alte cazuri <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> criza, activitatea lucratorului <strong>in</strong> criza nu se opreste<br />
odata ce contactul direct sau telefonic cu subiectul s-a <strong>in</strong>cheiat, pentru ca nici responsabilitatea<br />
profesionala a acestuia nu se term<strong>in</strong>a aici. In functie <strong>de</strong> severitatea crizei, a resurselor <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
ale subiectului, al suportului proximal, a prezentei factorilor <strong>de</strong> risc sau a celor medicali,<br />
cl<strong>in</strong>icianul discuta cu subiectul nevoia contactelor <strong>de</strong> follow-up, obt<strong>in</strong>e acordul <strong>de</strong> a fi chemat la<br />
domiciliu, stabileste orarul si frecventa acestora si scopul acestora. I<strong>de</strong>al, scopul acestor contacte<br />
este <strong>de</strong> a trece <strong>in</strong> revista progresele subiectului, evaluarea riscurilor, revizuirea planul <strong>de</strong> <strong>in</strong>grijire<br />
sau <strong>de</strong> siguranta care a fost <strong>de</strong>ja formulat, evi<strong>de</strong>ntierea nevoilor subiectului si oferirea <strong>de</strong> ajutor<br />
pentru rezolvarea acestora, sugestii privid cop<strong>in</strong>gul cu dificultatile curente si exprimarea<br />
disponibilitatii programului <strong>de</strong> criza <strong>de</strong> a ajuta <strong>in</strong> cont<strong>in</strong>uare. <strong>Criza</strong> este o problema punctuala a<br />
vietii subiectului, dar rezolvarea ei este o problema longitud<strong>in</strong>ala a cl<strong>in</strong>icianului impreuna cu<br />
subiectul.<br />
In Diagrama nr. 1 se prez<strong>in</strong>ta algoritmul tipic al evaluarii si <strong>in</strong>terventiei <strong>in</strong> cazul crizei<br />
subiectului care se confrunta cu doliul dupa pier<strong>de</strong>rea unei persoane dragi.<br />
456
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
7.8. Documentarea<br />
Toate activitatile <strong>de</strong>sfasurate cu subiectul si/sau <strong>in</strong> numele subiectului vor fi evi<strong>de</strong>ntiate <strong>in</strong><br />
notele cl<strong>in</strong>ice redactate dupa fiecare d<strong>in</strong> contactele cu acesta. Aceste note ofera justificare si<br />
credibilitate activitatilor <strong>de</strong>sfasurate, ment<strong>in</strong>e un standard profesional <strong>in</strong>alt si conduc la al<strong>in</strong>iere la<br />
codurile <strong>de</strong> buna practica profesionala si pot fi consi<strong>de</strong>rate ca documente legale <strong>in</strong> cazuri<br />
litigioase. Aceste note cl<strong>in</strong>ice sunt si un mod <strong>in</strong> care profesionistul isi ofera un feed-back narativ,<br />
iar directorul <strong>de</strong> program poate exercita o superevizare calitativa.<br />
7.9. Doliul la copii<br />
Porn<strong>in</strong>d <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>a larg raspandita ca copii nu <strong>in</strong>teleg semnificatia doliului, adultii cauta sa<br />
t<strong>in</strong>a <strong>de</strong>parte copii <strong>de</strong> ceea ce se <strong>in</strong>tampla <strong>in</strong> familie cand c<strong>in</strong>eva drag a disparut. Mai mult, adultii<br />
consi<strong>de</strong>ra ca nu exista vocabular pentru a conversa cu copii <strong>de</strong>spre moartea cuiva si <strong>de</strong> aceea este<br />
nepotrivit si jenant sa discuti cu copii acest subiect. Exista ceva a<strong>de</strong>var <strong>in</strong> aceste cred<strong>in</strong>te<br />
populare, precum faptul ca copii prescolari gan<strong>de</strong>sc ca moartea este doar temporara si oricum este<br />
reversibila. Mai tarziu, dupa 9 ani, copii <strong>in</strong>cep sa <strong>in</strong>teleaga ca moartea este ceva ireversibil si cu<br />
ocazia aceasta <strong>in</strong>cep sa perceapa durerea pier<strong>de</strong>rii, care se manifesta ca o rupere a legaturii <strong>de</strong><br />
atasament <strong>in</strong>sotita <strong>de</strong> sentimente <strong>de</strong> <strong>in</strong>securitate, anxietate si v<strong>in</strong>ovatie. Uneori comportamentul<br />
este mai mult dom<strong>in</strong>at <strong>de</strong> manifestari comportamentale aberante. Mai jos sunt cateva sugestii<br />
referitor la modul <strong>de</strong> a vorbi cu un copil <strong>de</strong>spre doliu (dupa www.dougy.org ):<br />
- Indiferent <strong>de</strong> <strong>in</strong>trebarile pe care le pun, trebuie sa se raspunda cat mai onest;<br />
- Explica ce s-a petrecut <strong>in</strong> asa fel <strong>in</strong>cat copilul sa <strong>in</strong>teleaga;<br />
- Incurajeaza-l sa vorbeasca, asculta-l si accepta-i sentimentele;<br />
- Raspun<strong>de</strong>-I la <strong>in</strong>trebari scurt si simplu, nu spune ca e prea mic ca sa <strong>in</strong>teleaga;<br />
- Nu-i provoca frica;<br />
- Asigura-l ca este iubit, protejat si <strong>in</strong> siguranta;<br />
- Exprima afectiune, suport si grija;<br />
- Nu ascun<strong>de</strong> sentimentele tale.<br />
7.10. Doliul si familia<br />
Este <strong>de</strong> la s<strong>in</strong>e <strong>in</strong>teles ca atunci cand c<strong>in</strong>eva moare este afectata toata familia, <strong>in</strong>sa trebuie<br />
acceptat ca fiecare d<strong>in</strong> familie are propriul lui mod <strong>de</strong> a trai, a exprima si rezolva doliul. Si fiecare<br />
familie, ca <strong>in</strong>treg, are propria ei expresie a doliului <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> valorile culturale si spirituale <strong>in</strong><br />
care este ancorata, cat si <strong>in</strong> functie <strong>de</strong> relatiile si d<strong>in</strong>amica care existenta <strong>in</strong>tre membrii ei.<br />
Moartea creiaza un vacuum si sistemul emotional familial va <strong>in</strong>cerca sa-l umple oricum.<br />
457
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
D<strong>in</strong>tre factorii care afectreaza doliul <strong>in</strong> familie trebuie mentionat: (i) contextual social si<br />
etnic, (ii) istoria pier<strong>de</strong>rilor anterioare, (iii) <strong>in</strong> ce moment al ciclului vietii s-a petrecut <strong>de</strong>cesul.<br />
(iv) natura <strong>de</strong>cesului, (v) pozitia <strong>in</strong> familie a celui <strong>de</strong>cedat, (vi) modalitatea <strong>de</strong> comunicare <strong>in</strong><br />
familie, (vii) gradul <strong>de</strong> <strong>in</strong>structie, (vii) spiritualitatea si religiozitatea membrilor ei (Moules si<br />
colab. 2007).<br />
Lucratorul d<strong>in</strong> programul <strong>de</strong> criza nu are ocazia sa abor<strong>de</strong>ze problema doliului <strong>in</strong> mod<br />
sistemic; pr<strong>in</strong> <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itia crizei si natura activitatii lui, lucratorul se focalizeaza numai pe un <strong>in</strong>divid<br />
anume, cel care este subiectul crizei. Desi familia face parte d<strong>in</strong> contextual <strong>in</strong> care criza apare, se<br />
<strong>de</strong>sfasoara si se remite, <strong>in</strong>terventia <strong>in</strong> criza este t<strong>in</strong>tita doar pe subiectul purtator al crizei..<br />
458
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Pier<strong>de</strong>rea<br />
Doliul acut<br />
Subiectul traieste<br />
<strong>in</strong>tens doliul si<br />
este vazut <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong><br />
criza; simptomele<br />
dureaza < 6 luni<br />
Evaluare:<br />
- Interviu nestructurat<br />
cu <strong>in</strong>trebari <strong>de</strong>schise<br />
- Evaluarea sigurantei<br />
Doliu<br />
necomplicat<br />
I<strong>de</strong>atie serioasa<br />
<strong>de</strong> suicid, cu<br />
<strong>in</strong>tentie + plan<br />
Co-morbiditate:<br />
- Depresie<br />
- Anxietate<br />
- PTSD<br />
- Alcool/droguri<br />
- Incurajarea expresiei emotiilor,<br />
- Validarea<br />
- Strategii noi <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
- Prezentarea resurselor si<br />
<strong>in</strong>drumarea consiliere<br />
- Contracte <strong>de</strong> urmarire<br />
- Intocmirea planului <strong>de</strong><br />
siguranta<br />
- Contacte <strong>de</strong> urmarire<br />
- Intocmirea planului <strong>de</strong><br />
<strong>in</strong>grijire<br />
- Indrumarea la specialist<br />
- Transferul responsabilitatii<br />
- Contacte <strong>de</strong> urmarire<br />
459
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Subiectul traieste<br />
<strong>in</strong>tens doliul si<br />
este vazut <strong>in</strong><br />
programul <strong>de</strong><br />
criza; simptomele<br />
dureaza > 6 luni<br />
Evaluare:<br />
- <strong>in</strong>terviu nestructurat<br />
- ICG<br />
- evaluarea sigurantei<br />
Nu <strong>in</strong><strong>de</strong>pl<strong>in</strong>este<br />
criteriile <strong>de</strong> doliul<br />
complicat:<br />
criteriile A, B, C, D<br />
In<strong>de</strong>l<strong>in</strong>este criteriile:<br />
A –distresul separarii<br />
B – distresul traumei<br />
C – durata > 6 luni<br />
D – afectarea functionari<br />
I<strong>de</strong>atie serioasa <strong>de</strong><br />
suicid, cu <strong>in</strong>tentie<br />
+ plan <strong>de</strong> suicid<br />
Diagrama Nr. 1: Algoritmul <strong>de</strong> evaluare si <strong>in</strong>terventie <strong>in</strong> caz <strong>de</strong> doliu<br />
- Incurajareq expresiei emotiilor,<br />
- Validarea<br />
- Strategii noi <strong>de</strong> cop<strong>in</strong>g<br />
- Prezentarea resurselor si<br />
<strong>in</strong>drumarea<br />
- Contracte <strong>de</strong> urmarire<br />
- <strong>Interventie</strong><br />
- Indrumare specialist<br />
- Transfer responsabilitate<br />
- Contacte urmarire<br />
- Intocmirea planului <strong>de</strong><br />
siguranta<br />
- Contacte <strong>de</strong> urmarire<br />
460
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Anexa Nr. 1:<br />
Inventarul doliului complicat (Inventory of Complicated Grief – Revised)<br />
Incerecuiti numarul d<strong>in</strong> coloana d<strong>in</strong> dreapta care <strong>de</strong>scrie cel mai b<strong>in</strong>e sentimentele pe care le traiti <strong>in</strong> ultimele luni. Locul gol d<strong>in</strong><br />
corpul <strong>in</strong>trebari se refera la persoana care a <strong>de</strong>cedat.<br />
Section A<br />
1. Sunt obsedat <strong>de</strong> gandurile mortii ________ (pune numele<br />
persoanei).<br />
2. Ma simt atras <strong>de</strong> locurile si lucrurile asociate cu moartea<br />
_______ (pune numele perosanei).<br />
3. Mi-e dor tare <strong>de</strong> _______.<br />
4. Ma simt s<strong>in</strong>gur <strong>de</strong> cand a murit _______ .<br />
Section B<br />
1. Trebuie sa fac ceva ca sa evit sa-mi am<strong>in</strong>tesc ca _______ a<br />
murit.<br />
2. Ma simt ca si cum viitorul nu are nici un sens si nu am nici<br />
un scop fara _______.<br />
3. Ma simt ca anesteziat si <strong>de</strong>tasat <strong>de</strong> viata <strong>de</strong> cand _______<br />
a murit.<br />
4. Ma simt socat, perplex si confuz <strong>de</strong> cand ____a murit.<br />
1. Aproape niciodata (mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong>cat o data pe<br />
luna)<br />
2. Rar (lunar)<br />
3. Uneori (saptamanal)<br />
4. A<strong>de</strong>sea (zilnic)<br />
5. Tot timpul (<strong>de</strong> mai multe ori pe zi)<br />
1. Aproape niciodata (mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong>cat o data pe<br />
luna)<br />
2. Rar (lunar)<br />
3. Uneori (saptamanal)<br />
4. A<strong>de</strong>sea (zilnic)<br />
5. Tot timpul (<strong>de</strong> mai multe ori pe zi)<br />
1. Nici un sentiment <strong>de</strong> dor sau lipsa<br />
2. Usor sentiment <strong>de</strong> dor<br />
3. Ceva dor<br />
4. Dor marcat<br />
5. Dor complesitor<br />
1. Nu ma simt s<strong>in</strong>gur<br />
2. Rar ma simt s<strong>in</strong>gur<br />
3. Uneori ma simt s<strong>in</strong>gur<br />
4. S<strong>in</strong>guratate marcata<br />
5. S<strong>in</strong>guratate coplesitoare<br />
1. Aproape niciodata (mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> o data pe luna)<br />
2. Rar (lunar)<br />
3. Uneori (saptamanal)<br />
4. A<strong>de</strong>sea (zilnic)<br />
5. Tot timpul (<strong>de</strong> mai multe ori pe zi)<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
461
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
5. Nu-mi v<strong>in</strong>e sa cred ca _______a murit.<br />
6. Simt ca viata e goala si fasa <strong>in</strong>teles fara _______.<br />
7. Mi-e greu sa-mi imag<strong>in</strong>ez viata fara _______.<br />
8. Am senzatia ca o parte d<strong>in</strong> m<strong>in</strong>e a murit odata cu _____.<br />
9. Simt ca <strong>de</strong>cesul ________ mi-a schimbat felul cum<br />
privesc acum viata.<br />
10. Simt dureri sau am unele simptome sau caracteristici pe<br />
care le avea si _______ <strong>in</strong>a<strong>in</strong>te sa moara.<br />
11. Ma simt ostil si manios dupa moartea_____.<br />
Section C<br />
Am avut sentimentele <strong>de</strong> mai sus sau unele d<strong>in</strong> ele pentru<br />
mai mult <strong>de</strong> 6 luni.<br />
Section D<br />
Cred ca doliul meu a condus la afectarea felului cum<br />
lucrez, ma relationez cu oamenii, cum traiesc acasa si <strong>in</strong><br />
alte domenii ale vietii mele <strong>in</strong> ultima luna.<br />
1. Aproape niciodata (mai put<strong>in</strong> <strong>de</strong> o data pe luna)<br />
2. Rar (lunar)<br />
3. Uneori (saptamanal)<br />
4. A<strong>de</strong>sea (zilnic)<br />
5. Tot timpul (<strong>de</strong> mai multe ori pe zi)<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. Nici o schimbare<br />
2. Foarte rar simt ca s-a schimbat<br />
3. Uneori simt ca s-a schimbat viziunea mea<br />
4. Schimbare marcata a viziunii mele <strong>de</strong>spre viata<br />
5. Schimbare foarte mare a viziunii mele<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. Nu<br />
2. Foarte rar<br />
3. Uneori<br />
4. Marcat<br />
5. Foarte <strong>in</strong>tens, coplesitor<br />
1. DA<br />
2. NU<br />
3. Neplicabil – subiectul nu are nici unul d<strong>in</strong><br />
simptomele <strong>de</strong> mai sus<br />
1. Nici o afectare functionala<br />
2. Usoara afectare functionala<br />
3. Mo<strong>de</strong>rata afectare functionala<br />
4. Marcata afectare functionala<br />
5. Afectare completa a functionarii<br />
462
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Bibliografie:<br />
A<strong>in</strong>sworth MDS, Blehar MC, Waters E, Wall S (1978): Patterns of attachment: A<br />
psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.<br />
Altmaier EM (2011): Best practice <strong>in</strong> counsel<strong>in</strong>g grief and loss: F<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g benefit from trauma,<br />
Journal of Mental Health Counsel<strong>in</strong>g, 33(1): 33-45.<br />
Attig T (2004): Disenfranchised grief revisited: Discount<strong>in</strong>g hope and love, Omega, 49(3):<br />
197-215.<br />
Becvar DS (2003): The impact on the family therapist of a focus on <strong>de</strong>ath, dy<strong>in</strong>g, and<br />
bereavement, Journal of Marital Family Therapy, 29: 469-478.<br />
Boelen PA, van <strong>de</strong>n Hout MA, van <strong>de</strong>n Bout J (2006): A Cognitive-Behavioral<br />
Conceptualization of Complicated Grief, Cl<strong>in</strong>ical Psychology and Science <strong>Practic</strong>e 13: 109-<br />
128.<br />
Bowen M (1978): Family therapy <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical practice, London: Aronson.<br />
Bowlby J (1973): Attachment and Loss: Separation, Anxiety and Anger, Volume II. London:<br />
Hogarth Press.<br />
Bryant RA (2010): Grief as a psychiatric disor<strong>de</strong>r, British Journal of Psychiatry, 201: 9-10.<br />
Burnett P, Middleton W, Raphael B, Mart<strong>in</strong>ek N (1997): Measur<strong>in</strong>g core bereavement<br />
phenomena, Psychological Medic<strong>in</strong>e, 27:49-57.<br />
Clewell T (2004): Mourn<strong>in</strong>g beyond melancholia: Freud’s psychoanalysis of loss, Journal of<br />
the American Psychoanalytic Association, 52 (1): 43-67.<br />
Corruble E, Chou<strong>in</strong>ard VA, Letierce A, Gorwood PA, Chou<strong>in</strong>ard G (2009): Is DSM-IV<br />
bereavement exclusion for major <strong>de</strong>pressive episo<strong>de</strong> relevant to severity and pattern of<br />
symptoms? A case-control, cross-sectional study, Journal of Cl<strong>in</strong>ical Psychiatry, 70: 1091–<br />
1097.<br />
DeSpel<strong>de</strong>r LA, Strickland AL (2005): The last dance: Encounter<strong>in</strong>g <strong>de</strong>ath and dy<strong>in</strong>g (7th ed.).<br />
Boston: McGraw-Hill Ryerson.<br />
Doka K (Ed.) (2002): Disenfranchised grief: New directions, challenges, and strategies for<br />
practice, Champaign, IL: Research Press.<br />
Engel G (1961): Is grief a disease? A challenge for medical research, Psychosomatic<br />
Medic<strong>in</strong>e, 23: 18-22.<br />
463
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Fasch<strong>in</strong>gbauer T, Zisook S, DeVaul R (1987): The Texas Revised Inventory of Grief, <strong>in</strong> S<br />
Zisook (Ed.): Biopsychosocial aspects of bereavement, Wash<strong>in</strong>gton, DC: American Psychiatric<br />
Press.<br />
Field N, Gao B, Pa<strong>de</strong>rna L (2005): Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g bonds <strong>in</strong> bereavement: An attachment theory<br />
perspective, Death Studies, 29: 277-299.<br />
Fisher Ph (2002): The Vehement Passions, Pr<strong>in</strong>ceton University Press.<br />
Foote CE, Frank AW (1999): Foucault and therapy: The discipl<strong>in</strong><strong>in</strong>g of grief, <strong>in</strong> AS Chambon,<br />
A Irv<strong>in</strong>g, and I Epste<strong>in</strong> (Eds.): Read<strong>in</strong>g Foucault for Social Work, New York: Columbia<br />
University Press.<br />
Fraley RC, Shaver PR (1999): Loss and bereavement. Attachment theory and recent<br />
controversies concern<strong>in</strong>g “Grief Work” and the nature of <strong>de</strong>tachment, <strong>in</strong> J Cassidy and PR<br />
Shaver (Eds): Handbook of Attachment. Theory, Research, and Cl<strong>in</strong>ical Applications, New<br />
York: Guilford Press.<br />
Fulton R, Gottesman DJ (1980): Anticipatory grief: A psychosocial concept reconsi<strong>de</strong>red.<br />
British Jounral of Psychiatry, 137: 45-54.<br />
Genevro JL, Marshall T, Miller T, Center for the Advancement of Health (2004):<br />
Report on bereavement and grief research. Death Studies, Special Issue: Report on<br />
Bereavement and Grief Research by the Center for the Advancement of Health, 28: 491-491.<br />
Glick IO, Weiss RS, Parkes CM (1974): The first year of bereavement, New York: John Wiley<br />
& Sons.<br />
Granek L (2010): Grief as pathology: The Evolution of Grief Theory <strong>in</strong> Psychology From<br />
Freud to the Present, History of Psychology 13 (1): 46–73.<br />
Hogan NS, DeSantis L (1996): Basic constructs of a theory of adolescent sibl<strong>in</strong>g bereavement,<br />
<strong>in</strong>: D Klass, P Silverman, and S Nickman (Eds.). Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Bonds: New Un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>gs of<br />
Grief. Wash<strong>in</strong>gton, DC: Taylor & Francis.<br />
Hogan NS, Greenfield DB, Schmidt LA (2001): Development and validation of the Hogan<br />
Grief Reaction Checklist, Death Studies, 25: 1-32.<br />
Hogan NS, Morse JM, Tason MC (1996): Toward an experiential theory of bereavement.<br />
Omega, 33(1): 43-65<br />
Hogan NS, Schmidt LA (2002): Test<strong>in</strong>g the grief to personal growth mo<strong>de</strong>l us<strong>in</strong>g structural<br />
equation mo<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Death Studies, 26: 615-634.<br />
Howarth RA (2011): Concepts and controversies <strong>in</strong> grief and loss, Journal of mental Health<br />
Counsel<strong>in</strong>g, 33(1):4-10.<br />
464
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Illouz E (2008): Sav<strong>in</strong>g the mo<strong>de</strong>rn soul: Therapy, emotions, and the culture of self-help.<br />
Berkeley: University of California Press.<br />
Jacobs SC, Kasl SV, Ostfeld AM, Berkman L et al. (1986): The measurement of grief:<br />
bereaved versus non-bereaved, Hospice Journal, 2: 21-36.<br />
Janoff-Bulman R, Berg M (1998): Disillusionment and the creation of values, <strong>in</strong> JH Harvey<br />
(Ed.): Perspectives on loss, New York: Brunner/Mazel.<br />
Kastenbaum RJ (1998): Death, Society, and Human Experience (6th ed.), Needham<br />
Heights, Massasusetts: Viacom.<br />
Kenna J (1961) Biographical notes on the ten found<strong>in</strong>g members, <strong>in</strong> Ste<strong>in</strong>berg H. (Ed.): The<br />
British Psychological Society 1901-1961. Leicester: The British Psychological Society.<br />
Klass D, Silverman PR, Nickman SL (Eds) (1996): Cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g Bonds: New Un<strong>de</strong>rstand<strong>in</strong>gs of<br />
Grief, Phila<strong>de</strong>lphia, PA: Taylor and Francis.<br />
Kle<strong>in</strong> M (1994): Mourn<strong>in</strong>g and its relation to manic-<strong>de</strong>pressive states, <strong>in</strong> RV Frankiel (Ed.):<br />
Essential papers on object loss, New York: New York University Press.<br />
Kübler-Ross E (1969): On <strong>de</strong>ath and dy<strong>in</strong>g, New York: Macmillan.<br />
Lichtenthal WG, Cruess DG, Prigerson HG (2004): A case for establish<strong>in</strong>g complicated grief<br />
as a dist<strong>in</strong>ct mental disor<strong>de</strong>r <strong>in</strong> DSM-V. Cl<strong>in</strong>ical Psychology Review, 24: 637–662.<br />
L<strong>in</strong><strong>de</strong>mann E (1944): Symptomatology and management of acute grief, American<br />
Journal of Psychiatry, 101: 141-148.<br />
Mallon B (2008): Dy<strong>in</strong>g, Death and Grief: Work<strong>in</strong>g with Adult Bereavement, London: Sage.<br />
Middleton W, Raphael B, Mart<strong>in</strong>ek N, Misso V (1993): Pathological grief reactions, <strong>in</strong> M<br />
Stroebe, W Stroebe, RO Hansson (Eds.): Handbook of bereavement: Theory, research and<br />
<strong>in</strong>tervention, New York: Cambridge University Press.<br />
Moules NJ, Simonson K, Fleiszer AR, Pr<strong>in</strong>s M, Glasgow B (2007): The soul of sorrow work:<br />
Grief and therapeutic <strong>in</strong>terventions with families, Journal of Family Nurs<strong>in</strong>g 13(1): 117-141.<br />
Neimeyer RA (1999): Narrative strategies <strong>in</strong> grief therapy. Journal of Constructivist<br />
Psychology, 12: 65-85.<br />
Neimeyer RA (2001): Traumatic loss and the reconstruction of mean<strong>in</strong>g, Innovation <strong>in</strong> End-<br />
Life Care, 3(6):1-10.<br />
465
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Neimeyer RA, Botella L, Herroro O, et al (2002a): The mean<strong>in</strong>g of your absence: Traumatic<br />
loss and narrative reconstruction, <strong>in</strong> J Kauffman (Ed.): Loss of the assumptive world: A theory<br />
of traumatic loss, London: Brunner-Routledge.<br />
Neimeyer RA, Prigerson HG, Davies B (2002b): Mourn<strong>in</strong>g and mean<strong>in</strong>g, American Behavioral<br />
Scientist, 46(2): 235-251.<br />
Parkes CM (1964): Effects of bereavement on physical and mental health: A study of<br />
the medical records of widows, British Medical Journal, 2(5404): 274-279.<br />
Parkes CM (1965): Bereavement and mental illness? A classification of bereavement<br />
reactions, British Journal of Medical Psychology, 38: 13-26.<br />
Parkes CM (1972): Bereavement: Studies of Grief <strong>in</strong> Adult Life. NY: International<br />
Universities Press, Inc.<br />
Parkes CM (1998): Bereavement <strong>in</strong> adult life. British Medical Journal. .316(7134): 856-859.<br />
Parkes CM (2002): Grief: Lessons from the past, visions for the future. Death Studies, 26: 367-<br />
385.<br />
Prigerson H, Bierhals A, Kasl S, Reynolds C et al. (1996): Complicated grief as a disor<strong>de</strong>r<br />
dist<strong>in</strong>ct from bereavement-related <strong>de</strong>pression and anxiety: A replication study. American<br />
Journal of Psychiatry, 153: 1484–1486.<br />
Prigerson HG, Bridge J, Maciejewski PK et al.(1999): Influence of traumatic grief on suicidal<br />
i<strong>de</strong>ation among young adults. American Journal of Psychiatry, 156:1994-1995.<br />
Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC, Parkes CM, et al. (2009): Prolonged grief disor<strong>de</strong>r:<br />
psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11, PLoS Me<strong>de</strong>dic<strong>in</strong>e, 6(9):<br />
e1000121.<br />
Prigerson HG, Jacobs SC (2001a): Car<strong>in</strong>g for bereaved patients, Journal of the American<br />
Medical Association, 286: 1369-1376.<br />
Prigerson HG, Jacobs SC (2001b): Diagnostic criteria for traumatic grief, <strong>in</strong> MS Stroebe, RO<br />
Hansson, W Stroebe, H Schut (Eds.): Handbook of bereavement research, Wash<strong>in</strong>gton, DC:<br />
American Psychological Association.<br />
Prigerson HG, Maciejewski PK, Reynolds CF, Bierhals AJ, et al. (1995): Inventory of<br />
Complicated Grief: a scale to measure maladaptive symptoms of loss, Psychiatry<br />
Research, 59: 65-79.<br />
Rando T (2000): Cl<strong>in</strong>ical dimensions of anticipatory mourn<strong>in</strong>g: theory and practice <strong>in</strong> work<strong>in</strong>g<br />
with the dy<strong>in</strong>g, their loved ones and their caregivers, Champaign, IL: Research Press.<br />
466
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Reynolds CF, Miller MD, Pasternak RE, Frank E et al (1999): Treatment of bereavementrelated<br />
major <strong>de</strong>pressive episo<strong>de</strong>s <strong>in</strong> later life, American Journal of Psychiatry, 156: 202-208.<br />
Rothaupt JW, Becker K (2007): A literature review of western bereavement theory: From<br />
<strong>de</strong>cathect<strong>in</strong>g to cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g bonds, The Family Journal: Counsel<strong>in</strong>g and Therapy for Couples<br />
and Families, 15(1): 6-15.<br />
San<strong>de</strong>rs CM, Mauger PA, Strong PA (1985): A Manual for the Grief Experience Inventory,<br />
Palo Alto, CA: Consult<strong>in</strong>g Psychologists Press.<br />
Selby S (2007): Disenfrachised grievers: The GP’s role <strong>in</strong> management, Australian Family<br />
Physician, 36(9):768-770.<br />
Shear MK, Mulhare E (2008): Complicated grief, Psychiatric Annals, 39: 662-670.<br />
Shear MK, Simon N, Wall M, Zisook S, Neimeyer et al. (2011): Complicated grief and related<br />
bereavement issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28: 103–117<br />
Silverman GK, Johnson JG, Prigerson HG (2001): Prelim<strong>in</strong>ary explorations of the effects of<br />
prior trauma and loss on risk for psychiatric disor<strong>de</strong>rs <strong>in</strong> recently widowed people, Israel<br />
Journal of Psychiatry, 38: 202-215.<br />
Silverman PR, Nickman SL, Wor<strong>de</strong>n JW (1992): Detachment revisited: the child’s<br />
reconstruction of a <strong>de</strong>ad parent, American Journal of Orthopsychiatry,62(4): 494-503.<br />
Stroebe M, Gergen MM, Gergen KJ, Stroebe W (1992): Broken hearts or broken bonds: Love<br />
and <strong>de</strong>ath <strong>in</strong> historical perspective, American Psychologist, 47(10): 1205-1212.<br />
Stroebe M, Schut H (1999): The dual process mo<strong>de</strong>l of cop<strong>in</strong>g with bereavement: rationale and<br />
<strong>de</strong>scription, Death Studies 23(3): 197-224.<br />
Stroebe M, Stroebe W, Schut H, Zech W, van <strong>de</strong>n Bout J (2002): Does disclosure of emotions<br />
facilitate recovery from bereavement? Evi<strong>de</strong>nce from two prospective studies, Journal of<br />
Consult<strong>in</strong>g and Cl<strong>in</strong>ical Psychology, 70: 169-178.<br />
Stroebe M, van Son M, Stroebe W, Kleber R, Schut H, van <strong>de</strong>n Bout J (2000): On the<br />
classification and diagnosis of pathological grief, Cl<strong>in</strong>ical Psychology Review, 20(1): 57–75.<br />
Szanto K, Shear MK, Houck PR et al. (2006): Indirect self-<strong>de</strong>structive behavior<br />
and overt suicidality <strong>in</strong> patients with complicated grief. Journal of Cl<strong>in</strong>ical Psychiatry 67: 233-<br />
239.<br />
Valent<strong>in</strong>e C (2006): Aca<strong>de</strong>mic constructions of bereavement, Mortality, 11(1): 57-78.<br />
Walter T (1996): A new mo<strong>de</strong>l of grief: bereavement and biography, Mortality, 1(1): 7-25<br />
467
<strong>Radu</strong> <strong>Vrasti</strong> <strong>Ghid</strong> <strong>Practic</strong> <strong>de</strong> <strong>Interventie</strong> <strong>in</strong> <strong>Criza</strong><br />
Weaver J (2010): Narratives from Grief Counsel<strong>in</strong>g: Client Perspectives on Effective<br />
Interventions and Strategies for Recovery, Counselor Education Master's Theses, Paper 112,<br />
The College at Brockport: State University of New York.<br />
Welshons J (2002): Awaken<strong>in</strong>g from grief, Open Heart Publication, NJ.<br />
Wheeler-Roy S, Amyot BA (2004): Grief counsel<strong>in</strong>g resource gui<strong>de</strong>: A field manual, New<br />
York: Office of Mental Health<br />
Wolfelt AD (1998): Companion<strong>in</strong>g versus treat<strong>in</strong>g: Beyond the medical mo<strong>de</strong>l of bereavement<br />
caregiv<strong>in</strong>g, Past 3 rd , The Forum Newslatter, Association of Death Education and Counsel<strong>in</strong>g.<br />
Wor<strong>de</strong>n JW (2002): Grief Counsel<strong>in</strong>g and Grief Therapy (3rd ed.), NY: Spr<strong>in</strong>ger Publish<strong>in</strong>g.<br />
Wright RM, Hogan NS (2008): Grief theories and mo<strong>de</strong>ls: Applications to hospice nurs<strong>in</strong>g<br />
practice, Journal of Hospice and Palliative Nurs<strong>in</strong>g, 10(6): 350-356.<br />
Zisook S, Shuchter SR (2001): Treatment of the <strong>de</strong>pressions of bereavement, American<br />
Behavioral Scientist, Special Issue: New Directions <strong>in</strong> Bereavement Research and Theory, 44:<br />
782–792.<br />
468