6 Examenul clinic si afectiunile chirurgicale ale stomacului
6 Examenul clinic si afectiunile chirurgicale ale stomacului
6 Examenul clinic si afectiunile chirurgicale ale stomacului
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
6. <strong>Examenul</strong> <strong>clinic</strong> <strong>si</strong> afectiuni <strong>chirurgic<strong>ale</strong></strong> <strong>ale</strong> <strong>stomacului</strong><br />
1. Greturile <strong>si</strong> varsaturile<br />
2. Hematemeza <strong>si</strong> melena<br />
3. <strong>Examenul</strong> <strong>clinic</strong> in <strong>afectiunile</strong> gastrice<br />
4. Ulcerul gastro-duodenal<br />
5. Cancerul gastric<br />
6.1 GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE<br />
Definiţii<br />
- Vărsătura reprezintă exteriorizarea parţială sau totală a conţinutului gastric prin orificiul<br />
bucal, însoţită de efort (ex. stenoza pilorică).<br />
- De menţionat că senzaţia de greaţă este con<strong>si</strong>derată o formă frustă de vărsătură, practic<br />
senzaţia care precede vărsătura, motiv pentru care cele două <strong>si</strong>mptome se studiază împreună.<br />
- ATENŢIE!!!! Regurgitaţia reprezintă exteriorizarea parţială sau totală a conţinutului gastric<br />
prin orificiul bucal, neînsoţită de efort (ex. achalazia).<br />
Fiziopatologie<br />
1
Cla<strong>si</strong>ficare<br />
I. Vărsăturile centr<strong>ale</strong><br />
- Droguri, chimioterapice<br />
- Uremia<br />
- Hipercalcemia de diferite cauze<br />
- Infecţiile acute, în special la copii<br />
- Sarcină<br />
II. Vărsăturile reflexe<br />
1. Cauze gastrointestin<strong>ale</strong><br />
Fig. 1- Fiziopatologia vărsăturii<br />
2
Patologie gastrointestinală, incluzând aici şi ingestia de: substanţe iritante, medicamente,<br />
alcool, otrăvuri, sare, arsenic, fosfor.<br />
Fig. 2- Patologia tractului gastro-intestinal implicată în etiologia vărsăturilor<br />
2. Cauze gener<strong>ale</strong><br />
- Infarct miocardic<br />
- Patologie ovariană, renală, hepatică, pancreatică, oculară, paratiroidiană<br />
- Sarcină ectopică<br />
- Durerea severă (ex. traumatisme testiculare, tor<strong>si</strong>une testiculară)<br />
- Tusea severă (TBC, Bordetella Pertus<strong>si</strong>s)<br />
3
3. Cauze SNC<br />
- Hiperten<strong>si</strong>une intracraniană (HIC)<br />
- Traumatisme cranio-cerebr<strong>ale</strong><br />
- Tumori sau abcese cerebr<strong>ale</strong><br />
- Hidrocefalie<br />
- Meningită, Encefalită<br />
- Hemoragie cerebrală<br />
- Migrenă<br />
- Epilep<strong>si</strong>e<br />
- Isterie<br />
- Sdr. Menière<br />
- “Rău de mişcare”<br />
- Stimuli puternici olfactivi, vizuali sau gustativi<br />
“Key points”<br />
1. Vărsăturile sunt iniţiate în momentul în care centrul din planşeul ventriculului IV<br />
este stimulat fie direct (vărsăturile centr<strong>ale</strong>) fie pe c<strong>ale</strong>a diferitelor fibre aferente (vărsăturile<br />
reflexe), având de asemenea diferiţi mediatori (noradrenalina, acetilcolina, histamina, dopamina,<br />
5-hidroxitriptamina numită şi serotonină).<br />
2. Terapia trebuie “condusă” în funcţie de patologia implicată.<br />
3. Întotdeauna trebuie să ne gândim la cauzele mecanice, înainte de a începe orice<br />
tratament.<br />
4
Fig.3- Cauze gener<strong>ale</strong>+SNC<br />
5
6.2 HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (HDS)-HEMATEMEZA, MELENA<br />
Definiţie<br />
HDS- reprezintă totalitatea sângerărilor <strong>si</strong>tuate la nivelul tractului digestiv de la regiunea faringoesofagiană<br />
până la ligamentul Treitz.<br />
Hematemeza- reprezintă evacuarea de sânge proaspăt sau parţial digerat prin orificiul bucal, ca<br />
<strong>si</strong>mptom al unei HDS (de la regiunea faringo-esofagiană până la ligamentul Treitz). Întotdeauna este<br />
semn de HDS, niciodată de HDI.<br />
Melena- reprezintă exteriorizarea de sânge digerat prin orificiul anal. Scaunul melenic apare închis la<br />
culoare (negru), mo<strong>ale</strong>, păstos, aderent de ţesuturi, urât miro<strong>si</strong>tor (de la aproape orice nivel al tractului<br />
digestiv). Apare în principal în urma unei HDS. Poate apărea şi în urma unei HDI, datorită unui tranzit<br />
intestinal încetinit.<br />
HEMATEMEZA<br />
6
ATENŢIE!<br />
1. La tineri, marea majoritate a HDS sunt produse de ulcer, teleangiectazii ereditare.<br />
2. La vârstnici, marea majoritate a HDS sunt produse de tumori.<br />
CARACTERISTICI IMPORTANTE:<br />
A. ESOFAG<br />
1. Reflux esofagian- volum mic, culoare roşie “aprinsă”, se asociază cu regurgitări.<br />
2. Neoplasm esofagian- apare rar,volum mic, asociat cu <strong>si</strong>mptomatologie caracteristică.<br />
3. Varice esofagiene- instalare bruscă, fără durere, volum mare, sânge de culoare roşu-închis, APP<br />
de boală hepatică, semne <strong>clinic</strong>e de hiperten<strong>si</strong>une portală.<br />
4. Sdr. Mallory-Weiss- hematemeză care apare ca efect al traumelor esofagiene după efortul de<br />
vărsătură. Apare după episoade de vărsătură, sânge roşu “aprins”.<br />
B. STOMAC<br />
1. Gastrită erozivă- sânge roşu “aprins”, volum mic, apare după ingestia de alcool sai AINS, sdr<br />
dispeptic în APP.<br />
2. Ulcer gastric- sângerare de volum mare, nedureroasă, APP de ulcer gastric.<br />
3. Cancer gastric- rar de volum mare, de obicei primează anemia cronică, asociat cu sdr. dispeptic<br />
ne<strong>si</strong>stematizat, sdr. de impregnare malignă.<br />
4. Leiomiom gastric- tumoră benignă, sângerare spontană, volum moderat.<br />
C. DUODEN<br />
1. Ulcer duodenal- APP de ulcer, apare mai frecvent hematemeza asociată cu melena, spt. de<br />
“foame dureroasă”.<br />
2. Fistulă aorto-duodenală- rar, apare după anevrism de aortă operat (grefă), hematemeză, asociată<br />
cu rectoragie ma<strong>si</strong>vă, de obicei fatală.<br />
Algoritmul de diagnostic al HDS<br />
1. Diagnosticul pozitiv:<br />
Se face prin:<br />
A. Anamneză- pacientul descrie în cursul anamnezei aspectul vărsăturii şi/sau al scaunului, putând<br />
descrie şi o stare de lipotimie. De asemenea, ne poate informa asupra unei patologii preexistente care sar<br />
putea complica cu o HDS.<br />
ATENŢIE- Nu toate episoadele de melenă sunt însoţite de hematemeză. Dacă pierderile de sânge<br />
sunt de mică importanţă (50-80 ml) nu apare hematemeza, ci doar melena. Pe de altă parte, pierderea<br />
unei cantităţi mari de sânge (800-1000ml) duce la apariţia hematemezei şi ulterior a melenei.<br />
ATENŢIE- Anamneza trebuie atent condusă, cu excluderea ingestiei unor alimente cu conţinut<br />
bogat de sânge (sângerete),a vinului roşu, sau a alimentelor care pot colora scaunul (sfeclă roşie,<br />
spanac, afine). De asemenea, trebuie exclusă ingestia unor medicamente care pot colora scaunul în<br />
negru (preparate de fier, bismut).<br />
- Ulterior trebuie excluse şi sângerările buco-faringiene (hemoragii dentare,epistaxis),<br />
precum şi sângerările din tractul respirator.<br />
B. <strong>Examenul</strong> obiectiv al pacientului.<br />
- Semne de anemie acută posthemoragică.<br />
- Semne periferice de ciroză hepatică, neoplasm gastric, etc.<br />
- Tuşeul rectal evidenţiază prezenţa melenei.<br />
- Aspiraţia nazo-gastrică evidenţiind prezenţa sângelui în stomac.<br />
7
2. Diagnosticul de gravitate:<br />
- Se apreciază prin examen <strong>clinic</strong> (TA, AV, semne <strong>clinic</strong>e <strong>ale</strong> unei anemii acute, diureză, PVC) şi<br />
para<strong>clinic</strong> (Ht, Hb).<br />
Cla<strong>si</strong>ficare Orfanidi<br />
CLINIC LABORATOR<br />
HDS mică Pierdere sub 500 ml (8-10% din volemie)<br />
Ht>35%<br />
HDS<br />
mijlocie<br />
TA şi AV norm<strong>ale</strong><br />
Pierdere între 500-1000ml (10-20% din volemie)<br />
TA>100, AV50% din volemie)<br />
TA1,5<br />
Hb 10-12 mg/dl<br />
Ht 25-30%<br />
Hb 8-10 mg/dl<br />
3. HDS s-a oprit sau mai continuă?<br />
- Aprecierea se poate face atât <strong>clinic</strong> (accentuarea semnelor <strong>clinic</strong>e de anemie acută), dar mai<br />
<strong>ale</strong>s para<strong>clinic</strong>, prin efectuarea unei endoscopii digestive superioare, examinare care poate fi atât<br />
diagnostică cât şi terapeutică.<br />
- Endoscopia digestivă superioară este mai dificilă în urgenţă, dar în mâinile unui endoscopist<br />
experimentat, aceste inconveniente pot fi înlăturate.<br />
Cla<strong>si</strong>ficarea Forrest<br />
FIa Sângerare în jet, cu origine arterială<br />
FIb Scurgere lentă, nepulsatilă a sângelui dintr-o leziune<br />
FIIa Vase vizibile<br />
FIIb Cheag aderent<br />
FIIc Bază de culoare neagră a leziunii<br />
FIII Stigmat de sângerare<br />
4. Etiologia HDS<br />
Endoscopia digestivă superioară stabileşte diagnosticul etiologic în proporţie mare. Excepţia o<br />
constituie cazurile grave, cu sângerare ma<strong>si</strong>vă.<br />
8
ACTIVITĂŢI<br />
- Participaţi activ la anamneza unui pacient cu suspiciunea de hemoragie superioară,<br />
precum şi la manvrele de resuscitare necesare.<br />
- Examinaţi lichidul de hematemeză.<br />
- Faceţi tuşeul rectal pentru a evidenţia o po<strong>si</strong>bilă melenă.<br />
- Însoţiţi pacientul în cabinetul de endoscopie, participând la examinare.<br />
- Participaţi la intervenţia chirurgicală, dacă este cazul.<br />
ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE<br />
1. Hemoragia digestivă superioară reprezintă totalitatea sângerărilor <strong>si</strong>tuate la nivelul tractului<br />
digestiv de la regiunea faringo-esofagiană până la nivelul:<br />
a. Esofagul medio-toracic<br />
b. Cardiei<br />
c. Pilorului<br />
d. Porţiunii a-III-a a duodenului<br />
e. Ligamentul Treitz<br />
R: E.<br />
2. Care dintre următoarele semne <strong>clinic</strong>e se întâlneşte doar în hemoragia digestivă superioară?<br />
a. Hematemeza<br />
b. Melena<br />
c. Rectoragia<br />
d. Hematochezia<br />
e. Toate răspunsurile sunt corecte<br />
9
R: A.<br />
3. În cadrul algoritmului de diagnostic al unei hemoragii digestive superioare, în primul rând<br />
trebuie stabilit:<br />
a. Diagnosticul pozitiv<br />
b. Diagnosticu de gravitate<br />
c. Dacă sângerarea continuă sau nu<br />
d. Diagnosticul etiologic<br />
e. Niciun răspuns nu este corect<br />
R: A.<br />
4. Care din următoarele afecţiuni esofagiene pot evolua cu HDS:<br />
a. Neoplasm esofagian<br />
b. Sindrom Mallory-Weiss<br />
c. Esofagita de reflux<br />
d. Ulcer Dieulafoy<br />
e. Niciun răspuns nu este corect<br />
R: A,B,C,D.<br />
10
6.3 EXAMENUL CLINIC ÎN AFECŢIUNILE GASTRICE<br />
A. ANAMNEZA<br />
Simptomele relatate cel mai frecvent de pacienţii cu afecţiuni gastro-duoden<strong>ale</strong> sunt: durerea,<br />
vărsăturile, hematemeza şi/sau melena, regurgitările şi pirozisul (senzaţia de arsură retrosternală),<br />
inapetenţa şi anorexia, scăderea ponderală, astenia şi fatigabilitatea.<br />
Analiza semiologică a durerii în afecţiunile gastro-duoden<strong>ale</strong> are în vedere următoarele criterii:<br />
caracterul durerii, sediul (localizarea, topografia) durerii, iradierea durerii, inten<strong>si</strong>tatea durerii,<br />
condiţiile de apariţie şi condiţiile de ameliorare a durerii.<br />
Caracterul durerii: durerea poate fi descrisă de pacienţi ca<br />
-arsură<br />
-senzaţie de foame dureroasă<br />
-durere violentă, bruscă (“lovitură de pumnal”) (de obicei acest tip de durere apare în<br />
momentul perforaţiei unui ulcer şi concide cu momentul perforaţiei)<br />
-”crampă”, “împunsătură”, “sfredelire”<br />
Modul în care pacientul descrie durerea depinde de natura afecţiunii gastro-duoden<strong>ale</strong>,<br />
de eventu<strong>ale</strong>le complicaţii <strong>ale</strong> acesteia, de pragul de sen<strong>si</strong>bilitate la durere al pacientului şi de<br />
nivelul său de instruire.<br />
Sediul durerii poate fi<br />
-în epigastru<br />
-localizat pe o arie restrânsă, precisă - uneori punct dureros – (de ex. în ulcerul duodenal<br />
necomplicat) sau pe o arie largă (de ex. în neoplasmul gastric avansat) sau chiar la nivelul<br />
întregului abdomen (de ex. ulcerul perforat cu peritonită generalizată)<br />
Iradierea durerii poate fi spre<br />
-hipocondrul drept<br />
-spre coloana vertebrală lombară<br />
-regiunea retrosternală<br />
Circumstanţele de apariţie aduc infomaţii valoroase, care orientează asupra etiologiei. Durerea poate<br />
să fie declanşată de alimentaţie, poate să aibă un caracter sezonier sau poate să apară spontan (fără a se<br />
putea identifica un factor declanşator).<br />
În funcţie de relaţia cu alimentaţia şi de apariţia durerii în anumite perioade <strong>ale</strong> anului, în<br />
ulcerul gastric şi în ulcerul duodenal se descriu<br />
-ritmicitatea alimentară a durerii (sau mica periodicitate)<br />
şi<br />
-periodicitatea durerii (sau marea periodicitate)<br />
Ritmicitatea durerii:<br />
-în ulcerul gastric:<br />
- durerea apare precoce postprandial (actul alimentaţiei declanşează secreţia gastrică,<br />
care acţionează rapid şi direct asupra ulcerului)<br />
-în ulcerul duodenal:<br />
- durerea apare “pe foame” (tardiv – 3-4 ore - după alimentaţie sau nocturn)<br />
când stomacul este “gol” şi aciditatea nu mai este tamponată de alimente<br />
Periodicitatea durerii: în boala ulceroasă durerea apare primăvara şi toamna în perioade de 2-6<br />
săptămâni.<br />
Alt factor semnificativ incriminat în declanşarea durerii la pacienţii cu ulcer gastric sau<br />
duodenal este utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene.<br />
11
Inten<strong>si</strong>tatea durerii:<br />
- în general durerea din ulcer, gastrită este descrisă de către pacienţi ca o durere intensă<br />
pragul de toleranţă la durere diferă însă de la pacient la pacient, astfel încât acest element<br />
are un caracter orientativ; modificarea inten<strong>si</strong>tăţii durerii atrage însă atenţia asupra evoluţiei<br />
bolii; astfel inten<strong>si</strong>ficarea recentă a durerii la un pacient cunoscut cu boală ulceroasă traduce<br />
o complicaţie (penetraţia sau perforaţia); în ulcerul duodenal stenozat dimpotrivă<br />
inten<strong>si</strong>tatea durerii diminuă treptat iar în prim-planul <strong>si</strong>mptomatologiei trec vărsăturile.<br />
- în cancerul gastric durerea lipseşte sau este vagă, de inten<strong>si</strong>tate redusă; inten<strong>si</strong>tatea durerii<br />
creşte în stadiile avansate <strong>ale</strong> neoplaziei<br />
Condiţiile de ameliorare a durerii:<br />
- durerea ulceroasă se ameliorează la ingestia de alcaline<br />
- în ulcerul duodenal alimentaţia ameliorează durerea<br />
- în boala ulceroasă modificarea condiţiilor de ameliorare a durerii sugerează o complicaţie<br />
evolutivă a bolii ulceroase<br />
Analiza semiologică a vărsăturilor se face în funcţie de următoarele criterii: conţinutul<br />
vărsăturilor, volumul şi frecvenţa vărsăturilor.<br />
Conţinutul vărsăturilor care apar în afecţinile gastro-duoden<strong>ale</strong> poate fi<br />
- alimentar (vărsăturile pot conţine alimente recent ingerate sau alimente ingerate cu mult timp înainte -<br />
chiar zile)<br />
- bilios (conţinutul bilios este consecutiv refluxului duodenal în stomac)<br />
- mucos, apos (aspect clar)<br />
- hemoragic (caz în care vorbim de hematemeza, vărsătura cu conţinut sanguinolent)<br />
Volumul vărsăturilor este o informaţie orientativă, mai <strong>ale</strong>s că pacienţiiau tendinţa spre exagerare sau<br />
folosesc comparaţii exagerate, nerealiste<br />
Frecvenţa vărsăturilor variază în funcţie de afecţiunea care le determină şi de stadiul evolutiv al<br />
acesteia.<br />
Hematemeza şi melena sunt modalităţi de exteriorizare a unei hemoragii digestive superioare.<br />
Hemoragia digestivă superioară este hemoragia care se produce la nivelul segmentelor<br />
superioare <strong>ale</strong> tubului digestiv (esofag, stomac şi duoden); hemobilia (hemoragia care se produce la<br />
nivelul arborelui biliar) este de asemenea o formă de HDS (extrem de rară)<br />
La momentul examinării hemoragia poate fi activă sau oprită.<br />
Hematemeza este vărsătura cu conţinut sanguinolent<br />
- teoretic poate fi <strong>si</strong>mptom (când este relatată de pacient) sau semn <strong>clinic</strong> (când producerea vărsăturii şi<br />
conţinutul ei hemoragic sunt constatate de examinator); atunci când este relatată de pacient trebuie<br />
diferenţiată de un eventual epitaxis înghiţit<br />
-după aspectul sângelui evacuat hematemeza poate fi<br />
-hematemază cu sânge proaspăt (în acest caz avem de-a face cu o hemoragie activă sau<br />
recentă)<br />
-hematemeză cu sânge digerat (aspect de zaţ de cafea) – în acest caz avem de-a face cu<br />
hemoragie oprită, veche<br />
Melena este eliminarea sângelui digerat (provenit dintr-o hemoragie digestivă superioară) prin<br />
scaun; datorită prezenţei sângelui digerat scaunul are un aspect negru, lucios (“ca păcura”). Pentru ca<br />
scaunul să aibă aspect melenic e nevoie de o hemoragie de minim 60 ml de sânge care să stagneze în<br />
tubul digestiv minim 8 ore.<br />
Melena este diferită de rectoragie. Rectoragia este hemoragia produsă în segmentele termin<strong>ale</strong><br />
<strong>ale</strong> tubului digestiv şi exteriorizată prin rect. Diferenţierea melenei de rectoragie se face pe seama<br />
aspectului scaunului: cu conţinut de sânge roşu în rectoragie şi aspect de păcură în melenă.<br />
12
Atenţie: la un pacient care are <strong>si</strong>mptomatologia unei hemoragii digestive superioare<br />
(hematemeză, melenă) este obligatorie efectuarea tuşeului rectal; acesta poate obiectiva prezenţa<br />
resturilor de scaun melenic în ampula rectală.<br />
În neoplasmul gastric hemoragiile sunt mici şi repetate (hemoragii oculte); ele nu se<br />
exteriorizează sub forma hematemezei sau melenei, ci pot fi detectate în scaun prin teste de laborator<br />
(reacţia Adler-Gregersen); în timp conduc la anemie.<br />
Modificările apetitului sunt inapetenţa, anorexia, greaţa.<br />
Inapetenţa reprezintă scăderea apetitului (“poftei de mâncare”).<br />
Anorexia reprezintă refuzul alimentaţiei; poate fi neselectivă (pentru toate alimentele) sau<br />
selectivă (pentru anumite alimente).<br />
Greaţa nu are o definiţie precisă; cea mai corectă descriere a sa este aceea a unei senzaţii<br />
dezagreabile de vărsătură iminentă; senzaţia este de obicei accentuată de mirosul sau vederea<br />
alimentelor şi duce la refuzul alimentaţiei.<br />
Inapetenţa, senzaţia de greaţă şi anorexia se întîlnesc într-o multitudine de afecţiuni digestive şi<br />
extradigestive, încât apartenenţa lor la o afecţiune gastrică este greu de stabilit. Interpretate împreună<br />
cu alte <strong>si</strong>mptome pot sugera însă diagnosticul. De exemplu anorexia (mai <strong>ale</strong>s cea selectivă pentru<br />
carne şi gră<strong>si</strong>mi) într-un context <strong>clinic</strong> de scădere ponderală, astenie, paloare sugerează un neoplasm<br />
gastric (urmând ca acesta să fie obiectivat la endoscopia digestivă superioară sau tranzitul baritat).<br />
Eructaţiile, regurgitările, prirozisul<br />
Eructaţia este eliminarea gazelor din stomac în esofag şi de aici în exterior prin faringe şi<br />
cavitatea bucală.<br />
Regurgitarea este trecerea conţinutului gastric acid din stomac în esofag.<br />
Pirozisul este senzaţia de arsură re<strong>si</strong>mţită de pacient în regiunea retrosternală consecutivă<br />
refluxului acid în esofag.<br />
Eructaţiile, regurgitările şi pirozisul apar în afecţiunile cu reflux gastro-esofagian (de ex. hernia<br />
hiatală).<br />
Simptomele gener<strong>ale</strong>: care pot apărea în afecţiunile gastro-duoden<strong>ale</strong> sunt scăderea ponderală,<br />
astenia, fatigabilitatea.<br />
Scăderea ponderală trebuie evaluată ca număr de kilograme pierdute într-un interval precizat<br />
de timp. Poate apărea în variate afecţiuni gastro-duoden<strong>ale</strong> precum neoplasmul gastric (!!), perioadele<br />
dureroase <strong>ale</strong> ulcerului, stenoza pilorică ulceroasă şi altele.<br />
Astenia este starea de oboseală permanentă re<strong>si</strong>mţită de pacient.<br />
Fatigabilitatea este apariţia rapidă (la eforturi mici) a senzaţiei de oboseală.<br />
Astenia şi fatigabilitatea însoţesc de obicei scăderea ponderală; sunt consecinţa anemiei şi<br />
deficitului alimentar.<br />
Cercetarea condiţiilor de viaţă şi muncă poate evidenţia obiceiuri şi condiţii alimentare (mese<br />
neregulate, alimentaţie condimentată, abuz de alcool), fumatul, profe<strong>si</strong>uni cu suprasolicitare nervoasă,<br />
care sunt condiţii favorizante pentru apariţia unui ulcer .<br />
Interogarea pacienţilor asupra antecedentelor person<strong>ale</strong> patologice (sau mai bine cercetarea<br />
documentaţiei medic<strong>ale</strong>) poate duce la descoperirea unor afecţiuni gastro-duoden<strong>ale</strong> diagnosticate<br />
anterior (gastrită, gastro-duodenită, ulcer gastric sau duodenal) sau a unor condiţii fiziopatologice care<br />
pot conduce la afecţiuni gastro-duoden<strong>ale</strong> (de ex. anemia Biermer, aclorhidria sunt condiţii de apariţie a<br />
cancerului gastric).<br />
13
Atenţie! Un diagnostic stabilit anterior poate să nu mai fie actual. Acceptarea necritică a<br />
diagnosticelor formulate anterior poate conduce la greşeli; dacă diagnosticul nu explică<br />
<strong>si</strong>mptomatologia, el va trebui revizuit.<br />
Consemnarea istoricului bolii se face după criteriile obişnuite. În cazul pacienţilor cu afecţiuni<br />
gastro-duoden<strong>ale</strong> vechi (de ex. un ulcer) istoricul bolii poate evidenţia modificarea de dată recentă sau<br />
relativ recentă a <strong>si</strong>mptomatologiei; aceasta marchează de obicei o complicaţie evolutivă. De exemplu:<br />
la un vechi ulceros inten<strong>si</strong>ficarea durerii, care nu se mai ameliorează la alcaline şi care nu mai respectă<br />
ritmicitatea alimentară şi periodicitatea sezonieră sugerează penetraţia ulcerului.<br />
-B. EXAMENUL OBIECTIV ÎN AFECŢIUNILE GASTRICE include:<br />
I. <strong>Examenul</strong> obiectiv general<br />
II. <strong>Examenul</strong> obiectiv al <strong>stomacului</strong><br />
Înainte de a dezvolta examenul <strong>clinic</strong> în afecţiunile gastrice, trebuie cunoscută împărţirea<br />
topografică a abdomenului. Cla<strong>si</strong>c abdomenul este împărţit în 9 zone delimitate prin două linii<br />
orizont<strong>ale</strong> şi tot atâtea linii vertic<strong>ale</strong>.<br />
-Liniile orizont<strong>ale</strong> sunt reprezentate de o linie numită şi subcostală, care trece prin extremitatea distală<br />
a coastei a-X-a; precum şi o linie numită bicretă, care trece prin punctele cele mai înalte <strong>ale</strong> crestelor<br />
iliace.<br />
-Liniile vertic<strong>ale</strong> pleacă de la jumătatea distanţei dintre spinele iliace antero-superioare şi spina<br />
pubiană.<br />
-Se descriu astfel următoarele zone: hipocondrul drept (1) şi stâng (3), regiunea epigastrică (2), flancul<br />
drept (4) şi sâng (6), regiunea periombilicală (sau mezogastrul-5), fosa iliacă dreaptă (7) şi stângă (9) şi<br />
regiunea hipogastrică (8).<br />
Fig.1- Regiunile abdomenului<br />
I. <strong>Examenul</strong> obiectiv general<br />
-După efectuarea anamnezei sau în timpul acesteia se efectuează un examen obiectiv general, încercând<br />
să evidenţiem elemente patologice.<br />
-Astfel, se pot evidenţia următoarele <strong>si</strong>tuaţii patologice:<br />
a.Atitudine antalgică- pacientul având o postură ghemuită, apăsând cu pumnul în regiunea epigastrică.<br />
Aceasă <strong>si</strong>tuaţie poate fi întâlnită la pacienţii cu ulcer gastric sau duodenal în fază dureroasă, sau în<br />
complicaţii ca perforaţia sau penetraţia ulceroasă.<br />
14
Fig.2- Poziţie antialgică<br />
b.Faciesul zigomatic -se întâlneşte în special la pacienţii cu stenoză ulceroasă. Faţa apare suptă, de<br />
aspect teros, cu oase malare proeminente şi şanţurile nazolabi<strong>ale</strong> adânci. De asemenea, comisurile<br />
labi<strong>ale</strong> sunt coborâte, aspectul general exprimând tristeţe.<br />
-se întâlneşte din ce în ce mai rar având în vedere eficienţa tratamentului<br />
antiulceros actual.<br />
c.Paloarea- se întâlneşte fie în afecţiunile benigne, cum ar fi de exemplu un ulcer gastric/duodenal<br />
hemoragic (HDS exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă), fie în cele maligne, cum ar fi<br />
neoplasmul gastric.<br />
d.Icterul sclero-tegumentar- reprezentat de colorarea în galben a tegumentelor şi a sclerelor. Întâlnit<br />
frecvent în neoplasmul gastric, când poate avea fie un caracter restrictiv (dat de prezenţa a multiple<br />
metastaze hepatice) fie compre<strong>si</strong>v (dat de compre<strong>si</strong>a asupra căilor biliare de către o adenopatie<br />
voluminoasă <strong>si</strong>tuată în hilul hepatic).<br />
e.Emacierea/caşexia- dată fie de un ulcer duodenal stenozant, fie de un neoplasm gastric în fază<br />
avansată.<br />
II. <strong>Examenul</strong> obiectiv al <strong>stomacului</strong><br />
-Se suprapune pe examenul obiectiv al abdomenului, concentrându-ne în special asupra<br />
hemiabdomenului superior.<br />
-Se împarte în: Inspecţie, Palpare, Percuţie şi Ascultaţie.<br />
1. Inspecţia<br />
-Pe lângă unele elemente descrise la examenul general, cum ar fi paloarea, icterul tegumentar,<br />
emacierea/caşexia sau prezenţa unei contracturi musculare, la inspecţia abdomenului mai pot fi puse în<br />
evidenţă următoarele aspecte patologice:<br />
a.Bombarea regiunii epigastrice- se poate întâlni fie în afecţiuni benigne (stenoza pilorică ulceroasă,<br />
dilataţia acută gastrică) fie în cele maligne (neoplasm gastric).<br />
Fig.3- Bombarea abdomenului în neoplasmul gastric<br />
b.Retracţia regiunii epigastrice- se descrie în gastroptoză, fiind mai evident în ortostatism.<br />
c.Bombarea pulsatilă a regiunii epigastrice- se evidenţiază în tumorile gastrice care vin în contact<br />
direct cu aorta abdominală, fiind mai evidente la persoanele emaciate.<br />
ATENŢIE!- O bombare pulsatilă a regiuni epigastrice poate fi dată şi de un anevrism de aortă, care<br />
trebuie diferenţiat de afecţiunile gastrice.<br />
15
d.Mişcările peristaltice- sunt întâlnite cel mai frecvent în stenoza pilorică ulceroasă, mai precis în faza<br />
compensată, când hiperactivitatea motorie a stratului muscular neted al <strong>stomacului</strong> încearcă să<br />
depăşească obstacolul. Astel, aceste mişcări (unde Kernig ) au o direcţie de sus în jos şi de la stânga la<br />
dreapta- semnul lui Kussmaul.<br />
-Uneori pot apărea şi mişcări antiperistaltice de la dreapta la sânga şi de jos în sus, acestea putând fi<br />
confundate cu mişcările peristaltice <strong>ale</strong> intestinului gros.<br />
Fig 4- a-Mişcările peristaltice <strong>ale</strong> <strong>stomacului</strong><br />
b-Mişcările antiperistaltice <strong>ale</strong> <strong>stomacului</strong><br />
c- Mişcările peristaltice <strong>ale</strong> colonului<br />
e.Contractura musculară- poate fi moderată în fazele dureroase <strong>ale</strong> ulcerului gastric sau poate evolua<br />
spre aşa numitul „abdomen de lemn”, care se întâlneşte în perforaţia ulceroasă. Este reprezentată de<br />
contractura musculară reflexă, dată de iritaţia foiţei peritone<strong>ale</strong> care vine în contact cu conţinutul acid<br />
al <strong>stomacului</strong>.<br />
ATENŢIE!- În “abdomenul de lemn”, abdomenul nu mai participă la mişcările rspiratorii.<br />
2. Palparea<br />
Principii gener<strong>ale</strong>:<br />
-Pacientul trebuie să fie aşezat în decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uşor flectate pentru a<br />
relaxa musculatura abdominală.<br />
-Examinatorul trebuie să fie plasat pe partea dreaptă a pacientului<br />
-Palparea se face cu faţa volară a degetelor, palma având contact intim cu tegumentul abdominal.<br />
-Palparea poate fi mono-sau bimanuală.<br />
-Palparea poate fi superficială sau profundă.<br />
-Palparea superficială este utilizată pentru aprecierea elementelor peretelui abdominal.<br />
-Palparea profundă se realizează rin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creând o pre<strong>si</strong>une<br />
progre<strong>si</strong>vă.<br />
ATENŢIE!- Palparea se efectuează cu blândeţe, pentru a exclude datele false obţinute prin contactura<br />
musculară reflexă.<br />
Fig.5- Palparea abdomenului<br />
a.Sen<strong>si</strong>bilitatea dureroasă provocată<br />
-Poate apărea şi în afecţiuni benigne şi în cele maligne, putând fi difuză sau circumscrisă.<br />
-Durerea poate fi viscerală- durere surdă, greu de localizat şi dificil de caracterizat de către pacient.<br />
16
-Durerea somatică- durere vie, ascuţită, violentă, cu debut brusc, bine localizată, care indică interesarea<br />
unei structuri somatice (peritoneu parietal, perete abdominal).<br />
-Diferenţierea dintre cele două tipuri de durere se face prin manevra Carvett- pacientul în clinostatism<br />
este rugat să-şi contarcte musculatura abdominală, timp în care examinatorul continuă palparea, mărind<br />
progre<strong>si</strong>v pre<strong>si</strong>unea asupra peretelui abdominal. Dacă durerea se inten<strong>si</strong>fică, este de origine mai<br />
probabil somatică. Dacă durerea scade în inten<strong>si</strong>tate, este mai probabil de origine viscerală.<br />
-Punctul epigastric- <strong>si</strong>tuat la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a liniei xifo-ombilic<strong>ale</strong>.<br />
-Punctul duodenal-<strong>si</strong>tuat pe linia paramediană dreaptă, aproximativ la intersecţia muşchiului drept<br />
abdominal cu orizontala care trece prin ombilic.<br />
b.Tumorile <strong>stomacului</strong><br />
-Se apreciază sediul, forma, dimen<strong>si</strong>unea, con<strong>si</strong>stenţa, sen<strong>si</strong>bilitatea, conturul, mobilitatea faţă de<br />
planurile superfici<strong>ale</strong> şi profunde<br />
-Sunt <strong>si</strong>tuate în principal în regiunea epigastrică, au o con<strong>si</strong>stenţă dură, contur net (afecţiuni benigne)<br />
sau neregulat (neoplasm), fixe/mobile faţă de planurile supra-subiacente, dureroase/nedureroase, nu se<br />
mobilizează cu respiraţia.<br />
c. Împăstarea epigastrică<br />
-Apare în special în prezenţa unui ulcer gastric/duodenal cu perigastrită/periduodenită. Este o leziune<br />
imprecis delimitată, frecvent dureroasă, <strong>si</strong>tuată în regiunea epigastrică.<br />
d. Clapotajul gastric<br />
-Semn palpatoric caracterizat de prezenţa unui zgomot hidroaeric de tonalitate joasă, provocat prin<br />
prinderea între degete a plicii cutanate la acest nivel şi efectuarea unor mişcări de „scuturare”. Poate fi<br />
un semn fiziologic, apărut în special postprandial, sau poate fi patologic, întâlnit cel mai frecvent în<br />
stenoza pilorică. În acest ultim caz, el trebuie căutat fie dimineaţa, înainte de masă, fie la opt ore<br />
postprandial.<br />
e. Adenopatii superfici<strong>ale</strong> palpabile<br />
-Întâlnite în neoplasmul gastric, reprezintă prezenţa unor determinări secundare la acest nivel.<br />
-Semnul Virchow-Troi<strong>si</strong>er-adenopatie palpabilă <strong>si</strong>tuată supraclavicular stâng, la nivelul confluentului<br />
venos Pirogoff (format de unirea venei subclaviculare cu jugulara internă), unde se varsă ductul toracic.<br />
3. Percuţia<br />
Fig.6- Palparea regiunii supraclaviculare<br />
17
Fig.7- Percuţia abdomenului<br />
a.Matitate- în regiunea epigastrică şi periombilical, în cazul unei stenoze pilorice vechi.<br />
Fig.8- Poziţia normală a <strong>stomacului</strong> (negru)<br />
- Poziţia <strong>stomacului</strong> în stenoza pilorică (linia puncată)<br />
b.Hipersonoritate- în epigastru în caz de dilataţie acută gastrică.<br />
c.Dispariţia matităţii hepatice şi înlocuirea ei cu timpanism (în ulcerul gastric sau duodenal perforat,<br />
datorită pneumoperitoneului care însoţeşte peritonita)<br />
4. Ascultaţia<br />
a. Zgomotele hidro-aerice- date de undele de luptă din stenoza pilorică.<br />
b. Dispariţia zgomotelor hidro-aerice într-o peritonită prin perforaţie ulceroasă.<br />
ACTIVITĂŢI<br />
- Efectuaţi cât mai multe examene obiective la pacienţi cu afecţiuni gastrice<br />
ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE<br />
5. Faciesul zigomatic se întâlneşte în:<br />
f. Neoplasmul gastric<br />
g. Dilataţia acută gastrică<br />
h. Ulcerul duodenal necomplicat<br />
i. Ulcerul gastric necomplicat<br />
j. Stenoza pilorică ulceroasă<br />
R: E.<br />
6. La inspecţia abdomenului, în afecţiunile gastrice se pot evidenţia:<br />
18
a. Bombarea regiunii epigastrice<br />
b. Retracţia regiunii epigastrice<br />
c. Contractura abdominală<br />
d. Împăstare epigastrică<br />
e. Mişcări peristaltice<br />
R:A,B,C,E.<br />
7. La palparea abdomenului, în afecţiunile gastrice se pot evidenţia:<br />
a. Sen<strong>si</strong>bilitate dureroasă provocată<br />
b. Tumorile gastrice<br />
c. Contractura abdominală<br />
d. Clapotajul gastric<br />
e. Matitate<br />
R: A,B,C,D.<br />
8. Semnul Virchow-Troi<strong>si</strong>er reprezintă:<br />
a. Adenopatie palpabilă <strong>si</strong>tuată supraclavicular stâng<br />
b. Zgomot hidroaeric întâlnit cel mai frecvent în stenoza pilorică<br />
c. Prezenţa unei leziuni imprecis delimitată, frecvent dureroasă, <strong>si</strong>tuată în regiunea epigastrică<br />
d. Durere în punctul epigastric<br />
e. Durere în punctul duodenal<br />
R: A.<br />
19
ANATOMIE<br />
5.4 ULCERUL PEPTIC<br />
Fig.1- stânga- peretele gastric, dreapta- glanda gastrică<br />
DEFINIŢIE<br />
Leziunea ulceroasă care apare la nivelul epiteliului esofagului, a <strong>stomacului</strong> sau a duodenului<br />
datorită acţiunii secreţiei gastrice la acel nivel.<br />
20
ETIOLOGIE<br />
- Dezechilibru între factorii de agre<strong>si</strong>une şi cei protectori ai mucoasei gastrice/duoden<strong>ale</strong>.<br />
FACTORII DE AGRESIUNE FACTORII PROTECTORI<br />
1. HCl 1. Mucusul gastric<br />
2. Pep<strong>si</strong>na 2. Prostaglandinele<br />
3. Gastrina 3. Vascularizaţia<br />
4. Fumat 4. Bicarbonatul<br />
5. Alcool<br />
6. Helicobacter pylori<br />
“You get ulcer, not from what you eat,<br />
but from what’s eating you..!”<br />
7. Stress<br />
8. AINS<br />
9. Corticosteroizi<br />
Fig.2- Etiologia ulcerului peptic<br />
21
a. ULCER GASTRIC- dezechilibru este dat de o scădere accentuată a fatorilor de protecţie (ex.<br />
Helicobacter pylori afectează stratul protector de mucus gastric), potenţând astfel efectul acidului<br />
clorhidric şi al gastrinei. Cu toate acestea, pe locul I se află AINS, uneori cele două asociindu-se.<br />
- Mai poate intra în discuţie întârzierea în evacuarea gastrică, precum şi refluxul duodeno-gastric.<br />
b. ULCER DUODENAL- predomină factorii de agre<strong>si</strong>une (infecţia cu Helicobacter pylori-<br />
95%). HP scindează ureea, cu producere de amoniac, care afectează stratul protector de mucus.<br />
- AINS- loc II.<br />
Fig.3- Helicobacter pylori (toludine blue stain)<br />
ATENŢIE!!<br />
-În <strong>si</strong>dromul Zollinger-Ellison există o hipersecreţie de gastrină.<br />
Clinic- <strong>si</strong>ndromul dispeptic ulceros<br />
- Cel mai frecvent <strong>si</strong>mptom întâlnit - DUREREA.<br />
ATENŢIE!!<br />
- În ulcerul duodenal, este întâlnită aşa-numita „foame dureroasă”, care apare postprandial<br />
tardiv, fiind ameliorată de alimentaţie. Frecvent trezeşte pacientul în jurul orei 2-3 a.m. Având în<br />
vedere că aceşti pacienţi mănâncă pentru a calma durerea, devin obezi.<br />
- În ulcerul gastric, durerea apare postprandial precoce. Apare “frica de alimentaţie”, pacienţii<br />
scăzând uneori mult în greutate.<br />
Simptome asociate:<br />
- balonări postprandi<strong>ale</strong>,greţuri,vărsături,inapetenţă,scădere ponderală.<br />
22
ATENŢIE!!<br />
Faceţi diferenţa între SDR. DISPEPTIC ULCEROS şi SDR. DISPEPTIC DUREROS<br />
NESISTEMATIZAT!!!!<br />
În sdr. dispeptic ulceros, durerea este caracterizată de:<br />
a. RITMICITATE (funcţie de alimetaţie)<br />
b. PERIODICITATE (funcţie de anotimp)<br />
Diagnostic<br />
1. Endoscopia<br />
Fig.4- Ulcer gastric- endoscopie.<br />
Avantaje- 1. Evidenţiază clar leziunea ulceroasă. Endoscopic, în ulcerul gastric, pliurile ajung până<br />
la nivelul leziunii ulceroase. În cancerul gastric există semnul pliului „mort în picioare”- pliurile<br />
gastrice se opresc la distanţă faţă de leziune.<br />
Fig.5- Ulcer gastric (stânga), cancer gastric (dreapta)<br />
23
2. Po<strong>si</strong>bilitatea recoltării materialului bioptic. Astfel, anatomopatologic se face diferenţa<br />
între ulcerul gastric şi cancerul gastric.<br />
2. <strong>Examenul</strong> radiologic- TRANZITUL BARITAT<br />
Fig.5- Ulcer gastric – aspect de “nişă”<br />
ATENŢIE!!<br />
Faţă de nişa malignă, care este cu “minus de substanţă”, în ulcerul gastric, nişa este cu „plus de<br />
substanţă”, care iese din conturul gastric.<br />
Dezavantaje- Nu evidenţiază uneori leziuni superfici<strong>ale</strong> (post ingestie de AINS)<br />
- Nu există po<strong>si</strong>bilitatea recoltării materialului bioptic.<br />
Complicaţii<br />
I. Perforaţia=> AAC de tip peritonitic<br />
II. Penetraţia<br />
III. Stenoza=> sdr. de insuficienţă evacuatorie gastrică<br />
IV. Hemoragie=> HDS<br />
Tratament<br />
O. Profilactic<br />
I. Medical<br />
II. Chirurgical<br />
O. Tratament profilactic<br />
- Renunţare la fumat, evitare alcool, dietă echilibrată, cu evitarea substanţelor acide, administrare<br />
AINS/glucocorticoizi NUMAI la indicaţia medicului.<br />
I. Tratament medicamentos<br />
- Antiacide, antisecretorii, inhibitori ai pompei de protoni, anticolinergice, protectoare de<br />
mucoasă gastrică.<br />
ATENŢIE!!<br />
1. Etiologie HP- este necesară o triplă asociere!!!<br />
24
(Ex. Omeprazol, Amoxicilină, Claritromicină)<br />
2. Etiologie AINS- antisecretorii/ inhibitori ai pompei de protoni/ protectoare de mucoasă<br />
gastrică.<br />
II. Tratament chirurgical<br />
ATENŢIE!!<br />
- Tratamentul chirurgical în ziua de astăzi este limitat la cazurile cu ulcer complicat sau la cele<br />
care nu răspund la tratamentul medicamentos.<br />
1. Rezecţia gastrică<br />
Fig.6- Rezecţie gastrică cu anastomoză Billroth I(stânga) şi II (dreapta)<br />
2. Vagotomia (tronculară, selectivă, supraselectivă)<br />
Fig.7- Vagotomie tronculară (stânga), supraselectivă (dreapta)<br />
25
ACTIVITĂŢI<br />
- Faceţi anamneza unui pacient cu suspiciunea de ulcer gastric. Urmăriţi pacientul din<br />
momentul internării, notând în caietul de stagiu examinările para<strong>clinic</strong>e efectuate, modul în care s-a<br />
stabilit diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferenţial, precum şi intervenţia chirurgicală suferită, dacă a<br />
fost cazul.<br />
- Participaţi activ la o anamneză a unui pacient virtual, cu diagnosticul de ulcer duodenal.<br />
Lucraţi în echipe, studentul “de examinat” primind în prealabil de la a<strong>si</strong>stentul de grupă<br />
<strong>si</strong>mptomatologia pe care trebuie să o mimeze.<br />
- Însoţiţi pacientul în cabinetul de endoscopie, participând la gastroscopie cu biop<strong>si</strong>e.<br />
- Participaţi la intervenţia chirurgicală.<br />
- Vizitaţi <strong>si</strong>te-ul Pubmed şi căutaţi articole de tip recenzie „review” având ca subiect ulcerul<br />
peptic.<br />
- Vizitaţi pagina de web- http://www.authorstream.com/presentation/pattersonby-94563-Peptic-<br />
Ulcer-Disease-di-Education-ppt-powerpoint/<br />
- Căutaţi pe “motorul” Google lucrări având ca subiect ulcerul peptic, cu exten<strong>si</strong>a „ppt”.<br />
ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE<br />
1. Care sunt celulele glandei gastrice care secretă HCl?<br />
a. Celulele G<br />
b. Celulele “mucoase”<br />
c. Celulele endocrine<br />
d. Celulele princip<strong>ale</strong><br />
e. Celulele pariet<strong>ale</strong><br />
R: E<br />
2. Care din factorii de mai jos sunt con<strong>si</strong>deraţi “de agre<strong>si</strong>une” în patologia ulcerului peptic?:<br />
a. HCl<br />
b. Pep<strong>si</strong>na<br />
c. AINS<br />
d. Helicobacter pylori<br />
e. Prostaglandinele<br />
R: A,B,C,D<br />
3. Care din factorii de mai jos sunt con<strong>si</strong>deraţi “de agre<strong>si</strong>une” în patologia ulcerului peptic?:<br />
a. HCl<br />
b. Pep<strong>si</strong>na<br />
c. AINS<br />
d. Helicobacter pylori<br />
e. Prostaglandinele<br />
R: E<br />
4. În etiologia ulcerului duodenal, pe primul loc se află:<br />
a. AINS<br />
b. Glucocorticoizii<br />
c. Fumatul<br />
d. Alcoolul<br />
e. Helicobacter pylori<br />
R: E<br />
26
5.5 CARCINOMUL GASTRIC<br />
Definiţie<br />
- Leziunea malignă a epiteliului <strong>stomacului</strong>.<br />
Epidemiologie<br />
- Mai frecvent între 50-70 ani<br />
- B/F- 2-3/1<br />
- Distribuţie geografică variabilă<br />
Etiologie<br />
- Etiologia neoplaziilor este multifactorială.<br />
- Factorul genetic este responsabil de aproximativ 4% din cancerele gastrice. Oncogenele şi<br />
genele supresoare controlează starea normală de proliferare celulară. Diverse alterări la acest nivel<br />
conduc la apariţia cancerului.<br />
Fig.1- Napoleon Bonaparte<br />
- Dieta joacă un rol important. Risc crescut: alimente conservate prin sărare, afumare.<br />
Efect protector: legume, fructe.<br />
- Fumatul reprezintă un factor de risc prin carcinogenii care-i conţine.<br />
- Alţi factori implicaţi: gastrita cronică atrofică HP+, anemia Biermer, polipii gastrici<br />
adenomatoşi, rezecţiile gastrice în antecedente.<br />
Patologie<br />
Macroscopic: Cla<strong>si</strong>ficarea Bormann<br />
I. Proliferativ<br />
II. Ulcerat<br />
27
III. Ulcerativ-infiltrativ<br />
IV. Infiltrativ<br />
Microscopic: 90% din neoplaziile gastrice sunt reprezentate de adenocarcinoame, care se<br />
dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.<br />
Exten<strong>si</strong>e:<br />
- Modalităţile de exten<strong>si</strong>e <strong>ale</strong> carcinomului gastric sunt reprezentate de exten<strong>si</strong>a directă,<br />
limfatică, hematogenă şi peritoneală.<br />
Fig.6- Exten<strong>si</strong>a prin contiguitate a cancerului gastric<br />
- Cel mai des, carcinomul gastric se descoperă în faza de “advanced gastric cancer”, în<br />
momentul în care tumora depăşeşte submucoasa. Descoperirea unui “early gastric cancer” este<br />
întâmplătoare.<br />
28
- Localizarea cea mai frecventă este reprezentată încă de regiunea antro-pilorică, cu toate că în<br />
ultimele decenii a crescut mult frecvenţa localizărilor înalte.<br />
Prezentare <strong>clinic</strong>ă<br />
1. Sindromul dispeptic dureros ne<strong>si</strong>stematizat- caracterizat de prezenţa durerilor epigastrice<br />
care nu mai respectă ritmicitatea sau periodicitatea.<br />
2. Sindromul de impregnare malignă- care cuprinde mai multe <strong>si</strong>mptome: astenia,<br />
fatigabilitatea, inapetenţa/anorexia, scăderea ponderală.<br />
3. Complicaţii: stenoză, perforaţie, hemoragie.<br />
- Cel mai frecvent, carcinomul gastric se prezintă <strong>clinic</strong> sub forma primelor două <strong>si</strong>ndroame<br />
amintite, cu toate că proporţia neoplasmelor gastrice complicate, ca primă manifestare a bolii, nu<br />
trebuie neglijată.<br />
Diagnostic<br />
I. Ex. de laborator- ridică suspiciunea de neoplasm prin VSH mărit, existenţa unei anemii<br />
microcitare, feriprive, testul „Haemocult” pozitiv.<br />
- ACE nu are specificitate de organ sau de boală, fiind utilizat mai mult în<br />
urmărirea postoperatorie.<br />
II. Examinări endoscopice + imagistice<br />
A. Diagnosticul pozitiv- se stabileşte prin efectuarea unei gastroscopii, coroborate cu obţinerea<br />
de material bioptic din leziunea suspectă. De remarcat este faptul că o biop<strong>si</strong>e negativă nu exclude<br />
diagnosticul de neoplasm gastric, această <strong>si</strong>tuaţie nce<strong>si</strong>tând repetarea biop<strong>si</strong>ei.<br />
- Gastroscopia poate fi utilizată ca şi metodă de screening, urmărindu-se depistarea precoce a<br />
maladiei la persoanele cu risc crescut de a dezvolta această boală. Procentul ridicat de neoplasme<br />
gastrice precoce descoperite în Japonia se datorează tocmai programului naţional de screening prin<br />
gastroscopie.<br />
Fig.7- Formaţiune tumorală vegetantă gastrică<br />
- De asemenea, pe lângă scopul diagnostic al examinării există în cazuri atent <strong>ale</strong>se şi un scop<br />
terapeutic, reprezentat de rezecţia endoscopică a mucoasei la pacienţii cu „early gastric cancer”.<br />
- În cadrul dianosticului potiziv de cancer gastric ar mai putea intra şi tranzitul baritat,<br />
punctele negative <strong>ale</strong> acestei examinări fiind reprezentate de lipsa materialului bioptic şi deci a<br />
diagnosticului cert de neoplasm gastric, precum şi sen<strong>si</strong>bilitatea şi specificitatea scăzută a metodei în<br />
decelarea fazelor precoce <strong>ale</strong> bolii.<br />
29
Fig.8- Imagine lacunară antro-pilorică Fig.9- Schir gastric<br />
B. Diagnosticul stadial- se stabileşte în urma unei baterii de teste care cuprinde: ultrasonografia<br />
gastrică, ecoendoscopia, hidrosonografia gastrică, CT/PET, RMN, radiografia toracică.<br />
- În cadrul cuantificării “T-ului”, adică a tumorii primare, ecoendoscopia este con<strong>si</strong>derată ca<br />
cea mai performantă metodă.<br />
- Hidrosonografia gastrică este o metodă cu sen<strong>si</strong>bilitate şi specificitate în aprecierea “T-ului”<br />
apropiată de a ecoendoscopiei, avantajele fiind reprezentate de lipsa invazivităţii, precum şi costul<br />
redus al examinării.<br />
-<br />
30
- În cadrul cuantificării “N-ului” şi a “M-ului”, intră în discuţie CT/PET ca cea mai<br />
performantă metodă, urmată de RMN, ecografia abdominală şi radiografia toracică.<br />
Fig.10-Neoplasm gastric antro-piloric<br />
- Laparoscopia diagnostică joacă un rol din ce în ce mai important în managementul pacienţilor<br />
cu neoplasm gastric, identificând metastazele la distanţă care nu au putut fi evidenţiate în cadrul<br />
examinărilor imagistice mai sus amintite, evitând astfel laparotomiile inutile.<br />
Principii de tratament<br />
- Tatamentul cancerului gastric este un tratament multimodal, incluzând chirurgia,<br />
chimioterapia şi radioterapia.<br />
- Tratamentul chirurgical reprezintă <strong>si</strong>ngurul tratament care în anumite <strong>si</strong>tuaţii poate a<strong>si</strong>gura<br />
vindecarea cazului, sau în alte cazuri poate a<strong>si</strong>gura o prelungire substanţială a vieţii pacientului. În<br />
cazurile potenţial curative se aplică principiul chirurgiei de “teritoriu limfatic”. Acesta include<br />
suprimarea formaţiunii tumor<strong>ale</strong> în limitele de <strong>si</strong>guranţă oncologică şi extirparea teritoriului limfatic<br />
eferent tumorii.<br />
- Tratamentul chirurgical poate fi cu viză curativă sau doar paliativă.<br />
- Radioterapia şi/sau chimioterapia pot fi utilizate atât ca tratament adjuvant celui chirurgical,<br />
în cazurile intervenţiilor <strong>chirurgic<strong>ale</strong></strong> potenţial curative, cât şi ca tratament paliativ.<br />
Prognostic<br />
- Supravieţuirea la cinci ani după intervenţiile potenţial curative se <strong>si</strong>tuează în jurul cifrei de<br />
20%, pe când supravieţuirea globală nu depăşeşte 5%.<br />
SARCOAMELE GASTRICE<br />
Definiţie<br />
Reprezintă totalitatea tumorilor maligne gastrice de origine mezenchimală.<br />
Cla<strong>si</strong>ficare<br />
- După originea acestora, se cla<strong>si</strong>fică în limfoame, leiomiosarcoame, liposarcoame,<br />
fibrosarcoame, angiosarcoame, neurofibrosarcoame.<br />
Limfomul gastric ocupă locul al doilea după carcinom, repezentând 4,5% din totalitate tumorilor<br />
maligne gastrice şi 60% din sarcoamele gastrice. Are origine în celulele limfoide şi reticulare, având un<br />
prognostic mult mai bun decât al carcinomului. Astfel, în cazurile rezecabile, supravieţuirea la cinci ani<br />
atinge 40-50%.<br />
- Limfomul gastric poate fi primitiv sau secundar unei afecţiuni <strong>si</strong>stemice, cum ar fi<br />
limfogranulomatoza malignă, cunoscută şi sub numele de boala Hodgkin.<br />
- Tratamentul optim în cazul limfomului gastric este reprezentat de gastrectomia totală cu<br />
splenectomie, urmată de radioterapie.<br />
31
ACTIVITĂŢI<br />
- Faceţi examenul obiectiv al unui pacient cu suspiciunea de neoplasm gastric. Urmăriţi<br />
pacientul din momentul internării, notând în caietul de stagiu examinările para<strong>clinic</strong>e efectuate, modul<br />
în care s-a stabilit diagnosticul pozitiv de neoplasm gastric, precum şi intervenţia chirurgicală suferită,<br />
dacă a fost cazul.<br />
- Participaţi activ la o anamneză a unui pacient virtual, cu diagnosticul de neoplasm gastric.<br />
Lucraţi în echipe, studentul “de examinat” primind în prealabil de la a<strong>si</strong>stentul de grupă<br />
<strong>si</strong>mptomatologia pe care trebuie să o mimeze.<br />
- Însoţiţi pacientul în cabinetul de endoscopie, participând la gastroscopie cu biop<strong>si</strong>e.<br />
- Participaţi la intervenţia chirurgicală.<br />
- Vizitaţi <strong>si</strong>te-ul Pubmed şi căutaţi articole de tip recenzie „review” având ca subiect<br />
neoplasmul gastric.<br />
ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE<br />
5. Care este cea mai frecventă formă microscopică de cancer gastric?<br />
f. Limfomul<br />
g. Leiomiosarcomul<br />
h. Carcinomul<br />
i. Angiosarcomul<br />
j. Fibrosarcomul<br />
R: C<br />
6. Diagnosticul pozitiv în cazul neoplasmului gastric se stabileşte prin:<br />
f. Gastroscopie<br />
g. Hidrosonografie<br />
h. Computer tomografie<br />
i. Endoscopie cu biop<strong>si</strong>e<br />
j. Ecoendoscopie<br />
R: D<br />
7. Sindromul de impregnare malignă cuprinde următoarele <strong>si</strong>mptome:<br />
f. Astenia<br />
g. Fatigabilitatea<br />
h. Durerile neritmate de alimentaţie<br />
i. Inapetenţa<br />
j. Greaţa<br />
R: A,B,D<br />
8. Limfomul gastric:<br />
f. Reprezintă a treia tumoră ca şi frecvenţă după carcinom şi leiomiosarcom<br />
g. Poate fi secundar unei limfogranulomatoze Hodgkin<br />
h. Tratamentul optim este reprezentat de gastrectomie totală cu splenectomie<br />
i. Radioterapia face parte din protocolul de tratament<br />
j. Are originea în seroasa gastrică<br />
R: B,C,D.<br />
32