2. • Stabilirea etiologiei diareei cronice şi
implementarea unui tratament adecvat
reprezinta o adevaratã provocare datoritã
funcțiilor multiple, de digestie, absorbție şi
imune îndeplinite de cãtre intestin.
• Diagnosticul etiologic cuprinde:
• Etapa ambulatorie – permite un diagnostic
orientativ in 60-70 % din cazuri
• Etapa de spitalizare.
4. Diareea cronica - definitie
• Eliminarea zilnica de mai mult de 3 scaune/zi
• Cresterea continutului lichidian
• Cresterea cantitatii > 200 g/zi
• Perioada > de 4 saptamani .
5. Diareea cronica
• Trebuie diferentiata de :
• pseudodiareea (mai multe scaune pe zi,
dar cu masa < 200g/zi)
• incontinenta fecala (pierderi involuntare
de materii fecale, cu o frecventa mai mare
cand continutul colonului are consistenta
lichida)
6. Evaluarea pacientului cu diaree
cronica in medicina de familie
• Anamneza : istoricul medical
• Examenul fizic complet , incluzand status-ul nutritional
• Sindromul coprologic: volumul si consistenta scaunelor,
numarul de emisiui de materii fecale, aspectul scaunelor,
repartizarea orara a scaunelor, raspunsul la oprirea ingestiei de
alimente.
7. Evaluare initiala:
Istoricul bolnavului
• Varsta
• Debutul diareei: acut sau insidios
• Continua sau intermitenta
• Durata simptomatologiei
• Factori epidemiologici: calatorie in
momentul debutului, expunere la
surse potential contaminate de apa si
alimente, prezenta afectiunii la alti
membri de familie, colegi de serviciu
sau zona rezidentiala
• Volumul si consistenta scaunelor
• Caracteristicile materiilor fecale:
aspect macroscopic:, diaree apoasa,
prezenta grasimilor, a alimentelor
nedigerate si a produsilor patologici
(mucus, puroi si sange)
• Variatia diurna a simptomelor
• Prezenta incontinentei fecale
• Simptome asociate: dureri
abdominale, febra, scadere ponderala.
• Semne si simptome ale unor afectiuni
generale : hipertiroidism, diabet
zaharat, etc
• Relatia cu administrarea alimentelor,,
aparitia la ingestia unor alimente, post
si stres
• Spitalizari recente, administrarea de
antibiotice
• Istoric de iradiere
• Medicatia curenta/recenta
• Dieta (incluzand excesul de fructoza,
zaharoza, alcool, cafeina
• Orientarea sexuala
• Abuzul de laxative
8. Varsta
Tineri
o Boala inflamatorie
cronica intestinala
o Tuberculoza
o Colonul iritabil
(tulburari
functionale)
Varstnici
o Cancerul de colon
o Diverticulita
o Colita microscopica
10. Anamneza: variatii diurne si conditii asociate
A. Absenta variatiilor diurne:
• Diareea de natura infectioasa
B. Diaree matinala sau postprandiala
• Boala inflamatorie cronica intestinala
• Cauze gastrice
• Afectiuni intestinale functionale: (ex colonul iritabil)
C. Diareea diurna
• Colon iritabil
D. Diareea nocturna
• Neuropatia diabetica
• Boala inflamatorie cronica intestinala
E. Conditii asociate
• Ingestia unui anumit aliment (deficit enzimatic),
• emotii (intestin iritabil)
11. Localizarea leziunii
• Afectiuni ale intestinului subtire sau
colonului drept proximal
– Scaune numeroase, voluminoase
– Crampele abdominale persista dupa actul de
defecatie
• Afectiuni ale colonului distal
– Scaune in numar si volum mai scazut
– Crampele abdominale calmate de defecatie
12. Clasificare clinica a diareei cronice
• Diareea cronica apoasa- scaune apoase, cantitate
mare, fara produsi patologici: enterotoxine bacteriene
(holera), intoleranta la lactoza, colon iritabil, abuz de
laxative, etc.
• Diareea cronica inflamatorie - scaune de
consistenta redusa, cu mucus, puroi, sange: boala
inflamatorie cronica intestinala, boli infectioase (tbc,
colita pseudomembranosa, etc), neoplazii.
• Diareea cronica grasoasa – steatoree- scaune
voluminoase, pastoase, grasoase (malabsorbtie sau
maldigestie)
22. “RED FLAGS”
1. Scadere ponderala neintentionata sau neexplicabila
2. Sangerari rectale
3. Istoric familial de cancer colon sau ovarian
4. Modificari ale consistentei si/sau a numarului de
scaunelor la pacienti cu varsta > 60 ani si cu durata mai
mare de trei saptamani
5. Formatiuni tumorale abdominale sau rectale
6. Anemie
PACIENTII SUNT DIRECTIONATI DE URGENTA
CATRE MEDICUL SPECIALIST!
26. Investigatii paraclinice - (ambulator si spital)
• determinarea grasimilor fecale (normal < 14 g/24 ore)
• testul sudorii (iontoforeza),
• investigatii ptr boala celiaca (biopsie)
• electroliti fecali, osmolalitate
• determinarea in scaun de substante laxative: (fenolftaleina,
magneziu etc)
• teste functionale: testul la D-xiloza, test Schilling; testul
respirator: dozarea hidrogenului in aerul expirat
• toxina Clostridium difficile
– Indicata in caz de antibioticoterapie recenta sau spitalizari
repetate
27. Paraclinic (ambulator si spital)
.Examene endoscopice -
EDS, EDI, enteroscopie
(biopsie) , videocapsula
• Examene radiologice- cu
substanta de contrast (B.
Crohn, diverticuloza,
tumori, fistule),
arteriografia (ischemie),
CT, IRM
• Determinari hormonale
– Teste sangvine: VIP, glucagon,
gastrina.
– Teste urinare: acid 5-hidroxi-indol
acetic, AVM urinar
(feocromocitom,)
28. Diaree organica
• varsta peste 45 ani
• istoric familial de cancer
• diaree nocturna
• debut relativ brutal ( 3 luni)
• scadere ponderala (> 5kg)
• sangerari rectale
• VSH crescut,
• anemie
• hipoalbuminemie
• volum fecal > 400 g/24 ore
Diaree functionala
• | Criteriile Rome III* pentru
diagnosticarea sindromului de colon
iritabil
• Simptome de disconfort abdominal sau
durere, timp de trei zile pe lună, în
ultimele trei luni, asociate cu două sau mai
multe din următoarele trei caracteristici:
• - Ameliorare a simptomelor determinată
de defecaţie
• - Instalarea asociată cu o schimbare în
frecvenţa scaunulu
• - iInstalarea asociată cu o modificare în
consistenţa (formă sau aspect) scaunului
* Criterii îndeplinite în ultimele trei luni,
simptomele instalându-se cu cel puţin şase
luni anterior momentului stabilirii
diagnosticului
29. Diareea cronica la copil
Anamneza
• Antecedente familiale (boli
genetice, cosangvinitate,
cazuri identice in familie)
• Antecedente personale
• Debutul afectiunii
• Semne si simptome asociate
Examenul clinic
• Curba ponderala - permite
aprecierea debutului si a
rasunetului asupra
dezvoltarii copilului.
Examenul materiilor fecale
• pH
• Ex. macroscopic
• Ex. microscopic
• Coprocultura
• Examene paraclinice
• justificate de elemente
clinice
• trebuie sa fie reduse la un
minim necesar
30. Diareea cronica a sugarului si copilului mic
- Fara impact asupra cresterii ponderale – diareea non-specifica a
copilului”colonul iritabil ”: debut intre 6-12 luni, mai frecventa la
sexul masculin; se remite pana la varsta de 4 ani.
- Cu impact asupra dezvoltarii copilului
• Alergia la proteinele laptelui de vaca: antecedente familiale de
alergie; simptome asociate: dermatita atopica, eczeme, wheezing
• Diareea cu steatoree:
- boala celiaca: debut 10-14 luni cu diaree cr, anorexie,
meteorism abdominal, falimentarea curbei de crestere,
pierderea achizitiilor psiho-motorii.
- fibroza chistica: 1/3000 din copii, anomalie a genei CFTR;debtut
cu diaree , ”bronsite repetate”, curba ponderala deficitara.
• Diaree infectioasa - microorganisme patogene – rara
• Diaree de fermentatie: intoleranta la lactoza, dupa ingestia de
indulcitori (sorbitol) .
32. Terapie nespecifica- Masuri dietetice
• Principii (L. Schiller)
• Impărtirea aportului de nutrienti in mai mult de trei mese pe
zi, reduse cantitativ - permite utilizarea suprafeței absorbtive a
intestinului pentru mai mult timp.
• Orice restrictie alimentara ar trebui să fie testata înainte de a fi
introdusa in mod permanent. Restrictia absoluta pe
componente alimentare ar trebui sa fie evitata , deoarece
acestea pot limita aportul de calorii sau proteine si poate
contribui la malnutritie . De exemplu , spre deosebire de
pacienți cu colon intact , aportul de grasimi nu trebuie să se
limiteze la pacientii cu ileostoma indiferent de gravitatea
steatoreei.
33. Dieta
• Evitarea medicamentelor si a preparatelor care contin cofeina
• Reducerea aportului de carbohidrati (lactoza, fructoza, sorbitol, manitol)
• Reducerea aportului de grasimi alimentare
• Pacientii cu malabsorbtie severa necesita un aport crescut caloric si
proteic (1, 2 -1,5 g proteine/kgc/zi; 40-60kcal/kgc/zi)
• Suplementarea cu vitamine si minerale trebuie luata in considerare pentru
toti pacientii cu malabsorbtie si pentru pacientii cu diaree cronica cu aport
limitat de nutrienti
• Este importanta administrarea medicamentelor in raport cu mesele:
• medicatia antidiareica se administreaza preprandial
• enzimele pancreatice pot fi administrate inaintea, in timpul sau dupa
masa
34. Dieta
- Administrarea de formule speciale predigerate - pacienti cu capacitate
limitata de digestie sau absorbtie.
- Suplimentare calorica cu preparate ce contin trigliceride cu lant mediu.
- Asigurarea aportului de acizi grasi omega-3
- Sarurile biliare sunt indicate pentru reducerea steatoreei la pacientii cu
deficit de acizi biliari (rezectii ileale, colecistectomie, boala Crohn)
- Rehidratarea - efectuata pe cale orala, chiar si la pacientii cu sindrom de
intestin scurt. Aceasta metoda este de preferat deoarece nutrientii
administrati pe cale orala cresc si absorbtia de sodiu administrat
concomitent.
- Nutritia parenterala este rezervata pentru cazurile la care nu se poate
asigura un status nutritional adecvat.
35. Alimente recomandate
• Fibre solubile: orez alb , paine prajita
alba , mere , fulgi de ovăz , piure
cartofi, banane, fructe conservate fără
coaja, biscuiti graham , saratele ,
biscuiti simpli si stridii .
• Alimente bogate in sodiu si
potasiu(dupa dozarea electrolitilor):
banane, caise decojite si conservate,
supe cu continut mic de grasimi,
covrigi si biscuiti sarati
• “Sport drinks”sau nectaruri de fructe
• Alimente necesare ptr cresterea
aportului caloric si proteic:
- pui, peste (fierte sau gatit la cuptor ),
- oua fierte tari
- preparate lactate (ptr cei fara
intoleranta la glucoza): iaurt, branza
cottage
Alimente care trebuie evitate
• Alcool, bauturi carbogazoase si
cofeina
• Fibre insolubile (painea integrala,
cereale, orez brun, tarate grau, orez
salbatic , nuci , semințe , popcorn ,
fasole , linte , mazăre , porumb, etc).
• Alimente bogate in grasimi: alimente
prajite , bacon , cârnați , pizza , sosuri
pentru salate, maioneza , creme
pentru prajituri,etc
• Alimente ce contin lactoza: lapte, unt,
branza moale, inghetata.
• Alimente “sugar-free”ce contin
sorbitol, xylitol. Manitol
• Alimente de tipul “fat non-fat” –
chipsuri Lay’s® Light , Fat Free
Pringles
36. Tratament simptomatic (stoparea diareei)
• Subsalicilatul de bismut ( Pepto-Bismol )
• Agenti de umplere: diosmectite
• Opioide si agonisti opioizi
– Loperamide- prima linie terapeutica
– Derivati de atropina (Lomotil )
– Codeina si alte narcotice – pentru cazurile
refractare.
37. Terapia etiologica si patogenica
• Antimicrobiene – empiric – terapie cu fluorochinolone
• Clonidina
– Diareea diabeticilor
– Diareea moderata si severa din colonul iritabil
• Somatostatina
– Diareea refractara
• SIDA
• postchimioterapie
• Reject de grefa
• Tumori hormonal secretante.
• Suplementarea cu enzime pancreatice
• Chelatori de acizi biliari (ex. colestiramina)
