1. I Diabetul zaharat
Introducere.
Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic,
patogenic, clinic şi terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronică, determinată de
scăderea secreţiei de insulină şi/sau de reducerea sensibilităţii la insulină a diverselor
ţesuturi (insulinorezistenţă), în special a celui muscular, adipos şi hepatic. Consecutiv
hiperglicemiei, deficitului de insulină şi hiperinsulinemiei (ca manifestare secundară a
insulino-rezistenţei) apar şi perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi
hidroelectrolitic, conducând în final la o tulburare complexă a metabolismului energetic al
organismului.
Hiperglicemia şi celelalte anomalii asociate conduc la complicaţii acute şi cronice
grave care determină reducerea duratei şi a calităţii vieţii pacienţilor cu DZ.
Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat , datorată
occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept
consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea
obezităţii.
Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul
socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform
aprecierilor ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii
ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de
îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu
DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezintă 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet
zaharat şi este mai frecvent întâlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe
ori o perioadă lungă asimptomatică în care pacienţii nu sunt diagnosticaţi. Există studii care
arată că la momentul diagnosticului, mai mult de jumătate din pacienţi aveau una sau mai
multe complicaţii cronice ale diabetului zaharat.
2. Diabetul zaharat este asociat cu un număr mare de complicaţii cronice al căror
rezultat final este diminuarea calităţii vieţii şi mortalitate prematură. Diagnosticarea şi
tratamentul precoce reprezintă strategia propusă pentru minimalizarea acestor efecte.
Clasificarea diabetului zaharat
În prezent, se foloseşte clasificarea DZ întocmită în 1997 de Comitetul de
Diagnostic şi Clasificare ADA (Asociaţia Americană de Diabet), adoptată de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (OMS) în 2000 şi modificată ulterior în 2005; la DZ se adaugă şi alte
perturbări glicemice, mai uşoare decât DZ, denumite generic prediabet
Clasificarea etiologică a DZ
I. Diabet zaharat tip 1 (distrucţie de celule β, ce duce de regulă la deficit
absolut de insulină)
A. Autoimun
B. Idiopatic
II. Diabet zaharat tip 2 (în care predomină fie insulinorezistenţa cu deficit
de secreţie a insulinei sau predomină deficitul secreţiei de insulină cu un
grad variat de insulino-rezistenţă)
III. Alte tipuri specifice
A. Defect genetic al funcţiei celulei β = diabetul de tip adult al tânărului
(MODY = maturity onset diabetes of the young):
B. Defecte genetice ale acţiunii insulinei: insulinorezistenţă tip A,
leprechaunism, sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic etc
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatită cronică, pancreatectomie,
fibroză chistică, hemocromatoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, neoplasm,
altele.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism,
3. feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele.
E. Diabet indus de droguri şi substanţe chimice: glucocorticoizi, hormoni
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatită cronică, pancreatectomie,
fibroză chistică, hemocromatoză, pancreatopatie fibrocalculoasă, neoplasm,
altele.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism,
feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele.
E. Diabet indus de droguri şi substanţe chimice: glucocorticoizi, hormoni
H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat: sindrom Down,
sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataxie Friedreich,
sindrom Laurence-Moon-Biedl, sindrom Prader-Willi, porfirie, distrofie
miotonică etc.
IV. Diabet zaharat gestaţional
V. Prediabet
A. Modificarea glicemiei bazale (MGB – impaired fasting glucose = IFG):
glicemia à jeun: 110-125 mg%.
B. Scăderea toleranţei la glucoză (STG – impaired glucose tolerance = IGT):
glicemia la 2 ore în timpul testului de toleranţă la glucoză oral (TTGO): 140-
199 mg%.
4. DZ tip 1, denumit anterior DZ insulinodependent, cuprinde 5-10% din totalul
pacienţilor cu DZ. Administrarea insulinei exogene este indispensabilă pentru
supravieţuire; în lipsa sa pacienţii decedează în scurt timp. În cadrul său se disting două
subtipuri:
autoimun (1A) - distrugerea celulelor β pancreatice este realizată prin mecanisme
autoimune, markerii procesului autoimun fiind reprezentaţi de autoanticorpi: anticelule
insulare, antiinsulină, antidecarboxilază a acidului glutamic (GAD65), antitirozinfosfatază
IA-2 şi IA-2β;
idiopatic (1B) - mecanismele care realizează distrucţia celulelor β pancreatice nu sunt
cunoscute.
DZ tip 2, denumit anterior DZ nonnsulinodependent, include 90-95% dintre toţi
pacienţii cu DZ.
Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde pacienţi:
a) trataţi numai cu regim alimentar (majoritatea);
b) trataţi cu regim alimentar şi medicaţie antidiabetică orală;
c) trataţi cu insulină (DZ tip 2 insulinonecesitant sau cu insulino-dependenţă
secundară), administrarea acesteia fiind necesară (dar nu indispensabilă ca în DZ tip 1)
pentru echilibrare metabolică şi, implicit, pentru reducerea riscului complicaţiilor cronice.
Diabetul zaharat insulino-necesitant cuprinde, probabil, şi cazuri de DZ tip 1, posibil la
orice vârstă, cu evoluţie lentă către momentul în care administrarea insulinei devine
obligatorie şi indispensabilă supravieţuirii, formă denumită diabet autoimun latent al
adultului (LADA)
DZ tip 2 are diverse forme de severitate, de la cazuri uşoare, cu glicemii à jeun
puţin crescute (<140-150 mg%), la cele moderate şi, respectiv, severe (cu glicemii >300
mg%), la care se impune a fi folosită insulinoterapia.De remarcat este, de asemenea, că DZ
tip 2 se agravează pe parcursul evoluţiei prin scădere progresivă a insulinosecreţiei, ceea ce
5. face ca, după 10-15 ani de durată a bolii, insulinoterapia să fie necesară la aproape 70- 80%
dintre cazuri.
Alte tipuri specifice de diabet cuprind DZ asociat cu unele stări patologice şi
sindroame, şi era denumit, nu cu mulţi ani în urmă, DZ secundar, spre deosebire de DZ
primar, esenţial, idiopatic în care cauzele şi mecanismele nu erau evidente.
Diabetul gestaţional este definit ca orice grad de perturbare a metabolismului
glucidic (intoleranţă la glucoză) care se manifestă sau este recunoscută prima dată în cursul
sarcinii. În unele situaţii, poate fi vorba şi despre un diabet preexistent, dar necunoscut,
nediagnosticat până atunci. Din aceste motive, femeia considerată a avea diabet gestaţional
trebuie dispensarizată şi supravegheată ani de zile după sarcină. Diabetul gestaţional
complică 1-5% dintre sarcini. DZ cunoscut, preexistent sarcinii nu va fi etichetat ca diabet
gestaţional.
Prediabetul, termen care s-a impus în ultimii ani, cuprinde stări patologice
caracterizate prin niveluri ale glicemiei (à jeun şi/sau la 2 ore în cursul TTGO) peste cele
considerate normale, dar sub cele necesare diagnosticului de DZ. Din cadrul prediabetului
fac parte:
a) modificarea glicemiei bazale (MGB) definită prin glicemie à jeun de 110-125
mg%. Asociaţia Americană de Diabet (ADA) şi Federaţia Inernaţională de Diabet (IDF) au
propus, în 2004, modificarea criteriilor de diagnostic a MGB la 100-125 mg%, propunere
ce nu a fost adoptată, încă, de OMS;
b) scăderea toleranţei la glucoză (STG) definită printr-o glicemie la 2 ore în timpul
testului de toleranţă la glucoză oral (TTGO) de 140-199 mg%.
Persoanele cu MGB şi/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ, riscul lor cardiovascular
fiind crescut, asemănător cu al celor cu DZ
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazează pe semne clinice şi pe explorări de laborator.
Circumstanţele de diagnostic pozitiv al DZ:
6. a) în prezenţa semnelor clinice revelatoare, diagnosticul fiind, de regulă, tardiv;
b) întâmplător, când bolnavului i se efectuează un set de analize de laborator, între care şi
glicemia, semnele clinice fiind discrete sau absente;
c) în prezenţa complicaţiilor DZ, diagnostic, de asemenea, tardiv;
d) activ, la persoanele cu risc crescut de DZ.
A. Tablou clinic
Este tipic în aproximativ 50% dintre cazuri, în rest fiind puţin exprimat sau absent.
Principalele semne sunt:
a) poliuria (diureză 2000 ml/24 ore) produsă prin mecanism osmotic;
b) polidipsia;
c) scăderea ponderală (rezultat al exagerării catabolismului proteic şi lipidic şi al
deshidratării). În general, este mai frecventă în DZ tip 1 şi poate să fie moderată sau foarte
exprimată (10-20 kg în câteva săptămâni sau luni);
d) astenia, scăderea forţei fizice şi intelectuale;
e) polifagia însoţeşte unele cazuri de DZ tip 1 la debut.
f) semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative (balanopostită, vulvovaginită,
gangrenă etc.).
Poliuria, polidipsia şi scăderea inexplicabilă în greutate sunt considerate semnele
clasice ale DZB
B. Diagnostic de laborator
Examenele de laborator conferă certitudinea existenţei DZ.
a) glicemia din plasmă, recoltată întâmplător (în orice moment al zile, indiferent de
intervalul de timp faţă de ultima masă):
7. glicemie <140 mg% = normal
glicemie ≥200 mg% = DZ
b) glicemia din plasmă, recoltată à jeun (fasting – pe nemâncate, la cel puţin 8 ore de ultima
masă):
glicemie <110 mg% = normal
glicemie 110-125 mg% = modificarea glicemiei bazale (MGB)
glicemie ≥126 mg% = DZ
c) testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO) - se indică în următoarele situaţii:
când laboratorul arată valori ale glicemiei à jeun între 100 şi 125 mg%; la persoane cu risc
diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei à jeun (ereditate diabetică certă,
obezitate, femei care au născut copii cu greutatea peste 4000 g); pentru diagnosticul DZ
gestaţional şi în orice altă situaţie ce ridică suspiciunea de DZ.
TTGO se efectuează şi se interpretează după criterii OMS: cu trei zile înainte de testare se
indică o alimentaţie cu cel puţin 150 g de glucide (deci nu post sau cură de slăbire); în ziua
TTGO, se recoltează sânge venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei à jeun din
plasma rezultată; imediat după aceasta subiectul va trebui să ingere o soluţie din 75 g de
glucoză pulvis dizolvată în 300 ml de apă (concentraţie 25%) în decurs de 5 minute. După
două ore se repetă prelevarea de sânge în acelaşi mod. Dozarea glicemiei se face prin
metoda enzimatică, cu glucozoxidază.
Interpretarea rezultatelor se face în funcţie de valoarea glicemiei la 2 ore:
glicemie <140 mg% = normal
glicemie 140-199 mg% = scăderea toleranţei la glucoză (STG)
glicemie ≥200 mg% = DZ
În prezent, se consideră că efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile faţă de glicemia à
jeun. Totuşi, se consideră că este util la:
8. 1. Orice individ în vârstă de peste 45 de ani (cu repetare din 3 în 3 ani).
2. Subiecţi cu risc crescut pentru DZ:
a) persoane cu ereditate sigură la rude de gradul I;
b) supraponderali şi obezi;
c) femei care au născut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost
diagnosticate cu diabet gestaţional;
d) hipertensivi (140/90 mmHg);
e) subiecţi cu HDL 35 mg% şi/sau trigliceride 250 mg%;
f) pacienţi cu STG sau MGB diagnosticaţi în prealabil.
Categoriile de toleranţă la glucoză în funcţie de
glicemia à jeun şi glicemia la 2 ore în cursul TTGO
C. Criterii de diagnostic al diabetului zaharat
1. simptome de DZ plus glicemie în orice moment al zilei ≥200 mg% (11,1 mMol/L)
sau
2. glicemie à jeun ≥126 mg% (7 mMol/L)
sau
3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO ≥200 mg% (11,1 mMol/L)
În absenţa simptomelor clinice evocatoare sau a unei hiperglicemii indubitabile, testele
trebuie să fie reconfirmate prin repetarea lor, în aceleaşi condiţii, în altă zi (pentru a exclude
o eventuală eroare de laborator).
Diagnosticul de tip al diabetului zaharat
9. În cadrul heterogenităţii clinice a DZ, trebuie deosebite, în primul rând, cele două mari
forme clinice ale sale: DZ tip 1 (5-10%) şi DZ tip 2 (90-95%).
Diagnosticul diferenţial între DZ tip 1 şi DZ tip 2
Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei sub 30 de ani de obicei peste 40 ani
Tendinţă spre cetoză mare rară, dar posibilă
Tablou clinic semne evidente,
frecvente dezechilibre
variabil, rareori semne
severe
Greutate corporală normo- sau
subponderal*
frecvent obez (80%)
Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo-, normo-,
hiperinsulinemie)
ICA şi anti-GAD da nu
Asociere cu alte boli
autoimune
da nu
Tratament cu
insulină
indispensabil frecvent
(DZ insulinonecesitant)
*Specificăm că prezenţa obezităţii nu infirmă, totuşi, diagnosticul de DZ tip 1.
Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat sunt incluşi într-un program special de urmărire şi
tratament. O urmărire corectă a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipă
multidisciplinară.
În cadrul evaluării iniţiale şi reevaluării anuale sunt vizate următoarele aspecte:
10. - Educaţia;
- Managementul stilului de viaţă;
- Suportul psihologic;
- Automonitorizarea;
- Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică;
- Controlul tensiunii arteriale;
- Evaluarea cardiovasculară;
- Screening-ul oftalmologic;
- Afectarea renală;
- Îngrijirea picioarelor;
- Afectarea nervoasă;
Complicaţiile diabetului zaharat
După descoperirea insulinei de către Paulescu, în 1921, prin creşterea duratei de
viaţă a pacienţilor cu DZ, profilul complicaţiilor DZ s-a modificat, cu scăderea incidenţei
complicaţiilor acute şi creşterea frecvenţei complicaţiilor cronice.
Complicaţiile DZ apar în general la pacienţii neglijenţi, cu dezechilibru metabolic
prelungit, dar pot să apară şi la cei cu DZ bine echilibrat în timp, corelat cu factori genetici,
imunologici etc.
Complicaţii diabetului zaharat:
Complicaţii metabolice acute:
Hipoglicemia şi coma hipoglicemică;
Cetoacidoza diabetică
11. Hiperosmolaritatea şi coma hiperosmolară;
Acidoza lactică.
Complicaţii cronice :
Microangiopatia diabetică:
– nefropatia diabetică
– neuropatia diabetic
– retinopatia diabetică.
Macroangiopatia diabetică:
– afectarea coronarelor, cu apariţia cardiopatiei ischemice cronice;
– afectarea vaselor cerebrale, cu apariţia accidentelor vasculare cerebrale; –
– afectarea arterelor periferice, cu apariţia arteriopatiei obliterante.
•Cataracta
•Paradontopatia
Complicaţii infecţioase specifice şi nespecifice:
•infecţii respiratorii frecvente nespecifice sau tuberculoză pulmonară;
•pielonefrite acute, cronice, cistite etc. ;
•vaginite candidozice, bartolinite;
•infecţii cutaneo-mucoase;
•gingivite etc.
12. Managementul diabetului zaharat
Managementul clinic al diabetului zaharat este o componentă de bază a îngrijirii
diabetului zaharat care contribuie la o bună calitate a sănătăţii şi implicit a vieţii, permiţând
persoanei cu diabet o bună inserţie familială, profesională şi socială. Acest lucru este
posibil prin realizarea următoarelor obiective majore:
Echilibru metabolic şi controlul pe termen lung al conditiilor asociate
Prevenirea complicatiilor acute şi complicaţiilor cronice atât micro cât şi
macrovasculare
Managementul diabetului zaharat cuprinde mai multe etape şi anume:
A. Optimizarea stilului de viaţă
Optimizarea stilului de viaţă este o condiţie esenţială şi obligatorie pentru o bună
îngrijire a diabetului zaharat, fără de care si cele mai sofisticate şi costisitoare
tratamente medicamentoase au o eficienţă redusă.
Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale
ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric
(sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii
arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc
cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul
de etanol.
Optimizarea stilului de viaţă se referă la toate elementele componente ale acestuia şi
anume:
1.Alimentaţie care următoarele obiective : reducerea factorilor de risc cardiovascular,
reducerea hiperglicemiei, dislipidemiei, obezitatăţii , hipertensiunii arteriale
2.Exercitiul fizic
3.Consumul de alcool
13. 4.Fumatul
5.Coabitare cu stresul
B.Farmacoterapia se referă la tratamentul cu : insulina şi/sau antidiabetice orale
C.Educaţia specifică cuprinde : educaţia persoanelor cu diabet privind stil de viaţă şi
instruirea pentru automonitorizare, autocontrol şi autoingrijire
D.Programul de monitorizare
E.Programul de Evaluare
Programul complex de îngrijite trebuie să fie individualizat şi continuu
Principii standard în diabet:
- modificarea obiceiurilor alimentare anterioare
- asigurarea accesului la un dietetician;
- individualizarea dietei în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul
de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură;
- restricţionarea consumului de alcool şi alimentele cu un conţinut bogat în
zaharuri, grăsimi şi sare;
-pacienţii sunt informaţi asupra conţinutului în hidraţi de carbon al
diverselor alimente şi a modalităţii de calcul;
-sunt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea hipoglicemiilor;
- exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale;
- încurajarea prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice
(acolo unde este necesar) până la 30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau
14. 150 min./săptămână;
-în cazul efortului fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau medicaţie
orală, este instruit să-şi ajusteze medicaţia sau dozele de insulină, ori să
suplimenteze hidraţii de carbon;
- la pacienţii obezi se pot lua în considerare, terapie adjuvantă
1. Obiective terapeutice actuale
Menţinerea valorilor glicemice în limite cât mai apropiate de persoanele diabetice a
avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolică urmăreşte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandială,
hemoglobina glicozilată, valorile lipidelor serice, acidului uric dar şi optimizarea valorilor
tensiunii arteriale
Obiective ţintă:
menţinerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor cronice;se
insistă pentru asigurarea suportului educaţional şi terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat să atingă ţinta terapeutică HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform
recomandărilor IDF);
monitorizarea controlului glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată la fiecare 3-6 luni,
individualizat;
uneori, atingerea ţintei terapeutice la pacienţii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate creşte riscul de apariţie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezintă
o adevărată problemă pentru persoanele vârstnice sau cu tulburări psihice;
nivelele ţintă echivalente pentru glucoza plasmatică sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial
şi <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore după masă;
Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurată cu ajutorul
glucometrului) à jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
15. Obiective factori de risc cardiovascular
Colesterolului seric < 185 mg/d;
LDL-colesterol < 100mg/dl
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la fe
Trigliceride < 150 mg/dl;
menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
IMC < 25 kg/m².
talia barbati <94cm
talia femei<80
Excreţia albiminei mg/l <15
albumina mg/24 ore <30
albumina(mg/dl)/creatinina(mmol/l)
F: <3,5
B: <2,5
statusul de nefumator
istoric de boli cardiovasculare
Ţintele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcţie de prezenţa diverşilor
factori de risc cardiovascular cunoscuţi, de asocierea altor afecţiuni şi de speranţa de viaţă.
6. Autocontrolul
Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral.
16. În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru
adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului
fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor
terapeutice.
Principii standard:
● autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil şi ar trebui să fie
accesibil tuturor pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi;
● pacienţii cu DZ 2 nou diagnosticat să beneficieze de autocontrol;
● autocontrolul la pacienţii cu DZ 2 trataţi cu ADO poate fi util pentru a da informaţii
despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificărilor de
medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul
afecţiunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să
efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să
intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibilă din punct de vedere financiar, însa este
o metodă limitată. Absenţa glucozei din urina spontană indică doar faptul că nivelul
glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferenţa între
nivele moderat şi mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc
normoglicemia de hipoglicemie.
Măsurarea corpilor cetonici în sânge sau urină este utilizată ca indicator al
deficienţei insulinice exprimată prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea
urinară a corpilor cetonici se realizează cu ajutorul nitroprusiatului care însă evidenţiază
doar acetoacetatul şi acetona nu şi β-hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este
recomandată când apar afecţiuni intercurente, în sarcină, când există simptome sugestive
pentru cetoacidoză şi în general, când se constată glicemii peste 250 mg/dl.
17. II NUTRITIA ÎN DIABET
In concepţia actuală alimentaţia în diabet este similară cu alimentaţia echilibrata a
pesoanelor fără diabet cu unele particularităţi rezultate din tipul de diabet, farmacoterapie şi
prezenţa complicaţiilor .
Terapia medicală nutriţională (TMN) este termenul preferat actual, care ar trebui să
înlocuiască alţi termeni, cum ar fi:dietă, terapie dietetică sau management dietetic. Terapia
medicală nutriţională face parte integrală din managementul diabetului şi educaţia pentru
autoîngrijire a pacientului diabetic.
Studii importante au demonstrat importanţa controlului metabolic în prevenirea
complicaţiilor DZ, precum şi rolul important pe care îl joacă terapia medicală nutriţională,
nu numai în controlul glicemic, dar şi în controlul dislipidemiei şi al HTA–factori majori
pentru boala cardiovasculară.
Obiectivele TMN în DZ sunt :
−asigurarea unei creşteri şi dezvoltări normale;
−menţinerea în limite normale a greutăţii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces
ponderal sau cu denutriţie;
−asigurarea unei glicemii cât mai apropiate de normal, dar în condiţii de securitate, pentru a
reduce sau întârzia apariţia complicaţiilor cronice;
−evitarea hipoglicemiilor;
−normalizarea profilului lipidic, pentru a reduce prevalenţa complicaţiilor macrovasculare;
−menţinerea valorilor tensionale în limite normale, pentru a reduce apariţia bolilor
cardio’vasculare;
−adaptarea dietei la bolile asociate, dându-se prioritate patologiei celei mai severe, care
dictează prognosticul la un moment dat;
18. −întârzierea apariţiei sau evitarea apariţiei complicaţiilor cronice ireversibile ale diabetului
zaharat;
−asigurarea unei stări de nutriţie corespunzătoare pentru femeia gravidă, făt, cât şi pe
parcursul întregii perioade de lactaţie;
−creşterea calităţii vieţii pacienţilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale
acestora;
Principiile nutriţiei în diabetul zaharat
Regimul alimentar este de o importanţă primordială în tratamentul diabetului, fiind cel mai
bun mijloc de echilibrare a bolii. El ajută nu numai la echilibrarea glicemiei, dar contribuie
şi la evitarea complicaţiilor diabetului – hipoglicemia sau hiperglicemia şi, pe termen lung,
reduce riscurile complicaţiilor cronice.
Principii generale ale nutriţiei în diabet cuprind:
-Regimul alimentar al diabeticului trebuie să includă suficiente calorii pentru a menţine o
greutate normală
-Sa asigure o creştere normală la copii si adolescenţi
-Să corespundă nevoilor suplimentare în caz de activitate fizică, sarcină, alaptare sau
boală.
-Scopul dietei este acela de a asigura un aport adecvat de principii nutritive, atât calitativ
cât şi cantitativ.
- Pentru aceasta, alimentaţia trebuie să fie regulată (evitand variabilitatea necesarului de
insulină) şi fragmentată (de obicei, în trei pranzuri şi doua gustari).
-Timpul a demonstrat însă că este necesară prudenţă în dieta pacienţilor diabetici.
-Asigurarea tuturor principiilor nutritive, în cantităţi cât mai apropiate de cele ale omului
sănătos, pornind de la premiza că indivul diabetic este o persoană condiţionat sănătoasă.
19. -Se va limita consumul de alcool, pentru urmatoarele motive: alcoolul induce hipoglicemii
(prin inhibarea gluconeogenezei), maschează hipoglicemia, determină tulburări de
comportament cu perturbarea tratamentului, duce la creştere ponderală prin aportul caloric
agravează dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia şi hepatopatia dismetabolică
-Cantitatea de sare va fi limitată la 6 g/zi, iar în caz de coexistenţă a HTA se vor permite
sub 3 g de sare/zi.
-Consumul de apă va fi după senzaţia de sete, fără restricţii.
-Se permit 1–2 cafele pe zi, slabe, îndulcite cu zaharină sau alt edulcorant. –
-Se recomandă ceaiul de teci de fasole albă-uscate, frunze de dud alb, afin. –
-Se va interzice cu desăvârşire fumatul
-Pentru un exerciţiu de intensitate moderată, un adult de 70 kg necesită o suplimentare de
10 gHC/ora de exerciţiu. Pentru exerciţiile planificate se preferă scăderea dozelor de
insulină, pentru a preveni hipoglicemia
TMN este obligatoriu în DZ. El este adaptat fiecărui bolnav, în raport cu tipul DZ, terapie,
greutatea actuală, greutatea ideală, vârsta, sexul, efortul fizic depus, complicaţiile DZ şi
bolile asociate. Tratamentul DZ este început totdeauna cu regim alimentar, exerciţiu fizic
(în funcţie de patologia asociată) atât în DZ tip 1 cât şi în DZtip 2.
TMN s-a schimbat de la o etapă la alta, actual fiind apropiat de regimul alimentar al
indivizilor nediabetici în ceea ce priveşte procentul principiilor nutritive. Înainte de
descoperirea insulinei se impunea o restricţie severă a glucidelor, neexistând nici o
modalitate terapeutică de reducere a glicemiei. In prezent, odată cu apariţia analogilor de
insulină s-a încercat cealaltă extremă, liberalizarea regimului alimentar.
Macronutrienţii în diabet:
1.Glucidele –hidraţii de carbon
Glucidele sunt baza alimentaţiei indispensabile vieţii şi în diabet, dar trebuie cântărite
pentru a stabiliza glicemia pe tot parcursul zilei. Mai mult de jumatate din aportul energetic
20. trebuie să provină din glucide: reprezentă 50–55% din raţia calorică. Raţia zilnică trebuie
fragmentată pe mese pentru a evita creşterile bruşte ale glicemiei postprandiale.
Procentul de glucide conţinute variază la nivelul grupelor alimentare astfel:
-Produse zaharoase conţin 80 – 100%
-Cereale si fainoase: 75%
-Pîine: 55%
-Leguminoase: 20%
-Fructe : 10-20%
1.Produsele zaharoase:
Zaharul, dulceaţa, produsele de cofetarie şi patiserie sunt foarte bogate in glucide
simple, iar consumul lor trebuie mult limitat. Zahărul este formal contraindicat, dar
majoritatea statelor îl acceptă în alimentaţie, cu condiţia de a nu depăşi 5% din raţia
calorică şi a fi administrat mai ales după prânzuri complexe, cu conţinut crescut în fibre
alimentare; Când ne referim la hidraţii de carbon(HC) ar fi bine să folosim următorii
termeni:zaharuri (substanţe zaharoase, ce conţin1–2 molecule), amidon şi fibre
alimentare. În plus, aceste alimente nu participa la realizarea unui echilibru nutriţional,
fiind lipsite în mare parte sau complet de vitamine şi saruri minerale. Atunci când sunt
consumate în exces, ele sunt stocate sub forma de grăsime corporală.
2.Cerealele, pânea şi leguminoasele:
Se recomandă glucidele complexe, care se digeră şi se absorb mai lent, evitând astfel
creşteri brutale ale glicemiei Consumul acestor alimente trebuie favorizat, deoarece
furnizează energia necesară pentru buna funcţionare a organismului.
3.Fructele:
Fructele sunt bogate în glucide simple, dar trebuie consumate zilnic pentru a acoperi
necesarul de vitamina C, săruri minerale (potasiu, magneziu) şi fibre. Se recomandă
consumul de fructe zilnic, dar în funcţie da cantitatea permisă de HC, din care
citricele sunt preferate (portocală, grepfrut, lămâie).
-Răspunsul glicemic după o masă este influenţat de o serie de factori alimentari, cum ar
fi: cantitatea de HC, tipul de zaharuri (glucoză, fructoză, sucroză, lactoză) , natura
amidonului (amiloză, amilopectină, amidon rezistent) [23], gătirea şi procesarea
21. alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mărimea particulelor, forma celulară)
[24], şi structura hranei [25], ca şi de alte componente din alimentaţie
(lipidele,combinaţii între amidon şi proteine sau amidon şi lipide, sau fitaţi, taninuri,
lectine), care întârzie absorbţia [26]. De asemenea, glicemia à jeun şi preprandială [27,
28, 29, 30], ca şi severitatea intoleranţei la glucoză [31] sunt alţi factori care afectează
răspunsul glicemic la alimentaţie.
-În hipoglicemie se preferă administrarea orală de glucoză: 10 g de glucoză administrate
oral duc la creşterea glicemiei cu aproximativ 40 mg în 30 min, iar 20 g de glucoză
administrate oral pot creşte glicemia cuaproximativ 60 mg/dl după 45 de minute [113] (Un
regim bogat in fibre alimentare (cel putin 35 grame/ zi) poate reduce necesarul de insulină
şi determină o micşorare a glicemiei postprandiale.
4.Fibrele alimentare sunt substanţele, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume,
cereale, fasole,mazăre uscată etc. Fibrele alimentare încetinesc absorbţia glucidelor şi
contribuie la diminuarea nivelului de colesterol din sânge, ducând astfel la reducerea
riscurilor cardiovasculare. Ele au rolul de a mări bolul fecal, normalizând astfel scaunul,
scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidenţa cancerului de colon. Consumul lor
este recomandat în cantitate de 30-35 g/zi..
Fibrele alimentare trebuie introduse treptat in alimentatie, pentru a evita neplacerile ce pot
apărea în urma unei creşteri bruşte a consumului (meteorism, flatulenta, diaree).
Fibrele solubile – din orz, ovăz, leguminoase, caise, piersici, capşune şi fructe uscate - sunt
recomandate in mod special. Unele legume – brocoli, varza, morcov, nap si cartofi conţin
deasemenea fibre solubile
Clasificarea alimentelor recomandate în diabet după conţinutul glucidic
Consumabile fără restricţii
» carne, peşte, ouă, brânzeturi fermentate
» unt, smântână, ulei
» zarzavaturi
Permise limitat (cântarind şi calculand continutul în glucide)
22. » lapte şi lactate proaspete: iaurt, lapte batut, branza de vaci, urda, cas dulce
» fructe şi legume cu 5% glucide: ardei grasi, castraveti, conopida, ciuperci, fasole
verde, vinete, pepeni, lamai, grapefruit
» fructe şi legume cu 10% glucide: ceapa, morcovi, praz, gulii, telina, sfecla, capsuni,
portocale, mandarine, fragi, mere, cireşe de mai
» fructe cu 15% glucide: cireşe de vară, mere ionatan
» legume şi leguminoase cu 25% glucide: cartofi, fasole, mazare, bob, linte (fierte)
» pâine intermediară – 50% glucide (painea alba contine 60% glucide iar painea
graham 45%)
» mamaliguţă – 12,5% glucide
» paste făinoase fierte – 20% glucide
» orez fiert – 20% glucide (nefiert orezul conţine 75%)
Alimente ce trebuie evitate
» dulciuri concentrate: zahar, miere de albine, gem, rahat, dulceaţă, îngheţată, ciocolată
» fructe cu 20% glucide, bine coapte sau uscate: struguri, prune, pere Bergamotte,
banane, curmale, stafide, smochine
» băuturi racoritoare care conţin zahar: siropuri, pepsi, cola
» băuturi alcoolice bogate în glucide: lichior, vermut, vin fiert
Picurile hiperglicemice nu depind numai de continutul in glucide al alimentelor, ci şi de
viteza de digerare şi absorbţie a acestora.
Indexul glicemic reflectă capacitatea glucidelor de a creşte glicemia în funcţie de
viteza de absorbţie şi digerare. Valoarea biologică a glucidelor este determinată de indexul
glicemic, care cuantifică puterea hiperglicemiantă variabilă a unei raţii identice fiind exprimat
în procente. El este influenţat de concentraţia în glucide a alimentelor dar şi de o serie de alţi
factori ca de exemplu: conţinutul de proteine şi lipide al alimentului, conţinutul de fibre
alimentare, prezenţa de amidon greu digerabil, forma fizică a alimentului, temperatură, gradul
de prelucrare mecanică prin masticaţie etc
Indexul glicemic: deşi marea majoritate a studiilor clinice nu aduc argumente clare în
favoarea HC cu index glicemic scăzut, în ceea ce priveşte valoarea glicemiilor, a HbA1c, a
23. fructozaminei, a insulinemiei sau profiluluilipidic, atât în DZ tip 1 cât şi tip 2, este totuşi
prudent, mai ales în DZ tip 2 să se dea o atenţie mai mare HC cu index glicemic scăzut.
Clasificarea alimentelor în funcţie de indexul glicemic
Index slab (sub 50):
» linte, soia, cirese de mai
Index modest (50 – 75):
» paste fainoase, fasole, mazăre
» lactate
» mere
Index mediu (75 – 90):
» pâine intermediară, graham sau neagră
» biscuiţi neindulciţi
» fulgi de orez, ovăz
» cartofi (ignami, patate)
» banane
Index ridicat ( > 90):
» pâine albă, cozonac, biscuţi îndulciţi, prăjituri
» fructe uscate: curmale, smochine, stafide, prune
» miere de albine, dulceaţă, gem, marmeladă, zahăr
» lapte îndulcit
Reguli privind modul de preparare a alimentelor în diabet
1. Nu se va folosi zaharul si produsele zaharoase la pregatirea alimentelor. Indulcirea se va
face totdeauna numai cu zaharină. O tabletă de zaharină corespunde la 10 g (2 linguriţe) de
zahăr. Pentru a înlatura gustul amărui, observat uneori, zaharina se va dizolva în puţină apă,
iar adăugarea ei se va face numai la sfârşitul preparatului;
2. Meniul zilnic va cuprinde alimente permise, din toate grupele principale. Dintre tehnicile
de pregătire termică se vor folosi numai fierberea, frigerea, coacerea;
3. Legumele şi fructele nu vor lipsi din meniul diabeticului, însă numai în limita glucidelor
admise;
24. 4. Prepararea sosurilor se va face fără făină. Pentru îngroşarea lor se vor folosi legume
trecute prin sită. In cazul în care este necesară totuşi făina, aceasta se va lua obligatoriu în
calculul glucidelor; Se preferă utilizarea unor preparate ca: sufleuri, budinci, soteuri,
mâncaruri cu carne şi legume;
6. În ceea ce priveşte legumele, cele cu conţinut sub 5 g% glucide nu se iau de obicei în
calculul glucidelor zilnice, decât dacă se consumă în cantităţi mari (peste 200-300 g pe zi).
Cele cu 10 g% glucide, însă, care se folosesc de obicei la supe, ciorbe, preparate de baza, se
vor lua obligatoriu în calculul raţiei de glucide, indiferent de cantitatea folosită;
7. Pâinea dacă se consumă prăjită va fi cântărită întotdeauna înainte de prăjire (prin
deshidratare cresc glucidele);
8. Pastele făinoase, cântărite crude, conţin 75-80 g% glucide, faţă de numai 20 g% atunci
când sunt fierte (ca şi cartofii);
9. Fructele şi legumele, folosite coapte sau fierte vor fi şi ele cântărite înainte de
tratamentul termic;
10. Se va da prioritate glucidelor din legume, fructe şi cereale, care cresc glicemia într-un
ritm lent şi la niveluri mai joase, comparativ cu cele care provin din alte surse de glucide.
2.Lipidele
Lipidele reprezintă 20–30% din raţia calorică la fel ca şi la nediabetici.. Se recomandă
restrângerea lipidelor saturate la maxim 10% din raţia calorică; colesterolul limitat la
maxim 300 mg/zi, cu scăderea lui în trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, în cazul în care
colesterolemia se menţine crescută .
Conform ghidurilor internaţionale recomandarea valorii ţintă a colesterolului LDL în
diabet este de 100 mg/dl. Pentru a scădea LDL colesterolul plasmatic grăsimile saturate se
reduc, dacă se doreşte şi scăderea în greutate, sau pot fi înlocuite cu grăsimi
mononesaturate, dacă scăderea în greutate nu este o altă ţintă terapeutică.
Grăsimile polinesaturate vor asigura 10% din raţia calorică, cu accent important pe acizii
graşi ω3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). Ei se găsesc în grăsimea din peşte, în
uleiuri vegetale, cum ar fi: sămânţa de in şi uleiul din sămânţă de in, uleiul de canola şi în
nuci. Acizii graşi ω3 au acţiune antiaterogenă demonstrată, scad trigliceridele [86), au
25. efecte benefice asupra agregării plachetare şi trombogenicităţii, recomandata cu precadere
în diabet.(. Acizii graşi nesaturaţi, forma trans, se obţin din uleiurile vegetale, prin
hidrogenare, când acestea sunt procesate pentru a se forma margarina. Se găsesc în
margarine, în alimentele preparate sau prăjite cu uleiuri vegetale hidrogenate dar şi în unele
cărnuri şi produse lactate. Acizii graşi trans au acţiune de creştere a LDL colesterolului, de
asemenea a grăsimilor saturate şi de scădere a HDLcolesterolului [95, 96, 97].
3.Proteinele vor acoperi la pacienţii fără nefropatie diabetică 15–20% din raţia lor calorică
[71, 72]. La pacienţii cu DZ există o creştere a turnover -ului proteinelor, care scade numai
după echilibrarea metabolică cu medicaţie orală sau cu insulină [73, 74, 75, 76].
Pacienţii cu DZ tip 2 obez şi regim alimentar hipocaloric necesită o suplimentare a
proteinelor, cu creşterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult decât normal), putându-
se atinge 100 g de proteine/zi [19, 77, 78, 81]. Întrucât cei mai mulţi adulţi cu DZ consumă
cu 50% proteine mai multe decât necesarul, persoanele cu DZ par să fie protejate împotriva
malnutriţiei proteice. Deşi în numeroase studii s-a demonstrat o corelaţie a consumului
crescut de proteine cu creşterea frecvenţei nefropatiei diabetice, nu sunt date suficient de
concludente care să demonstreze acest lucru [82, 83, 84]. Din prudenţă, însă, se va evita
ingestia de proteine >20% din raţia calorică. Există evidenţe că proteinele nu încetinesc
absorbţia HC, că proteinele consumate cu HC nu cresc glicemia mai târziu decât o cresc
HC singuri, şi deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei.
Micronutrientele în diabet. Necesarul de micronutriente pentru copii, adolescenţi, adulţi,
femei în timpul sarcinii şi lactaţiei, care au DZ, este acelaşi cu al indivizilor fără diabet
[103, 104, 105]. Dar în DZ dezechilibrat timp îndelungat pot apare deficienţe în
micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3).
– Asigurarea sincronismului între tipul şi doza de medicamente antidiabetice pe
de o parte şi numărul de mese, precum şi cantitatea şi tipul de absobţie al
hidraţilor de carbon, pe de altă parte, pentru a preveni atât creşterea
postprandială excesivă a glicemiei, cât şi hipoglicemia. În DZ de tip 1 s-a
demonstrat că totalul HC consumaţi/zi influenţează numai dozele de insulină
26. preprandiale, neinfluenţând însă doza de insulină bazală [35, 36, 37, 38].
Necesarul dozelor de insulină preprandială, la bolnavii trataţi intensiv cu
insulină, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau
conţinutul caloric al mesei. DCCT a demostrat că persoanele care îşi ajustează
dozele de insulină preprandial, în funcţie de HC ingeraţi au o HbA1c cu 0,5%
mai mică decât persoanele fără autocontrol [15]. La pacienţii cu DZ tip 2
nivelele glicemiei postprandiale şi a răspunsului insulinic la amidon şi la
sucroză au fost similare la aceiaşi cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49,
50]. De asemenea, efectele amidonului şi zahărului au fost similare asupra
lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienţii care îşi efectuează doze fixe de
insulină zilnic trebuie să consume aceiaşi cantitate de HC în fiecare zi. Pentru
un exerciţiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, în funcţie de
valoarea glicemiei înainte de exerciţiu, experienţa anterioară la acelaşi grad de
efort, şi schema terapeutică [114].
–
Îndulcitorii
Edulcorantele se împart în edulcorante naturale (zaharoza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) şi
sintetice(zaharina, ciclamatul, aspartamul). După aportul caloric edulcoranţii sunt
calorigeni (zaharoza, fructoza,sorbitolul, xilitolul, manitolul), eliberând 4 kcal/g şi
necalorigeni (zaharina, ciclamatul).
Îndulcitorii nutritivi (calorigeni)
– Zahărul:este dizaharidul cel mai obişnuit ce se găseşte în natură, descompunându-se în
glucoză şi fructoză. Zahărul a fost contraindicat la pacienţii cu DZ datorită credinţei că el se
digeră şi se absoarbe mai rapid decât alte zaharuri. Evidenţele studiilor clinice din ultimii
ani însă, nu au demonstrat creşteri mai mari ale glicemiei decât cantităţi izocalorice de
amidon [32, 33, 47, 50, 58]. –
- Fructoza este de 1–1,8 ori mai dulce decât zahărul, având însă aceeaşi putere calorigenă.
Doza zilnică indicată la diabetici variază între 30–35 de g/zi, şi se va folosi numai la cei
27. foarte bine echilibraţi metabolic.Fructoza este un monozaharid, care se găseşte în mierea de
albine, fructe şi un mare număr de plante. Doar 33% din fructoza ingerată provine din
fructe, vegetale şi alte surse naturale şi restul 67% provine din adăugarea de fructoză în
alimente şi băuturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu decât glucoza şi este
transformată în glucoză la nivel hepatic, evitând astfel creşterile glicemice postprandiale
[33,50, 61, 62]. Se foloseşte la prepararea deserturilor, îndulcirea cafelei, a ceaiului,
prajituri etc pentru diabetici.
- Îndulcitorii alcoolici(poliolii). Îndulcitorii alcoolici sunt clasificaţi ca monozaharide
hidrogenate (sorbitol,manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lactitol), şi
mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol),zaharide hidrogenate şi oligozaharide (hidrolizate
de amidon hidrogenat) [20]. Aceştea se găsesc în plante. Au capacitate de îndulcire la
jumătate faţă de zahăr. Se recomandă la pacienţii cu DZ echilibrat, pentru a evita creşteri
importante ale glicemiei..Xilitolul are putere edulcorantă de 1–1,8 mai mare decât zahărul.
Îndulcitori non nutritivi (necalorigeni):
– Zaharina(1 tb conţine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de300–400 de ori mai
dulce decât zahărul, fiind recomandat de OMS în doză de maxim 4 mg/kg corp/zi. O
tabletă dezaharină este echivalentă cu un cub de zahăr. A fost înlăturată de pe lista
medicamentelor cancerigene de către FDA[67]. –
-Ciclamaţii sunt săruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai
dulci decât zahărul.O tabletă de Ciclamat de Na conţine 100 mg. Doza maximă admisă este
de 2,5 mg/kg corp/zi (înlăturaţi de pe piaţă în 1970). –
-Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigenă de 4
kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce decât zahărul, 1 tb conţine 18 mg. Atât aspartamul cât
şi zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucrează termic, întrucât işi
modifică gustul şi işi pierd puterea edulcorantă. Doza maximă admisă de aspartam este de
50 mg/kg corp/zi, deşi nu se depăşeşte în general doza de 2–3 mg/kg corp/zi [70]. –
Alţi edulcoranţi aprobaţi de FDA: alitame, neotame.
Recomandari nutriţionale în diabetul zaharat
28. Individual în pre şi diabet de medici, dietetician
Scădere în greutate – calorii , stilul de viaţă
Activitatea fizică crescută la 150min/săptămână
Grăsimi saturate sub 7% din totalul caloriilor
Scăderea grasimilor trans la
Consum de peşte minim 2 ori/sapt
Ingestia de proteine limiatat la cei cu nefropatie si ajustata hipoglicemie
Aportul de colesterol sub 300mg/zi
Aportul de sodiu sub 2300mg/zi la normotensivi
Aportul de fibre să fie 14gr/1000Kcal
Consumul zilnic de fructe, vegetale , cereale
Consumul de alcool limitat la 20gr/zi sau de loc(diferentiat in functie de sex)
Indulcitorii limitaţi
Supliment de antioxidanti de rutină E,A,C nu este recomandat
Beneficiul suplmentarii de crom este controversat
ETAPELE ELABORĂRII REGIMULUI ALIMENTAR
Calculul necesarului caloric
29. (GI). Se preferă actual formula Societăţii de Asigurări Metropolitane din New York, care ia
în calcul vârsta, înălţimea, sexul:GI = 50 + 0,75 (T – 150) + (V – 20) / 4unde:T = talia în
cm,V = vârsta în ani.Pentru femei se înmulţeşte rezultatul cu 0,9.
Calculul necesarului caloric zilnic la adulţi:
−Repaus la pat: 25 cal/kgc/zi;
−Sedentari: 25–35 cal/kgc/zi – funcţionari, contabili, pensionari;
−Muncă fizică medie: 35–40 cal/kgc/zi – studenţi, cadre didactice, tapiţeri, legători,
telefonişti,telegrafişti, marochineri.
Muncă fizică grea: 40–45 cal/kgc/zi – tractorişti, morari, brutari, strungari, tâmplari,
ţesători;
−Muncă fizică foarte grea: 50–60 cal/kgc/zi – tăietori de lemne, tăietori de piatră, fierari
betonişti,mineri, furnalişti, oţelari.Acest tip de efort este interzis diabeticilor, întrucât ar
exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat.La aceeaşi vârstă şi efort fizic
femeile consumă cu 500–700 cal/zi mai puţin.La gravida diabetică şi în timpul alăptării
sunt suficiente 1800–2400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu înaintarea în vârstă.
−Pacienţii obezi vor primi până la normalizarea greutăţii, cu 500–1000 cal/zi mai puţin
decât necesarulcalculat. Pacienţii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar
hipercaloric.
Împărţirea caloriilor pe principii nutritive
– Glucidele sau hidraţii de carbon asigură 50–60% din caloriile zilnice(3–5 g/kgc/zi, faţă
de 4–8 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentând 120–350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de
HCse eliberează 4 calorii.Cantitatea de HC consumată zilnic va fi deci aproape normală,
dar se vor prefera HC cu absorbţie lentă (pâine,făinoase, cartofi etc).După conţinutul în HC
alimentele se clasifică astfel:
a.Alimente consumate fără restricţie (necântărite): legumele şi fructele cu conţinut sub 5 g
HC%; b.Alimente consumate cântărite zilnic: pâinea (50% HC); făinoasele şi cartofii fierţi
30. (20% HC), orezul,grişul (20% HC fierte); leguminoasele uscate (50% HC nefierte); fructele
(10% HC); legumele cuconţinut peste 5% HC, laptele, caşul, urda, brânza de vaci (4%
HC);
c.Alimente interzise: zahărul, prăjiturile cu zahăr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua,
siropurile, biscuiţii cu zahăr şi miere, fructele cu conţinut peste 10% HC (strugurii, prunele,
bananele), băuturilerăcoritoare cu zahăr.Când există posibilitatea automonitorizării, se pot
permite şi aceste alimente, postprandial, cu eventualăsuplimentare a terapiei.
−Lipidele. Vor asigura 25–30% din raţia calorică. Prin arderea unui gram de lipide se
eliberează 9calorii. Consumul de colesterol nu trebuie să depăşească 300 mg/zi (tabelul
9.4).
−Proteinele. Reprezintă 15–20% din raţia calorică, sau 0,8–1,2 g/kgc/zi. Se vor evita
regimurile hiperproteicede altădată care grăbeau instalarea complicaţiilor renale. Prin
arderea unei gram de proteine se eliberează4 calorii.
Din totalul de proteine ingerate se recomandă ca 50% să fie de origine animală (carne,
brânză, albuş, lapte),restul de 50% fiind de origine vegetală (pâine, cartofi, leguminoase,
cereale).La copii se vor asigura 1,3–1,5 g/kgc/zi, necesare creşterii şi dezvoltării.
−Sodiul (Na). Întrucât DZ se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială (HTA) se
recomandă folosireaa 3–6 g de clorură de Na pe zi. La apariţia complicaţiei renale sau a
insuficienţei cardiace, reducerea Na va fi corespunzătoare.
−Vitaminele vor fi suplimentate numai în regimurile alimentare hipocalorice ale obezului.
−Edulcorantele (înlocuitorii de zahăr): fructoza, sorbitolul, xilitolul.
Efectuarea tabelului cu alimente
astfel încât să se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumitegrupe de
alimente.
Împărţirea HC pe mese, funcţie de tratament, pentru a evita atât hipoglicemia, cât şi
hiperglicemia postprandială.Astfel, un pacient sub tratament cu insulină va mânca
31. dimineaţa şi seara câte 20% din HC, la prânz 30% dinHC, iar la cele trei gustări câte 10%
din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulină poate să nunecesite primele două
gustări. Un pacient sub tratament cu medicaţie orală necesită 4–5 mese/zi, cu excepţia
pacienţilor sub tratament cu meglinide (Repaglinidă, care necesită un număr de tablete
variabil, funcţie denumărul de mese administrate).
Întocmirea meniului şi gastrotehnia se realizează în funcţie de preferinţele alimentare ale
pacientului.
REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETICĂ
Alterarea funcţiei renale în cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecventă cauză de
deces la pacienţiicu DZ insulinodependent [3]. De modul în care este tratată această
complicaţie cronică depinde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deţine un rol important
în încetinirea progresiei nefropatieidiabetice, alături de menţinerea unui bun echilibru
metabolic şi de menţinerea tensiunii arteriale lavalori sub 130/85 mmHg.
Aportul caloric:
urmăreşte, în formele incipiente ale suferinţei renale, asigurarea unei balanţe energetice
echilibratecare să împiedice creşterea catabolismului proteic endogen. La pacienţii uremici,
de cele mai multe ori subnutriţi,raţia calorică se creşte la 30–35 kcal/kg corp, chiar dacă
activitatea fizică este restrânsă, pentru a se asigura o balanţăcalorică pozitivă (implicit
scade catabolismul proteic endogen) [1].
Aportul proteic: trebuie să fie sub 20% din totalul caloric/24 h (10–20%) [6].S-a
demonstrat că restricţia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangială şi
protejează funcţiaglomerulară [5]. Aportul proteic este limitat încă de la diagnosticarea DZ,
etapă în care există deja hiperfiltrareglomerulară [4]. Reducerea aportului de proteine la
0,8 g/kg corp/zi, pe o durată de 3 săptămâni, la pacienţinormoalbuminurici cu DZ tip 1
recent, a determinat o reducere cu aproximativ 20% a ratei de filtrareglomerulară (RFG) şi
a fracţiei de filtrare (RFG/FPR), iar această reducere a fost mai importantă la pacienţiicare
prezentau hiperfiltrare [5]. Pacienţii microalbuminurici, supuşi unei diete hipoproteice
(<0,8 g proteine/kgcorp/zi) timp de trei săptămâni au prezentat o scădere semnificativă a
32. ratei de eliminare urinară a albuminei(REA) şi a clearance-ului fracţional al albuminei,
modificări independente de nivelurile glicemiei sau ale TA[4].
Dieta hipoproteică reduce riscul de progresie a nefropatiei diabetice cu 44% după 12 luni,
la pacienţii cu DZ tip 1. La pacienţii cu DZtip 2, dieta hipoproteică a determinat o scădere a
proteinuriei cu aproximativ 15%, pe parcursul unui studiu cu durata de 12 luni(aderenţa la
dietă a bolnavilor a fost relativ scăzută) [5]. Dietele excesiv hipoproteice, cu conţinut
proteic mai mic de 0,6 g/kg corp/zi,nu sunt recomandate deoarece predispun la apariţia
denutriţiei [7]. Pacienţii diabetici dializaţi, indiferent de metoda de dializă folosită, prezintă
un risc crescut de denutriţie calorică şi în special proteică, de aceea în aceste cazuri
consumul de proteine recomandat este de 1,2–1,5 g/kg corp/zi în cazul dializei peritoneale,
şi de 1,2 g/kg corp/zi în cazul bolnavilor hemodializaţi. 50–70% din proteine sunt
cuvaloare biologică mare (proteine animale ce conţin cei 8 aminoacizi esenţiali:
fenilalanina, metionina, lizina, treonina, triptofanul,valina, leucina, izoleucina). Aportul
proteic al pacienţilor dializaţi, în special al celor anurici, este limitat de necesitatea
reduceriiaportului de fosfaţi sub 1,2–1,6 g/zi, această cantitate fiind conţinută de regulă
într-o dietă cu 1,2 g proteine/kg corp/zi [5] (tabelul9.5). Tabelul 9.5 Conţinutul proteic al
unor alimente la 100 g.
Aportul glucidic:
Dieta va fi uşor hiperglucidică (55–65% din raţia calorică/24 ore), fiind preferate
glucidelecomplexe în defavoarea celor simple. În cazul pacienţilor aflaţi în program de
dializă peritoneală (aceştia absorbaproximativ 30% din raţia lor calorică din lichidul
peritoneal, sub formă de glucide simple) aportul glucidic va fiscăzut sub 50% din raţia
calorică, în special dacă se asociază şi dislipidemia [5]. În stadiile avansate ale
nefropatieidiabetice, pentru a putea menţine aportul caloric şi a împiedica catabolismul
endogen, se admite recurgerea laglucide simple fără conţinut azotat asociat. Se preferă
mierea de albine pentru ca absorbţia glucidelor componenteeste lentă împiedicând astfel
creşterea rapidă şi marcată a glicemiei [3], şi de asemenea pentru conţinutul ei învitamine.
Aportul lipidic:
33. Nu trebuie să depăşească 30% din valoarea raţiei calorice pe 24 ore [7]. Se recomandă, în
special,alimente ce conţin acizi graşi mononesaturaţi (ulei de măsline, de arahide, de rapiţă)
şi grăsimi polinesaturate(uleiuri vegetale). În studiul EURODIAB al complicaţiilor
diabetului s-a observat ca rata excreţiei de albumină la pacienţii cu DZ tip 1 descreşte odată
cu creşterea aportului de acizi graşi mononesaturati. Înlocuirea în alimentaţie aacizilor graşi
saturaţi cu acizi graşi mononesaturaţi poate contribui direct la încetinirea progresiei
nefropatieidiabetice [7]. Scăderea consumului de alimente ce conţin grăsimi saturate şi
colesterol, alături de creşterea aportuluide fibre, determina scăderea colesterolului total şi
LDL colesterolului, scăzând astfel şi riscul cardiovascular al bolnavilor.
Aportul de sodiu şi de lichide:
Având în vedere că HTA contribuie la progresia nefropatiei diabetice, serecomandă
pacienţilor cu microalbuminurie şi valori ale TA peste 130/80 mmHg să-şi restrângă
aportul de sare(la mai puţin de6 g/zi) [7]. În cazul pacienţilor dializaţi acest aport este
diferit în funcţie de statusul hidric, TA şi eventuala existenţăa unei funcţii renale reziduale.
Astfel, pacienţii cu funcţie renală reziduală consistentă, cu diureză mai mare de 1litru/24
ore, vor beneficia de o restricţie moderată de lichide (2 litri/zi) ca şi de sodiu (2,5 g/zi),
această restricţiefiind susţinută de doze mari de diuretic.Pentru pacienţii anurici este
necesară o restricţie severă de lichide (mai puţin de 1 litru/zi) şi de sodiu (mai puţin de 2
g/zi) [5]. În vederea obţinerii unei diete corecte din acest punct de vedere pacientul este
informat căîn afară de sodiul adăugat odată cu sarea, alimentele mai conţin sodiu în
compoziţia proprie, de care trebuie săse ţină seama.
Aportul de potasiu
Potasiul are o mare importanţă pentru buna desfăşurare a proceselor metabolice şi
funcţionaleale organismului. Reducerea concentraţiei acestui cation sub anumite limite
devine periculoasă, el fiind indispensabil pentru buna funcţionare celulară, în special pentru
structurile musculare, inclusiv cea miocardică. Creşterea nivelului potasiului în organism
este, de asemenea, incompatibilă cu o bună desfăşurare a fenomenului biologic. În
primulrând vor suferi celulele musculare, mai ales cele miocardice, unde se vor semnala, în
raport cu gravitatea şi duratadiselectrolitemiei, tulburări de ritm şi conducere, care pot
34. merge până la asistolie. Concentraţia serică a potasiuluieste o problemă care trebuie
cunoscută îndeaproape în cursul uremiei. Aportul de potasiu este limitat la pacienţii
cuinsuficienţă renală, aflaţi în hemodializă, la care nu trebuie să depăşească 2–2,5 g/zi. La
aceşti pacienţi riscul dehiperpotasemie este crescut, în special în condiţiile unei scheme
terapeutice cu IECA sau diuretice distaleantialdosteronice (de tip spironolactonă). La
pacienţii cu dializă peritoneală hiperkaliemia este mai puţin frecventădeoarece lichidul de
dializă nu conţine potasiu [5] (tabelul 9.6)
Aportul de calciu şi fosfat
Aportul recomandat de calciu la pacienţii nonuremici este de 1 g/zi. La pacienţiidializaţi,
datorită disponibilului scăzut de vitamina D3
activă, necesarul de calciu este mai mare, în condiţiileîn care dieta este săracă în acest
oligoelement datorită limitării ingestiei de produse lactate (în cadrul dieteihipoproteice). De
aceea, pacienţii dializaţi necesită frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu
şivitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienţii hemodializaţi (sub 0,8 g/zi).
Acest obiectiv estegreu de realizat, deoarece aportul de fosfor este strâns legat de aportul de
proteine (care este mare la pacienţii dializaţi), deci majoritatea pacienţilor dializaţi necesită
terapie cu medicamente ce inhibă absorbţia intestinalăa fosforului (hidroxid de aluminiu)
(tabelul 9.7).
Aportul de vitamine
Pacienţii cu insuficienţă renală suferă în general de carenţe vitaminice latente. Faptul
sedatoreşte unor factori multipli între care cităm: anorexia, restricţiile proteice, restricţii ale
alimentelor careconţin potasiu şi fosfor (duc indirect la reducerea raţiei de vitamine). La
pacienţii hemodializaţi se adaugă în plus pierderi importante de vitamine, date fiind
dimensiunile moleculare mici ale acestora faţă de porozitateamembranei. În IR, în general,
se recomandă administrarea suplimentară de preparate polivitaminice care săcuprindă:
tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina şi biotina. În cursul
tratamentului, prinhemodializă se impune utilizarea expresă suplimentară de acid folic,
piridoxină şi acid ascorbic şi trebuierestrânse alimentele cu vitamina A [6].
35. Alimente cu indicaţii limitate în nefropatii
În acest capitol vom trece în revistă o serie de alimente şi substanţe folosite la conservarea
alimentelor cu potenţial nefrotoxic şi deci cu indicaţie limitată în nefropatii [6]
Alimentele de origine animală pot da reacţii vasomotoare importante, cu caracter pasager,
de tip alergic, saumai de durată. Exemple: crustacei – moluşte (melci, scoici, raci);
grăsimile prăjite (pot provoca reacţii deintoleranţă prin compuşii de degradare – aldehida
acrilică, pe care îi pune în libertate căldura prin degradareagrăsimii supraîncălzite); vânatul
(este în genere nefrotoxic prin cantităţile de metaboliţi intermediari – acidlactic, piruvic,
uric, pe care carnea acestor animale le conţine dat fiind că au fost surprinse în plin efort
fizic);mezelurile şi carnea conservată (pot produce reacţii de intoleranţă prin substanţele în
care au fost adăugate);ouăle (pot produce reacţii alergice la unii pacienţi prin dimensiunea
relativ mică a moleculei de ovalbumină,care se poate absorbi în condiţii de digestie parţială
cu reacţii violente din partea organismului. – Alimentele de natură vegetală sunt în general
mai puţin alergizante şi mai bine tolerate. Menţionăm totuşi câtevacategorii, care în unele
împrejurări pot produce reacţii de intoleranţă: cereale (orez, secară, porumb), legume
(ceapă,cartofi, tomate, mazăre), fructe (căpşuni, fragi, zmeură, coacăze), condimente (piper,
boia, ardei, muştar). – Alergeni alimentari de natură chimică: sunt de fapt produse chimice
încorporate în alimente în diverse scopuri(conservarea şi îmbunătăţirea calităţilor
organoleptice â
REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETICĂ
În cazul în care coexistă şi consumul de alcool se impune ca primă măsură întreruperea
acestuia. Prin regimulalimentar se încearcă asigurarea unui aport crescut de vitamine din
grupul B. Deoarece dieta singură este insuficientăuneori, o parte din aceste necesităţi
vitaminice sunt asigurate prin medicaţie. Efectul terapeutic este mai pregnantdacă se
asociază vitamine din grupul B, decât dacă sunt administrate separat.Asocierea de vitamina
C este benefică pentru că acţionează ca antioxidant pentru tiamină, niacină, acid folic,acid
pantotenic şi riboflavină. Ea creşte totodată absorbţia vitaminei B12
De asemenea, un efect favorabilasupra refacerii neuronale îl are administrarea
concomitentă de vitamina E.Acţiunea vitaminoterapiei este potenţată de asigurarea prin
36. dietă a unor cantităţi adecvate de minerale [1].Astfel, tiamina are un efect biologic mai
mare în prezenţa manganului şi sulfului; piridoxina în prezenţamagneziului, potasiului şi
sodiului; vitamina B12
în prezenţa potasiului şi sodiului.Dintre sursele alimentare bogate în vitamine din grupul B
şi care îşi aduc aportul în dietoterapia neuropatiei periferice menţionăm: laptele, brânza,
ficatul, ouăle, carnea, heringii, cerealele germinate, drojdia de bere.Ficatul este totodată o
sursă bogată în vitamina C şi E.
9.10. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETICĂ
Dieta va fi hipoproteică (ca şi în cazul nefropatiei diabetice), hiposodată (dacă se asociază
şi valori crescute aleTA), bogată în vitamine din grupurile C şi E – cu acţiune antioxidantă.
Exemple de legume şi fructe bogate învitamina C şi E: ardei gras verde şi roşu, pătrunjel
verde, mărar, urzici, măceşe, coacăze, căpşuni, fragi, lămâi, portocale, kiwi, pepene galben,
arahide.
ALIMENTAŢIA ÎN OBEZITATE ŞI DE NUTRIŢIE
37. 10.1. ALIMENTAŢIA ÎN OBEZITATE
Obezitatea este o afecţiune cronică, larg răspândită, cu o prevalenţă ascendentă,
caracterizată princreşterea greutăţii pe seama ţesutului adipos subcutanat şi din alte ţesuturi.
Un indice al masei corporale (IMC) peste 30 kg/m2
defineşte obezitatea. Supraponderea este defintă de un IMC cuprins între 25–29,9 kg/m2.
IMC sau indicele Quetelet reprezintă greutatea în kg, împărţită la înălţimea în metri la
pătrat (G/I2). Depăşirea valorilor normale ale taliei (la femei 80 cm, la bărbaţi 94 cm) se
defineşte ca obezitate abdominală şi ea poatesă apară chiar la un IMC normal.Pacienţii
adulţi cu obezitate sunt consideraţi ca având risc crescut de a dezvolta alte afecţiuni
cronice, cumar fi: HTA, CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiază biliară, boli articulare, apnee de
somn şi altele.Întrucât supraponderea şi obezitatea (IMC >25 kg/m2) tind să depăşească o
prevalenţă de 50% în întreagalume, se impun măsuri de optimizare a stilului de viaţă (în
principal alimentaţie, exerciţiu fizic, consum dealcool) pentru a preveni şi pentru a trata
excesul ponderal [1, 2].Tratamentul obezităţii urmăreşte atât scăderea aportului caloric,
realizat prin ingestia de alimente (în principal) şi alcool, cât şi creşterea consumului caloric
realizată prin exerciţiu fizic (în principal), compoziţiadietei ş.a.Când optimizarea stilului de
viaţă a eşuat sau când riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul
farmacologic. Scopul tratamentului obezităţii este acela de prevenţie, de scădere în
greutate, demenţinere a noii greutăţi [1, 2, 3].
Indicaţii ale regimului alimentar hipocaloric
Regimul alimentar hipocaloric şi tipul acestuia va fi recomandat după evaluarea IMC, a
CT, a risculuicardiovascular şi a comorbidităţilor, astfel:● Se recomandă o scădere
ponderală de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut: – IMC 25–29 kg/m2, dar cu
dispoziţia abdominală a grăsimii (CT=94–101 cm la bărbaţi şi 80–87 cm lafemei). – De
obicei la aceştia sunt prezenţi cel puţin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propuşi
deSocietatea Europeană de Ateroscleroză pentru estimarea riscului (tabelul 10.1)
Factori de risc cardiovasular – Societatea Europeană de Ateroscleroză
38. HTA – Fumat – DZ – Obezitateabdominală – ↓ HDl col – ↑ Fibrinogen – Sex masculin –
Stare de postmenopauză – Istorie personală de CIC sau alte bolicardiovasculare – Istorie
familială de CIC sau alte bolicardiovasculare
Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 10–20%
Se va recomanda o scădere ponderală de 20% persoanelor cu risc foarte crescut:
−IMC >30 kg/m2indiferent de talie.
−IMC 25–29,9 kg/m2, dar CT ≥102 cm la bărbaţi şi ≥88 cm la femei.
−În aceste cazuri există cel puţin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20% [3].
Contraindicaţiile scăderii ponderale
● Prezenţa unei morbidităţi speciale, care s-ar putea agrava:
−tuberculoza pulmonară;
− boala Addison;
−rectocolita ulcero-hemoragică;
− boala Crohn;
− psihoze depresive, anorexie nervoasă;
−insuficienţă renală, hepatică;
−neoplasme;
−osteoporoză;
−colestază;
−sindroame de malabsorbţie;
−în gută se va supraveghea permanent uricemia, existând pericolul declanşării crizelor de
gută;
39. −ulcer gastro-duodenal în fază dureroasă.●Suprapondere cu depozitare a grăsimii în
regiunea gluteo-femurală(CT < 80 cm la femei şi < 94 cm la bărbaţi). Factorul genetic are
un rolimportant în acest tip de obezitate, iar riscul cardiovascular şicomorbidităţile sunt
reduse.● Sarcină şi lactaţie.● Greutatea ciclică, care apare la persoane cu frecvente cure de
slăbire careau eşuat, ajungându-se de fiecare dată la o greutate mai mare decât
ceaanterioară. În aceste situaţii stabilizarea greutăţii, chiar la valori mari, estemai favorabilă
decât oscilaţiile mari de greutate.● Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescută (la femei
80–88 cm, la bărbaţi 94–102 cm). La aceste persoane se va recomanda creştereaexerciţiului
fizic şi controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistândmetode specifice care să
reducă doar grăsimea abdominală [3].● Vârsta înaintată [2].
Principii ale dietei hipocalorice
−Să respecte tradiţia, religia, posibilităţile financiare şi obiceiurile alimentare.
−Se va stabili în funcţie de obiectivele terapeutice, comorbidităţi, posibilităţile şi aderenţa
individului.
−Dieta va fi hipocalorică, echilibrată în principii nutritive, va exclude consumul de alcool şi
excesul desare.
−Se vor evita la maxim alimentele cu densitate calorică mare, bogate în glucide şi lipide
(produselezaharoase, carnea şi derivatele din carne grasă, laptele gras şi derivatele grase,
grăsimile animale etc.).
−Micul dejun va fi obligatoriu, cu 3–6 mese pe zi.
−Pacientul se va cântări săptămânal, pe acelaşi cântar, în aceleaşi condiţii.
−Monitorizarea se va face săptămânal în primele două săptămâni, apoi lunar în primul an.
−Educaţie medicală terapeutică a pacientului, care va fi sfătuit astfel: va face cumpărăturile
de pe liste, nucând este înfometat; va ţine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingerate,
exerciţiu fizic, problemeîntâmpinate.
40. Se va stabili de la început ţinta greutăţii şi perioada în care ea trebuie atinsă, evitându-se
ţintelenerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depăşirea greutăţii
anterioare.
−La vârstnici o ţintă mult mai potrivită este prevenirea unei creşteri ponderale suplimentare
[4, 5].
−Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate încât să confere senzaţie de saţietate.
−Pentru creşterea complianţei, pacientul va fi lăsat să-şi aleagă alimentele preferate, i se va
înmâna untabel cu conţinutul caloric şi în principii nutritive ale alimentelor.
−Se recomandă scăderea ponderală în trepte, cu perioade de scădere în greutate şi perioade
de menţinere agreutăţii, cu reluarea perioadelor de scădere în greutate.
−Întreruperea unei cure de slăbire se face progresiv, pentru a preveni creşterea în greutate
dupăîntreruperea curei, sau chiar apariţia unei tulburări electrolitice, aritmii, colecistită,
pancreatită, retenţiede lichide – după curele de slăbire intens hipocalorice.
−Întotdeauna, orice cură de slăbire va fi adaptată fiecărui pacient şi se va conduce de o
echipă formatădin: nutriţionist, psiholog, dietetician [4]
Tipuri de diete hipocalorice Dietă cu conţinut energetic variabil
−0–200 kcal/zi – înfometare;
−200–800 kcal/zi – dietă cu foarte puţine calorii;
−> 800 kcal/zi – dietă cu calorii reduse, până la orice nivel sub 500 kcal sub nevoile
energetice aleindividului.● Deficit caloric, dar echilibrat în principii nutritive;● Lipide
reduse/HC crescuţi;● Hiperproteic;● Porţii controlate.
Dietă cu conţinut caloric sub 200 kcal/zi
−este echivalentă cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grăsime;
−studii efectuate la începutul secolului al XX-lea au arătat că omul poate trăi fără mâncare
peste 30 dezile [6];
41. −avantaje: scădere rapidă în greutate, de 1 kg/zi timp de 3 săptămâni, dar cu reducere sub
0,5 kg/zi după aceea;
−dezavantaje: nu se poate aplica în ambulator datorită riscurilor, iar spitalizarea creşte
costurile foartemult; reacţii adverse, cum ar fi: hipotensiune şi sincopă (prin pierdere
crescută de Na şi K), litiazăurică, apariţia crizelor de gută (prin creşterea producţiei de acid
uric), sindromul Wernieke–Korsakoff (prin deficit de tiamină); mai multe cazuri de moarte
subită au fost raportate;
−s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, hormonale serioase, risc de litiază
biliară,hipoglicemii, acidoză lactică la pacienţii cu DZ, porfirie;
−acest tip de dietă a fost abandonat, datorită rezultatelor slabe pe termen lung şi datorită
riscurilor.
Diete cu foarte puţine calorii: 200–800 kcal/zi
− primul raport al unui astfel de regim a fost publicat în 1920;
−scăderea ponderală variază între 1,2–2,4 kg/săptămână;
−se recomandă a nu se depăşi ca durată 12–16 săptămâni, recomandându-se când IMC >32
kg/m2, sau laindivizii cu IMC de 27–30 kg/m2
, care au comorbidităţi sau alţi factori de risc;
−se pierd în greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menţin la 33–50% dintre pacienţi în
următoarii ani[1];
−în anul 1987 a fost creat în Marea Britanie grupul de lucru COMA, de către
Departamentul deSănătate şi Siguranţă Socială, pentru a evalua tipul unor astfel de diete.
Se recomandă astfel:examen medical şi psihologic anterior începerii curei; se va aplica
numai după ce dietelehipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniază pentru
restricţionare de 500–800 kcal şi 50 g proteine/zi la bărbaţi şi 400–800 kcal şi 40 g
proteine/zi la femei; se contraindică la: copii, femeiînsărcinate şi în perioada alăptării, DZ
tip 1, porfirie, gută, insuficienţă cardiacă, renală, hepatică, boli psihice majore, balerine,
42. atleţi, consum de droguri, alcoolism [4]. Actual marea majoritate aacestor diete sunt de
două feluri:● un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slabă, peşte
şipui. Nu conţine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim ducela pierderi mari
de azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi;● un regim ce utilizează
proteine din lapte şi ouă, ce se găsesc pe piaţă subforma unor diete lichide. Ele conţin 33–
70 g proteine, 30–45 g HC şi micicantităţi de grăsime.
−reacţii adverse: complicaţii cardiace (chiar moarte subită), pierderi electrolitice (în special
K), creştereacorpilor cetonici, ce vor interfera cu eliminarea urinară de acid uric, ducând la
creşterea acidului uricsanguin.
Diete hipocalorice, peste 800kcal/zi,dar sub caloriile ce menţin greutatea.Un regim
alimentar de 1 000–1 200 kcal/zi este de cursă lungă, bine tolerat, se poate urma în
ambulator. La baza alcătuirii lui stau legumele, fructele, brânzeturile, carnea slabă.
−Este tipul de dietă cel mai frecvent recomandat, deoarece menţine proporţia între principii
nutritive.Caloriile vor proveni din: HC (50–55% din calorii), în principal din amidon,
proteine (15–25% dincalorii), iar lipidele nu vor depăşi 30% din raţia calorică; hiposodat
larg (1 200–2 000 mg Na) sau standard(400–1 200 mg/zi);
−Indicaţii: prima tentativă de scădere ponderală; pacienţi cu IMC cuprins între 25–35
kg/m2, care au mai ţinutdiete de slăbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au
câştigat în greutate peste 5 kg în perioadaadultă.
−Asigură o scădere ponderală de 500 g/săptămână în prima lună. Se va adapta fiecărui
individ şi se vacorela cu gradul de exerciţiu fizic. În20–24 de săptămâni se scade în
greutate 7,5–8 kg.
−Este necesară suplimentarea de vitamine şi de Ca atunci când conţinutul caloric al dietei
este sub 1400kcal/zi.
−Dacă astfel de diete sunt corect recomandate şi supravegheate, efectele secundare sunt
absente [1, 4].
43. −Se recomandă adaosul de fibre alimentare pentru a creşte saţietatea, a scădea densitatea
calorică aalimentelor, a descreşte absorbţia intestinală (tabelul 10.2)
Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 000–1 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g
glucide, 35 g lipide
Dimineaţa–200 ml lapteOra 10–50 g brânză de vaci sau carne fiartă slabă cu 50 g pâine (o
chiflă)Ora 12–o cafea neagră cu zaharinăOra 14–felul I – salate de crudităţi din: 200 g
varză albă sau roşie sau ridichi,andive, salată verde, castraveţi, roşii, ardei gras, praz, cu o
linguriţă de ulei,lămâie sau oţet sau 1–2 farfurii de supă sau ciorbă preparată din
aceleaşilegume şi din aceeaşi cantitate ca salatele (în loc de ridichi şi andive secompletează
cu lobodă, spanac, dovlecei, conopidă). –felul II – 100 g carne slabă de vacă, mânzat,
pasăre, friptă, tocată, fiartă sauînăbuşită sau rasol; conserve din carne slabă sau 150 g peşte
slab fiert, fript,la cuptor; conserve din peşte slab rasol sau 150 g brânză de vaci. –felul III –
100 g mere (1 măr), Cina–felul I – 150 g cartofi fierţi înăbuşiţi sau 200 g fasole verde sote
sau 200 gdovlecei cu 2 linguriţe iaurt –felul II – 100 g carne slabă friptă sau 150 g peşte
slab. –felul III – 100 g mere (1 măr)
Efecte benefice ale acestor diete:
−scăderea valorilor tensionale;
−ameliorarea controlului DZ tip 2;
−creşterea toleranţei la glucoză;
−reducerea hiperinsulinismului;
−ameliorarea tabloului lipidic;
−ameliorarea apneei de somn, a insuficienţei respiratorii;
−ameliorarea încărcării grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline
Diete ce folosesc formule alimentare
44. Există anumite preparate preambalate, care pot asigura 1000–1600 kcal/zi, sau se poate
asigura un număr limitat de mese din aceste preparate, asigurând aproximativ 400
kcal/porţie. Avantaje: sunt preferate de pacienţi,creşte complianţa. Dezavantaje: costuri
mari, nu ameliorează comportamentul alimentar. Reacţii adverse aledietelor hipocalorice
−Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gută;
−Litiază biliară colesterolică – prin metabolizarea lipidelor din depozite;
−Intoleranţă la frig, fatigabilitate, astenie fizică, nervozitate, euforie, constipaţie sau diaree,
tulburăritrofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de păr, tulburări ale ciclului
menstrual;
−Moarte subită, prin aritmii cardiace, determinate de tulburări electrolitice, depleţia de
proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice.Postul, definit prin scăderea ingestiei
calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialişti, existând unrisc major al
complicaţiilor enumerate. El constă în ingestia unei cantităţi de 1,5 l ceai neîndulcit plus
vitamine.Se aplică astăzi numai în situaţii excepţionale, în condiţii de spitalizare, pentru 2–
3 zile.
Diete promovate de mass-media
−Sunt de scurtă durată de obicei;
− Nu au fundament ştiinţific, existând astfel riscuri.
a)Diete „disociate”. Se bazează pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandând fie
câteva zilenumai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la masă.
b)Diete proteice:
Apfelbaum, the Zone, dieta pe bază de lapte
c)Diete cu conţinut scăzut în glucide:regimul Atkins(exclude glucidele, este foarte bogat în
lipide),dietaStillman, Sugar Busters, Yudkin
45. d)Diete sărace în lipide:the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight
Loss
e)Diete intens hipocalorice:regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 800–1000kcal/zi.Alte
diete:regimul Weight Wacthers, Fitonics.
Perioade de menţinere a noii greutăţi
Odată cu atingerea greutăţii ţintă se trece la perioade de menţinere a noii greutăţi, urmând
ca după 3–6 lunisă se înceapă o nouă cură de slăbire, până la atingerea greutăţii stabilite. În
perioada de menţinere a greutăţii nuse va relua alimentaţia anterioară, consumul alimentar
va creşte numai cu 200–300 kcal/zi şi se va asociaexerciţiu fizic. În caz contrar apare
creşterea în greutate, prin:
scăderea consumului energetic bazal. Prin slăbire se pierde 60–70% ţesut adipos şi 30–40%
ţesut muscular,ce va antrena consum energetic mai mic;
−consumul de energie în timpul efortului este mai mic la o greutate mai mică;
−odată cu scăderea ponderală scade efectul termic al alimentelor.
Tratamentul comportamental al obezităţii
Este absolut obligatorie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent
principalii factori ce au dusla tulburări ale comportamentului alimentar.Se va sfătui
pacientul cu obezitate să respecte următoarele reguli:
−Să ţină evidenţa alimentaţiei, notând imediat după consumul alimentar ce alimente şi ce
cantitate amâncat, ora şi locul, emoţii şi gânduri înainte şi după consum;
−Se va preveni orice altă activitate în timpul mesei, pentru a se evita alimentaţia automată,
involuntară;
−Se va adapta şi respecta un program al meselor şi gustărilor;
−Acasă, se va mânca totdeauna în acelaşi loc;
−Se vor elimina platourile. Se va mânca o singură porţie odată;
46. −Se va mesteca încet, se vor lăsa tacâmurile din mână din când în când;
− Nu se va goli niciodată farfuria;
−Cum aţi terminat de mâncat părăsiţi imediat masa;
−Listele de cumpărături şi cumpărăturile se vor face numai când eşti sătul;
−Nu ţineţi alimentele problemă (alune, sărăţele, bomboane) la loc vizibil;
−Păstraţi regulile alimentare sănătoase şi în afara casei (restaurant, vizite);
−Identificaţi ce factori vă perturbă comportamentul alimentar: supărare, stres, plictiseală,
îndemnulcelorlalţi;
−Pregătiţi-vă psihic dinainte pentru situaţiile tensionate;
−Înainte de un exerciţiu fizic mâncaţi un fruct;
− Nu consumaţi alcool, el vă creşte apetitul şi vă scade vigilenţa;
−Analizaţi-vă permanent şi comportamentul alimentar, nu numai greutatea;
−Opuneţi-vă poftelor. Ele nu înseamnă foame;
−Stabiliţi obiective realiste;
−Adoptaţi toate schimbările cu paşi mici, nu faceţi mai mult de o schimbare odată;
−Încercaţi să renunţaţi la „totul sau nimic”;
−Treceţi peste micile abateri;
−Frânaţi-vă impulsul de a mânca, făcând orice altceva;
−Rugaţi familia să citească aceste date;
−Acceptaţi ajutorul familiei.Evaluarea pierderii în greutateEste o etapă foarte importantă,
pentru a nu duce la demoralizarea pacientului şi a medicului. Se ştie căfiecare 1 kg de ţesut
adipos conţine 7 000 kcal. Dacă se urmează o dietă cu o scădere a kcal cu 500/zi se vaslăbi
47. 0,5 kg pe săptămână în medie şi 7 kg în 3 luni. O scădere mai rapidă în greutate poate fi
periculoasă. Întrei luni circumferinţa taliei scade cu 5–10 cm, acest parametru fiind foarte
important în evaluarea scăderii ponderale. Legătura permanentă între doctor şi pacient este
crucială.
