TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII

Presentation on theme: "TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII"— Presentation transcript:

1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII
Iubirea cea mai adevărată este cea care trece prin stomac – George Bernard Shaw

2 monstruoasă / supermorbidă
OBEZITATEA = acumularea în exces a ţesutului gras cu creşterea IMC > 25 kg/m² Etiologie multifactorială Clasificare: obezitatea severă, monstruoasă / supermorbidă IMC ≥ 50 kg/m² obezitate simplă IMC < 40 kg/m² obezitate morbidă IMC ≥ 40 kg/m²

3 Impact of Obesity  Comorbid Diseases Disability Premature Death
Medical Costs Reduced QOL 

4 OBEZITATEA Tratament multimodal: Dieta Exerciţiile fizice
Terapia medicamentoasă Psihoterapia Acupunctura Terapia endoscopică Chirurgia bariatrică Chirurgia plastică

5 Pacient obez (IMC≥ 40 kg/m²)
Evaluare clinică Explorări paraclinice IMC < 35 kg/m² IMC = kg/m² IMC > 40 kg/m² Comorbidităţi (-) (+) TRATAMENT CHIRURGICAL TRATAMENT CONSERVATOR Eşec

6 What are the Options between Medical and Surgical Treatment?
There are none!!!

7 Viză patogenică = chirurgia bariatrică Viză reconstructivă = chirurgia plastică

8 ISTORIC 1952 – V.Hendrikson – rezecţie de intestin subţire
1945 – Kremen şi Linner – by-pass jejuno-ileal (anastomoza primilor cm de jejun cu ultimii cm ileon) 1969 – Payne şi De Wind – statistică importantă de by-pass intestinal (tehnici de anastomoză jejuno-colică şi jejuno-ileală) 1969 – Mason şi Ito – by-pass gastric (mică pungă gastrică proximală ce este drenată prin anastomoză cu jejunul) 1979 – Gomez – tehnica gastroplastiei orizontale 1980 – Scopinaro – by-pass bilio-pancreatic (rezecţie gastrică şi anastomoză gastro-ileală) 1982 – Mason - gastroplastia verticală paralelă cu mica curbură şi calibrată cu o bandă de polipropilenă 1988 – Hess - variantă de by-pass bilio-pancreatic cu întrerupere duodenală şi anastomoză duodeno-jejunală suprapapilară 1990 – Kuzmak – banding-ul gastric cu bandă siliconată 1993 – Marceau – variantă a diversiei bilio-pancreatică cu rezecţie gastrică a marii curburi 1993 – Wittgrove şi Wesley Clark – varianta laparoscopică a by-pass-ului gastric 1994 – Belachew şi Cadiere - varianta laparoscopică a banding-ului gastric

9 INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
IMC > 40 kg/m² IMC ≥ 35 kg/m² asociată cu comorbidităţi Vârsta între 18 – 60 ani Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin 1 an Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

10 INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
Comorbidităţi Disfuncţii cardiovasculare Suferinţe coronariene Infarctul miocardic HTA Cardiomiopatii Tulburări de ritm Insuficienţa cardiacă Tromboflebite Ulcer varicos Accidente tromboembolice Creşterea presiunii intraabdominale RGE Hernii Incontinenţă urinară de efort Sdr. nefrotic Preeclampsie Boli degenerative osteo-articulare Artroze Scolioză Disfunţii respiratorii Apnee de somn Sdr. Pickwick Insufiecienţă respiratorie Poliglobulie esenţială Disfuncţii metabolice DZ Dislipidemii Steatoză hepatică non-alcoolică Colecistită Colelitiază Disfuncţii endocrine Infertilitate Hipogaonadism Amenoree, hipermenoree Sdr. ovar polichistic Neoplazii Uterine Mamare Prostatice Colonice Renale Disfuncţii psiho-sociale Anxietate Discriminare profesională Izolare Disfuncţii imunologice Scăderea răspunsului inflamator sistemic

11 CONTRAINDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
IMC < 35 kg/m² Vârsta sub 18 ani şi peste 60 ani Obezitatea de cauză endocrină Dependenţa de droguri şi alcool Risc operator inacceptabil Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă

12 EVALUAREA BOLNAVULUI Evaluarea clinică Evaluarea paraclinică
Istoria bolii inclusiv tratamente urmate Status ponderal actual Comorbidităţi Terenul patologic Statusul mintal şi psihic Evaluarea paraclinică Calcularea IMC, a raportului talie /sold Explorări uzuale hematologice şi biochimice Explorarea metabolismului glucidic Explorarea metabolismului lipidic Explorări cardiace, pulmonare şi renale Ecografie abdominală Evaluarea radiologică, şi uneori EDS Teste psihologice Explorări particulare fiecărui caz Ancheta alimentară Colaborarea pacientului şi a familiei Identificarea dorinţelor pacientului Prezentarea demersului terapeutic şi a echipei medicale

13 OBESITY SEVERITY INDEX (OSI) I maxim = 20 pct.
Bărbaţi Vârsta > 40 ani 1 Fumători Apnee de somn 1 Trombembolii Diabet IMC = kg/m² OSI = 2 Gât/coapsă Cardiomegalie Hipertensiune Hb > 15g/dl pCO2 > 45 mmHg 1 Hiperinsulinemie IMC > 40 kg/m² OSI = 3

14 OBESITY SEVERITY INDEX (OSI) II maxim = 20 pct.
Socio economic Educaţie < liceu ,5 Asigurat ,5 Necăsătorit ,5 Şomer ,5 Psihiatrie Internări Manifestări psihopatologice 2 Teste patologice Abuzuri în copilărie Dependenţă Alcool ,5 Droguri ,5 IMC = kg/m² OSI = 1 Rase Negri Hispanici Speranţa Aşteptări nerealiste ,5 Negarea bolii ,5 Pregătire preoperatorie ,5 Nerespectarea indicaţiilor 0,5 Nerenunţarea la fumat ,5 Chirurgie de necesitate ,5 Alte dependenţe IMC > 40 kg/m² OSI = 2

15 circumferinţa taliei > 88 cm la femei
ALGORITM DE SELECŢIE IMC ≥ kg/m² greutatea ≥100 + G. ideală circumferinţa taliei > 88 cm la femei circumferinţa taliei > 102 cm la bărbaţi cel puţin 2 factori de risc Bolnavul vrea să slăbească Bolnavul nu vrea să slăbească Clinica chirurgicală Clinica Boli Nutriţie Clinica Endocrinologie Clinica Cardiologică Strategia de slăbire Controlul factorilor de risc TERAPII CONSERVATOARE SLĂBIRE STAŢIONARE CONTROL PERIODIC TERAPIE DE ÎNTREŢINERE ANALIZA INSUCCESULUI

16 TEHNICI CHIRURGICALE RESTRICTIVE Gastroplastia orizontală
Gastroplastia verticală Bandingul gastric By-pass-ul gastric DE MALABSORBŢIE By-pass-ul jejunoileal By-pass-ul bilio-intestinal By-pass-ul bilio-pancreatic MIXTE

17 GASTROPLASTIA ORIZONTALĂ

18 GASTROPLASTIA VERTICALĂ

19 BANDINGUL GASTRIC

20 BANDINGUL GASTRIC

21 BY-PASS-UL GASTRIC

22 BY-PASS-UL JEJUNO-ILEAL

23 BY-PASS-UL BILIO-INTESTINAL

24 BY-PASS-UL BILIO-PANCREATIC

25 RISCUL ACCIDENTELOR INTRAOPERATORII
Gastroplastii verticale Gastroplastii orizontale Gastobanding laparoscopic By-pass gastric By-pass jejuno-ileal By-pass bilio- intestinal By-pass bilio- pancreatic Leziuni splenice + ++ +++ - Leziuni esofagiene Leziuni ale n. vag Leziuni pancreatice Leziuni hepatice Leziuni colice

26 RISCUL COMPLICAŢIILOER POSTOPERATORII PRECOCE
Gastroplastii verticale Gastroplastii orizontale Gastrobanding laparoscopic By-pass gastric By-pass jejuno-ileal By-pass jejuno-intestinal By-pass bilio-pancreatic Atelectazii ++ Pneumonii Embolii pulmonare + Abcese intraperitoneale Supuraţii perietale - Infecţii urinare Hemoragii Ocluzie intestinală Fistule digestive Colecistită acută Enterocolite +++

27 RISCUL COMPLICAŢIILOR POSTOPERATORII TARDIVE
Gastroplastii verticale Gastroplastii orizontale Gastrobanding laparoscopic By-pass gastric By-pass jejuno-ileal By-pass bilio-intestinal By-pass bilio-pancreatic Deficit de proteine - + + + + + + Deficite vitaminice Tulburări electrolitice Deficite minerale Sdr. anemic . Litiază veziculară ‘ Diaree Insuficienţă hepatică Artrită - - Nefropatie oxalică Nefropatie periferică Intoleranţă alimentară Dismicrobisme intestinale Pierdere de masă musculară Eşecul intervenţiei

28 REZULTATELE DIFERITELOR PROCEDEE
Gastroplastii verticale Gastroplastii orizontale Gastrobanding laparoscopic By-pass gastric By-pass jejuno-ileal By-pass bilio-intestinal By-pass bilio-pancreatic Activitate intestinală Neafectată Afectată +++ ++ Scăderea EMC la 1 an 70% 50% 80% 40% Scăderea EMC la 5 ani 60% 25-30% Reducerea comorbidităţilor 90% 95% Dieta Restrictivă Normală Reintegrare socio-profesională 6 săptămâni 6 săptămâni 2

29 PREZENTAREA COMPARATIVĂ A CELOR DOUĂ CĂI DE ABORD
Procedeul laparoscopic Procedeul clasic Durata intervenţiei min min Complicaţii postoperatorii Rare Relativ frecvente Aspectul estetic Excelent Nesatisfăcător Durata spitalizării Sub 7 zile 12 – 14 zile Cheltuieli Mult reduse Mari Reintegrare socio-profesională 10 – 14 zile Peste 45 zile

30 ANALIZA COST – BENEFICII (CBA – cost benefit analysis) (CEA – cost effective analysis)
SUA – 5,5% din fondurile alocate sănătăţii A doua cauză de deces (după fumat) QALY (quality – adjusted – life – years) Costuri = spitalizare + manopere medicale + medicamente + explorări paraclinice + cheltuieli asociate efectelor adverse + complicaţiilor şi comorbidităţilor + ″non-health care cost″ (costuri economice şi familiale) SUA $ per QALY la femei şi $ la bărbaţi

31 CONCLUZII Chirurgia bariatrică este singura metodă terapeutică în obezitatea morbidă (IMC > 40 kg/m²) şi cea asociată cu comorbidităţi. Selectarea riguroasă şi pregătirea corespunzătoare a pacienţilor sunt premize ale unor rezultate bune. Pacientul trebuie avizat asupra gestului chirurgical pentru a fi în cunoştinţă de cauză privind riscurile şi complicaţiile posibile. Colaborarea interdisciplinară – nutriţionist, endocrinolog, cardiolog, chirurg, anestezist, pastterapeut – cu formarea unei echipe este esenţială. Este de dorit conturarea unor centre care să se ocupe în mod special de terapia obezităţii. Cunoaşterea tuturor tehnicilor chirurgicale şi aplicarea celei mai adecvate fiecărui caz în parte de către o echpă chirurgicală antrenată garantează succesul terapeutic. Ori de câte ori este posibil, sunt de preferat tehnici laparoscopice, mai puţin agresive pentru bolnavi şi care permit o canvalescenţă scurtă şi o reintegrare socio-profesională rapidă.

32 CONCLUZII Monitorizarea postoperatorie imediată şi dipensarizarea la distanţă pot preveni o serie de neajunsuri. Este dovedit că aplicarea tratamentului chirurgical la pacienţii cu obezitate morbidă prelungeşte semnificativ viaţa. Beneficiile chirurgiei bariatrice sunt nu numai reducerea excesului ponderal, dar mai ales corectările metabolice şi ameliorarea semnificativă a comorbidităţilor. De câte ori se impune, trebuie apelat şi la chirurgia reconstructivă şi estetică, cu impact psihic pentru bolnavi. Deşi este ″scumpă″, chirurgia bariatrică este cea mai importantă modalitate de reducere a cheltuielilor pentru îngrijirea unui obez. După peste 50 ani de utilizare ca modalitate terapeutică, chirurgia bariatrică s-a impus în rezolvarea obezităţii morbide şi nu ne rămâne decât să o folosim.

33 Vă mulţumesc!