Caiet Examinare Psihologica

Pîslaru Ioana Miruna- Cabinet Individual de Psihologie,
Cod de înregistrare:1PH8534
Psihologia Muncii si Organizaţională
Psihologia Transporturilor
Psihologie Clinică
CAIET DE EXAMINARE PSIHOLOGICA

NR.......…./................
Subsemnatul/Subsemnata………………………………………..….,CNP… .................................... ,
angajat/urmează să fiu angajat(ă) la societatea ..................................................................................... ,
în funcția de ............................................................................................. ,solicit examinare psihologică
pentru:
Control periodic
Condiții speciale de muncă în care lucrați/veți lucra:

 Muncă la înălțime
 Tură de noapte
 Conducător auto, categoria B (conduceți mașina firmei)
 Loc izolat (platforme maritime)
 Radiații ionizante
 Munca in rețele de foarte înalta și înalta
tensiune
 Muncă în rețele de tensiune medie/ joasă
 Utilizarea utilajelor uzinale/intrauzinale
 Utilizarea utilajelor agricole
 Lucru cu publicul
 Funcție de decizie
 Personal din instituții de învățământ (cadre didactice)
 Altele (menționați care)……………………………
Declar pe propria raspundere ca am fost informat cu privire la condiţiile, scopul, durata, procedurile şi
metodele utilizate, limitele confidenţialităţii actului psihologic, precum şi asupra dreptului meu de a ma
retrage oricând din testarea psihologică.
Declar pe propria raspundere că mă simt odihnit/ă, nu am consumat băuturi alcoolice sau alte substanţe
care afectează capacitatea de concentrare sau discernământul şi mă simt apt/ă pentru a participa la
examinarea psihologică de astăzi.
Declar pe propria răspundere că nu sufăr de epilepsie, boli psihice, boli neurologice. Declar pe propria
răspundere că nu am mai fost examinat la alta comisie pentru aceeaşi funcţie în ultimele 12 luni. Declar ca
sunt de acord ca datele personale să fie folosite pentru eliberarea avizului psihologic şi rezultatele evaluării
psihologice să fie aduse la cunoştinţă conducerii companiei.
DATA EXAMINĂRII......................................................
SEMNĂTURA.........................................
AVIZUL OBŢINUT: Apt/ inapt pentru: .....................................................................

.......................................................................................................................................................
PSIHOLOG EXAMINATOR
Pîslaru Ioana Miruna
ANAMNEZA
NUME SI PRENUME:
STUDII:
STARE CIVILA: COPII: FRATI:
RELATIILE CU PARINTII:
AUTOCARACTERIZARE (3 CALITATI, 3 DEFECTE)
STAREA SANATATII IN PREZENT:
ADICTII (TUTUN, CAFEA, ALCOOL, DROGURI, ETC):
ACUZATI RAU/TEAMA/FRICA DE INALTIME?
ATI FOST VREODATA DIAGNOSTICAT CU VREO TULBURARE PSIHICA?
IN ULTIMUL AN V-ATI CONFRUNTAT CU O SITUATIE EXISTENTIALA PROBLEMATICA (IMBOLNAVIREA

DVS SAU A VREUNUI MEMBRU AL FAMILIEI, ACCIDENT, DIVORT, DECES, PROBLEME FINANCIARE, ȘOMAJ,
STRES)? NOMINALIZAȚI:
DECLAR PE PROPRIE RASPUNDERE CA TOATE INFORMATIILE FURNIZATE MAI

SUS SUNT ADEVARATE SI CONFORME REALITĂȚII.
SEMNATURA
Cititi enunturile si marcati raspunsurile alese cu un "X" in tabelul alaturat UNEORI ADESEA NICIODATA
1 Am dificultati de somn.
2 Sunt tensionat, iritabil si nervos.
3 Cel mai mic zgomot ma face sa tresar.
4 Sunt in alerta din cauza pericolelor care ma ameninta.
5 Sunt retras si imi evit colegii.
6 Nu ma intereseaza munca mea; simt ca nu am un viitor.
7 Sunt foarte obosit fizic si intelectual (psihic).
8 Am amețeli, transpirații, gâtul uscat și palpitații când îmi amintesc de o întâmplare șocantă,
traumatizantă.
9 Actionez impulsiv si imi asum riscuri necalculate.
10 Retraiesc un eveniment traumatizant in mintea mea, in vise si am cosmaruri.
11 Simt un “gol” sufletesc inexplicabil.
12 Imi fac reprosuri, traiesc un sentiment de vinovatie.
13 Ma surprind ca urasc pe cineva cu toata fiinta, “din suflet”.
14 Am probleme de concentrare, memoria imi joaca feste.
15 Sincer vorbind, sunt cinic fata de ceilalti.
16 Iau decizii pe care le schimb.
17 Sunt sensibil la critica, ma simt jignit.
18 Consider ca a-i urma pe ceilalti e calea de a evita singuratatea.
19 Pentru mine timpul liber este un “lux”.
20 Simt ca viata este o povara, nu am timp sa ma bucur de nimic.
Încercuiți cifra corespunzătoare fiecărei întrebări, în funcție de frecvența cu care vă confruntați cu fiecare dintre
situațiile menționate mai jos. ( 0= Niciodată, 1= Câteodată, 2= Deseori, 3= Întotdeauna)
Munca ce influențează negativ viața personală
Cât de des se întâmplă…
1. să fiți iritabil acasă pentru că munca dvs. este solicitantă? 0 1 2 3
2. să nu vă bucurați pe deplin de compania partenerului/familiei/prietenilor pentru că vă faceți 0 1 2 3
griji legate de munca dvs.?
3. să vi se pară dificil să vă îndepliniți îndatoririle casnice pentru că vă gândiți constant la 0 1 2 3
muncă?
4. să anulați întâlniri cu partenerul/familia/prietenii din cauza unor angajamente legate de 0 1 2 3
muncă?
5. ca programul de la serviciu să vă împiedice să vă îndepliniți îndatoririle casnice? 0 1 2 3
6. să nu aveți energie să vă împlicați în activități de timp liber cu partenerul/familia/prietenii din 0 1 2 3
cauza serviciului?
7. să fie nevoie să lucrați într-atât încât să nu vă rămână timp de hobby-uri? 0 1 2 3
8. ca obligațiile de serviciu să vă împiedice să vă relaxați acasă? 0 1 2 3
9. ca munca să vă răpească timp pe care ați fi vrut să-l petreceți alături de 0 1 2 3
partener/familie/prieteni?
Viața personală ce influențează negativ munca
10. ca situația de acasă să vă facă atât de iritabil încât vă descărcați nervii pe colegii 0 1 2 3
dvs.?
11. să nu vă bucurați de munca dvs. pentru că vă îngrijorați de situația de acasă? 0 1 2 3
12. să aveți dificultăți în a vă concentra pe muncă pentru că vă preocupă problemele 0 1 2 3
de acasă?
13. ca problemele cu partenerul/familia/prietenii să vă afecteze performanța la locul 0 1 2 3
de muncă?
14. să întârziați la serviciu din cauza îndatoririlor de acasă? 0 1 2 3
15. să nu aveți chef de muncă din cauza problemelor cu 0 1 2 3
partenerul/familia/prietenii?
Munca ce influențează pozitiv viața personală
16. să veniți acasă vesel după o zi reușită la serviciu și să aveți un 0 1 2 3
efect pozitiv asupra atmosferei de acasă?
17. ca după o zi/săptămână plăcută la serviciu să aveți mai mult chef 0 1 2 3
să vă implicați în activități cu partenerul/familia/prietenii?
18. să vă îndepliniți mai bine îndatoririle casnice datorită lucrurilor 0 1 2 3
învățate la serviciu?
19. să vă onorați întâlnirile de acasă deoarece acest lucru vi se cere și 0 1 2 3

la locul de muncă?
20. să vă gestionați mai eficient timpul acasă ca urmare a felului în 0 1 2 3
care faceți acest lucru la serviciu?
21. să interacționați mai bine cu partenerul/familia/prietenii ca urmare 0 1 2 3
a lucrurilor învățate la serviciu?
Viața personală ce influențează pozitiv munca
22. să mergeți la serviciu într-o dispoziție bună și să aveți un efect pozitiv asupra atmosferei de 0 1 2 3
la serviciu după ce ați petrecut timp alături de partener/familie/prieteni?
23. să vă simțiți mai bine la serviciu după un weekend plăcut alături de 0 1 2 3
partener/familie/prieteni?
24. să vă luați mai în serios responsabilitățile de serviciu pentru că vi se cere același lucru și 0 1 2 3
acasă?
25. să vă onorați mai bine întâlnirile de la serviciu pentru că vi se cere același lucru și acasă? 0 1 2 3
26. să vă gestionați mai eficient timpul la serviciu pentru că trebuie să faceți acest lucru și 0 1 2 3
acasă?
27. să aveți mai multă încredere pentru că aveți o viață personală bine organizată? 0 1 2 3

Caiet Examinare Psihologica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Caiet Examinare Psihologica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pîslaru Ioana Miruna- Cabinet Individual de Psihologie,

CAIET DE EXAMINARE PSIHOLOGICA

Condiții speciale de muncă în care lucrați/veți lucra:

AVIZUL OBŢINUT: Apt/ inapt pentru: .....................................................................

STARE CIVILA: COPII: FRATI:

AUTOCARACTERIZARE (3 CALITATI, 3 DEFECTE)

STAREA SANATATII IN PREZENT:

ADICTII (TUTUN, CAFEA, ALCOOL, DROGURI, ETC):

ACUZATI RAU/TEAMA/FRICA DE INALTIME?

ATI FOST VREODATA DIAGNOSTICAT CU VREO TULBURARE PSIHICA?

IN ULTIMUL AN V-ATI CONFRUNTAT CU O SITUATIE EXISTENTIALA PROBLEMATICA (IMBOLNAVIREA

DECLAR PE PROPRIE RASPUNDERE CA TOATE INFORMATIILE FURNIZATE MAI

19. să vă onorați întâlnirile de acasă deoarece acest lucru vi se cere și 0 1 2 3

S-ar putea să vă placă și