Dr

Lacatus Camelia

CHESTIONAR DE NUTRITIE
NUME…………………………………………VARSTA ………………………………..DATA
NASTERII………………………..CNP____________________Adresa:___________________________
_____________________Telefon Mobil:___________________Telefon Fix: ___________
Email:____________________________Ocupaţia:________________________ Numarul de ore
petrecute la serviciu pe zi:___________

ISTORIC MEDICAL

Antecedente personale si familiale patologice

Va rog sa bifaJ daca dumneavoastra sau membrii familiei dumneavoastra au in istoric una din
urmatoarele afecJuni:

Boala Eu Familie Boala Eu Familie

Anemie Boli de rinichi

Boli de sange Obezitate

Diabet Boli de inima

Hipertensiune AfecJuni ale Jroidei

Colesterol crescut Apnee in somn

Tulburari de AfecJuni
comportament digesJve(ulcer gastric/
alimentar duodenal)
Cancer Altele

Va rog sa bifaA daca aveA una din urmatoarele probleme:

ConsJpaJe…………… Diaree…………………..Dureri de stomac……………………Greata…………………………

Varsaturi………………..Scadere in greutate…………………………..Altele………………

Care este greutatea dumneavoastra?.....................kg

Care consideraA ca este greutatea dumneavoastra “normala”?................kg

Care este greutatea pe care doriA sa o aveA?...............kg

1
Dr Lacatus Camelia

InalAme…………………

Va rog precizaA orice problema de sanatate aveA:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

V-aA masurat vreodata canAtatea de tesut adipos(grasime) din corp? Da…………Nu…………..

Daca da, cand v-aJ testat si care era rezultatul?........................................................................

V-aA verificat vreodata funcAa Aroidiana? Da……………..Nu…………….

Daca da, cand v-aJ testat si care era rezultatul?.............................................................................

Va rog notaA toate medicamentele/vitamin/minerale/suplimente alimentare pe care le luaA

in mod current:

Numele medicamentului Doza Frecventa Prescris de….

ISTORIC NUTRITIONAL

Eu servesc_______mese pe zi: 1,2,3,4,5,6

Va rog bifaA daca urmaA vreo dieta speciala:

RestricJve de carbohidraJ______restricJe de lipide_______vegetarian_________

2
Dr Lacatus Camelia

“cura de slabire”________restricJe de sare________altele________

Daca urmaJ o dieta speciala, cine v-a recomandat-o si de ce?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

!!! PrecizaA daca aveA alergii alimentare ___________________________________________

______________________________________________________________________________

IMPORTANT: EnumeraJ cei mai importanJ 3 factori careau contribuit la cresterea ponderala in
cazul dumneavoastra ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

De câte ori pe săptămână mâncaţi următoarele mese? Notaţi nr de zile :

a. Micul dejun ....... pe săptămână, la ora .......... gustare de dimineaţa ........ pe săpt, la ora......

b. Prânzul ....... pe săptămână, la ora .......... gustare de după-amiaza ........ pe săpt, la ora......

c. Cina ....... pe săptămână, la ora .......... gustare de seară ........ pe săpt, la ora..... .

Cine prepară mesele la dumneavoastră acasă?

______________________________________________________________________

Cine cumpără mâncarea?

______________________________________________________________________

Enumeraţi primele 5 alimente favorite:

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

ISTORIC LEGAT DE FUMAT SI CONSUM DE ALCOOL

Fumaţi? BifaJ: Da_________ Nu_________

Dacă da, câte ţigări fumaţi pe zi?.................. De câţi ani fumaţi?.........................

Aţi fumat în trecut şi aţi renunţat? BifaJ: Da______ Nu_________

3
Dr Lacatus Camelia

Dacă da, când aţi renunţat la fumat?................. Câte ţigări fumaţi?................/zi

V-aţi îngrăşat după ce aţi renunţat la fumat? BifaJ: Da______ Nu ________

Dacă da, câte kg?................

Care din urmatoarele situaAi descriu cel mai bine consumul dumneavoastra de alcool:

________Nu cunsum alcool

________Consum alcool ocazional(<1 data pe saptamana)

________Consum alcool de 2-3 ori pe saptamana

________Consum alcool de 4-5 ori pe saptamana

________Consum alcool mai mult de 5 zile pe saptamana.

ACTIVITATE FIZICA

Cât de mult vă place acAvitatea fizica? Alegeţi o variantă :

Deloc______ puţin _______ moderat ________mult___________

Aveţi probleme fizice care vă împiedică să pracAcaţi acAvitatea fizică ? Da____ Nu _____

Daca da, descrieţi ________________________________________________________

Alegeţi sporturile care vă plac. Bifaţi doar acJvităţile pe care le-aţi pracJcat în ulJmul an:

mersul pe jos ___________ plimbat (inclusiv covor rulant) _______alergat _________

mers pe bicicletă _______ bicicleta medicală _________ ore de aerobic __________

tenis _____ înot ______ baschet _______ dans____________fitness____________

altele(descrieJ)_______________________________

În ulAmele 6 luni, de câte ori aţi pracAcat sportul preferat? .............ori

Câte ore vă uitaţi la TV într-o zi din cursul săptămânii? ..........ore

Câte ore vă uitaţi la TV în week-end?............ore

Cât mergeţi zilnic pe jos (câte staţii)?.........................................................

Câte trepte urcaţi zilnic pe jos?...........................................

4
Dr Lacatus Camelia

Descrieţi acJvităţile din cursul unei zile (cât de acJv sunteţi) alegând un număr de la 1 la 10, în
care 1=foarte sedentar, 10=foarte acJv. Numarul dumneavoastra este_____

INFORMATII SUPLIMENTARE

Sunt alte informaJi adiJonale care consideraJ ca sunt necesare sa le cunoastem?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

CerJfic ca toate informaJile pe care le-am dat sunt reale si complete.

NUMELE ____________________ DATA______________

SEMNATURA_________________

Va rog completaJ aceste 3 zile de jurnal alimentar notand toate alimentele si bauturile consumate,
oferind cat mai multe detalii

JURNAL ALIMENTAR ZIUA 1

ORA MASA ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MODEL

8:30 MIC DEJUN 1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE

3 FELII PAINE PRAJITA

SUNCA DE PUI 2 FELII

MIC DEJUN

5
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

CINA

6
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

JURNAL ALIMENTAR ZIUA 2

ORA MASA ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MODEL

8:30 MIC DEJUN 1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE

3 FELII PAINE PRAJITA

SUNCA DE PUI 2 FELII

MIC DEJUN

GUSTARE

7
Dr Lacatus Camelia

PRANZ

GUSTARE

CINA

8
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

ALTELE

JURNAL ALIMENTAR ZIUA 3

ORA MASA ALIMENTE SI BAUTURI CONSUMATE

MODEL

8:30 MIC DEJUN 1 CEASCA CAFEA +2 LINGURITE DE ZAHAR

2 OUA OCHIURI PRAJITE

3 FELII PAINE PRAJITA

SUNCA DE PUI 2 FELII

MIC DEJUN

9
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

PRANZ

GUSTARE

CINA

10
Dr Lacatus Camelia

GUSTARE

ALTELE

11