MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

Gastrita şi duodenita la copil

protocol clinic naţional

PCN-125

Chişinău
2013

1
 CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ………………………………………………………..3

PREFAŢĂ ………………………………………………………………………………………………3
A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ ………………………………………………………………………3
A.1. Diagnostic .................................................................................................................................. 3
A.2. Codul bolii ................................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................ 4
A.5. Data elaborării protocolului ........................................................................................................ 4
A.6. Data reviziei următoare............................................................................................................... 4
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului ........................................................................................................................................ 4
A.8. Definiţiile folosite în document .................................................................................................. 4
A.9. Informaţie epidemiologică .......................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERALĂ ………………………………………………………………………………6
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ........................................................................................... 6
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator ................................................................ 7
B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească specializată................................................................. 8
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ …………………………………………………………………10
C 1.1.Managementul de conduită al copiiilor cu gastrită ................................................................... 10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR …………………….11
C.2.1. Clasificarea gastritei .............................................................................................................. 11
C.2.2. Factori de risc ........................................................................................................................ 12
C.2.3. Profilaxia ............................................................................................................................... 12
C.2.4. Screening-ul........................................................................................................................... 13
C.2.5. Conduita pacientului .............................................................................................................. 13
C.2.5.1. Anamneza ....................................................................................................................... 13
C.2.5.2. Examenul clinic .............................................................................................................. 13
C.2.5.3. Investigaţii paraclinice .................................................................................................... 14
C.2.5.4. Diagnosticul diferenţiat ................................................................................................... 15
C.2.6. Tratamentul gastritei şi duodenitei la copii ............................................................................. 16
C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos .......................................................................................... 16
C.2.6.2. Tratamentul medicamentos.............................................................................................. 16
C.2.7. Supravegherea copiilor cu gastrită şi duodenită ...................................................................... 20
C.2.8. Complicaţiile ......................................................................................................................... 20
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ............................................................................................. 22
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ................... 24
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………………………………..27
Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrită şi duodenită............................................................................ 25

2
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AINS - Antiinflamatorii nesteroidiene
CIM-X - Clasificarea Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a
FAI - Fără Alte Informaţii
FEGDS - Fibroesofagogastroduodenoscopia
HP - Helicobacter Pylori
IPP - Inhibitorii pompei de protoni;
OMS - Organizaţia Mondială a Sănătăţii
RH2 - H2-blocatori

PREFAŢĂ
Protocolul naţional a fost elaborat de către grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii IMSP Institutul Mamei şi Copilului. Protocolul de faţă a
fost fundamentat în conformitate cu ghidurile internaţionale privind „Gastrita şi Duodenita la copii” şi
constituie drept matrice pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM pentru
monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi utilizate formulare suplimentare, care nu sunt incluse în
protocolul clinic naţional.

A. PARTEA ÎNTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnostic: Gastrita şi duodenita la copii.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic:

1. Gastrită erozivă, localizată antral, cu activitate moderată, Helicobacter pylori pozitiv.
2. Duodenită erozivă, Helicobacter pylori negativ.
A.2. Codul bolii (CIM 10): K29.0-K29.9 [2]
K29 Gastrita şi Duodenita
Cu excepţia: gastrita şi gastroenterita cu eozinofilie (K52.8)
sindromul Zollinger-Ellison (E16.8)
K29.0 Gastrita hemoragică acută
Gastrita acută (erozivă) cu hemoragie
Cu excepţia: eroziunea (acută) a stomacului (K25.-)
K29.1 Alte gastrite acute
K29.2 Gastrita alcoolică
K29.3 Gastrita cronică superficială
K29.4 Gastrita cronică atrofică
Gastrita atrofică
K29.5 Gastrita cronică, fără precizare
Gastrita cronică, tipul:
- Antral
- Fundic
K29.6 Alte gastrite
Gastrita:
- Granulomatoasă
- Hipertrofică gigantă
K29.7 Gastrita, fără precizare
K29.8 Duodenita
K29.9 Gastroduodenita, fără precizare

3
A.3. Utilizatorii:
· Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
· Centrele de sănătate (medici de familie);
· Centrele medicilor de familie (medici de familie);
· Instituţiile/secţiile consultative (medici gastroenterologi);
· Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastroenterologi);
· Secţiile de copii ale spitalelor raionale şi municipale (medici pediatri, medici gastroenterologi);
· Secţia gastrologie, IMSP Institutul Mamei şi Copilului (medici gastroenterologi, medici pediatri).
A.4. Scopurile protocolului
1. Creşterea numărului de copii diagnosticaţi precoce cu gastrită şi/sau duodenită.
2. Creşterea numărului de copii cu gastrită şi/sau duodenită la care s-a obţinut eradicarea HP.
3. Reducerea acutizărilor la copii cu gastrită şi/sau duodenită cronică.
4. Reducerea numărului de copii cu gastrită şi/sau duodenită cronică, ce au dezvoltat complicaţii.
A.5. Data elaborării protocolului: 2013
A.6. Data reviziei următoare: 2015
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcţia deţinută
Dr. Mihu Ion Profesor universitar, Doctor habilitat în medicină, şeful secţiei
gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei şi Copilului.
Dr. Tighineanu Olga Medic pediatru-gastroenterolog, secţia gastroenterologie. IMSP
Institutul Mamei şi Copilului.
Protocolul a fost discutat aprobat şi contrasemnat:
Denumirea institutiei Persoana responsabilă - semnatura
Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de
profil „Pediatrie”

Agenţia medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţionala de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document

Gastrita acută – inflamaţia acută a mucoasei stomacului [24].
Gastrita cronică – inflamaţia cronică a mucoasei stomacului [31].
Gastrita cronică specifică – inflamaţia cronică a mucoasei stomacului, cu leziuni inflamatorii de tip
granulomatos, limfocitar, eozinofilic.
Gastrita atrofică – inflamaţia cronică a mucoasei stomacului şi înlocuirea celulelor gastrice
glandulare cu epiteliul intestinal, de tip piloric şi ţesut conjuctiv [30].

4
 Gastrita cronica autoimună – metaplazia mucoasei stomacale, cu formarea autoanticorpilor anti-celule
parietale [30].
Gastropatia – leziuni epiteliale şi/sau vasculare ale mucoasei gastrice de tip acut sau cronic, fără
substrat inflamator [24].
A.9. Informaţie epidemiologică
· Incidenţa generală
o Gastrita în lume are o incidenţă largă şi reprezintă cauza adresabilităţii a circa 1,8-2,1 milioane de
vizite anual (SUA) [25]:
– Gastrita cu HP implică cca 35% din populaţia adultă [25, 31];
– Gastrita cronică limfocitară constituie circa 1,4% din toate gastritele cronice [31];
– Gastrita cronică atrofică comportă o incidenţa în funcţie de vîrstă: - < 30ani - 5% [39];
- 31-50ani - 30% [39];
- > 50ani - 50-70% [30, 39].
– Gastrita cronică autoimună este foarte rară. Adesea poate fi estimată după prevalenţa anemiei
pernicioase, care constituie cca 127 cazuri la 100.000 populaţie [3, 30, 31].
o Incidenţa generală a gastritei şi/sau duodenitei în Republica Moldova este în creştere, în 2008
această cotă a înscris 24,2%, iar în 2009 - de 27,4%.
· Incidenţa printre copii
o Gastrita printre copii, în lume, atinge cca 153 - 235‰ [38]. Distribuţia în funcţie de vîrstă ar fi
umătoarea: - 4-5 ani - 2,1% cazuri noi/an;
- 7-9 ani - 1,5%;
- 21-23 ani - 0,3% [1];
– Gastrita cu HP printre copiii cu vîrste cuprinse între 2-8 ani anual implică cca 10% în ţările în
curs de dezvotare şi <1% în SUA.
o În Republica Moldova, incidenţa gastritei şi/sau duodenitei, la 10 000 populaţie pediatrică, în
ultimii 4 ani a fost în „platou” (3846 în 2005, 3491 în 2006, 3490 în 2007), cu o uşoară regresie
în 2008 (2784) şi ascendenţă în 2009 (3246).
· Prevalenţa generală
Gastrita, în special cea cu HP se consideră o maladie extrem de frecventă, infectarea cu HP variază
de la cca 1 mlrd persoane [27] la cca 50% infectaţi în toată lumea [31, 34]. În funcţie de vîrstă se
distribuie: - < 20ani - 22% din popuaţie [1];
- < 60 ani - 66%[1];
- > 60 ani - scăderea prevalenţei [1],
iar în funcţie de starea socio-economică a ţării în: - ţările dezvoltate - 20-30% [19];
- ţările în curs de dezvoltare - 70-80% [19].
o În Republica Moldova prevalenţa gastritei şi/sau duodenitei printre maturi a crescut de la
120,4‰ (2008) la 126,7‰ (în 2009).
· Prevalenţa printre copii
o În Republica Moldova prevalenţa gastritei şi/sau duodenitei, printre 10 000 populaţie pediatrică,
în ultimii 5 ani a evaluat printr-o descreştere în trepte de la 11874 (2005) la 11 287 (2006),
10 983 (2007), 9625 (2008) şi 9629 - în 2009.
· Distribuţia geografică:
– Gastrita cronică este mai frecvent întălnită în Asia şi SUA [30, 31];
– Gastrita cu HP este mai frecventă la persoanele din Asia şi hispanici, iar în SUA în special la
nativii americani, printre populaţia de culoare şi la fel printre hispanici [31].
– Gastrita cronică autoimună şi gastrita cronică atrofică sunt entităţi relativ rare, mai frecvent
întălnite în Europa de Nord şi mai rar în Europa de Sud, Asia [30, 31];
– Gastrita cronică limfocitară – se pare să fie ma frecventă în Europa şi mai puţin frecventă în SUA.

5
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară · Metode de profilaxie primară la moment pentru gastrita Ø Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind (caseta 3).
(capitolul 2.3 ) şi/sau duodenita nu există [30, 31].
1.2. Profilaxia secundară · Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpina- Obligatoriu:
(capitolul 2.3) rea recidivelor. Ø Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta 1);
Ø Respectarea regimului dietetic (caseta 11).
1.3. Screening-ul · Formele asimptomatice de gastrită şi/sau duodenită pot Ø Metode de screening nu există, însă pacienţii cu simptome
(capitolul 2.4 ) evolua cu complicaţii severe. gastrointestinale superioare, ar trebui să fie testaţi pentru infecţia
cu HP ( Maastricht IV), [17].
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea · Anamneza are un rol important în determinarea agentului Obligatoriu:
diagnosticului de gastrită etiologic şi aprecerea tipului de gastrită. Ø Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5);
şi/sau duodenită · Manifestările clinice sunt variate, însă triada clinică de bază Ø Examenul clinic, prin aprecierea manifestărilor tipice, atipice,
(capitolul 2.5) include: dureri abdominale – 95,5%; greaţă -13,4%; digestive şi extradigestive (casetele 6, 7);
voma [24, 40], iar manifestările extraintestinale pot fi: Ø Diagnosticul diferenţial (caseta 10)
cutaneo-mucoase, neurologice, dereglări metabolice, Ø Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 4).
hematologice, manifestări alergice, maladii autoimune,
patologii pulmonare.
· Investigaţiile iniţiale de laborator includ: hemoleucograma,
sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale
la sînge ocult.
I II III
2.2. Deciderea consultului · Consultul specialistului se recomandă pentru stabilirea Obligatoriu:
specialistului şi/sau diagnosticului definitiv sau reevaluare. Ø Toţi pacienţii cu suspecţie la gastrită şi/sau duodenită vor fi
spitalizării · Prezenţa semnelor de alarmă impune spitalizarea de îndreptaţi la consultaţia gastroenterologului pediatru.
urgenţă a pacientului. Ø Evaluarea semnelor de alarmă şi a criteriilor pentru spitalizare
(casetele 8, 16).
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul · Factorii de risc şi produsele alimentare interzise în Obligatoriu:
nemedicamentos perioada acută, pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Ø Recomandări privind excluderea factorilor de risc şi modificarea
(capitolul 2.6.1 ) regimului igienodietetic (caseta 11).

6
3.2. Tratamentul · Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu:
medicamentos preparatelor, conform agentului etiologic şi tratamentul Ø Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei
(capitolul 2.6.2 ) complicaţiilor. cu HP, conform Recomandările Maastriht IV, 2010, (tabelul 7),
· Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei şi/sau [24, 37]:
duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. Ø Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 18);
· Gastrita asociată cu o patologie sistemică prevede terapia Ø Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (caseta 13).
patologiei primare.
4. Supravegherea · Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu Obligatoriu:
(capitolul 2.7) medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru Ø Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea bolii,
şi/sau medicul de familie. forma gastritei şi/sau duodenitei (caseta 17).

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator

Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.2. Profilaxia primară · Metode de profilaxie primară la moment pentru gastrita Ø Măsuri de profilaxie primară nu se întreprind (caseta 3).
(capitolul 2.3 ) şi/sau duodenita nu există [30, 31].
1.2. Profilaxia secundară · Profilaxia secundară este direcţionată spre preîntîmpina- Obligatoriu:
(capitolul 2.3) rea recidivelor, complicaţiilor şi vaccinarea contra HP [9, Ø Preîntîmpinarea factorilor ce pot condiţiona recidivele (caseta 1);
31]. Ø Respectarea regimului igieno-alimentar (caseta 11).
1.3. Screening-ul · Formele asimptomatice de gastrită şi/sau duodenită pot Ø Metode de screening nu există, însă pacienţii cu simptome
(capitolul 2.4 ) evolua cu complicaţii severe (caseta ). gastrointestinale superioare, ar trebui să fie testaţi pentru infecţia cu
HP ( Maastricht IV), (tabelul 7), [17].
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea sau · Anamneza are un rol important în determinarea agentului Obligatoriu:
confirmarea etiologic şi aprecerea tipului de gastrită. Ø Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5);
diagnosticului de gastrită · Manifestările clinice sunt variate, însă triada clinică de bază Ø Examenul clinic, prin precierea manifestărilor tipice, atipice,
şi/sau duodenită include: dureri abdominale – 95,5%; greaţă -13,4%; digestive şi extradigestive (casetele 6, 7);
(capitolul 2.5) voma [24, 40], iar manifestările extraintestinale pot fi: Ø Diagnosticul diferenţial (caseta 10);
cutaneo-mucoase, neurologice, dereglări metabolice, Ø Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 4).
hematologice, manifestări alergice, maladii autoimune,
patologii pulmonare.
· Investigaţiile iniţiale de laborator includ: hemoleucograma,
sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale
la sînge ocult.

7
 · Procedură de primă linie pentru stabilirea diagnosticului
de gastrită şi/sau duodenită este examenul endoscopic, cu
multiple biopsii din mucoasa stomacală (la necesitate),
pentru determinarea tipului de gastrită [8] şi confirmarea
infecţiei cu HP.
I II III
2.2. Deciderea spitalizării · Ineficienţă terapeutică. Obligatoriu:
· Mai mult de 2 recidive pe an; Ø Evaluarea semnelor de alarmă şi a criteriilor pentru spitalizare
(casetele 8, 16).
· Dezvoltarea complicaţiilor;
· Suspecţie de hemoragie digestivă superioară.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul · Factorii de risc şi produsele alimentare interzise în Obligatoriu:
nemedicamentos perioada acută, pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Ø Recomandări privind excluderea factorilor de risc şi modificarea
(capitolul 2.6.1 ) regimului igienodietetic (caseta 11).
3.2. Tratamentul · Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu:
medicamentos preparatelor, conform agentului etiologic şi tratamentul Ø Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infecţiei
(capitolul 2.6.2 ) complicaţiilor. cu HP, conform Recomandările Maastriht IV, 2010 (tabelul 7),
· Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei şi/sau [24, 37]:
duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. Ø Supravegherea eventualelor complicaţii (caseta 18);
· Gastrita asociată cu o patologie sistemică prevede terapia Ø Supravegherea reacţiilor adverse ale medicamentelor (caseta 13).
patologiei primare.
4. Supravegherea · Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu Obligatoriu:
(capitolul 2.7) medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru Ø Se va elabora un plan individual, în funcţie de severitatea bolii,
şi/sau medicul de familie. forma gastritei şi/sau duodenitei (caseta 17).

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească specializată

Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Spitalizare · Spitalizarea este necesară pentru efectuarea · Criteriile de spitalizare (caseta 16).
intervenţiilor şi procedurilor diagnostice şi terapeutice
care nu pot fi executate în condiţii de ambulator
(examenul endoscopic, histologic, radiografie cu dublu
contrast).
· Lipsa răspunsului terapeutic în condiţii de ambulator.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea · Diagnosticul se confirmă prin datele anamnestice, Ø Anamneza şi evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 5);
8
diagnosticului de gastrită evaluarea clinică şi combinarea investigaţiilor Ø Examenul clinic, prin precierea manifestărilor tipice, atipice,
şi/sau duodenită endoscopice, histologice, radiologice şi/sau biochimice. digestive şi extradigestive (casetele 6, 7);
(capitolul 2.5) · Procedură de primă linie pentru stabilirea diagnosticului Ø Diagnosticul diferenţial (caseta 10);
de gastrită şi/sau duodenită este examenul endoscopic, Ø Investigaţii paraclinice obligatorii şi recomandabile (tabelul 4).
cu multiple biopsii din mucoasa stomacală (la
necesitate), pentru determinarea tipului de gastrită [8] şi
confirmarea infecţiei cu HP.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul · Factorii de risc şi produsele alimentare interzise în Obligatoriu:
nemedicamentos perioada acută, pot agrava evoluţia şi amînă vindecarea. Ø Recomandări privind excluderea factorilor de risc şi modificarea
(capitolul 2.6.1) regimului igienodietetic (caseta 11).
3.2. Tratamentul · Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu:
medicamentos preparatelor, conform agentului etiologic şi tratamentul Ø Indicarea tratamentului conform tipului de gastrită:
(capitolul 2.6.2) complicaţiilor. - eradicarea infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht
· Nu există terapie specifică pentru tratarea gastritei IV, 2010 (tabel 7);
şi/sau duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP. - glucocorticoizii în gastrita cronică atrofică (caseta 13);
· În cazul gastritei asociate cu o patologie sistemică, - antihistaminice în gastrita cronică eozinofilică (caseta 13);
tratamentul medicamentos este orientat spre patologia - prostaglandine în gastrita provocată de AINS (caseteta 13).
primară. Ø Tratamentul complicaţiilor (hemostază endoscopică).
· Inhibitorii pompei de protoni inhibă secreţia de HCl, Ø În caz de manifestări extradigestive şi/sau complicaţii, se
iar RH2 sunt o terapie de alternativă. recomandă consultaţia specialiştilor din domeniu.
· Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP şi Ø Supravegherea factorilor cu rol în eşecul tratamentului copiilor
raţional ar fi administrarea conform antibioticogramei. cu gastrită şi duodenită (caseta 15).
· Tratament chirurgical este indicat în hemoragii gastrice
sub formă endoscopică; în caz de gastrtă phlegmonoasă.
4. Externarea · Supravegherea pacienţilor se va efectua în comun cu Extrasul obligatoriu va conţine:
medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru ü diagnosticul clinic complet;
şi/sau medicul de familie. ü rezultatele investigaţiilor şi tratamentului efectuat;
· Durata aflării în staţionar poate fi 7 zile, în funcţie de ü recomandări pentru specialiştii ce vor participa la supraveghere;
severitatea bolii, complicaţii şi de răspunsul la ü oferirea informaţiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)
tratament.

9
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C 1.1.Managementul de conduită al copiiilor cu gastrită

Manifestări clinice: LEGENDĂ

- dureri epigastrice intra- şi/sau
condiţie
postprandial; 1
- greţuri postprandial;
soluţie
- vomă postprandial.
opţiune
Da

Caz suspect 2

Da

1. Examen endoscopic.
2. Testele pentru Helicobacter Pylori.
3
3. Examen histologic.
4. La necesitate examinări suplimentare.

Da

Gastrită şi/sau duodenită 4

Da

Tratament etiopatogenetic 5

Da

Remiterea
6
semnelor clinice

Nu Da

Reevaluarea Supraveghere la
diagnosticului şi/sau 8 gastroenterolog 7
conduitei terapeutice pediatru

10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea gastritei
Tabelul 1. Clasificarea endoscopică după Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 [24].
TIPUL GASTRITEI CRITERII ENDOSCOPICE
Gastrita exudativ- - mucoasa fără luciu, friabilă
eritematoasă - parcele eritematoase de 2-3mm, dispuse difuz
- granulaţie fină şi exudat punctiform
Gastrita maculo-erozivă - ulceraţi de diferite forme, cu 1-4 mm, elementele mari sunt înconjurate
de un lizeru roşu
- depuneri fibrinoase alb-cenuşii
Gastrita papulo-erozivă - ulceraţii dimensiuni variabile, ridicate de-asupra mucoasei cu 3-4 mm
(protruzive), aspect variolioform
Gastrita atrofică - mucoasa aplatisată, palidă, laxă, friabilă
- leziuni gastrice, iniţial, unice distribuite focal, ulterior multiple
Gastrita hemoragică - mucoasa sîngerează, cu echimoze (hemoragii subepiteliale)
Gastrita cu pliuri - pliurile gastrice hipertrofice (h > 1cm)
hipertrofice - nu se aplatizează la insuflarea cu aer

Tabelul 2. Gradarea modificărilor histologice conform Sistemului Sydney (Houston, 1994) [24]
Caracteristici Definiţii Gradare
histologice localizare modificari
Inflamaţie acută lamina propria predominarea În funcţie de densitatea celulară:
neutrofilelor faţă de · uşoară
limfoplasmocite. · moderată
· severă
Inflamaţie cronică lamina propria cresc numărul de În funcţie de densitatea celulară:
limfoplasmocite · uşoară
· moderată
· severă
Activitatea procesului lamina propria inflamaţie cronică, Uşoară:
infiltrate < 1/3 din cripte şi epiteliu de
polimorfonucleare. suprafaţă
Moderată – 1/3-2/3
Severă – > 2/3
Atrofie glandele reducerea sau · uşoară
specializate din dispari ia · moderată
antrul/corpul · severă
gastric
Metaplazie intestinală epiteliu foveolar toate tipurile de Uşoară – <1/3 din mucoasă
sau de suprafaţă metaplazie Moderată – 1/3 - 2/3
intestinală. Severă – > 2/3
Helicobacter pylori epiteliu de densitatea HP Colonizare uşoară:
suprafaţă HP<1/3 suprafaţă
Intermediară – 1/3-2/3 suprafaţă
Colonizare severă:
clustere mari/strat continuu,
HP > 2/3 suprafaţă.

11
C.2.2. Factori de risc
Caseta 1. Factorii de risc în gastrită şi/sau duodenită
· Factorul genetic
· Vîrsta
Gastrtia afectează toate vîrstele [25], pe măsura creşterii copilului cea mai frecventă fiind
gastrita cu HP. În funcţie de vîrstă, prezenţa anticorpilor către HP este următoarea [38]:
- nou-născuţi - 9%; - 10 ani - 53 %;
- 1 an - 26%; - 100 ani - 82 %.
- 5 ani - 46%;
· Sexul
- Gastrita cronică cu HP, gastrita cronică atrofică afectează ambele sexe în egală măsură [16,
26, 27, 30, 31];
- Gastrita cronică autoimună înscrie un raport femei/bărbaţi de 3/1 [30, 31].
· Aria geografică şi locul de trai
· Gastrita cronică cu HP se întîlneşte preponderent în ţările în curs de dezvoltare, datorită
diferenţelor social-economice [27, 30, 31] şi în localităţile rurale [16].
· Fumatul, alcoolul şi drogurile
· Factorul alimentar
- aditivii alimentari (conservanţii), în special la persoanele genetic susceptibile;
- alimentare iraţională.
· Factorul psihosocial

Caseta 2. Factorii etiologici ai gastritei şi duodenitei la copii

· Factorul infecţios
o Bacterii: Helicobacter pilory, Helicobacter heilmanii, mycobacteriile, Treponema pallidum,
Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli.
o Viruşi: Herpes simplex, citomegalovirus, rotavirus, HIV.
o Fungii: Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes.
o Infestaţii: Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp.
· Factorul chimic [25]: hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic;
sublimat; gastropatia uremică; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari
reprezintă un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive în intestinul subţire, în
cazul refluării pot determina gastrită; [25].
· Factorul medicamentos: AINS, glucocorticosteroizi, citostatice, preparate de fier, chimioterapice.
· Factorul autoimun
· Factotrul ischemic (vascular) [25, 31] gastrită ulcero-hemoragică secundară ischemiei.
· Factorul mecanic [25, 31]: traumatisme directe.
· Factorul iradiant [25, 31].
· Factorul alergic [25, 31].

C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia gastritei şi duodenitei la copii
Măsuri de profilaxie primară în gastrită şi duodenită la moment nu se întreprind [30, 31].
Profilaxia secundară constă în:
- preîntîmpinarea factorilor de ric şi a celor ce pot precipita recidivarea bolii (caseta 1, 2 );
- eradicarea HP este foarte eficientă în prevenirea recidivelor ulcerului peptic, atît la adulţi,
cît şi la copii [26];
- profilaxia tabagismului sau abandonarea fumatului, la adolescenţi;
- micşorarea expunerii la stresuri.

12
C.2.4. Screening-ul
Caseta 4 . Screeningul gastritei şi duodenitei la copii
· Screening primar al gastritei şi duodenitei nu există.
· Evidenţierea activă a pacienţilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a gastritei.
· Evaluarea anamnesticului şi acuzelor sugestive pentru gastrită.
C.2.5. Conduita pacientului
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 5. Repere anamnestice pentru diagnosticul gastritei şi duodenitei la copii [25, 26]
· Durerile abdominale: · Anamneza familială:
- localizarea şi intensitatea; - istoric familial de infecţie cu HP,
- frecvenţa şi caracterul; gastrită cronică atrofică, gastrită cronică
- circumstanţele de ameliorare şi agravare; granulocitară;
- ciclicitatea sezonieră. - prezenţa la rude a durerilor abdominale
· Voma: cronice, vome, rectoragiei.
- periodicitatea în timupl zilei;
· Manifestări extradigestive:
- frecvenţa şi volumul; - gastrita cronică Menetrier: edeme şi
- aspectul macroscopic. ascită;
· Manifestări digestive: - gastrita cronică alergică: astm, urticarie,
- greţuri postprandiale; anorexie; bronşită spastică, edem angioneurotic;
- pirozis, flatulenţă; - gastrită cronică atrofică: sindromul
- hemoragii digestive superioare. anemic, neuropatii.
· Administrarea medicamentelor:
- AINS: corticosteroizi, preparate de fier.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 6. Manifestările clinice ale gastritei şi duodenitei la copii
Tipul clasic Tipul non-clasic
Triada clinică clasică (dureri abdominale, greaţă, - senzaţie de plenitudine 91,1%;
vomă postprandial) [24, 41]; - senzaţie de saţietate în timpul sau imediat
- dureri abdominale – 95,5% [41]; după mese 87,5%;
- greaţă -13,4% [41]; - eructaţii 67,9%;
- voma [41]. - flatulenţă 77,7%.

Caseta 7. Manifestările extraintestinale ale gastritei şi duodenitei la copii

· Manifestările cutaneo-mucoase · Manifestările hematologice
- alergie; - anemie feriprivă refractară la tratament;
- urticarie; - anemie B12 deficitară;
- edem angioneurotic; - anemie hemolitică autoimună;
- stomatita angulară; - purpură trombocitopenică;
- stomatită aftoasă; - anemie folideficitară.
- edeme; · Patologii asociate
- candidoză digestivă. - boala Crohn; - tiroidita Hashimoto;
- boala celiacă; - colagenoze.

Caseta 8. Semne de alarmă în gastrită şi duodenită la copii

· Gastrită hemoragică · Gastrită cronică eozinofilică
- hematemeză/melena; - urticarie;

13
 - dureri epigastrice severe; - edem angioneurotic;
· Gastrita acută flegmonoasă · Gastrita Menetrier
- stare toxică; - edeme;
- abdomen acut; - ascită;
- vomă cu puroi; - retard ponderal.

C.2.5.3. Investigaţii paraclinice

1. Examenul endoscopic, cu prelevarea biopsiilor din diferite regiuni ale mucoasei stomacului (vezi
tab. 1).
2. Examenul histologic constituie examinarea de bază pentru stabilirea dignosticului (vezi tabelul 2),
avînd o sensibilitate şi specificitate de 100% [26, 30, 31].
3. Teste neinvazive (neindoscopice) şi invazive (endoscopice), pentru aprecierea infecţiei cu HP [21].
4. Radiografia stomacului cu dublu contrast [24, 30, 31].

Caseta 9. Semne radiologice în gastrită la copii [25]

· Semne radiologice a gastrita acută:
- pliuri hipertrofiate, de dimensiuni mai mari de 5mm;
- prezenţa nodulilor, ce pot prezenta eroziuni şi sunt înconjuaraţi de edem. Aceşti noduli se
deosebesc de cei neoplazici prin: dimensiuni mai mici şi margini mai definite;
- eroziunea se consideră cel mai specific semn al gastritei, sunt însoţite de edem şi sunt
localizate preponderent pe curbura mare.
· Semne radiologice ale gastrita cronică:
- eroziuni de dimesiuni mari;
- forme neregulate;
- prezenţa granuloamelor;
- polipi, stenoze.

Tabelul 3. Examinări de laborator pentru monitorizarea gastritei şi duodenitei

Examinarea paraclinică Rezultatele scontate
Testele biochimice - Albumina – ↓ (25 – 80 %);
- Proteina generală – N, disproteinemie cu majorarea fracţiilor
α2 şi γ - globulinelor;
- ALT, AST – N,↑;
- Bilirubina – N, ↑;
- Amilaza – N, ↑;
- Ureea – N, ↑;
- Creatinina – N, ↑;
- Fierului seric – N, ↓;
- Vitamina B 12 – N, ↓;
- Transferina – N, ↓;
- Acidul folic – N, ↓;
- Timpul de coagulare – N, ↓;
- Fibrinogenul – N, ↓;
- Protrombina. – N, ↓.
Grupa sanguină , Rh
- Hemoglobina – ↓;
Hemoleucograma
- Leucocite – ↑, cu deviere spre stînga;
- Eozinofile – ↑;
- Limfocite – ↑;
- VSH – ↑;
- Reticulocite.

14
 - pH acid;
Examenul coprologic
- Resturi alimentare nedigerate.
Examenul coproparazitologic - vizualizarea ouălor de helminţi.
Examinarea maselor fecale la sînge ocult
- autoanticorpi anti-celule parietale gastrice.
Teste imunologice
- proteina C-reactivă – ↑;
- complexele imuno-circulante – N, ↑;
- factorul reumoatoid – N, ↑;
- Ig E – N,↑.

Tabelul 4. Examinările clinice şi paraclinice în cadrul asistenţei medicale (AM) primare,

specializate de ambulator şi spitalicească
AM primară AM specializată AM
de ambulator spitalicească
Examen endoscopic O O
Examenul histologic R R
Examinarea HP O O
Radiografia stomacului cu dublu contrast R R
Radiografia panoramică abdominală R R
Examenul ecografic O O
Tomografia computerizată R
Rezonanţa magnetică nucleară R
Hemoleucograma O O O
Sumarul urinei O O O
Examinarea maselor fecale la sînge ocult R R R
Coprograma O O O
Examenul coproparazitologic O O O
Coprocultura R R R
Albumina R R
Proteina generală R R
ALT, AST R O O
Bilirubina R O O
Amilaza R O O
Ureea R R R
Creatinina R R R
Fierului seric R R R
Timpul de coagulare R
Transferina R
Fibrinogen O
Prtotrombina O
Teste imunologice R
O – obligatoriu; R – recomandabil.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenţiat

Caseta 10. Diferenţierea manifestărilor clinice din gastrită şi duodenită la copii şi alte patologii
Semne şi simptome principale Alte posibilităţi de diagnostic
Dureri abdominale - Ulcer gastric sau duodenal;
- Pancreatită;
- Colecistită;
- Hepatite cronice;
15
 - Boala Crohn;
- Infestaţii intestinale;
Greaţă, vomă - Ulcer gastric sau duodenal;
- Stenoză pilorică;
- Pancreatită;
- Colecistită;
Hematemeză - Ulcer gastric sau duodenal;
- Perforaţia ulcerului;
- Varice esofagiene;
Melena - Ulcer gastric sau duodenal;
- Perforaţia ulcerului;
- Hipertensiune portală;
- Polip intestinal;
- Diverticul Meckel;
Diaree - Sindromul intestinului iritabil;
- Intoleranţă alimentară;
- Infestaţii intestinale,
Anorexie, deficit ponderal - Anorexie nervoasă,
- Boala celiacă.
C.2.6. Tratamentul gastritei şi duodenitei la copii
C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos
Caseta 11. Obiectivele regimului igienodietetic
I. Gastrita acută şi duodenita acută:
· Mese fracţionate în 4-5prize/zi;
· Excluderea produselor şi preparatelor, ce stimulează secreţia gastrică;
· Se recomandă alimente semilichide (terciuri pasate);
· Asigurarea unui aport alimentar echilibrat;
· Evitarea iritaţiei mecanice şi excitaţiei chimice a mucoasei stomacale.
II. Gastrita cronică şi duodenita cronică:
· Restricţiile vizează doar puseele de acutizare;
· În gastrita cronică limfocitară este necesar de respectat regimul agliadinic.

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 12. Obiectivele tratamentului medicamentos
· nu există terapie specifică, pentru tratamentul gastritei şi duodenitei, cu excepţia infecţiei cu HP
[25];
· tratamentul infecţiei cu HP, conform Recomandările Maastriht IV, 2010 [11, 24, 37];
· administrarea tratamentului medicamentos în funcţie de agentul etiologic sau manifestările
clinice:
- gastrita autoimună, atrofică: glucocorticosteroizi.
- gastrita limfocitară: regim fără gluten.
- gastrita alergică: antihistaminice, glucocorticosteroizi.
- boala Menetrier: IPP, iar în formele severe: gastroectomia subtotală sau totală.
- gastrita chimică cu AINS: sistarea AINS, prostoglandine, IPP; antiacide;
- gastrita asociată cu o patologie sistemică: tratamentul patologiei primare.

16
Tabelul 5. Metodele de diagnostic a infecţiei cu HP [9, 11, 13, 21, 22, 26, 27, 41]
Teste endoscopice (invazive) Avantaje Dezavantaje
Histologic - sensibilitate 96-100% - costisitoare
- specificitate 97,7% - metodă invazivă
- este modul cel mai bun de a depista bacteria HP - dependentă de numărul biopsiilor, locul recoltării
- permite evaluarea: stării morfologice a mucoasei gastrice, - experienţa morfopatologului
precum şi examinarea în dinamică
Test rapid cu urează - rezultat rapid (1h) - costisitor
- specificitate bună - metodă invazivă
- verificarea eficacităţii tratamentului - sensibilitate scăzută în caz de densitate mică cu HP
- se bazează pe activitatea ureazică a bacteriei şi fluctuările
unui indicator de culoare
Culturi – 3 grade de colonizare: - specificitate excelentă - costisitor
- uşoară – HP ocupă < 1/3suprafaţă; - posibilitate la antibioticogramă - centru specializat
- severă – clustere mari/strat continuu ce ocupă - examinare genotipică - condiţii de transport (24h)
2/3 din suprafaţa mucoasei; - sensibilitate variată şi diminuată posttratament
- intermediară.
Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) - nu necesită condiţii de transport - costuri suplimentare
- sensibilitate şi specificitate excelentă - centru specializat
- posibilitate la antibioticogramă - metodologie nestandartizată
- tehnica este precedată de o separare imunomagnetică cu
bile acoperite de Ig anti-HP
Teste neindoscopice (neinvazive) Avantaje Dezavantaje
Serologice - rapid, uşor, ieftin - nu determină stadiul infecţiei
( anticorpi specifici la HP) - sensibilitate globală – 98-99% - nu evaluează eradicarea HP
- specificitate – 88,4%
Test respirator cu urează 14CO2, 13CO2: - depistarea infecţiei active - costisitor
- infectare uşoară – 3,5%; - sensibilitate – 89-100% - testele ce utilizează 14C sunt contraindicate la copii
- moderată – 3,5-6,4%; - specificitate – 90-100% - rezultate fals negative se obţin la pacienţi trataţi recent cu
- severă – 6,5-9,4%; - determină concentraţia de 13CO2 după administrarea orală antibiotice sau inhibitori ai activităţii ureazice(inhibitorii
- masivă – 9,5%. de uree marcată pompei de protoni sau bismut)
- reprezintă „ standardul de aur” pentru trialurile
terapeutice
Determinarea antigenică - sensibilitate – 92 % - variabilitatea rezultatelor la copii
- specificitate – 93 % - specificitate mai redusă spre deosebire de alte metode
- costisitoare
- depistarea infecţiei active, controlul eradicării
17
Tabelul 6. Produsele alimentare permise şi interzise în maladiile gastroduodenale
Produse Permise Interzise
Carne de vacă, viţel, pasăre, iepure de casă, grasă, sărată, afumată, vînat mezeluri;
fiartă, fără grăsime;
Peşte alb slab gras, sărat, afumat, conserve
Produse lactate lapte, smîntînă, frişcă, brînză proaspătă brînzeturi fermentate, sărate, afumate, lapte
şi ouă de vaci, ou fiert moale, omletă bătut, iaurt, chefir;
dietetică (în baie de apă);
Cereale pesmeţi de pîine albă, supe din crupe, pîine moale, pîine prăjită, pîine neagră, ;
terciuri pasate, griş, orez, fulgi de
ovăz, paste făinoase, pîine (veche de o
zi), cozonac uscat;
Dulciuri lapte de pasăre, budinci de griş sau de marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao,
orez, prăjituri de casă cu aluat uscat aluat dospit, foietaje, prăjituri cu cremă;
sau aluat fiert (ecler), gelatină de
fructe, spumă de fructe, zahărul permis
în cantitate mică;
Zarzavaturi şi fragede, cu celuloză moale: morcovi, crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloză dură
legume dovlecei, spanac, salată verde, cartofi (castraveţi, ridichi, sfeclă, varză albă, varză
(fierţi, copţi, pireu, dar nu prăjiţi); roşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci,
vinete, roşii), legume picante (ceapă, usturoi,
ardei iute);
Fructe coapte sau fierte (mere, piersici, crude sau acre, fructele cu sîmburi (nucile,
banane, prune), sucuri de fructe; alunele, macul);
Băuturi ceaiuri, apă minerală plată orice băutură foarte rece sau fierbinte, băuturi
(neacidulată), sucuri crude de morcovi, acidulate, cafea, alcool;
piersici;
Lipide unt proaspăt, ulei; untură, slănină, maioneză;
Condimente mărar, cimbru, pătrunjel, leuştean, foi piper, ardei iute, hrean, muştar,dafin, oţet
de dafin

Caseta 13. Preparatele medicamentoase recomandate în gastrită şi/sau duodenită

Blocatorii RH2
Ranitidina · 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; nu mai mult de 150 mg/zi.
Famotidina · 1-16 ani: 0,25 mg/kgc/zi, i/v, în 2 prize.
· viteza infuziei i/v să nu depăşească 10mg/minut.
Sau
· < 3 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priză;
· 3-12 luni: 0,5 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;
· 1-16 ani: 1-1,2 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize;
· doza maximală 40 mg/zi.
Nizatidina · copii > 6 ani: 5-10 mg/kgc/zi, per os, 2 prize (date limitate).
Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazol · 0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 2 prize;
sau
· 5-10 kg: 5 mg, per os, 2 prize;
· 10-20 kg: 10mg, per os, 2 prize;
· > 20 kg: 20 mg, per os, 2 prize.
Lanzoprazol · 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize.

18
Esomeprazol · 1-11 ani: 10-20 mg, per os, 2 prize;
· 12-17 ani: 20-40 mg, per os, 2 prize.
Pantoprazol – · <5 ani
Ulsepan – siguranţă şi eficacitate n-a fost stabilită.
· >5 ani
- 15 - 40 kg: 20 mg, per os, 1 priză;
- > 40 kg: 40 mg, per os, 1 priză.
Agenţii de suprafaţă
Subcitratul de · 3-6 ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de comprimat, per os, 4 prize;
bismut · 6-9 ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastilă, per os; 4 prize;
· > 9 ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg), per os, 4 prize.
Sucralfat · 40-80 mg/kgc/zi, per os, 4 prize în tratamentul fazei acute, apoi cîte 2 prize/zi
în tratamentul de întreţinere sau
· 0,5-1g, per os, 4 prize în tratamentul fazei acute, apoi cîte 1 priză/zi în
tratamentul de întreţinere.
Prostoglandine
Mizoprostol · 100-200 mg, per os, 3-4 prize, în timpul alimentaţiilor, 4 săptămîni.

Antibacteriene
Claritromicina · 15 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize, doza maximă: 500mg/zi.
Amoxicilina · <20 kg: 20 mg/kgc/zi per os, 2 prize;
· >20 kg: 50 mg/kgc/zi per os, 2 prize, maximal 2-3g/zi.
Metronidazol · 15 – 20 mg/kgc/zi, per os, în 2 prize.
Tetraciclina · copii > 8ani – 25- 50mg/kgc/zi, per os, în 4 prize, doza maximă 3g/zi.
Antiacide
Hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu
· 18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize;
· 10-15ani: 10 - 15ml, per os, 4-6 prize.
Silmagel – Hidroxid de aluminiu – 405mg, hidroxid de magneziu – 100mg, simeticonă – 125mg
· > 10ani – 2,5-5ml, per os, 3-4 prize.
Glucocorticosteroizi
Prednisolon · 1-2mg/kg/zi, divizate în 3 prize.
Antihistaminice
Cetirizina · 2-6 ani: 5mg/zi (10 picături);
· >6 ani: 10mg/zi.
Biopreparate
Lacidofil Compoziţia:
1 capsulă conţine: 2 mlrd. bacterii vii liofilizate
Lactobacillus rhamnosus Rosell-11 1,9 mlrd.
Lactobacillus acidophilus Rosell-52 0,1 mlrd.
· copii >6 luni: 1 caps./zi;
· copii > 3 ani: 1 caps., 2-3 prize.

Caseta 14. Evaluarea eficacităţii tratamentului în gastrită şi duodenită [31]

· evaluarea eradicării se face cel puţin la 4 săptămâni după începerea tratamentului;
· eradicarea poate fi evaluată prin metode neinvazive;
· supravegherea va fi individualizată, în funcţie de constatările în timpul endoscopiei;
· pentru pacienţii cu gastrită atrofică şi/sau displazie, endoscopia este recomandată după 6 luni.

19
Caseta 15. Cauzele eşecului tratamentului în gastrită şi duodenită
- stilul de viaţă neadecvat;
- nerespectarea regimului alimentar;
- tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doză, tratament);
- temporizarea îndelungată a recomandării endoscopiei digestive superioare;
- existenţa unei complicaţii nediagnosticate;
- existenţa unor boli asociate netratate;
- părinţi şi/sau copii necooperanţi.

Caseta 16. Criteriile de spitalizare a copiilor cu gastrită şi duodenită

· Tratamentul în staţionar se recomandă:
- rezistenţă la tratament;
- mai mult de 2 recidive pe an;
- suspecţie diagnostică, care nu poate fi precizată mai mult de 1 an;
- dezvoltarea complicaţiilor;
- suspecţie de hemoragie digestivă superioară.

C.2.7. Supravegherea copiilor cu gastrită şi duodenită

Caseta 17. Supravegherea pacienţilor cu gastrită şi duodenită
F Perioada de acutizare:
- tratamentul copiilor cu gastrită şi/sau duodenită în acutizare se va efectua la nivelul
asistenţei medicale specializate de ambulator sau în staţionar;
- copilul va fi examinat 1 dată pe săptămînă, medicul va evalua:
- examenul clinic;
- examen endoscopic la cel puţin 1 lună de la iniţierea tratamentului.
- copilul poate frecventa instituţiile de învăţămînt, însă se va respecta regimul
igienodietetic şi eliberarea de la cultura fizică.
· 1 an după acutizare: trimestrial;
· Al 2-lea an după acutizare: 1 dată la 6-12 luni;
· Al 3-lea an după acutizare: 1 dată la 6-12 luni.
F Se vor respecta următoarele recomandări:
- respectarea regimului dietetic;
- examenul endoscopic anual la indicaţii;
- consultul altor specialişti la necesitate;
F Perioada de supraveghere va dura 5ani, în funcţie de frecvenţa acutizărilor.

C.2.8. Complicaţiile
Caseta 18. Complicaţiile gastritei şi duodenitei
Gastrita şi/sau duodenita acută:
· Gastrita şi duodenita acută provocată de AINS [25]: hemoragii; eroziuni, şi ulcere; fibroze.
· Gastrita acută cu HP [16]: 64,5% gastrită cronică; 77,8% ulcer gastroduodenal.
· Gastrita ulcero-hemoragică: hemoragii gastrice [25].
· Gastrita flegmonoasă: peritonită [25, 24]; deces [25].
Gastrita şi/sau duodenita cronică:
· Ulcer gastroduodenal cu HP – 15-20%, din care [15]: UD – 90%; UG – 70-75%;
· Altele: limfom MALT – 1% [11]; cancer gastric – 1-3% [31]; polip gastric [30]; hipoclorhidrie
sau aclorhidrie 25% [31]; anemie Biermer [30].

20
Tabelul 7. Recomandările Maastriht IV, 2010 pentru eradicarea infecţiei cu HP [26, 27]
Rezistenţa la HP I linie de tratament II linie de tratament Terapia de rezervă după antibioticogramă
IPP
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină
+Claritromicină
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină
+Amoxicilină
IPP
Metronidazol<40%
+Claritromicină
Claritromicină<17% Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină
+Metronidazol
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină
IPP
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină IPP + A moxicilină +Rifabutin
+Amoxicilină
IPP + A moxicilină + Levofloxacină
+Metronidazol
IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclină
IPP
Metronidazol>40% Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină
+Claritromicină
Claritromicină<17% Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină
+Amoxicilină
Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină
Metronidazol>40% Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină
Claritromicină>17% Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină
Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină
Notă: În prima linie de tratament, IPP pot fi înlocuiţi cu RH2
Eradicarea HP prevede administrarea timp de 7 zile a uneia din schemele terapeutice, ajustată de biopreparate, recomandate de Grupul European pentru studiul
HP (EHPSG) – Consensul European Maastricht IV (2010) privind indicaţiile şi regimurile de tratament în infecţia cu HP. Terapia de 7 zile se consideră mai
raţională deoarece, terapia timp de 14 zile sporeşte vindecarea doar cu 5%, descrie un raport eficienţă/reacţii adverse, negativ şi de cost/eficienţă – fără
avantaje. Trecerea de la prima linie de tratament, la a II-a linie se va face, în cazul răspunsului incomplet sau lipsa răspunsului la tratamentul de prima linie.
Uneori prima linie prevede quadroterapie din start, în funcţie de sensibilitatea Helicobacter pylori la Amoxicilină, Claritromicină şi Metronidazol, iar în linia II
se mai pot aplica formule triple de eradicare. IPP/RH2 se administrează timp de 4 săptămîni.

21
 D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
· medic de familie certificat;
· asistenta medicală;
· laborant
Dispozitive medicale:
· cîntar pentru sugari;
· cîntar pentru copii mari;
· taliometru;
· panglica-centimetru;
· tonometru;
· fonendoscop;
D.1. Instituţiile de · oftalmoscop;
asistenţă medicală · laborator clinic standard pentru determinare: hemoleucogramei, sumarul
primară urinei, masele fecale la ouă de helminţi.
Medicamente:
· IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Ulsepan);
· RH2 (Ranitidină, Famotidină);
· agenţii de suprafaţă (Subcitratul de bismut, Sucralfat);
· prostaglandine (Misoprostol);
· glucocorticosteroizi (Prednisolon);
· antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol);
· antiacide (antiacide cu Al şi Mg, Silmagel);
· antihistaminice (Cetirizina);
· blocanţi ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol);
· biopreparate (Lacidofil).
Personal:
· medic gastroenterolog pediatru certificat;
· medic pediatru certificat;
· medic de laborator;
· medic imagist;
· medic morfopatolog;
· medic funcţionalist;
· asistente medicale;
· acces la consultaţiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog.
D.2. Instituţiile de
asistenţă medicală Dispozitive medicale:
· cîntar pentru sugari;
specializată de
· cîntar pentru copii mari;
ambulator şi
· panglica-centimetru;
spitalicească: secţii
· fonendoscop;
de copii ale
· laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul
spitalelor raionale, urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, testelor
municipale biochimice (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, AST, ALT,
bilirubina şi fracţiile ei), fierul, CIC;
· teste pentru determinarea infecţiei cu HP;
· fibrogastroscop;
· cabinet radiologic;
· cabinet de diagnostic funcţional;
· tomograf computerizat;
· rezonanţa magnetică nucleară;
· laborator radioizotopic;
· laborator imunologic;

22
 · laborator virusologic;
· laborator bacteriologic;
· serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
· IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Ulsepan);
· RH2 (Ranitidină, Famotidină);
· agenţii de suprafaţă (Subcitratul de bismut, Sucralfat);
· prostaglandine (Misoprostol);
· glucocorticosteroizi (Prednisolon);
· antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol);
· antiacide (antiacide cu Al şi Mg, Silmagel);
· antihistaminice (Cetirizina);
· blocanţi ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol);
· biopreparate (Lacidofil).
Personal:
· medic gastroenterolog peduatru certificat;
· medic pediatru certificat;
· medic de laborator;
· medic imagist;
· medic funcţionalist;
· asistente medicale;
· acces la consultaţiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog.
Dispozitive medicale:
· cîntar pentru sugari;
· cîntar pentru copii mari;
· panglica-centimetru;
· fonendoscop;
· laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul
urinei, masele fecale la sînge ocult, masele fecale la ouă de helminţi, indicilor
D.3. Secţia
biochimici (proteina totală, glicemia, creatinina şi ureea, AST, ALT,
consultativă bilirubina şi fracţiile ei), fierul, CIC;
specializată · teste pentru determinarea infecţiei cu HP;
republicană şi · fibrogastroscop;
instituţia de · cabinet radiologic;
asistenţă · cabinet de diagnostic funcţional;
medicală · tomograf computerizat;
spitalicească · rezonanţa magnetică nucleară;
specializată · laborator radioizotopic;
· laborator imunologic;
· laborator virusologic;
· laborator bacteriologic;
· serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
· IPP (Omeprazol, Lansoprazol, Ulsepan);
· RH2 (Ranitidină, Famotidină);
· agenţii de suprafaţă (Subcitratul de bismut, Sucralfat);
· prostaglandine (Misoprostol);
· glucocorticosteroizi (Prednisolon);
· antibiotice (Claritromicina, Amoxicilina, Metronidazol);
· antiacide (antiacide cu Al şi Mg, Silmagel);
· antihistaminice (Cetirizina);
· blocanţi ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol);
· biopreparate (Lacidofil).

23
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI
No Scopul Scopul Metoda de calculare a indicatorului
Numărătorul Numitorul
1. Depistarea Ponderea pacienţilor Numărul pacienţilor cu Numărul total de pacienţi
precoce a cu diagnosticul stabilit diagnosticul stabilit de cu diagnosticul de gastrită
pacienţilor cu de gastrită şi duodenită gastrită şi duodenită acută şi duodenită acută sau
gastrită şi acută sau cronică în sau cronică în prima lună cronică, care se află sub
duodenită acută prima lună de la de la apariţia semnelor supravegherea medicului
sau cronică apariţia semnelor clinice, pe parcursul unui de familie şi specialist pe
clinice an x 100 parcursul ultimului an.
2 Creşterea Proporţia pacienţilor Proporţia pacienţilor cu Numărul total de pacienţi
numărului de cu diagnosticul de diagnosticul de gastrită şi cu diagnosticul de gastrită
pacienţi cu gastrită şi duodenită duodenită acută sau şi duodenită acută sau
gastrită şi acută sau cronică, cu cronică, cu remisie cronică, care se află la
duodenită acută remisie completă completă menţinută supravegherea medicului
sau cronică, cu menţinută coform coform recomandărilor de familie pe parcursul
diminuarea recomandărilor protocolului clinic ultimului an
numărului de protocolului clinic naţional „Gastrita
acutizări naţional „Gastrita şi duodenita la copil”pe
duodenita la copil” parcursul unui an x 100

24
Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrită şi duodenită
Dacă un deceniu în urmă patologia digestivă a copiilor şi adolescenţilor constituia o raritate, în prezent a
devenit, din păcate, o realitate de fiecare zi, ceea ce alarmează medicii şi părinţii.
Gastrita cronică reprezintă inflamaţia persistentă a mucoasei gastrice (mucoasa stomacului).
Gastrită, ulcer, reflux gastroesofagian, afecţiuni ale tractului biliar, toxiinfecţie alimentară sau sindrom
dispeptic funcţional? Este o întrebare destul de frecventă.
Orice durere epigastrică trebuie sa aibă una dintre aceste cauze, din acest motiv să elucidăm ce constituie
gastrita şi/sau duodenita.

Ce este gastrita şi duodenita? Să studiem împreună cîteva momente cheie, pentru a înţelege ce se întîmplă cu
copii noştri? De ce? Cu ce putem să îi ajutăm?
· Afectează în egală masură atît fetiţele cît şi băieţii.
· Gastroduodenita este o patologie provocată de factori infecţioşi (Helicobacteri pylori), factori fizico-
chimici (medicamente, acizi, coloranţi) şi mecanisme imune (predispunere eridetară).
· Gastrita cronică îi revine 58-65% din patologiile gastroenterologice la copii, la 10-15% din copii se
întîlneşte afecţiunea izolată a stomacului, la 85-90% este afecţiune asociată.
· Evoluţia acestei boli diferă de la pacient la pacient: dacă pentru unii gastrita rămîne asimptomatică, alţii
pot dezvolta complicaţii ameninţătoare pentru viaţă.
· Important este că gastroduodenita poate fi prevevenită, în caz că ducem un mod sănătos de viaţă, poate
fi tratată, dacă ne adresăm specialistului şi respectăm recomandările.

Din ce cauză apare gastroduodenita?

Sunt mai multe cauze de apariţie a gastritei sau duodenitei la copii:
- Bacteriile: helicobacter pylori, helicobacter heilmani;
- Viruşii: citomegalovirus, herpes simplex;
- Medicamente: preparatele de fier, paracetamolul, ibuprofen;
- Alergiile alimentare;
- Substanţe chimice.
Însă cel mai frecvent este cauzată de helicobacter pylori. Este o bacterie, ce se întîlneşte foarte frecvent,
cca 50% copii sunt infectaţi. Căile de transmitere a acestei bacterii sunt: mîinele murdare, obiecte, veselă, apă
contaminată. Stomacul constituie locul preferabil a acestei bacterii, provocînd iniţial gastrită, apoi ulcer, iar în
1-2% cazuri dezvoltă cancer gastric.

Cum se manifestă gastroduodenita?

Debutul gastritei de obicei coincide cu admiterea la şcoală. Aceasta se explică prin schimbarea bruscă a
regimului zilei, regimul alimentar, stres psiho-emoţional, supraîncărcare intelectuală.Însă nu se exclud cazuri
de gastroduodenită şi la preşcolari.
· Dureri în regiunea stomacului,ombilicului ce apar frecvent după alimentaţie
(mai ales prăjite, grase, fast food-uri)
· Eructaţii cu aer
· Greaţă, vomă postprandială ce aduce uşurare
· Pirozis
· Pofta de mîncare scăzută
· Slăbiciune generală, vertij
· Hemoragii digestive (vomă, scaun cu sînge)
· Bronşită spastică, alergii
NB: Însă există şi forme asimptomatice, copii sunt liniştiţi sau manifestă tabloul clinic
a patologiei asociate.
Cum se stabileşte diagnoza de gastroduodenită?
Endoscopia digestivă superioară va permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului şi a porţiunii iniţiale
a intestinului subţire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o cameră de luat vederi în capăt,
numit endoscop.
Această procedură se indică la:

· pacienţii cu suspecţie de gastroduodenită;

25
 · simptomele nu se ameliorează în urma tratamentului;
· simptomele scad în timpul tratamentului, dar reapar după întreruperea tratamentului.
În timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adică prelevarea unui fragment mic de ţesut pentru analiza
microscopică) pentru efectuarea testelor la Helicobacter pylori. Cum am vorbit mai sus o bacterie Gram negativ,
spiralată, flagelată ce cauzează ulcere peptice (leziuni erozive la nivelul stomacului sau intestinului subţire).
Examinarea infecţiei cu HP:
· Examinarea HP pe culturi - „standardul de aur” pentru diagnostic, oferă posibilitatea de a aprecia
sensibilitatea la antibiotice.
· Examinarea maselor fecale pentru antigenii HP – utilpentru controlul eradicării.
· Serodiagnosticul – determinarea anticorpilor de tipul Ig G împotriva HP prin colectarea sîngelui.Este
rapid, uşor şi ieftin,poate evita endoscopia, dar nu determină stadiul infecţiei.
Analiza generală a sîngelui ne oferă informaţie despre evoluţia bolii şi uneori geneza (anemii, limfocitoză, VSH
accelerat).
Ecografia organelor interne pentru diagnosticul stărilor patologice asociate.
Examinarea maselor fecale la sînge ocult în caz de sîngerări a intestinului.
Examenul coproparazitologic pentru excluderea infestaţiilor intestinale.

Tratamentul gastroduodenitei. Cu ce putem să ne ajutăm copii?

Tratamentul copiilor cu gastroduodenită, în primul rînd, prevede schimbarea stilului de viaţă a copilului,
care prevede respectarea unor norme igienodietetice şi tratament medicamentos conform recomandărilor
medicului.
Ce mănîncă şi cum mănîncă copii cu gastroduodenită?
Mesele trebuie fracţionate în 4-5 prize/zi.
Evitaţi alimentele care sporesc aciditatea gastrică, cum ar fi:
· Băuturi răcoritoare care conţin cofeină;
· Ciocolata şi menta;
· Alimente picante, de genul pizza etc.;
· Alimente prăjite sau grase;
· Fructe şi legume cu gust acid, ca portocale şi rosii;
· Evitarea alimentaţiei cu 2-3 ore înainte de culcare;
· Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smîntîna;
· Limitarea consumului de ceai, cafea, sare.

Tratament medicamentos
Gastrita cu HP necesită administrarea tratamentului medicamentos.
Sînt mai multe tipuri de medicamente ce se folosesc pentru tratarea
gastroduodenitei, scopul lor este eradicarea agentului infecţios, protejarea
mucoasei stomacale.
Important este faptul că orice durere abdominlă trebuie tratată la timp,
medicul va indica medicamentele necesare pentru tratarea gastroduodenitei.
Dintre acestea fac parte:
- Inhibitorii pompei de protoni;
- RH2;
- Antibiotice;
- Antiacidele.
Doar medicul este sursa de baza de la care vă puteţi informa în legatură cu modul în care să folosiţi
medicamentele pentru gastroduodenită.

Succese!!!

26
 BIBLIOGRAFIE
1. Agnès Labigne. Ulceres et cancers gastrique, les consequens d une longue cahabitation avec
Helicobacter pilory. Unité de Pathogénie Bactérienne des Muqueuses. 4 Décembre 2007. Institut
Pasteur – Paris.
2. Clasificaţia Internaţională a Maladiilor, revizia a X-a, Bucureşti, 1993, vol. 1, 1086p.
3. ColonHelp. Gastrita. 21 Iulie 2009
4. Das JC. Paul N. Indian J Pediatr 2007: 74-287-290.
5. De Korwin JD. Avantages et inconvenients des differentes methodes diagnostiques de l infection H Pylori.
Gastroenterol Clin Biol 2003:27:380-90.
6. Delchier JC. Les lesions pre-cancereuses gastriques: quelle prevention? Gastroenterol Clin Biol
2004:28(5):172-7.
7. Drogul – pericol pentru toţi!. Politia română, 2009.
8. Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-inflammatory genetic profile
and Helicobacter pylori seropositivity among patients with chronic atrophic gastritis: Enhanced elimination
of the infection during disease progression?. Eur J Cancer. May 7 2009
9. Gary D. Vogin, MD.H. pylori Vaccine Approved as an Investigational New Drug, 2003
11. Helicobacter Pylori dans les pays en voie de developpement. World Gastroenterology Organisation
Practice Guidelines, 2007.
12. J. NIZARD. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de
tratement de la douleur – 2008.
13. Jean-Dominique de Korwin. Recommandations d’eradication de Helicobacter pylori en 2008.
14. Jian R. Coffin B. Gastroenterol Clin Biol 2003:27:432-9.
15. K.MB Vinette, K.M Gibney, R. Proujansky,P. T Fawcett. Comparison of PCR and clinical laboratory tests
for diagnosing H. pylori infection in pediatric patients. BMC Microbiol. 2004.
16. L. Boyanova, E. Lazarova, C. Jelev, G Gergova, I. Mitov. Helicobacter pylori and Helicobacter heilmannii
in untreated Bulgarian children over a period of 10 years. J Med Microbiol 56 (2007), p.1081-1085.
17. Leo A. A. Spee, MD, Marieke B. Madderom, MSc, Maaike Pijpers, MD, Yvonne van Leeuwen, PhD,
Marjolein Y. Berger, MD, PhD. Association Between Helicobacter pylori and Gastrointestinal Symptoms
in Children PEDIATRICS Vol. 125 No. 3 March 2010, pp. e651-e669.
18. Les jeunes et le tabac.
http://www.vulgaris-medical.com /dossiers/tabac-et-sante-18/les-jeunes-et-le-tabac-179.html
19. MALADIE ULCÉREUSE ET GASTRITES À L'HEURE d'Helicobacter pylori. CONFÉRENCE DE
CONSENSUS. 13 octobre 1995 Cité des Sciences et de l'Industrie
20. Malaty H. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Best pratice and research clinical
gastroenterology 2007:21(2):205-14.
21. Maltfertheiner P et al. Current concepts in the management of Helicobacter pilory infection: the Maastricht
III consensus report. Gut 2007; 56:772-81.
22. Marc Roger Couturier, Elizabetta Tasca, Cesare Montecucco and Markus Stein. Interaction with CagF Is
Required for Translocation of CagA into the Host via the Helicobacter pylori Type IV Secretion System.
October 14, 2005.
23. Megraud F. Quand et comment s infecte-t-on par Helicobacter pilory? Gastroenterol Clin Biol
2003:27:374-9.
24. Mihu Ion, Pleşca Viorica . Gastroenterologie pediatrică. Ghid practic, Chişinău, 2007, 218 p.
25. Mohammad Wehbi, Nicole M Griglione. Gastritis, Acute. Jul 30, 2008
26. N. Kalach, MD, PhD, K. Mention, MD, D. Guimber, MD, L. Michaud, MD, C. Spyckerelle, MD, F.
Gottrand, MD, PhD. Helicobacter pylori Infection Is Not Associated With Specific Symptoms in Nonulcer-
Dyspeptic Children. PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January 2005.
27. Mutaz I Sultan. Helicobacter Pylori Infection. Apr 7, 2010
28. Nawfal R. Hussein, Marjan Mohammadi, Yeganeh Talebkhan, Masoumeh Doraghi, Darren P. Letley,
Merdan K. Muhammad, Richard H. Argent, John C. Atherton Differences in Virulence Markers between
Helicobacter pylori Strains from Iraq and Those from Iran: Potential Importance of Regional Differences in
H. pylori-Associated Disease // Journal of Clinical Microbiology.—2008.—Т.46.—№ 5.—С. 1774—1779.
29. Prise en charge terapeutique de l eradication de Helicobacter pilory chez l adulte et l enfant. Afssaps 2005.
30. Sandeep Mukherjee. Gastritis, Atrophic. Jan 3, 2010.
31. Sandeep Mukherjee. Gastritis, Chronic. Aug 24, 2009.
32. Simona Stiriuc. Anemia Biermer (Anemia pernicioasa), 18-01-2010.
33. Simona Stiriuc. Sindrom Reye. 24-01-2010.

27
34. Sobhani I. Helicobacter pylori et cancer gastrique. Medecine/Sciences 2004:4 (20):431-6.
35. Thomas JE et al. Pediatr Res 1999, 45(2):218-23-Malaty H et al. Lancet 2002; 359:931-5.
36. Volume Two, Part C: The Alpha-, Beta, Delta and Epsilonproteobacteria // Bergey's Manual of Systematic
Bacteriology / Editor-in-Chief: George M. Garrity. — 2nd Edition. — New York: Springer, 2005. — Т.
The Proteobacteria. — P. 1169 — 1189. — ISBN 0-387-9.
37. William D. Chey, Benjamin C.Y. Wong and the Practice Parameters Committee of the American College
of Gastroenterology. American College of Gastroenterology Guideline on the Management.
38. Н. И. Урсова. Симпозиум. Хеликобактерная инфекция у детей: проблема, анализ обобщенных
данных. «Лечащий Врач», 06/2009.
39. О. Н. Минушкин, И. В. Зверков. Симпозиум. Хронический гастрит. «Лечащий Врач», 05/2003.
40. Ю. В. Васильев. Коллоквиум. Функциональная диспепсия.«Лечащий Врач», 01/2007.

28