OBEZITATEA LA COPIL ŞI ADOLESCENT

1. Importanţa problemei

Obezitatea la copil şi complicaţiile sale metabolice sunt pe cale de a deveni o problemă

majoră de sănătate a secolului XXI. Studiile efectuate au arătat că 20 – 25% din populaţie
devine supraponderală înainte de vârsta de 20 de ani. In prezent, pe plan mondial există
aproximativ 155 milioane de copii şi adolescenţi cu vârsta intre 5-17 ani cu exces ponderal,
dintre care 30-45 de milioane sunt obezi.
Se estimează că 1 miliard de oameni din intreaga lume prezintă exces ponderal, 22 de
milioane dintre aceştia fiind copii cu vârsta sub 5 ani.
In SUA prevalenta supraponderii si obezitatii este de 31,9% la copiii si adolescentii cu vârste
între 2 si 19 ani prevalenţa doar a obezităţii fiind de 16,9% ( triplă faţă de cea din anii 80 ).
Se preconizează că în 2030 , 30% dintre toţi copiii şi adolescenţii din SUA vor fi obezi sau
supraponderali. În Europa din cei 14 milioane de copii cu exces ponderal circa 3 milioane
sunt obezi.
În ţara noastră, nu se cunoaşte care este prevalenţa obezităţii la copil, cu excepţia unui studiu
efectuat în vestul ţării pe un lot de 5250 de copii cu vârste cuprinse între 3 luni şi 16 ani dintre
care 14,77% au fost diagnosticaţi cu obezitate ( Popa ).
Obezitatea la copil este un factor predictiv important pentru obezitatea la vârsta adultă iar prin
factorii de risc cardiovascular cu care se corelează are şi valoare predictivă pentru afecţiunile
cardiovasculare la adult.
Se estimează că 60% dintre copiii obezi cu vârste între 5 şi 10 ani au deja un factor de risc
cardiovascular asociat sau hiperinsulinemie iar peste 20% au 2 sau mai mulţi factori de risc.
Nu în ultimul rând, obezitatea la copil poate determina alterări grave ale calităţii vieţii,
obezitatea crescând dizabilităţile la vârsta adultă.

2. Definiţie
Obezitatea este o tulburare cronică a stării de nutriţie care duce la creşterea ponderală pe
seama ţesutului adipos. Se defineşte ca un exces ponderal peste percentila 95, sau mai mare de
2 deviaţii standard, sau mai mare de 20% raportat la greutatea medie normală în funcţie de
vârstă, talie şi sex.
International Obesity Task Force ( IOTF ) a validat indicele de masă corporală ( IMC ) pentru
definirea supraponderii şi obezităţii astfel : supraponderali sunt copiii cu IMC peste percentila
85, corespunzător vârstei şi sexului, iar copiii obezi sunt cei cu IMC peste percentila 95
pentru vârstă şi sex. Un IMC peste percentila 99 caracterizează obezitatea severă iar IMC
peste 40Kg/m2 defineşte obezitatea morbidă.

Deoarece IMC nu reflectă distribuţia masei grase, cea mai corectă definire a obezităţii este
dată de conţinutul de masă grasă corporală astfel : până la 16 ani mai mare de 20% faţă de
valoarea de referinţă pentru vârstă şi sex, iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate presupune
o masă grasă mai mare de 25% din greutatea corporală la băieţi şi peste 32% la fete.

3. Clasificare
Deşi există o multitudine de clasificări propuse, în principal se disting două forme mari de
obezitate :
-obezitatea primară ( comună, idiopatică sau esenţială ) şi
-obezitatea secundară ( simptomatică, endogenă sau de cauză cunoscută ).
Dintre aceste două forme, obezitatea primară reprezintă peste 90% din cazuri şi apare la copii
ce provin din familii cu istoric de obezitate comună, copii cu statură înaltă, cu intelect normal
şi vârsta osoasă normală sau avansată pentru vârsta cronologică.
Copiii care sunt diagnosticaţi cu obezitate secundară ( < 10% din cazuri ) prezintă istoric
familial de obezitate secundară, statură mică, retard psihic frecvent, vârstă osoasă inferioară
vârstei cronologice şi simptome pentru boli ce pot asocia obezitate ( boli genetice, endocrine,
de stocaj, de cauză central nervoasa s.a. ).

4. Etiologia obezităţii
Obezitatea apare datorită intervenţiei combinate a factorilor genetici şi a factorilor dobândiţi.
Se discută în prezent de existenţa a 200 de gene de susceptibilitate pentru obezitate, afectarea
unei singure gene determinând apariţia obezităţii monogenice.
Factorii socio-economici, psihologici şi educaţionali condiţionează (la cei cu fond genetic
predispozant) apariţia obezităţii prin modificarea comportamentului alimentar şi faţă de
activitatea fizică.
a) Factorii genetici sunt demonstraţi de agregarea familiala a cazurilor de obezitate.
b)Factorii sociali si de mediu sunt reprezentaţi de: exces de alimente hipercalorice, obiceiuri
alimentare, influenţe familiale, culturale, urbanizarea, sedentarismul, întreruperea bruscă a
sportului.
c) Perioade critice fiziologice: pubertatea, sarcina.
d) Factori psihogeni si nervoşi:
- sdr. “night-eating” (până la 50% din aportul energetic în cursul nopţii )
- sdr “ binge-eating “ ( excese alimentare necontrolate mai ales seara)
- rolul cortexului prefrontal ( CPF ) în special din emisfera dreaptă ca arie esenţială implicată
în controlul cognitiv al aportului alimentar ( prezenţa hiperfagiei se corelează pozitiv cu
atrofia frontală dreaptă iar hiperactivitatea CPF determină anorexie )
e)Factori medicamentoşi: anticoncepţionale, antidepresive, antipsihotice, antiepileptice,
insulina, glucocorticoizi, estrogeni, antihistaminice
f) Factori metabolici şi endocrini: hipotiroidismul, hipercorticismul. afectarea hipotalamusului
(inflamaţii, tumori, traumatisme ), hipogonadismul se insoţeste frecvent de obezitate,
sindromul ovarelor polichistice asociază obezitatea cu caracteristici android.
g) Microbiota intestinala: rolul ei în obezogeneză menţionat încă din 2007 de către Gordon.

5. Tablou clinico-biologic
Aspectul clinic al pacientului obez este determinat de distribuţia ţesusutului adipos dar şi de
existenţa complicaţiilor asociate.
Copiii obezi nu au un model fizic constant: adipozitatea poate avea o distribuţie relativ
generalizată sau la adolescenţi, la fel ca la adulţi, se pot diferenţia 3 tipuri de obezitate:
androidă ("in măr“), ginoidă (“in pară“) şi mixtă.

Dintre investigaţiile necesare menţionăm :

-glicemie, glicozurie, eventual TTGO şi insulinemie
-profilul lipidic
-testarea funcţiei tiroidiene ( T4, TSH )
-teste hepatice
-cortizol urinar şi plasmatic
-vârsta osoasă
-măsurarea TA sistemice
-dozarea PCR pentru dovedirea procesului inflamator
-LH, FSH, estradiol, 17- hidroxi progesteron, testosteron
-ecografie pelvină la fetele cu hirsutism sau tulburări ale ciclului menstrual
-investigaţii suplimentare atunci când semnele clinice sugerează un sindrom genetic sau o altă
cauză de obezitate

6. Complicaţiile obezităţii
Complicaţia cea mai importantă a obezităţii copilului este reprezentată de riscul apariţiei
obezităţii la vârsta de adult. Acest risc este de 3 până la 10 ori mai mare la copilul obez decât
în cazul unui copil cu greutate normală.
Complicaţiile obezităţii sunt :
a) metabolice :
- hiperinsulinemie
- scăderea toleranţei la glucoză
- diabet zaharat de tip 2
- hiperlipidemie
- sdr. metabolic
- steatoză hepatică
a) endocrine :
- dezvoltare pubertară precoce
- boala ovarelor polichistice
b) cardiovasculare :
- HTA
- patologie venoasă
c) respiratorii :
- apneea obstructivă în somn
- sdr. Pickwick
- frecvenţa mai crescută a astmului bronşic la obezi
d) scheletale :
- decolarea epifizei capului femural
- necroza aseptică de cap femural
- boala Blount
- coxa vara
e) cutanate :
- piodermite
- intertrigo
f) psihologice :
- tulburări de comportament
- scăderea stimei de sine
- deficite neurocognitive
Dupa Popa şi colab. , complicaţiile pot fi clasificate astfel :
A.metabolice :
-diabetul zaharat de tip 2
-dislipidemiile
-hiperuricemia
-steatoza hepatică
-litiaza biliară
B.clinice
-tulburări cardiovasculare ( HTA, aritmii cardiace, varice la membrele inferioare, hemoroizi )
-complicaţii respiratorii ( Sdr. Pickwick, apneea obstructivă din timpul somnului )
-complicaţii ortopedice ( genu valgum, picior plat, hiperlaxitate ligamentară, coxa vara )
-complicaţii endocrine ( la fetele obeze amenoree secundară sau spaniomenoree, PCOS )
-complicaţii cutanate ( infecţii cutanate micotice şi bacteriene )
-consecinţe psihopatologice.

7. Tratament
Tratamentul va fi iniţiat precoce şi va viza îndeosebi copiii cu risc crescut de obezitate pe
termen lung şi de complicaţii ale acesteia.
Tratamentul va fi individualizat, fiind adaptat vârstei copilului, nevoilor sale de creştere şi
dezvoltare precum şi nivelului socio-cultural al familiei.
Copilul şi echipa de îngrijire trebuie să fie de acord asupra obiectivelor terapeutice.
Principiul de bază este obţinerea unui bilanţ energetic negativ care se poate realiza prin
reducerea aportului caloric şi prin creşterea consumului energetic.
Ca şi în diabet, educaţia pacientului este piatra de temelie a tramentului, asigurând complianţa
terapeutică şi succesul pe termen lung.
Înaintea începerii tratamentului se va efectua anamneza alimentară şi a activităţii fizice,
anamneza alimentară fiind esentială în alcătuirea dietei. La stabilirea planului de activităţi
fizice, se vor avea în vedere preferinţele culturale şi cele legate de sexul copilului.

A. Tratamentul dietetic
Un tratament dietetic bine condus trebuie să îndeplinească urmatoarele criterii :
- să asigure un ritm normal de creştere şi dezvoltare
- să menţină starea de sănătate
- să determine o scădere ponderală lentă şi progresivă
- să fie individualizat
- să conţină şi strategia pe termen lung de menţinere a greutăţii atinse
1) la sugarii şi copiii mici cu obezitate şi la pacienţii supraponderali se recomandă timp
de o lună o dietă normocalorică în paralel cu corectarea greşelilor alimentare .Se va
iniţia o dietă hipocalorică doar dacă scăderea ponderală este < de 3%
2) la copilul prepuber aportul caloric va fi redus treptat cu 5-6%, iar la puber cu 7-8%
3) la majoritatea copiilor obezi se obţin rezultate bune cu diete de 1000-1500 de kcal/zi,
regimuri alcătuite prin scăderea aportului caloric anterior cu 30%
4) atunci când există complicaţii ameninţătoare de viaţă ( apnee în somn, hipoventilaţie
alveolară, HTA importantă ), se impun restricţii mai severe .
Repartiţia procentuală în principii nutritive este următoarea :
-55-58% glucide, 27-28% lipide şi 15-17% proteine
-egimul indicat este hipocaloric, hipolipidic, uşor hiperglucidic şi normoprotidic .
- se recomandă 5 sau 6 mese pe zi, caloriile fiind împărţite astfel : 30% la prânz, câte 20% la
mic dejun şi cină şi câte 15% în varianta cu 2 gustări ( 10% în varianta cu 3 gustări )
- se recomandă consumul de glucide cu absorbţie lentă ( polizaharide ) în detrimentul
glucidelor simple, cu absorbţie rapidă ( mono şi dizaharide ) ; dacă se evidenţiază o scădere a
toleranţei la glucoză, se va interzice consumul de glucide concentrate
- în ce priveşte aportul lipidic, 2/3 va fi reprezentat de acizii graşi mono şi polinesaturaţi şi
doar 1/3 de acizii graşi saturaţi iar consumul de colesterol trebuie să fie mai mic de 100
mg/1000 kcal
- proteinele de origine animală şi vegetală trebuie să fie consumate în proporţii egale iar
aportul de minerale va fi corespunzător necesităţilor impuse de vârstă ; va face excepţie
restricţia moderată de sare, o restricţie mai mare indicându-se în cazul HTA asociate
- este benefică o dietă bogată în fibre alimentare care este mai puţin calorică, creşte timpul de
masticaţie şi determină mai repede senzaţia de saţietate.
 B. Activitatea fizică
Se consideră în prezent că obezitatea se datorează în principal sedentarismului, ceea ce a
impus exerciţiul fizic ca mijloc terapeutic.
Activitatea fizică va fi gradată, începându-se cu activităţi uşoare, desfăşurate în casă, cum ar
fi participarea la unele activităţi casnice sau diverse jocuri.
Dintre activităţile în aer liber, cea mai indicată şi mai accesibilă este plimbarea sau mersul pe
jos, dar efectuate în ritm alert. Se recomandă iniţial plimbări de 10 minute, 3 zile pe
săptămână, ajungându-se treptat la 35-40 de minute zilnic .
Un alt sport recomandat la început este înotul. Ulterior, odată cu scăderea în greutate, se pot
practica şi alte activităţi fizice: dans aerobic, ciclism, canotaj, ski fond.
Beneficiile scăderii în greutate prin dietă şi activitate fizică sunt :
-creşterea tonusului fizic şi psihic
-normalizarea tensiunii arteriale
-restabilirea toleranţei la glucoză.
În concluzie, scăderea ponderală restabileşte starea de sănătate şi determină eliminarea
factorilor de risc.

C. Tratamentul medicamentos
Este recomandat la copilul mai mare de 12 ani şi în special la cei cu obezitate importantă sau
tulburări metabolice semnificative. Există posibilitatea utilizării de :
-preparate antiobezitate cu acţiune periferică cum este Orlistat (Xenical ) care inhibă lipazele
digestive, limitând astfel absorbţia trigliceridelor şi a colesterolului
-inconvenientele terapiei cu Xenical sunt costul ridicat şi limitarea prescrierii în funcţie de
vârstă.

D. Tratamentul chirurgical
În general, tehnicile chirurgicale utilizate la adult nu sunt adecvate la vârsta copilăriei.
Excepţie face plicaturarea gastrică care poate fi efectuată doar la adolescenţii la care s-a
finalizat procesul de creştere.

E. Terapia comportamentală
Are ca scop promovarea unui stil de viaţă sănătos şi corectarea greşelilor alimentare.
Este esenţial ca toată familia să adopte noul stil de viaţă pentru motivarea şi stimularea
copilului obez.
Terapia comportamentală include în principal automonitorizarea comportamentului alimentar
şi al activităţii fizice şi suportul psihologic.

8. Profilaxie
Obezitatea copilului este o problemă de sănătate publică atât prin creşterea prevalenţei cât şi
prin efectele pe termen lung asupra sănătăţii. Prevenirea obezităţii se realizează prin dietă
adecvată, activitate fizică şi modificarea stilului de viaţă.
Un rol esenţial în profilaxia obezităţii îl are medicul de familie căruia îi revine sarcina de a
educa părinţii şi copilul ( când vârsta o permite ) în sensul promovării unui stil de viaţă
sănătos. Medicul de familie poate acţiona direct asupra grupelor cu risc de suprapondere si
obezitate.
Selecţia grupelor de risc vizeaza: antecedentele heredo-colaterale, greutatea la naştere,
obiceiurile alimentare familiale, vârsta, factorii socio-economici, apartenenţa etnică .
a) antecedente heredo-colaterale:
-este cunoscută implicarea factorului genetic în etiopatogeneza obezităţii , studiile efectuate
pe familii arătând o corelaţie a greutăţii parinţilor cu cea a copiilor cuprinsă între 20-60%
-riscul unui copil de a deveni obez este de 80% când ambii părinţi sunt obezi şi de 40% dacă
doar un părinte este obez
-când părinţii sunt normoponderali, riscul este de 4 ori mai mic, respectiv de 20%
b) greutatea la naştere
-o greutate normală asociată cu alimentaţia naturală creşte considerabil şansa acestor copii de
a deveni adulţi normoponderali
-alimentaţia naturală reduce incidenţa obezităţii la copil şi a mamei care alăptează
-in opoziţie, atât copiii cu greutate mică cât şi cei cu greutate mare la naştere au un risc
crescut de dezvoltare a obezităţii
c) vârsta - există 3 perioade critice în dezvoltarea obezităţii la copil :
-perioada perinatală: în ultimul trimestru de sarcină precum şi în primele luni de viaţă are loc
o creştere rapidă a ţesutului gras
-perioada de preşcolar şi şcolar mic: perioadă critică tot datorită hiperplaziei adipocitare →
aproximativ 50% din preşcolarii supraponderali vor deveni adulţi supraponderali
-adolescenţa :au loc modificări cantitative şi de distribuţie a ţesutului adipos
-riscul de obezitate este mai mare la fete la care, ţesutul adipos creşte în cursul adolescenţei
de la 17% din greutate la 24%
-spre deosebire de băieţi la care depozitele de ţesut gras scad în această perioadă
d) obiceiurile alimentare
-se formează în prima parte a vieţii, modelul stilului de viaţă fiind influenţat de modelul
parental
-obiceiurile şi preferinţele alimentare sunt aproape similare la copii şi parinţi
-personalul sanitar respectiv medicul de familie va informa părinţii în legatură cu:
-nevoile calorice ale copilului
-conceptul de alimentaţie sănătoasă şi
-importanţa activităţii fizice
Medicul de familie trebuie să depisteze şi să remedieze obiceiurile alimentare greşite
-consumul de fructe, de legume şi de cereale trebuie încurajat de la cele mai mici vârste
-spre deosebire de alimentele de tip Fast Food (hipercalorice şi bogate în lipide ) ce ar trebui
evitate
-se va recomanda ca la desert copiii să primească preponderent fructe şi mai rar dulciuri
concentrate
-pe cât posibil să se evite snacksurile, chipsurile, ş.a., în general alimentele cu conţinut crescut
de lipide
Trebuie să li se explice părinţilor că NU trebuie interzis nici un aliment dar trebuie să aibă
grijă la cantitatea acestuia si cât de frecvent este consumat.
Obiceiurile alimentare ale copiilor sunt influenţate şi de şcoală, mediul şcolar fiind important
în dezvoltarea obiceiurilor alimentare şi cele privind activitatea fizică
Şcoala reprezintă un cadru optim pentru intervenţii cum ar fi implementarea unor programe
educaţionale de prevenire a obezităţii.
Activitatea fizică trebuie încurajată de la cele mai mici vârste iar timpul petrecut în faţa
ecranelor ( televizor, calculator, jocuri video ) redus la maximum două ore pe zi.
e) nivelul socio-economic este un alt factor ce trebuie luat în considerare în prevenţia
obezităţii infantile. În familiile cu statut socio-economic scăzut, dieta copiilor este mai puţin
diversificată şi mai bogată în lipide şi glucide, în aceste familii existând şi concepţia că un
copil gras este un copil sănătos.
Prevenirea obezităţii depinde în principal de factori medicali dar şi de unii factori sociali,
economici şi politici.
În prezent, pot fi promovate cinci strategii de profilaxie care solicită intervenţia acestor
factori :
- ridicarea nivelului de educaţie sanitară a populaţiei
- creşterea calităţii ofertei de produse alimentare
- creşterea accesului la activitatea fizică
- intensificarea controlului activităţii publicitare a produselor alimentare
- promovarea unor strategii de stabilire a preţurilor la produsele alimentare ( creşterea
accesibilităţii alimentelor sănătoase ).

Un rol important ar trebui să-l aibă şcoala prin includerea în programa şcolară a orelor de
educaţie nutriţională şi igienă alimentară.
De asemenea, ar fi utilă implicarea massmedia în realizarea de programe de prevenire a
obezităţii.

9. Dispensarizare
Aceasta cuprinde totalitatea acţiunilor în vederea controlului programului terapeutic şi
educaţional. Supravegherea propriu-zisă a copilului obez presupune o evaluare clinică şi
paraclinică complexă, programată, în paralel cu reluarea anchetei alimentare şi a activităţii
fizice.
a) Dispensarizarea în perioada regimului de slăbire cuprinde :
- evaluarea parametrilor somatometrici săptămânal
- la 2-4 săptămâni se efectuează examenele de specialitate :
 examen antropometric
 examen clinic general
 controale de specialitate ( cardiologic, ortopedic ş.a. ) la cei cu complicaţii
 evaluarea rezultatelor terapiei de slăbire
 aprecierea derulării procesului de creştere şi dezvoltare
 reluarea anchetei alimentare cu menţionarea abaterilor survenite de la instituirea
dietei, care sunt cauzele acestora şi cum pot fi combătute
 ancheta activităţii fizice
 în cazul asocierii unui tratament medicamentos, se urmăresc : corectitudinea
efectuării tratamentului, rezultatele acestuia şi apariţia efectelor adverse
- examenele paraclinice de bilanţ se efectuează trimestrial practicându-se : investigaţii
uzuale ( HLG, sumar de urină, IDR la tuberculină ), investigaţii metabolice ( TTGO,
profil lipidic, proteinograma ), investigaţii endocrine ( insulinemie, cortizolemie,
hormonii tiroidieni, s.a ), radiografie toracică, echografie abdominală.
b) Dispensarizarea în perioada de consolidare a rezultatelor tratamentului
Uneori, din diverse motive, rezultatele scontate nu se ating niciodată. Aceste cazuri cu
evoluţie nesatisfăcătoare vor fi urmărite până la maturitate, când vor fi preluate de
nutriţionistul de adulţi.
Pacienţii care în urma tratamentului ajung la greutatea normală, vor fi urmăriţi în continuare
pentru ca rezultatele obţinute să fie menţinute. Ritmul de supraveghere va fi lunar timp de un
an de la normalizarea greutăţii, la 3 luni în anul următor şi apoi bianual. În cazul recăderilor,
se va trece la ritmul de supraveghere din etapa de iniţiere a regimului de slăbire, urmărindu-se
aceeaşi parametri clinici şi paraclinici.
Rezultă că dispensarizarea îndelungată a acestei afecţiuni este cheia succesului imediat şi
îndepartat al terapiei.
 10. Concluzii
Se poate afirma că obezitatea copilului este o problemă de sănătate publică deoarece :
- este cea mai comună tulburare de nutriţie la copil în ţările dezvoltate
- are un prognostic nefavorabil, în 80-90% din cazuri obezitatea persistând la adult dacă
nu este tratată
- determină creşterea ratei de morbiditate şi mortalitate la adult prin perturbările
metabolico-endocrine şi complicaţiile ce decurg din acestea
Profilaxia obezităţii copilului de la cea mai fragedă vârstă este primordială, măsurile care se
impun fiind :
- încurajarea alimentaţiei naturale
- prevenirea macrosomiei fetale şi supravegherea creşterii ponderale la sugari
- depistarea activă a copiilor cu risc pentru obezitate cât şi a celor obezi
- promovarea activităţii fizice regulate şi a opţiunilor alimentare sănătoase
Depistarea supraponderii şi obezităţii precum şi a factorilor de risc ai acestora reprezintă cel
mai important rol profilactic al medicului de familie.

Bibliografie

1. Cosmescu A, Felea D, Barbacariu L, Petroaie A, Manole M - Profilaxia obezităţii la

copil şi adolescent în medicina de familie Revista Medicala Română – vol. LVIII, Nr.
4, 2011, pag. 290- 293.
2. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A : Duration of breastfeeding and
risk of overweight: a metaanalysis. Am J Epidemiol 162:397-403, 2005.
3. Panaite C, Elian V - Obezitatea – inamicul public nr.1. In : Cheţa D (ed.), Cum să
trăim mai mult şi mai bine, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2008, 297-320.
4. Popa I, Brega D, Alexa A, Dragan M, Raica M - Obezitatea copilului şi ţesutul adipos
– Editura Mirton Timişoara, 2001.
5. Popa A, Oltean C – Particularităţi ale obezităţii copilului - Revista pentru educaţie
medicală continuă, Vol.1, Nr. 7, 2003, pag. 135-143.
6. Popa I, Brega D - Obezitatea la copil şi adolescent – Revista Medicala Română – vol.
LVI, Nr. 3, 2009, pag. 197- 202.
7. WHO. Childhood overweight and obesity. Available from:
http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/
8. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO
Consultation, Geneva, 3-5 June 1997.