Universitatea de Medicin i Farmacie GR. T.

POPA Iai Facultatea de Medicin Dentar

REZUMAT Teza de doctorat

DEFICIENELE NUTRIIONALE-FACTORI DE RISC IN PATOLOGIA ORAL A VRSTNICULUI

CONDUCTOR TIINIFIC: PROF. UNIV.DR.MARIA URSACHE

DOCTORAND: DR. BULANCEA BOGDAN-PETRU

IAI 2012

CUPRINS
INTRODUCERE. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI ......................................................... 4 STADIUL CUNOATERII CAPITOLUL I CONSIDERATII GENERALE PRIVIND NUTRITIA PERSOANELOR IN VARSTA .. 5 I.1 Transformri fiziologice asociate cu vrsta ..................................................................... 5 I.2 Aprecierea statusului nutriional la vrstnic .................................................................... 6 I.3 Folosirea terapeutic a suplimentelor nutritive la vrstnici .8. I.4. Obiceiurile alimentare ale vrstnicului ........................................................................... 8 I.5 Efecte asupra statusului nutriional i a strii generale de sntate la vrstnici............... 9 I.6 Statusul nutriional i recomandri asociate .................................................................... 9 CAPITOLUL II NECESARUL NUTRIIONAL AL VRSTNICULUI ...................................................... 10 CAPITOLUL III FACTORI DE RISC PENTRU UN STATUS NUTRIIONAL DEFICITAR ................. 13 III.1. Probleme de sntate generale ................................................................................... 14 III.2 Probleme de sntate oral .......................................................................................... 14 III.3 Alterri cognitive sau emoionale ............................................................................... 16 III.4 Modificri funcionale i senzoriale ............................................................................ 17 III.5. Statutul socio-economic ............................................................................................. 17 III.6 Abuzul de alcool.......................................................................................................... 17 III.7 Medicaia ..................................................................................................................... 18 CONTRIBUII PERSONALE CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETRII ........................................................................................ 19 CAPITOLUL V STUDIUL CLINICO-STATISTIC PRIVIND DEFICIENELE NUTRIIONALE LA VRSTNICI ............................................................................................................................ 22 CAPITOLUL VI IMPLICAREA PATOLOGIEI SISTEMICE N PATOLOGIA ORAL PE FONDUL DEFICIENELOR NUTRIIONALE CU MODIFICRI ALE CALITII FLUIDULUI ORAL................................................................................................................ 34

CAPITOLUL VII CONSECINE ALE DEFICIENELOR NUTRIIONALE ASUPRA STATUSULUI DENTAR I ALE ESUTURILOR PARODONTALE ..................................................... 44 CONCLUZII FINALE ........................................................................................................... 51 BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................................... 53

INTRODUCERE.MOTIVAIA ALEGERII TEMEI

Calitatea vieii este n strns legtur cu meninerea sntii orale, parte a sntii generale de care este influenat sau pe care o influeneaz, avnd n final, un impact deosebit asupra strii psihice i integrrii sociale. n dietoterapie se pot da multiple exemple de regimuri alimentare din care ne vom rezuma la cteva. Observaiile experimentale l-au determinat pe UMBER s preconizeze, la nceputul secolului XX, un regim hiperglucidic regim de protecie hepatic cirozele hepatice. Nu s-au obinut ameliorri n urma acestui regim[14]. VIDAL i ARCHARD la sfritul secolului trecut i nceputul sec. XX au recomandat regimul desodat n cirozele decompensate, regim ce rmne valabil i astzi, cu coreciile necesare[92,93]. Constatrile lui GILLMAN asupra numrului mare de ciroze din Africa de Sud consecin a subalimentaiei proteice - au dus la ideea regimului hiperprotetic n bolile de ficat[14]. n urma cunotinelor acumulate, prerile n privina acestor regimuri sunt contradictorii. La sfritul secolului XIX i nceputul secolului XX s -au prescris regimuri de menajare mecanic a stomacului prin seminfometri, dar acestea accentuau contraciile de foame ale stomacului. n ultimii ani s-a ajuns la un punct de vedere tiinific n ceea ce privete atitudinea dietetic n tratamentul ulcerului i a altor boli de stomac. Ultimele decenii ale secolului XX se caracterizeaz din punct de vedere demografic prin sporirea ponderii populaieincadrate in grupa a-III-a de varsta, fapt ce determina o atenie sporita problemelor complexe si foarte variate ale acestui grup populaional. Persoanele de vrsta a treia prezint o serie de particulariti nutriionale care orienteaz examenul clinic, paraclinic, diagnosticul i planul de tratament protetic. Procesele generale de mbtrnire determina o serie de caracteristici care aparin fenomenelor biologice, psihologice, sociale, cu o patologie, de asemenea speciala, generala i cu manifestri la nivelul sistemului stomatognat. Alimentaia, poate s se reflecte asupra sntii, duratei vieii i bineneles, a confortului vieii, avnd n vedere c aportul de alimente constituie un factor legat de plcerile existenei. ntr-o alimentaie corect, nu are importan deosebit cantitatea de alimente ingerate ci asigurarea unei varieti a acestora i a unui amestec corespunztor de alimente. Din punct de vedere al statusului nutritional s-a constatat ca vrstnicii au nivele ale nutrienilor sub limitele admise n acest context populaia vrstnica avnd un risc crescut pentru un deficit nutritional. Patologia complexa i multipla a vrstnicului reprezint o sursa de handicapuri i invaliditi responsabile de evoluia procesului de mbtrnire. Este necesar o bun evaluare gerontologic ce cuprinde totodat si un bilan nutritional pentru depistarea precoce a afeciunilor generale i a tratamentului lor. Un rol important in evoluia biologica a pacienilor l reprezint regimul alimentar individual.[124] Gerontologia creeaz premisele unei abordri specifice vrstnicului in context bio-psihosocial cu profund impact asupra inseriei acestuia ncercuitul social, fr a eluda crearea unui cadru adecvat grefat pe cerinele actuale ale calitatii vietii.[70] Deficientele nutriionale la vrstnici sunt o realitate, deoarece denutriia si subnutriia, stresul oxidativ si patologia cronica contribuie la o influenate a strii de sntate. De aceea de efectele diverselor carente nutritive ce pot determina mbolnviri la nivelul cavitaii orale,si ca urmare a prezentei unor factori supradaugati, ne-am ocupat in capitolele acestei lucrri.

CAPITOLUL I
CONSIDERAII GENERALE PRIVIND NUTRIIA PERSOANELOR IN VRST I.1 TRANSFORMRI FIZIOLOGICE ASOCIATE CU VRSTA
Recunoaterea modificrilor fiziologice care survin la toate nivelele de organizare mpreun cu procesul de mbtrnire este esenial. Declinul fiziologic se amplifica n a cincea decad de via, cteva mrimi fiziologice modificndu-se foarte puin (ex. viteza de conducere a miocitelor cardiace) n timp ce altele sufer modificri semnificative (ex.debitul plasmatic renal). Nu toate organele mbtrnesc n aceeai msur i cu aceeai vitez. In ceea ce privete procesul de mbtrnire s-au formulat chiar si anumite teorii, teoria stresului fiind una dintre ele, pe care o vom enuna mai jos.[68,113] Teoria stress-ului postuleaz c stresul din viaa zilnic are ca rezultat uzura i distrugerea celulelor i esuturilor organismului. Pe msur ce persoanele mbtrnesc ele se schimb. Stresul zilnic i stilul de via afecteaz starea de sntate. Factorii de stres fizic, precum i factorii psihici de stres, duc la apariia unui rspuns din partea organismului. n elaborarea acestui rspuns intervin sistemul nervos i cel hormonal. Stresul prelungit poate duce la terminarea rezervelor organismului, lsndu-1 slbit, mbtrnit i vulnerabil pentru boli. Pe msur ce oamenii mbtrnesc ei i pierd capacitatea de adaptare, procesele de refacere devin totmai puin eficiente i o solicitare excesiv poate scurta viaa organismului la modificri externe i interne. mbtrnirea cerebral Creierul, ca toate organele corpului, rspunde att de factorii genetici ct i de m ediu care i cresc sau i diminu capacitatea. Una din provocrile studierii creierului a reprezentat distingerea modificrilor determinate de mbtrnire i modificrile date de boli i de modificrile induse de factorii extrinseci de tipul regimului alim entar. Normal creierul sufer unele modificri odat cu vrsta. Pe de o parte scade fluxul cerebral. Pe de alt parte scade i numrul neuronilor cerebrali. Cnd numrul celulelor nervoase dintr-o anumit parte a creierului scade, atunci sunt afectate auzul i vorbirea. Pierderea neuronilor din alt parte a creierului poate afecta funcia cognitiv sau memoria. Scderea numrului de neuroni din creierul posterior determin tulburri de echilibru. [79] Se cunoate c pierderea funciei cognitive i a memoriei, care apar odat cu mbtrnirea, se atribuie n mare parte factorilor extrinseci, controlabili, de tipul regimului alimentar, dar pot exista i alte cauze, de tipul tumorilor cerebrale. n cazuri precum boala Alzheimer, cauza este genetic. Deficitul n utriional i funcionarea cerebral Deficitul nutritiv moderat, ndelungat poate contribui la pierderea de memorie i a funciei cognitive, aa cum apare la unii dintre vrstnici. De exemplu, capacitatea neuronilor de a sintetiza neurotransmitori specifici depinde parial de disponibilitatea unor precursori
5

nutriionali obinui din regimul alimentar. Serotonina provine din triptofan. Pentru a funciona corespunztor enzimele implicate n sinteza neurotransmitorilor necesit vitamine i substane minerale. Deficitul sever de tiamin, vitamin B 6, vitamin B12 , folat i vitamin C afecteaz capacitatea de memorie. Elemente precum Fe i Zn asigur de asemenea o funcie cerebral normal Putem afirma acum cu trie c starea de nutriie are un rol important n funcionarea ntregului organism. O nutriie sntoas reprezint un efort prea mic pentru efectele benefice pe care le are.[147]

I.2 APRECIEREA STATUSULUI NUTRIIONAL LA VRSTNIC

Hrana i nutriia sunt cerinele de baz necesare pentru promovarea i protecia sntii, cerine care permit afirmarea maxim a creterii umane i dezvoltrii. Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio-economici i culturali, de starea sntii i de factorii legai de sntatea oral. n ceea ce privete sntatea oral prezena dinilor, numr de dini funcionali precum i folosirea protezei pot afecta eficiena i abilitatea masticatorie influennd astfel alegerea alimentelor i modul de gtire al acestora. Sntatea oral deficitar poate afecta consumul de nutrieni contribuind la devierea dezvoltrii i conducnd la o calitate a vieii nesatisfctoaren special la persoanele n vrst.[7] Potrivit literaturii de specialitate persoanele fr dini prefer consumul de alimente moi i a mncrii procesate evitnd consumul de fructe, legume i crnuri care sunt considerate dificil sau imposibil de mestecat i prezint un consum deficitar de vitamina C, calciu, polizaharide i proteine. n plus s-a descoperit c aceste schimbri n diet conduc la un consum mai mare de calorii din mncruri bogate n grsimi crescnd astfel ansele dezvoltrii unor boli cronice inclusiv boli cardio-vasculare.
Pentru ca starea de nutriie s poat fi considerat o oglindire a modului de alimentaie i deci o

metod indirect de informare asupra alimentaiei dintr-o colectivitate, trebuie respectate o serie de condiii: lotul (eantionul) de persoane ales pentru examinare s fie reprezentativ pentru ntreaga colectivitate i s cuprind un numr suficient de mare de cazuri pentru a estompa diferenele individuale; s se foloseasc teste care s permit o explorare ct mai complet a organismului, s fie uor de executat ntr-un timp scurt, pentru a putea fi aplicate la un numr mare de persoane; studiul s se efectueze pe o perioad mai lung de timp, prin examene repetate, deoarece organismul are posibilitatea s se adapteze i nu rspunde prompt prin modificri sesizabile atunci cnd este supus temporar unei alimentaii necorespunztoare; s se urmreasc i evidenierea malnutriiilor prin exces alimentar, nu numai prin caren de aport alimentar[48,49] Examenul strii de nutriie se realizeaz prin: examen somatometric (antropometric) examen clinic general examene de laborator teste speciale
(Gavt V.) 6

Prin screening se pot identifica persoanele care ar avea nevoie de evaluare nutriional. n continuare vor fi prezentate unele proceduri standard, tabele i formule frecvent ntlnite n evaluarea nutriional. Rolul alimentiei este major n viaa omului, de aceea apare necesitatea urmririi sale stiinifice. Investigaia se face prin anchetele alimentare. Ancheta alimentara este o metoda de apreciere cantitativa (pe grupe de alimente) i calitativa (pe principii nutritive) privind alimentaia. Anchetele alimentare care au drept scop aprecierea cantitativa i calitativa a ingestiei de alimente se mai numesc i anchete alimentare de consum. Anchetele care scot n evidena factorii contieni sau incontieni ai consumului alimentar se mai numesc i anchete de motivaie. Anchetele realizate n dinamica evidenieaza evoluia comportamentului alimentar n timp.(49) Examenul fizic Cu ajutorul examenului fizic se pot cuta semnele de deficien nutriional sau de exces. Ca i alte metode, presupune cunoatere i ndemnare. Multe semne fizice sunt nespecifice ele putnd reflecta deficien sever dar i alte afeciuni care nu in de nutriie. Pentru aprecierea strii de nutriie este suficient msurarea nlimii, a greutii corporale, perimetrul toracic i grosimea pliului cutanat. Interpretarea rezultatelor obinute presupune existena unor tabele cu norme. Acestea sunt valori medii, rezultate din msurtori pe un mare numr de indivizi care au avut condiii optime de alimentaie. Examenul clinic Cu ocazia efecturii examenului clinic ne informm asupra antecedentelor medicale a celor investigai, asupra bolilor actuale i interveniilor chirurgicale, asupra utilizrii de medicamente i asupra fumatului i consumului de alcool. La efectuarea examenului clinic se va ine seama de cteva reguli generale: - de cele mai multe ori semnele clinice prin care se manifest dezechilibrele nutritive nu sunt specifice, ele putnd fi produse i de ali factori, de aceea, fiecare semn trebuie interpretat n lumina unor date anamnestice i corelat cu alte semne i cu rezultatele pe care le furnizeaz investigaiile de laborator. - n condiii obinuite deficienele nutriionale nu se limiteaz la o singur substan nutritiv, ci sunt de fapt polideficiene n care una, dominant, imprim caracterul su tabloului clinic. - aceeai deficien nutriional se poate manifesta prin semne clinice diferite, n funcie de modul cum s-a instituit: suprimarea brusc i total (forma acut a carenei) sau reducerea parial i pe timp ndelungat (forma cronic a carenei); semnele carenei acute se pot suprapune peste cele ale carenei cronice, fcnd polimorf tabloul clinic. - au devenit din ce n ce mai rare cazurile de deficiene nutriionale avansate care s duc la formele clasice ale bolilor careniale (caexia i edemul de foame, scorbut, beri-beri, pelagr). Este posibil apariia unor stri de precaren determinate de variaiile sezoniere n alimentaie, de consumul exagerat de produse alimentare rafinate sau de persistena unor obiceiuri alimentare incorecte. Pentru aprecierea strii de nutriie este suficient msurarea nlimii, a greutii corporale, perimetrul toracic i grosimea pliului cutanat. Interpretarea rezultatelor obinute presupune existena unor tabele cu norme. Acestea sunt valori medii, rezultate din msurtori pe un mare numr de indivizi care au avut condiii optime de alimentaie.

I.2.2 Modificri la nivelul structurilor moi consecutive protezrii Mucoasa bucal a edentatului geriatrie prezint o serie de modificri zonale, att la pacienii protezai, ct i la cei neprotezai.[55]. Dei diferit structural n funcie de zonele cavitii bucale, mucoasa oral, ca parte component a biotopului, alturi de lichidul bucal i biocenoz are o rezisten particular conferit de adaptarea formei la funcie i particularizat printr-o serie de caracteristici anatomice i fiziologice, integrate sistemului stomatognat cruia i aparine ca element, dar implicit i sistemului uman. Mucoasa crestelor reziduale i fibromucoasapalatinal sunt implicate mai intens n procesul de masticaie la edentatul neprotezat, iar la cel protezat suport presiuni mari, dar intermitente, prin intermediul conectorului principal al protezei [144]. Cunoaterea datelor de morfofiziologie a mucoasei bucale ; permite o nelegere corect a reaciilor fiziopatologice survenitela pacienii vrstnici protezai amovibil ca i la interpretarea corect a mecanismelor de mbolnvire.

I.3FOLOSIREA TERAPEUTICA SUPLIMENTELOR NUTRITIVE LA VRSTNICI

Uneori este greu de tiut dac alimentaia noastr este sau nu echilibrat. Legumele pe care le mncm poate au fost cultivate pe un sol deficitar n minerale sau poate coninutul lor de vitamine a sczut ca urmare a depozitrii ndelungate. Fierberea (coacerea) prelungit a acestor a, sritul unor mese sau consumul unor gustri inadecvate contribuie mpreun la scderea aportului de substane nutritive vitale. Exist variaii deosebite legate de msura n care oamenii sunt capabili s utilizeze substanele nutritive benefice din suplimentele alimentare, datorit variaiei a ceea ce numim biodisponibilitate. [42] Costul acestor suplimeni este limitat i poate duce la restrngerea fondurilor alocate alimentaiei. n plus, ele pot fi un sortiment fals de siguran, ceea ce duce la o atenie sczut asupra alimentaiei. Cele mai frecvent utilizate ca suplimente sunt vitamina C i E nici una nefiind deficitar la btrni. Nutrieni cu risc deficitar precum calciul, zincul i vitamina B6, sunt n schimb, rar folosii ca suplimente. Prin urmare aceste suplimente nu modific deficienele ntlnite la btrni. Suplimentele au un rol important la cei care nu sunt expui suficient la lumina soarelui (deficit de vitamina D), iau medicamente care duc la malabsorbia nutrientului(cum ar fi potasiul) i sunt malnutrii sau nu se pot alimenta corespunztor. De aceea vrstnicii trebuie ncurajai s consume mai multe alimente ce conin substane nutritive n loc s consume suplimente neadecvate.

I.4. OBICEIURILE ALIMENTARE ALE VRSTNICULUI

Este esenial sa se cunoasc ce alimente prefera btrnii, n ce mediu prefera sa serveasc aceste alimente, daca pot cumpra i prepara alimente pentru ca intervenia nutriionistului sa aib anse de succes. Alimentaia este un proces condiionat de factori multipli: biologici, psihologici, medicali, dentari i socio-economici. Deficitul uneia sau mai multor componente duce la modificri ale echilibrului nutriional i aa foarte fragil, care afecteaz fondul fiziologic i biochimic de adaptare al vrstnicului. Alimentaia prezint un factor mediu indispensabil existenei organismului. El furnizeaz substanele nutritive ce asigur energia necesar proceselor vitale, permit sintetizarea

substanelor proprii, pentru a reface uzura contribuie la o bun desfurare a proceselor metabolice. Meninerea homeostaziei mediului intern al organismului depinde de caracteristicile alimentare, care vor influena funciile sistemului, n special factorii enzimatici i hormonali. Dezechilibrele componentelor alimentare vor afecta fondul metabolic celular general la toate nivelurile de organizare. Ar fi greit s concluzionm n lipsa unor dovezi puternice, c edentaia este lipsit de importan pentru c ea afecteaz alegerea alimentaiei, scade consumul de carne, de fructe proaspete i de legume, este legat de gastrit i de alte tulburri de digestie i absorbie i poate afecta digestia n caz de consum de fibre nepreparate sau n cazul unei disfuncii gastrointestinale. n plus digestia elementelor mai puin mestecate este important pentru sntate i nutriie doar dac e nsoit i de ali factori de risc.

Fig.1

I.5EFECTE ASUPRA STATUSULUI NUTRIIONAL I A STRII GENERALE DE SNTATE LA VARSTNICI

Aa cum era de ateptat, modificrile obinuinelor alimentare descrise mai nainte au dus la valori mai mici ale acidului ascorbic sangvin la pacieni edentai, n comparaie cu subiecii de control. De asemenea aceti pacieni aveau i hemoglobina cu 12% mai mic dect a celor de control. Un studiu efectuat la 28 brbai i 25 de femei cu masticaie ineficient nu s-a gsit nici o relaie ntre eficiena masticaiei i nivelele de hemoglobin[127]. Totui valorile hemoglobinei erau legate de cantitatea de carne consumat. Majoritatea studiilor asupra efectelor edentaiei la oameni i animale au raportat efecte adverse semnificative asupra statusului nutriional, a strii generale de sntate tulburri gastrointestinale i modificri ale digestiei.

I.6 STATUSUL NUTRIIONAL I RECOMANDRI ASOCIATE

Diverse studii efectuate au artat c majoritatea persoanelor peste 65 ani au o diet inadecvat, avnd un risc crescut pentru deficiena nutriional. n trecut malnutriia persoanelor vrstnice spitalizate a reprezentat o cauz major a morbiditii. Pacienii evaluai n ambulator aveau nivele ale nutrienelor sub limitele admise, dar semnificaia acestora e nc n studiu.[47] Sugestii: -osteoporoza: se recomand aport crescut de calciu ( ex. lactate, legume verzi) - servirea mesei de unul singur: realizarea unor mese interesante, planificarea altor activiti odat cu masa (ascultarea radioului, urmrirea emisiunilor TV, citirea ziarului) -arome: n loc de sare se pot folosi alte plante sau arome (ex: oregano, usturoi, ceap etc.) -dulciuri: aport sczut (deoarece sunt bogate n calorii i au valoare nutritiv sczut, -alcoolul: aport limitat. Poate interfera cu medicaia antihipertensiv i poate duce la aport alimentar inadecvat (uneori folosirea alcoolului naintea meselor poate duce la creterea apetitului de obicei vinul 9

CAPITOLUL II
NECESARUL NUTRIIONAL AL VRSTNICULUI
Nevoile nutriionale ale persoanelor n vrsta sunt greu de cuantificat datorita diversitii i heterogenitatii fiziologice precum i datorita prevalentei bolilor cronice. Semne i fie similare cu acelea ale grupurilor populationale de vrsta medie. Oricum, exista dovezi clare ale unei nevoi sporite pentru anumii nutrienti.

II.1Nutriia i longevitatea
Doar n acest secol limita de via a crescut att de mult nct s permit studiul procesului de mbtrnire. Studierea ns este dificil. Atunci cnd vrstnicii au probleme de sntate, este greu de stabilit dac acestea sunt legate de vrst sau de alte condiii. Dac aceste probleme legat e de vrst pot fi prevenite, atunci cercetrile ar trebui s fie focalizate asupra rolului nutriiei sau a altor factori implicai.

II.2Observaii asupra persoanelor vrstnice

Se observ c unii oameni sunt mai tineri dect vrsta lor, iar alii arat mai btrni. Ce face diferena ? Stilul de via . Exist ase elemente care influeneaz mbtrnirea: abstinena sau consumul moderat de alcool; regularitatea meselor; controlul greutii; somnul adecvat; lipsa fumatului; activitate fizic regulat. Activitatea fizic . Chiar i o activitate fizic moderat (o plimbarea de 30 minute/zi) are o aciune protectoare mpotriva mortalitii. Acest lucru a fost demonstrat ntr-un studiu ce a vizat 16.000 brbai cu vrste ntre 35 i 76 ani i care a inut 12 -16 ani.[136] Cei care au fcut exerciiul fizic au avut o rat de deces cu 25-33% mai mic dect a celor fr exerciiu fizic. Exerciiul fizic afecteaz riscul decesului mai mult dect ereditatea, fumatul, HTA sau obezitatea. Activitatea fizic reduce i riscul bolilor cardio-vasculare. Factorii care cresc longevitatea includ consumul moderat (abstinena de alcool, mese regulate, controlul greutii, somn adecvat, lipsa fumatului i activitatea fizic regulat). Doar nutriia nu poate asigura o via adecvat, dar poate influena procesul de mbtrnire i longevitatea prin prevenirea apariiei unor boli. [39] Factorii care cresc longevitatea includ consumul moderat (abstinena de alcool, mese regulate, controlul greutii, somn adecvat, lipsa fumatului i activitatea fizic
10

regulat). Doar nutriia nu poate asigura o via adecvat, dar poate influena procesul de mbtrnire i longevitatea prin prevenirea apariiei unor boli. [39]

II.3Procesul de mbtrnire
Pe msur ce persoanele mbtrnesc ele se schimb. Stresul zilnic i stilul de via afecteaz starea de sntate. Factorii de stres fizic, cum ar fi consumul de alcool sau abuzul de medicamente, fumatul, durerea, febra i boala, precum i factorii psihici de stres, cum ar fi examenele, divorul, mutarea i decesul unor persoane dragi, duc la apariia unui rspuns din partea organismului. n elaborarea acestui rspuns intervin sistemele nervoase i cele hormonale. Stresul prelungit poate duce la terminarea rezervelor organismului, lsndu -l slbit, mbtrnit i vulnerabil pentru boli. Pe msur ce oamenii mbtrnesc ei i pierd capacitatea de adaptare la modificri externe i interne. De aceea orice stres face aceste persoane mai vulnerabile la deces dect cele tinere. Sistemul imun. Modificrile sistemului imun duc de asemenea la declinul organismului odat cu vrsta. Sistemul imun este compromis i prin deficitul nutriional i astfel asocierea mbolnvirii cu malnutriia fac vrstnicii mai vulnerabili la infecii. De obicei antibioticele nu sun t eficiente mpotriva infeciilor la cei cu sistemul imun compromis.[15] Tractul gastro-intestinal. Peretele intestinal i pierde fora i elasticitatea odat cu vrsta, sczndu -i i motilitate. Constipaia este de 4 -8 ori mai frecvent la vrstnici. Gastrita atrofic, care afecteaz aproximativ 1/3 din cei peste 60 de ani, se caracterizeaz prin inflamaia stomacului, nmulirea bacteriilor i lipsa acidului clorhidric, toate afectnd digestia i absorbia nutrienilor, n special a vitaminei B 12, biotinei, Ca2+ i Fe2+. Pierderea dentiiei . Pierderea danturii i afeciunile gingivale sunt frecvent ntlnite la vrstnici, fcnd procesul de masticaie mai dificil i dureros. Protezele dentare, chiar i atunci cnd se potrivesc perfect, sunt mai puin eficiente dect dentiia natural, iar masticaia ineficient poate duce la nec. Persoanele cu astfel de probleme tind s selecteze alimentaia, apelnd la produsele noi. Dac alimente precum porumbul, merele i chiflele tari sunt nlocuite cu crema de porumb, sucul de mere i orez, , atunci statutul nutritiv poate s nu fie grav afectat, dar atunci cnd aceste grupe de alimente sunt eliminate, iar variaia este limitat, poate urma un deficit nutriional . Modificri sociale Malnutriia vrstnicilor apare n special la cei mai puin educai, la cei ce locuiesc singuri n centre de btrni (indicator al venitului redus) i la cei ce au suferit recent o modificare a stilului de via. Riscul deficitului nutriional este mare la cei ce locuiesc singuri, n speci al brbai. Adulii care locuiesc singuri nu fac neaprat alegeri alimentare proaste, ci consum prea puin, acest aport inadecvat fiind asociat cu singurtatea. Pe scurt, multe din modificrile care nsoesc procesul de mbtrnire afecteaz starea de nut riie.

II.4 Date generale privind necesarul nutriional al vrstnicilor

Apa Persoanele n vrsta trebuie sftuite n permanenta sa bea apa i alte lichide. Din experiena persoanelor care se ocupa de ngrijirea acestora reiese ca unul din cel e mai dificile lucruri este sa-i conving pe btrni sa bea mai multa apa sau sucuri de fructe.
11

Carbohidraii Carbohidraii mpreun cu grsimile reprezint sursa de energie pentru esuturi, i preferatate la pacienii vrstnici, a cror activitate fizic e mai sczut. Carbohidraii sunt preferai de vrstnici, deoarece alimentele bogate n aceti compui sunt mai facile de consumat,innd cont de starea de edentaie prezent la foarte muli dintre vrstnici i pentru c le confer o senzaie de saietate rapid,dar riscul apare datorit rapiditii cu care acetia fermenteaz, fenomenul fiind mai prezent la acele persoane care nu au o igien corespunztoare sau a cror medicaie conduce la apariia xerostomiei. Consecina consumului acestor alimente este perceput la nivelul sistemului stomatognat. Magneziul Dei muli dintre noi nu dm prea mult importan magneziului, este demn de reinut c magneziul este important pentru corpul uman. Majoritatea produselor alimentare conin magneziu, n special cerealele, nucile i legumele verzi.

II.5. Analize biochimice

Tot ceea ce s-a prezentat pn acum a adus date privind exteriorul organismului. Analizele biochimice aduc date despre modificrile din interiorul organismului. Majoritatea testelor se bazeaz pe analiza probelor de snge i urin, care conin nutrieni, enzime i metabolii care reflect starea de nutriie. Alte teste, precum glicemia, ajut la evidenierea unor afeciuni care sunt asociate problemelor de nutriie. Testele care definesc echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic sau funcia de organ au de asemenea implicaie n starea de nutriie.

12

CAPITOLUL III
FACTORI DERISC PENTRU UN STATUS NUTRIIONAL DEFICITAR
Hrana i nutriia sunt cerinele de baz necesare pentru promovarea i protecia sntii, cerine care permit afirmarea maxim a creterii umane i dezvoltrii. Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio economici i culturali, de starea sntii i de factorii legai de sntatea oral. n ceea ce privete sntatea oral prezena dinilor, numr de dini funcionali precum i folosirea protezei pot afecta eficiena i abilitatea masticatorie influennd astfel alegerea alimentelor i modul de gtire al acestora. Sntatea oral deficitar poate afecta consumul de nutrieni contribuind la devierea dezvoltrii i conducnd la o calitate a vieii nesatisfctoaren special la persoanele n vrst. Potrivit literaturii de specialitate persoanele fr dini prefer consumul de alimente moi i a mncrii procesate evitnd consumul de fructe, legume i crnuri care sunt considerate dificil sau imposibil de mestecat i prezint un consum deficitar de vitamina C, calciu, polizaharide i proteine. n plus s-a descoperit c aceste schimbri n diet conduc la un consum mai mare de calorii din mncruri bogate n grsimi crescnd astfel ansele dezvoltrii unor boli cronice inclusiv boli cardio-vasculare, lucru ce reprezint cauza principal a morii la adulii i vrstnicii din Romnia reprezentnd 34% din totalul cauzelor de deces.[69] Ca urmare trebuie analizai factorii de risc ai unui status nutritional deficitar care pot fi: Orali - modificri ale capacitii de a mesteca alimentele - modificri ale gustului i mirosului - xerostomie indus medicamentos Fizici - modificri ale capacitii de absorbie i de utilizare a nutrineilor - modificri ale capacitii de metabolizare a nutrienilor - modificri ale procesului energetic i ale activitii - efectele medicaiei asupra apetitului i absorbiei nutrienilor i asupra utilizrii lor Funcionale: - tulburri de vedere i auz - dizabiliti fizice precum artrite i accident vascular cerebral inabilitate de a cumpra i a cra cumprturile Psiho-sociali: - singurtate i izolare - pierderea apetitului i a interesului de a se alimenta - lipsa resurselor financiare - depresia

13

III.1 Probleme de sntate generale

Majoritatea adulilor cu vrste mai mari de 65 de ani au una sau mai multe afeciuni cronice. Prevalena acestora creste o dat cu vrsta i variaz n funcie de sex i rasa[134]. Cele mai obinuite afeciuni care apar la aceasta vrsta sunt sintetizate n tabelul I. Tabel I Afeciuni cronice comune la persoanele n vrsta Afeciune Procent n populaia vrstnic Artrita disacuzii afeciuni ortopedice afectarea a aparatului vizual hipertensiune Sinuzita constipaie Diabet 43-60 18-45 14-19 5-11 30-42 11-19 5-10 9-11

Cauzele principale de deces la aceasta categorie de vrsta includ bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele vasculare, bronhopneumoaptia cronica obstructiva, pneumonia i gripa, diabetul i alte accidente.

III.2 Probleme de sntate oral

Dei numai aproximativ 10,5 din populaie este edentata, pe msura ce nainteaz n vrsta prevalena scderii dentaiei scade. Aproximativ unul din cinci aduli n USA este purttoare a unui tip de proteza prostodontotic. Acest tip de dispozitiv este purtat mai frecvent de ctre femei dect de ctre brbai i mai puin frecvent de ctre albi dect de ctre negri. Aproximativ 60 % dintre purttorii de proteze dentare au probleme cu dantura. Pacienii care au dini cariai sau lipsa, dificulti n masticaie, danturi care nu se ecluzeaz bine sau care nu reuesc sa-si poarte protezele au un risc crescut sa ating un stadiu nutriional nesatisfctor datorita unui aport alimentar sczut sau modificat. Potenialul virulent al Candidei Albicans tulpin implicat n candidoza bucal este incert. Celulele Candidei Albicans cu un nivel de suprafa hidrofoba crescut, aa numitele hidrofobe prezint o aderen mai eficient pe anumite esuturi dect celulele cu suprafee mici sau chiar hidrofile.[20] Candidoza bucal are ca factori principali: hiposalivaia, igiena oral precar, diabet i folosirea protezelor dentare. Cu privire la ultimul factor s-a demonstrat c folosirea protezelor poate crete riscul dezvoltrii candidei de pn la 11,3 ori, iar o inciden crescut a stomatitelor protetice poate fi corelat cu prezena fungilor unicelulari patogeni ci i cu o mare deficien n igienizarea protezelor.
14

Suprafeele protezelor sunt medii ce favorizeaz adeziunea i dezvoltarea mai multor tipuri de candida din cauza hidrofobiei relative a elementelor acrilice i a particularitilor fungilor. Mai mult pelicula format de Candida albicans pe suprafeele protetice acrilice poate s le creasc rezistena la numeroi ageni antimicrobieni ntr-un mod semnificativ. Edentaia parial sau totala reprezint o afeciune complex a sistemului stomatognat, care altereaz att integritatea arcadelor dento-alverolare, ct i ntreaga morfo-funcionalitate a acestui sistem.[137] De aceea, edentaia constituie o boal cu simptomatologie subiectiv i obiectiv. A. Simptomele subiective Manifestrile clinice subiective ale edentaiei pariale sunt reprezentate de totalitatea acuzelor pe care le descrie pacientul n momentul prezentrii n cabinetul de medicin dentar. Dintre acestea, prezentm cele mai importante simptome subiective i anume: durerea i,insuficiena masticatorie. B. . Semnele clinice intraorale Apariia edentaiei pariale este nsoit de apariia a dou elemente: n locul coroanelor dinilor abseni apar breele, iar n locul rdcinilor dinilor abseni apare creasta edentat. Brea edentat reprezint spaiul cuprins ntre feele proximale ale dinilor restani. Datorit migrrilor dentare orizontale i verticale, consecutive edentaiei, dimensiunile acestui spaiu se modific. n acest spaiu, cu dimensiuni modificate, trebuie s se ins ere proteza dentar. De aceea se numete spaiu potenial protetic. Dup cum se observ, spaiul breei edentate este diferit de spaiul potenial protetic Modificri linguale la vrstnic Modificrile involutive la nivelul limbii ne ofer unele aspecte particulare caracteristice, greu de difereniat de aspectele patologice. Limba sufer un proces de involuie tisular i muscular, astfel c, fibrele musculare transversale se alungesc, determinnd o pseudomacroglosie favorizat de hipotonia acestora i imbibiia tisular instalat. Scade numrul de receptori gustativi, n special n 2/3 anterioare ceea ce determin scderea funciei gustative. Exist ns numeroase controverse n acest sens ntruct o serie de cercetri recente ncearc s demonstreze c numrul receptorilor gustative nu scade cuvrsta i ar exista mai puine praguri ale sensibilitii gustative dect se credea nainte. Senescena oaselor maxilare Senescena oaselor maxilare cuprinde fenomene involutive caracteristice scheletului n general, dar cu particulariti histologice, radiologice i clinice ce intereseaz ambele oasemaxilare, n funcie de prezena sau absena dinilor. Modificrile histologice intereseaz oasele maxilare n egal msur,att n structura de fond (trabeculaia) ct i n cortical.Trabeculaia se rarefiaz, estimai puin organizat n direcia forelor ce solicit osul i se caracterizeaz prin existena linor caviti de rezorbie lrgite (geode), la nivelul sistemului Hawersian. Apariia unor dezechilibre ntre procesele osteoblastice i osteoclazice n favoarea osteoclaziei, antreneaz tulburri n metabolismul calciului, cu pierderea ionilor de calciu ce determin o balan calcic negativ, cu
15

predominana fenomenului de rezorbie fa de apoziie, cu demineralizare i osteopenie fiziologic, fenomene agravate de suprapunerea fenomenelor patologice. Modificri ale dentiiei Trstura cea mai des ntlnit la dentiia care mbtrnete este pierderea dinilor l apariia edentaiei. Suferina arcadei se va manifestprin scurtare, ntrerupere sau dispariie. Astzi procentajul celor care mai pstreaz dini restani pe arcad este n cretere, dar avnd n vedere modificrile n structura demografic, i frecvena edentaiilor este crescut. Pierderea dinilor are drept consecin uzura important, migrarea dinilor cu modificri de ocluzie importante cu suprancrcarea esuturilor restante cu afectare parodontal i cu instalarea unor malrelaii mandibulo-craniene i alterri funcionale majore[60] Tulburrile dentare cauzate de instalarea edentaiei pariale sunt reprezentate n principal de migrri ale dinilor restani, nsoite de modificri ale poziiei pe arcad ale acestora. Migrrile dinilor restani spre spaiile edentate sunt cunoscute sub denumirea de fenomenul Godon. Migrrile dentare pot fi. de dou tipuri: migrri orizontale i migrriverticale. Modificri ale esuturilor parodontale Efectele mbtrnirii asupra parodoniului au o semnificaie clinic deosebit asupra evoluiei bolii dar i efecte posibile asupra tratamentului. Procesele biologice n raport cu senescena constituie un mod normal al evoluiei materiei vii, ce i au originea n diminuarea metabolismului global al organismului, nuanat de factori individuali. Imbtrnirea organismului produce importante modificri involutive la nivelul esutului conjunctiv, componentul major al principalelor componente parodontale: cement radicular, mucoas gingival, ligamente alveolodentare, dar este foarte important a nu confunda modificrile involutive fiziologice cu procesul de mbolnvire parodontal. Afectarea structurilor parodontale prin mbtrnire se produce printr-un proces gradat de recesiune gingival i rezorbie alveolar.[111] Glandele salivare Glandele salivare produc o cantitate mai redus de saliv iar consistena acesteia este mai vscoas, astfel masticaia este ngreunat. Se observ modificri de tip atrofic, xerostomie i tendina la chiste mucoide (Severineanu, 1994). Polipatologia caracteristic vrstnicilor este nsoit de medicaii diverse care pot avea ca efect secundar uscciunea gurii (diuretice, nitroglicerin, betablocante, AINS, anxiolitice (Paunovich i colab., 1997), medicaii psihotrope (antidepresive, antiepileptice, sedative, antipsihotice, hipnotice (Sarria Cabrera i colab., 2007).

III.3 Alterri cognitive sau emoionale

Modificri n nivelul funciei cognitive care sunt asociate cu procesul normal de mbtrnire sunt greu de cuantificat. Date insuficiente din surse longitudinale sugereaz ca memoria de scurta durata (20 de secunde sau mai puin) scade cu vrsta. Abilitatea de a implementa strategii de rezolvare a problemelor scade la unele persoane peste 70 de ani dar nu la toate. Capacitatea de a nva material prezentat verbal scade dup 70 de ani. Persoanele n vrsta se descurca mai bine la testele de recunoatere dect la cele de rememorare, cnd se constata scderi legate de vrsta ale memoriei de lucru sau a memoriei primare (proaspt achiziionat) ele sunt mai degrab asociate cu o viteza sau cu o profunzime redusa a procesrii informaiei.

16

III.4Modificri funcionale i senzoriale

Orice dezabilitate fizic, cum ar fi artrita sau tulburri de vedere sau de auz pot afecta indirect statusul nutriional. Persoanele cu handicap fizic pot avea dificulti n ceea ce privete procurarea alimentelor, deschiderea conservelor i a pachetelor i n prepararea hranei. Acestea pot duce la pierderea dorinei de alimentaie, iar ruinea dat de incapacitatea de a folosi corect tacmurile, de a vedea mncarea sau de a-i auzi pe ceilali poate duce la izolare social care, mai departe, poate contribui la malnutriie. Scderea sensibilitii gustului i mirosului se asociaz, de asemenea, cu procesul de mbtrnire. Totui, studii recente au demonstrat c dei perceptarea gustului srat i amar scade odat cu vrsta, nu este valabil acelai lucru i pentru cel dulce sau acru(5). Simul olfactiv scade odat cu vrsta. Vrstnicii au o capacitate mai sczut de recepie a mersului i de a face diferena ntre diverse mirosuri. Senzaia olfactivdiminua de asemenea dup vrsta de 40 de ani i scade intens dup 70 de ani. Scderea senzaiei olfactive la vrstnici se repercuteaz asupra igienei protezei Vrstnicii cu deficiene senzoriale (vedere sczut) nu vd depozitele tartrice, pelicula de mucus saponificat de pe proteze, ceea ce confer un miros puternic fetid pe care nu-1 percep. n diminuarea senzaiei gustative apare ipoteza alctuirii cilor de transmisie nervoas la vrstnic- "noiunea pierderii memoriei senzaiei gustative".

III.5. Statutul socio-economic

Femeile n vrst au avut i continu sa aib o rat a srciei de dou ori mai mare dect a brbailor de aceeai vrsta (15 % fata de 7%). Btrnii care triesc singuri sau cu persoane care nu le sunt rude au anse mai mari sa fie sraci (23%) dect cei care triesc n familii (6%). Minoritile au anse mai mari sa fie sraci dect populaia majoritar. Exist de asemenea variaiile nivelului de trai n funcie de regiunea geografic i de nivelul de educaie. Multe din persoanele n vrst sunt reticente la a apela la programele de alimentaie public din mndrie sau din cauza stigmatului de srcie pe care l-ar lsa asupra lor. Considerarea atent a statutului socio-economic i al programelor sociale sunt obligatorii n reducerea factorilor de risc nutriionali la persoanele vrstnice. Un alt factor ce afecteaz statusul nutrional este i depresia. Depresia, anxietatea i singurtatea pot duce la scderea apetitului i la lipsa dorinei de preparare a hranei. Depresia apare la 12 14% dintre vrstnici i se asociaz cu anorexia , scderea n greutate i creterea morbiditii i mortalitii. Depresia apare la personale cu afeciuni cronice i la cei ce i -au pierdut partenerul de via, prietenul sau alt membru apropiat al familiei. Modificarea condiiilor de locuit pot contribui de asemenea la afectarea alimentaiei.

III.6 Abuzul de alcool

Abuzul de alcool poate aprea n urma unui stres puternic, a unei modificri nedorite n via sau n urma izolrii sociale.[2] Alcoolul , care conine calorii, dar nu au valoare nutriional poate afecta statusul nutriional prin scderea apetitului i prin faptul c este folosit n locul alimentaiei. De aceea la alcoolici apare o deficien multipl ce implic tiamina, riboflavina, piridoxina acidul folic, vitamina A, zincul i magneziul.
17

Abuzul de alcool are un impact negativ asupra sistemului nervos,distrugnd neuronii,dar efectele consumului exagerat de alcool sunt resimite i de alte aparate i sistem e precum cel cardio-vascular cu apariia hipertensiunii arteriale,ateroscleroz,la nivel hepatic este iplicat n apariia cirozei hepatice sau afeciuni la nivelul aparatului digestiv. La nivelul cavitii orale efectele consumului de alcool frecvent i n cantiti mari au fost demonstrate prin considerarea acestuia ca factor de risc n apariia cancerelor.

III.7 Medicaia
Vrstnicii au o medicaie multipl. Folosirea ndelungat i crescut de medicamente poate altera aportul alimentar sau digestia absorbia sau utilizarea nutrienilor. Unele medicamente pot stimula apetitul n timp ce altele pot duce la anorexie. Antiacidele pot mpiedica absorbia acidului folic i a fierului, cumarinele pot inhiba sinteza vitaminei K, colestiramina poate lega acidul folic, lipidele, vitaminele liposolubile, iar uleiurile minerale folosite ca laxative pot lega i preveni absorbia unor vitamine liposolubile i a acizilor grai, eseniali. n schimb, absorbia unor medicamente poate fi afectat de diveri nutrieni. Calciul, fierul, zincul i magneziul pot inhiba absorbia antibronhicelor. Aceste interaciuni ntre medicamente i nutrieni apar datorit metabolizrii ineficiente a medicamentelor la btrni, care le permite n schimb persistena n organism pentru un timp mai ndelungat.

18

CAPITOLUL IV
METODOLOGIA CERCETRII Consideraii generale Imbatranirea este un proces biologic al intregului organism ce urmeaza unei perioade de dezvoltare,fiind ultima parte a biomorfozei,sumand alterari morfologice si functionale care duc la reducerea functiilor scazand capacitatea de rezistenta la stres. Procesul de imbatranire este o insuficienta biologica a functiilor normale cu impact la nivel celular si strucural precum oase, muschi,acest fenomen fiind influientat de numerosi factori ce includ predispozitia genetica,boala si factorii de mediu.[124] Sunt studii care arata ca populatia varstnica tinde sa creasca, datorita cresterii sperantei de viata ca urmare a imbunatatirii constante a ingrijirilor medicale, concomitent cu oscadere a natalitatii. Aceasta categorie de populatie prezinta multiple dificultati in desfasurarea activitatilor normale datorita unei patologii specifice acestei varste la care se adauga o nutritie de cele mai multe ori deficitara sau gresit aleasa netinandu-se cont de necesitatile nutritionale ale persoanelor varstnice,ceea ce constituie un factor de risc pentru agravarea unor afectiuni generale deja prezente si implicit aparitia unor modificari la nivelul tesuturilor cavitatii orale. Calitatea vieii este n strns legtur cu meninerea sntii orale, parte a sntii generale de care este influenat sau pe care o influeneaz, avnd n final, un impact deosebit asupra strii psihice i integrrii sociale. Motivaia alegerii temei Vrstnicul in medicina dentara este considerat ca o fiin complex, o entitate cu o structur bio-psiho-social specific, cu o patologie individualizat a sistemului stomatognat survenit pe fondul unei involuii fiziologice. In cadrul organismului uman, sistemul stomatognnat reprezinta o "unitate morfologic i funcional a tuturor esuturilor care particip la exercitarea funciilor globale".[146] El trebuie neles ca un tot unitar, n care afectarea unui element poate antrena manifestri la nivelul celorlalte elemente componente, alimentatia jucand un rol deosebit de important in functionarea acestui sistem. Biologic elementele acestui sistem se gasesc intr-un echilibru, dar o dat cu naintarea n vrst apar dezechilibre ale acestor elemente, cnd mecanismele reglatorii i protective sunt dereglate i organismul nu reuete s-i pstreze toi parametrii n limite normale,iar deficientele nutritionale pot contribui la aceste perturbari. Deficientele nutritionale la vrstnici sunt o realitate, deoarece denutritia si subnutritia, stresul oxidativ si patologia cronica contribuie la o influenate a strii de sntate generale si cu impact si la nivelul cavitatii orale. De aceea de efectele diverselor carente nutritive ce pot determina mbolnviri la nivelul cavitaii orale,si ca urmare a prezentei unor factori supradaugati, ne-am ocupat in capitolele acestei lucrri.

19

Scopul si obiectivele cercetrii Prin abordabile efectuate in contextul cercetrilor interdisciplinare, ne propunem sa stabilim in ce msura deficientele nutriionale la vrstnici intervin ca factori de risc si care sunt metodele cele mai eficiente de evaluare ale acestor factori implicai in patologia orala innd cont de particularitile specifice acestei categorii de varsta mai sus menionata. Obiectivele cercetrii Pentru asigurarea scopului propus cercetarea este axat pe urmtoarele obiective: Identificarea unor factori de risc nutriionali implicai n patologia oral la pacientul vrstnic. Determinarea incidenei si prevalentei patologiei geriatrice a sistemului stomatognat, comparativ cu un lot martor de aduli,si un lot de pacieni cu boli generale si un lot de pacieni ce urmeaz un tratament radioterapic instituionalizai sau neinstitutionalizati, rezultate ce stau la baza individualizrii unei terapii intite de reabilitare a deficitelor nutritionale. S se cuantifice modificarea valorilor unor componenti ai fluidului oral n cadrul unor afeciuni sistemice la vrstnic avnd ca implicaie factorul nutritional. Determinarea modificrilor morfostructurale la nivel mucozal i odontal n contextul modificrilor involutive i cu o patologie supraadaugat S se evidenieze implicarea senescenei i a factorilor asociai n apariia patologiei mucoasei orale la vrstnic i a gradului de integrare biologic a restaurrilor protetice amovibile, aspect ce st la baza identificrii situaiilor deficitare ce in fie de partea terapeutic prin protezare amovibil, fie generate de nerespectarea particularitilor cmpului protetic edentat modificat de senescen. Identificarea aportului metodelor paraclinice de evaluare a capitalului osos, muscular i articular n vederea depistrilor deficienelor nutriionale. DIRECII DE CERCETARE Studiu epidemiologic privind incidena i prevalenta patologiei sistemului stomatognat la pacientul varstnic pe fondul unei alimentatii necorespunztoare n raport cu necesarul nutriional al acestei categorii de vrst. Evaluarea factorilor de risc pentru un status nutritional deficitar ce particularizeaz nutritia vrstnicului prin studiul clinic statistic i experimental Implicare patologiei sistemice in patologia orala pe fondul deficientelor nutritionale. Implicarea deficientelor nutritionale in modificri ale calitii fluidului oral. Evaluarea implicrii senescenei n gradul deafectare a esuturilor parodontale i odontale, prin mijloace clinice i paraclinice. Evaluarea patologiei nonprotetice i a patologiei paraprotetice a mucoasei orale (stomatopatile paraprotetice) la pacienii geriatrici cu evaluarea incidenei si prevalentei formelor clinice in acord cu gradul de involuie a esuturilor suport i cu implicarea factorilor sistemici i locali. Studiu privind relatia dintre nutritie ,status dentar si sanatate orala

20

MATERIAL I METOD Datele au fost exprimate sub o form care s permit ncadrarea lor n anumite categorii; o variabil nu va fi nregistrat sub mai multe forme; gruparea datelor se va face pe categorii de variabile. Datele au fost centralizate n baze de date EXCEL i SPSS 13.0 i prelucrate cu funciile statistice la care acestea se preteaz.n prezentarea datelor s-au folosit intervalele de ncredere la pragul de semnificaie 95%, iar pentru testarea diferenelor s-au utilizat testele 2 i tStudent.Prelucrarea primar, respectiv sistematizarea datelor prin centralizare i grupare, au condus la obinerea indicatorilor primari, care se prezint sub form de mrimi absolute. Pe baza indicatorilor primari, prin diferite procedee statistice de comparare, abstractizare i generalizare s-au obinut indicatorii derivai. Testul ANOVA const n analiza dispersiei variabilei dependente. n ANOVA simpla totalul dispersiei provine din dou surse: intragrupal i intergrupal. Ambele surse reflect dispersia datorata seleciei randomizate a eantionului.

21

CAPITOLUL V
STUDIUL CLINICO-STATISTIC PRIVIND DEFICIENELE NUTRIIONALE LA VRSTNICI
Introducere Hrana i nutriia sunt cerinele de baz necesare pentru promovarea i protecia sntii, cerine care permit afirmarea maxim a creterii umane i dezvoltrii. Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio economici i culturali, de starea sntii i de factorii legai de sntatea oral. n ceea ce privete sntatea oral prezena dinilor, numr de dini funcionali precum i folosirea protezei pot afecta eficiena i abilitatea masticatorie influennd astfel alegerea alimentelor i modul de gtire al acestora. Sntatea oral deficitar poate afecta consumul de nutrieni contribuind la devierea dezvoltrii i conducnd la o calitate a vieii nesatisfctoaren special la persoanele n vrst.[132] Potrivit literaturii de specialitate persoanele fr dini prefer consumul de alimente moi i a mncrii procesate evitnd consumul de fructe, legume i crnuri care sunt considerate dificil sau imposibil de mestecat i prezint un consum deficitar de vitamina C, calciu, polizaharide i proteine. In plus s-a descoperit c aceste schimbri n diet conduc la un consum mai mare de calorii din mncruri bogate n grsimi crescnd astfel ansele dezvoltrii unor boli cronice. SCOP Scopul studiului este reprezentat de stabilirea incidenei si prevalentei patologiei orale la pacientul vrstnic un accent deosebit revenind corelaiei dintre particularitatea terenului la aceti pacienii, generata de aspectele evolutive ale sistemului stomatognat ce poarta amprenta strii generale si a factorilor de mediu, i deficitele nutritionale, rezultant a criteriilor de alegere a alimentelor . MATERIAL I METODA Lotul de studiu cuprinde 182 pacieni, aparinnd grupelor de vrst 65-91 ani corespunztor pacienilor geriatrici ce sau prezentat la Clinica de Chirurgie Maxilo-Facial si Clinica de Diabet i Nutriie a Spitalului Sf.Spiridon Iasi n intervalul 2005-2010. Pacienii au fost supui unui examen clinic i li s-au ntocmit o serie de chestionare privind starea de sntate general, tip de habitaie, consumul de fructe i legume, produse din carne ,produse lactate preferine i obiceiuri alimentare n urma crora s-au stabilit deficitele nutriionale pentru fiecare subiect n parte, dup si-au dat acordul scris de participare la acest studiu. In cadrul acestui studiu s-au analizat i luat n calcul tipurile de edentatie existente protezate sau nu, i corectitudinea relizrii lor, frecvena prezentrii la stomatolog i gradul de igien oral, ntruct toate aceste elemente au o contribuie la starea de sntate general i oral.
22

Rezultatele consumului alimentelor luate n studiu au fost comparate cu dozele recomandate zilnic pentru un adult sntos Atitudinea terapeutic a fost recomandarea unei alimentaii raionale care s cuprind necesarul de nutrieni n concordan cu nevoile unui organism mbr nit la care mecanismele de aprare, rata metabolismului i capacitatea de rezisten la stress sunt n general diminuate, toate aceste aspecte aprnd pe fondul unui fenomen de involuie generalizat. Metoda chestionarului este una din metode mai des utilizata deoarece este mai uor de realizat, o persoana priceputa putnd investiga un numar apreciabil de persoane. Tabelul de mai jos prezint ntrebrile care s-au pus persoanelor n cauz. Aa cum vei putea vedea, multe aspecte din viaa unei persoane pot influena starea de nutriie i pot aduce indicii importante despre aceast problem. Aceste indicii are rolul att de a aduna informaii ct i de a stabili o legtur cu persoana vizat. Sunt incluse date privind starea de sntate, nivelul socioeconomic, medicaia i regimul alimentar aa cum vom prezenta n tabelul de mai jos(Tabel I ) Tabel I. Date personale Nume....................... ...... Adres............................. ........................................ Telefon............................ Motivul internrii................. Data.......................... Data ultimului control medical ................. Vrsta.................Sexul............................. nlimea...............Greutatea..................... Greutatea obinuit (ideal).......................

Date despre starea de sntate 1. Vi s-a spus c avei (verificai ceea ce afirm): - DZ - afeciuni cardiace - afeciuni GI - afeciuni pulmonare - HTA - afeciuni renale - ateroscleroz - afeciuni hepatice 2. V supr una din problemele - lipsa apetitului - dificultatea de a nghii / mesteca - constipaia - diareea - indigestia 3. Fumai ? Ct ? 4. Consultati medicul stomatolog ? Cat de frecvent ? 5.De cate ori efectuati periajul dentar pe zi ? Date socio-economice 1. Studii 2. Lucrai ? Ce profesie avei 3. Mai locuii cu cineva ? Cu cine ? 4. De obicei mncai singur sau cu altcineva ?
23

- ulcer - cancer - altele

- fibra - greaa - vrsturile - altele

5. Avei un frigider ? Un aragaz ? 6. Ct de des facei cumprturi ? Unde ? 7. V simii jenat din cauza problemelor stomatologice i evitai compania altor persoane? Date despre medicaie 1. Luai vreun medicament prescris sau nu de ctre un doctor? Numele medicamentului Motivul lurii Doza Frecvena Durata ...................................... ...................... ......... ............... ............ ..................................... ...................... ......... .............. ............ ..................................... ...................... ........... ................ ............ 2. Ai observat apariia vreunui efect advers al medicaiei ? Dac da , explicai 3. Luai vitamine sau orice alt supliment nutriional ? Care ? Ct de des ? De ce ? 4.Avei modificri ale gustului ? 5. Suferii de dureri la nivelul cavitii orale? Date despre regimul alimentar 1. V-ai ngrat sau ai slbit n ultima vreme ? Dac da, explicai circumstanele (inclusiv boli asociate, modificri ale regnului alimentar etc.) 2. Avei mese regulate ? Cte pe zi ? 3. Unde luai masa ? 4. Obinuii s luai gustri ? Cnd? 5. Ce mncruri v plac ? 6. Exist mncruri pe care nu le consumai din alt motiv ? 7. Avei probleme cu servirea mesei ? 8. Cum vi s-au schimbat preferintele alimentare dupa protezare ? 9. Cum ai descrie sentimentele d-voastr fa de mncare ? 10. Cum vi se schimb obiceiurile alimentare cnd suntei suprat? 11. inei d-voastr sau alt membru al familiei , vreun regim special? Dac da, cine i de care ? 12. Consumai alcool ? Ct de mult ? Ct de des ? 13. Cum ai descrie exerciiul d-voastr fizic ? Tipul de exerciiu. Intensitatea Durata Frecvena 14. Exist ali factor din stilul d-voastr de via care credei c v influeneaz starea de nutriie ? Explicai. 15. Considerai c dieta este necorespunztoare din cauza problemelor dentare? 16. Ai fost nevoit s ntrerupei masa din cauza problemelor dentare? REZULTATE I DISCUII Teritoriul rezultatelor si discuiilor ne ofer imaginea clara a interferenei segmentului de vrsta geriatrie cu specificul fiecrei entiti clinice din sfera patologiei orale, caracteristicile evolutive purtnd amprenta factorilor de mediu precum si al factorilor individuali ce reunesc condiiile de via.Rezultatele obinute constituie o pledoarie elocventa pentru direciile de cercetare dezvoltate n urmtoarele capitole ale prii de contribuii personale, in acelai timp individualiznd incidena si prevalenta factorilor de risc nutriionali n patologia oral la populaia vrstnic .
24

Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 65-91 ani, cu o medie a lotului de 76,1 ani. Pondera cea mai mare a subiecilor au vrste cuprinse ntre 65-69 ani (26,4%) i 75-79 ani (26,4%). Pe cazuistica studiat se remarc un procent de 23,1% de pacieni cu vrste peste 85 ani.

36 19.8%

6 3.3%

48 26.4%

65-69 ani 70-74 ani

10 5.5% 34 18.7%

75-79 ani 80-84 ani 85-89 ani 90+ ani

48 26.4%

Fig.1 Structura lotului pe grupe de vrsta

Distribuia pe sexe a pacienilor cu patologie oral a evideniat frecvena uor mai crescut a subiecilor de sex feminin (93 / 182 cazuri 51,1%), sex ratio F/M = 1,04 / 1.

Masculin 48.9% Feminin 51.1%

25

Fig. 2 . Distribuii cazurilor cu patologie oral pe sexe

Distribuia subiecilor n funcie de grupa de vrst i sex a evideniat diferene semnificative din punct de vedere statistic (2=10,71; GL=5; p=0,05), ponderea cazurilor de sex feminin a fost semnificativ mai crescut la vrste de peste 85 ani.

Tabel II . Distribuia lotului pe grupe de vrst i sexe

Distribuia pe grupe de vrst Total subieci din care: Feminin Masculin N 182 % 93 % 89 % 65-69 48 26,4 21 43,8 27 56,2 70-74 34 18,7 17 50,0 17 50,0 75-79 48 26,4 23 47,9 25 52,1 80-84 10 5,5 4 40,0 6 60,0 85-89 36 19,8 22 61,1 14 38,9 90 6 3,3 6 100,0 0 0

Grad de colarizare Distribuia subiecilor n funcie de nivelul educaional evideniaz o frecven de 48,4% a pacienilor cu studii medii i o frecven mic a cazurilor cu un nivel educaional redus (14,8%).

studii

superioare, 36.8%

medii, 48.4%

primare, 14.8%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.3 . Distribuii cazurilor cu patologie oral n funcie de nivelul de colarizare Mediu de provenien(urban,rural) n ceea ce privete distribuia pe medii de provenien n funcie caracteristicile epidemiologice se remarc urmtoarele aspecte: - ponderea cazurilor cu patologie oral a fost uor mai crescut la grupa de vrst sub 75 ani (65,9%), ns nu se nregistreaz diferene semnificative comparativ cu sexul masculin (62%) (p=0,702);

26

- 57/93 pacieni de sex feminin (61,3%) i 59/89 pacieni de sex masculin (66,3%) au provenit din mediul urban, distribuii de frecven nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,584). Timpul acordat pentru mas Durata mesei, n funcie de caracteristicile epidemiologice, prezint urmtoarele aspecte: la ambele grupe de vrst predomin alimentaia sub 20 minute (52,4% vs 46%), distribuii de frecven nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,678); la ambele sexe se nregistreaz ponderea mai crescut a duratei alimentaiei sub 20 minute (50,3% vs 47,2%) (p=0,863); nu s-au nregidtrat diferene semnificative n ceea ce privete durata mesei nici ntre mediile de provenien (p=0,912).
100% 80% 60% 40% 20% 0%
< 75 ani > 75 ani F M U R
> 30 min 20-30 min < 20 min

Fig.4 Structura lotului n funcie de durata mesei i caracteristicile epidemiologice

Consumul de alcool Consumul de alcool, pe cazuistica studiat, a nregistrat o frecven de 84,1%, predominnd consumul buturilor nedistilate (46,7%).

27

37.4% 15.9% 84.1% 46.7%

nu consum consum distilate nedistilate

Fig.5 Distribuia pacienilor cu patologie oral n funcie de consumul de alcool

Declarativ, peste 51% dintre pacienii cu patologie oral consum alcool ocazional i numai 12,1% consum zilnic alcool. Consum de tutun Pe cazuistica studiat, fumatul s-a evideniat la 89% dintre pacieni, cel mai frecvent s-a declarat consumul a 10-20 igri/zi, la 42,9% dintre pacienii cu vrst geriatric. Consum de hidrocarbonate Consumul de hidrocarbonate, n funcie de caracteristicile epidemiologice, prezint urmtoarele aspecte: ambele grupe de vrst consum frecvet hidrocarbonate (48,8% vs 43%), distribuii de frecven nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,207); la femei consumul de hidrocarbonate a fost mai puin frecvent comparativ cu cel nregistrat la brbai (p=0,049); nu s-au nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete consumul de hidrocarbonate n funcie de mediul de provenien al pacientului (p=0,433).

28

7.7%

34.6%

57.7%

o dat/sptmn de 2 ori/sptmn foarte rar

Fig. 6 . Distribuii cazurilor cu patologie oral n funcie de consumul de legume/fructe

Consumul de legume i fructe, n funcie de caracteristicile epidemiologice, prezint urmtoarele aspecte: la ambele grupe de vrst predomin consumul sptmnal de legume/fructe (57,3% vs 58%), distribuii de frecven nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,927); la ambele sexe se nregistreaz n procent de 57-58% un consum de o dat/ sptmn de legume/fructe (p=0,861); nu s-au nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete consumul de legume/fructe ntre mediile de provenien (p=0,943).

Consum de produse lactate Consumul de produse lactate este redus la cazuistica studiat, din totalul de pacienii investigai, numai 28% consum frecvent produse lactate, iar 28% dintre subiecii investigai consum rareori. Consum de produse din carne Consumul de produse din carne este redus la cazuistica studiat, din totalul de pacienii investigai, numai 14,8% consum frecvent produse din carne, iar 47,3% dintre subiecii investigai consum rareori aceste alimente.

29

Consumul de suplimente nutritive La prezentul lot de studiu s-a remarcat o pondere crescut a pacienilor cu patologie oral care consum suplimente alimentare (61,5%).

consum de suplimente alimentare

48.5%

51.5%

nu

da

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fig.7 Distribuia pacienilor cu patologie oral n funcie de consumul de suplimente nutritive

La vrste peste 75 ani consumul de suplimente nutritive a fost uor mai crescut comparativ cu vrsta de sub 75 ani (65% vs 57,3%), fr a se nregistra diferene semnificative statistic (p=0,364). Din pcate constatm un consum important de suplimente nutritive att n urban ct i surprinztor n rural deoarece pacienilor l-i se pare mai comod i consider ei c este mai eficient s foloseasc aceast metod datorit unor informaii neverivicate sau nu ndeajuns explicate, n detrimentul unei alimentaii sntoase i corespunztoare necesarului lor nutriional sau corespunztoare Frecvena prezentrii la stomatolog Populaia geriatric, n procente de la 41,8% n general, se prezint foarte rar la un consult stomatologic (41,8%). Totui trebuie remarcat faptul c, macar o dat pe an 28,6% dintre pacieni se prezint la un control stomatologic. Frecvena subiecilor care se prezint pentru control stomatologic de mai multe ori pe an a fost de 11,5%.

30

76 41.8%

52 28.6%

o dat/an 33 18.1% de 2 ori/an mai multe ori/an foarte rar

21 11.5%

Fig.8 Ponderea cazurilor cu patologie oral n funcie de frecvena prezentrii la stomatolog

n ceea ce privete prezena la stomatolog la cazuistica studiat s-au evideniat urmtoarele aspecte: pe grupe de vrst, se remarc ponderea semnificativ mai crescut a pacienilor cu vrste de peste 75 ani care apeleaz foarte rar la consult stomatologic (60%) (p<0,001), vrste la care riscul repativ de afectare oral este de peste 3 ori mai mare (RR=3,08; IC95%: 1,93 4,91); frecvena prezenei la stomatolog de 1-2 ori pe an a fost de 48,4% la sexul feminin i 44,9% la sexul masculin (p=0,221); n ceea ce privete sdresabilitatea pacienilor de vrst geriatric nu a diferit semnificativ n funcie de mediul de provenien, att n mediul urban ct i n rural o pondere ridicat de pacieni s-au prezentat la un consul de specialitate foarte rar (27,9% vs 48,5%) (p=0,259).

In acest caz putem afirma foarte clar c nivelul de adresabilitate la stomatolog este redus, datorit unei educaii sanitare precare coroborat cu posibiliti financiare n general reduse la acest segment de vrst, fapt ce explic prezena patologiei orale(odontal, parodontal, mucozal). Frecvena periajului dentar Frecvena periajului dentar a fost de 2 ori/zi la 48,9% dintre subiecii investigai, numai 15,4% dintre acetia nu au periat dinii niciodat.

31

Modificri ale gustului Aproximativ 1/3 dintre pacienii investigai au declarat modificri ale gustului destul de des (33,5%) i 23,6% dintre pacienii cu patologie nu percep aceste modificri.

Tabel IV . Profilul pacientului cu patologie oral

Sex Vrsta Mediu de provenien Grad colarizare Tip constituional Tip habitaie Durata mesei Consum de alcool Consum de tutun Consum legume/fructe Consum hidrocarbonate Consum lactate Consum produse carne Antecedente personale Consum suplimente nutritive Medicaie Periaj dentar Adresabilitate la stomatolog

Feminin 75 ani Urban Studii medii Astenic Singur < 20 minute Ocazional Fumtor Redus Frecvent Redus Redus HTA Beta-blocante 1-2 ori/zi Foarte rar

Concluzii:
Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 65-91 ani, cu o medie a lotului de 76,1 ani. Pondera cea mai mare a subiecilor au vrste cuprinse ntre 65-69 ani (26,4%) i 75-79 ani (26,4%). Rezultatele obinute pentru consumul diverselor alimente i pentru necesarul nutriional luate n studiu au fost comparate cu dozele recomandate zilnic i necesarul de nutrieni pentru un adult clinic sntos. Afeciunile vrstei a treia i statusul nutriional sunt corelate direct: afeciunile comune (artrita, cancerul, osteoporoza, hipertensiunea, diabetul, constipaia, afeciunile aparatului vizual sau auditiv) determin perturbri ale aportului alimentar,n timp ce,un regim nutriional adecvat, amelioreaz simptomele i ncetinete evoluia acestor afeciuni.
32

Izolarea, medicaia, problemele de sntate oral, afeciunile cronice i situaia financiar/material sunt principalele elemente ce duc la degradarea echilibrului nutriional. Categoriile cele mai expuse la riscul malnutriiei sunt femeile, cei cu educaie medie i elementar, cei care triesc singuri, sau cei care au suferit o schimbare a stilului de via. Consumul exagerat de medicamente i suplimente (vitamine, minerale), pe lng perturbrile biochimice, creeaz i un deficit financiar care se va reflecta n posibilitatea cumprrii alimentelor necesare, deoarece medicamentele i n special suplimentele sunt considerate a avea importan mult mai mare dect alimentele. Nicotina din tutun poate exercita efecte citotoxice asupra functionarii fibroblastilor parodontali, care sunt vitali pentru mentinerea tesuturilor parodontale Cu ajutorul unor chestionare specifice se pot semnala perturbrile statusului nutriional, cu mult timp nainte ca aceste perturbri s aib un rol important n degradarea funciilor biologice. Alctuirea unui regim alimentar de ctre un medic dietetician, conform nevoilor individuale ale vrstnicilor (renunarea la suplimentele alimentare de tipul vitaminelor i includerea necesarului n alimentaia zilnic), precum i exerciiile fizice zilnice pot mbunti considerabil att durata ct i calitatea ultimei perioade a vieii. Creterea progresiv a procentajului segmentului de populaie vrstnic (17-20%) din ultimele decenii necesit o reorganizare social-administrativ i medical privind asistena complex a acestei grupe de vrst Vrstnicul se confrunt, n programul su de nutriie, cu o serie de factori de ordin biologic, psihologic, social i la un segment mai redus i spiritual. Caracteristicile generale ale procesului de involuie, creeaz la vrstnici dificulti de aport alimentar, absorbie i metabolismul substanelor nutritive. Modificrile psiho-afective ale vrstnicului cu o constant tent depresiv, altereaz i modific preferinele alimentare. Afeciunile sistemului stomatognat i n special starea de edentaie, frecvent la acest nivel de populaie, n condiiile unui organism n proces de involuie, altereaz grav funcia de masticaie, condiioneaz opiunile alimentare n consisten i grup de alimente. Din ancheta noastr putem s afirmm c n jurul vrstei de 65 de ani se produc cele mai profunde modificri alimentare prin opiuni sau dictate de starea general. Reabilitarea vrstnicului denutrit sau malnutrit necesit o cooperare interdisciplinar pn la refacerea homeostazei vrstnicului.

33

CAPITOLUL VI
IMPLICAREA PATOLOGIEI SISTEMICE N PATOLOGIA ORAL PE FONDUL DEFICIENELOR NUTRIIONALE CU MODIFICRI ALE CALITII FLUIDULUI ORAL
Introducere: O alimentaie corect n timpul vieii adultului poate asigura adaptarea la modificrile fizice, emoionale i psihice i protecia mpot riva bolilor. Ceea ce impulsioneaz un adult pentru a menine o nutriie corect este: meninerea strii de sntate, prevenirea bolilor i ncetinirea procesului de mbtrnire. [77,83] Saliva joaca un rol important in menfinerea homeostaziei orale. Funciile salivare normale sunt necesare pentru: a ntreine in stare buna fesuturile orale moi si dure, a modula bacteriile ,a susine alte funcii orale. In plus, saliva ajuta si in digestie (att in cavitatea orala cat si in tractul gastrointestinal), gust, deglutitie. De asemenea joaca un rol important in iubrefierea tesuturilor orale si in reglarea pH-ului oral.[26] Efectele pierderii sau diminuarii functiilor salivare pot fi severe, avnd un impact major asupra calitatii vietii si activitatilor normale individuale[28,53] . In bolile orale primare sunt putine studii despre alterarile secretorii, de obicei intalninduse cele din boli sistemice. Deoarece rolul important al salivatiei adecvate in protecjia tesuturilor dure dentare si a tesuturilor moi este binecunoscut, multi cercetatori au examinat asocierea dintre funciile salivare pe de o parte si rata cariei, afectiuni ale tesuturilor si mucoasei cavitaii orale , pe de alta parte.[38,98] Utilitatea salivei in diagnosticul bolilor cavitaii orale a riscului cariogen si in monitorizarea patologiei orale, si a activitii carioase va fi o zona de investigrii active. Obiective: Realizarea unei analize salivare a fluxului salivar de repaus, a ratei fluxului salivar stimulat si a pH-ului la pacienti cu afectiuni generale si anume: hipertensiune arteriala, diabet zaharat precum si pacienti a pacientilor care au urmat radioterapie cervico -faciala si modul cum variaza acesti parametri la loturile luate in calcul,comparativ cu lotul martor.

MATERIAL SI METODA
Evaluarea clinica i paraclinica s-a desfaurat pe un numar de 65 pacienti, provine de la Spitalul Sf. Spiridon, Clinica Chirurgie Maxilo-Faciala i Clinica de Diabet i Nutriie a Spitialului. Sf.Spiridon Iasi, reunind bolnavi cu o patologie generala si oral variat, in perioada 2005-2010, dintre care 27 cazuri erau cu boli generale (HTA-diabet asociate), iar 23 au urmat radioterapie cervico-facial pentru neoplasme oro-maxilo-faciale.Pacienti ce au fost monitorizati si-au dat acordul scris de participare la acest studiu.

34

Indexul masei corporale nu este legat de numrul de dini dar numrul redus de perechi de dini posteriori n ocluzie este asociat cu un consum mai mic de nutrieni de ctre persoanele n vrst indicnd astfel c un consum de nutrieni este asociat cu statutul sntii orale aa cum este el definit de ctre msurile clinice. Dat fiind acest lucru i lund n considerare predispoziia persoanelor n vrst la pierderea dinilor, aceste rezultate subliniaz importana asigurrii un ei ngrijiri adecvate a dinilor pentru ntreaga populaie, importana meninerii unei mai bune ngrijiri pe tot parcursul vieiii importana mbuntirii calitii vieii pentru generaiile viitoare a acestui segment de populaie. Rezultatele subliniaz de asemenea, nevoia integrrii unor specialiti n diet i a unor medici dentiti n promovarea sntii, pentru a reduce problemele de sntate oral i nutriie, pentru acest segment de populaie. Am folosi dispozitivul i urmtoarea formul de calcul: masa(kg ) IMC = nnlimea 2 (m 2 )

Imag. 1

Deasemeni am cutat s demonstrm o legtur intre afeciuni de ordin general(HTA i diabet) , pacieni ce urmeaz tratament radioterapic cu medicaia corespunztoare situaiilor respective i modificri ale urmtorilor parametri salivari flux salivar de repaus,flux salivar stimulat i pH salivar folosind metodele descrise mai jos pentru comparaie utiliz nd un lot martor. Pacienii pentru care s-a efectuat evaluarea clinic i paraclinic aveau vrste cuprinse ntre 65 i 85 de ani i au fost mprii pe loturi astfel: A. 27 pacieni - lotul pacienilor cu boli generale care determina modificri cantitative i calitative salivare (41,5%) B. 23 pacieni - lotul pacienilor ce au urmat radioterapie cervico-facial (35,4%). C. 15 pacieni - lotul cu pacieni cu stare generala clinica bun, considerat lotul martor (23,1%)

35

Lot C 23.1% Lot A 41.5%

Lot B 35.4%

Fig. 1 Distribuia cazurilor pe loturi de studiu

Repartiia pe sexe a fost urmtoarea: 29 femei n total (44,6%), din care 13 n lotul pacienilor cu boli generale, 9 n cel cu radioterapie i 7 n cel martor; 36 brbai (55,4%), din care 14 n lotul pacienilor cu boli generale, 14 n cel cu radioterapie i 8 n cel martor. pH-ul salivar Pe loturi, indicatorii statistici ai pH-ului salivar prezint urmtoarele caracteristici: la lotul A boli generale valorile pH au variat n intervalul 4-6, cu o varian redus a serie de valori (11%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 5,33; la lotul B radioterapie valorile pH au variat n intervalul 3-5,50, cu o varian moderat a serie de valori (23%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 4,58; la lotul C lotul martor valorile pH au variat n intervalul 6-6,50, cu o varian redus a serie de valori (2,4%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 6,26.

Tabel I . Indicatorii statistici ai pH-ului salivar pe loturi de studiu

Lot studiu Lot A Boli generale Lot B Radioterapie Lot C Martor Total Media Dev.std 5.329 4.580 6.259 5.350 0.580 1.051 0.152 0.871 Er.std 0.09 0.25 0.04 0.10 IC95% Min Max Q25 Mediana Q75 -95% +95% 5.149 5.511 4.00 6.00 5.30 5.50 5.50 4.059 6.180 5.149 5.102 6.340 5.551 3.00 6.00 3.00 5.50 6.50 6.50 3.50 6.20 5.30 5.00 6.25 5.50 5.50 6.35 6.00

36

8 6 pH 4 2 0 Lot A Lot B Lot C Total

Fig.2 Valori medii ale pH-ului salivar pe loturi de studiu Este remarcat o corelaie semnificativa a pH-ului salivar (p<0,001) cu afeciunile generate ale pacienilor din loturile studiate, fiind ntlnite valori sczute la pacienii cu boli generale (M pH=5,33) i la cel cu radioterapie (M PH = 4,58) fa de lotul martor (M pH = 6,26). Matricea de corelaie a valorilor medii ale pH-ului salivar evideniaz valori semnificativ mai reduse ale pH-ului salivar la lotul cu radioterapie fa de lotul cu boli generale (p<0,01). Rata fluxului salivar de repaus Indicatorii statistici ai fluxului salivar de repaus prezint urmtoarele caracteristici ale loturilor analizate: la lotul A boli generale valorile RFR au variat n intervalul 0,101-0,800 ml/min, cu o varian ampl a serie de valori (76%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 0,315 ml/min; la lotul B radioterapie valorile RFR au variat n intervalul 0,030-0,160 ml/min, cu o varian moderat a serie de valori (34%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 0,145 ml/min; la lotul C lotul martor valorile RFR au variat n intervalul 0,401-0,601 ml/min, cu cea mai mic varian a serie de valori (14%) comparativ cu loturile afectate, nregistrnd o valoare medie a lotului de 0,503 ml/min. Tabel II . Indicatorii statistici ai RFR-fluxul salivar de repaus pe loturi de studiu
Lot studiu Lot A Boli generale Lot B Radioterapie Lot C Martor Total Media Dev.std Er.std 0.315 0.145 0.503 0.385 0.240 0.051 0.071 0.271 0.030 0.011 0.021 0.031 IC95% -95% +95% 0.255 0.091 0.461 0.330 0.385 0.131 0.541 0.440 Min 0.101 0.030 0.401 0.031 Max 0.800 0.160 0.601 0.800 Q25 0.121 0.105 0.461 0.123 Mediana Q75 0.151 0.130 0.501 0.305 0.501 0.165 0.571 0.600

37

0.6

0.4 RFS 0.2 0 Lot A Lot B Lot C Total

Fig.3 Valori medii ale RFR-fluxul salivar de repaus pe loturi de studiu

Sunt remarcate valori semnificativ mai mici ale fluxului salivar de repaus n lotul pacienilor cu radioterapie efectuata (M RFR =0,145 ml/min) fa de lotul pacienilor cu boli generale (M RFR= 0,315 ml/min) (diabet zaharat, HTA) (p<0,001). Valoarea fluxului salivar de repaus a fost semnificativ modificat n loturile studiate fa de lotul martor (p<0,001).

Rata fluxului salivar stimulat Indicatorii statistici ai fluxului salivar stimulat prezint urmtoarele caracteristici ale loturilor analizate: la lotul A boli generale valorile RFS au variat n intervalul 0,400-1,100 ml/min, cu o varian moderat a serie de valori (29%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 0,741 ml/min; la lotul B radioterapie valorile RFS au variat n intervalul 0,150-1,130 ml/min, cu o varian ampl a serie de valori (75%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 0,513 ml/min; la lotul C lotul martor valorile RFS au variat n intervalul 1-2 ml/min, cu cea mai mic varian a serie de valori (21%) comparativ cu loturile afectate, nregistrnd o valoare medie a lotului de 1,475 ml/min.

38

Tabel III . Indicatorii statistici ai RFS-fluxul salivar stimulat pe loturi de studiu

Lot studiu Lot A Boli generale Lot B Radioterapie Lot C Martor Total

Media Dev.std Er.std 0.741 0.513 1.475 0.813 0.214 0.387 0.311 0.393 0.025 0.091 0.078 0.038

IC95% -95% +95% 0.691 0.321 1.309 0.738 0.792 0.706 l.641 0.889

Min 0.400 0.150 1.000 0.150

Max 1.100 1.130 2.000 2.000

Q25 0.560 0.160 l.200 0.520

Mediana Q75 0.700 0.375 1.450 0.700 0.950 0.890 1.750 1.000

Pentru fluxul salivar stimulat apar modificri importante n lotul pacienilor cu radioterapie (MRFS=0,513 ml/min) i n lotul pacienilor cu boli generale (MRFS=0,741 ml/min), aceste valori fiind semnificativ mai mici (p<0,001) comparativ cu valorile lotului martor (M RFS=1,475 ml/min).
1.6 1.2 RFS 0.8 0.4 0 Lot A Lot B Lot C Total

Fig. 4Valori medii ale RFS-fluxul salivar stimulat pe loturi de studiu

DISCUII Att caria dentar cat i boala parodontal pot afecta pe oricine, mai devreme sau mai trziu, iar selectarea subiecilor sntoi este mult mai dificil dect diagnosticul cazurilor de boal.[51,52] Fr o funcionare adecvat a glandelor salivare se poate afecta sever sntatea oral individual. Efectele pierderii sau diminurii funciilor salivare sunt importante avnd un impact major asupra calitii vieii i activitii normale a individului.[54,133,149]

39

innd seama de rolul central pe care l poate juca saliva n cavitatea oral, o alterare a funciilor salivare ar putea fi posibil gsit n afeciunile orale i deci saliva ar putea ajuta la monitorizarea acestor condiii. Totui n bolile orale primare sunt puine studii care s dovedeasc alterrile secretorii. n general alterrile funciilor salivare sunt observate ca manifestri ale bolilor sistemice. Deoarece este recunoscut rolul important al unei salivaii adecvate asupra esuturilor dentare dure, muli cercettori au examinat asocierea dintre funciile salivare i rata cariilor.[21,64]]. Modificrile salivare pot reprezenta manifestarea oral cea mai comun a bolilor sistemice. Multe din modificrile orale aprute n cazul alterrilor sistemice cum ar fi creterea numrului de leziuni carioase, infecii ale mucoasei orale, sau dificulti n masticaie sau nghiire, pot fi atribuite disfunciei salivare.[103,104] La pacienii cu boli generale, rata fluxului salivar de repaus este mic datorit medicaiei xerostomica (cortico-terapie, antihipertensive) sau bolii n sine (diabet) care pot determina deshidratri, cu senzaia de gur uscat [125]. Leo M. Sreebny n 2000 , referindu-se la cauzele xerostomiei, a concluzionat ca prevalenta xerostomiei nu se refer numai la medicamentele ce sunt xerogenice ci i la numrul total de medicamente administrate pacientului.[139] Pentru fluxul salivar stimulat apar modificri importante n lotul pacienilor cu radioterapie (M RFS= 0,51 ml/min) i n lotul pacienilor cu boli generale (M RFS=0,74 ml/min) acestea fiind foarte mici (p<0,001) comparativ cu valorile lotului martor (M RFS= 0,47 ml/min). La pacienii cu boli generale, valorile pH-ului salivar sunt mai sczute (M pH= 5,33) fa de lotul martor(M pH= 6,26) deoarece unele medicamente (corticoide, antihipertensive) pot avea n compoziie substane cu pH acid, sau n alte situaii cum ar fi n cazul diabetului, pH-ul acid este rezultatul concentraiei mari de glucoza din saliva sau poate fi corelat cu scderea fluxului salivar la aceti pacieni. In cazul pacienilor din lotul al doilea (B), valorile mici ale pH-ului se explica prin consum exagerat de hidrocarbonate care determina o aciditate att la nivelul plcii bacteriene cat i la nivelul salivei.

Amilaza salivar
Amilaza [U/l] salivar, pe loturi de studiu prezint urmtoarele aspecte: la lotul A boli generale valorile amilazei salivare au variat n intervalul 24200286100 U/l, cu o varian ampl a serie de valori (68%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 105550,5 U/l; la lotul B radioterapie valorile amilazei salivare au variat n intervalul 24200-74500 U/l, cu o varian moderat a serie de valori (37%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 44633,3 U/l; la lotul C lotul martor valorile amilazei salivare au variat n intervalul 11900304800 U/l, cu o varian ampl a serie de valori (85%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 114566 U/l.

40

150000 amilaza salivara

100000

50000

0 Lot A Lot B Lot C Total

Fig.5 Valori medii ale amilazei salivare pe loturi de studiu

Calciul (Ca) salivar Valorile calciului, determinate n saliv n cele trei loturi studiate, prezint variaii semnificative. Calciul salivar, pe loturi de studiu prezint urmtoarele aspecte: la lotul A boli generale valorile calciului salivar au variat n intervalul 0,91-7,86 mmol/l, cu o varian ampl a serie de valori (68%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 3,95 mmol/l; la lotul B radioterapie valorile calciului salivar au variat n intervalul 0,83-0,92 mmol/l, cu o varian redus a serie de valori (3,4%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 0,89 mmol/l; la lotul C lotul martor calciului salivar au variat n intervalul 10,87-3,61 mmol/l, cu o varian moderat a serie de valori (23%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 1,72 mmol/l. Tabel IV . Indicatorii statistici ai calciului salivar pe loturi de studiu
Lot studiu Lot A Boli generale Lot B Radioterapie Lot C Martor Total Media Dev.std Er.std 3.95 0.89 1.72 2.19 2.70 0.03 0.40 1.04 0.78 0.01 0.10 0.30 IC95% -95% +95% 2.43 0.87 1.39 1.56 5.87 0.89 1.81 2.86 Min 0.91 0.83 0.88 0.87 Max 7.86 0.92 2.05 3.61 Q25 1.87 0.87 1.27 1.34 Mediana Q75 3.92 0.88 1.70 2.17 6.44 0.90 1.93 3.09

41

4 3 Ca salivar 2 1 0 Lot A Lot B Lot C Total

Fig.6 Valori medii ale calciului salivar pe loturi de studiu

Analiza comparativ a celor trei serii de valori ale Ca salivar demonstreaz prezena unor valori semnificativ mai mici la pacienii ce au fost supui radioterapiei cervico -faciale fata de pacienii lotului martor (p<0,001). Na saliv Valorile natriului salivar, n cele trei loturi studiate, prezint urmtoarele distribuii: la lotul A boli generale valorile natriului salivar au variat n intervalul 133-144 mmol/l, cu o varian mic a serie de valori (3%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 139,75 mmol/l; la lotul B radioterapie valorile natriului salivar au variat n intervalul 21-102 mmol/l, cu o varian redus a serie de valori (6,2%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 52 mmol/l; la lotul C lotul martor natriului salivar au variat n intervalul 15-50 mmol/l, cu o varian moderat a serie de valori (32%), nregistrnd o valoare medie a lotului de 32,44 mmol/l.

Discuii :
Valori mari ale Ca salivar a fost ntlnit n lotul pacienilor ce prezentau ali factori de risc (boli generale: diabet zaharat, HTA). La pacienii la care s-a produs afectare parasimpatica prin stimulare p- adrenergic, concentraia de Ca din saliva nestimulata sunt invers proporionale cu rata fluxului. Prin disfuncia celulelor ductale striate care determina scderea fluxului salivar se produce i o scdere a concentraiei de Ca i Na din saliv.

42

CONCLUZII

* * * *

* *

Funcia salivar normal este eseniala pentru protecia integritii dentare i a esuturilor moi orale. La pacienii cu boli generale i n special la cei ce au urmat radioterapie cervico-facial i care prezint xerostomie, managementul bolilor orale (caria i parodontopatia) ar trebui sa includ i evaluarea funciilor salivare. Analiza compuilor organici salivari a luat amploare n ultimii ani i joaca un rol din ce n ce mai important n diagnosticul riscului carios. Prin studiul nostru am cutat sa aducem i noi n discuie importanta acestor analize salivare, precum i necesitatea de a le indica pacienilor ori de cate ori este nevoie, avnd avantajul ca nu necesita manevre dureroase. Aceste studii au o importan mai mare n monitorizarea strii de boala carioas i sunt indicate n special la pacienii cu risc crescut la carii. Rezultatele obinute confirma observaiile anterioare care prezint faptul ca prin diferite boli generale( diabet, HTA-prin medicaia aferent) sau iradiere cervico-facial sunt afectate n principal glandele salivare parotidiene, sursa principalilor compui organici salivari (amilaza,TP,etc). Variaia acestor compui organici n saliva are repercusiuni asupra efectului protector al salivei mpotriva agenilor microbieni cariogeni i poate determina n final creterea riscului carios. Deoarece la pacienii diabetici nivelul crescut al glucozei din snge joaca un rol important n dezvoltarea leziunilor carioase, managementul dentar trebuie sa fie individualizat pe pacient, sa includ vizite frecvente la medical dentist care sa fac periodic o evaluare asupra dietei, consumului de medicamente xerogenice. Pacienii ce au urmat radioterapie cervico-facial pentru neoplasme oro-maxilo-faciale, constituie grupa cu cele mai importante manifestri ale xerostomiei.

43

CAPITOLUL VII
CONSECINE ALE DEFICIENELOR NUTRIIONALE ASUPRA STATUSULUI DENTAR I ALE ESUTURILOR PARODONTALE
Introducere: La ora actual, n toate ramurile medicinii, se ncearc pe ct posibil a se preveni, evitnd s se ajung la stadiul de boal sau la stadii avansate ale acesteia. In stomatologie cea mai des ntlnit problem este caria dentar, aparent banal, dar att de frecvent i cu numeroase influene negative n viaa de zi cu zi a pacientului. Caria este privit acum ca un proces complex, determinat de factori multipli, de natur diferit, cu unele particulariti ce in de vrsta si care se impun a fi cunoscui.In afara cariei dentare, o patologie care intereseaz persoanele vrstnice intro mare msur sunt i afeciunile parodontale,cauza putnd fi obiceiurile alimentare nesntoase i deficienele nutriionale. [78,84] Astfel, dup cercetri ndelungate i o multitudine de teste efectuate, s-a demonstrat implicarea n dezvoltarea cariei dentare, n mai mic sau mai mare msur, a urmtorilor factori: alimentaia (alimentele cu potenial cariogen cel mai ridicat sunt carbohidraii, dulciurile n esen), igiena oral, saliva (flux salivar, pH, capacitate tampon), biofilmul bacterian,iar pe de alt parte conteaz chiar i standardul socio-economic, zona geografic, i nu n ultimul rnd factorul ereditar[.32,107,141] Dintre factorii determinani ai cariei cei indispensabili dezvoltrii acesteia sunt microbiota oral (biofilmul bacterian), alimentaia (zaharurile, carbohidraii) i dinii cu particularitile lor, la care am putea adaug i saliva. Cantitatea de plac bacterian i bacteriile ce o compun, n vivo, pot varia foarte mult, ca i dieta (calitatea, cantitatea, frecvena meselor etc.), rezistena la carii a dinilor i factorii salivari. Dealtfel, acetia nu acioneaz separat, ci sunt interdependeni de exemplu fluxul salivar, ca i consumul de carbohidrai, pot influena nivelul Streptococilor mutans din biofilmul bacterian.[115] Att Lactobacilii, ct i Streptococii prezint trsturi cariogene; proprietatea de a produce acizi prin fermentarea zaharurilor - acidogenicitatea - i proprietatea de a supravieui la un pH acid - aciduricitatea. Interesul pentru aceste bacterii, ca determinani ai riscului cariogen, a crescut nsa dup constatarea faptului c nivele crescute ale acestora n saliv sau placa bacterian reprezint condiii favorizante pentru apariia cariilor, att pe suprafaele coronare, ct i pe cele radiculare ale dinilor. Placa bacteriana fermenteaz carbohidraii din alimentele introduse in cavitatea bucala producnd acizi, iar acetia la rndul lor produc o demineralizare reversibila a smalului , putndu-se ajunge la o leziune carioasa. Aceste expuneri repetate la un pH acid influeneaz placa bacteriana - creste proporia de lactobacili si streptococi mutans.[128] Dar sunt influenate i alte specii ale biofilmului oral. Streptococii nonmutans din biofilmul pacienilor cu leziuni carioase produc mai mult acid dect tulpini similare de la pacienii fr carii. S-a constatat si prezenta mai multor genotipuri de Streptococcus oralis, capabil sa creasc la un pH sczut, mult mai diverse la pacienii cu carii de cat la cei fr carii.[64,65]
44

Eroziunea este un proces de dzintegrare chimic asubstanei dentare i este i ea prezent fiind un element de patologie orala a crui cauz pot fi consumul de citrice,sucuri acidulate, regurgitaiile repetate stri cronice de vom sau consumul unor anumite medicamente. Obiectivele studiului: 1. Stabilirea prevalentei leziunilor carioase de colet, abrazii eroziuni, abfracii, recesiuni gingivale , mobilitate dentar pe diferite grupe de vrst. 2. Evidenierea factorilor implicai n etiologia leziunilor odontale i a afeciunilor parodontale i compararea nivelului de afectare prin boala carioas i parodontal individual la persoanele vrtnice cu deficiene nutriionale i anumite obiceiuri alimentare cu cele ale persoanelor vrstnice din lotul martor. Material i metod A fost examinat clinic un numr de 182 de pacieni aparinnd grupelor de vrst 65-91 ani corespunztor pacienilor geriatrici ce sau prezentat la Clinica de Chirurgie Maxilo-Facial si Clinica de Diabet i Nutriie a Spitalului Sf.Spiridon Iasi, n intervalul 2005-2010. Toi pacienii i-au dat acordul scris de participare la acest studiu. Pacienii au fost examinai pe fotoliul stomatologic, n condiii optime Cuantificarea factorilor etiologici n vederea stabilirii riscului cariogen s-a efectuat prin calcularea indicelui de plac far colorare (Silness i Loe), prin determinarea ratei fluxului salivar de repaus i stimulat i a capacitii tampon salivare (Dentobuff strips), iar susceptibilitatea la carie prin utilizarea testului colorimetric Snyder modificat Arthur Alban. Interpretarea activitii cariogenice i notarea s-a realizat astfel ( imagine 1): (-)=far schimbarea culorii; (+)=uoar schimbare n culoare verde pe o profunzime de 1 cm (++)=modificarea culorii pe o profunzime de 2 cm, culoarea verde ncepe s dispar; (+++)=modificarea culorii pe o profunzime de 3 cm, culoarea verde se schimb aproapecomplet; (++++)=virarea culorii mediului spre galben n totalitate Culoarea galben indic un pH final mai mic de 4, ceea ce arat c saliva nu a fost capabil s ridice pH-ul mediului; aceast valoare indic un risc cariogen mare. Culoarea verde este o valoare de grani, iar albastrul indic un risc sczut.

45

Rezultate i discuii
Distribuia pe sexe a pacienilor cu patologie oral a evideniat frecvena uor mai crescut a subiecilor de sex feminin (93 / 182 cazuri 51,1%), sex ratio F/M = 1,04 / 1.

Masculin 48.9% Feminin 51.1%

Fig. 1 . Distribuii cazurilor cu patologie oral pe sexe Aceste tipuri de leziuni carioase este frecvent ntlnit la vrstnici acest lucru fiind motivat de dieta cariogen bogat n hidrocarbonate, dulciuri, alimente moi ,igiena precar, modificri calitative i cantitative ale salivei,terenul general predispozant cu scderea mecanismelor de aprare(boli generale, efectul xerogenic al medicamentelor utilizate sau fumatul.

Imagine.1 Carii de colet

Carbohidraii provenii din alimentie au proprietatea de a oferi un mediu propice habitrii i dezvoltarii streptococilor mutans i lactobacililor care n aceste condiii induc apariia unui pH acid cu efecte directe n demineralizarea smalului i apariia cariilor de colet. Streptococii

46

mutans din placa bacterian sunt mai prezeni pe suprafeele dentare i radiculare pe cnd lactobacilii se dezvolt n general mai mult la nivelul leziunilor cavitare. Uzura dentar este ntlnit submai multe forme i anume: abrazia dentar,abfracia, eroziunea asociate sau nu ele sunt de multe ori asociate vrstelor naintate. Abraziile dentare s-au evideniat la 21 pacieni (11,5%), 12,9% dintre femei i 10,1% dintre brbai, fr diferene semnificative ntre sexe (p=0,721). Abrazia este un proces patologic de uzur a dinilor caracterizat prin pierderea de substan dur dentar avnd ca i cauze : bruxismul, lucrri protetice cu duritate mai mare dect a smalului(lucrri metalice) sau paste de periaj cu abrazivitate crescut . Tabel .I Distribuia prezenei abraziilor dentare pe grupe de vrst i sexe
Abrazii dentare Prezente Absente Test
2

M 9 10,1 80 89,9

65-69 3 6,3 45 93,7

70-74 3 8,8 31 91,2

75-79 5 10,4 43 89,4 p=0,002

80-84 4 40,0 6 60,0

85-89 3 8,3 33 91,7

90 3 50,0 3 50,0

21 12 % 12,9 161 81 % 87,1 p=0,721

100%

80%

60%

40%

20%

0%
F M 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90

abrazii dentare (+)

abrazii dentare (-)

Fig 2. Distribuia pacienilor cu abraziilor dentare pe sexe i grupe de vrst

47

Abrazii dentare Abraziile dentare s-au evideniat la 21 pacieni (11,5%), 12,9% dintre femei i 10,1% dintre brbai, fr diferene semnificative ntre sexe (p=0,721). Recesiuni gingivale Recesiunile gingivale s-au evideniat la 15 pacieni (8,2%), 9,7% dintre femei i 7,2% dintre brbai, fr diferene semnificative ntre sexe (p=0,652). Mobilitate dentar Mobilitatea dentar s-a evideniat la 34 pacieni (18,7%), 15,1% dintre femei i 22,5% dintre brbai, fr diferene semnificative ntre sexe (p=0,274). Pe grupe de vrst prevalena mobilitii dentare a fost uor mai crescut la grupa de vrst 85-89 ani (22,2%) i grupa de vrst 80-84 ani (20%), distribuii de frecven nesemnificative din punct de vedere statistic comparativ cu celelalte grupe de vrst (p=0,668). Abfracii Pe grupe de vrst prevalena abfraciei a fost uor mai crescut la grupele de vrst 80 -84 ani (10%) i 85-89 ani (8,3%), iar la grupa peste 90 ani nu s-au nregistrat cazuri cu abfracie, ns distribuiile de frecven sunt nesemnificative din punct de vedere statistic (p=0,828) Eroziuni dentare Eroziunile dentare s-au evideniat la 19 pacieni (10,4%), 12,9% dintre femei i 7,9% dintre brbai, fr diferene semnificative ntre sexe (p=0,385). Pe grupe de vrst prevalena eroziunilor dentare a fost semnificativ mai crescut la grupele de vrst 80-84 ani (40%), 85-89 ani (13,9%) i peste 90 ani (16,7%) (p=0,036). Eroziunea se poate instala si la bolnavii ce prezinta regurgitatii repetate sau stari cronice de voma si se intaleaza pe fetele orale ale dintilor frontali mandibulari. De asemenea, apare si in cazul bolnavilor care iau medicamente ce contin acid clorhidric in doze terapeutice. Eroziunea se poate instala si la cei care prezinta in cadrul obiceiurilor alimentare si consumul excesiv de citrice, sucuri acidulate. Tabel .VI Distribuia prezenei eroziunilor dentare pe grupe de vrst i sex
Eroziuni dentare Prezente Absente Test
2

M 7 7,9 82 92,1

65-69 3 6,3 45 93,7

70-74 2 5,9 32 94,1

75-79 4 8,3 44 91,7 p=0,036

80-84 4 40,0 6 60,0

85-89 5 13,9 31 86,1

90 1 16,7 5 85,3

19 12 % 12,9 163 81 % 87,1 p=0,385

48

Tip de edentaie La cazuistica studiat, edentaie total s-a evideniat la 108 pacieni (59,3%), 60,2% dintre femei i 58,4% dintre brbai, fr diferene semnificative ntre sexe (p=0,925). Pe grupe de vrst prevalena edentaiei totale a fost mai crescut la grupele de vrst peste 90 ani (83,3%) i 85-89 ani (75%), ns distribuiile de frecven nu au prezentat diferene semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu celelalte grupe de vrst (p=0,066). Determinarea numrului de streptococi mutans Metoda Dentocult de determinare a Streptococcus mutans a evideniat frecvena semnificativ mai mare a pacienilor cu un risc cariogen crescut la vrste de peste 85 ani (2=6,58; GL=2; p=0,037).

100% 80% 60% 40% 20% 0% 65-74 ani 75-84 ani >85 ani
risc cariogen crescut risc cariogen mediu risc cariogen mic

Fig.3 . Riscul cariogen evideniat de metoda Dentocult pe grupe de vrst

Pe sexe nu s-au evideniat distribuii de frecven cu diferene semnificative, la ambele sexe riscul cariogen a fost crescut (2=1,74; GL=2; p=0,418). Indicele Sliness i Loe de determinare a plcii bacteriene Pe sexe nu s-au evideniat distribuii de frecven cu diferene semnificative, la ambele sexe predomin placa vizibil direct (depunere moderat), iar ponderea pacienilor cu depuneri masive a fost de 14% la femei i 18% la brbai (2=5,45; GL=3; p=0,142).

49

Testul Snyder de deterinare a susceptibilitii la carie Pe sexe, distribuiile de frecven au prezentat diferene semnificative, la ambele sexe predomin riscul cariogen mediu, ns ponderea femeilor cu risc cariogen crescut (36,6%) a fost semnificativ mai mare comparativ cu cea nregistrat la brbai (22,5%) (2=10,06; GL=2; p=0,007).

Concluzii:
Cunoaterea strii de nutriie a populaiei vrstice prezint o mare importan pentru aprecierea strii de sntate generale i orale. Starea de nutriie poate fi afectat nu numai de cantitatea i calitatea alimentelor consumate ci i de tulburri n utilizarea alimentelor cu implicaii n patologia la nivel odontal i parodontal. Anchetele efectuate, au stabilit modificri ale comportamentului nutriional la vrstnici din punct de vedere al aportului alimentar, iar cauzele acestor schimbri n alimentaie la vrstnici sunt multiple, la nivel odontal manifestndu-se printr-o cretere a cariilor mai ales cele de colet interesnd intr-o proporie mai mare vrstnicii de peste 80 de ani cu preponderen a sexului masculin. Implicarea factorului bacterian (streptococ mutans) n apariia leziunilor carioase se afl intr-o legtur direct, iar igiena precar datorit unor dizabiliti specifice vrstnicilor favorizeaz aciunea acestora. Uzura dentar i mobilitatea dentar sunt mai accentuate la vrste mai naintate spre deosebire de cele ntlnite la vrsta adult. Corelarea acestora cu recesiunea gingival i cu prevalena mai crescut a cariei de colet pentru grupa de vrst peste 75-80 ani arat c pierderea dinilor reprezint un risc mai mare odat cu naintarea n vrst, atrgnd dup sine att un necesar mai mare de tratament odontoparodontal conservator ct i un necesar mai mare de tratamente protetice de tip restaurativ. Afeciunile parodontale sunt i ele legate de starea de nutriie prin preferinele i obiceiurile alimentare ale vrstnicilor i n stns legtur cu igiena oral Ca rezultat a celor prezentate, putem concluziona ca pierderea funciilor cognitive care nsoete mbatrnirea poate fi prevenita, diminuata sau cel puin ntrziata, prin folosirea unei diete corespunzatoare vrstei respective n vederea meninerii unei stri de sntate la nivelul cavitii orale.

50

CONCLUZII FINALE Afeciunile vrstei a treia i statusul nutriional sunt corelate direct cu afeciunile cum sunt artrita, cancerul, osteoporoza, hipertensiunea, diabetul, constipaia, afeciuni ale aparatului vizual sau auditiv, determinand perturbri ale aportului alimentar,n timp ce un regim nutriional adecvat, amelioreaz simptomele i ncetinete evoluia acestor afeciuni. Izolarea, medicaia, problemele de sntate oral, afeciunile cronice i situaia financiar sau material sunt principalele elemente ce duc la degradarea echilibrului nutriional, iar categoriile cele mai expuse la riscul malnutriiei sunt varstnicii, cei cu educaie elementar, cei care triesc singuri, sau cei care au suferit o schimbare a stilului de via. Logevitatea se asociaz frecvent cu afeciuni sistemice i medicaii complexe, care produc n mod direct sau indirect manifestri orale. Consumul exagerat de medicamente i suplimente (vitamine, minerale), pe lng perturbrile biochimice, creeaz i un deficit financiar care se va reflecta n posibilitatea cumprrii alimentelor necesare, deoarece varstnicii considera ca medicamentele i n special suplimentele sunt considerate a avea importan mult mai mare dect alimentele. Cu ajutorul unor chestionare specifice se pot semnala perturbrile statusului nutriional, cu mult timp nainte ca aceste perturbri s aib un rol important n degradarea funciilor biologice. Caracteristicile generale ale procesului de involuie, creeaz la vrstnici dificulti de aport alimentar, absorbie i metabolismul substanelor nutritive. Modificrile psiho-afective ale vrstnicului cu o constant tent depresiv, altereaz i modific preferinele alimentare. Afeciunile sistemului stomatognat i n special starea de edentaie, frecvent la acest nivel de populaie sau edentatiile protezate avand anumite deficiente de realizare, n condiiile unui organism n proces de involuie, altereaz grav funcia de masticaie, condiioneaz opiunile alimentare n consisten i grup de alimente. Starea de nutriie poate fi afectat nu numai de cantitatea i calitatea alimentelor consumate ci i de tulburri n utilizarea alimentelor, deficitele nutririonale, avand un impact mai ales asupra unor pacienti varstnici a caror stare de sanatate este afectata. Culegerea cu atenie a informaiilor i interpretarea lor stau la baza unei evaluri corecte, evaluarea strii de nutriie facandu-se prin mai multe metode, unele mai simpe altele mai laborioase stabilindu-se n final daca persoanele analizate se alimenteaza sau nu conform nevoilor nutriionale pentru acest interval de vrsta. Funcia salivar normal este esentiala pentru protectia integritatii dentare i a esuturilor moi orale,iar la pacientii cu boli generale i in special la cei ce au urmat radioterapie cervico faciala i care prezinta xerostomie, managementul bolilor orale (caria i parodontopatia) ar trebui sa includa i evaluarea functiilor salivare. Analiza compuilor organici salivari a luat amploare in ultirnii ani i joaca un rol din ce in ce mai important in diagnosticul riscului carios,iar prin studiul nostru am cautat sa aducem in discutie importanta acestor analize salivare, precum i necesitatea de a le indica pacientilor ori de cate ori este nevoie, avand avantajul ca nu necesita manevre dureroase.
51

Rezultatele obtinute arata ca prin diferite boli generale( diabet, HTA) sau iradiere cervico-faciala sunt afectate glandele salivare, sursa principalilor compui organici salivari , iar variatia acestora in saliva are repercursiuni asupra efectului protector al salivei impotriva agentilor microbieni cariogeni i poate determina in final creterea riscului carios sau aparitia unor afectiuni parodontale, datorita modificarilor cantitative si calitative a fluidului oral. Tot in acest context am constatat ca pacientii ce au urmat radioterapie cervico-faciala pentru neoplasme oro-maxilo-faciale, constituie grupa cu cele mai importante manifestari ale xerostomiei. Orientarea spre alimente cu o consisten moale, ultrapreparate bogate n hidrocarbonate creeaz condiii optime pentru apariia leziunilor carioase, insoite frecvent de afeciuni ale parodoniului cu distrugerea ligamentelor periodontal,pierderea araamentului gingival i apariia ulterioar a recesiunilor i mobilitii dentare. Din ancheta noastr putem s afirmm c la varstnici se produc cele mai profunde modificri alimentare prin opiuni sau dictate de starea general, iar reabilitarea vrstnicilor denutriti sau malnutriti necesit o cooperare interdisciplinar pn la refacerea homeostazei acestora. Cercetarile viitoare s-ar putea indrepta spre elaboarea unor metode noi si teste specifice pentru anumiti compusi care sa ne orienteze spre depistarea deficitelor nutritionale ce au impact asupra starii generale de sanatate si implicit asupra sanatatii orale, aspecte ce in de asigurarea calitii vieii pacienilor vrstnici.

52

BIBLIOGRAFIE
1. A.R. Frisacho, New norms of upper limb fat and muscle areas of assessment of nutritional status. American Journal of Clinical Nutrition 34 (1981). 2. A.Z. LaCroix and coauthors, maintaining mobility in late life: Smoking, Alcohol consumption, physical activity, and body mass index, American Journal of Epidemiology 137 (1993) 3. Alix E., Constans T., Lesourd B., Perry M.- Epiodemiologie de la nutrition chez les personnes agees . La revue de Geriatrie, dec. 1992, Tome 17, nr. 10, p. 525-532 4. Anderson E., Hoint-Pradier F.- Les comportaments et la consommation alimentaires des personnes agees. Medicine et Nutrition, 2, 1990, p. 91-97 5. Andrian S. : Tratamentul minim invaziv al cariei dentare. Editura Princeps Edit, Iasi, 2002 6. Andrian S., Lacatuu t.:Caria dentara - Protocoale si tehnici .Editura Apollonia, Iasj,1999. 7. Appollonio I, Carabellese C, Frattola A, Trabucchi M (1997). Influence of dental status on dietary intake and survival in community-dwelling elderly subjects.Age Ageing 26:445456 8. Asuman Kiyak- Reducing Barriers to Older Per.son's Use of Dental Services. 9. Vellas, P. J. Ousset, P. Hostier, J.L. Albrorede .Levaluation gerontologique.Rev. Gerontologie practique g, Nr. 35, 1992 10. B.T. Burton and W.R.Foster,Health Implications of obesity, an HIH Consensus Development Conference, Journal of the American Dietetic Association 85 (1985): 1117-1121
11. Bagchi K, Puri S. - Free radicals and antioxidants in health and disease. Eastern Mediterranean Health Journal. 1998,Vol.4, (12): 350-360.

12. Bates J.F, Adams D, Stafford G Geriatric Odontology, Paris, Masson, edit., 1991 13. Baxter JC (1984). The nutritional intake of geriatric patients with varied dentitions.J Prosthet Dent 51:164168 14. Behard M. ,Nutrition et avenir de l' humanite , International Dental Journal, 2, 1989, p. 95-108 4.. -. Chronique OMS, 4-1976, p. 152-155
15. Bhiku Jethalal: - Antioxidants cut free radical risk. Toronto Star, July 4, 1996.

16. Blaum C, Fries B, Fiatarone M (1995). Factors associated with low body mass index and weight loss in nursing home residents.J Gerontol 50(A):M162M168 17. Bouthier F. - Quintard, Collineau M- Vieillisseraent bucco-dentaire et nutrition. La revue de Geriatrie, dec. 1992, Tome 17, nr. 10, p. 555-560 18. Brathall D, Carlsson J:Current status of caries activity tests. In Thylstrup A.,Fjerskov 0(eds)Textbook of clinical CarioIogy,Copenhagen, Munksgaard, 249-265,1994 19. Bratthall D., G.H.Petersson, J.R.Stjernsward:Manual Cariogram, Internet Version,2.01. 2004
20. Budtz-Jrgensen E, Mojon E, Rentsch A, Deslauriers N. : Effects of oral health program on the occurrence of oral candidiasis in a long-term care facility. Community Dentistry Oral Epidemiology 2000;28(2):141-9.

21. Burlui V. i col.- Protetica dentar. Lit. U.M.F., Iai, 19,89 22. Burt BA, Ismail AI, Morrison EC, Beltran ED (1990). Risk factors for tooth loss over a 28-year period. J Dent Res 69:11261130 23. Carole A. Palmer, Nutrition and Oral Health of the Elderly
53

24. Christine S. Ritchie, Kaumudi Joshipura, Hsin-Chia Hung, Chester W. Douglass (2002), -Nutrition as a mediator in the relation between oral and systemic disease: associations between specific measures of adult oral health and nutrition outcomes, Crit Rev Oral Biol Med, 13(3):291-300 25. E. Butterworth and coauthors,Exercise training and nutrient intake in elderly women. Journal of the American Dietetic Association 93 (1993): 653-657. 26. V. Porter, Washington update: NIH consensus development conference statement optimal calcium intake, Nutrition Today, September/October 1994, pp. 37-40. 27. Dawes C.Circadian rhythms in the concentrations of protein and the main electrolytes in human unstimulated parotid saliva. Arch. Oral.Bk>1.1973;18:1233-42 28. Dawes C.Factors influencing salivary flow rate and composition. In, Edgar WM,CT 29. De Groot L. - "Survival Beyond Age 70 in Relation to Diet", Nutrition Reviews, Number 7, Volume 54, July 1996 30. Dhar HL. Health and aging. Ind J Med Sc 1997; 51 (10) : 373-77. 31. Dormenval V, Budtz-Jrgensen E, Mojon P, Bruyere A, Rapin CH (1995). Nutrition, general health status and oral health status in hospitalised elders.Gerodontology 12:7380 32. Duda R., Melinte C, Ivan A.- Igien . Medicin social. Epidemiologie. Lit. U.M.F. Iai, 1979, p. 278-287 33. J. Masoro,Assessment of nutritional components in prolongation of life and health by diet, Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 193 (1990) 34. J. Masoro,Retardation of aging processes by food restriction: An experimental tool, American Journal of Clinical Sutri-twn (supplement) 55 (1992): 1250-1252. 35. E. T. Poehlman and E. S. Horton,Regulation of energy expenditure in aging humans, Annual Review of Nutrition 10 (1990): 255-275. 36. E.M.N. Hamilton and S.A.S. Gropper,The Biochemistry of Human Nutrition: a Desk Reference (St. Paul, Minn. West, 1987) 37. E.M.N. Shils, J.A. Olson and M. Shike, eds,Modern Nutrition in Health and Disease, 8th ed. (Philadelphia: Lea & Febiger, 1994) 38. Edgar W.M.:Saliva: Its secretion, composition and function. Brit.Dent.J., 1992,172,279285 39. Energy intake restriction and oxidant defense, Nutrition Reviews 49 (1991): 278-280. 40. Ettinger R. L.- Restoring the Apeing Dentition - repair or Replacement. International . Dental Journal, 5-1990, p. 275-282 41. Examene de laborator (Chirurgie Sergiu Duca, Edit. Medical 2001 42. Ferry M.-Principales causes des perturbations du gout et de l'appetit chez les personnes agees. La revue de Geriatrie, Tome 17, nr. 10, dec. 1992, p. 561-563
43. Fleishman R . PelesD.B, Pisanti S.: Oral Mucosul Lesions Among Elderly in Israel- JDent J.Dent Res,1985, 64(5):831-836,

44. Fontijn-Tekamp FA, vant Hof MA, Slagter AP, van Waas MAJ (1996). The state of dentition in relation to nutrition in elderly .. Eur J Clin Nutr 50:117122 45. Fricker J., Gaussard C.- Methodes d'appreciations de l'etat nutritionel. La revue Geriatrie, Tome 17, nr. 10, dec. 1992, p. 570-575 46. G.A. Bray, A handout presented of a North American Association for the study of Obesity and Emory University School of Medicine conference of University School of Medicine conference of Obesity Update: Pathophysiology, Clinical Consequences and Therapeutic Options, Atlanta, Georgia, August, 31-September 2, 1992
54

47. Galanos AN, Pieper CF, Cornoni-Huntley JC, Bales CW, Fillenbaum GG. Nutrition and function: is there a relationship between body mass index and the functional capabilities of community-dwelling elderly? J Am Geriatr Soc 1994;42:36873 48. Gavt V., Indrei L. - "Alimentaia Omului Sntos", Contact Internaional, 1995 49. Gavt Viorica, Alimentaia i patologia nutriional, Ed. Gr. T. Popa, Iai, 2003 50. Geissler C.A,, Bates J.F,-The nutritional effects of tooth loss. Am. J. Clin Nutr., 1984 39: 478-482 51. Ghiorghe Angela, R. Vataman, D.V. Sauciuc, Beatrice Niculita:Influenta testelor salivare in aprecierea nivelului de boala carioasa. Zilele Facultatii de Medicina Dentara-Editia IX-a- 2005- Volum de lucrari tiintifice, 149-150. 52. Ghiorghe Angela, R. Vataman, Galina Pancu, Maria-Magdalena Burghelea :Influenta diferitelor boli generale asupra factorului saiivar si a riscului carios. Zilele Facultatii de Medicina Dentara -EditiaX-a- 2006- Volum de lucrari stiinfifice, 101-104. 53. Gonea I.- Alimentaia raional a omului. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1971 54. Grotz And Colab.:Manifestations of xerostomia and associated oral effects secondary to head and neck radiation therapy. J.of the Amer. Dental Association, 1997, 128: 1128-33 55. Hanna Pajukoski& Colab.:Prevalence of subjective dry mouth and burning mouth in hospitalized eldery patients and outpatients in relation to saliva, medication, and systemic diseases. Oral Surg.,Oral Med., Oral Pat.,2001, vol.92,nr.6:641-649 56. Harper A.E.-Nutrition, ageing and longevity Am.J. Clin Nutr,1982, 36:737-741
57. Hirai T.: - Osteoporosis and reduction of residual ridge in edentulous patients. J. Prosthet. Dent, 1993, 69 (1):49-56

58. Greeley,Nutrition and the elderly; FDA Consumer, October 1990, pp. 25-28. 59. Grant and S. DeHoog,Nutritional Assessment and Support 3rd ed 1985 60. Hung, H.-. Willett W, Ascherio A,. Rosner B A, Rimm E, JoshipuraaK J.,Tooth loss and dietary intake J Am Dent Assoc, 2003; 134(9): 1185 - 1192.
61. IeremiaL., Chiril MioaraBala: Gerontognatoprotetica. Elemente fundamentale i applicative, Tg. Mure, 1999.

62. Iliescu A., Gafar M.: Cariologie sj odontoterapie restauratoare. Ed Medicala, Bucureti, 2001 63. Ingegerd Johansson, Thorild Ericson, Lars Steen- Studies of the Effect of Diet on Saliva Secretionand Caries Development: The Effect of Fastingon Saliva Composition of Female Subjects 1984, J.Nutr..114: 2010-2020, 64. Iovan Gianina, Lacatuu tefan, Andrian Sorin, Stoleriu Simona:Tratamentul leziunilor cavitare active la pacientii cu rise cariogen crescut Rev. Medicina Stomatologics 2002,6 65. Iovan Gianina:Diagnosis and Management of Patients with High Caries Activity. Ed. Apollonia, Iasj, 2002 66. Irwin D. Mandel:Salivary Diagnosis: Promises, Promises ; Saliva as a diagnostic fluid. Edited by Daniel Malamud and Lawrence Tabak, Annals of the New York Academy of Sciences; 1-10,1993 67. J. Dwyer and coauthors,Screening older Americans' nutritional health: Future possibilities Nutrition Today, September/October 1991, pp. 21-24. 68. J. G. Fischer and coauthors,Dairy product intake of oldest old, Journal of the American Dietetic Association 95 (1995) 918-921. 69. J. M. Robertson, A. P. Donner, and J. R. Trevithick.A possible role for vitamins C and E in cataract prevention, American Journal of Clinical Nutrition 53 (1991): 346S-351S.
55

70. J. Posner, M.D., professor of medicine and chief of the divisions of Geriatric Medicine at the Medical College of Pennsylvania in Philadelphia, as cited in C L. Pollock, Breaking the risk of tails, The- Physician and Spam Medicine 20 (1992): 146-156
71. Jainkittivong A, Aneksuk V, Langlais RP. Oral mucosal conditions in elderly dental patients. Oral Dis 2002:8(4):218-23.

72. Jhonson, K., E., W. KligmanNurtition, et prevention chez les personnes gesGeriatrice Practiene et 3 ne age Nr.4, 1993, pag.78-83 73. K.G. Kinsella,Changes in life expectancy 1900-1990, American Journal of Clinical Nutrition 55 (1992)
74. KarlawishJHT, JamesDB. Hazzard's Geriatrie Medicine and Gerontology. Ethical Issues, 2009; 399407 75. Katz R.V.: Clinical Signs of Rooth Caries Measurement Issues from an Epidemiologic Perspective J Dent. Res, 1990 69(5):1211-1215,

76. Kidd E.A.:Assessment of caries risk. Dental Update 25(9): 385-90, Nov, 1998 77. Kirk E.C.:Saliva as an index of faulty metabolism. Dent. Dig., 1903, 9:1126-1138 78. Krall E, Hayes KC, Garcia R. How dentition status and masticatory function affect nutrient intake. JADA 1998;129:12619. 79. L. E. Voorrips and coauthors,The physical condition of elderly women differing in habitual physical activity, Medicine and Science in Sports and Exercise 25 (1993): 1152-1157. 80. Lacatusu t..: Caria dentara exploziva. Ed. Cronica, Iasi,1996. 81. Le Sourd B, Alix F., Favre M. Malnnutrition et dficit imunitaire chez le anset g.Le Rev. Geriatric Tom 17 1999, pag. 537-544 82. Lesourd BM. Nutrition and immunity in the elderly: modification of immune responses with nutritional treatments.Am J Clin Nutr 1997;66:47884 83. Lida Radfar and Colab.:Structural and functional injury in minipig salivary glands following fractionated exposure to 70 Gy of ionizing radiation: An animal model for human radiation-induced salivary gland injury. Oral Surgery, Oral Medicine,Oral Pathology, Oral Radiol and Endod. 2003,96,no.3:267-273 84. Locker D, Ford J, Leake J. Incidence of and risk factors for tooth loss in a population of older Canadians. Journal of Dental Research 1996; 75: 783-79 85. Lutz Carroll A,Przytulski R. ,Nutrition, diet therapy: evidence- based on applications, FA Davis Company/Publishers Philadelphia 2006 86. M. B. Moran and E. Reed, Are congregate meals meeting clients needs for "heart healthy" menus? Journal of Nutrition /or the Elderly 13 (1993): 3-10. 87. Mandel I.D. : The diagnostic uses of saliva. J. Oral Pathol. Med. 1990,19,119-125 88. Maps J.K., J. Delanghe, L.C.Martens:Protein Composition of Saliva in Subjects Homozygous and Heterozygous for Cystic Fibrosis. Caries Research, 50 th ORCA Congres, 270,2-6 july,2003,Germany 89. Marshall T. Warren J, hand jed s,., Xian-Jin Xie, Stumbo Phyllis J., Oral health, nutrient intake and dietary quality in the very old, J Am Dent Assoc, Vol 133, No 10, 13691379. 90. Mchaelsen K.F., Astrup AV., Mosechilde L., Richelsen B., Schrool M., Sorenen O.H.,The importance of nutrition for the prevention of osteoporosis. Ugeskrift for Laeger.156(7):958-60, 963-5,1996 Febr. 91. Medicina intern, Studiu privind starea de nutriie a btrnilor instituionalizai, Bucureti, 1999 92. Meldrum Am, Thomsom Wm, Drummond Bk, Sears Mr.: Is asthma a risk factor for
56

dental caries? Findings from a cohort study. Caries research 2001; 35(4); 235-239. 93. Merraw Sj, Reeve C:Dental considerations and treatment of the oncology patient receiving radiation therapy. JADA 1998; 129: 201-206.
94. Meydani M.,Lipman R.D., HanS.N., Wu D , BehakaA,, MartinK.R., Bronson R., Cao G., Smitth D., Meydani S . M . - The effect of long-term dietary supplementation with antioxidants (abstract). Amn N.Y. Acad. Sci 1998, 352

95. Midda M, Knig KG (1994). Nutrition, diet and oral health.Int Dent J 44:509612. 96. Miller V., Ursache M.Geronstomatologie clinic - Ed. Apollonia 1998
97. Miller V., Maria Ursache - Gerontostomatologie clinic, Edit. Apollonia, Iai, 1998.

98. Mirela Rode& Colab.:The influence of pilocarpine and biperiden on pH value and calcium, phosphate, and bicarbonate concentrations in saliva during and after radiotherapy for head and neck cancer. Oral Surg.,Oral Med., Oral Pat., 200l, vol.929 nr.5:509~514 99. Mitchell L., Mitchell D.A.:Oxford Handbook of Clinical Dentistry. Oxford University Press; 94-122,1991 100. Mojon P, Budtz-Jrgensen E, Rapin C (1999). Relationship between oral health and nutrition
in very old people.Age Ageing 28:463468

101. Moore A. Paul, Weyant J. Robert:Type 1 diabetes meIlitus,xerostomia,and salivary flow rates. Oral Surg.,Med.,Pathol.,Radiol.,Endod, 2001;92:281-91 102. Morrison N G., Hark L. - "Medical Nutrition & Disease", Blackwell Science, 1998 103. Mulane DM,editors.Saliva and dental health. London:Brit.Dent.Assoc;l 990:27-41 104. Nederfors T., Dahlof C:Effects of the antihypertensive drug captoprii on salivary secretion rate and composition. European J. of Oral Sciences.l995,103(6):35t-4
105. Nevalainen MJ, Narhi TO, Ainamo A:Oral mucosal lesions and oral hygiene habits in the home-living elderly. J Oral Rehabil.1997, ; 2 4 ( 5 ) : 3 3 2 - 7

106. Newman LA, Schwiezer V, Samant S, Murry T, Woodson G, Kumar P, (1998). Eating and weight changes following chemoradiation therapy for advanced head and neck cancer.Arch Otol Head Neck Surg 124:589592 107. Nibkin-Meydani S. - "Nutrition, Aging, and Immune Function", Nutrition Reviews, Number 4 (Part II), Volume 53, April 1995 108. Noss-Whitney E.,Cataldo CB., Rolfes S. - "Understanding Normal and Clinical Nutrition", West Publishing Company, 1991 109. P. Astrand,Physical activity and fitness, American Journal of Clinical Nutrition (supplement) 55 (1992): 1231-1236. 110. P. J. Nestel,Dietary tar for the elderly: What are the issues? in Nutrition of the Elderly, eds. H. Munroand G. Schlierf (New York: Raven Press, 1992), pp. 119-127.
111. Page R.C.:Periodontal disease in the elderly : a critical evaluation of current Information, Gerodontology 1984, 3(1):63,

112. Palmer C., Cassidy and Larsen C.,Nutrition diet and dental health: concepts and methods (self-study curse), Chicago, 1981, American Dental Hygienists Association. 113. Papas AS, Joshi A, Giunta JL, Palmer C (1998). Relationships among education, dentate status, and diet in adults.Spec Care Dentist 18:2632 114. Papas AS, Palmer CA, Rounds MC, Russell RM (1998).The effects of denture status on nutrition.Spec Care Dentist 18:1725
115. Paranhos O H de Freitas, PanzeriH., Guimares EH L, Candido RC, Yoko Ito I. Capacity of denture plaque/biofilm removal and antimicrobial action of a new denture paste. Braz. Dent J. (2000) 11 (2) : 97104.

57

116. Parisien M., Cosman F., Melish R.W., Schnitzer M.,Nieves . et. Al.,Bone structure in postmenopausal hyperparatyroid, osteoporotic and normal women. Journal of Bone and Mineral Research.10(9):1993,1995
117. Phipps KR., Chan BK.S, Jennings-Holt M ,.Geurs NC., Reddy MS,.Lewis CEand.Orwoll ES: Periodontal health of older men: the MrOS dental study, Gerodontology2009; 26:122-129

118. Position of The American Dietetic Association: Nutrition, aging, and the continuum of health care, Journal of the American Dietetic Association 93 (1993): 90-82. 119. R. Chernoff,Demographics of aging in Geriatric Nutrition: The Health Professionals Handbook, Ed. R. Chernoff (Gaithersburg Md.: Aspen Publishers, 1991) pp. 1-9
120. Ramage G., Tomsett K., Wickes B., Lopez-Ribot J.L., Redding Spencer W. - Denture stomatitis: A role for Candida Biofilms, Oral Sugery, Oral Medicine, Oral Pathology. Oral Radiology &Endodontics, 2004, 98 (1): 53-59.

121. Rapin C.H.Techniques de renutrition de la personne ges et resultate aittendus .La Rev. Geriatric Tom 17 Nr. 10 1992, pag. 564-568
122. Rapp PM, RappLK, Nursing Facility Care.Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology.2009; 251-275 123. Reichart P.A., Weigel D., Schmidt-Westhausen A., Pohle H.D. - Exfoliative cheilitis (EC) in ASIS: association with Candida infection. J. Oral Pathol Med. 1997 Jul; 26(6) 290- 3. 124. Reuben DB, Rosen S.Principles of Geriatric Assessment.Hazzard's Geriatrie Medicine and Gerontology. 2009, 141-153

125. Rhodus NL, Brown J (1990). The association of xerostomia and inadequate intake in older adults.Am Diet Assoc 90:16881692.
126. Richard AM.Biology of aging aud Longevity.Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology.2009; 3-15

127. Roberts S.- "Energy Regulation and Aging: Recent Findings and Their Implications", Nutrition Reviews, Number 4, Volume 58, April 2000 128. Rosan, B., Appelbaum, B., Golub, D., Malamud, D. ,Mandel, D. (1982) Enhanced saliva mediated bacterial aggregation and decreased bacterial adhesion in caries-resistant versus caries-susceptible individuals. Infect. Immun. 38, 1056-1059 129. Russell and Suter,Are older Americans making better food choices to meet diet and health recommendations, Nutrition Revieus 51 (1993): 20-22. 130. S. Kobayashi,A scientific basis for the longevity of Japanese in relation to diet and nutrition, Nutrition Reviews 50(1992): 353-359
131. Shay K.:Root caries in the older patient: significance, prevention and treatment- . J. Am. Geriatr. Soc, 2002; 50 (3): 511 - 40.

132. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Finch S, Walls AW (1999).The impact of oral health on stated ability to eat certain foods; findings from the National Diet and Nutrition Survey of Older People in Great Britain.Gerodontology 16:1120 133. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Lowe C, Finch S, Bates CJ, (2001). The relationship among dental status, nutrient intake, and nutritional status in older people.J Dent Res 80:408413 134. Shils M., Olson J., Shike M., Ross C. - "Modern Nutrition in Health and Disease 9th Edition", Williams & Wilkins, 1998 135. Ship J.A., P.C. Fox& B.J.Baum.:How much saliva is enough? J.Am.Dent. Assoc.1991,119:298-304 136. Shuhei KobayashiA scientific bazis for the longevity of japanse in relation to diet and nutrition.Rev. Nutrition 1992 Nr. 12 p. 352 137. Silvas M.- Medicina Stomatologic Bucuresti ; vol 7,Numar 4 2003 p. 48-52 138. Society of the Actuaries and Associations of Life Insurance Medical Directors of America, 1979 Build Study, 1980 139. Sreebny L:Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int. Dent.J.2000;50:
58

140-161 140. Thaysen J.K. and Colab. : Excretion of sodium, potassium,chloride and carbondiozide in human parotid saliva. Am J Physiol 1984,178:155-9
141. Tomi DI,Ursache M,Dragomirescu C, Dulharu A, Irimia T.,: Aspecte privind percepia igienei orale la vrstnici. Supliment nr. 1 .Rev. Medico-chirurgical mai, 2006, vol l10 nr. 2, p. 198-201

142. Toth M., Poehlman E. - "Energetic Adaptation to Chronic Disease in the Elderly", Nutrition Reviews, Number 3 (Part I), Volume 58, March 2000 143. Ubbink J. - "Diet and Longevity - Does Increased Dietary Folate Reduce Cardiovascular Disease?", Nutrition Reviews, Number 7, Volume 54, July 1996
144. Ursache M, Constantinescu IR, Fril D., Mihalache C: Aspecte ale preveniei n patologia oral a vrstnicului protezat parial amovibil Rev. Medicin stomatologic 2005, nr.4-5. Volumul 9,. p.39-46

145. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients.Nutrition 15:116122 146. Walter P. - "Effects of Vegetarian Diets on Aging and Longevity", Nutrition Reviews, Number 1 (Part II), Volume 55, January 1997 147. Warren JJ, Cowen HJ, Watkins CM, Hand JS. Dental caries prevalence and dental care utilization among the very old. JADA, 2000;131:15719 148. Young J.A. - Secretion by the major salivary glands. In: Johnson LR,editor.Physiology of the gastrointestinal tract,2nd ed. New york:Raven Press;1987,p. 773-815

59