Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EDITORIAL
1. Dr. G. Buoi
Strvechea frie de cruce regsit n medicina general/medicina de familie ................................................... 179
ZIUA MEDICULUI DE FAMILIE DIN ROMNIA
2. Dr. G. Haber
Cuvnt de deschidere .................................................................................................................................................. 183
3. Dr. Anca Blan
Organizaiile europene ale medicilor de familie, un pas nainte n afirmarea i dezvoltarea specialitii.................... 184
4. Prof. Dr. A. Restian, Conf. Dr. D. Matei
Medicina de familie ntre deziderat i realitate ....................................................................................................... 186
5. Dr. Monica Novac
Micarea paneuropean a rezidenilor i tinerilor medici de familie ................................................................... 189
PROBLEME EDUCAIONALE
6. Dr. Iuliana Popa, Dr. Eugenia Nica
EURACT Academia European a Profesorilor de Medicin de Familie .......................................................... 191
7. Dr. C. Pop
Educaia orientat spre atingerea unor competene profesionale clar precizate ................................................ 192
8. Dr. Loredana Piloff
Ce sistem educaional ar putea asigura succesul formrii specialistului de medicin de familie? ................... 196
9. Conf. Univ. Dr. E. Ilicea
nvmnt i cercetare n Medicina de Familie ..................................................................................................... 198
10. Dr. Sanda Tatu, Dr. Maria Livia Suhastru
Procesul de analiza a nevoii de formare n sntate/MF i integrarea european ............................................. 202
PROBLEME ALE PRACTICII MEDICALE
11. Dr. Andrea Abitncei, Dr. Cristina Isar, Dr. M. Mrginean
Ghidurile de practic medical de la practica curent la un sistem de furnizare de ngrijiri
de calitate n asistena primar .................................................................................................................................. 203
PROBLEME DE ORGANIZARE I INFORMATIZARE
12. Dr. V. Vlcu
Medicalizarea mesajului mediatic............................................................................................................................. 206
13. Dr. M. Mrginean
Informaia n medicina familiei. Dispensare Santinel. Evaluarea calitii n medicina familiei .................... 207
14. Dr. Zsuzsanna Farkas-Pall
Promovarea accesului la servicii de sntate n mediul rural ................................................................................ 224
15. Dr. erban Paul, Dr. Katalin erban
Echipa medical n mediul rural .............................................................................................................................. 226
16. Dr. C. Petrencic
Medicul de familie din rural ntre vechi i nou ........................................................................................................ 227
IN HONOREM
17. Dr. Gr. Buoi
Scriitorul i medicul C.D. Zeletin ............................................................................................................................... 230
18. Dr. Gr. Buoi
Dialog cu un vrf al culturii romneti, Prof. Univ. Dr. C.D. Zeletin ..................................................................... 233
MEDICIN I CULTUR
19. Dr. Suzana Banta
Ce fac medicii? ............................................................................................................................................................ 242
20. Conf. Dr. G.G. Constandache
Vitruviu la Trg ........................................................................................................................................................... 244
INFORMAII
21. Conf. Dr. G.G. Costandache
Congres Internaional de cibernetic i sisteme ...................................................................................................... 245
22. n curnd: Grigore Buoi Din adnc spre cele nalte ............................................................................................. 246
RECENZII
23. Dr. C. Gheorghe, Dr. Liana Gheorghe Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere i tratament ................ 248
Contents
EDITORIAL
1. G. Buoi
Recently found old brotherhood in family medicine/general practice ................................................................. 179
FAMILY PHYSICIANS DAY IN ROMANIA
2. G. Haber
Foreword ...................................................................................................................................................................... 183
3. Anca Blan
European Organizations of family physicians, a step ahead in the afirming and development
of this specialty ............................................................................................................................................................ 184
4. A. Restian, D. Matei
Family medicine between desire and reality ........................................................................................................... 186
5. Monica Novac
Paneuropean movement of residents and young family physicians ...................................................................... 189
EDUCATIONAL ISSUES
6. Iuliana Popa, Eugenia Nica
EURACT European Academy of Family Medicine Professors .......................................................................... 191
7. C. Pop
Educationd oriented towards attaining some clearly defined professional competences ................................. 192
8. Loredana Piloff
What educational system could insure the succes of family physicians formationa? ....................................... 196
9. Univ. E. Ilicea
Learning and research in Family Medicine ............................................................................................................ 198
10. Sanda Tatu, Maria Livia Suhastru
Analyses process of the formation need in health/Family Medicine and european integration ...................... 202
MEDICAL PRACTICE ISSUES
11. Andrea Abitncei, Cristina Isar, M. Mrginean
Guidelines: from everyday practice to a system of quality healthcare in primary assistance ............................. 203
ORGANIZATION AND IT ISSUES
12. V. Vlcu
Media message becoming more and more medical ................................................................................................ 206
13. M. Mrginean
Information in family medicine. Sentinel Checkpoints. Assessment of quality in family medicine ................. 207
14. Zsuzsanna Farkas-Pall
Promoting access to healthcare in rural areas ........................................................................................................ 224
15. erban Paul, Katalin erban
Medical team in rural areas ....................................................................................................................................... 226
16. C. Petrencic
Family physician vetween old and new .................................................................................................................... 227
IN HONOREM
17. Gr. Buoi
C.D. Zeletin: writer and physician ............................................................................................................................ 230
18. Gr. Buoi
Dialogue with C.D. Zeletin ......................................................................................................................................... 233
MEDICINE AND CULTURE
19. Suzana Banta
What do physicians do? ............................................................................................................................................. 242
20. G.G. Constandache
Vitruviu at the fair ....................................................................................................................................................... 244
INFORMATION
21. G.G. Costandache
International Congress of cybernetics and systems ................................................................................................ 245
22. Din adnc spre cele nalte ........................................................................................................................................... 246
REVIEW
23. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere i tratament ................................................................................... 248
EDITORIAL
entuziasm tineresc, dispui s nu precupeeasc eforturile pentru a izbndi. Toi erau nemulumii de
condiia medicului generalist i simeau imperios
nevoia emanciprii acestuia.
Cei cinci au devenit adevrai frai de cruce, punnd
la baza relaiei dintre ei o serie de valori perene:
sinceritatea, modestia, generozitatea, angajarea, devotamentul unuia fa de cellalt.
Cutnd echivalene ale friei de cruce, am gsit
formula relaional ntru pasiune elevat prezena
dor la colegul doctor Ion Donoiu. El avea n vedere
prietenia sa, sub sceptrul poeziei i numismaticii, cu
Nichita Stnescu. La rndul su, Nichita Stnescu
susinea necesitatea existenei unei igiene a prieteniei.
L-am rugat pe doctorul P. Brbulescu s caracterizeze pe cei cinci membri ai grupului nostru:
Dr. M. Pretorian (20.08.1924 7.01.1993), om
de societate, responsabil cu protocolul;
Dr. R. Dandescu (21.01.1938 17.05.2003),
pragmatic i critic;
Dr. I. Mauch, riguros i rezistent;
Dr. Gr. Buoi, strateg i inductor de siguran.
n ceea ce-l privete pe dr. P. Brbulescu, ne-am
pus de acord c el era: entuziast i disponibil la solicitri.
Privind retrospectiv la fria de cruce, ea a nsemnat:
comunicare deschis i comuniune de interese
ntr-o intersectare n cruce-leagn (dup modelul
crucii Sfntului Andrei);
funcionarea la parametri optimi a grupului
constituit dup formula sacrosant iubire,
credin, speran;
o mas rotund de discuii, susinut pe trei
picioare: tiin, cultur, etic.
Colectivul desemnat de Direcia Sanitar a elaborat
o platform program intitulat Prezent i perspectiv
n medicina general. Cei cinci, prin aciunile
ntreprinse pe direcii prioritare cu btaie lung:
179
180
181
182
NOTAII FINALE
1. Stilul de aciune al friei de cruce se relev n
intersectarea coordonatelor motivaie i atitudine, din care se desprinde bisectoarea for.
2. Opera noastr, a celor cinci, ce a vizat creterea
prestigiului profesional al MG/MF, a fost sfinit
prin fria de cruce, care n fapt a nsemnat i e
183
1974
European
General
Practice
Reasearch
Workshop
2003
European
General
Practice
Reasearch
Network
EGPRN este o reea organizaional aparinnd
WONCA Region Europe ESGP/FM.
Este o organizaie a medicilor de medicin general
i profesionitilor din sntate interesai de cercetare
n medicin general.
EGPRW a aprut n 1974 ca rezultat al ntlnirii
cercettorilor n medicin general din ri aflate n
jurul Mrii Nordului. La ora actual exist reprezentani
naionali din peste 30 de ri.
Medicina general este o specialitate, o disciplin
tiinific, iar medicii de medicin general sunt specialiti de medicin general.
Dac noi suntem o disciplin de specialitate, oferind
ngrijiri medicale adaptate pacienilor notri, atunci noi
trebuie s fundamentm ngrijirea prin cercetare.
Declaraia de intenii publicat de EGPRW n 1982
stipuleaz: The fundamental object of research is to
increase knowledge and to apply that knowledge to
promote the health and welfare of patients by
providing improvements in the quality of care.
Cercetare este:
Investigare
Observare
Formulare de ntrebri
Testare de ipoteze
Dup Eimerl:
curiozitate organizat
Cercetarea presupune:
ntrebri de cercetare clare i bine formulate
184
SCOPUL EGPRN
Promoveaz i stimuleaz cercetarea n medicina general/medicina familiei
Iniiaz i coordoneaz proiecte multinaionale
de cercetare
Faciliteaz schimburi de experien n cercetare,
contribuind la dezvoltarea i validarea unei baze
de date internaionale n medicina general
Scopul este ndeplinit prin:
Organizare de workshop-uri internaionale
Schimburi de experien n Europa
Stimularea cercetrii n/i pentru medicina general, prin fundamentarea unui limbaj comun i
coordonnd proiecte internaionale.
ORGANIZARE
EGPRN este condus de:
un birou executiv din 8 persoane i
consiliul general alctuit dintr-un reprezentant naional din fiecare ar participant
Oricine este interesat de cercetare n medicina
general poate deveni membru pltind o cotizaie reprezentantului naional respectiv
Centrul administrativ EGPRN funcioneaz
pe lng departamentul de medicin general
al Universitii din Maastricht, Olanda.
Pentru Romnia cotizaia este de 20 euro pe
an sau 45 euro la trei ani
Romnia are 12 membri EGPRN
Participarea la manifestri este gratuit pentru
membri. Acetia i pltesc transportul, cazarea
i masa.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LII, NR. 3, AN 2005
185
BENEFICII
Membrii EGPRN au posibilitatea de a discuta
idei de cercetare ntr-un cadru organizat cu o
audien internaional.
Membrii EGPRN beneficiaz de reduceri la
cteva reviste de specialitate, inclusiv Family
Practice i European Journal of General Practice
Membrilor actuali le doresc succes i s mearg
mai des la ntlniri.
Cei ce doresc s devin membri, v rog s m
contactai.
Cei pe care i-am plictisit, v rog s m iertai.
MEDICINA DE FAMILIE
NTRE DEZIDERAT I REALITATE
Prof. Dr. A. Restian, Conf. Dr. D. Matei
Health assessment
Health promotion, primary prevention and
health behavioural and lifestyle
Disease prevention, early detection of asymptomatic disease
Patient education and support for self-care
Diagnosis and management of most common
illnesses
Diagnosis and management of chronic diseases
Participation in the care of hospitalized patients
Participation in maternity care supportive care
Primary mental health care
Coordination of care with other health services
Advocacy for the patient
Dup cum arat WONCA:
MF efectueaz o abordare integral a pacientului
MF aplic o abordare personalizat
Efectueaz o consultaie specific
Are responsabilitatea deciziei iniiale i a continuitii tratamentului
Se ocup simultan de problemele de sntate
acute i cronice
Vine n contact cu boala n stadiile precoce
Promoveaz sntatea i calitatea vieii pacientului
Abordeaz problemele de sntate din punct
de vedere bio-psiho-social
Prin intermediul funciilor sale specifice, MF joac
un rol foarte important n sistemele de sntate
moderne.
MF rezolv 80-90% din problemele de sntate
ale populaiei
MF este cea care efectueaz prevenia primar, prevenia specific, abordarea integral a pacientului,
coordonarea serviciilor medicale n funcie de nevoile concrete ale pacientului, realizeaz sinteza
diagnostic i terapeutic a pacientului, asigur
asistena medical a familiei i a comunitii
Pstreaz caracterul umanist al medicinei moderne
Contribuie la ieftinirea asistenei medicale
Dup cum arat L.A. Green:
800 din 1000 de persoane prezint anumite simptome
217 apeleaz la MF
65 apeleaz la terapiile complementare
21 apeleaz la medicii specialiti
14 solicit o consultaie la domiciliu
187
1994
18,6
7,6
21,1
22,8
23,9
16,7
1997
20,7
12,4
10,1
14,8
22,6
20,6
2002
10,8
3,0
7,6
11,1
13
7,5
188
MICAREA PANEUROPEAN
A REZIDENILOR I TINERILOR
MEDICI DE FAMILIE
Dr. Monica Novac
Medic rezident
Figura 1
Junior Doctor Project
190
Figura 3
START MF LOVAH (Braov, mai 2005)
PROBLEME EDUCAIONALE
EURACT,
ACADEMIA EUROPEAN A PROFESORILOR
DE MEDICIN DE FAMILIE
Dr. Iuliana Popa, Dr. Eugenia Nica
Membri EURACT
EURACT
Bazat pe o experien de 25 de ani de activitate
a Grupului de la Leeuwenhorst fondat n 1992.
Din 1997 recunoscut ca board educaional al Societii Europene de Medicin de Familie organizaie reea a ESGP/FM (WONCA Europa).
Structur european care ofer suport i resurse
celor care predau medicina de familie n Europa
Asociaie de membrii individuali
SCOP
ACTIVITI
DOCUMENTE
ACTIVITI
Workshop-uri la conferinele WONCA Europa
i WONCA lume
Cursuri pentru profesori: Bled Slovenia, Riom
Frana, Dubrovnick Croaia
Curs de formare de formatori
Conferina european a profesorilor de medicin
de familie Kranjska Gora, Slovenia
191
PROBLEME EDUCAIONALE
EDUCAIA
Dintr-o perspectiv mai larg, cultural, educaia
poate fi privit: ca un proces implicit i ca un proces
structurat i organizat
Ca un proces implicit:
Asimilarea competenelor profesionale se face
sub ndrumarea unor mentori
nvarea rezult prin contactul direct dintre studeni i profesioniti. Structura pe care se construiete este dat de contextul instituional, profesional, social i cultural n care are loc nvarea.
Ca un proces structurat i organizat, n care:
Asimilarea competenelor profesionale se face
prin interaciunea cu specialiti din domenii diferite. nvarea i evaluarea se fac n direcia unor
obiective educaionale de etap i finale clar
formulate de Universitate i profesionitii care
constituie corpul didactic. Competenele profesionale ofer structura n care studenii nva
meseria, ntr-un mod activ i n contextul unor
multiple i diverse activiti educative.
Structurrii i organizrii programei analitice n
jurul unor competene profesionale clar definite i s-a
reproat c trivializeaz nvmntul superior, transformndu-l dintr-un mediu academic, n care nvarea
este un proces deschis, n altul limitat i constrns de
obiective educaionale deseori confuz sau incoerent
definite.
Cu toate acestea, nvarea prin explorare i descoperire i deschis ca finalitate, util n domeniile umanistice i art, este puin potrivit n medicin, unde
procesul educativ trebuie s urmreasc asimilarea competenelor necesare practicrii profesiunii de medic.
SITUAII CLINICE
Abuzul/Dependena de substane medicamentoase
i droguri/dezintoxicarea
Afeciunile cavitii bucale
Afeciunile glandei mamare
Alterarea testelor funcionale hepatice
Ameelile/Vertijul
Amorelile i furnicturile
Anomaliile congenitale/Anomaliile genetice/Anomaliile leucocitare
Anomaliile pupilare
Arsurile
Avorturile/Contracepia
Bolile acute ale sugarului i copilului
Bolile prului i unghiilor
Cderea
Cefaleea
Cianoza/Hipoxia
Citotestul Babe-Papanicolau/Screeningul pentru
cancerul de col uterin
Coma i tulburrile strii de contien
Confuzia/Delirul
Convulsiile/Epilepsia
Creterea n greutate/Obezitatea
Deficitul de atenie, dificultile i eecul colar
Demena/Tulburrile de memorie
Tulburrile fetale/Tulburri de dezvoltare intrauterin
Detresa noului-nscut
Dezechilibrele acidobazice/Dezechilibrele calciului
i fosfatului seric
Dezechilibrele potasiului i magneziului seric
Dezechilibrele sodiului seric
Diareea/Constipaia
Diplopia
Disfagia/Tulburrile de deglutiie/Deglutiia dureroas
Dislipidemiile
Dismenoreea/Sindromul premenstrual
Dispneea/Tulburrile respiratorii/Tusea
Distensia abdominal
Durerile abdominale
Durerile la nivelul membrelor
Durerile localizate/Dureri vertebrale/Dureri musculoscheletale/Compresia medular/Osteoporoz
193
Co
Cercul intermediar descrie competenele profesionale, necesare spre a rezolva ntr-un mod adecvat
diferitele sarcini clinice (approach to tasks) sau
cum trebuie s fac medicul:
Medical trebuie s:
Acceseze i utilizeze informaiile;
neleag i aplice noiunile fundamentale n
practica clinic;
fesionalism
Pro
e profe
sio
ten
pe
n
m
ene cl
t
e
in
p
m
e
al
e
ic
Proteinuria
Pruritul
Reaciile alergice/Alergiile i intoleranele alimentare/Terenul atopic
Rinoreea/Deglutiia dureroas
Sarcina
Sngele n scaun (hematochezia)/Profilaxia cancerului colorectal
Sngerrile vaginale excesive/neregulate/Dismenoreea
Scderea forei musculare/Pareza/Paralizia
Scderea n greutate/Tulburrile de nutriie/Anorexia
Scurgerile vaginale simptome urinare/Bolile
transmise sexual/Leziunile vulvare/Cervicitele
Sincopa/Pre-sincopa/Piererea cunotinei
Sindromul de moarte subit a copilului
Sindroamele hemoragipare
Splenomegalia
Statura prea mic sau prea mare
Stopul cardiorespirator
Strabismul/Ambliopia/Suicidul/Profilaxia suicidului
ocul/Hipotensiunea
Tinitusul
Torticolisul
Traumatismele/Accidentele/Prevenirea traumatismelor
Tulburrile micionale
Tulburrile afective
Tulburrile de ciclu menstrual
Tulburrile de comportament
Tulburrile de cretere/Tulburrile de nutriie
Tulburrile de mers/Ataxia
Tulburrile de mers /Durerile n membrele inferioare la copil
Tulburrile de personalitate
Tulburrile de vorbire i limbaj/Disfonia/Rgueala
Tulburrile i ntrzierile de dezvoltare
Tulburrile/Pierderea vederii
Tumorile abdominale
Tumorile cervicale/Gua
Tumorile pelvine
Tumorile scrotale
Ulcerele cutanate/Profilaxie
Tumorile cutanate /Profilaxie
Veziculele/Bulele cutanate
Violena n familie
Zgomotele cardiace anormale/Suflurile cardiace
Wheezingul/Astmul
Pentru fiecare dintre cele 125 situaii clinice cei
intervievai au fost solicitai s precizeze dac:
Este o problem frecvent ntlnit n practica curent;
Co
194
Figura 1
Modelul celor trei cercuri concentrice al Universitii
din Dundee, Scoia
195
CONCLUZII
Am dori de asemenea s tim opinia Dvs. n alte
dou probleme:
Este necesar structurarea i organizarea programei analitice n jurul unor competene profesionale clar definite?
Ce credei despre lista de situaii clinice utilizat
n acest chestionar? Cum ar trebui ea modificat
pentru a cuprinde toate sarcinile profesionale
aflate n sarcina medicului de familie?
PROBLEME EDUCAIONALE
CE SISTEM EDUCAIONAL
AR PUTEA ASIGURA SUCCESUL FORMRII
SPECIALISTULUI DE MEDICIN
DE FAMILIE?
Dr. Loredana Piloff
Facultatea de Medicin, Sibiu
PRINCIPII
1.
2.
3.
4.
Elev
Profesor
Mod de realizare
Evaluare
196
Strategii tradiionale
ascult
ncearc s rein
accept informaia
pred, expune
explic, demonstreaz
impune puncte de vedere
memorare, reproducere
competiie cu scop de ierahizare
individual
ce tie
cantitativ (ct de mult informaie)
Interne Cardio
logie
Oftalmologie
Ginecologie
ORL
MF
Psihiatrie
Figura 1
Domenii de focalizare:
MBD
Promovarea sntii
Managementul calitii asistenei medicale
Asisten orientat spre necesitile comunitii
Cercetare medical
Niveluri de educaie:
1. Universitar
2. Specialitate de MF
3. Educaie medical continu
3. memorare de informaii
4. achiziionare i transfer de informaii
5. achiziionare de cunotine i abiliti folositoare
Tipuri de profesori:
1. stru
2. ciocnitoare
3. pinguin
4. pescru
5. porumbel
6. vultur
Metode i tehnici de predare nvare
pentru dezvoltarea gndirii critice
Fazele procesului de nvare:
E evocare
R realizarea sensului
R reflecie
Metode i tehnici de predare-nvare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Brainstorming
Joc de rol
Gndii lucrai n perechi comunicai
tiu vreau s tiu am nvat
Tehnica ciorchinelui
Metoda SINELG
Metoda mozaic
Cubul
Prelegerea intensificat
Turul galeriei
Ghiduri de studiu/ nvare
Predare reciproc
Grupare n funcie de atitudinea/poziia fa
de o problem
14. Lectura i rezumarea unui text n perechi
15. Jurnal cu dubl intrare
16. Tehnica las-m pe mine s am ultimul cuvnt
197
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Metode de evaluare
Capaciti cognitive IQ 27%
Capaciti emoionale EQ 53%
contiina de sine
stpnirea de sine
motivaia
empatia
sociabilitatea
REZULTATE
(profil al medicului de familie)
expert medical
bun colaborator, abiliti de comunicare, educator,
umanist
gate keeper case manager resource
manager
avocat al sntii
nvtor
om de tiin elev
personalitate complex (motivat, spirit de iniiativ,
dornic de autodepire, pregtit s nfrunte eecurile)
PROBLEME EDUCAIONALE
NVMNT I CERCETARE
N MEDICINA DE FAMILIE
Conf. Univ. Dr. E. Ilicea
Facultatea de Medicin, Universitatea Ovidius Constana
Organizarea acestei Conferine evideniaz preocuprile reale ale medicului de familie din Romnia pentru a face fa exigenelor nceputului de mileniu i
noilor condiii impuse de aderararea rii noastre la
Comunitatea European.
Identitatea specialitii de medicina familiei,
Specificitatea procesului educaional al
medicului de familie
Conectarea procesului educaional nevoilor de
instruire a medicului MF
Dezvoltarea cercetrii n medicina de familie,
Reprezint suportul:
recunoaterii specialitii
impunerii specialitii n ierarhia valorilor
specialitilor medicale
creterii calitii actului medical n asistena primar a strii de sntate
La nceput de mileniu trei asistm la:
dezvoltarea tiinelor medicale,
apariia de noi specialiti i supraspecialiti
apariia unei noi patologii
promovarea i implementarea de noi tehnologii
de investigaie, diagnostic i tratament
necesitatea asimilrii noilor cunotine
aplicarea nediscriminatorie a noilor cuceriri ale
tiinelor medicale la toate nivelurile sistemului
sanitar
suportul tiinific oferit practicianului de medicina
bazat pe dovezi
necesitatea accederii la informaiile medicale de
actualitate,
posibiliti reale de accedere la aceste informaii
aplicarea n practic a noilor cunotine acumulate n condiii sporite de cost/eficien
creterea costurilor ngrijirilor de sntate ce impun:
reducerea fondurilor alocate sntii spre
medicina curativ
necesitatea reorientrii fondurilor spre medicina
preventiv
supravegherea strii de sntate, accentuarea laturii sale pozitive cu extensia
activitilor medicale spre medicina preventiv
198
199
200
curicula postuniversitar:
depit
neadaptat nevoilor reale educaionale ale
medicului de familie
nerealizabil
ineficient
educaia medical continu:
nespecific
subordonat intereselor personale sau de
grup
incomplet
fr masterat i doctorat n medicina de familie, cu teme specifice de medicina familiei,
coordonate de structuri academice de MF
acceptat necondiionat
evaluarea MF n orice context i la orice nivel:
cu examinatori de alte specialiti
cu tematici aleatorii adaptate specificului
specialitii examinatorului
structurat pe profile, aduli i copii
3. Cercetarea n medicina de familie s fie realizat
conjunctural
n absena unui for academic autorizat, implicat i responsabil
prin bunvoina unor fundaii cunoscute sau
nu, cu acreditare i acceptare academic i
profesional tiinific incert, nedemonstrat,
subordonat unor interese de grup
dup modele de mprumut
cu ignorarea total a valorilor etice i profesionale autohtone
Pentru reabilitarea medicinei de familie se impun
msuri eficiente:
1. n cabinetele MF
clarificarea statutului cabinetului MF
eforturi de dotare i modernizare prin programe
i credite avantajoase
asistena medical asigurat numai de medici
n specialitatea MF
practicianul fr specialitate acceptat, s lucreze
sub tutel
specialitatea de MF s fie obinut numai prin
rezideniat
acreditarea i reacreditarea numai prin educaie
medical de specialitate
2. n nvmntul medical superior de medicina
familiei
nfiinarea forului academic naional cu efii
de catedre i discipline din toate centrele universitare,
coordonarea, sincronizarea i armonizarea
procesului educaional n MF de ctre forul
academic
nfiinarea catedrelor de MF autonome n toate
centrele universitare
201
10
PROBLEME EDUCAIONALE
PROCESUL DE ANALIZ
A NEVOII DE FORMARE N SNTATE/MF
I INTEGRAREA EUROPEAN
Dr. Sanda Tatu, Dr. Maria Livia Suhastru
Medic primar medicina familiei, Sibiu
ARGUMENT
COLECTAREA DATELOR
DESCRIEREA CONCEPTULUI
ANF reprezint investigarea i identificarea sistematic a nevoilor de formare n cadrul instituiei medicale.
ANF presupune analiza informaiei colectate de
formatori, pe baza creia se pot lua decizii i recomandri privind procesul de formare profesional.
ANF presupune colectarea informaiilor privind
nevoia de instruire la toate nivelurile sau la anumite
niveluri ale instituiei medicale.
Este deja recunoscut faptul c instituiile medicale
care acord importan ANF i aloc pentru aceasta
timp i resurse vor asigura o instruire relevant i
eficient pentru personalul medical.
COSTURILE ANF
Depind de amploarea analizei i pot fi msurate n:
Timpul necesar formatorilor pentru a planifica,
colecta i analiza informaiile
Timpul necesar pentru interviuri, chestionare
etc.
Resursele necesare pentru sprijinirea procesului
de formare.
Costurile reprezint ntotdeauna un criteriu major,
una dintre prioritile cheie fiind meninerea costurilor la cote minime o dat cu asigurarea unei
analize corecte i relevante.
202
ANALIZA DATELOR
Cantitatea de date colectate ntr-o ANF mai complex, folosind o varietate de metode i implicnd
un numr larg de personal selectat din mai multe
compartimente diferite, trebuie tratate ntr-un mod
difereniat.
CONCLUZII
Se refer numai la problemele de instruire identificate prin rezultatele ANF.
O dat stabilit existena nevoilor de formare, trebuie evideniate domeniile n care formarea este
necesar.
Indiferent care este activitatea de formare asupra
creia se va decide, acesta va fi eficient numai
dac se bazeaz pe analiza nevoii de formare
(ANF) care va stabili ce fel de formare este necesar
sau dorit de ctre participani, echipe sau instituii
medicale ca ntreg pentru a menine sau ridica
nivelul de performan al acestora.
Implementarea unui sistem de management al calitii, n cadrul cabinetelor de Medicin a Familiei,
reprezint un pas important n vederea asigurrii
competitivitii acestora i creeaz premisele obinerii unui avantaj concurenial pe segmentul de
pia pe care i desfoar activitatea cabinetele
medicale.
Pentru implementarea ct mai rapid i eficient a
sistemului de management al calitii sunt necesare
modaliti de formare continu ct mai performante
pentru medicii de MF.
ANF este instrumentul care poate oferi confortul
atingerii acestor performane.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LII, NR. 3, AN 2005
11
Cercetare
Dovezi tiinifice
Practica medical
Pacientul
GHIDURILE NU SE APLIC!!!
Un studiu din 1998-2000 a urmrit aplicarea
tratamentului antihipertensiv n comparaie cu
recomandrile NJC VI la 6736 de pacieni HTA.
Concluzii:
38% erau pe diuretic i mai puin de 1/3 pe BB
recomandate de JNC VI ca prim linie terapeutic.
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LII, NR. 3, AN 2005
203
204
Recenzia literaturii
Procesul de consens
Crearea ghidurilor
Recenzia i aprobarea
Publicarea ghidurilor
Pacientul beneficiaz
de intervenii
Figura 1
Diseminarea ghidurilor
Practicienii accept i
urmeaz recomandrile
din ghid
Practicienii citesc
ghidul
Lipsa contientizrii
Lipsa de familiaritate
Dezaprobarea recomandrilor
Recomandrile nu sunt aplicabile
Nu exist motivaia de a le utiliza
Table 1
Number and percentage of physicians who recognized the following symptoms as red flags, raising suspicion of a
serious underlying spinal disorder (fracture, infection, tumor) or nonspinal pathology*
Medical history confirmed red flags
Family practice
Internal medicine
Total
Pain when recumbent
21 (43.8)
19 (48.7)
40 (46.0)
Saddle anesthesia
43 (89.6)
35 (89.7)
78 (89.7)
Pseudoclaudication
19 (39.6)
16 (41.0)
35 (40.2)
Age > 50 y
21 (43.8)
20 (51.3)
41 (47.1)
Recent bacterial infection (urinary tract)
15 (31.3)
9 (23.1)
24 (27.6)
Trauna
34 (70.8)
31 (79.5)
65 (74.7)
Pain persisting > 1 mo
26 (54.2)
19 (48.7)
45 (51.7)
*Values are given as number (percentage)
Un ghid bun
Nu i va spune ce decizie s iei, dar identific
un numr de decizii valide i te narmeaz cu dovezi
tiinifice, care mpreun cu judecata clinic proprie
i valorile pacientului te vor ajuta s formulezi
decizia medical proprie.
205
12
Sec. XX '50
Imagine ecologic i
cibernetic a corpului uman
Perioad neagr a medicinei
populare
Sec. XX '20
Imagine atomistic
Medicina educrii
sntii sanitare
Sec. XX '30-'40
Imagine holistic
a corpului uman
Abordare psihosomatic
1800-1850
Imagine mecanicist
a corpului uman
Originea promovrii sntii
1800-1850
Imagine organic
a corpului uman
ncredere n natural
Influene
Lipsa de educaie medical a unor jurnaliti
Introducerea bias-urilor ctre sponsori
Agenda setting
1. Medicalizarea discursului mediatic Bauer (1998)
Comunitatea medical Presa academic i de
specialitate
206
Se putea i mai ru
O s-i faci alt cas/main
tiu exact prin ce treci
Ocup-i mintea cu altceva, gsete-i o alt preocupare
Morii cu morii, viii cu viii.
13
Comisia European a stabilit ca prioriti ale politicii n domeniul sntii 3 direcii de aciune:
ameliorarea informaiei n scopul dezvoltrii sntii publice
capacitatea de reacie rapid fa de ameninrile
la nivelul sntii prin monitorizarea comunitii
reele de control al bolilor transmisibile
promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor
IMPORTANA INFORMAIILOR
DIN ASISTENA MEDICAL PRIMAR
2 motive importante pentru monitorizarea strii de
sntate:
Rezolvarea inechitilor din sistemul de ngrijiri
de sntate ntre diferite populaii
Dezvoltarea accelerat a tehnologiei medicale
creterea costurilor
Surse de informaii
Surse uzuale statistici naionale
Statistica mortalitii
Rata internrilor
Registrele specifice pe boli (cancer, TBC etc)
Puncte slabe:
aceste statistici relev doar o parte a strii de
sntate a populaiei.
bolile care nu conduc la deces sau internare
nu sunt incluse n aceste statistici i multe
dintre ele au un impact mai mare asupra sntii.
Este nevoie de informaii legate de distribuia bolilor n comunitate:
Studii populaionale prin interviu (survey)
morbiditatea declarat
Date de la furnizorii direci de servicii informaii de la profesioniti
Studii punctuale efectuate de diverse organizaii
au valoare limitat, fiind axate pe domenii i
eantioane limitate ca timp, spaiu
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LII, NR. 3, AN 2005
MEDICINA FAMILIEI
Studii publicate n Anglia i Olanda arat c peste
90% dintre problemele cu care pacienii se prezint
n asistena medical primar sunt rezolvate exclusiv
n cabinetele de MF.
Completarea cunoaterii tabloului sistemului medical prin monitorizarea asistenei medicale primare.
MEDINET 2004
Auto-ngrijiri
$
Medicina empiric
$
Ambulatoriu Jud Timi:
$ MF = 120 miliarde (2005)
Alte spec = 65 milioane (2005)
Spital
$
Figura 1
1.000 persoane
800 au simptome
327 solicit ngrijiri medicale
217 se adreseaz unui cabinet medical
(dintre care 113 merg la medicul de familie)
65 se adreseaz unui furnizor de
ngrijiri medicale alternative
21 ajung la spital (pentru consult)
14 primesc ngrijiri la domiciliu
13 trec printr-un serviciu de urgen
8 sunt spitalizate
< 1 pacient este internat n servicii medicale universitare
Figura 2
Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM.
The ecology of medical care revisited. N Engl J Med.
2001; 344:2021-2025
207
208
16.00
14.24
14.00
11.08
12.00
10.00
9.07 8.92
8.74 9.02
7.26 7.26
8.00
7.83
13.73
14.62
13.38
12.24
12.24
13.00
10.15
9.09
7.44
6.00
4.00
94.0
92.74 92.74
92.17
91.26
92.0
90.98
90.9391.08
peste 85
80-84 ani
75-79 ani
70-74 ani
65-69 ani
60-64 ani
55-59 ani
50-54 ani
45-49 ani
40-44 ani
35-39 ani
30-34 ani
25-29 ani
20-24 ani
15-19 ani
10-14 ani
0.00
05-09 ani
2.00
00-04 ani
Figura 3
Procentul de pacieni
trimii la consult interdisciplinar pe grupe de
vrst (media = 10,59%)
92.56
90.91
89.85
90.0
88.92
87.76
88.0
87.76
87.00
86.62
86.27
85.38
85.76
86.0
84.0
peste 85
80-84 ani
75-79 ani
70-74 ani
65-69 ani
60-64 ani
55-59 ani
50-54 ani
45-49 ani
40-44 ani
35-39 ani
30-34 ani
25-29 ani
20-24 ani
15-19 ani
10-14 ani
05-09 ani
80.0
00-04 ani
82.0
Figura 4
Pacieni rezolvai n
cabinetul de medicina
familiei pe grupe de
vrst (media = 89,41%)
Figura 5
The
Radar Syndrom:
Pacientul apare pe ecran (internare)
Pacientul este tratat (find it and fix it)
Pacientul este externat
informaii despre incidena i prevalena bolilor cronice (diabet, cancer, boli, CV)
informaii legate de probleme de sntate comune, dar cu consecine economice majore (ex.
ntreruperea activitii)
Informaii de la nivelul MF
Informaiile trebuie colectate de rutin n cadrul
consultaiilor din cabinetul MF i trebuie s aib
un cost minimal, pentru 2 motive:
economie (mai mult de timp dect financiar)
nu trebuie s perturbe/ntrerup activitatea
medicului (pentru evitarea introducerii unor
bias-uri, neacceptabile n contextul unei
monitorizri)
Colectarea datelor INTEGRAT n activitatea curent, de rutin a medicului de familie este foarte
ieftin n comparaie cu alte modaliti de supraveghere a strii de sntate n special cea continu
sau intermitent repetat.
Avantajul economic devine i mai important pe
msur ce scade interesul populaiei participante
la survey (Olanda rata de rspuns a populaiei
la survey-uri a sczut la 60%, iar rata de nonrspunsuri crete cu 1% pe an)
n Europa exist ri n care datele sunt colectate
n mod continuu prin intermediul unor reele de
dispensare santinel
Sunt colectate date care folosesc la calcularea unor
indicatori de sntate la nivel regional sau naional
Santinel = supravegherea ca un paznic privind
transmiterea sau creterea numrului de bolnavi
cu o anumit boal
Timpul durata nregistrrii este esenial
209
RECOMANDRI
(Health Monitoring in Sentinel Practice Network, 2000)
Reelele trebuie s fie reprezentative pentru populaia supravegheat
Reprezentativitatea cabinetelor este important;
grupurile/tipurile de practic medical
Reelele trebuie sprijinite pentru o monitorizare
complet a datelor de morbiditate. n unele cazuri
reele tematice poate fi colectat doar un pachet
limitat de date.
Reelele de dispensare santinel trebuie recunoscute de Ministerele Sntii din statele europene.
Dezvoltarea lor prin susinere i planificare strategic este de preferat fa de iniiative ad-hoc.
Activitatea reelelor santinel trebuie finanat.
Activitatea de supraveghere implic eforturi i infrastructur adecvat.
Supravegherea necesit monitorizarea continu
a datelor. Exist doar cteva domenii n care se
justific o monitorizare pe perioade limitate n
Figura 6
Percentage of general practitioners using EHR. Source:
Eurobarometer EB Flash 126 June 2002
Figura 7
What health applications do GPs use? Source: Flash EB
126, Fig. 6, June 2002
210
Ce avem noi?
Reea 60-100 MF pregtii, cu experien n nregistrarea datelor
Reea MoniCa Jud.Timi (20 MF)
Infrastructura pentru colectarea, transmiterea i stocarea datelor
Echipa pregtit pentru analiza datelor
Sistemul de clasificare ICPC
Sistem integrat MedINS-Medinet
Proiect
Phare Project Improvement of Health Status
Monitoring and Evaluation Capacity in the Framework
of Health Care System Reform (figura 8).
Rezultate ateptate
De ctre Phare:
colectare general:
boli cu declarare
date statistice vitale
supraveghere de tip santinel (gripa, SIDA, dispensare santinel)
registre naionale
anchete de sntate
sisteme de colectare a datelor administrative
Figura 8
MEDINET
Reeaua de Dispensare Santinel Medinet este
rezultatul colaborrii medicilor de familie romni i
olandezi. A pornit ca un proiect al Societii Naionale
de Medicina Familiei/Medicin General, n prezent
fiind coordonat de Centrul Naional de Studii pentru
Medicina Familiei. 100 de medici de familie din toate
judeele rii au fost selecionai i pregtii n vederea
colectrii de date din asistena medical primar.
Pregtirea instrumentelor
Sisteme de clasificare
Sistem informatic
Modalitatea de transmitere a datelor
Sistem de comunicare
Dotarea cu calculatoare
Analiza caracteristicilor activitii n medicina familiei
Episodul de ngrijiri de sntate (figura 9)
nregistrarea motivul prezentrii la medic
Conceptul SOAP
Transmiterea datelor
Episod de ngrijire
Unitatea de msur a continuitii acordrii ngrijirilor de sntate
Def: O problem de sntate sau boal de la prima
prezentare la medic i pn la ultima consultaie
oferit pentru aceeai problem de sntate sau de
boal
Coninut: motivele, procedurile/interveniile,
diagnosticele n succesiunea i dinamica lor din
cadrul mai multor consultaii
Probleme
de sntate
percepute
Nevoie
de sntate
perceput
Motivele prezentrii
la medic
solicitarea
Motivele prezentrii
la medic
solicitarea
211
CONCEPTUL SOAP
O metod bine stabilit de nregistrare a consultaiilor n medicina familiei este cea bazat pe
conceptul SOAP nregistrarea medical orientat
pe problem.
Acest concept st la baza construciei ICPC astfel
nct se pune accent pe problemele pacientului, spre
deosebire de Clasificarea Internaional a Maladiilor
(ICD 10) care pune accentul pe diagnostic.
Subjective
Objective
Assessment
Procedures-plan
S: Subiectiv (Subjective) experiena subiectiv
a pacientului n legtur cu problema pe care o
are sau motivul prezentrii la medic.
O: Obiectiv (Objective) elementele descoperite de medic n cadrul examenului clinic.
Aceste elemente pot fi clasificate cu ajutorul
ICPC.
A: Evaluare (Assessment) evaluarea sau diagnosticarea problemei pacientului.
P: Proceduri (Process) procesul de ngrijire sau
planul de intervenie
Diagnostic
Diagnostic
Intervenie
Intervenie
nceputul
episodului
A doua
prezentare
la medic
n cadrul
aceluiai
episod
Figura 10
212
Principalele categorii de date care trebuie nregistrate n asistena medical primar (figura 11, 12).
Sisteme de clasificare
Metaforic vorbind, un sistem de clasificare este
un set de cutii, care pot fi aezate ntr-un anumit
fel, pentru a folosi unui scop practic sau teoretic.
Pentru simptome:
Clasificarea Internaional pentru Asistena
Medical Primar ICPC-2
Figura 11
Figura 12
Pentru diagnostice:
Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizuirea 10
Clasificarea Internaional pentru Asistena
Medical Primar ICPC-2
Pentru proceduri, trimiteri, analize:
Clasificarea Internaional pentru Asistena
Medical Primar ICPC-2
cod intern MedINS
Pentru medicamente:
Caracteristicile medicului:
vrst i sex
vechime ca medic de familie
grad profesional
pregtire postuniv
tipul de practic
Managementul problemei:
diagnostic problem
problem nou/veche
n legtur cu profesiunea
Consultaie:
data
tipul consultaiei:
cabinet
telefon
domiciliu
tipul de asigurare
Pacient:
vrst i sex
mediul (U/R)
episod nou/vechi
motivele prezentrii
Managementul episodului
cabinetului MF:
trimiteri consultaii
interdisciplinare n scop:
diagnostic
terapeutic
ambele
internare
Componente
213
MEDINET
ww.medfam.ro/medinet
Sistemul informatic
nregistrarea se face computerizat cu ajutorul
programului MedINS. Transmiterea datelor se face
prin Internet ctre un server central (figura 15).
Elementele nregistrate sunt:
datele personale ale pacienilor (+ cele cerute de
sistemul de asigurri de sntate)
Capitole
K
L
Figura 13
214
Componentele 1 i 7
din fiecare capitol ICPC
685 rubrici ICPC cu
coduri cu 3 caractere
120 rubrici
conversie 1 la 1
Figura 14
1593 rubrici cu 3
caractere n ICD-10
Figura 16
Figura 17
215
Figura 20
Figura 18
Figura 19
Figura 21
Figura 22
216
3147
3000
2750
2500
2250
2000
1750
1500
1250
1000
733
750
500
mf35
mf36
mf33
mf34
mf31
mf32
mf29
mf30
mf28
mf27
mf25
mf26
mf24
mf23
mf21
mf22
mf19
mf20
mf18
mf17
mf15
mf16
mf14
mf12
mf13
mf11
mf9
mf10
mf8
mf7
mf5
mf6
mf3
mf4
mf1
mf2
250
Figura 23
Mrimea listelor de pacieni
Consultaii = 58.015
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
peste 85
80-84 ani
75-79 ani
70-74 ani
65-69 ani
60-64 ani
55-59 ani
50-54 ani
45-49 ani
40-44 ani
35-39 ani
30-34 ani
25-29 ani
20-24 ani
15-19 ani
10-14 ani
05-04 ani
00-04 ani
2,00
Figura 24
0,00
Distribuia
consultaiilor pe
grupe de vrst
(valori ponderate)
Pacieni consultai/an
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
60,06
43,91
42,20
37,15
42,79
35,73 36,76
24,70 25,48 26,15
27,73
29,62 31,03
30,90
20,00
10,00
0,00
00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 Peste
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
ani
85
Series1 60,06 43,91 41,78 37,15 24,70 25,48 26,15 27,73 29,62 31,03 35,73 36,76 42,20 46,65 47,07 45,78 42,79 30,90
Figura 25
Procentul de pacieni din lista de consultai ntr-un an (valori ponderate)
217
Nr. tratamente/consultaie
Diagnostice/consultaie
70,00
60,00
45,00
63,87
40,78
40,00
35,00
50,00
30,00
40,00
25,00
20,00
30,00
21,35
20,00
8,28
10,00
9,16
1
20,36
15,00
10,00
0,00
26,66
3,92
5,00
3,53
0,00
> 4 trat
Figura 27
Numrul de proceduri de tratament la fiecare consultaie
4
Figura 26
Nr. de diagnostice stabilite n cadrul unei consultaii
0 trat
1 trat
2 trat
3 trat
Consultaii la domiciliu
25,00
20,00
20,16
15,00
5,71
75-79 ani
70-74 ani
65-69 ani
60-64 ani
55-59 ani
50-54 ani
40-44 ani
1,38 1,48
35-39 ani
30-34 ani
25-29 ani
20-24 ani
15-19 ani
00-04 ani
0,00
5,99
05-09 ani
5,66
5,00
80-84 ani
10,00
11,43
3,88
pes te 85
10,20
8,51
Figura 28
Consultaii la
domiciliu pe grupe
de vrst (valori
ponderate)
36,68
35,00
30,00
25,00
20,00
17,04
15,00
10,00 8,42
5,00
0,00
1,19
A
8,35
6,73
1,68
0,77
5,47
2,66 2,66
K
2,31
R
2,81 1,47
0,84 0,91
U
Figura 29
Vizitele la
domiciliu pe
capitole ICPC
765 de coduri diferite pentru nregistrarea motivelor prezentrii variabilitatea foarte mare a
modului cum pacientul i exprim nevoia pentru
ngrijiri de sntate
218
31,85
30,00
Rural
Urban
25,00 25,00
20,00
15,00
10,67
10,00
6,67
5,00
0,00
Figura 30
Motivele prezentrii
Simptome
0,27 0,56
Diagnostice
Tabelul 1
Cap
Motiv
Generaliti i nespecificate
n alte capitole
la 100
%
cons
7,14
9,60
Nr.
5567
188
0,24
0,32
5299
1263
805
3481
4577
3431
862
12118
2583
949
1634
261
841
135
325
3142
11458
3290
15773
77982
6,80
1,62
1,03
4,46
5,87
4,40
1,11
15,54
3,31
1,22
2,10
0,33
1,08
0,17
0,42
4,03
14,69
4,22
20,23
100,00
9,13
2,18
1,39
6,00
7,89
5,91
1,49
20,89
4,45
1,64
2,82
0,45
1,45
0,23
0,56
5,42
19,75
5,67
27,19
134,42
Tabelul 2
Top 20 cele mai frecvente motive ale prezentrii la
medic
ICP C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
50
R05
62
43
61
A03
67
R21
64
60
R07
N01
49
N17
L20
30
K01
D01
D02
A04
Motivul
Medicaie/presciere/repetare/injectare
Tusea
Procedur administrativ
Alte proceduri diagnostice
Rezultat/scrisoare de la alt furnizor
Febra
Trimitere la medic/specialist/clinic/spital
Simptome/semne faringiene
Consultaie/problem iniiat de furnizor
Rezultat test/procedur
Strnut/congestie nazal
Cefaleea
Alte proceduri preventive
Vertigo/ameeli
Simptome/acuze articulare NA
Exam/Eval. strii de sntate complet
Durere precordial
Durere abdominal/crampe, generalizate
Durere abdominal, epigastric
Slbiciune/oboseal general
15,07
7,23
4,81
4,62
4,30
4,26
3,68
3,34
2,50
2,03
1,97
1,90
1,80
1,73
1,56
1,42
1,36
1,22
1,16
1,12
la 100
cons.
20,34
9,76
6,50
6,23
5,81
5,75
4,97
4,51
3,37
2,74
2,65
2,56
2,43
2,33
2,10
1,92
1,84
1,65
1,57
1,51
12,55
8,41
1,57 2,46
Solicitare
Solicitare
Solicitare
proceduri de proceduri de trimiteri
diagnostic
tratament
Tabelul 3
Motive ale prezentrii corelate cu diagnosticul stabilit de
medicul de familie
Motivul
Top 5 diagnostice pentru
prezentrii
fiecare motiv
Repetare
Hipertensiunea esenial
reet pentru (primar)
boal cronic Cardiopatie ischemic cronic
Glaucomul
Angina de efort
Fibrilaie atrial, flutter
Transcriere
Hipertensiunea esenial
reet
(primar)
compensare/ Angina de efort
gratuit
Infarct miocardic vechi
Cardiopatie ischemic, cronic
fr alt specificaie
Ateroscleroza arterelor
extremitilor
ICPC
110
% n
grup
54,39
125.4
H40
120.8
148
110
5,44
1,53
1,45
1,44
32,27
120.8
125.2
125.4
2,63
2,31
1,54
170,2
1,43
Tabelul 4
Motive ale prezentrii corelate cu diagnosticul stabilit
de medicul de familie
Motivul
Top 5 diagnostice pentru
prezentrii
fiecare motiv
Reet nou Hipertensiunea esenial
prescriere (primar)
Absena bolii/Clinic sntos
Bronita acut, fr precizare
Infecia cilor urinare, cu loc.
neprecizat
Amigdalit acut, fr precizare
Tusea
Bronit acut, fr precizare
IACRS, fr precizare
Rinofaringit acut (guturaiul
comun)
Pneumonia viral, fr precizare
Pneumonii bacteriene, fr
precizare
Eliberare
Absena bolii/Clinic sntos
adeverin
Exam. clinic n scop profilactic
de sntate Exam. medical n scopuri
administrat
Hipertensiunea esenial (primar)
Rinofaringita acut (guturaiul
comun)
Febra
Amigdalita acut, fr precizare
Bronita acut, fr precizare
Rinofaringita acut (guturaiul
comun)
IACRS, fr precizare
Pneumonia viral, fr precizare
ICPC
I10
% n
grup
9,02
Z00
J20,9
N39.0
6,41
4,81
3,21
J03.9
J20.9
J06.9
J00
2,61
26,52
11,71
11,68
J12.9
J15.9
6,64
4,65
Z00
Z01
Z02
63,69
3,44
3,23
I10
J00
1,74
1,18
J03.9
J20.9
J00
18,65
18,41
9,47
J06.9
J12.9
8,39
6.18
219
Tabelul 5
Specialitile pentru care pacienii solicit trimiteri
Specialitate
Oftalmologie
Medicin intern
Cardiologie
Psihiatrie
Ginecologie
Dermato-venerologie
Neurologie
Endocrinologie
ORL
Chirurgie general
Balneofizioterapie
Ortopedie
Urologie
Boli metabolice i diabet
Reumatologie
Expertiza medical a capacitii de munc
ORL
Pediatrie
Pneumoftiziologie
Gastroenterologie
%
12,01
8,78
8,40
7,63
6,70
6,49
5,45
3,50
3,33
3,19
3,16
3,16
2,85
2,50
2,43
2,15
2,15
1,25
1,25
1,18
Tabelul 6
Cele mai frecvente 20 episoade noi
Nr. Cod
Denumire episod
crt. ICPC
1 A97 Absena bolii
2 R74 IACRS
3 R78 Bronita acut i broniolit
4 R76 Amigdalita acut
5 K86 HTA necomplicat
6 U71 Cistita/Alte infecii urinare
7 R81 Pneumonia
8 L86 Sdr. dorsal cu durere iradiat
9 R72 Angina streptococic
10 D98 Colecistita, colelitiaza
11 D87 Tulburri ale funciei gastrice
12 S88 Dermatita alergic/de contact
13 B80 Anemie feripriv
14 L91 Alte osteoartroze
15 R77 Laringita/traheita acut
16 D96 Helmini i ali parazii
17 W78 Sarcina
18 R80 Gripa
19 U95 Calcul urinar
20 F91 Vicii de refracie
R = 22,7%
A = 11%
D = 4,5%
U = 3,7%
L = 3,5%
K = 3,46%
Nr.
3811 11,08
2549 7,41
1782 5,18
1270 3,69
1191 3,46
974 2,83
830 2,41
767 2,23
648 1,88
599 1,74
560 1,63
477 1,39
438 1,27
427 1,24
420 1,22
400 1,16
388 1,13
315 0,92
298 0,87
285 0,83
18,00
La 100
cons.
6,56
4,39
3,07
2,19
2,05
1,68
1,43
1,32
1,12
1,03
0,96
0,82
0,75
0,74
0,72
0,69
0,67
0,54
0,51
0,49
Z
Y
X
W
U
T
S
R
P
N
L
K
H
F
D
B
A
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
peste 85
80-84 ani
75-79 ani
70-74 ani
65-69 ani
60-64 ani
55-59 ani
50-54 ani
45-49 ani
40-44 ani
35-39 ani
30-34 ani
25-29 ani
20-24 ani
15-19 ani
10-14 ani
00-04 ani
0,00
05-09 ani
2,00
Figura 31
Distribuia episoadelor noi pe grupe de vrst i capitole ICPC (valori ponderate)
220
Tabelul 7
Top 20 diagnostice noi
Nr.
crt.
Nr.
11,21 5588
2
3
4
8,24 4107
5,33 2655
3,67 1828
2,67 1329
2,45 1223
2,25 1120
2,05 1021
1,99
990
10
1,98
989
11
12
1,79
1,66
893
829
13
1,49
745
14
15
16
17
18
19
1,36
1,30
1,29
1,20
1,16
1,09
678
647
645
600
577
542
20
1,09
541
Diagnostic nou
Hipertensiunea esenial
(primar)
Absena bolii/Clinic sntos
IACRS
Bronita acut, fr precizare
Amigdalita acut, fr
precizare
Boala cardiac ischemic,
fr angin
Cistita/Alte infecii urinare
Boala cardiac ischemic,
cu angin
Alte osteoartroze
Sindrom dorsal cu durere
iradiat
Pneumonia
Colecistita, colelitiaza
Tulburri ale funcionalitii
gastrice
Diabet zaharat tip II
Angina streptococic
Anemie feripriv
Sarcina
Dislipidemii
Calcul urinar
Dermatita alergic/De
contact
Trim cons
4%
ICPC
La 100
cons.
K86
9,63
A97
R74
R78
7,08
4,58
3,15
R76
2,29
K76
2,11
U71
1,93
K74
1,76
L91
1,71
L86
1,70
R81
D98
1,54
1,43
Diagnostice
D87
1,28
T90
R72
B80
W78
T93
U95
1,17
1,12
1,11
1,03
0,99'0
0,93'9
S88
Trat. disp.
17%
Simptom
60%
Solic. proceduri
17%
Diagnostic
1%
Figura 32
Motivele prezentrii pe categorii
Tabelul 8
Top 20 cele mai frecvent folosite diagnostice
Nr.
crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Cod
Diagnostic
ICPC
K86 HTA necomplicat
A97 Absena bolii
K76 Boala cardic ischemic,
fr angin
R74 IACRS
R78 Bronita acut i broniolita
K74 Boala cardiac ischemic,
cu angin
R76 Amigdalita acut
T90 Diabet zaharat tip II
L91 Alte osteoartroze
U71 Cistita/Alte infecii urinare
L86 Sindrom dorsal cu durere
iradiat
W78 Sarcina
T93 Dislipidemii
R81 Pneumonia
D98 Colecistita, colelitiaza
K78 Fibrilaie/flutter atrial
D87 Tulburri ale funcionalitii
gastrice
R95 BPCO
K77 Insuficiena cardiac
K92 Ateroscleroza/boala vasc.
periferic
Primele 10 diagnostice =
43,89%
68 la 100 cons
La 100
cons.
16578 18,53 28,58
4832
5,4 8,33
4253 4,75 7,33
Nr.
3025
2339
2208
3,38
2,61
2,47
5,21
4,03
3,81
1604
1543
1476
1427
1404
1,79
1,72
1,65
1,59
1,57
2,76
2,66
2,54
2,46
2,42
1230
1221
1189
1138
1077
1064
1,37
1,36
1,33
1,27
1,2
1,19
2,12
2,05
2,05
1,96
1,86
1,83
1013
1007
1007
1,13
1,13
1,13
1,75
1,74
1,74
Primele 20 diagnostice =
56,55%
87 la 100 cons
Cap.
ICPC
K
R
D
A
L
T
S
U
N
F
P
X
B
W
H
Y
Z
35
30
Denumire
Circulator
Respirator
Digestiv
Generale
Musculoscheletal
Endocrine, metabolice de nutriie
Piele
Urologie
Neurologic
Ochi
Psihologic
Genital feminin
Snge, hematopoieza, mec. imune
Sarcina. Naterea. Planning
Ureche
Genital masculin
Probleme sociale
Nr.
10515
5783
3333
3006
2792
1792
1247
1119
972
946
916
776
753
648
494
219
41
Procent
(%)
29,74
16,36
9,43
8,50
7,90
5,07
3,53
3,17
2,75
2,68
2,59
2,20
2,13
1,83
1,40
0,62
0,12
29,7
25
20
15
10
5
0
16,4
9,4 8,5
7,9
5,1
K R D A L T S U N F P X B W H Y Z
Figura 33
Diagnosticele pe capitole ICPC
221
Tabelul 10
Top 20 cele mai frecvente diagnostice utilizate de MF
Cod
Nr.
(%)
Denumire
ICPC
1 K86 5203 14,71 Hipertensiunea esenial (primar)
2 K76 1568 4,43 Cardiopatie ischemic cronic, fr alt
specificare
3 A97 1553 4,39 Absena bolii/Clinic sntos
4 R78
805 2,27 Bronita acut, fr precizare
5 R74
765 2,16 Rinofaringita acut (guturaiul comun)
6 R74
650 1,83 Infecii acute ale cilor respiratorii
inferioare, fr precizare
7 R76
597 1,68 Amigdalita acut, fr precizare
8 R72
533 1,50 Faringita acut
9 L86
425 1,20 Lumbago cu sciatica
10 D87
415 1,17 Gastrita i duodenita
11 K78
398 1,12 Fibrilaie atrial, flutter
12 U71
395 1,11 Infecia cilor urinare, cu localizare
neprecizat
13 T82
364 1,02 Obezitatea
14 L91
293 0,82 Poliartroza
15 K74
292 0,82 Angina de efort
16 T90
285 0,80 Diabetul zaharat neinsulino-dependent
17 B80
266 0,75 Anemii prin carena de fier
18 R81
265 0,74 Pneumonia viral, fr precizare
19 U95
261 0,73 Litiaza renal
20 W78 258 0,72 Sarcina confirmat
Concluzii
Analiza datelor colectate ntr-o reea de dispensare santinel ne poate permite stabilirea modelului/coninutului activitii medicului de familie
Trebuie stabilii indicatori adecvai, care s fie
analizai i care s reflecte ct mai elocvent situaia
real
Analiza necesit o echip complex care s lucreze susinut o perioad lung de timp.
PROIECTUL MoniCa
Nume proiect: MoniCa
Titlu: Monitorizarea calitii n medicina familiei
Iniiator proiect: Centrul Naional de Studii pentru
Medicina Familiei
Durata: 1 an implementare + 2 ani testare
Obiectiv general: Realizarea unui sistem de cretere
i monitorizarea calitii n asistena medical primar
Toate diagnosticele
35
29,7
30
25
20
15
10
16,4
5
0
9,4
8,5
2,1
7,9
2,7 2,6
2,7 1,4
3,5
5,1 3,2
1,8
2,2
Obiective specifice
Realizarea unei infrastructuri informatice pentru
monitorizarea calitii n asistena medical primar
(reea de minim 20 calculatoare)
Realizarea unui sistem de autoevaluare a calitii
n cabinetele de medicina familiei (modelul EPA
European Practice Assessment)
Pregtirea unei reele de cabinete de medicina
familiei pentru activitatea de educaie medical
continu
0,6 0,1
A B D F H K L N P R S T U W X Y Z
Figura 34
Diagnosticele pe capitole ICPC
25
22,7
20
16,4
15
10
11,0
5
0
2,5
11,0
3,7
9,1
2,0
1,5
2,5
1,7
2,5
Parteneri
Asociaia Medicilor de Familie Timi
Institutul de Sntate Public Timioara
CASJ Timi
Disciplina de Medicina Familiei UMF Timioara
0,8 0,1
K R D A L T S U N F P X B W H Y Z
Figura 35
Diagnostice noi pe capitole ICPC
16,00
14,62
13,73
13,38 13,00
12,24
14,24
14,00
12,00
11,08
12,24
10,15
7,44
4,00
pes te 85
80-84 ani
75-79 ani
70-74 ani
65-69 ani
60-64 ani
55-59 ani
50-54 ani
45-49 ani
40-44 ani
35-39 ani
30-34 ani
25-29 ani
20-24 ani
15-19 ani
10-14 ani
05-09 ani
0,00
00-04 ani
2,00
Figura 36
Procentul de
pacieni trimii din
grupa de vrst
(n = 7509)
222
Calitate i securitate
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Resurse
financiare
Informaii
Finanare
Echipamente: CNSMF + IQHCR Olanda
Program de pregtire: EU Phare Health Project for
the Improvement of NCD Monitoring and Evaluation Capacity in Romania (pt. MS)
Binecuvntare: CJAS Tm
EPA
THE EUROPEAN PRACTICE ASSESSMENT
Principii EPA
Personal
Infrastructura
Media
Dr. Ionescu
Figura 38
Compararea cu media calitii cabinetelor (sau standard)
Practice visitors
Verificarea conformitii autoevalurii
Oferirea de asisten pentru creterea calitii
Practice visitors
80
Autoevaluare
Evaluarea gradului de satisfacie a pacienilor
Chestionarea echipei (chestionar)
Vizitarea cabinetului de ctre un practice visitor
pregtit n acest domeniu:
a. Verificarea condiiilor generale i a echipamentelor
b. Interviu cu coordonatorul cabinetului
c. ntlnire cu feedback (online) puncte tari
i puncte slabe
5. Feedback (raport) n scris ctre cabinet
6. Activitate de suport pentru o eventual cretere
a calitii
7. Certificare cnd criteriile sunt ndeplinite
60
Resurse
financiare
40
Informaii
20
Personal
Infrastructura
Figura 37
Rezultatul autoevalurii
Vizita n cabinet
Ex: frigiderul i depozitarea vaccinurilor
Brouri i informaii pentru pacieni
Verificarea genii medicului
Interviu cu eful cabinetului
Discuie cu echipa cabinetului + feedback
Autoevaluarea online
Raport
Rezultatele tuturor indicatorilor
Puncte tari i slabe ale cabinetului
Evaluarea cabinetului n comparaie cu alte cabinete
Certificarea
Managementul calitii
Managementul calitii este o modalitate sistematic de a asigura faptul c activitile sunt ndeplinite
aa cum au fost planificate.
223
14
GENERALITI
Accesul redus al populaiei din rural la servicii
de sntate
Directivele OMS i WONCA
Cooperare multidimensional
Strategii de aciune pentru reducerea inegalitilor
urban-rural
Starea de sntate
Rezultatele obinute
Servicii de sntate diversificate
Resurse umane i educaia forei de munc
Infrastructur i IT
Cercetare n domeniu
Finanarea activitilor
Organizarea
Satisfacia beneficiarilor
Context rural
Definiie
Factor economic i social
Factor educaional
Venituri sczute
Rata omajului ridicat
mbtrnirea populaiei
Model de sntate
Prezentare I
Locaie: 25 km de ora
Populaie: aprox. 3000; multicultural
Derularea a dou programe (2002, 2004)
Prezentare II
Prevenie primar consecvent i educarea pacientului n rural rezultate (figura 1).
Resurse umane n rural
Rata MF/populaie
Echip multidisciplinar
Educaie medical continu
Motivare
Necesitatea dezvoltrii infrastructurii i IT
Fonduri Organizare
CONCLUZII
Asistena medical n mediul rural problem
important de sntate public
Creterea accesului populaiei din rural la servicii
de sntate diversificat
Programe speciale de educare a populaiei
20
2002
2003
2004
10
AIT
Stroke
Sycor. ac
Figura 1
225
linkuri utile:
www.globalfamilydoctor.com/rural
www.uwcme.org/site/courses/wonca
www.deakin.edu.au/register/defaultnew.
15
CADRUL LEGISLATIV
OUG 124/1998, privind organizarea cabinetelor
medicale
Legea 263/2004, privind organizarea i funcionarea centrelor de permanen
Contractele cadru i normele de aplicare a acestora
REALITI OBIECTIVE
mprirea administrativ-teritorial
Infrastructur inexistent
Structur populaional dezechilibrat d.p.d.v.
al sistemului de asigurri
Spirit de echip deficitar n rndul MF
MODALITI DE ORGANIZARE
Cabinete medicale asociate:
n comunele mai mari cu 2-3 medici, dintre
care unul este desemnat reprezentantul legal
n relaiile cu teri
n comunele mici, asocierea a 2-3 medici vecini,
cu stabilirea unui sediu comun, iar celelalte
cabinete ca puncte de lucru; desemnarea unui
reprezentant legal
STRUCTURA ECHIPEI
Medicii titulari ai cabinetelor asociate.
Asistentele angajate la aceste cabinete
Personalul auxiliar
AVANTAJE
Asigurarea continuitii i a permanenei serviciilor
medicale:
forma asociat permite, prin lege, oferirea de
servicii complete tuturor pacienilor nscrii
pe listele medicilor asociai
226
CONCLUZII
Lucrul n echip, n mediul rural, mbuntete
managementul cabinetului prin:
creterea i mbuntirea resurselor de personal
diversificarea serviciilor medicale
management eficient al veniturilor i investiiilor
mbuntirea managementului timpului liber,
fr neglijarea atribuiilor profesionale
16
228
Figura 1
Figura 2
Codificarea bolilor
CIM R10 Standard este o aplicaie de consultare i
cutare n C.I.M. i diversele grupri ale acesteia:
Codurile de raportare ctre D.S.P. (centralizatorul de
morbiditate pentru Medicii de Familie i Medicii Specialiti), bolile care intr n Prevalen sau Inciden.
229
Prescriere medicamente
Realizarea unei aplicaii menite s uureze aplicarea sistemului de prescriere a medicamentelor.
Servicii medicale ajuttoare
Cauza cea mai frecvent de morbiditate: Bolile
cardio-vasculare.
Proiect de prevenie a acestei afeciuni
Analizor biochimic.
Figura 3
Figura 4
17
IN HONOREM
231
VOLUME TIPRITE
1. Michelangelo, Sonete, tlmcire, studiu introductiv, note i comentarii de CD Zeletin, Cuvnt
nainte de Acad. Tudor Vianu, ELU, Bucureti,
1964.
2. Lirica Renaterii italiene, tlmcire i studiu introductiv de CD Zeletin, Editura Tineretului, Cele
mai frumoase poezii, Bucureti, 1966.
3. Charles Baudelaire, Florile Rului, ELU,
Bucureti, 1968. Ediie colectiv, reunind cele
mai bune tlmciri n limba romn aprute
timp de un secol.
4. Valmiki, Ramayana, repovestit de C. Rajagopalachari, dou volume, n romnete de SE
Demetrian, CD Zeletin, G. Cobuc, EPL, Bucureti, 1968.
5. CD Zeletin, Sonetul italian n evul mediu i Renatere, dou volume, Editura Minerva, Bucureti,
1970.
6. Alessandro Parronchi, Michelangelo sculptor, n
romnete de CD Zeletin, Editura Meridiane,
Bucureti, 1970.
7. Alexandrina Enchescu Cantemir, Portul popular
romnesc, ediie ngrijit i studiu introductiv de
CD Zeletin, editura Meridiane, Bucureti, 1971;
retiprit n Japonia, editura Kobunsa Co., Ltd,
Tokio, 1977.
8. Romain Rolland, Viaa lui Michelangelo, n
romnete de CD Zeletin, Editura Meridiane,
Bucureti, 1971; ediia a II-a, 1995.
9. Cornelia Comorovschi, Literatura Umanismului
i a renaterii, vol. I (Italia), Editura Albatros,
Bucureti, 1972. Cuprinde traduceri din italian
i latin de CD Zeletin.
10. Neapole, text de CD Zeletin, fotografii de Hedy
Lffler, Editura Meridiane, Bucureti, 1973.
11. Michelangelo Buonarroti, Sonate i crmpeie
de sonet, alctuirea ediiei, studiu introductiv,
traducere, note i comentarii de CD Zeletin,
Editura Albatros, Bucureti, 1975.
12. CD Zeletin, Cltorie spre transparen, Editura
Eminescu, Bucureti, 1977. Carte de poezii originale.
13. Michelangelo Buonarroti, Scrisori urmate de Viaa lui Michelangelo, scris de Ascanio Condivi,
232
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
18
IN HONOREM
234
235
236
237
238
239
240
241
19
MEDICIN I CULTUR
CE FAC MEDICII?
Dr. Suzana Banta
243
20
MEDICIN I CULTUR
VITRUVIU LA TRG
G.G. Constandache
Catedra de Filosofie, logic, Psihologie i Sociologie
244
Din sumarul lucrrii lui Basarab Nicolescu, dedicat lui Jakob Bhme (1575-1624), numit ,,primul
filozof german de Hegel, dar i cel mai celebru mistic
protestant, reinem cteva denumiri de capitole: Structur i organizare (II), Cosmologia autocreaiei (III),
Imaginarul ca izvor de realitate (IV), Complexitate i
niveluri de Realitate (VII)... Cartea de fa, dei foarte
succint, este dens i poart amprenta unei personaliti cu pregtire pe mai multe planuri. Autorul
este savant, filosof (nu numai al tiinei) i estetician.
Ca i Jakob Bhme este un pasionat cuttor pe trmul unei noi filosofii a naturii, apelnd la transdisciplinaritate, ca i I. Prigogyne (Noua Alian).
Am avut ansa i onoarea de a-l cunoate personal
pe academicianul Basarab Nicolescu la Dijon, n
anul trecut unde a avut loc Colocviul Internaional
(27-29 octombrie) intitulat ,,Francofonie i integrare
european, avnd o tem foarte actual n discuie:
,,Patrimoniul Franco-Romn. Acesta a prezentat cu
acest prilej comunicarea ,,Contribuia Romnilor la
tiina i cultura francez... Cu aceast ocazie am
aflat c este directorul unei colecii de cri intitulat
,,Romnii din Paris.
Menionez din Prefaa la volumul su cteva
rnduri convingtoare. ,,Imaginaia exercit o funcie
de orientare a alegerii n cercetare i nrurete asupra
naturii descoperirilor nsele (p. 11). Iar ,,dac treptele
de realitate corespund treptelor imaginarului ... acestea i trag n marea lor majoritate seva din tradiiile
venite din Extremul Orient (p. 13, autor: Antoine
Faivre, cole Pratique des Hautes tudes i Universitatea din Haute Normandie).
Dar ce caut Vitruviu, n titlul nostru, la Trgul de
Carte? Publicul cititor l cunoate pe Vitruvius ca un
colaborator al lui Iuliu Cezar, constructor de fortificaii
i maini de rzboi pentru campaniile marelui cuceritor din Galia i Spania. Totodat, sau chiar mai curnd,
l tie ca pe autorul celei mai vechi lucrri Despre
arhitectur, care ni s-a pstrat n scris. n cazul nostru
ns este vorba despre Editura Vitruviu unde s-a publicat lucrarea lui Basarab Nicolescu, prin grija directorului Ioana Clina Marcu, n colecia ,,Eseuri.
21
INFORMAII
CONGRES INTERNAIONAL
DE CIBERNETIC I SISTEME
Conf. Dr. G.G. Costandache
Catedra de Filosofie, Logic, Psihologie i Sociologie
245
22
INFORMAII
Cuvnt nainte
I. Probleme culturale nvrstate medical
ntru Kairs i Poietike. Cine sunt eu?
Modelul n al fiinei romneti
Homocultura (uomocultura) i prinii spirituali
Produciile orale ale copiilor, miniaturizri existeniale
Balada Mioria, o ursitoare a Romniei?
Nevoia de Eminescu
Sub lumina sacr: tripticul brncuian de la Trgu Jiu
De unde Tudor Arghezi?
Firul cel dinti i firea de pe urm
Dou capodopere eminesciene i Visul lui Tudor Vladimirescu
Graiul mamei, graiul poeziei (Rdcina de foc a lui Grigore Vieru)
Sptmna cuvintelor lui Francisc Pcurariu
Romnia i Fntna lui Enceladus
Despre iubire, cu pecete gorjeneasc
Sub semnul lui Apollon
Italia, ca motiv rspuntic
Scurt-circuite ontologice
Restituiri: modelul de a fi Eminescu
Coasta element de referin al spaiului mioritic
Baciul traco-geto-dacic
Chemarea Occidentului. Reverie filologic
Factori psihosociali populaionali i asistena comunitii (I)
Factori psihosociali populaionali i asistena comunitii (II)
Factori comportamentali de risc i problema rului
Terapia cognitiv prin cuvinte nsufleite
Crmpeie ntemeietoare n cunoatere, cultur i educaie
Urziri interdisciplinare privind sntatea satului romnesc
Neologisme i barbarisme n limbajul medical i nu numai
Provocare rspuns
II. Probleme medicale nvrstate cultural
Medicina, o mprire care nu se mparte
Istoria medicinii ca mers nainte
Spre o medicin a verticalitii
Doctrina specialitii de medicin general (medicina familiei)
O introducere n medicina familiei
Asistena primar n aciune
Paradigma n a asistenei medicale n context rural
Arta de a tri sntos
246
247
23
RECENZII
CANCERELE DIGESTIVE:
DIAGNOSTIC, SUPRAVEGHERE I TRATAMENT
ndrumar practic
Dr. C. Gheorghe, Dr. Liana Gheorghe
248