NEFROPATIA DIABETICA

Date generale: C.T., sex masculin, 64 ani Motivele internarii: Proteinurie ++++ descoperita la un examen de rutina cu bandeleta urinara Crize de angina pectorala de efort Antecedente patologice personale: - Diabet zaharat tip 2 diagnosticat de ! ani, tratat prin dieta si gliclazida "#$ mg x 2%zi&, cu obezitate "'(C ) *+ ,g%m2&- recent .b/+c ) 0,#1 "control metabolic mediu& - .T/ esentiala, de multi ani, tratata cu hidroclorotiazida 2! mg%zi - /ngina pectorala de efort, fara tratament de fond Antecedente familiale: - (ama si un frate 2 cu diabet zaharat- 3n alt frate 2 cu angina pectorala si ponta4 aorto2coronarian. Istoric: Pacientul prezinta probabil polineuropatie periferica, deoarece descrie o senzatie de 5mers ca pe 6ata7. /r putea a6ea si neuropatie autonoma, deoarece a prezentat intermitent debacluri diareice in ultimele +# luni si are tulburari de dinamica sexuala de +2 luni. 8u acuza simptome de hipotensiune ortostatica. 8u are simptome sugesti6e de boala 6asculara periferica sau cerebro6asculara. 8u a fost niciodata la un oftalmolog, dar declara ca are o 6edere buna, cu exceptia unei diminuari a acuitatii 6izuale nocturne in ultimele luni. 8u are istoric de hematurie, edeme, simptome prostatice sau antecedente de afectiuni renale. Conditii de viata: / fost pensionat recent. / lucrat toata 6iata intr2o fabrica de confectii. 8u a fumat niciodata. Consuma ocazional bauturi alcoolice.

E amen fi!ic: /febril. 9bezitate moderata '(C ) *+ ,g%m2. Tegumente de aspect normal. 8u prezinta edeme. /bsenta adenopatiilor. :xamen pulmonar normal :xamenul cordului normal. ;C ) ##%min, regulat. T/ ) +0$%+$! mm .g in clinostatism, +6$%+$$ mm .g in ortostatism, egala la ambele brate. Pulsatii arteriale periferice prezente. :xamenul abdomenului normal. ;icat si splina nepalpabile. <inichi nepalpabili. (ictiuni normale. 3rina de aspect normal. :x. neurologic rele6a o usoara diminuare a sensibilitatii tactile pe fata dorsala a degetelor de la picioare. /bsenta semnelor de focar. :x. oftalmologic rele6a retinopatie proliferati6a Diagnostic preliminar: Diabet zaharat tip 2 cu nefropatie diabetica E plorari paraclinice: Biochimie= glicemie ) +## mg%dl- colesterol total ) 246 mg%dl- .D>2 colesterol ) 2# mg%dl- trigliceride ) 2?# mg%dl- >D>2colesterol ) +!# mg%dlcreatininemia ) + mg%dl- Ccr "determinat dupa formula 3 cr %Pcr @& ) +64 ml%min- albumina serica ) *! g%l- proteinurie ) +,!! g%24 h- sediment urinar= rare leucocite, cilindri hialini ++ Hematologie: .b ) +2,4 g%dl- A/ ) 4!$$%mm*, Tr ) 2!0.$$$%mm* ECG: ritm sinusal- .@B "'B> ) 4+ mm& Echocardiografia: hipertrofie concentrica a @B "indexul de masa @B ) +,!6 g%m2&- fractia de e4ectie a @B ) !?1 Echografia renala= ambii rinichi de forma normala, cu contur regulat si diametru longitudinal de ++,! si +2 cm, respecti6, fara semne de obstructie. Diagnostic principal definitiv: Nefropatie diabetica stadiul IV (cu proteinurie manifesta) Comorbiditati= - Complicatii cronice ale diabetului= retinopatie polineuropatie, neuropatie autonoma- .T/, obezitate, hiperlipidemie mixta-

proliferati6a,

- /ngina pectorala de efort.

Disc"tii: +& 8efropatia diabetica este actualmente cauza cea mai frec6enta de insuficienta renala cronica terminala in ma4oritatea tarilor occidentale si, in acelasi timp, cea mai gra6a complicatie cronica a diabetului. :a sur6ine la +$2*$1 dintre diabeticii de tip 2. :ste nefropatia a carei incidenta creste cel mai rapid, cu +$2+!1 pe an. 2& Pacientii cu diabet zaharat tip 2 dezvolta nefropatie diabetica relativ precoce 2 spre deosebire de cei cu diabet de tip + 2 din cauza e6olutiei subclinice a diabetului mult timp anterior diagnosticului. *& 'n diabetul de tip + afectarea renala are practic intotdeauna ca substrat anatomo2patologic glomeruloscleroza diabetica, si aceasta este aproape constant asociata retinopatiei diabetice. Dimpotri6a, o nefropatie proteinurica aparuta la un pacient cu diabet de tip 2 poate a6ea cauze si aspecte histologice 6ariate= glomeruloscleroza diabetica "+%* din cazuri&, nefroangioscleroza si leziuni predominant tubulo2interstitiale "+%*& ori glomerulopatie non2diabetica "+%*&. 'n plus, *$24$1 din cazurile de nefropatie diabetica din diabetul de tip 2 nu se asociaza cu retinopatie diabetica. De aceea, punctia2biopsie renala poate fi indicata in diabetul de tip 2, in urmatoarele situatii= absenta retinopatiei, diabet cu 6echime C 2 ani, asocierea unei hematurii, instalarea brutala a unei insuficiente renale ori a unui sindrom nefrotic pe fondul unei nefropatii diabetice cunoscute, sau aparitia unor semne clinice sau biologice sugesti6e pentru o alta maladie "de exemplu, lupus&. >a cazul prezentat, exista semne caracteristice de nefropatie diabetica= proteinuria, hiperfiltrarea glomerulara, asocierea retinopatiei proliferati6e- in aceste conditii punctia-biopsie renala nu este indicata. 4& Pacientul prezentat are multipli factori de risc cardio6ascular "diabet zaharat de tip 2, .T/, dislipidemie, obezitate,&. /socierea acestor factori este frec6enta, constituind sindromul X metabolic, care include ca element patogenic central insulino2rezistenta. !& Hipertensiunea arteriala este de doua ori mai frec6enta la pacientii diabetici decat la cei non2diabetici si reprezinta un important factor de risc de morbi2mortalitate cardio6asculara, precum si de progresie a retinopatiei si a nefropatiei diabetice. B2a do6edit ca reducerea atat a T/, cat si a proteinuriei diminua semnificati6 rata de progresie a nefropatiei diabetice "ca si a altor nefropatii glomerulare&. 'deal, acest pacient ar

trebui sa primeasca un tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA , deoarece acesti agenti scad T/, determina regresia hipertrofiei @B, diminua proteinuria, reduc rata deteriorarii functiei renale, nu influenteaza metabolismele glucidic si lipidic. :fectul nefroprotector al ':C/ pare a fi superior altor clase de medicamente antihipertensi6e, probabil datorita scaderii mai marcate a presiunii intraglomerulare si a proteinuriei, ca urmare a actiunii 6asodilatatoare asupra arteriolei eferente. Deneficiul tratamentului cu ':C/ este la fel de important la pacientii cu nefropatie diabetica non2hipertensi6i, la fel ca si la cei hipertensi6i. 'n plus, asa cum a aratat studiul H!PE, ':C/ scad dramatic riscul e6enimentelor cardio6asculare la pacientii diabetici, ca si la cei nediabetici. :fectele secundare cele mai frec6ente ale ':C/ sunt tusea, hiper,aliemia si cresterea creatininemiei. /ceasta din urma nu impune intotdeauna oprirea tratamentului, dar o crestere continua a creatininemiei sub ':C "cu peste 2$2*$1& sugereaza stenoza bilaterala a arterelor renale. Daca la pacientii hipertensi6i non2diabetici, obiecti6ul tratamentului antihipertensi6 este reducerea T/ C +4$%?$ mm .g, la pacientii diabetici se impune ca ni6elul T/2tinta sa fie mai coborat, C +*$%#$ mm .g, deoarece, asa cum au demonstrat studiile H!" si #$P%&, sub acest ni6el se reduce semnificati6 riscul de '(/ si mortalitatea cardio6asculara. /cest obiecti6 este recomandat si de 'ational $idne( )oundation. (ai mult, pentru pacientii cu nefropatii glomerulare "de orice natura&, cu proteinurie E + g%24 h, grupul de experti al *'C +I indica drept obiecti6 terapeutic 6alorile T/ C +2!%0! mm .g. /lte clase de medicamente antihipertensi6e pot fi la fel de fa6orabile la diabetici, ca beta-blocantele sau blocantii canalelor de calciu. 'n studiul #$P%&, atenololul s2a do6edit la fel de benefic ca si ':C/ in ceea ce pri6este nefroprotectia la subiectii hipertensi6i cu diabet zaharat tip 2, desi acest studiu nu s2a adresat in mod specific pacientilor cu nefropatie diabetica constituita. Deta2blocantele sunt de asemenea, in mod particular, benefice la pacientii cu angina pectorala, precum pacientul nostru. (ulti clinicieni e6ita sa administreze beta2blocante la diabetici, temandu2se de riscul mascarii simptomelor simpato2adrenergice in caz de hipoglicemie de catre aceste medicamente. De fapt, aceasta reprezinta mai mult o problema teoretica decat una reala, mai ales daca se folosesc beta2blocante selecti6e, iar hipoglicemiile sunt foarte rare la pacientii cu diabet de tip 2 ce nu sunt tratati cu insulina. <iscul agra6arii unei ischemii periferice poate fi de asemenea e6itat daca se folosesc beta2 blocante cardio2selecti6e, cu /B' sau cu efect 6asodilatator asociat.

/ntagonistii calcici non2dihidropiridinici "ca verapamilul si diltiazemul& sunt de asemenea a6anta4osi, deoarece induc 6asodilatatie predominant la ni6elul arteriolei eferente, ca si ':C/ "dar intr2o mai mica masura decat acestia&. (ai multe studii de mica an6ergura au rele6at efecte comparabile din punct de 6edere al prognosticului renal ale acestor agenti cu cele ale ':C/, desi studiile mari lipsesc. 'n schimb, antagonistii calcici dihidropiridinici "ca nifedipina, mai ales cea cu actiune scurta& inrautatesc prognosticul renal, probabil din cauza ca induc 6asodilatatia arteriolei aferente si cresterea presiunii intraglomerulare. De aceea, ei nu sunt recomandabili, decat in asociere cu ':C/ ori cu blocanti ai receptorului angiotensinei ''. ,locantii receptorilor angiotensinei II au o actiune similara ':C/ si, probabil, beneficii similare in pri6inta nefroprotectiei, desi nu exista inca studii mari pe aceasta tema- in plus, nu produc tuse. /lti agenti antihipertensi6i, precum alfa-blocantele, lipsite de efect antiproteinuric, nu diminua rata progresiei bolii cardio6asculare si renale. /stfel, optiunile terapeutice pentru pacientul prezentat ar fi, in ordine= - un ':C/- un blocant al receptorilor /T ''- un blocant al canalelor de calciu, de preferinta non2dihidropiridinic- un beta2blocant. Daca o biterapie este necesara, probabil cea mai buna combinatie ar fi= +& ':C/ + antagonist calcic non2dihidropiridinic- 2& ':C/ + beta2blocant*& ':C/ + diuretic tiazidic. Cand este necesar un al treilea agent, acesta trebuie sa fie obligatoriu un diuretic, daca el nu a fost de4a introdus in treapta a doua. Btudiul #$P%& a rele6at ca peste 6$1 dintre diabeticii de tip 2 hipertensi6i necesita doua medicamente antihipertensi6e, si aproape +%* au ne6oie de * sau mai multi agenti pentru controlul .T/. !& Controlul glicemic este un obiecti6 terapeutic de importanta discutabila la acest pacient. Btudiul #$P%&, a aratat ca un bun control glicemic la pacientii cu diabet zaharat tip 2 proaspat diagnosticat permite reducerea semnificati6a a riscului de retinopatie si nefropatie diabetica, precum si reducerea moderata "nesemnificati6a statistic& a riscului de infarct miocardic. 'n schimb, odata instalata nefropatia diabetica, fie ea incipienta "cu microalbuminurie& ori clinic manifesta "cu proteinurie&, la un pacient cu diabet de tip 2, rata sa de progresie catre insuficienta renala nu mai pare sa fie influentata de calitatea controlului glicemic. Totusi, importanta normoglicemiei este repusa in discutie de demonstrarea recenta a disparitiei complete a leziunilor de nefropatie diabetica la

pacienti cu dubla grefa, de rinichi si de pancreas, dupa 2$ de ani de la transplantareF 6& %islipidemia, factor esential de risc cardio6ascular si de progresie a bolii renale necesita tratament cu un inhibitor de H-.-CoA reductaza. 8umeroase studii au aratat ca acesti agenti au efecte antiaterogene independente de efectul hipolipemiant "antiinflamator, antiagregant plachetar& si pot reduce rata de declin a functiei renale in nefropatiile glomerulare. >a cazul prezentat, se 6a urmari un >D>2colesterol2tinta C +$$ mg%dl, conform recomandarilor 'CEP pentru pacientii cu cardiopatie ischemica.

Bi#liografie:
/merican Diabetes /ssociation. Position statement on diabetic nephropathG/ %iabetes Care 2$$$- 2* "Buppl. +&=B6?2B0!. Darnes DH, Pinto H<, @iberti AC. The patients Iith diabetes mellitus. 'n Da6ison /( et al/ 9xford Textboo, of Clinical 8ephrologG, 2nd edition, +??# DupuG C/, <ace H(. >Jinsuffisance renale chez le diabetiKue. Hanssen2Cilag, 2$$$. Aherasim >, 'onescu2Targo6iste C. 8efropatia diabetica. 'n= -edicina interna, sub red. Aherasim >, 6ol '@ ,olile aparatului renal, :d. (edicala, Ducuresti, 2$$2. Auidelines Bubcommittee. +??? L.92'B. guidelines for the management of hGpertension. *ournal of H(pertension +???- +0=+!+2+#*. Handeleit2Dahm M, Cooper (: .Gpertension and diabetes / Curr !pin 'ephrol H(pertens 2$$2 (ar-++"2&=22+2#. <e6ieI. Masis,e D>. .Gperlipidemia in patients Iith chronic renal disease. Am * $idne( %is +??#- *2=B+422B+!6. <itz :, Tarng DC. <enal disease in tGpe 2 diabetes. 'ephrol %ial "ransplant. 2$$+- +6 Buppl !=++2# <e6ieI The 8ational MidneG ;oundation .Gpertension and Diabetes Council. / position paper on the treatment of hGpertension in diabetes to preser6e renal function. American *ournal of $idne( %iseases, 2$$+. The .eart 9utcomes Pre6ention :6aluation ".9P:& BtudG 'n6estigators. :ffects of angiotensin2con6erting2enzGme inhibitor, ramipril, on death from cardio6ascular causes, mGocardial infarction, and stro,e in high2ris, patients. 'e0 England *ournal of -edicine 2$$$- *42=+4!2+!*. 3nited Mingdom Prospecti6e Diabetes BtudG Aroup. Tight blood pressure control and ris, of macro6ascular and micro6ascular complications in tGpe 2 diabetes "3MPDB *#&. ,ritish -edical *ournal +??#- *+0=0$*20+*.