Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ELEMENTE DE NUTRITIE PEDIATRICA Prin nutritie intelegem totalitatea proceselor fizico-chimice de asimilare si dezasimilare a alimentelor in organism, prin care se asigura mentinerea vietii, functiile fiziologice si energia necesara in scopul perpetuarii speciei. Nevoi nutritionale. Valorile nevoilor nutritionale variaza de la individ la individ si sunt dependente de o serie de factori (varsta, sex, activitate fizica etC). Nevoile nutritionale pot fi definite ca minime sau optime. Prin nevoi minime intelegem aportul minim zilnic pentru ca un anumit aliment sa poata asigura functiile normale ale organismului. Prin nevoi optime intelegem aportul optim pentru un anumit aliment, asfel incat sa se asigure o stare optima de sanatate fizica si psihica. Studiul nevoilor nutritive se refera la nevoi energetice, de apa, proteine, lipide, glucide, saruri minerale si vitamine.
28
Nutritie si alimentatie pediatrica 29 Tabel 2-3. Necesarul de lichide pentru organism in functie de varsta si greutatea corporala Varsta Greutatea (kG) Total apa (ml/zI) Apa in ml/kg/zi
Necesarul de apa
Cantitatea de apa din organism este invers proportionala cu varsta: 4a embrion apa reprezinta peste 90%, lacopil 70-75%, iar la adult 60-65% din greutatea corporala. Turnover-x apei la sugar este mai rapid si necesarul de apa/unitate de greutate este mult mai mare decat la adult (de cea. 3 ori mai marE) (Tabel 2-3). Nevoile de apa sunt de 1,5 ml pentru o kilocalorie si daca ne raportam la aportul caloric, nu exista diferente remarcabile copil-adult. Sursele de apa pentru organism sunt: apa exogena (90% apa provenita din alimente si apa de bauT) si apa endogena (10% apa rezultata din catabolisM). Alimentatia sugarilor contine apa in proportie de 60-70%.
1,8-2,3 g/ kg/zi, iar pentru sugarul alimentat artificial de 3-3,5 g/ kg/zi. Dupa varsta de 6 luni necesarul de proteine scade la 1,5-2 g/kg/zi.
Necesarul de lipide
Sursa de lipide pentru organism o constituie aportul alimentar anii/ial si vegetal. Lipidele alimentare sunt reprezentate de trigli-ceride, fosfolipide, colesterol si derivatii metabolici ai grasimilor (acizii grasi nesaturati, saturati, glicerolul si corpii cetonicI). Trigliceridele pot fi: cu iant scurt (putere calorica mica, 5,3 kcal/graM), cu lant mediu (8,3 kcal/graM) sicu lant lung (9 kcal/graM). Trigliceridele cu lant mediu si scurt se absorb usor digestiv (nu exista esterificarE) si de aceea intra in compozitia unor preparate dietetice pentru sugari. Acizii grasi pol ine saturati din familia acidului linoleic, arahidonic si dienoic sunt considerati ca fiind esentiali, deoarece nu pot fi sintetizati de catre organismul uman, fiind necesar aportul exogen. Rolul lipidelor in organism:
Necesarul de glucide
Nevoile de glucide variaza in raport cu varsta: - prematur: 6-8 g/kg/zi, aport scazut datorita deficitului pasager de lactaza; - dismatur: 18-25 g/kg/zi, aport crescut, necesar pentru a combate hipoglicemia;
- scolar: 8 g/kg/zi;
- necesar minim de glucide: 3 g/kg/zi. Glucidele trebuie sa asigure 25-55% din aportulcaloric total. Sursa de glucide este reprezentata pentru sugarul din primul trimestru de viata exclusiv de catre laptele matern, care contine 70% glucide. Glucidele sunt reprezentate de monozaharide (glucoza, fructoza, galactozA) si polimeri ai glucozei, respectiv dizaharidele (maltoza, lactoza, zaharozA) si polizaharide (amidon, glicogen, fibre alimentarE). Glucoza se gaseste in fructe, radacinoase, miere si exista si surse endogene (hidroliza glicogenuluI). Glucoza este absorbita in enterocit prin transport activ, dependent de Na+. Fructoza se gaseste in fructe si in cantitate mare in miere. Se absoarbe pasiv la nivelul enterocitului. Galactoza se produce prin hidroliza lactozei din lapte. Se absoarbe intestinal activ, dependent de Na+. Zaharoza este compusa din glucoza si levuloza. Se gaseste in fructe, sfecla de zahar. inainte de absorbtie necesita interventia dizaharidazelor. Maltoza este formata din doua molecule de glucoza. Se gaseste in semintele incoltite ca produs de hidroliza al amidonului. Lactoza este formata dintr-o molecula de glucoza si una de galactoza. Reprezinta principalul glucid din lapte si pentru absorbtie este necesara interventia lactazei situata in glicocalixul enterocitului. Fibrele alimentare sunt reprezentate de celuloza, hemiceluloza, pectine, lignina. Ele intra in alimentatia sugarului incepand cu varsta de 4-5 luni. Aportul scazut de fibre alimentare favorizeaza o serie de boli metabolice ca: ateroscleroza, dislipide-miile, litiaza biliara, obezitate, diabet, ca si cardiopatia ischemica, apendicita, diverticulita, cancerul de colon.
excesul de fier in tesuturi, hemosideroza. Magneziul este cation intracelular. El intervine in metabolismul calciului, scade excitabilitatea neuromusculara, favorizeaza patrunderea vitaminei B6 incelula nervoasa, are actiune trofica vasculara, are rol de coenzima in procesele de fosforilare. Necesarul de Mg este de 13 mg/kg/zi, iar deficitul de Mg favorizeaza convulsii, osteoporoza, diaree, rezistenta la actiunea vitaminei D. Cuprul are rol in sinteza hemoglobinei, cito-cromilor, in procesele de oxidare, stimuleaza cresterea. Necesarul de Cu este de 0,08 mg/kg/zi. Sursa: ficat, carne, peste, nuci, legume. Fluorul intervine in structura dentara si osoasa. Surse: alimentele vegetale, apa de baut. Nevoi: 0,2-0,5 mg/zi in primele 6 luni, 0,50-1,5 mg/zi pana la 16 ani, 1,5-4 mg zi la adult. Deficitul de F se asociaza cu carii dentare. Iodul are rol in sinteza hormonilor tiroidieni, in metabolismul energetic. Surse: sarea de bucatarie imbogatita cu iod. Nevoi: 40-100 f^g pe zi. Absenta din alimentatie favorizeaza gusa endemica. Necesarul de vitamine Vitamina A (retinoL) are rol in formarea iodopsinei si rodopsinei de la nivelul celulelor retiniene, in troficitatea mucoaselor si tegumentelor, in procesul de crestere a oaselor si dintilor. Surse: lapte, untura de peste, ficat, galbenus de ou, morcov, spanac, varza, ardei. Nevoi: 1000 Ui/zi la sugar, 2500 UT/zi intre 1-6 ani, 4000 Ui/zi intre 7-12 ani si 5000 Ul/zi intre 13-19 ani. Vitaminele D au rol in metabolismul fosfocalcic ca factor antirahitic. Sursele de vitamina D sunt exogene (ou, lapte, ulei de peste, unt, ficaT) si endogene (prin sinteza cutanata, sub actiunea razelor ultravioletE). Nevoi: 400-800 Ui/zi (500 Ui/zi in mediE). Vitaminele E (tocoferolI) intervin in metabolismul si functiile organelor de reproducere, glandelor endocrine, muschi, sistem nervos, in procesul cresterii. Surse: plantele verzi, orez, grau, drojdie de bere. Nevoi: 0,6 mg/zi la copii si 10-25 mg/zi la adulti. Rol antioxidant recunoscut (pentru vitamina A si acid linoleiC). Vitaminele K'. (fitochinonA), K2 (farnochinonA), K3 (menadionA), K4, K5, K6, K7. Rol: intervin in procesul de coagulare a sangelui, in biosinteza colesterolului. Formarea protrombinei (f II, VII, IX si X sunt dependente de vitamina K). Surse: spanac, urzici, ficat de porc. Nevoi: la sugar 1-2 fxg/zi, iar la adult 0,1-4 mg/zi. Vitamina B j are rol important in functia normala a SNC, in procesele de oxidoreducere, actionand drept coenzima. Nevoi: la sugar si copil de 0,5-1 mg/zi, iar Nutritie si alimentatie pediatrica I 33la adult de 2-3 mg/zi. Surse: cereale, carne, ficat, peste, oua. Vitamina B2 are rol in procesele de oxidoreducere, in functionalitatea SNC, aparatului vizual, epidermei. Surse: lapte, oua, viscere, crustacee, fasole, mazare verde, spanac, rosii. Necesar: la sugar 0,6-1 mg/zi, iar la copil 1-2 mg/zi. Vitamina B6 are rol in metabolism, in procesele de oxidoreducere. Surse: cereale si legume verzi, carne, peste, galbenus de ou. Necesar: 1,5-1,8 mg/zi. Deficitul realizeaza convulsii, anemie hipocroma. Vitamina B]2 are rol in hematopoieza. Surse: ficat, splina, creier, muschi, crustacee. Necesar: la copii 10-20 y/zi, iar la adult 1 y/zi. Deficitul (de absorbtiE) conduce la anemie pernicioasa juvenila. Vitamina C (acidul ascorbiC) are rol in formarea colagenului, substantei intercelulare, in procesele de oxidare celulare, favorizeaza absorbtia fierului si conversia acidului folie in acid folinic. Deficitul realizeaza scorbutul iar excesul, oxaluria. Surse: citrice, fructe si legume verzi. Se distruge prin prepararea termica a alimentelor
ALIMENTATIA COPILULUI
Alimentatia sugarului Cresterea si dezvoltarea armonioasa a sugarului si copilului este in corelatie stransa cu alimentatia acestuia, care trebuie sa fie adaptata necesitatilor sale.in primele 4 luni de viata, energia necesara este furnizata de un singur aliment si anume de lapte. Dupa modul de alimentatie al sugarului se descriu 4 tipuri de alimentatie: naturala, artificiala, mixta si diversificata. Alimentatia naturala este alimentatia cu lapte exclusiv matern in primele 4-6 luni de viata. Prin alimentatie artificiala intelegem alimentatia sugarului in primele 4 luni de viata cu laptele altei specii, de obicei un preparat de lapte adaptat, avand ca sursa laptele de vaca.
Prin alimentatia mixta intelegem alimentatia in primele 4 luni de viata cu lapte de mama, la care se adauga un preparat de lapte adaptat, atunci cand secretia lactata a mamei este insuficienta. Prin diversificarea alimentatiei se intelege trecerea treptata de la alimentatia exclusiv lactata, la o alimentatie variata, in care sugarul primeste si alimente nelactate, de consistenta semisolida, ca o etapa de trecere spre o alimentatie completa.
Alimentatia naturala
Accentuam obligativitatea si necesitatea imperioasa a alimentatiei naturale, subliniind ca cel mai bun lapte pentru nou-nascut si sugar este laptele mamei sale, calitatile superioare ale laptelui matern decurgand din aceea ca: 1. Furnizeaza o ratie alimentara echilibrata, cuprinzand principiile nutritive necesare dezvoltarii somatice si cerebrale a copilului; 2. Asigura o protectie antiinfectioasa si antialergica deosebita prin IgA secretorie, lactoferina, lizozim, macrofage, anticorpi fanti virali si antibacterienI); 3. Permite adaptarea automata la nevoile nutritionale ale copilului; 4. Creeaza o legatura afectiva fundamentala cu o importanta deosebita in dezvoltarea ulterioara a copilului din punct de vedere neuropsihic; 5. Are implicatii economice foarte importante, fiind cel mai ieftin preparat de lapte; 6. Asigura prevenirea malnutritiei proteincalorice. De mentionat ca medicii gresesc de multe ori,atunci cand sub pretextul unei hipogalactii, insuficient demonstrata, sfatuiesc mamele sa renunte la alimentatia naturala. Fiziologia secretiei lactate. In timpul sarcinii, glanda mamara sufera unele modificari, care constau in dezvoltarea lobilor glandulari, multiplicarea duetelor si alveolelor. Dupa 3 luni de sarcina, o data cu cresterea secretiei de progesteron si prolactina, este stimulata si activitatea glandei mamare de a produce colostru. Productia de lapte in cantitate mare este inhibata in timpul sarcinii de hormonii steroizi placentari. Imediat dupa nastere, inhibitia placentara a secretiei de lapte dispare, scade nivelul de progesteron si apare laptele. Mentinerea lactatiei se face prin intermediul a doua reflexe materne (de productie de lapte si ejectie de laptE) si prin intermediul unor reflexe din partea sugarului. Reflexele materne. Stimularea receptorilor terminatiunilor nervoase de la nivelul areolei mamare si mamelonului de catre sugar determina stimularea reflexa, pe cale aferenta, a hipotalamusului anterior, care va elibera prolactina si a hipotalamusului posterior, care va elibera oxitocina. Lactatia mai este influentata si de alti hormoni: cortizol, insulina, hormoni tiroidieni, paratiroidieni, STH. Prolactina este hormonul lactogenic, care stimuleaza productia initiala de lapte. in lactatia precoce, suptul determina cresterea prolactinei la valori de 10 ori mai mari fata de normal. Oxitocina determina contractia celulelor mioepiteliale si determina 34 I Esentialul in PEDIATRIE Tabel 2-4. Compozitia laptelui de mama comparativ cu a laptelui de vaca Proteine Lipide Glucide Saruri minerale Calorii Colostru 27 g/l 30 g/l 60 g/l 3,9 g/l 500-580 cal/l Lapte uman 9 g/l 38 g/l 70 g/l 2 g/l 680 cal/l Lapte de vaca 34 g/l 37 g/l 48 g/1 11-12 g/l 655 cal/levacuarea laptelui prin canalele galactofore. Reflexul de ejectie a laptelui nu este determinat numai de supt, ci si de stimuli vizuali, auditivi, olfactivi ca si de alti stimuli particulari primelor zile de lactatie. Reflexele din partea sugarului constau in miscari active de cautare a mamelonului, cu apucarea acestuia si supt viguros chiar la 2-3 ore dupa nastere. Compozitia laptelui de mama. Laptele de mama cunoaste 3 variante: colostru, lapte de tranzitie si lapte matur, in functie de distanta de momentul nasterii. Colostrul este un lichid galbui care este secretat din ultimul trimestru de sarcina si cateva zile dupa nastere. Este produs in cantitate de 10-100 ml/zi. Secretia de colostru creste progresiv si compozitia se modifica treptat spre laptele de tranzitie si apoi matur. Are densitate crescuta. Este bogat in proteine, cu un continut mai mic de lactoza, grasimi si vitamine hidrosolubile, dar are vitaminele liposolubile si imunoglobuline in cantitati mai mari decat laptele matur. Este laptele cel mai bine suportat in perioada neonatala de rinichiul imatur. Imunoglobulinele continute in colostru impiedica aderarea bacteriilor, virusilor, exercitand in felul acesta cu rol in apararea antiinfectioasa. Laptele de tranzitie dureaza de la ziua 4-6 pana in ziua 10-30. Este perioada
in care compozitia laptelui este in permanenta modificare biochimica si imuno-logica. Se produce cresterea concentratiei de lactoza, fosfor, vitamine din grupul B si scaderea concentratiei de proteine si saruri minerale. Laptele matur isi definitiveaza compozitia intre a 10-30 a zi dupa nastere. Compozitia lui nu este constanta pe tot parcursul lactatiei, variind de la un supt la altul, in timpul aceluiasi supt (este mai apos la inceput si mai bogat in grasimi la sfirsitul suptuluI) si intre cei doi sani ai aceleiasi mame. Laptele de mama este alcatuit din apa in proportie de 87-95% si 5-13% substanta uscata (proteine, lipide, glucide, saruri mineralE). Proteinele din laptele de mama nu sunt influentate de variatiile aportului alimentar al mamei. Reprezinta 9-13 g/l pentru laptele matur, de aproape 3 ori maiputin decat in colostru. Ele sunt alcatuite din cazeina (40 %) si proteinele lactoserului (60 %), laptele uman fiind un lapte de tip albuminos. Cazeina este o fosfoproteina polimorfa, care precipita calciul la un pH acid. Ea se prezinta sub 3 forme: a, t> si K-cazeina. Cazeina din laptele uman este usor de digerat, datorita dispersarii in micelii mici. Ea contine o serie de acizi aminati: tirozina, triptofan. Continutul ridicat in taurina intervine in dezvoltarea creierului si metabolismul colesterolului.
Proteinele lactoserului
1. a-lactalbumina (31 g/L) intervine in sinteza lactozei. 2. Lactoferina este o glicoproteina cu rol in absorbtia Fe si bacteriostatic. Ea poate fixa 2 atomi de Fe trivalent din laptele de mama. La nivelul stomacului, sub actiunea pH-ului acid, ea cedeaza Fe, la nivelul jejunului, ea fixeaza din nou Fe, pe care il cedeaza receptorilor din marginea in perie. in perioada neonatala, saturatia cu Fe a lactoferinei este mare, cu scopul de a proteja nou-nascutul de o supraincarcare cu Fe in aceasta perioada. Astfel este explicata marea biodisponibilitate a lactoferinei. Datorita acestei biodisponibilitati, sugarul alimentat la san este protejat de aparitia anemiei feriprive in primele 6 luni de viata. Dupa trecerea la o alimentatie mixta si inceperea diversificarii alimentatiei, biodisponibilitatea Fe din laptele uman scade, ceea ce impune suplimentarea cu Fe a dietei. 3. Imunoglobulinele din laptele uman sunt reprezentate de IgA secretor, IgM, IgG, IgE. IgA secretor este diferit de IgA seric. Se gaseste in cantitate foarte mare in colostru (5 g/L) si scade treptat dupa a 6-a zi de viata la 1 g/l. Ajunsa in organismul nou-nascutului IgA secretor are rol in apararea antiinfectioasa, atat la nivelul mucoasei digestive, cat si respiratorii, ea tapetand mucoasa digestiva cu un strat de anticorpi care impiedica patrunderea bacteriilor si virusilor prin mucoasa. IgA secretor este alcatuita din 2 monomeri de IgA (fabricati de limfocitele din laptE) si uniti covalent prin Nutritie si alimentatie pediatrica 35intermediul piesei secretorii J (sintetizata la nivelul celulelor epiteliale ale glandei mamarE). Cel mai important segment al IgA secretor este piesa secretorie, care face ca dimerul de IgA sa devina rezistent la actiunea enzimelor proteolitice digestive si sa fie stabil la pH acid. IgA secretor din lapte are rol stimulator al formarii de IgA in limfocitele mucoasei intestinale a sugarului, care apoi migreaza la alte mucoase. IgA secretor nu impiedica colonizarea tubului digestiv cu flora saprofita. Ea inactiveaza E. coli si impreuna cu macrofagele impiedica absorbtia antigenelor alimentare si favorizeaza eliminarea lor din tractul digestiv. In cazul in care exista deficit de IgA secretor in laptele matern este favorizata aparitia infectiilor respiratorii si diareelor cronice. IgM se gaseste in cantitate crescuta in colostru (150-170 mg/L) fata de laptele matur (30-60 mg/L). IgG este foarte slab reprezentata in laptele de mama. 4. Albuminele serice sunt in laptele de mama in cantitate de 0,3-0,5 g/l. Au rol de liganzi. Concentratia este maxima in colostru. 5. Enzimeie din laptele uman sunt in numar de 20 si au rol in digestia laptelui si in apararea antiinfectioasa.a.Lizozimul sau mummidaza este o substantabactericida produsa de macrofage. b.Lipazele au rol in digestia trigliceridelor dinlapte, c. a-amilaza catalizeaza hidroliza amidonului inmaltoza. d.Galactoziltransferata intervine in sintezalactozei, leaga Mn, Zn, Ca, Co.e. Sulfhidriloxidaza participa la sinteza IgA secretorie si la mentinerea potentialului redox in interesul sugarului.f. Lactoperoxidaza produsa de macrofage, exercita actiune bactericida asupra E. coli si Salmonelei.g.Fosfatazele au actiune redusa in laptele demama. h.Ribonucleaza catalizeaza actiunea aciduluiribonucleic. i. Xaniinoxidaza catalizeaza oxidarea purinelor,pirimidinelor, al deh idelor, j. Proteazele si inhibitorii de proieaze au activitate mare in colostru. Catalizeaza hidroliza proteinelor.
In afara acestor componente, laptele uman mai contine si acizi aminati liberi (acid glutamic, glicina, alanina, valina, leucina, acid aspartic, serina, taurina, prolinA). Glucidele din laptele de mama. Glucidele din laptele de mama sunt in cantitate de 70 g/l, din care 60 g lactoza si 10 g oligozaharide. Lactoza este un dizaharid format din glucoza si galactoza. Lactoza reprezinta principalul constituient osmotic al laptelui, cu rol in determinarea volumului de lapte secretat. Se gaseste sub forma izomerului beta. Oligozaharidele au rol in apararea antiinfectioasa nespecifica, fiind factor de crestere pentru Laciobacilus bifidus. Lipidele din laptele matern. Lipidele din laptele de mama sunt in cantitate de 38-40 g/l. Ele sunt alcatuite din trigliceride (98%), colesterol, fosfolipide, acizi grasi liberi. Trigliceridele sunt compuse din acizi grasi saturati (43%) si nesaturati (57%). Laptele uman este bogat in acizi grasi polinesaturati cu lanturi lungi. Dintre acizii grasi ai laptelui de femeie, cel mai important este acidul Hnoleic. In laptele de mama el este in cantitate de 5 ori mai mare decat in laptele de vaca, avand cea mai buna utilizare dintre toti acizii grasi. Prin contributia lui la formarea acidului arahi-donic intervine in maturarea sistemului nervos al copilului. Concentratia de lipide in laptele uman are variatii circadiene (concentratie mare in cursul zilei, spre pranZ) si in timpul aceluiasi supt (concentratie mai mare la sfasitul suptului, intervenind ca factor de satietatE). Sarurile minerale din laptele de mama. Sarurile minerale sunt in cantitate de 2 g/l, contribuind prin aceasta la osmolaritatea scazuta a laptelui matern (80 mOsm/1). Sodiul este de 100-200 mg/l, fiind in cantitate mica si prin aceasta scazand riscul de hipertensiune arteriala. Calciul si fosforul sunt in cantitate de 4 ori mai mica fata de laptele de vaca. Raportul Ca/F in laptele de mama este de 2/1 fata de 1,2/1 in laptele de vaca, raport optim absorbtiei calciului. Fierul este prezent in cantitate mica in laptele de mama fata de laptele de vaca, dar cu biodisponibilitate mare. Alte minerale continute in laptele de mama sunt: Cu, Zn, Mg, Se, Mn, Mo. Vitaminele din laptele de mama. Vitaminele prezente in laptele de mama variaza in raport cu aportul lor in alimentatia mamei. Vitamina A este in cantitate de 1000 UT/1, cantitate suficienta pentru a asigura protectia nounascutului fata de infectiile cutanate. Vitamina D este in cantitate de 22 UI/1 de vitamina D3, cantitate considerata multa vreme insuficienta. In fractiunea apoasa a laptelui uman s-a evidentiat sulfat de vitamina Dj hidrosolubila, in cantitate de 850 UI/1. Nu se stie daca aceasta vitamina D are efect antirahitic la om, dar prezenta ei in laptele de mama ar putea explica raritatea rahitismului la sugarii alimentati la san. Vitamina K este in cantitate mica in colostru, ceea ce impune suplimentarea cu 36 Esentialul in PEDIA TRIEvitamina K injectabil, in doza de 0,5-1 mg la nastere pentru a preveni boala hemoragica a nou-nascutului. Vitaminele din grupul B: Bj, B2, B3, B6 sunt in cantitate insuficienta in laptele de mama, in timp ce B2, B]2, acidul pantotenic sunt in cantitate suficienta. Vitamina C este in cantitate de 50 mg/l si acopera nevoile sugarului. Factorii de protectie antiinfectioasa ai laptelui matern. 1. Factorii celulari: corpusculi Donne, polimorfonuclearele neutrofile, limfocitele. Corpusculii Donne sunt macrofage foarte mari, care protejeaza fata de enterocolita ulceronecrotica, vehiculeaza si elibereaza IgA secretor, sintetizeaza fractiunile C3, C4 ale complementului, lactoferina, lizozimul; 2. Imunoglobuline;
3. Lactoferina;
4. Lizozim;
1. Factor epidermic de crestere (FEC) are rol stimulator in cresterea si diferentierea epiteliilor pulmonare si gastrointestinale, in reglarea pH-ului gastric la nou-nascut; 2. Factorul de crestere nervoasa (FCN) esential pentru dezvoltarea neuronilor simpatici si a celulelor senzoriale;
II, III);
5. Factorul de stimulare a limfocitelor B cu rol in proliferarea limfocitelor B si producerea de imunoglobuline; 6. Lipaza stimulata de sarurile biliare cu rol in distrugerea giardiilor intestinale; 7. Sulfhidroxilaza; 8. Taurina cu rol in proliferarea celulara retiniana si a bulbului olfactiv; 9. Factorul Z de crestere (factorul bifiduM). Alte substante ale laptelui matern: Hormonii: STH, insulina, somatostatina, relaxina,calcitonina, neurotensina, TRH, TSH, tirpxina, triiodotironina, eritopoietina;
Prostaglandine E2 si F2:
Substante exogene excretate prin lapte.
inghitit, dupa care va fi culcat in decubit lateral stang 20 minute, apoi in decubit lateral drept, pozitie care favorizeaza evacuarea mai rapida a stomacului, cu aparitia mai precoce a senzatiei de foame. La suptul urmator se inverseaza ordinea sanilor, pentru a realiza o evacuare completa a sanilor si pentru stimularea secretiei lactate. Exista un plan european de actiune al UNICEF pentru promovarea alimentatiei naturale. Durata alimentatiei naturale Ablactarea. Alimentatia naturala este obligatorie in primele 3 luni de viata si este optim daca mama alapteaza pana la 6-9 luni. Ablactarea se poate face treptat sau brusc. Ablactarea progresiva se face prin inlocuirea unui supt, fie cu o masa de diversificare, fie cu un alt preparat de lapte. Ea poate sa dureze cateva saptamani sau luni. Este bine suportata atat de catre mama, cat si de copil. Pentru ablactarea brusca, suportata mai greu, este necesara folosirea de preparate medicamentoase, respectiv estrogeni de sinteza (DienestrolCiclodiene 1 cp x 3/zi timp de 4 zile; 1 cp = 5 mG) sau antagonisti de prolactina (bromocriptina 2 cp/zi timp de 10-15 zilE). Ablactarea brusca se va face numai in caz de imbolnavire a mamei (contraindicatie de alaptarE) sau in cazul decesului copilului. Contraindicapile alimentatiei naturale Contraindicatii materne permanente: TBC pulmonar activ, malarie, septicemie, eclampsie, boli neoplazice, tratamente citostatice, boli psihice grave, scleroza in placi, casexia, insuficienta renala, insuficienta cardiaca, diabet zaharat decompensat, tireo-toxicoza, sarcina peste 20 saptamani, tratamente cu diazepine, anticoagulante, radioizotopi, mama cu antigen HBS pozitiv, infectia cu HIV. Contraindicatii materne tranzitorii: infectii ale sanilor, ragade sangerande mamelonare, infectii acute tratate cu antibiotice (cloramfenicol, tetraciclina, sulfamide, metronidazol, nitrofurantoiN). Contraindicatii permanente din partea copilului: galactozemia, intoleranta congenitala la acizi grasi nesaturati data de prezenta in lapte a unei lipaze anormale. Contraindicatii tranzitorii din partea copilului: sindrom icteric cu bilirubina indirecta crescuta prin inhibitori de glicuronoconjugare produsa de prezenta pregnandiolului in laptele de mama, care inhiba glicuronil-transferaza hepatica (aceasta contraindicatie este relativA).
Alimentatia artificiala
Compozitia laptelui de vaca. Laptele de vaca are un continut hidric de 87,5% si 12,5% substanta uscata. Proteinele: sunt in cantitate de 34 g/l, laptele de vaca fiind de 3 ori mai bogat in proteine fata de laptele de mama. Excesul proteic va fi transformat la nivel hepatic in uree, glucoza, lipide si acizi (acid sulfuriC). Suprasolicitarea ficatului se va insoti de hipertrofia sa. Excretia incarcaturii osmotice mari si acidifierea urinilor produse de laptele de vaca se vor insoti de hipertrofia rinichilor. Laptele de vaca este un lapte cazeinos (80%). Acesta precipita in flocoane mari, necesitand un timp mai mare de digestie gastrica. Cazeina laptelui de vaca are un continut mare de acizi aminati aromatici si ramificati, care sunt incomplet metabolizati la sugar. Dintre proteinele lactoserului, predominanta este beta-lactoglobulina, fractiune puternic antigenica, implicata in patogenia alergiei respiratorii la sugar, eczemei, hemoragiilor digestive, colicilor abdominale si chiar a mortii subite a sugarului. Este compusul incriminat in alergia la proteinele laptelui de vaca. Lactoferina este prezenta in cantitati mici in laptele de vaca, ceea ce favorizeaza aparitia anemiei feriprive. Imunoglobulinele prezente in laptele de vaca sunt distruse de enzimele proteolitice ale sugarului. Proteinele neabsorbite din laptele de vaca favorizeaza 38 1 Esentialul in PEDIATRIE Tabel 2-5. Formule adaptate pentru alimentatia sugarului sanatos. Caracteristici si compozitie la 100 ml dilutie standard. Denumire comerciala Proteine totale
MHupctn 1,5 60:40 3,6 7,2 7,2 (100%) - - - Nutiilon Premium 1,4 60:40 3,6 2,1 7,1
(100%) - - - 5:1
Aptamil 1 1,7 60:40 3,6 8,3 7,3 (100%) 1
Enfamil l
MEAD-JOHNSON 1,49 3,7 7 - - 0,6/0,064 Nan NESTI.E 1,65 3,43 7,42 - - - 0,44g ac. linoleic Beba. NESTLE 1,68 3,22 7,27 - - + 0,31g ac. linoleic Morinaga BF (bifidus factoR) 1,69 60:40 3,51 7,16 6,75 (90-95%)' - 0,42 0,43/0,052 Similac 1,5 3,63 7,35 7,35 (100%) - - - lgac. linoleic Nuiricare special (ISRAEL) 1,4 7,2 7,2 1/0,12
Aptamil 2 2 50:50 3,5 9 7,8 - 1 - Milumil 1 1,8 50:50 3,6 8,8 7,4 0,8 0,6 - -
Miluitul 2 2,1 20:80 3,3 9,2 5,9 0,9 0,6 1,8 Nutrikm Folhw-On 2,8 2,9 8,6 4 de porumb 4,6 - Morinaga ChiUMil Fo!!ow-Up 2,3 40:60 2,6 7,15 6,12 - 0,64 0,39 0,35/0,04 Enfamil 1
(G) Na
(mG) Ca
(mG) P
(mG) Raport Ca/P Fe
(mG) Osmolari-tate
(mOsM) Calorii Obtinerea energiei in procente: Adaosuri speciale Indicatii
. . . Hidrati Proteine Grasimi carbon 0,39 20 66 42" 1,6 0,7 67 Milupan prematur nou nascut 0,3 18 54 27 2 0,5 92 66 8,5 49 42,5 - prematur nou nascut sugar 0-61 0,4 20 75 44 1,7 0,7 72 - primele 6 luni
6 luni
0,4 23 56 41 2 68 Colina Taurina primele 6 luni 15,6 42,38 28,47 1,4 0,96 68 primele 6 luni 0,5 30 107 65 1,6 1,2 75 Malto-Dextroza formula de continuare 0,5 30 82 60 1,4 0,8 75 Amidon Malto-Dextroza idem 0,5 40 82 60 1,4 0,8 75 Amidon Dextrin-Maltoza Zaharoza idem
sugarilor decat dupa fierbere. Rigorile dieteticii pediatrice moderne nu mai recomanda laptele de vaca ca aliment de administrat sugarului de varsta mica, atat in alimentatia mixta cat si in cea artificiala. Numeroasele diferente care il deosebesc de laptele speciei umane fac din acesta un aliment nerecomandabil. Pe de alta parte, nivelul socio-economic al tarii noastre si existenta gospodariilor taranesti traditionale "cu vaca in curte" impun adoptarea unei atitudini dietetice realiste care sa impace necesarul cu utilul. Putem accepta alimentatia cu laptele de vaca nediluat, zaharat 5% pentru sugarii mai mari de 4 luni si cu greutate peste 6000 g, daca familia nu poate sa asigure un preparat de lapte adaptat. Idealul este ca ut prematur sau un sugar de prim trimestru, care nu poate beneficia de alimentatie naturala, sa fie alimentat cu o formula (lapte dietetic pentru sugaR). Preparatele de lapte praf produse acum in Romania sunt de fapt lapte de vaca pulbere fara alte modificari (lapte praf "Rarau" de exemplU). Formule de lapte. Emanciparea socio-profe-sionala a femeii, urbanizarea, schimbarea conceptiilor socio-culturale si nu mai putin important "agresiunea" unei industrii a preparatelor de lapte, care prin reclama abil orchestrata a impus pe piata numeroase produse frumos ambalate si comod de administrat, a condus la scaderea alarmanta a numarului sugarilor alimentati natural, cu consecinte previzibile. Desi aceasta "miscare" a fost initiata in anii '50-'60 in tarile puternic industrializate, tot aici s-a tras semnalul de alarma si azi se popularizeaza prin toate mijloacele superioritatea alimentatiei naturale. Din pacate, hipogalactia materna este o realitate, iar mamele cu activitate socio-profesionala nu-si potpermite o alaptare "prelungita". Pentru aceste situatii particulare, in care sunt inclusi si sugarii din leagane, exista preparate industriale de lapte pentru sugari, adaptate necesitatilor acestora, care sunt cunoscute in literatura pediatrica ca formule, prin preluarea unui termen anglosaxon. Desi apropiate calitativ de compozitia laptelui de femeie (printr-o viguroasa si complexa interventie a producatoruluI), ele nu vor fi niciodata identice ca rezultate cu laptele de mama. Formulele se prepara din lapte de vaca, dar acesta sufera importante transformari, iar pretul acestor interventii se recunoaste lor in pretul ridicat. Laptele adaptat se prezinta sub forma de pulbere (sau granulE), se prepara instant (nu necesita preparare termicA), fara nici un fel de adaos. In functie de varsta sugarului caruia i se adreseaza, are un continut de proteine conform cu necesitatile acestuia, uneori adaosul unor aminoacizi (taurina, cistinA). Valoarea calorica este apropiata de valoarea calorica a laptelui de femeie si prin indepartarea unei cantitati de saruri minerale, are osmolaritate mai mica decat a laptelui de vaca, protejand capacitatea functionala redusa a rinichiului sugarului mic. Lactoza este principalul reprezentant al glucidelor, iar lipidele animale sunt inlocuite in proportii variabile cu trigliceride cu lanturi medii, usor de absorbit, avand ca sursa lipidele vegetale (floarea soarelui, soia, cocos, germeni de porumB). Se adauga vitamine si oligoelemente in cantitati egale cu necesarul zilnic al sugarului. Formulele dietetice sunt de mai multe tipuri. 1. Formule de start (de incepuT) destinate sugarilor 0-4 luni. Exista formule speciale pentru prematuri. Formulele de start pot fi adaptate sau partial adaptate. 2. Formule de continuare, destinate sugarilor mai mari de 4 luni. Acestea se administreaza paralel cu diversificarea alimentatiei si vor putea fi oferite pana la varsta de 1 an. 3. Formule speciale. Cel mai important grup este reprezentat de formule dietetice cu continut redus in lactoza (sau fara lactozA), preparate din soia (lipseste lactoza si proteinele laptelui de vacA) destinate sugarilor cu alergie la proteinele laptelui de vaca, formule hipoalergenice si diete elementale (Cap. X). Preparate de start pentru prematuri (exemplificarE): Humana 0 (HumanA), Milupa Prematil (cu MilupaN), Preaptamil (MilupA).
Preparate adaptate
- Raportul proteine din zer/cazeina 60/40 asigura o compozitie optima in aminoacizi. Cantitatea de proteine 1,4-1,8 g% de lapte reconstituit. - Glucidele sint reprezentat in exclusivitate din lactoza 6,3-7,9 g% lapte reconstituit. - Lipidele sunt reprezentate in proportie de 80-100% de grasimi vegetale bogate in acizi grasi Nutritie si alimentatie pediatrica 41nesaturati (proportia acizi grasi saturati/acizi grasi nesaturati este de 1:1). Acidul linoleic asigura 3-5% din valoarea calorica.
- Raportul Ca/P este de 1,5-/1. - Suplimentare cu vitamine si oligoelemente. Preparate de start adaptate (exemplificarE): Enfamil, Humana 1, Morinaga, Nutrilon (NutriciA), Preaptamil (MilupA), SMA, Similac.
L = (N-L)x70sau80
L = cantitatea de lapte pe zi; N = nr. zile de viata. Coeficientul 70 se utilizeaza pentru sugarii nascuti cu greutate sub 3250 g, iar 80 pentru sugarii nascuti cu greutatea peste 3250 g. Dupa ce nounascutul a depasit varsta de 7 zile, ratia alimentara se poate calcula dupa formula lui Apert: L = 1/10 Greutatea copilului + 200 Peste varsta de 10 zile, ratia alimentara va asigura 120 kcal/kg/zi in primele doua luni, 110 kcal/kg/zi intre 2-6 luni, necesarul de lichide va fi pentru primul trimestru de 150-180 ml/kg/zi si 140-150 ml/kg/zi pentru trimestrul II, fara a se depasi un total de 1000 ml/zi. Cantitatea de lapte integral va fi de 100 ml/kg/ zi fara a depasi 600-700 ml/zi la 5-6 luni si 500-600 ml/zi dupa aceasta varsta si 200 ml/masa. La sugarul mic nu se va da lapte de vaca integral, ci diluat cu mucilagiu de orez. in prima luna de viata, dilutia este 1/2, adica o parte lapte si o apa de orez 2-3% indulcit cu 5% zahar. in luna a doua dilutia este 2/3 adica 2 parti lapte si o parte mucilagiu de orez cu 5% zahar. In luna
a treia, dilutia este 3/4, adica 3 parti lapte si o parte mucilagiu de orez cu 5% zahar. Din luna a patra, sugarul poate primi lapte de vaca integral, daca nu se poate asigura o formula de lapte adaptat sau partial adaptat. Alimentatia mixta Nu trebuie recurs la alimentatia mixta decat in urmatoarele situatii: daca nou-nascutul nu depaseste greutatea de la nastere dupa 15-20 zile de viata, iar ulterior sporul ponderal este mai mic de 150 g/ 42 Esentialul in PEDIATRIEsaptamana. inainte de a decide trecerea la alimentatie mixta sau artificiala vor trebui eliminate 3 posibilitati: 1. Daca exista erori in tehnica alimentatiei (aerofagie, mese administrate la intervale prea mari de timP); 2. Existenta unor factori materni de hipogalactie, care pot fi corectati (dieta saraca in lichide, respectarea unui program de odihna pentru mama, reducerea starii de incordare emotionala a mamei, negolirea sanilor dupa fiecare supT). in aceasta situatie, se poate incerca stimularea secretiei lactate pe cale medicamentoasa prin administrarea de Clorpromazina (calmeaza mama si creste secretia de prolactinA) in doza de 10-25 mg x 3/zi citeva zile sau stimulare cu Tiroton 3 cp/zi 4-5 zile sau Metoclopramid 1 cp x 3/zi. Se mai poate incerca stimularea secretiei lactate si prin punerea la san a unui alt sugar, care are un supt mai viguros; 3. Existenta unor boli severe ale nou-nascutului sau sugarului care nu este capabil sa suga la san. In caz de hipogalactie reala se va trece la alimentatia mixta. Aceasta poate fi facuta prin metoda complementara sau alternativa. Prin metoda complementara, copilul va fi pus sa suga la ambii sani, iar in completare se va administra lapte praf pana la acoperirea necesitatilor. Aceasta este o metoda fiziologica.in metoda alternativa se va alterna o masa de lapte praf cu o masa de supt la san. Metoda aceasta are dezavantajul ca, in timp destul de scurt, secretia lactata va scadea si mai mult, deoarece laptele stagneaza mult timp in sani, lipsind stimularea glandei mamare. in scurt timp copilul se va intarca. Pentru a mentine cat mai mult timp secretia lactata, laptele nou introdus va fi administrat cu lingurita si nu cu biberonul.
Alimentatia diversificata
Diversificarea se poate incepe pentru sugaruleutrofic si alimentat natural dupa 4-6 luni. Candlactatia mamei este insuficienta, iar sporul ponderal nesatisfacator se poate incepe mai devreme. Pentru sugarul alimentat artificial, diversificarea se poate incepe la 3-3,5 luni. Diversificarea alimentatiei se va face cu respectarea urmatoarelor reguli: 1. Diversificarea alimentatiei incepe cu copilul in perfecta stare de sanatate; 2. Introducerea alimentului nou se face progresiv, prin testarea tolerantei digestive; 3. Alimentul nou introdus se administreaza pe tot timpul cat dureaza cresterea cantitativa progresiva; 4. Alimentul nou introdus va fi administrat cu lingurita;
Legumele sunt alimente vegetale hipocalorice, cu continut mic de proteine si lipide, sunt bogate in fibre alimentare, saruri, vitamine. Ele pot fi introduse in alimentatie de la varsta de 3,5-4 luni. Cele mai intrebuintate legume in alimentatia sugarului sunt: morcovi, cartofi, patrunjel, telina, pastarnac, spanac, dovleci, rosii, ardei grasi, ceapa, fasole verde. Ele se administreaza in alimentatia sugarului la inceput sub forma de supa de zarzavat strecurata, apoi imbogatita 1-3% cu fainos si adaos de ulei vegetal. De la varsta de 4,5-5 luni se poate da sub forma de piure de legume, imbogatit cu unt si lapte. Fainoasele (faina de porumb = zeamil, de orez = orezina, de grau = griS) au valoare energetica mare, fiind bogate in amidon si unele vitamine. Faina de grau, orz, secara contine gluten, o proteina alergizanta pentru mucoasa intestinala a sugarului. Introdusa prea de timpuriu in alimentatie, ea poate induce aparitia unui sindrom celiachiform. De aceea se recomanda ca Nutritie si alimentatie pediatrica 43grisul sau alte produse care contin gluten sa fie introduse dupa implinirea varstei de 8 luni, dupa ce copilul s-a obisnuit cu fainurile fara gluten. Carnea are un continut mare in aminoacizi esentiali, saruri minerale, vitamine. Se recomanda carnea de pui sau vita incepand de la varsta de 5 luni, sub forma de carne fiarta si fin tocata cu cutitul sau mixata, administrata in supa de zarzavat sau piureul de legume, de 3-4 ori pe saptamana, in cantitate de 20-30 grame/zi la inceput. De la varsta de 6 luni se poate da ficat de pasare, iar de la 10 luni carne de peste alb (salau, pastrav, stiucA). De la 8-9 luni pot fi date perisoare de carne sau ciorbita acrita cu bors sau lamaie. Chiftelute de carne pregatite in ulei se introduc dupa varsta de un an. Carnea de porc sau oaie nu va fi data decat dupa varsta de 3 ani. Oul, aliment complet, bogat in vitamine, are valoare nutritiva ridicata. Se administreaza sub forma de galbenus de ou fiert (timp de 10 minutE). Se administreaza dupa varsta de 6 luni, incepand cu 1/8 galbenus. Se da de 2-3 ori pe saptamana inglobat in piureul de legume. Albusul este alergizant si de aceea se administreaza dupa varsta de 1 an. Branza de vaci se da incepand cu varsta de 5 luni sub forma de orez pasat cu branza de vaci, piure de legume cu branza. Dupa 8-9 luni se poate da mamaliguta cu branza de vaci. Iaurtul, preparat in casa se poate da la varsta de 5 luni, cu adaos de 5% zahar, iar de la 8 luni si cu adaos de biscuiti. Asa cum a reiesit din expunere, diversificarea este o ablactare in trepte. Trebuie sa se tina seama de urmatoarele principii generale: - se va face strict individualizat tinand seama de alimentatia anterioara, starea de nutritie a sugarului, riscul de alergie alimentara; - depinde de traditie si obiceiuri alimentare ale familiei (societatiI); - intervin disponibilitatile alimentare care tin de sezon, factorul financiar, preferinta medicului sau a familiei pentru produse de bucatarie clasica ("preparate de casa") sau produse industriale. Momentul diversificarii este amplu comentat. Diversificarea precoce (2,5-3 lunI) are urmatoarele avantaje:
- favorizeaza obezitatea;
- valoarea biologica a proteinelor vegetale este inferioara celor din lapte; - scade biodisponibilitatea unor substante (fitatii leaga calciuL); - glutenul introdus precoce favorizeaza aparitia celiachiei. Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficient de bine cunoscute de parinti si chiar de medici, au pret ridicat si nu au nici un fel de traditie pentru utilizare (au lipsit complet de pe piata pana recenT). Utilizarea lor va putea fi introdusa in timp, deoarece prezinta unele avantaje certe cum sunt: economie de timp, comoditate extrema in administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, mare varietate indiferent de sezon. Aceste preparate prezinta insemnate avantaje nutritionale avand densitate nutritiva standardizata (respecta criterii recomandate de OMS/FAO), digestibilitate
foarte buna (obtinuta in procesul de preparare industrialA), continut redus in sare (2 g/kG), majoritatea nu contin zahar cristalizat (previn obezitatea, cariile dentarE), fainurile nu contin gluten, cerealele sunt imbogatite cu fier si au biocalitate garantata (nu contin conservantE), sunt securizate bacteriologic, toxic si oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate inscrise pe ambalaj, cum sunt: varsta pentru care sunt recomandate (baby, junioR), cantitatea si tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depasesc 2%, data expirarii. Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume si fructe in diferite combinatii, cereale cu sau fara gluten, cereale cu sau fara lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume + carne de vita sau pui, legume + carne + fainos, fructe + fainos + lapte etC). Cele mai alergizante alimente raman oul, pestele, capsunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren alergic (anamneza familialA). Dar aceste masuri care se refera la o populatie infantila selectionata nu trebuie extrapolate la toti sugarii, nefiind recomandata o schema dietetica generala. PROBLEME ALE ALIMENTATIEI SUGARULUI IN PRIMUL AN DE VIATA Incidente in alimentatia naturala
efect osmotic, atragand apa in intestin, ceea ce explica scaunele moi ale sugarilor alimentati la san. Curba ponderala ascendenta si aspectul infloritor al sugarului nu va constitui o contraindicatie a alimentatiei naturale. Incidente in alimentatia artificiala si mixta 1. Anorexia este consecinta concentratei uniforme de lipide in laptele de vaca si laptele praf. 2. Subalimentatia este consecinta diluarii prea mari a laptelui de vaca, sau nerespectarii indicatiilor din prospect privind prepararea laptelui praf. 3. Supraalimentatia se produce prin administrarea de preparate de lapte praf in concentratie mai mare decat cea recomandata. 4. Colicile abdominale sunt consecinta prezentei beta-lacto-globulinei in laptele de vaca. 5. Constipatia apare prin digestia defectuoasa a cazeinei din laptele de vaca. 6. Aparitia de scaune de fermentatie datorita excesului de fainoase. 7. Diareea acuta infectioasa prin suprainfectarea laptelui. 8. Conflicte afective.
(reprezentand 400 ml lapte/zI), 100-150 g/carne/zi, 30-50 g branza, 1 ou (la doua zilE) si de proteinele de origine vegetala. Necesarul de lipide este de 1,5-2 g/kg/zi. Lipidele vor contine acizi grasi saturati, mononesaturati si pol ine saturati in parti egale. Lipidele vor fi asigurate prin consum de: ulei, smantana, unt, carne, lapte, galbenus de ou. Necesarul de glucide este de 8 g/kg/zi si vor proveni din paine intermediara si produse de patiserie, cartofi, orez, legume, fructe, produse zaharoase. Copilul de varsta scolara va primi 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Din alimentatia copilului nu trebuie sa lipsieasca carnea, ouale, lactatele si cruditatile.
Alimentatia adolescentului
Ratia calorica a adolescentului difera in functie de sex si de activitatea fizica depusa. In medie, ea este de 2800-3000 kcal/kg/zi pentru baieti si de 21002400 kcal/kg/zi pentru fete. Necesarul de lichide este de 50-60 ml/kg/zi pentru fete si de 60-85 ml/kg/zi pentru baieti. Ratia calorica va fi acoperita in procent de 13-16% de proteine, 30-35% de lipide si 59-55% de glucide. Proteinele vor fi reprezentate in proportie de 70% de proteinele de origina animala (220 g carne/zi, 500 ml lapte/zi, 30-50 g branza/zi, 1 ou/zI), restul de 30% fiind proteine vegetale. Lipidele vor fi reprezentate in procent de 50 % de lipidele de origine animala. Copilul va primi zilnic grasimi de tipul: unt 25-30 g, ulei 20-25 g/zi; oua. Glucidele vor fi reprezentate in dieta 75% sub forma de zaharuri naturale (350 g/zi paine si derivate de cereale, 300 g/zi cartofi, 315 g/zi alte legume, 300 g/zi fructE) si numai 25% sub forma de zaharuri rafinate. Se va respecta un program cu ore fixe de servire a mesei, cu alimente pregatite apetisant, cu atmosfera calma, fara discutii stresante in timpul mesei. Vor fi 3 mese principale pe zi si 1-2 gustari. Sunt interzise la aceasta varsta consumul de alcool, cafea, condimente, tutun.