Renunțare la fumat

Ce conține o țigară?

---

Fumul de țigară cuprinde peste 7000 de constituenţi toxici, incluzând 50 de substanțe cunoscute cu potențial carcinogen. Cele mai importante substanțe sunt: nicotina, gudronul, acetona, arsenicul, monoxidul de carbon, cadmiul, acidul cianhidric, hidrocarburile aromatice policiclice, nitrosaminele, formaldehida, etc.

Nicotina este principalul compus chimic care se găsește în plantele de tutun și care generează dependență. Se găsește sub forma unui lichid incolor, solubil in apă, ușor absorbit în piele și mucoase. Aceasta este un drog psihoactiv care, prin utilizare repetată, determină o dependenţă puternică, la fel de puternică ca heroina sau cocaina.

Gudronul este o substanță lipicioasă asemănătoare cătranului de pe drumuri, produsă prin distilarea din diverse materiale: lemn, cărbune, petrol, etc.

Monoxidul de carbon este un gaz otrăvitor asemănător fumului ce este emanat de pe țeava de eșapament a mașinilor.

De ce se instalează dependența?

---

Responsabilă este nicotina, o substanță chimică ce aparține familiei alcaloidelor, ca majoritatea drogurilor. Are un important efect adictiv, determinând dependență la majoritatea celor care o consumă. Nicotina, după inhalare, ajunge în aproximativ 7 secunde la nivelul creierului și stimulează receptorii de dopamină care sunt responsabili de o senzație "de bine" și de relaxare. Acesta este motivul pentru care, de multe ori, un fumător, atunci când e stresat fumează. Cu trecerea timpului, receptorii nicotinici din creier se înmulțesc dar devin mai puțin sensibili, astfel că, pentru a obține același efect, va fi nevoie de o cantitate mai mare de nicotină, astfel că va crește numărul de țigări pe zi. După câțiva ani, lucrurile se stabilizează și numărul de țigări va rămâne constant. Ca nivel de dependență pe care o poate determina, nicotina este comparabilă cu drogurile "grele", cocaina, heroina, astfel că, foarte multe persoane care inițiază consumul de tutun vor deveni dependente. În schimb, spre deosebire de acestea, nu perturbă viața socială a fumătorului, fiind un comportament acceptat și chiar încurajat de industria tutunului.

Pe lângă această dependență biologică, se instalează și dependența psihologică și automatismul.

Ceea ce face ca renunțarea la nicotină să fie dificilă este apariția simptomelor de sevraj care se instalează în primele 4 până la 12 ore de la încetarea consumului de nicotină, cele mai frecvente simptome fiind: nevoia imperioasă de a fuma (așa-numita "poftă"), iritabilitate, neliniște, anxietate, deficit de atenție, cefalee, vertij, apetit crescut, depresie. Aceste simptome diferă de la pacient la pacient, fenomenele de sevraj putând fi foarte intense. De aceea, este uneori dificilă renunțarea la fumat.

De ce este nociv consumul de tutun?

Există numeroase studii care au apărut de-a lungul timpului și care au demonstrat că tutunul dăunează grav sănătății, afectând întreg organismul.

Patologia cardiovasculară. Deși fumatul este cauza de morbiditate și mortalitate cardiovasculară cea mai ușor de prevenit prin profilaxia primară și secundară, datele statistice arată că aproximativ 20% dintre decesele din această cauză sunt direct relaționate cu consumul de tutun. Probabilitatea unei astfel de patologii se corelează atât cu numărul de țigarete consumate în fiecare zi cât și cu perioada de consum. Spre exemplu, studiile arată că riscul de boli cardiovasculare este de două ori mai mare în cazul unui pacient care a fumat 1 pachet/zi timp de 10 ani, comparativ cu al unui pacient nefumător. Cele mai frecvente afecțiuni sunt: ateroscleroza, bolile coronariene, accidentele vasculare cerebrale.

Patologia respiratorie. BPOC, cancerul pulmonar, știut fiind că fumatul este principalul factor de risc major în apariția cancerului bronhopulmonar. De asemenea, fumatul reprezintă unul dintre principalii factori declanșatori/triggeri în producerea exacerbărilor(crizelor) astmatice prin inducerea bronhoconstricției și agravarea inflamației căilor aeriene.

Și în ceea ce privește tuberculoza, fumătorii au un risc de 2-3 ori mai mare de a se infecta cu bacilul Koch, iar o dată infectați au mai multe șanse de a dezvolta boala decât nefumătorii iar infecțiile respiratorii sunt mai frecvente.

Patologia digestivă. Fumatul are un efect nefavorabil și asupra patologiei digestive, crescând riscul de ulcer gastric și duodenal, cancer esofagian, gastric, pancreatic și colo-rectal.

Patologia sistemului reproductiv feminin. Fumatul produce numeroase anomalii ale ciclului menstrual: dismenoree, ritm neregulat, amenoree secundară. Femeile fumătoare au un risc cu aproximativ 50% mai mare de a avea dureri menstruale în comparație cu femeile nefumătoare. De asemenea, crește riscul de infertilitate și menopauză precoce. Patologia oncologică este mai frecventă la femeile fumătoare, cancerul de col uterin și cancerul ovarian fiind mai frecvente la fumătoare. Riscul de avort spontan este crescut cu cel puţin 25% la femeile fumătoare, acesta fiind cu atât mai mare cu cât numărul de ţigări este mai mare iar femeile fumătoare care folosesc anticoncepționale, au un risc crescut de a dezvolta tromboză venoasă profundă și trombembolism pulmonar.

Patologia sistemului reproductiv masculin. Fumatul poate determina la bărbați scăderea libidoului și potenței sexuale. Este afectată și fertilitatea masculină precum și disfuncția erectilă.

Patologia sistemului urinar. Riscul de a dezvolta cancer renal este influențat direct de doza de tutun inhalată zilnic precum și de sexul persoanei. De asemenea, cancerul de vezică urinară este mai frecvent la fumători.

Efectele fumatului asupra copiilor. Sunt menționate în strânsă legătură cu fumatul matern, nașterile premature cu risc malformativ(cheiloschizis-buza de iepure), greutate mică la naștere, risc de renunțare la alimentația la sân, scăderea funcției pulmonare la copii, factor de risc pentru otită medie in primul an de viață, risc de a dezvolta obezitate. Mai apar și probleme pulmonare inclusiv astm bronșic, bronșită, pneumonii repetate. Alte patologii care pot fi influențate de fumatul matern sunt infecțiile intrauterine și sindromul morții subite la copil.

Modificări estetice. Fumatul își pune amprenta și asupra tenului, cu îmbătrânirea prematură a pielii și apariția ridurilor, datorită slabei oxigenări a țesuturilor. Mai poate apărea și îngălbenirea dinților și apariția cariilor dentare precum și parodontoza, halitoza și hipersalivația.

Alte patologii influențate de fumat: osteoporoza, fracturile de șold, riscul fiind cu 41% mai mare la femeile fumătoare, tulburările depresive, modificări de comportament, tulburări de personalitate și de dispoziție, tulburări de memorie.

În ce categorie vă încadrați?

• Nefumător: dacă ați fumat mai puțin de 100 țigarete în viața dvs(sau 100 gr tutun, în cazul altor produse)
• Fumător curent: dacă fumați de cel puțin trei luni
• Fumător ocazional: dacă fumați, dar nu zilnic
• Fost fumător: dacă ați renunțat la fumat de cel puțin 6 luni.

Este important și tipul de tutun consumat(țigaretă, pipă, trabuc, narghilea), știut fiind faptul că, la consumatorii de țigaretă, dependența se instalează mai rapid și este mai puternică comparativ cu cei care consumă alte produse.

Care este gradul dumneavoastră de dependență?

Acesta se poate evalua foarte simplu, prin testul de dependență Fagerstrom care împarte consumatorii de tutun ca având nivel de dependență de nicotină redus, moderat sau ridicat. Cu cât scorul este mai mare, cu atât dependența este mai mare. Acest scor este, de asemenea, util deoarece poate direcționa și abordarea terapeutică atunci când doriți să renunțați.

Întrebare	Puncte
1. Când fumați prima țigare după trezire?
a. În primele 5 minute	3
b. 6-30 minute	2
c. 31-60 minute	1
d. Peste 60 de minute	0
2. Este dificil să nu fumați în locuri interzise?
a. Da	1
b. Nu	0
3. La ce țigară renunțați mai greu?
a. Prima	1
b. La celelalte	0
4. Câte țigări fumați pe zi?
a. Sub 10	0
b. 10-20	1
c. 21-31	2
d. Peste 30	3
5. Fumați mai mult dimineața decât după-amiaza?
a. Da	1
b. Nu	0
6. Fumați și dacă sunteți atât de bolnav încât sunteți imobilizat la pat în mare parte a zilei?
a. Da	1
b. Nu	0

Scor:

• 1-2 dependență scăzută (nu este nevoie de medicație)
• 3-4 dependență scăzută spre moderată(se pot oferi substituenți de nicotină)
• 5-7 dependență moderată (terapie combinată de substituție: patch-uri, gumă, tablete)
• >8 dependență crescută (terapie combinată de substituție: patch-uri, gumă, tablete).

Sunteți pregătit să renunțați la fumat?

---

Atunci când vorbim de dependență, în psihologie a fost descris "ciclul schimbării" de către DiClementi şi Prochaska în urmă cu peste 30 de ani. Fiecare fumător se poate afla în unul din aceste stadii, astfel, în stadiul de precontemplare, fumătorul nu are nicio intenție să renunțe. În stadiul de contemplare, fumătorul este conștient de efectele nocive ale fumatului și își propune să renunțe fără a avea o dată stabilită și o strategie. În stadiul de pregătire, fumătorul intenționează să acționeze, are intenția de a rezolva problema iar în faza de "acțiune", trece la modificarea activă a comportamentului și renunță la fumat. După ce fumătorul renunță la fumat, este foarte importantă menținerea comportamentului, știut fiind faptul că, de foarte multe ori poate apărea recăderea și procesul trebuie reluat.

E foarte important să realizați că fumatul și, de altfel, consumul de tutun sub orice formă, este foarte dăunător pentru sănătate și există numeroase motive pentru a renunța.

De cele mai multe ori, este legată de aspecte ce țin de sănătatea dumneavoastră și în mai mică măsură de aspectele financiare. Cu toate acestea, este dovedit faptul că, o legislație mai puțin permisivă și un preț crescut al țigărilor duce în timp la scăderea numărului de fumători.

De ce este dificilă renunțarea la fumat?

Probabil că vă gândiți că renunțarea la fumat nu este foarte dificilă și că e suficient doar să vă propuneți. Și pentru că vă place senzația obținută după consumul de tutun, gândul renunțării este destul de îndepărtat(ex. când voi rămâne însărcinată, după 40 de ani, etc). Vestea proastă este că, renunțarea la tutun nu este atât de simplă cum pare la prima vedere, și asta pentru că, după instalarea dependenței, vor apărea simptomele de sevraj atunci când consumul de tutun va fi întrerupt.

Cum se manifestă sevrajul?

• Fenomenele de sevraj pot fi minore sau de intensitate mai mare, pot avea o durată de la câteva zile, la săptămâni si sunt variate. Cele mai frecvente sunt durerile de cap, transpirație, neliniște, tremurături, tuse, nervozitatea, lipsa de concentrare, diminuarea atenției, tulburări pasagere de tranzit intestinal si dereglări ale somnului. Aceste simptome sunt mai pregnante în primele zile, după care se diminuează în intensitate. Un lucru care poate fi îngrijorător, mai ales pentru persoanele supraponderale, este creșterea apetitului. În medie, fumătorii se îngrașă aproximativ 5 kg după ce renunță la tutun deoarece acesta accelerează metabolismul bazal iar renunțarea va duce la o încetinire a acestuia. Astfel, există o explicație a câștigului ponderal. Dar, pe lângă acest lucru, e important ca țigara sau altă formă de tutun să nu fie înlocuită cu "ronțăieli".
• E important când vă hotărâți să renunțați la tutun, să țineți cont de aceste aspecte și să nu reluați consumul doar pentru că aceste fenomenele sunt neplăcute. Ele vor dispărea în câteva zile și ține doar de dumneavoastră să depășiți această perioadă cu succes.
• Ce vă poate ajuta?
• În funcție de simptomele care apar, puteți folosi diverse tehnici de relaxare, în cazul constipației - un aport crescut de lichide, o alimentație mai bogată în fibre, în cazul insomniei - o igienă corectă a somnului, fără cofeină sau alți excitanți înainte de culcare. Pentru persoanele supraponderale sau cele care nu doresc să se îngrașe, se recomandă exercițiile fizice, gustări sănătoase(predominant fructe și legume), aport corespunzător de lichide și o alimentație sănătoasă.

Cele mai multe recăderi apar în primele două săptămâni de la renunțare. Dacă reușiți să treceți peste această perioadă, simptomele fizice vor începe să dispară dar veți avea în continuare de-a face cu provocări mentale și emoționale, cum ar fi: anxietatea, depresia și iritabilitatea. Acestea se vor diminua, de asemenea, după câteva săptămâni. Deși poate fi o experiență neplăcută, sevrajul de nicotină nu prezintă pericole pentru sănătate.

Care este rolul medicului și cum vă poate ajuta să renunțați la tutun?

---

Principiile generale în terapia dependenței de nicotină

Strategia celor 5 A

Ask (întreabă): este obligatoriu, în cadrul anamnezei să afle dacă pacientul este fumător sau nu și să menționeze acest lucru în foaia de observație.

Advise(sfătuiește): îi recomandă fiecărui fumător să renunțe la fumat.

Assess(evaluează): trebuie evaluată disponibilitatea fiecărui pacient de a renunța la fumat iar dacă a luat decizia de a renunța, să-i furnizeze informațiile necesare și, eventual, terapie. Dacă nu sunt încă pregătiți, medicii trebuie să încurajeze pacienții.

Assist(asistă): pacienților deciși să renunțe la fumat, să le pună la dispoziție un plan specific, informații, terapie.

Arrange(aranjează): stabilește vizitele de control și, în cazul unei recidive, asistă și susține reînceperea planului de renunțare.

Tabagismul este o boală cronică cu caracter recidivant și, ca orice afecțiune, beneficiază de terapie.

Astfel, vorbim pe de-o parte de terapia non-farmacologică, adică fără medicație iar pe de altă parte, de terapia farmacologică. Aceste terapii pot fi combinate între ele, făcând mai ușoară renunțarea la fumat.

Consilierea individuală, dar și de grup, poate să vă ajute în demersul renunțării la tutun. Aceasta trebuie făcută de psihologi calificați, pentru rezultate cât mai bune. De asemenea, o varietate de broșuri, pliante, documentare, pot fi utile. Aceste materiale pot aduce informații utile celor care doresc să renunțe la tutun, prin identificarea motivației, stabilirea gradului de dependență, tehnici de renunțare. Terapiile cognitive şi comportamentale, atât individuale cât și de grup, se bazează pe analiza și explicarea gândurilor și sunt utile să crească motivația și să evite depresia care poate apărea după renunțarea la tutun. De asemenea, permite analizarea comportamentului fumătorului și vă poate ajuta să renunțați la automatismele comportamentale. În plus, vă poate pregăti pentru situațiile de risc, pentru a preveni recidivele.

Sunt citate în literatură și terapii complementare, cum ar fi: terapia prin hipnoză, terapia cu laser, "intoxicația cu nicotină", prin fumarea în cantitate mare și în ritm rapid, dar care nu se recomandă datorită posibilelor efecte adverse asupra inimii și plămânilor, consumul de țigări din plante medicinale și acupunctura. Aceste terapii sunt practicate, dar nu există dovezi solide pentru aplicarea lor pe scară largă.

O metodă din ce în ce mai folosită, și adesea cu rezultate foarte bune mai ales la cei cu un nivel de dependență scăzut, este "metoda Allen Carr". Aceasta cuprinde o serie de sfaturi privind renunțarea la tutun, cuprinse într-o carte publicată și în țara noastră, "În sfârșit, nefumător", încă din 2004.

---

În ceea ce privește terapia farmacologică, aceasta poate fi împărțită în terapie de substituție nicotinică (TSN) și alte tipuri de medicație.

---

În concluzie, TSN este o medicație eficientă în renunțarea la fumat, fiind dovedit că, asocierea formelor orale cu plasturii cu nicotină, cresc rata de succes. De asemenea, durata terapiei peste 14 săptămâni crește succesul renunțării la fumat.

Din categoria medicației care nu conține nicotină, face parte Bupropion SR, recomandat cu succes în tabagism. Se recomandă inițierea tratamentului cu 150 mg Bupropion SR în primele 3 zile apoi se trece la administrare de două ori pe zi, până la sfârșitul perioadei de 7, 9 sau 12 săptămâni.

Se recomandă la fumătorii predispuși la creștere ponderală, pentru prevenirea recidivelor(s-a dovedit că, prelungirea terapiei cu Bupropion SR duce la un procent crescut de abstinență la 52 săptămâni), la pacienții alcoolici care renunță la fumat, la pacienții cu BPOC.

Terapia cu Bupropion este contraindicată sub 18 ani, în sarcină și alăptare, alergie la Bupropion sau la alte componente inactive, episoade convulsive în antecedente, epilepsie, tumori cranio-cerebrale, accidente vasculare cerebrale în antecedente, tulburări alimentare, afecțiuni psihiatrice bipolare, sevraj alcoolic, insuficiență hepatică severă, ciroză hepatică, inhibitori MAO în ultimele două săptămâni, tratament cu benzodiazepine.

Efectele adverse pot să fie frecvente, insomnie, cefalee, senzație de uscăciune a gurii dar pot fi severe, alergii cutanate până la angioedem, reacții neurologice, reacții neuropsihice(gânduri suicidare, depresie), mai ales la cei cu factori de risc predispozanți.

Tratamentul cu Vareniclină se administrează oral. În primele 3 zile se administrează 0,5 mg/zi apoi în zilele 4-7 se administrează 2 x 0,5 mg, după care, se continuă terapia cu 2x1 mg/zi, până la săptămâna a 12 - a.

Contraindicațiile sunt reduse, hipersensibilitate la Vareniclină sau componente inactive, sarcină, alăptare, vârsta sub 18 ani. Se impun precauții la pacienții cu insuficiență renală și trebuie administrată cu prudență la șoferi și la cei care manevrează utilaje grele.

Cel mai frecvent efect advers este greața, mai frecvent în prima săptămână, și durează în medie 12 zile. De asemenea, mai sunt citate insomniile, cefaleea și apariția viselor anormale.

O terapie mai nouă este terapia cu Citizină dar, din cauza experienței limitate, nu se recomandă utilizarea medicamentului la persoane cu vârsta sub 18 ani și nici la pacienții vârstnici, cu vârsta peste 65 de ani.

Durata tratamentului este de 25 zile iar fumatul trebuie să-l întrerupeți după a cincea zi. Fumatul nu trebuie continuat în timpul tratamentului deoarece acest lucru v-ar putea agrava reacțiile adverse. În caz de eșec al tratamentului, tratamentul trebuie întrerupt și poate fi reluat după 2 - 3 luni.

Modul de administrare este specific și trebuie să urmați anumiți pași:

• Ziua 1-3: 1 comprimat la 2 ore(max. 6 comprimate/zi)
• Ziua 4-12: 1 comprimat la fiecare 2,5 ore(max. 5 comprimate/zi)
• Ziua 13-16: 1 comprimat la fiecare 3 ore(max. 4 comprimate/zi)
• Ziua 17-20: 1 comprimat la fiecare 5 ore(max. 3 comprimate/zi)
• Ziua 21-25: 1 - 2 comprimate pe zi(max. 2 comprimate/zi).

Citizina trebuie utilizată cu precauție în cazul in care aveți cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, feocromocitom, ateroscleroză și alte boli vasculare periferice, ulcer gastric și duodenal, boală de reflux gastroesofagian, hipertiroidism, diabet, schizofrenie, insuficiență renală și hepatică. Simptomele de supradozaj includ stare generală de rău, greață, vărsături, creșterea frecvenței inimii, fluctuații ale tensiunii arteriale, probleme de respirație, încețoșarea vederii, convulsii.

Este recomandat să nu urmați aceste terapii din proprie inițiativă, deoarece ele nu sunt recomandate la toți pacienții, în funcție de comorbidități și pot avea efecte adverse nedorite, care pot agrava boli preexistente.

Sunt mai puțin nocive produsele de tutun "fără fum"?

---

Ce sunt țigările electronice?

Țigările electronice sunt dispozitive cu baterie care încălzesc și emit vapori dintr-o soluție lichidă care conține, în mod obișnuit, glicerină, propilen glicol, arome și aditivi. Acest lichid poate fi găsit în forme cu și fără nicotină. Se comercializează ca o alternativă la țigări și ca un produs util în renunțarea la fumat. Din dorința de a atrage mai ales adolescenții, sunt o mare varietate de arome, pentru toate gusturile. Totuși, nu sunt suficiente dovezi despre eficacitatea țigărilor electronice în renunțarea la fumat și de cele mai multe ori s-au dovedit ineficiente deoarece întrețin gestul. Nu se recomandă trecerea de la țigara clasică la țigara electronică ca modalitate de renunțare la fumat. De asemenea, sunt studii care au arătat că aburul produs de glicerol este o substanță iritantă în caz de expunere repetată iar aditivii aromatici pot induce reacții oxidative și inflamatorii cu efecte pe termen lung, greu de anticipat. În plus, sunt din ce în ce mai multe dovezi despre efectele nocive ale țigării electronice, în literatura de specialitate fiind descrisă o nouă afecțiune, EVALI, acronimul de la „E-cigarette or Vaping, Associated Lung Injury”. Simptomele care caracterizează această afecțiune sunt: tusea, durerea în piept sau greutatea în respirație, dar și simptome gastrointestinale precum durerea abdominală, greața, vărsăturile și diareea. Alte simptome pot include febră, frisoane, scăderea în greutate și posibil chiar și decesul.

Ce este IQOS?

O altă formă de consum a tutunului, recent promovată, este IQOS(acronimul de la I Quit Ordinary Smoking). Prin această tehnologie, tutunul este încălzit dar fără a-l arde. Sunt necesare rezerve de tutun HEETS care imită țigaretele. Este, de cele mai multe ori, folosit de fumători ca o alternativă la fumatul în spații închise, unde acesta este interzis. Cu toate astea, sunt deja peste 3 milioane de utilizatori la nivel global. Deși promovat intens ca o formă de a consuma tutun, mai puțin periculoasă, nu se cunosc încă riscurile reale la care se supun fumătorii. Nu este acceptat ca o metodă de renunțare la fumat.

Ce beneficii aveți dacă renunțați la fumat?

---

Pentru persoanele care renunță la fumat, beneficiile sunt resimțite foarte repede: după doar 20 de minute, ritmul cardiac scade, după 12 ore, nivelul de monoxid de carbon ajunge la normal iar în decurs de două până la 12 săptămâni, funcția pulmonară și circulația sângelui se îmbunătățesc. După 5 până la 15 ani, riscul de accident vascular cerebral este redus la cel nefumător iar după 10 ani, rata de deces prin cancer pulmonar se reduce la jumătate față de cea a unei persoane care continuă să fumeze. Riscul bolilor cardiovasculare este comparabil cu al nefumătorilor la 15 ani de la renunțarea la fumat.

Bibliografie

---

• International Classification of Diseases (ICD-10). http://www.icd10data.com/
• WHO. WHO global report : Mortality attributable to tabacco. 2012;ISBN: 978 92 4 1564434
• European Commission, 2017. Special Euromarometer 458 Report Attitudes of Europeans towards Tabacco and Electronic Cigarettes.
• Kellar KJ. Neuropharmacology anf biology of neuronal nicotinic receptors. National Cancer Institute, NIH Office on Smoking and Health^ CDC.
• Jarvis MJ. ABC of smoking cessation: why people smoke. British Medical Journal, 2004, 328:277-279
• West R., Hakek P., Steaad L., Stapleton J. Outcome criteria in smoking cessation trials: proposal for a common standard. Addiction. 2005;100(3):299-303
• Benowitz NL. Biohemical verification of tabacco use and cessation. Nicotine Tob Res. 2002;4:149-159
• Jarvis, M. J., Primatesta, P., Erens, B., Feyerabend, C.^Bryant, A. Measuring nicotine intake in population suerveys: comparability of saliva cotine and plasma cotinine estimates. Nicotine and Tabacco Research, 2003;5:349-355.
• Risk of cardiovascular disease from cumulative cigarette use and the impact of smoking intensity, Jay H. Lubin, David Couper, Pamela L. Lutsey, Mark Woodward, Hiroshi Yatsuya,andRachel R Huxley, Epidemiology. 2016 May
• Pharmacological and Chemical Effects of Cigarette Additives, Michael Rabinoff, DO, PhD, Nicholas Caskey, PhD, Anthony Rissling, MA, and Candice Park,Am J Public Health. 2007 November
• Determinants of cardiovascular disease and sequential decision-making for treatment among women: A Heckman’s approach, Raman Mishra, SSM Popul Health. 2019 Apr;
• Ghidul Gold 2019- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-POCKET-GUIDE-FINAL_WMS.pdf
• Ghid actualizat pentru managementul astmului. Ghid practic 2008. Ghidul societatii romane de pneumologie
• Chiang YC, Lin YM, Lee CN, Chen HY., Tabacc consumption is a reversible risk factor associated whith reduced successful treatment outcomes of anti-tuberculosis Therapy, Int. J. Inf. Dis. 2012;16(2);e130-5
• Centrul national pentru renuntare la fumat.:// https://stopfumat.eu/efectele-fumatului/
• Journal of Radiotherapy^Medical. Cancerul de colon primar: Ghidurile de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant şi urmărire:// https://srrom.ro/wp-content/uploads/2018/04/03.3.2_9_3_Primary_colon.pdf, p. 2
• Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 uodate. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, U.S. Public Health Service, 2008.
• Curs de pneumologie pentru rezidenti.Editura Mirton.Timisoara 2013.pag.324
• Piasecki T.M., Relapse to smoking, Clinical Psychology Review, 2006;26:196-215.
• DeJong W.,Relapse Prevention: An Emerging Technology for Promoting Long- Term Drug Abstinence. Substance use and misue,1994;29(6):681-705
• Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Har tmann-Boyce J, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.Art. No.: CD003999.DOI: 10.1002/14651868.CD 003999.pub4
• Taylor M, Leonardi-Bee J, Agboola S, McNeilA, Coleman T., Cost effectivenyions to reduce relapse to smoking following cessation, Addiction.2011;106(10):1819-26
• Stead L, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann- Boyce J, Lancaster T, Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systemic Reviews 2013, Issue 4.
• Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic rewiew and meta-analysus to compare advice to quitand offer of assistance. Addiction.2012; 107(6):1066-73.
• Hurt R.D., Ebbert J.O.,,Hays T.J.,McFadden D.D., Treating Tabaco dependence in a Medical Setting, CA Cancer J Clin.2009;59:314-326
• Walker N, Howe C, Glover M, McRobbie H, Barnes J, Nosa V, Parag V, Basset B, Bullen C.Cysteine versus nicotine for smoking cessation.N Engl J Med.2014 Dec18;371(25):2353-62
• West R, Zatonski W,Cedzynka M, Lewandowska D, Pazik J, Aveyard P, Stapleton J.Placebo-Controlled Trial of Cysteine for Smoking Cessation. New Engl J Med.2011;365(13):1192-200
• Etter J-F. The Electronic Cigarette: An Alternative to Tabacco? Geneva, Switzerland: Jean- Francois Etter, 2012;1-125, 2012;141(6):1400-6
• Nayan S., Gupta M.K., Sommer D.D., Evaluating Smoking Cessation Interventions and Cessation Rates in Cancer Patiens: an updated Systematic Review and Meta- Analysis, Otalaryngol Head Neck Surg. 2013;149(2):200-11.
• Cataldo J.K.Dubey S., Prochasja J.J. Smoking Cessation: An Integral Part of Lung Cancer Treatment Oncology 2010;78:289-301
• Piper M., Smith S.S., Schlam T.R., Fleming M.F., Bittrich A.A., Brown J.L.,Leitzke C.J.,Zehner M.E., Fiore M.C., Baker T.B.,Psychiatric Disorders in Smokers Seeking Treatment for Tabacco dependence: Relations whith Tabacco dependence and Cessation J Concult Clin Psychol.2010;78(1):13
• Allen MH, Debanne M, Lazignac C, Adam E, Dickinson LM, Damsa C. Effect of nicotine replacement theraphy on agitation in smokers whith schizofrenia: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry.2011;168(4):359-9
• Fiore M.,C., Tabacco Use and Dependence:A 2011 update of Treatments CME/CE.
• Pathology of vaping – associated lung injury.Y.M. Butt and others, New Medical Journal, october 2019, DOI: 10.1056/NEJMc1913069.